Tek Seansta Koroner Revaskularizasyon ve Çıkan Aorta - Femoral Arter Bypass İki Olgu Sunumu

Tek Seansta Koroner Revaskularizasyon ve Ç

ıkan Aorta - Femoral Arter Bypass

İki Olgu Sunumu

Concomitant Coronary Revascularization And Ascending Aorta-Femoral Artery Bypass Report of two cases

Erdeşir ENASERİ *, Fevzi ALO **, Meral SEVİNÇ ***, M. Kamuran ERK ****

ÖZET

Koroner arter hastalığı ve aortoiliak daralmalar bir çok ol-guda beraber görülebilir. Koroner arter cerrahisinde periferik arter hastalığı mortalite ve morbiditeyi artıran faktörlerden birisidir. Tedavi planı bir veya iki aşamalı uygulanabilir. Nadi-ren, kritik koroner ve aort oiliak darlıklara aynı seansta müdahele gerekmektedir. Bu gibi durumlarda aortoiliak hastalı-ğa yönelik bypass ameliyatının ekstra-anatomik yoldan yapıl-ması iyi bir seçenek olduğu gibi mortalite ve morbiditeyi azalt-maktadır. Yüksek riskli iki olguda aynı seansta yapılan koroner revaskularizasyon ve çıkan aorta-femoral arter bypass işlemi sunuldu.

An ah tar kelim eler : Çıkan aorta- fem oral bypass, koroner bypass, ekstra-anatomik bypass

SUMMARY

Patients with coronary artery disease and aortoiliac obstruction can either be operated by a single ör a two-stage procedure. Rarely critical coronary and peripheral lesions leave a single stage operation the sole choice of treatment for the surgeon . W e operated two patients with multivessel coronary obstruction and type II aortoiliac disease in the same stage . Coronary disease was addressed by aortocoronary bypass grafting. Aortoiliac obstruction was treated by extra-anatomic bypass to femoral arteries using ascending aorta as the inflow vessel. One stage treatment of coronary and aortailiac disease can be accomplished using extra- anatomic ascending aorta to fem oral artery bypass procedure.

Key words: coronary bypass, extra-anatomic bypass,

Ascending aorta - fem oral artery bypass

C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): 101-104, 2001

'. Koroner arter cerrahisinde periferik arter tıkanıklıkları morbidite ve mortaliteyi artı-ran faktörlerden biridir (2). Bu tip hastaların tedavisi aynı veya ayrı seansta yapılabilir. Nadiren çok damar koroner arter hastaları, kritik alt ekstremite iskemisiyle başvura-bilirler. Bu gibi durumlarda aortailiak hastalığa yönelik tedavinin ertelenmesi alt ekstremite iskemisinin devam etmesi nedeniyle postoperatif mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. Öte yandan; aynı seansta uygulanan aortobifemoral bypass da operatif morbidite ve dolayı-sıyla mortaliteyi artırmaktadır. Bu gibi durumlarda aortoiliak hastalığa yönelik ekstra-anatomik bypass iyi

Uz. Dr. Academic Hospital Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü ** Uz. Dr. Academic Hospital Kardiyoloji Uzmanı *** Uz. Dr. Academic Hospital Anestesiyoloji ve Reanimasyon Bölümüı **** Prof. Dr. Academic Hospital Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü

bir seçenek olabilir. Biz iki olguda aorto-koroner bypass operasyonuyla beraber çıkan aortadan femoral artere eksta-anatomik bypass uyguladık.

Olgu 1.

71 yaşında erkek hasta her iki alt ekstremite iskemisiyle kliniğimize başvurdu. Hastanın hikayesinde 50 yıldır bir paket/gün sigara ve şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı mevcuttu. Yapılan anjiyografide üç damar koroner arter hastalığı ve tip II aortoiliak hastalık tespit edildi. Femoral ve popliteal arterlerde kenar dü-zensizlikleri mevcut olmasına rağmen belirgin darlık yoktu. Operasyonda ekstrakorporeal sirkülasyonla üçlü koroner bypass ( LAD.OM , PDA ) ile çıkan aortadan sol femoral artere 10 mm Dacron gren: ile subkütan ekstra-an at om ik b y p as s y apıldı( Res im l ). Buna s ol femoralden sağ femorale 8 mm Dacron greftle bypass ilave edildi. Postoperatif dönemi sorunsuz geçen hasta-nın 6. ay kontrolunda alt ekstremite nabızlarıhasta-nın oldu-ğu ve kardiyak yönden problemi olmadığı tespit edildi.

Resim I. Çıkan aorta, proksimal safen

greftler ve Dacron greftin anastomoz sonrasında görüntüsü

Olgu 2.

64 y aşında erkek hasta s ol alt ekstremit ed e iskemik ülser tablosuyla kliniğimize başvurdu. Hastanın hik ayesinde 45 yıldır bir paket/gün sigara, diyabet, şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve 2 yıl önce geç ir ilmiş miyokard enfarktüsü mevcuttu. Yapılan koroner ve periferik anjiyogr afide iki damar koroner hast alığı ( Sol ana koroner %90, Sağ koroner arter %80 ) ve t erminal aort anın total oklüzyonu mevcuttu

(tip III). Her iki femor al arter ve dist alleri k ollat eraller yoluyla doluyordu. Şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı-nın varlığı, terminal aortahastalığı-nın total oklüde oluşu ve sol l ayakta iskemik ülser varlığı ekstrakorporeal sirkülasyonu riskli kıldığından çalışan kalpte koroner arter bypass (CABGx 2 LAD.RCA), çıkan aorta-sol femoral arter (lOmm Dacron) ve femoro-femoral (8mm Dacron) bypass yapıldı. Erken postoperatif dönem normal şey-1 retti. Postoperatif 3. günde ani solunum sıkıntısı başla-1 yan hasta yoğun bakım ünitesine alındı ve entübe edildi. Respiratör desteğine rağmen arterial hipoksisi devam eden hastanın giderek durumu kötüleşti ve 2 saat sonra kardiyak arest gelişti. Resusitasyona cevap ver-1 meyen hasta eksitus oldu. Postmortem çalışmada ana pulmoner arterin karışık taze ve organize büyük bir trombus tarafından tıkandığı saptandı.

CERRAHİ YÖNTEM

Her iki olguda klasik anestezi indüksiyonundan sonra hastaya orta hat sternotomi yapıldı. Birinci olgu-da stanolgu-dart aortik ve venöz kanülasyonolgu-dan sonra pompaya geçildi. Proksimal anastomozların kolay yapıl-ması için aort kanülü olabildiğince arkusa yakın bir bölgey e yer leştirildi. İnternal torasik arter alt ekstremitelere kollateral sağladığından greft olarak sa-dece safen ven kullanıldı ve internal torasik arterler kullanılmadı. Kros klemp uygulandıktan sonra aorto-koroner bypass yapıldı. İkinci olguda distal ve proksimal koroner anastomozlar çarpan kalp yöntemiyle yapıldı. Ameliyatın diğer aşamaları aynıydı. Proksimal aorto-koroner anastomozların bitiminden sonra büyük bir "side- clamp" yardımıyla 10 mm lik Dacron greft proksimal çıkan aortaya uç-yan anastomoz edildi. Pom-padan çıkıldıktan sonra hastalara hesaplanan dozun yarısı kadar protamin yapıldı. Kardiyak durum stabilleştikten sonra greft diyafragma ve ksifoid kıkır-dağın arasından geçirilip subkütan yolla sol femoral bölgeye getirildi ve femoral artere uç-yan anastomoz edildi. Bunu takip eden aşamada 8mm lik Dacron greft ile femoro-femoral bypass yapıldı. ACT değerine göre Heparin nötralizasyonu tamamlandı.

TARTIŞMA

Periferik damar hastalığı olguların % 21 inde koroner arter hastalığına eşlik eder (1)_{. Aortoiliak}

hastalı-ğın beraber görüldüğü durumlarda iki hastalıhastalı-ğın tedavisi aynı veya ayrı seanslarda yapılabilmektedir. Nadiren kritik k or oner lezyonu ve gr ade III alt ekstr emit e iskemisi tedavinin aynı seansta olmasını

dir. Koroner Bypass operasyonu sırasında, aortoiliak hastalığa yönelik olarak peritoneal boşluğun da açılması ve erken postoperatif dönemde antikoagülasyona bağlı olarak hematom oluşması mortalite ve morbiditeyi artı-ran faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır'3

'. Bu gibi sakıncalardan kaçınmak amacıyla -bu hastalarda çeşitli yazarlar tarafından ekstra-anatomik bypass metodu önerilmiştir'3

'5'.

İlk defa Leeds ve Freeman tarafından uygulanan femoro-femoral bypass ekstra-anatomik bypass yönte-minin başlangıcı sayılmaktadır'65

. Bu yazarlardan sonra abdominal ve torakal girişimlerin riskli olduğu veya cer-rahi alanda enfeksiyonun var olduğu durumlarda ekstra-anatomik bypass başarıyla kullanılmaya başlanmıştır.

Levvis 1959 da, subklavian arterin alt ekstremitelerin kanlanmasında kullanılabileceğini klinik çalışmalarla gösterdikten sonra değişik yazarlar ekstra-anatomik bypass yöntemini daha yaygın olarak bildirdiler' 8

"9). Başlangıçta sadece femoral arterler arterial inflovv olar ak kullanılırken zamanla subklavian, aksiller ve karotis arterler de bu amaç için kullanılmaya başlandı. Orta ve uzun vadeli çalışmaların sonucunda ekstra-anatomik by-pass yönteminin özellikle grade O ve I iskemisi olan hastalarda anatomik by-pass yerine kulla-nılamayacağını ortaya koyduktan sonra bu yöntem kritik ekstremit e iskemisi ( grade II, III) (Tablo l ) ve genel durumu kötü olan hastaların tedavisinde uygu-lanmaya başlandı'9

'10'.

Tablo 1. Kronik Bacak İskemisinin Klinik Kategorileri

Derece Kategori Klinik tanım Objektif kriterler 0 O Asemptomatik: hemodinamik olarak belirgin

oklusiv hastalık yok

1 l Hafif klaudikasyon

2 Orta derecede klaudikasyon 3 Şiddetli klaudikasyon II 4 İskemik istirahat ağrısı

III 5 Minör doku kaybı: iyileşmeyen ülser,diffüz ayak iskemisi ile olan fokal gangren

6 Majör doku kaybı :TM seviyesinin üzerine çıkmış, daha uzun süre fonksiyonel ayak korunamaz

Normal treadmill/stres testi

Treadmill eksersizini tamamlar eksersizden sonra AP>50 mmHg, fakat BP'dan 25 mmHg daha az. l ile 3 kategoriler arası

Treadmill eksersizini tamamlayamaz ve eksersizden sonra AP<50 mmHg

İstirahat AP<40 mmHg, düz veya hafif pulzatil ayak bileği veya metatarsal PVR; TP<30 mmHg

İstirahat AP<60 mmHg, ayak bileği veya metatarsal PVR düz veya hafif pulzatil; TP<40 mmHg*

Kategori S deki gibidir.

AP= ankle pressure (ayak bileği basıncı) BP= brachial pressure (kol basıncı) PVR= pulse volume recording (nabız volüm kayd ) TP= toe pressure (parmak basıncı) TN- transmetatarsal *

Enflomasyondan dolayı basınçlar daha yüksek beklenir.

Ekstra anatomik bypass'da çıkan aortanın inflovv olarak kullanılmasına çok daha sonra eşlik eden koroner patolojinin varlığında başlandı (5

'n'. Biz kliniğimizde iki olguda koroner by-pass operasyonuna paralel olarak çıkan aortadan femoral artere subkutan ekstra-anatomik bypass uyguladık. Daha sonra femoro-femoral bypass yapılarak alt ekstremite bilateral olarak revaskülarize edilmiş oldu. Olgu 2 de antikoagülasyona rağmen orta-ya çıkan pulmoner tromboemboli ve takibinde hastanın kaybedilmesinin bu cerrahi yöntemle ilgili olduğunu düşünmüyoruz.

Sonuç olar ak yüks ek r isk li k or on er ar t er ve aortoiliak tıkanıklığın beraber görüldüğü ve her iki pato-lojinin acil tedavi ger ektirdiği olgularda çıkan aorta inflovv arter olarak ekstra-anatomik bypass'ın proksimal ucu için kullanılabilr. Bu durumda başka anatomik bölgelere yeni insizyonlar yapılmadığından, ameliyat süresi uzatılmadan her iki patoloji aynı seansta kolay-lıkla tedavi edilebilir.

10

3

Tek Seansta Koroner Revaskularizasyon ve Çıkan Aorta - Femoral Arter Bypass

K AY NAK LAR

1- Jebara VA, Fabiani JN, Acar C . Combined coronary and femoral revascularization using an ascending aorta to bifemoral bypass. Arch Surg 129(3): 275-92,1994 2- Hertzer NR, Young JR, Beven EĞ . Late results of coronary

bypass in patients presenting with lower extremity ischemia : the Cleveland Clinic Study: Ann Vasc Surg 1(4): 411- 9 , 1987

3- Hertzer NR, Beven EĞ, Young JR . Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management: Ann Surg 199 (2): 223 - 33,1984

4- Mohr FW, Faik V, Autschbach R. One-stage surgery of coronary arteries and abdominal aorta in patients with impaired left ventricular function: Circulation 91(2): 379 - 85,1995

5- Matsuzaki K,Seino R,Yasuda K. Simultaneous coronary artery bypass grafting and ascending aorta bifemoral bypass in small aorta syndrome. : Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 48(6):398-400,2000

Yazışma Adresi __________________ :

6- Freeman NE.Leeds FH.Operation on large arteries. Calif Med 77:229,1952

7- Levvis CD. A subclavian artery as ameans of blood supply to the lower half of the body.Br J Surg 48:574,1961 8- Blaisdel FW,Hall AD.Axillary -femoral artery bypass for

lovver extremity ischemia Surg 54:563,1963

9- Eugene j, Goldstone j, Moore WS: Fifteen- year experience with subcutaneous bypass grafts for lower extremity ischemia . Ann Surg 186:177-189,1976 10- Darrell NJ and Robert BR: Evaluation of Results, Standard

Reporting Practices and the Computerized Vascular Registry. İn: Robert B. Rutherford, editör. Vascular Surgery, Fourth edition, Saunders Company, Philadelptıia, 1995:456-69

11- Daenens K, Vandekerkhof J, Mees U. Combined revascularization of coronary and femoral arteries, using the ascending aorta as inflow source. Açta Chir Belg 97(1):47-9,1997

Academic Hospital Göğüs ve Kalp- Damar Cerrahisi Kliniği, Nuhkuyusu Cad. No:88, Altunizade, İstanbul Tel: (0216) 341 18 21 -341 28 41 Fax: (0216) 341 72 75