Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 1, 1999
DİFLUNİZAL VE TİAPROFENİK AŞİTİN ALT GÖMÜLÜ 3. MOLAR
DİŞLERİN POSTOPERATİF AĞRI VE TRİSMUS ÜZERİNE
ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dt Elif Tuba YAPICI Dr. Mehtap KESKİNDr Nergiz T. YILMAZ Prof. Dr. Melahat ÖĞÜTCEN TOLLER ÖZET
Amaç: Gömülü 3. Molar diş operasyonları sonrası tiapro-fenik asit ve diflunizal ağrı ve tirismus etkinlikleri açısından, pla-sebo kontrollü randomize bir çalışma ile değerlendirilmiştir.
Metaryal-Metod: 27 bayan toplam 46 hasla çalışmaya da-hil edilmiştir. Post-operatif ağrı ve Visual Anolog Skalı (VAS) ve trismus da kesiciler arası mesafelerin belirli saat aralıklarla öl-çülmesiyle değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlar Kruskal-Wallis Varyan amnalizi ve Mann Whitney U testeriyie istatiksel olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Post-osteratif 4. saat trusmus kontrolünde Hap-rofenik asit plaseboya üstün iken (p>0.05) diflunizal plaseboya üstün bulunamamıştır (P<0.05). Post-operatif 1. Saat ve 7. Günler arası ağrı kontrolünde diflunizal ve tiaproenik asit birbirle-rine üstünlük sağlayamamışlardır (p>0.05). Ancak; ağrı kontro-lünde 1.,2.ve 4. Saatlerde diflunizal ve tiaprofenik asitin plaso-boya üstün olduğu izlenmiştir (<0.05).
Sonuç: Post-operatif ağrı ve trismus kontrolünde difluni-zal ve tiaproenik asit etkinlik açısından birbirine üstünlük sağla-yamamışlardır.
Anahtar kelimelerAğrı kontrolü, Trismus
SUMMARY
Purpose: In his study it was aimed to compare postopera-tive effects of diflunisal and tiaprophenic acid.
Meterials and Methods: Placebo controlled randomızed clinical trial was performed on 46 patients in order to test the analgesic and antiinflamatory value of the diflunisal and tiapro-fenic acid after mandibular third molar aurgery.
Results: at postoperatıve 4 hours, statisticlly significant difference was found between placebo and tiaprofengroups (p<0.05) tiaprofenic acid was ound to be superior to the place-bo effect in ters of trismus. At postoperatıve 4 hours, placeplace-bo and diflunisal groups were not found to be statically significant in terms maximum mouth opening (p>0.05) The differencen in maximum mouth opening between tiaprofenic acid and difluni-sal groups was not found to be statically significant (p>0.05). VAS values from postoperative first hour to the seventh day we-re evaluated and the diffewe-rence in analgesic efiects of diflunisal and iaprofenic acid was not found significant (P>0.05).
Conclusion : At 1 .,2., and 4th hours both drugs were fo-und to be superior in analgesic effects to the placebo (p>0.05). It was conclude that both drugs were no superior to each other-with regard to the control of postoperative pain and trismus,
Key words:Analgesics. Analgesia, Trismus
GİRİŞ
Gömülü alt yirmi yaş dişlerinin cerrahi olarak çıkarılması, kliniklerde en sık uygulanan oral cerrahi işlemlerinden biridir. Gömülü yirmi yaş dişlerinin çekimini takiben çoğu kez ağrı, ödem, trismus ve bazen de infeksiyon görülür.1 Postoperatif olarak oluşan ödem ve infeksiyon trismusa sebep olur. Bu da hasta tarafından kabul edilebilir bir durum-değildir. Antibiyotik, analjezik ve antiflamatuar bir-leşimiyle postoperatif ağrı, trismus ve infeksiyon kontrol altına alınmaktadır. Aspirin ve aspirin içe-ren kombinasyonlar ağrı, ödem ve trismus kontro-lünde yakın zamana kadar kullanılmaktaydı, ancak sonçalışmalar2,3 göstermiştir ki, aspirin
antikaogü-lan etkisi postoperatif kanama ve hematoma se-bep olmaktadır. Son yıllarda koagülasyon meka-nizması üzerinde istenmeyen yan etkileri uzun et-kili bir asetillenmemiş nonsteroid antienflamatuar-dır. (NSAID). Yapısal olarak aspirine benzemekle birlikte vücutta salisilik aside dönüşmediği için farklı bir salisilat olarak kabul edilir.9,10 Yanlanma ömrü
rü yaklaşık 11 saattir. Yükleme dozu 1000 mg dır. Yarılanma ömrü uzun olduğu için 12 saatte bir ida-me doz verilebilir.11 Tiaprofenikasit profen grubun-dandır. Analjezik, antiflamatuar ve antipretik etkili-dir. Mide-Bağırsak kanallarının çabuk absorbe edi-lir. Analjezik etkisi olarak alındıktan yaklaşık 1 saat sonra başlar. Karaciğerde metabolize edilir. Elimi-nasyon yarı ömrü yaklaşık 2.5 saattir. Günde iki kez 600 mg dozunda, yumuşak doku hastalıkları ve travmalarda verilir.12 Bu çalışmada, gömülü alt 3. Moların cerrahi çekimi sonrası analjezik ve an-tinflamatuar etkileri açısından diflunizal ve tiaprofe-nikasit, plasebo kontrollü olarak randomize bir ça-lışmayla değerlendirilmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmaya O.M.Ü. Diş Hek. Fak. Ağız diş Çene hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D.'na başvuran, perikoranal infeksiyon geçirmeyen tek veya çift ta-raflı gömülü alt 3. Molar dişi olan 46 hasta alınmış-tır. Çalışma çift kör plasebo kontrollü, randomize
Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
bir çalışmadır. Hastaların herhangi bir sistemik hastalığı yoktur. Hasaların 27 tanesi bayan, 18 ta-nesi erkektir. Hastaların yaşları 18 ila 33 arasında değişmektedir. Hastalar plasebo, diflunizal ve tiap-rofenikasit grubu olmak üzere üç gruba ayrılmıştır.
Gr 1: Plasebo grubu Gr 2: Tiaprofenik asit grubu Gr 3: Diflunizal grubu
Gruplardaki hastaların sayısı, cinsiyetleri ve yaş grupları tablo 1'de gösterilmektedir. Operas-yonla çıkarılacak olan dişlerin pozisOperas-yonları ve ana-tomileri OPG ile değerlendirilmiştir. Dişler sınıf 1, 2, 3 ve horizantal, vertikal, mezianguler ve distoan-güler olarak sınıflandırılmıştır. Gruplara göre dişle-rin anatomik pozisyonları tablo 2, 3, 4'de gösteril-mektedir. Mandibular anestezi yapılmadan önce hastaların maksimum ağız açıklığı kaydedilmiştir. Bunun için maksimum kesiciler arası mesafe bir pergel yardımıyla ölçülmüştür. Hastaların alt gö-mülü 3 nolu dişleri aynı hekim tarafından, aynı lo-kal anestezik (Lidokain HCI % 2g+epinefrin % 0.125) kullanılarak çıkarılmıştır. Tüm operasyonlar tek taraflı olarak yapılmış ve anestezi yapılmadan bir saat önce hastalara rastgele seçilen analjezik-lerden ikişer tablet içirilmiştir. Operasyon sonrası, ilk alınan dozdan 12 saat sonra, 2x1 dozunda seçi-len analjezik verilmiştir. Kullanıldığı analjeziğin ye-tersiz geldiğini düşündüğü takdirde kurtarıcı anal-jezik olarak tüm hastalara faklı bir grup analanal-jezik önerilmiştir, (acetamiophen 500 mg tablet, 3x1) Analjezikle birlikte tüm hastalara operasyon sonra-sı antibiyotik (thiamphenicol 500mg) ve antiseptik ağız gargarası kullanmışlardır. Postoperatif ağrı vi-sual analog skalı (VAS) yardımıyla 1.,2.,4. Saat, 2. Ve 7. Günler ölçülmüştür. Trismus ölçümü posto-peratif 1., 2., 4., 8., 12. Saat ve 1., 2., 3., 7., günler pergel yardımıyla maksimum interinsizal mesafe ölçülerek elde edilmiştir. Postoperatif dönemde lo-kalize alveolitis klinik gözlemlere göre değerlendi-rilmiş, postoperatif 2., 3. Ve 7. Günlerde şiddetli ağrıyla birlikte ağız kokusu olan hastalara da lokali-ze alveolitis teşhisi konmuştur. İstatiksel değerlen-dirmeler Kruskal -Walis 1 - Way Anova ve Mann Whitney U testleri kullanılarak yapılmıştır.
BULGULAR
Tüm hastalar postoperatif dönemde ilaç te-davisine uyum göstermemişlerdir. Hastaların orta-lama yaşları diflunizal gurubunda ortaorta-lama 24, ti-aprofenikasit grubunda 25, plasebo grubunda 21 olarak bulunmuştur. Operasyon süreleri, diflunizal grubu için ortalama 40 dakika, tiaprofenikasit gru-bu için 42 dakika, plasebo grugru-bu için 35 dakikadır.
Tablo 1: Gruplardaki hastalara ait bilgiler Yaş Cins Kişi sayısı Plasebo (grup 1) 17.33 9K, 8E 17 Tiaprofenik asit
(grup 2 )
18.31 10K, 3E 13
Diflunizal (grup 3) 17.33 9K, 7E 16 Tablo 2: Plasebo grubu için dişlerin pozisyonları
Horizontal Vertikal Mezianguler Distoanguler
Sınıf 1 - - -
-Sınıf 2 - 3 1
-Sınıf 3 4 5 4
-Tablo 3: Tiaprofenik asit grubu için dişlerin pozisyonu Horizontal Vertikal Mezioanguler Distoanguler
Sınıf 1 - -
-Sınıf 2 - 3 1
-Sınıf 3 2 5 4 1
Tablo 4: Diflunizal grubu için dişlerin pozisyonu Horizontal Vertikal Mezianguler Distoanguler
Sınıf 1 _ _ _ _
Sınıf 2 - 1 1 .
Sınıf 3 3 5 3 3
Tablo 5: Operasyon sonrası 4. Saat ağız açıklığının grup için Kruskal-Wallis Varyans analizi
Diş sayısısı
Grup 1 17 18.53
Grup 2 13 30.62 Significance 0 0.0496 P<0.05
Grup 3 16 23.00
Tablo 6: operasyon sonrası 4. Saat maksimm ağız açıklığının gruplar arası Mann Whitney U testi ile istatiksel olarak karşılaştırılması
Mean Rank Diş Sayısı
Grup 1, Grup 2 12.21,19.81 17,13 2tailed p=0.0174 P<0.05 Grup 2 , Grup 3 15.32, 18.78 17,16 2 tailed p=0.309 P<0.05 Grup 3 , Grup 3 17.81,17.72 13,16 2 tailed p=0.1103 P<0.05
Tablo 7: VAS değerlerinin 3. Grup için Kruskal -Wallis Varyan analizi
Mean rank Diş
VAS 1 by Gr 1 31.21 17 2 11.54 13 3 22.59 16 Significance P=O,O032 P<0.05 VAS 1 by Gr 1 30.35 17 2 15.19 13 3 22.97. 16 Significance P=O,O089 P<0.05 VAS 1 by Gr 1 15.85 17 2 28.59 13 Significance P=O,0346 P<0.05 3 24.31 16 34
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
Tablo 8: VAS 1 'in gruplar arası Mann Whitney U testi ile istatiksel olarak karşılaştırılması
Mean Rank Diş sayısı
Grup 1 Grup 3 20.29 13.50 17 16 2 tailed P= 0.0445 P<0.05 Grup 1 Grup 2 19.91 9.73 17 13 2 Tailed P=0.001 P<0.05 (Grup 3 Grup 2 17.59 11.81 16 13 2 Tailed P=0.0683 P>0.05
Tablo 9: VAS 2' in gruplar arası Mann WhitneyU testi ile istatiksel olarak karşılaştırılması
Mean Rank Diş sayısı
Grup 1 Grup 2 19.65 10.08 17 13 2 tailed P= 0.0024 P<0.05 Grupl Grup 3 19.71 14.13 17 16 2 Tailed P=0.1017 P>0.05 Grup 2 12.12 17.34 13Grup3 16 2 Tailed P=0.1006 P>0.05
Tablo 10: VAS 3' gruplar arası Mann Whitney U testi ile istatiksel olarak karşılaştırılması
Mean Rank Diş sayısı Grup 2 Grup 3 11,92 17,50 13 16 2 tailed P= 0.0024 P<0.05 Grupl Grup 3 18,59 15,31 17 16 2 Tailed P=0.1017 P>0.05 Grup 1 Grup 3 19,00 1092 17 13 2 Tailed P=0.1006 P>0.05
Maksimum keserler arası açıklıkla ilgili yapı-lan ölçümlerde, postoperatif 4. Saatte yapıyapı-lan öl-çümde (max 3) guruplar ayrı ayrı birbirleriyle ista-tiksel olarak (Mann WhitneyU) karşılaştırılmıştır. Gr 1 ile gr 2 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır (P<0.05). Gr 1 ile gr 3 arası fark istatistiksel olarak anlamsız çıkmıştır. (P>0.05) (Tablo 6).
VAS Değerleri postoperatif ağrı değerlendiril-mesi açısından Kruskal -Wallis 1 way anova testiyle değerlendirilmiştir. VAS 1, 2, 3, yani, postoperatif 1. , 2. ve 4. saatlerde yapılan ölçümler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır (P>0.05) (Tablo 7). VAS 1 değerleri gruplar arası ayrı ayrı değerlendirildiğinde (Mann Whitney U), gr 1 ile gr 3 arası fark istatiksel olarak anlamlı (P<0.05), gr 2 ile gr 3 arası fark istatistiksel olarak anlamsız çıkmıştır (P>0.05) (Tablo 8).VAS 2 değerleri gruplar arası ayrı ayrı değerlendirildiğinde (Mann Whitney U); gr 1 ile gr 2 arası fark istatistiksel olarak anlamlı (P<0.05) gr 1 ile gr 3 arası fark anlamsız (P<0.05), gr 2 ile gr 3 arası fark anlamsız (P<0.05) çıkmıştır (Tablo 9).VAS 3 değerleri de aynı yöntemle istatistiksel olarak değerlendirildiğinde; gr 1 ile gr 3 arası fark istatistiksel olarak anlamsız
(P<0.OS), gr 1 ile gr 2 arası fark istatiksel olarak anlamlı (p<0.05), gr 2 ile gr 3 arası fark anlamsız (P<0.05) çıkmıştır (Tablo 10).
Maksimum keserler arası açıklıkla ilgili de-ğerlendirmede; max 1,8 ve 10 değerli yani post-operatif 1. saat ve 7. gün yapılan ölçümlerde gruplar arası Kruskal Wallis Way Anova testiyle değerlendirilmiştir. Maksimum 1 için gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamsız (P>0.05), max 8 için gruplar arası fark anlamsız (P>0.05), mak 10 için gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamsız ( P>0.05) çıkmıştır.
Ağrı değerlendirmesi açısından VAS, 8 ve 10 değerleri yani, postoperatif 1. Saat , 2. Ve 7. Gün yapılan ölçümler gruplar arası Kruskal Wallis Way Anova testiyle değerlendirilmiştir. VAS 1 için gruplar arası fark anlamsız (P>0.05), VAS 9 için fark anlamsız (P>0.05) , VAS 10 için gruplar arası fak anlamsız (P>0.05) çıkmıştır.
TARTIŞMA
Alt gömülü 3 nolu işlerin çekiminden sonra en sık görülen komlikasyonlar ağrı, trismus, ödem ve bazen de alveolitistir. Bu nedenle araştırmamız-da tiaprofenikasit ve diflunizalin etkilerini değerlen-dirmek için ağrı ve trismus gibi komplikasyonlar postoperatif olarak değerlendirilmiştir.
Operasyon süreleri bakımından gruplar arası farkın önemsiz oluşu postoperatif komlikasyonların derecesini etkilememiştir.
Postoperatif komplikasyonların değendiril-mesinde en yaygın kullanılan yöntem VAS 'dır9,10
Biz de araştırmamızda bu yöntemi kullandık. Trismus açısından postoperatif 4. saatte ya-pılan ölçümde gruplar arası fark istatiksel olarak anlamlı çıkmıştır (p<0.05). Plasebo grubu ile tiap-ferikasit grubu arası fark istatiksel olarak tiaprofe-nikast yönünde anlamlı çıkmıştır. Yani tiaprofenika-sit plaseboya göre postop 4. saat trismus açısın-dan daha yararlı bulunmuştur. Plasebo grubu ile diflunizal grubu arası fark anlamsız çıkmıştır. Tiap-rofenikasit ve diflunizal arası fark da anlamsız çık-mıştır. Yani; bu iki grup analjezik antiinflamatuar olarak postoperatif trismus kontrolünde birbirlerine üstünlük sağlayamamıştır.
VAS değerleri incelendiğinde postoperatif 1. saat yapılan ölçümlerde plasebo ve diflunizal arası fark istatiksel olarak anlamlı çıkmıştır. Yani; difluni-zal postoperatif ağrı kontrolünde plasebodan daha etkilidir, aynı durum tiaprofenikasit plasebo grupları arasında da geçerlidir. Tiaprofenikasit ve diflunizal grupları arası fark istatiksel olarak anlamsızdır. Yani tiapfenikasit ve diflunizal postoperatif 1. saat ağrı kontrolünde, bizim çalışmamızda birbirlerine üstünlük sağlayamamışlardır.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
Postop 2. saat ağrı kontrolü için yapılan öl-çümlerde plasebo ve tiaprofenikasit grupları arası fark istatiksel olarak anlamlı çıkmıştır, tiaprofenika-sit postop 2. saat ağrı kontrolünde bizim çalışma-mızda plaseboya göre üstündür. Plasebo ve diflu-nizal grupları arası fark anlamsız çıkmıştır. Aynı şekilde diflunizal ve tiaprofenikasit grupları arası fark da anlamsız çıkmıştır. Bu gruplar postoperaif 2. saat ağrı kontrolünde birbirine üstünlük sağlaya-mamışlardır.
Postoperatif 4. saat ağrı kontrolü için yapılan ölçümlerde plasebo ve diflunizal grupları arası fark istatiksel olarak anlamsız çıkmıştır. Diflunizal pos-top. 4. saat ağn kontrolünde plaseboya üstün de-ğildir. Plasebo ve tiaprofenikasit grupları arası fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır. Yani tiaprofe-nikasit postopeatif ağrı kontrolünde, bizim çalışma-mızda plaseboya üstündür. Postoperatif 4. saat ti-aprofenikasit ve diflunizal grupları arası fark anlam-sızdır, yani bizim çalışmamızda postoperatif ağrı kontrolünde diflunizal ve tiaprofenikasit birbirine benzer etkilidir.
Max keserler arası mesafeyi belirtmek için 1. saat, 2. Ve 7. gün yapılan ölçümlerde gruplar arası fark anlamsız çıkmıştır. 1. saat, 2. Ve 7. günde tia-pofenikasit ve diflunizal postop. tirismus kontrolün-de birbirlerine eşit etkili bulunmuşlardır.
Ağrı değerlendirilmesi açısından 1. Saat, 2. ve 7. Gün yapılan ölçümler gruplar arasında ista-tistiksel olarak değerlendirildiğinde, gruplar arası fark anlamsız çıkmıştır. Postoperatif 1. Saat, 2. Ve 7. Günde tiaprofenikasit ve diflunizal postoperatif ağrı kontrolünde birbirlerine benzer etkilidirler. Bu çalışmada lokalize alveolitis hiçbir hasta grubunda görülmemiştir. Bu da bize, bu çalışmada olduğu gibi aseptik şartların korunması ve cerrahi bölgenin tükrük ile kontaminasyonunun en aza indirgenmesi durumunda alveolitisin düşük oranda olacağını göstermişir. Daha önceki klinik çalışmalarında, mandibular 3. Molar operasyonları sonrasında, ağ-rı ve ödem kontrolünde diflunizalin, aspirin ve pla-seboya göre daha etkili olduğu belirtilmiştir.2,3,4,6 Bu çalışmanın sonuçları Ancak, diflunizal ve tiapro-fenikasit gömülü alt 3. Molar diş cerrahisi sonrası ağrı ve tirismus kontrolünde birbirine yakın etkili bulunmuştur.
KAYNAKLAR
1. Hellem S., Nordenram A,: Prevention of postop Symtoms by general antibiotic treatment and local bandage in removal of mandibular third molars, Int. J. Oral Surg., 1973; 2: 273-278
2. Hepso HC. Lökken P., Bjorson J.. Godal H.C: Doblue Blind crossover study on effect of acetylsalicylic acid on blee- ding and postop. Cource after bilateral surgery. Eur. J Clin Pharmacol., 1976; 10: 217-225
3. Maroz L.A.: Increased blood fibrinolytic activitiy after as pirin ingestion. N.Eng. J. Med., 1977; 296: 525-529
4. Nystrom E. Gustaofsson I, Quiding H.: The pairı Inten- sity at analgesic intake, and the efficacy of diflunisal in single doses and effervescent acetaminophen in single and repated doses Pharmocotheraphy 19988; 8:201-209
5. Forbes JA. Caiderazzo JP. Borwser M W. et al.: A 12 hour evaluation of the analgesic efficacy of diflunisal aspirin. and placebo in postoperative dental pain. J. Clin. Pharmacol. 1982:22:89-96
6. Forbes JA; Foor WM. Bowser MW, et al.: A 12 hour eva- luation of the analgesic efficacy of diflunisal. propoxyphene acetaminophen combination, and placebo in postoperative oral sugery pain. Pharmacotherapy 1982;2:43-49
7. Rodrigo MR. Confert MB, Lee KM.: Pre-operative difluni- sal for pain relief following third molar surgery under general aneasthesia. Aust. Dend. J., 1993: 38:125-130
8. Minuletto SJ., Nell DH. Trash WJ., Terezhalmy GT: Eva luation of preop. Diflunisal for postop. Pain following periodontal surg., J. perodontology, 1987; 59: 390-392
9. Steelman SL, Tempero KF. Crillo VJ.: The chemistry. pharmacology, toxicology. an clinical pharmocology of difluni- sal. Clin Therl (suppl A). 1978: 1-9
10. Steelman SL . crillo VJ. Tempero KF.: The chemistry pharmacology, and clinical pharmacology of diflunisal. Curr Med Res Opin. 1978; 5. 506-514
11. Brodgen RN., eel RC, Pakes TM., et al .: Diflunisal :A review of its pharmacologıcal properties and therepeutic use in pain and muscoloskeletal straıns and sprains and pain osteo- arthritis. Drug, 1980; 19: 84-106
12. Kayaalp SO.: Tıbbi Farmakoloji, 1992. cilt 2-2072
Yazışma Adresi:
Prof. Dr. Melahat Öğütcen Toller Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi,
Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı
Kurupelit-SAMSUN
Tel. (362)4576000-3016,3053, Fax: (362) 457632
