Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon tedavisi planlanan infertil kadınların Beck depresyon ölçeği ile değerlendirilmesi

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KADIN HASTALIKLARI

VE DOĞUM

ANABİLİM DALI

Yrd. Doç. Dr. Vedat UĞUREL

OVULASYON İNDÜKSİYONU VE İNTRAUTERİN

İNSEMİNASYON TEDAVİSİ PLANLANAN İNFERTİL

KADINLARIN BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ İLE

DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık tezi)

Dr. Serkan SAĞOL

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve tecrübeleri ile ben ve tüm çalışma arkadaşlarıma her zaman yol gösterici olan, yetişmemde büyük katkı ve emeği geçen değerli hocam ve tez yöneticim olan Yrd. Doç. Dr. Vedat UĞUREL’e, hoşgörüsü, sonsuz desteği, her konudaki tecrübe ve bilgilerinden faydalanma şansını veren, hocam olmasından dolayı kendimi çok şanslı hissettiğim Prof. Dr. N. Cenk SAYIN’a, arkadaşlarım Dr. Emrah Turhan’a ve Dr. Alper Felekoğlu’na, istatistik analizlerimi gerçekleştiren Yrd. Doç. Dr. Fatma Nesrin TURAN’a teşekkürlerimi sunarım.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ ... 1

GENEL BİLGİLER ... 3

GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 17

BULGULAR ... 19

TARTIŞMA ... 25

SONUÇLAR ... 29

ÖZET ... 32

SUMMARY ... 34

KAYNAKLAR ... 36

EKLER

4

KISALTMALAR

BDÖ : Beck Depresyon Ölçeği BDS : Beck Depresyon Skoru

E2 : Östradiol

FSH : Folikül-Stimülan Hormon HSG : Histerosalpingografi IUI : İntrauterin İnseminasyon IVF : İn Vitro Fertilizasyon LH : Luteinizan Hormon Oİ : Ovulasyon İndüksiyonu PKOS : Polikistik Over Sendromu PRL : Prolaktin

SGK : Sosyal Güvenlik Kurumu SİS : Salin İnfüzyon Sonografi TSH : Tiroid Stimülan Hormon TTMS : Total Motil Sperm Sayısı USG : Ultrasonografi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

İnfertilite kendine özgü medikal bir durumdur, zira tek bir kişiden ziyade bir çifti içerir. 35 yaşın altında çiftin, 12 aylık korunmasız düzenli ilişkiye rağmen gebe kalmada başarısız olması yada 35 yaş üstünde çiftin, 6 aylık korunmasız düzenli ilişkiye karşın gebe kalamama durumu şeklinde tanımlanır (1). Toplumda %10-15 oraninda görülmektedir. %40-50 kadına ait faktörler, %30-40 erkeğe ait faktörler, %10-15’i açıklanamayan infertilite olarak dağılım göstermektedir.

İntrauterin inseminasyon (IUI), infertil çiftlerin fertilite tedavisinde yaygın şekilde kullanılan, basit, non invazif ve uygun maliyetli bir yöntemdir (2). IUI, spermin, ovulasyon zamanı yakınlarında, serviks bypass edilerek, uterus içine yerleştirilme işlemidir.

Depresyon, insanın, duyguları, davranışları ve düşüncelerini etkileyebilmektedir. İnsanlar, üzüntü, endişe, ümitsizlik, değersizlik, çaresizlik, suçluluk, huzursuzluk hissedebilirler. Öncesinde keyif alınan aktivitelere karşı zamanla ilgi azalması, iştah değişiklikleri ve konsantrasyon problemleri yaşayabilirler. Detayları hatırlayamama ve karar vermede zorlanma yaşanabileceği gibi, intihar düşüncesi, teşebbüsü hatta intiharı gerçekleştirme de yaşanabilir.

Depresyonun şiddetini değerlendirmek için birtakım anketler kullanılabilir. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) de bunlardan biridir. Aaron T. Beck tarafından geliştirilmiş, 21 sorudan oluşan çoktan seçmeli özbildirim ölçeğidir. Depresyonun şiddetini ölçen, en yaygın kullanılan dokumanlardan biridir.

Gana`da, 2014 senesinde, seçilme kriterlerine uyan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 100 infertil kadın, Tamale Teaching Hospital’da, 2012 Aralık ve 2013 Nisan ayları arasında BDÖ ile mülakata alınmıştır. Düşük eğitimliler, işsizler ve primer infertil kadınlarda

2

depresyon derecesi, önemli derecede yüksek saptanmıştır. Sonuç olarak, yapılan bu çalışmada, özellikle 26 yaş ve üstü, az eğitimli, 3 yıldan fazla infertilite tanılı, primer infertil kadınlar arasında depresyon prevalansı yüksek izlenmiştir (3).

İran’da yapılan çalışmada, infertil ve fertil çiftler arasında depresyon durumunu saptamak ve karşılaştırma yapmak için, 91 infertil ve fertil çift randomize çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma sonucunda depresyonun infertil çiftler arasında daha yüksek oranda olduğu görülmüş, depresyonun infertil çiftlerin tüm hayatını ve hatta tedavi sürecini olumsuz yönde etkileyebileceği anlaşılmıştır (4).

2000 senesinde Danimarka’da yapılan ve 2014 senesinde Human Reproduction dergisinde yayınlanan, ortalama yaşı 31.9 olan 1049 kadın ve ortalama yaşı 34.4 olan 1131 erkeğin dahil olduğu kesitsel çalışmada, ortalama infertilite süreleri yaklaşık 4.2 yıl olan çiftlerde, infertilite ile bağlantılı olarak erkeklerin %4.3, kadınların ise %11.6 sında ciddi depresyon semptomları izlenmiştir (5).

Biz bu çalışmamızda infertilite problemi ile kliniğimize başvuran Oİ ve IUI planlanan hastaların, başvurduklarında uyguladığımız BDÖ ile depresyon durumlarını değerlendirmeye, yaş, infertilite süresi, infertilitenin primer sekonder olmasının, adet düzeninin, vücut kitle indeksinin (VKİ) ve önceki tedavilerinin (IUI yada in vitro fertilizasyon (İVF) yada her ikisi) depresyon derecesi ile ilişkisini araştırmaya çalıştık.

3

GENEL BİLGİLER

İnfertilite, uygun sıklıkta 1 yıl korunmasız cinsel ilişkiden sonra gebe kalınamama olarak tanımlanır. Daha önce gebeliğin hiç oluşmaması durumu primer infertilite olarak ifade edilirken, en az 1 gebelik sonrası gebe kalamama hali ise sekonder infertilite olarak tarif edilebilir. Gebe kalmaya çalışan kadınların yaklaşık %50’si 3 ayda, %75’i 6 ayda ve %85’den fazlası 1 yılda gebe kalabilmektedir (6).

İnfertilite, üreme çağındaki çiftlerin %10-15’ini etkileyen, yaygın bir durumdur. Önemli olarak tedavisiz bile, kadınların yaklaşık yarısı, denemelerinin 2. yılında gebe kalacaktır. Oranlar, Şekil 1’de gösterilmiştir. Geçen 40 yıl süresince infertilite prevalansı, göreceli olarak sabit kalmaya devam etse de, infertilite için değerlendirme ve tedavi gereksinimi, belirgin olarak artmıştır (7-9).

Şekil 1. Korunmasız düzenli cinsel ilişki ile spontan gebe kalma oranlarının zamana bağlı değişimi

0 20 40 60 80 100 3 ay 6 ay 12 ay 24 ay 57 72 85 93 g ebe li k yüz de si

4 İNFERTİLİTE NEDENLERİ

Başarılı gebelik için ovülasyon, ovumun fallop tüpü tarafından tutulması, fertilizasyon, fertilize ovumun uterus içine taşınması ve reseptif uterin kavite içine implantasyonunu içeren, karmaşık olaylar sırası gereklidir.

Genellikle infertilitenin üçte birine kadın, üçte birine erkek, kalan üçte birine her ikisi katkıda bulunabilir. Bu yaklaşım tedaviye başlamadan önce, çiftlerin her iki üyesinin değerlendirilmesini vurgulamaktadır. İnfertiliteye neden olan çeşitli nedenlerin hesaplanan sıklığı, Tablo 1’de gösterilmiştir (7).

Tablo 1. İnfertilitenin Etyolojisi

Ovulatuar %27

Erkek faktör %25

Tubal-Uterin %22

Açıklanamayan %17

Diğer %9

Çiftler, gebe kalma konusunda, fertilite penceresi kavramı ile ilgili bilgilendirilmiş olmalıdır. Gebe kalma şansı, ovülasyondan önceki 5 günden ovülasyon gününe kadar artmaktadır (10). Erkek normal semen özelliklerine sahipse, bu süre boyunca günlük cinsel ilişkiye girmelidir. Cinsel ilişki sıklığı arttıkça sperm konsantrasyonu azalsa da, bu azalma fertilizasyon şansına negatif etki yapmaz (11).

Kadına Ait Nedenler

Ovulatuar bozukluklar: Ovulasyon bozuklukları tüm kadın infertilite olgularının %30-40’ını oluşturmaktadır. Döllenme için ovulasyon ön koşul olduğu için infertil hastalarda ovulasyon olup olmadığı mutlaka ortaya konulmalıdır.

Polikistik over sendromu (PKOS): Hem toplum genelinde, hem de infertil kadınlarda oligo-ovülasyon ve ovülasyon yokluğunun en sık nedeni PKOS’tur (12).

Hipogonadotropik hipogonadizm: Hipotalamohipofizer rahatsızlıklar genellikle dolaşımdaki gonadotropin seviyelerinin azlığı ile ilişkilidir (Luteinizan Hormon (LH) ve Folikül Stimülan Hormon (FSH) <10 mIU/ml). Hipotalamusun kalıtımsal anomalilerini,

5

primer olarak idiopatik hipogonadotropik hipogonadizmli hastalar oluşturur. Edinsel olanlar, kalıtımsal olanlardan daha sık izlenir. Beslenme bozuklukları (anoreksiya nervosa, bulimia), aşırı egzersiz ve stres ile ilişkilidir. Tedavide FSH ve LH kombine olarak içeren Human Menopausal Gonadotropin uygulamaları ile ovulasyon stimülasyonu yapılmalıdır.

Hipergonadotropik hipogonadizm (Prematür ovaryan yetmezliği): Negatif geri bildirim bozulması nedeniyle, gonadotropinlerin (FSH ve LH) düzeyleri artmıştır. Tanı en az birer ay ara ile ölçülen serum FSH düzeylerinin 40 mIU/ml nin üzerinde saptanması ile konulur. Gonadal disgenezi, prematür ovaryan yetmezliğin en sık nedenidir. Bunların da en sık nedeni Turner Sendromudur (13).

Tubo-peritoneal infertilite nedenleri: Kadın infertilitesinin %20-40’ında tubo-peritoneal patolojiler izlenmektedir (14-16). Tubal pasajı değerlendirmede, histerosalpingografi (HSG) kullanılan en sık yöntemlerden olup, siklusun 6-10. günleri arasında yapılır. Tanıda altın standart yöntem ise laparoskopidir. Tubal faktörlerin tedavisi cerrahidir. Yardımcı üreme tekniklerindeki başarı oranlarının artmasıyla, tubal faktör infertilitesinde cerrahi yaklaşım giderek azalmaktadır (14). Pelvik operasyonlar, pelvik adezyonlar, pelvik inflamatuar hastalık, genital tüberküloz, endometriozis, tubal polipler ve hidrosalpenks tubo-peritoneal infertiliteye sebep olan patolojiler arasında sayılabilir.

Servikal ve immünolojik infertilite nedenleri: %1-2 oranında çiftlerde infertilite nedeni olarak görülür. Servikal mukus yapısı sperm geçişini etkiler. Progesteron mukus üretimini baskılarken, östrojen artırır. Ovulasyona yakın dönemde servikal mukus miktarı ve elastikiyeti artar, sulu, alkali yapıda ve hücreden fakir olur. Günümüzde sıklıkla kullanılan IUI ile servikal faktör ortadan kaldırılmaktadır.

İnfertil kadınlarda otoantikor oranının fertil kadınlara göre fazla olduğunu (%15-45’e karşın %1-4) göstermiş çalışmalar mevcuttur (17). Antisperm antikorların saptanması için sperm aglütinasyon, sperm kompleman bağımlı immobilizasyon, birleşik aglütinasyon gibi immünolojik infertiliteyi araştıran çeşitli testler bulunmaktadır.

Diğer nedenler: İnfertilite ile ilişkili diğer nedenler ise konjenital uterin anomaliler, edinsel uterin anomaliler (leiomyoma, endometrial polip, intrauterine adezyon), endometrial fonksiyon bozuklukları ve luteal faz defektidir.

6 Erkeğe Ait Nedenler

Erkek faktörü olguların yaklaşık %25’inden sorumludur. Bu olguların yaklaşık %90’ında bozulmuş spermatogenez vardır (18). Normal spermiyogram parametreleri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Normal spermiyogram parametreleri (19)

Normal Parametre

Semen Volümü 1,5 (ml)

Total sperm sayısı 39 (milyon)

Sperm konsantrasyonu 15 (milyon/mL)

Total motilite 40 (%)

Progresiv Motilite 32 (%)

Vitalite 58 (canlı sperm, %)

Sperm morfolojisi 4 (normal formlar, %)

pH >7,2

Peroksidaz-pozitif lökosit <1,0 (milyon/mL)

MAR testi <50 (%)

İmmunobead testi <50 (%)

Seminal çinko >2,4 (µmol/ejakülat)

Seminal fruktoz >13 (µmol/ejakülat)

Seminal nötral glukozidaz >20 (mU/ejakülat)

Açıklanamayan İnfertilite

Ovulasyon, fallop tüplerinin ve sperm parametrelerinin normal olması ile birlikte infertilite nedeninin mevcut testler ile ortaya çıkarılamaması durumu, nedeni bilinmeyen infertilite olarak tanımlanır. İnfertil çiftlerin %30’a varan bölümüne bu tanı konmaktadır (20).

İNFERTİL ÇİFTİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl içinde gebe kalamayan çiftin, infertilite nedenlerini ortaya koymak için değerlendirilmesi gereklidir. Ancak değerlendirmenin daha erken düşünülmesi gereken birkaç durum vardır. Bunlar arasında anovulatuar yada ağır pelvik inflamatuar hastalık sayılabilir. Ayrıca fekundabilitenin büyük oranda kadın yaşı ile ilişkili olduğu açıktır.

7 Anamnez

Eksiksiz bir öykü ve fizik muayene önemlidir (21). Özellikle, menstruasyon (sıklık, süre, son zamanlardaki süre yada aralık değişiklikleri), ateş basmaları ve dismenore, daha önceki kontraseptif kullanımı, cinsel ilişki sıklığı ve infertilitenin süresi ile ilgili sorular sorulmalıdır. Ayrıca tekrarlayan over kisti öyküsü, endometriozis, leiomyomlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar yada pelvik inflamatuar hastalıklar ile ilgili sorular sorulması yerinde olacaktır. Önceki gebelik, ovülasyonu ve hastanın geçmişindeki açık fallop tüpünü gösterdiği için bu öyküde araştırılmış olmalıdır. Geç gebe kalma sınırda fertiliteyi gösterebilir ve çiftteki etyolojiyi saptama şansını arttırabilir. Tıbbi öykü alırken cinsel ilişkinin sıklığını ve zamanını içeren ilişki öyküsünü sorgulamak çok önemlidir. Disparoni gibi semptomlar, endometriozisi ve kadının erkenden laparoskopik değerlendirme gereksinimini işaret eder.

Tıbbi

Tıbbi öykü, hiperprolaktinemi ve tiroid hastalığının semptomlarını ortaya çıkarmayı hedeflemelidir. Geçirilmiş kemoterapi ve pelvik ışınlama, over yetmezliğini gösterebilir.

Cerrahi

Rüptüre apandisit yada divertikülitin cerrahi tedavisi uygulananlarda, pelvik adezif hastalık yada tubal tıkanıklık olasılığı artar.

İlaç

Bitkisel ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ovulasyonu kötü yönde etkiler.

Sosyal

Aşırı kilolu olma, sigara ve alkol kullanımının fertilite üzerine olumsuz etkileri vardır (22-24).

Fizik Muayene

Fizik muayene infertilitenin birçok nedeni için ipucu sağlayabilir. Vital bulgular, boy ve kilo kaydedilmelidir. Pelvik muayenede, vagina nemli ve kıvrımlı olmalı, serviks ise belirgin miktarda mukusa sahip olmalıdır. Bu yeterli östrojen üretimini gösterir. Büyümüş yada düzensiz şekilli uterus, leiomyomları, fikse uterus ise endometriozis yada pelvik skar varlığını gösterir.

8 Laboratuar Bulguları

Menstruasyonun 3. Günü FSH, LH, Östradiol (E2), Tiroid Stimulan Hormon (TSH), Prolaktin hormonu (PRL) ve Testosterona bakılmaktadır.

Folikül stimulan hormon (FSH) düzeyleri: Erken foliküler fazda, serum FSH düzeylerinin ölçümü, over rezervinin basit ve duyarlı bir belirtecidir (25). Serum FSH düzeyinin ölçümü, klasik olarak menstruasyonun başlamasından sonra, siklusun 3. günü yapılır. 10 mIU/ml’den daha fazla değerler over rezervindeki belirgin kaybı, daha hızlı değerlendirme ve daha yoğun bir tedavi başlanması gerekliliğini gösterir. İVF sikluslarını değerlendiren büyük bir çalışmada, 15 mIU/ml’yi geçen 3. gün FSH düzeyleri, düşük gebelik oranlarının anlamlı bir belirteci olarak saptanmıştır (25-27).

Östradiol (E2) düzeyleri: Birçok klinisyen eş zamanlı olarak E2 düzeylerini de ölçer (28, 29). Siklusun 3. gününde >80 pg/ml E2 düzeyi, anormal olarak kabul edilir.

Serum progesteron: Klasik 28 günlük bir siklusta, menstrüel kanamanın ilk gününden itibaren siklusun 21. günü yada ovülasyondan sonra 7. günde 4 ile 6 ng/ml üzerindeki değerler ovülasyon ve daha sonra korpus luteum tarafından üretilen progesteron ile oldukça ilişkilidir (30).

Anti mülleryan hormon (AMH): AMH, kadınlarda overde granülosa hücrelerinde eksprese edilir ve primer folikül formasyonunda rol oynar. AMH sentezi primer folikülde başlar, gittikçe artar ve maksimum 4 mm olan preantral ve antral folikülde pik yapar. Bu eşikten sonra sentez azalır. Folikül 8 mm çapa ulaştığında da ölçülemez olacak kadar azalır, atreziye uğrayan folikülde ve korpus luteumda ise AMH salınımı izlenmez. FSH tarafından aşırı folikül geliştirilmesini inhibe ederek, folikülogenezde kritik rol oynar. AMH bağımlı erken foliküler dönem ve foliküler gelişime olan katkıları AMH’nın over rezervi için spesifik bir belirteç olduğuna işaret etmektedir (31).

Tiroid stimulan hormon: Tiroid hastalıkları yaygındır ve spesifik tedavi gerektirir. Hipotiroidi, sekonder olarak PRL’nin artmasına neden olmaktadır. Hipotiroidi tanısı gecikmesinden dolayı hastaların hiperprolaktinemi tanısı konulup tedavi edilmesi ise

9

yaygındır. Bu yüzden iki hormon aynı anda değerlendirilmelidir (32). Hipotiroidi amenoreye neden olurken, hipertiroidi menorajiye neden olmaktadır.

Prolaktin Hormonu

Prolaktin artışı, dopaminin artmasına neden olur. Dopamin artışı ise GnRH sekresyonlarında değişiklik yapar ve ovulasyon engellenir. PRL’nin artışı, prolaktinoma gibi primer bir nedenle olabileceği gibi, tiroid releasing hormondaki artışa sekonder de olabilmektedir.

Over Rezervi

Erken foliküler fazdaki antral folikül sayısı ve overlerin hacminin transvaginal ultrasonografi (USG) ile ölçülmesi over rezervi değerlendirilmesi açısından değerlidir (33). Küçük antral folikülerin sayısı, geri kalan folikül havuzunun durumunu gösterir. Antral folikül sayısı 10’dan az olan kadınlarda gonadotropin stimulasyonuna yanıt kötüdür.

Sonografi

Transvaginal pelvik sonografi uterus anatomisinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Özellikle luteal faz sırasında kalınlaşan endometriumla miyometrium arasında farklılık oluşur. Foliküler fazda endometrial kaviteye salin infüzyonu, uterus duvarları ile kavite arasında farklılık oluşturulmasını sağlayan, diğer bir yaklaşımdır. Salin infüzyon sonografi (SİS), uterus kavitesindeki defektin, saplı bir leiomyoma yada bir polip kaynaklı olup olmadığını ayırt etmede HSG’den daha fazla duyarlıdır. Submukozal leiomyomun ne kadar kısmının kavitede olduğunu saptamaya yardımcı olabilir, çünkü yalnızca intramural kısmı %50’den daha az olan submukoz myomlara histeroskopi uygulanmalıdır.

Salinin pelvis içine hızlı geçisi, en azından tek taraflı tubal patens ile uyumlu olsa da, SİS’in başlıca kısıtlılığı, fallop tüpleri hakkında bilgi sağlamamasıdır. HSG’den daha ağrısızdır ve radyasyona maruz kalınmaz. Bu nedenle, İVF’in gerektiği bilinen hastalarda olduğu gibi, tubal açıklık hakkında bilginin gerekmediği durumlarda tercih edilen bir yöntemdir.

Uterus Anomalileri

10

Konjenital anomaliler: Uterus anomalileri kalıtımsal yada edinilmiş olabilir. Kalıtımsal anomaliler, uterin septum, bikornuat uterus, unikornuat uterus ve uterus didelfistir. Günümüzde uterin septum, histeroskopi ile oldukça basit ve güvenli bir şekilde çıkarıldığı için, infertilite uzmanlarının çoğu, bu anomaliler saptanmışsa cerrahiyi tercih eder.

Edinilmiş anomaliler: Edinilmiş anomaliler ise intrauterin polipler, leiomyomlar ve asherman sendromudur.

Endometrial polipler: İnfertil kadınlarda %3-5 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir (34,35). İntermenstruel yada postkoital kanama gibi semptomları olan kadınlarda prevalansı daha yüksektir. Bu yakınmaların olması, histeroskopik olarak çıkarılmalarını gerektirse de, bilgilerin çoğu asemptomatik kadınlarda polipin çıkarılması gerektiğini açıkça gösterememiştir (36,37). Ancak son zamanlarda yapılan önemli bir çalışma, küçük poliplerin (1cm’den küçük) çıkarılmasının bile, IUI sonrası gebelik oranlarını artırabileceğini göstermiştir (38).

Leiomyomlar: Bu benign düz kas hücre tümörleri büyüklük ve yerleşimlerine bağlı olarak normal implantasyonu engelleyebilir (39). Leiomyomların fallop tüpünü tıkayarak, uterin kaviteyi bozarak (submukozal leiomyomlar) yada uterus kavitesini doldurarak (intrakaviter leiomyomlar) implantasyonu engellediği varsayımı mantıklı gözükmektedir. Her ikisi de gebelik oranlarının azalmasına neden olabilir. Subseröz leiomyomun, gebeliğe etkisinin olmadığı varsayılmaktadır.

Asherman Sendromu: Sineşi olarak da adlandırılan, intrauterine adezyonların varlığı, Asherman Sendromu olarak tanımlanır. Asherman Sendromu, özellikle enfeksiyon ve gebelik durumunda dilatasyon ve küretaj yapılan kadınlarda daha sık meydana gelir (40). Klinik öykü sıklıkla, cerrahi sonrası menstrüel kanamada ani azalma veya amenoreden oluşur. Asherman sendromunun tedavisi adezyonların histeroskopik olarak kesilmesinden oluşur.

Histerosalpingografi (HSG)

Bu radyolojik yöntem tubanın durumunun belirlenmesinin yanında kavitenin büyüklüğünü ve şeklini değerlendirmek için de yararlı olabilir. HSG, genellikle siklusun 5 ile 10. günü arasında yapılır. Bu dönemde tubal geçişi engelleyen yada yanlışlıkla anomali izlenimi veren intrauterin pıhtı minimaldir. Ayrıca bu dönemde ovülasyon olmamalı ve gebe kalınmamalıdır. Bu test için iodlu kontrast madde, uterus içine yerleştirilen bir kateter aracılığıyla verilir. Floroskopi altında, boyanın önce uterin kaviteyi, daha sonra tuba lümenini dolduruşu ve son olarak tubal fimbriadan pelvik kavite içine dökülmesi izlenir.

11 Laparoskopi

Doğrudan inspeksiyon, pelvis patolojilerinin değerlendirilmesinde en doğru yaklaşım olup laparoskopi, altın standart yaklaşımdır. Kromopertubasyon yapılabilir ve dilue boya, servikse yerleştirilen bir akorn kanülü yada uterus içerisine yerleştirilen bir balon kateter aracılığı ile enjekte edilir. Tubal geçiş laparoskopi aracılığı ile değerlendirilir. Laparoskopi, endometriozis yada pelvik adezyonlar gibi anomalilerin tanı ve doğrudan cerrahi tedavisinin yapılmasını sağlayarak, gebelik oranlarını artırabilir.

Histeroskopi

Uterin kavitenin endoskopik değerlendirilmesi, intrauterin anomalilerin saptanmasında kullanılan başlıca yöntemdir.

OVULASYON İNDÜKSİYONU (Oİ)

Ovulasyon bozuklukları, infertil kadınların %18-25 inde görülür (8). Bu kadınların çoğunda menstruasyonun, 35 gün ile 6 ay arası uzunlukta meydana geldiği, oligomenore bulunmaktadır. Oİ’nda, infertil hastalara, ek bir problemleri yoksa başlangıç tedavisi oral ajanlardır. Başarı sağlanamadığı durumlarda parenteral tedaviye geçilebilir.

Oral Tedavi

Klomifen sitrat: Klomifen, tamoksifen ve raloksifen gibi selektif öströjen reseptör modülatörüdür. Menstruasyonun başlangıcından sonra, 3 ile 5. günler arasında başlanır. Tedavi genellikle günde tek doz 50 mg ile başlar ve aralıksız 5 gün süre ile verilir. Dozlar (ovulasyon sağlanıncaya kadar), daha sonraki sikluslarda, günlük 50 mg arttırılır.

Genelde 100 mg/gün doz ile ovulasyon oluşmayan veya klomifen sitrata ovulatuar yanıt verip 3 ila 6 ay süreyle gebelik elde edilemeyen kadınlar, alternatif tedavilere aday olarak düşünülmelidirler.

Parenteral Tedavi

Gonadotropinler: Aktif bileşenleri hem FSH hem de LH’dır. İdeal olarak kullanılan doz, tek dominant folikülün normal gelişimini sağlayacak, gerekli en düşük dozda olmalıdır. Düşük doz gonadotropinlerle (50 ila 75 IU/gün) başlanır ve birkaç gün sonra over yanıtı oluşmaz ise dozu arttırılır. Genelde, PKOS’lu olgulardaki, gonadotropin stimulasyonu sonuçları, hipogonadotropik amenoreli olgulardan daha az başarılıdır (41). PKOS’lu

12

kadınların gonadotropin stimulasyonuna oldukça duyarlı overleri vardır ve normal overleri olanlardan, daha yüksek aşırı over yanıtına ve çoğul gebelik riskine sahiptirler (42).

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON (İUİ)

İntrauterin inseminasyon işleminde, semen işlenir, hareketli, morfolojik olarak normal spermleri, ölü spermlerden, lökositlerden ve seminal plazmadan ayrılır. Sonra bu hareketli fraksiyon, yaklaşık olarak beklenen ovulasyon zamanında, fleksibl bir kataterle transservikal yoldan uterus kavitesine verilir. Açıklanamayan infertilite, endometriozis, erkek infertilitesi, servikal faktör infertilitesi durumlarında kullanılır.

Semen Toplanması

Semen örneği, 3 günlük cinsel perhiz sonrası erkekten, ideal olarak bu iş için düzenlenmiş odada, mastürbasyon ile alınır (43, 44). Tüm ejakülat, bulaşlar nedeniyle oluşabilecek uterin enfeksiyon riskini azaltma amacı ile steril kaplara alınır. Sperm için çoğu toksik olan kayganlaştırıcılardan kaçınılmalıdır (45, 46). .

İnseminasyon Zamanlaması

Luteinizan Hormon hormon piki ovulasyondan 36 saat önce serumda, 24 saat önce idrarda saptanabilir. Oosit ovulasyondan 24 saate kadar fertilize olabilir. Spermler ise kadın genital sistemine girdiği andan itibaren ilk 48 saat daha etkilidir. IUI zamanlaması da buna göre ayarlanmaktadır. Bununla birlikte IUI için optimum zaman tartışmalıdır (47-52).

İntrauterin İnseminasyon Siklus Sayısı

Ovulasyon indüksiyonu metodundan bağımsız olarak, 3. Siklustan sonra gebelik oranları ciddi şekilde düşmektedir (53).

Bundan dolayı, genellikte daha agresif tedaviye geçilir. Avrupa rehberleri, infertilitenin nedenine bağlı olarak 3-6 arası IUI önermektedirler (54).

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Sağlık Uygulama Tebliğine Göre İntrauterin İnseminasyon Endikasyonları ve Ödeme Koşulları

İn vitro fertilizasyon, 5510 sayılı Kanunun 63’üncü maddesinde tanımlanan ‘yardımcı üreme yöntemi’olarak kabul edilir. Oİ ve İUİ işlemi bu kapsamda değerlendirilmez.

13

İntrauterin İnseminasyon Tedavisi Yapılmadan İVF Endikasyonları

Erkek faktörü: En az 15 gün aralarla yapılan üç ayrı spermiyogramın hepsinde progresif total motil sperm sayısının (TMSS) 5 milyondan az olduğu oligospermi olguları ile azospermi olguları.

Kadın faktörü: Primer silier diskinezi-kartagener sendromu varlığı, laparoskopi ile onaylanmış bilateral tam tubal tıkanıklık saptanan (ağır distal tubal hastalık, bilateral organik proksimal tubal tıkanıklık, bilateral tubal tıkanıklık veya tüp yokluğu olan) olgular, ağır pelvik yapışıklık belirlenen veya tubal cerrahi sonrasında gebe kalamayan olgular.

Diğer endikasyonlar: Kötü ovaryan yanıtlı veya düşük ovaryan rezervli olgular.

İki siklus gonadotropin ve İUİ tedavisi sonrası gebelik elde edilemediği durumlarda İVF endikasyonları:

Endometriozis: Hafif ve orta derecede endometriozis, ileri evre (evre 3-4) endometriozis.

Hormonal-ovulatuar bozukluklar: DSÖ grup 1-2 hastalarda anovulasyonda standart tedaviye yanıtsız olgular.

Açıklanamayan infertilite: Hem erkek, hem de kadının tetkiklerinin normal olmasına ve gonadotropinlerle en az iki deneme Oİ+İUİ uygulanmasına rağmen evlilik tarihinden itibaren 3 yıl veya daha uzun süreli gebe kalamama hali.

Görüldüğü üzere Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) ödeme koşulları arasında 2 siklus gonadotropin ile İUİ tedavisi, İVF tedavisi öncesi gerekmektedir.

İnfertilite ve Depresyon

Birçok çift için infertilitenin tanınma, değerlendirme ve tedavisi streslidir. Çiftin infertil olmasına katkıda bulunan birçok faktörün olduğunun hatırlanması önemlidir, bu yüzden bütün medikal hikaye ve fizik muayeneden oluşan bütün ilk tanısal değerlendirme yapılmalıdır.

14

İnfertilitede psikolojik faktörlerin oynadığı rolün uzun süreli olduğu, stres seviyelerinin infertilite tedavi sonuçlarını etkilediği ve hastaların tedaviye devam etme yönündeki kararlarına katkıda bulunduğuna inanılmaktadır (55).

Fertilite problemi olan partnerde psikolojik stres daha sık görünmektedir (56).

2004 senesinde, Tayvan’da, Ting-Hsiu Chen ve arkadaşlarının yaptıkları, 112 infertil kadının dahil olduğu çalışmada, %40.2 hastada psikiyatrik bozukluk saptanmış. En sık tanı %23.2 ile anksiyete bozukluğu, ikinci sırada %17 ile majör depresif bozukluk, %9 distimik bozukluk olmuştur (57). İnfertilite değerlendirme ve terapisinde önce geçirilmiş depresyon, semptomların rekürrensi açısından risk faktörüdür, bununla birlikte kesin prevalans bilinmemektedir.

Domar AD. ve arkadaşlarının 1992 yılında yaptıkları çalışmaya göre, tedavi devam ettikçe infertil hastalardaki stresin düzeyi artmaya meyillidir (58).

İnfertilite tedavisinde kullanılan ilaçlar depresif semptomlara katkıda bulunur.

2000 senesinde, Warnock JK ve arkadaşlarının dahil olduğu ikiz kör placebo kontrollü prospektif çalışmada leuprolid kullanan (n=15) endometriozis hastalarında, klinik olarak %60 oranda (n=9) depresyon gelişmiştir (59). 1987 yılında, Steingold KA ve arkadaşlarının yaptığı, 16 endometriozis hastasının dahil olduğu çalışmada 6 ay boyunca günlük Gonadotropin Releasing Hormon agonist kullanan 16 kadının %75’inde (n=12) depresyon semptomları gelişmiştir (60).

Koen Demyttenaere ve arkadaşlarının, 1998’de yaptıkları, 98 infertil kadının dahil olduğu çalışmada İVF siklusuna başlamadan önce, hastaların %54.1’i kendilerinin, hafif, %19.4’ü ise orta düzeyde depresyonda olduklarını belirtmişlerdir (61).

Birçok İVF hastası, Eugster A. Ve arkadaşlarının 1999 yılında yaptığı çalışmada, tedavinin fizikselden ziyade psikolojik stresinin daha fazla olduğunu belirtmişlerdir (62). Freeman EW ve arkadaşlarının 1985 yılındaki 200 çift üzerindeki yaptıkları çalışmada ise İVF hastalarının yaklaşık yarısı infertilitenin, hayatlarındaki en üzüntü verici deneyim olduğunu belirtmişlerdir (63).

Olivius K. ve arkadaşlarınca, 2002 senesinde, İsveç’te yapılan, 974 infertil çiftin dahil olduğu ve masrafların sağlık planınca karşılandığı çalışmada, %65 oranında, çiftlerin 3 İVF siklusunu dahi tamamlamadığı, maliyetin, tedaviden vazgeçme nedeni olmadığını görüldü (64).

Avustralya’da 1996 senesinde yapılan 229 infertil kadının dahil olduğu çalışmada, kadınlara, canlı doğum başarısı elde edildiğine bakılmaksızın, 6 siklus ücretsiz tedavi

15

önerilmiştir, ortalama başlanan siklus sayısı 3.1 olmuştur. En sık tedaviyi sonlandırma nedenleri ise duygusal nedenler olmuştur (%66) (65).

2004 senesinde Jesper M.J. Smeenk ve arkadaşlarının Hollanda’da yapmış olduğu prospektif bir çalışmada, yeni hastalara, tedaviye başlamadan önce, psikoloji anket serisi verilmiştir (66). Tedavi öncesi depresyon seviyeleri yüksek olanların, tedaviye daha az devam ettiği görülmüştür. Zamansız olarak tedaviden vazgeçmek, hastaların gebe kalma şansını azaltmaktadır.

Depresyon, çiftlerin gebelik elde etmeden önce, İVF programlarını bırakmalarının bir nedenidir. Psikolojik stress, tedaviden vazgeçme oranını artırma dışında, İVF sonuçlarını da olumsuz etkiler. En az 25 çalışmada depresyon/İVF ilişkisine değinilmiş, 16’sında işlem öncesi depresyon ile izleyen gebelik oranları arasında önemli ilişki olduğu gösterilmiştir (61, 67-78).

3 tanesinde meyil olduğunu bildirilmiştir (77, 79, 80). 4 çalışmada ise depresyon ve hamilelik sonucu arasında ilişki olmadığı gösterilmiştir (79, 81-83). Bir çalışmada ise herhangi bir sonuca varacak yeterli bilgi sağlanamamıştır (84). Bir çalışmada, psikoterapinin (kişisel, grup yada çift) anksiyete ve depresyonda azalma, gebelik oranlarında artma olduğu sonucuna varılmıştır (85).

Kişisel acıyı hafifletmek ve muhtemelen gebelik oranlarını düzeltmek için, infertilite hastalarının, geçerli bir anket vasıtasıyla, ruh sağlığı profesyoneli tarafınca değerlendirmesi gerekmektedir (55, 86).

Bu amaçla geliştirilen BDÖ de depresyonun şiddetini ölçen, en yaygın kullanılan dökümanlardan biridir. Aaron T. Beck tarafından geliştirilmiş 21 sorudan oluşan çoktan seçmeli özbildirim ölçeğidir. Ümitsizlik çabuk öfkelenme, suç yada cezalı olma durumu, yorgunluk, kilo kaybı ve seks ilgisinde azalma gibi depresyon semptomlarını içerir.

3 farklı versiyonu bulunmaktadır. Orijinal versiyonu, 1961 yılında yapılmıştır, 1978 yılında revize edilmiştir (BDÖ-1a) ve 1996’da BDÖ-2 yayınlanmıştır. Orijinal hali, kişinin son 1 haftada nasıl hissettiği ile alakalı 21 sorudan oluşmaktaydı. Her sorunun şiddetine göre değişen en az 4 muhtemel cevap seçeneği mevcut olacak şekilde düzenlenmişti.

Örneğin;

(0) Üzgün hissetmiyorum. (1) Üzgün hissediyorum.

(2) Herzaman üzgünüm ve kendime gelemiyorum. (3) Üzgünüm ve buna dayanamiyorum.

16

Test puanlandığında, her cevaba 0 ile 3 arasında puan verilmektedir, sonrasında

toplam puan, depresyonun ciddiyetini tespit açısından, bir cevap anahtarıyla

karşılaştırılmaktadır. Standart sınır değerleri ise şöyledir:

0-9 Minimal depresyon.

10-18 Hafif depresyon.

19-29 Orta derecede depresyon. 30-63 Ciddi depresyonu gösteriyor.

Yüksek total puanlar, daha ciddi depresyonun belirtisidir.

Beck Depresyon Ölçeği gibi BDÖ 2’de 21 soru içermekte ve her soru 0 ile 3 arasında değer verilerek puanlanmaktadır. Yüksek toplam skorlar daha ciddi depresyon göstergesidir.

Standardize edilmiş sınır değerleri orijinalinden farklıdır. 0-13 Minimal depresyon.

14-19 Hafif depresyon.

20-28 Orta derecede depresyon.

29-63 Ciddi depresyonu göstermektedir.

Kısıtlamaları

Diğer özbildirim ölçekleriyle aynı problemlere sahiptir. Dolduran kişinin abartması yada minimalize etmesi ile kolayca sonuç değişebilir. Diğer anketler gibi, anketin uygulanma yolu toplam skoru etkiler. Eğer bir hastadan klinik içinde formu diğer insanların önünde doldurması istenirse, sosyal beklentilerin farklı sonuçlara yol açtığı posta ile yapılan anketlerde karşılaştırıldığında gösterilebilir (87).

Psikososyal tedavinin etkili olmadığı zamanlarda ve depresyon ve/veya anksiyetenin ılımlıdan ciddiye (intihar düşüncesi yada davranışı olduğunu belirten hastalar) doğru olan vakalarda farmakoterapi endike olabilir. Depresyon yada anksiyete tedavi öyküsü olan hastalar infertilite tedavisi başlamadan önce dikkatlice değerlendirilmelidir. Hastaların, alacakları ilaç tedavisinin riskleri ve karları üzerine tavsiye almaları açısından bir psikiyatristin değerlendirilmesi gerekir. Bununla birlikte, infertil kadınlarda antidepresan ilaç kullanımı tartışmalıdır (88).

17

GEREÇ VE YÖNTEMLER

01/05/2014 ile 01/01/2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Polikliniğine başvuran, Oİ ve İUİ planlanan, 116 hastada kohort çalışma yapıldı. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulundan 30.04.2014 tarihli 2013/158 nolu karar ile çalışma için onay (Ek 1) alınmasını takiben hasta dosyaları incelendi.

Çalışmaya en az bir yıllık düzenli ilişkiye rağmen infertilite problemi olan, yaşı 37 den küçük, menstrüasyonun 3. günü FSH değeri 10 mIU/ml nin altında ve transvaginal USG’de her iki overde toplam 5 ve üzerinde antral folikül gözlenen, düşük over rezervi saptanmamış hastalar çalışmaya dahil edildi. IUI tedavisi için uygun olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Partnerinin semen örneğinde TMSS<5 milyon veya azospermi saptanan hastalar ve 2 siklus gonadotropinler ile Oİ almış ve gebelik elde edilememiş hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastalara yapılacak anket çalışması ile ilgili detaylı bilgi verilmesini takiben, onam formu imzalatılarak çalışmaya dahil edildi. Çalışma öncesi ise 10 hasta ile anketin geçerliliği ve anlaşılabilirliği test edildi. Hastalardan, BDÖ doldurmaları istendi (Ek 2). BDÖ, Aaron T. Beck tarafından geliştirilmiş 21 sorudan oluşan çoktan seçmeli özbildirim ölçeğidir ve verilen her cevap için 0 ile 3 arası puan verilir. Alınan puanlara göre hastalar, (0-13 puan) depresif değil, (14-19 puan) hafif depresyonda , (20-28 puan) orta depresyonda ve (29-63) ağır depresyonda olarak 4 kategoriye ayrıldı.

Dosyaları taranan hastaların değerlendirildiği dönemde, her hastanın detaylı anamnezi alındı (yaş, infertilite süresi, infertilite tipi, adet düzeni, ilaç öyküsü, önceden gördüğü

18

infertilite tedavisi öyküsü, geçirilmiş cerrahi öyküsü, VKİ), menstrual siklusun 3. günündeki hormon değerleri (FSH, LH, Estradiol-17) ve aynı zamanda yapılan transvaginal USG ile hastaların, antral folikül sayıları, spermiyogram ile semen parametreleri değerlendirildi, jinekolojik muayeneleri tamamlanarak temel infertilite değerlendirilmesi yapılmış oldu. Hiç gebelik öyküsü olmayan hastalar primer, daha önce gebelik öyküsü olan hastalar sekonder infertil olarak kabul edildi. VKİ, kilonun (kg) boyun karesine (m2) bölünmesi ile hesaplandı. Over rezervi siklus öncesi bakılan serum FSH, serum E2 düzeyleri ve antral folikül sayısı ile belirlendi.

Hastaların yaşları, infertilite süreleri, önceden yapılmış olan tedavileri, infertilite tipleri, ek hastalıkları, eşlerinin spermiyogram sonuçları, menstruasyonun 3. Günü FSH, LH, E2 değerleri, VKİ’leri, adet düzeni, varsa geçirmiş olduğu batın operasyonları, anamnezlerinden ve getirdikleri belgeler ve raporlardan kaydedildi. Ek hastalıklardan; hipotiroidi öyküsü olan 12 hasta tedavi altındaydı, depresyon tanısı alan 2 kişi ise önceden tanı almış ancak ilaç kullanma gereksinimi olmayan hastalardı.

İSTATİSTİKSEL ANALİZLER

İstatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda 10240642 seri numaralı SPSS 22 paket programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma, ortanca (Minimum-Maksimum) ya da sayı (yüzde) olarak ifade edildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Verilerin normal dağılıma uygun ikiden fazla grup karşılaştırmalarında Kruskal Wallis Varyans Analizi kullanıldı. Kruskal Wallis Varyans Analizi sonrasında ikili karşılaştırmalarda ise Bonferroni düzeltmeli Mann-Whitney U testi kullanılarak alfa üzerinde düzeltme yapıldı (α:0.008)

19

BULGULAR

01 Mayıs 2014 – 01 Ocak 2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Polikliniği’ne başvuran ve Oİ ile birlikte IUI tedavileri planlanan 116 olgu tarandı. BDÖ’ne göre hastaların 105’inde (%90.5) minimal, 6’sında (%5.2) hafif, 2’sinde (%1.7) orta ve 3’ünde (%2.6) ağır olarak tanımlandırabileceğimiz depresyon skorlarına ulaşıldı. Hastaların Beck Depresyon Skor yüzdeleri Tablo 3’te gösterildi.

Tablo 3. Beck depresyon skor yüzdelerinin hastalara göre dağılımı Minimal (0-13) (n=105) 90.5

Hafif (14-19) (n=6) 5.2 Orta (20-28) (n=2) 1.7 Ağır (29-63) (n=3) 2.6

Bu hastaların 87’sinde (%75) ek hastalık izlenmezken, 11’inde (%9.5) hipotiroidi, 4’ünde (%3.4) astım, 2’sinde (%1.7) depresyon, 2’sinde (%1.7) migren, 1’inde (%0.9) diabetes mellitus, 1’inde (%0.9) hipertiroidi, 1’inde (%0.9) prolaktin yüksekliği, 1’inde (%0.9) romatoid artrit, 1’inde (%0.9) bipolar bozukluk, 1’inde (%0.9) vertigo, 1’inde (%0.9) sistemik lupus eritematosus, 1’inde (%0.9) hipotiroidi ile birlikte diabetes mellitus ve son olarak 1’inde (%0.9) hepatit B izlendi. Hastaların ek hastalık oranları Tablo 4’te gösterilmiştir.

20 Tablo 4. Hastaların ek hastalık oranları

Hastalık yok (n=87) %75 Hipotiroidi (n=11) %9.5 Astım (n=4) %3.4 Depresyon (n=2) %1.7 Migren (n=2) %1.7 Diabetes Mellitus (n=1) %0.9 Hipertiroidi (n=1) %0.9 Prolaktin yüksekliği (n=1) %0.9 Romatoid Artrit (n=1) %0.9 Bipolar Bozukluk (n=1) %0.9 Vertigo (n=1) %0.9

Sistemik Lupus Eritematozus (n=1) %0.9

Hipotiroidi+ Diabetes Mellitus (n=1) %0.9

Hepatit B (n=1) %0.9

Hastaların 90 tanesi (%77.6) primer infertil iken, 26 tanesi (%22.4) sekonder infertil olarak değerlendirildi. Hastalardaki infertilite tip dağılımı Tablo 5’te verilmiştir.

Tablo 5. Hastalardaki infertilite tip dağılımı Primer (n=90) _%77.6

Sekonder (n=26) _%22.4

Menstruasyon paternlerine göre hastaların 91’i (%78.4) düzenli adet görmekte iken, 25’i (%21.6) düzensiz adet görmekte idi. Hastaların menstruasyon paternlerinin yüzdelere göre dağılımı Tablo 6’da verilmiştir.

Tablo 6. Hastaların menstruasyon paternlerinin yüzdelere göre dağılımı Düzenli (n=91) _%78.4

Düzensiz (n=25) _%21.6

Hastaların 93’ü (%80.2) herhangi bir operasyon geçirmemişken, 9’u (%7.8) appendektomi, 5’i (%4.3) dış gebelik, 3’ü (%2.6) kist operasyonu, 2’si (%1.7) appendektomi ve kist operasyonu geçirmiştir. Endometriozis operasyonu, sezaryen, appendektomi ile birlikte myomektomi, appendektomi ile birlikte kist operasyonu ve sezaryen olanlar ise 1 (%0.9) kişiydi. Önceden geçirilen operasyon oranları Tablo 7’de gösterilmiştir.

21 Tablo 7. Önceden geçirilen operasyon oranları

Operasyon yok (n=93) %80.2 Appendektomi (n=9) %7.8 Dış gebelik (n=5) %4.3 Kist operasyonu (n=3) %2.6 Appendektomi ve kist operasyonu (n=2) %1.7 Endometriozis (n=1) %0.9 Sezaryen (n=1) %0.9 Appendektomi ve myomektomi (n=1) %0.9 Appendektomi kist operasyonu ve sezaryen (n=1) %0.9

Hastaların 74’üne (%63.8), önceden IUI uygulanmışken, 26’sına (%22.4) herhangi bir tedavi yapılmamış, 11’ine (%9.5) IUI ve sonrasında İVF yapılmış, 5’ine (%4.3) ise sadece İVF uygulanmış. Hastaların önceki tedavilerine göre dağılımları Tablo 8’de gösterilmiştir. Tablo 8. Hastaların önceki tedavilerine göre dağılımları

İntrauterin inseminasyon (n=74) %63.8 Tedavi yok (n=26) %22.4 İntrauterin inseminasyon ve in vitro fertilizasyon (n=11) %9.5 İn vitro fertilizasyon (n=5) %4.3

Hastaların ortalama depresyon skorları 66.67, yaş ortalamaları 293.95 yıl, ortalama infertilite süreleri 33.01 yıl, ortalama VKİ 23.754.92 kg/m2, ortalama FSH değerleri 5.161.43 mIU/mL, ortalama LH değerleri 4.682.70 mIU/mL, ortalama E2 değerleri 3071.71 pg/mL, ortalama TMSS’ları 52.2697.28 milyon olarak ölçüldü. Hastaların genel değerlendirilmesi Tablo 9’da gösterilmiştir.

Tablo 9. Hastaların genel değerlendirilmesi

OrtalamaSS Ortanca Minimum Maksimum

BDS 7.556.67 6 0 37

Yaş (yıl) 29.163.95 29 20 36

İnfertilite süresi (yıl) 3.83.01 3 1 18

VKİ (kg/m2₎ 25.034.92 23.75 16.9 42.24 FSH (mIU/mL) 5.421.43 5.16 2.08 8.78 LH (mIU/mL) 5.042.70 4.68 1.18 16.22 E2 (pg/mL) 54.5471.71 30 10.0 512.0 TMSS (n x106₎ 80.6397.28 52.26 5.3 598

BDS: Beck depresyon skoru, VKİ: Vücut kitle indeksi, FSH: Folikül-stimülan hormon, LH: Luteinizan hormone, TMSS: Total motil sperm sayısı

22

Beck depresyon skoru (BDS) açısından, primer ve sekonder infertil hastalar karşılaştırıldığında, primer infertil hastalarda 7.626.51, sekonder infertil hastalar ise 7.317.33 olarak saptandı. Primer infertilite ve sekonder infertilite nedeniyle tedavi planlanan hastaların tedavi öncesi BDS’ları Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı ( p: 0.668). Hastaların infertilite tiplerinin depresyon skorlarına etkisi Tablo 10’da gösterildi.

Tablo 10. İnfertilite tipinin depresyon skorlarına etkisi

Parametre Primer (n=90) Sekonder (n=26) p BDS 7.626.51 6(0-36) 7.317.33 6.5(0-37) 0.668

BDS: Beck Depresyon Skoru.

Ortalama ± Std.sapma Mann-Whitney test Medyan (Min-Max)

Beck depresyon skoru açısından, hastaların önceki tedavi modaliteleri karşılaştırıldığında, tedaviler arasında istatistiksel olarak depresyon skoru bakımından anlamlı fark izlenmemiştir (p: 0.172). Hastaların önceki tedavi modaliteleri ile Beck depresyon skorları arasındaki ilişki Tablo 11’de gösterildi.

Tablo 11. Başvuru anında hastaların önceki tedavi modaliteleri ile Beck depresyon skorları arasındaki ilişki

Önceki Tedaviler

Parametre Tedavi yok (n=26) İUİ (n=74) İVF (n=5) İUİ+İVF (n=11) p BDS 7.387.68 5.5(0-37) 7.496.77 6(0-36) 112.91 10(8-15) 6.824.44 6(0-15) 0.172

BDS: Beck Depresyon Skoru, İUİ: İntrauterin inseminasyon, İVF: İn Vitro Fertilizasyon. Ortalama ± Std.sapma Kruskal-Wallis Test

Medyan (Min-Max)

Ancak önceden İVF tedavisi alanların depresyon skorları diğerlerinden daha yüksektir. Gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark çıkmamasına rağmen yapılan ikili kıyaslamalarda IUI ve İVF arasında BDS bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p: 0.028). Sadece IUI ve sadece İVF uygulanan hastaların Beck depresyon skoru açısından değerlendirilmesi Tablo 12’de gösterilmiştir.

23

Tablo 12. Sadece IUI ve sadece İVF uygulanan hastaların Beck depresyon skoru açısından değerlendirilmesi Önceki Tedaviler Parametre İUİ (n=74) İVF (n=5) p Sıra Ortalaması 38.53 61.8 0.028

İUİ: İntrauterin inseminasyon, İVF: İn Vitro Fertilizasyon. Mann-Whitney U

Beck depresyon skoru açısından, önceki tedavilerine göre hastalar sadece IUI uygulanmış ve başarısız IUI tedavisi sonrası İVF uygulanmış ancak gebelik elde edilememiş olarak gruplandığında anlamlı fark izlenmemiştir (p: 0.948).

Beck depresyon skoru açısından, önceki tedavilerine göre hastalar sadece İVF uygulanmış olanlar ile başarısız IUI tedavisi sonrası İVF uygulanmış olanlar gruplandığında anlamlı fark izlenmemiştir (p: 0.046).

Hastalar farklı yaş gruplarına göre ayrılarak değerlendirildiğinde: 20-24 yaş grubu ile 25-30 yaş grubu (p: 0.417), 20-24 yaş grubu ile 31 yaş üzeri grup (p: 0.317), 25-30 yaş grubu ile 31 yaş üzeri grup (p: 0.648) karşılaştırıldığına BDS’ları açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır (p: 0.577). Hastaların farklı yaş gruplarındaki depresyon skorlarının karşılaştırılması Tablo 13’te gösterilmiştir.

Tablo 13. Farklı yaş gruplarında Beck Depresyon skorlarının karşılaştırılması Yaş Parametre 20-24 (n=14) 25-30 (n=57) >31 (n=45) p BDS 6.145.85 5(0-19) 7.075.39 6(0-36) 8.68.19 7(0-37) 0.577

BDS: Beck Depresyon Skoru.

Ortalama ± Std.sapma Kruskal-Wallis Test, Mann Whitney U test

Medyan (Min-Max)

Hastalar, farklı infertilite süreleri açısından sınıflandırıldığında, gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktur (p: 0.453). İnfertilite süreleri ve depresyon skorları arasındaki ilişki Tablo 14’te gösterilmiştir.

24

Tablo 14. İnfertil hastaların infertilite sürelerinin depresyon skoruna etkileri İnfertilite Süresi Parametre 1-3 yıl (n=51) 3-5 yıl (n=40) >5 yıl (n=25) p BDS 7.256.04 6(0-36) 6.686.07 6.5(0-37) 9.568.48 7(0-33) 0.453

BDS: Beck Depresyon Skoru.

Ortalama ± Std.sapma Kruskal-Wallis Test, Mann Whitney U test. Medyan (Min-Max)

25

TARTIŞMA

Toplumun %10-15’ini ilgilendiren infertilite, evli çiftlerin en yaygın sorunudur. Oİ ve IUI ise infertil çiftlerin tedavisinde ilk başvurulan yöntemlerden biridir. Başarı oranları %10-15 arasında değişmektedir. Ucuz, basit ve diğer yöntemlere göre daha az invazif olması, tercih nedenidir.

Yapmış olduğumuz kohort çalışmasında merkezimize başvuran, Oİ+IUI planlanan infertil kadınların depresyon durumunu etkileyebileceğini düşünüdüğümüz yaş, VKİ, infertilite nedeni, infertilite süresi, önceki infertilite tedavileri , FSH, LH, E2 değerleri, antral folikül sayısı ve TMSS’nı inceledik. Hastanın ruhsal durumunu, kliniğimize ilk başvuru anında değerlendirip, bu durumu değiştirebileceğini varsaydığımız parametreleri inceleyip, aralarındaki muhtemel ilişkiyi ortaya koyup, literatür bilgileri ışığında değerlendirmeye çalıştık.

Literatürde benzer çalışmalar incelendiğinde; infertil çiftlerde depresyon oranlarını Abbas Alhassan ve ark. %62, H. Ashkani ve ark. %53, Brennan D. Peterson ve ark. %11.6 olarak bildirmişlerdir. Ülkeler bazında bakacak olursak, infertil çiftlerde depresyon; İtalya’da %18 (89), İsveç’te %10.9 (90), İran’da %40-48 (91, 92) ve Çin’de %32 (93) olarak izlenmiş. 116 olguyu taradığımız çalışmamızda, BDÖ’ne göre hastaların %90.5’inde minimal, %5.2’sinde hafif, %1.7’sinde orta ve %2.6’sında ağır olarak tanımlandırabileceğimiz depresyon skorları ulaşıldı. Hafif, orta ve ağır depresyon olarak toplamda %9.5 olarak saptanan depresyon oranı diğer çalışmalardan daha az izlendi.

Çalışmamızda incelediğimiz faktörlerden depresyon skorlarını etkileyebileceğini düşündüğümüz hasta yaşı (yıl), infertilite süresi (yıl), infertilite tipi, adet düzeni, hastanın önceden görmüş olduğu infertilite tedavi modaliteleri, serum E2, LH ve FSH değerleri, antral

26

folikül sayısından oluşan faktörlerin, gebelik oranı üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmadığı izlendi.

Ruhsal durumu etkileyen faktörler olarak, sadece önceki tedavilerinde IUI ve İVF yapılanlar arasındaki fark anlamlı saptandı.

Kliniğimize gelen hastaların %75’inde ek hastalık izlenmezken, %9.5’inde hipotiroidi, %3.4’ünde astım, %1.7’sinde depresyon, %1.7’sinde migren , %0.9’unda diabetes mellitus, %0.9’unda hipertiroidi, %0.9’unda prolaktin yüksekliği, %0.9’unda romatoid artrit, %0.9’unda bipolar bozukluk, %0.9’unda vertigo, %0.9’unda sistemik lupus eritematosus, %0.9’unda hipotiroidi ile birlikte diabetes mellitus ve son olarak %0.9’unda hepatit B izlendi. Bu hastalıkların depresyon açısından fark oluşturmadığı gözlendi.

Hastaların %77.6’sı primer infertil iken, %22.4’ü sekonder infertil olarak değerlendirildi. Bizim çalışmamızda primer infertil hastalarda depresyon skoru 7.626.51, sekonder infertil hastalarda ise 7.317.33 olarak saptandı. Hastaların 90 tanesi primer infertilken, 26’sı sekonder infertildi ve depresyon açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p: 0.668). Gana’da 2012 senesinde 100 infertil kadının dahil olduğu çalışmada ise 38 (%38) primer infertil, 62 (%62) sekonder infertil kadın arasında depresyon açısından fark anlamlı bulundu (p: 0.04). Primer infertil hastaların 8’inde depresyon izlemezken, 16’sında hafif, 14’ünde orta derecede, sekonder infertil hastaların ise 30’unda depresyon bulgusu yokken, 24’ünde hafif, 8’inde orta derecede depresyon saptanmış (3).

Çin’de 2014 senesinde yapılan, (%73.8) 48’i primer, (%26.2) 17’sinin sekonder infertil 65 infertil kadının dahil olduğu, çalışmada, hastalar arasında depresyon skoru anlamlı bulunmuş (p: 0.004) (94).

Menstruasyon paternlerine göre hastaların %78.4’ü düzenli adet görmekte iken, %21.6’sı düzensiz adet görmekte idi. Menstruel paternin depresyon skoruna etkili olduğu gösterilemedi.

Hastaların %80.2’si herhangi bir operasyon geçirmemişken, %7.8’i appendektomi, %4.3’ü dış gebelik, %2.6’sı kist operasyonu, %1.7’si appendektomi ve kist operasyonu geçirmiştir. Endometriozis operasyonu, sezaryen, appendektomi ile birlikte miyomektomi, appendektomi ile birlikte kist operasyonu ve sezaryen olanlar ise %0.9 oranında izlendi.

Hastaların %63.8’ine önceden, IUI uygulanmışken, %22.4’üne herhangi bir tedavi yapılmamış, %9.5’ine IUI ve sonrasında İVF yapılmış, %4.3’üne ise sadece İVF uygulanmış. BDS açısından, hastanın önceki tedavi modaliteleri karşılaştırıldığında, tedaviler arasında

27

istatistiksel olarak depresyon skoru bakımından anlamlı fark izlenmemiştir (p: 0.172). Ancak önceden İVF tedavisi alanların depresyon skorları diğerlerinden daha yüksektir. Gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark çıkmamasına rağmen, BDS açısından, önceki tedavi modalitelerine göre ikili kıyaslamalarda, hastalar, sadece IUI ve sadece İVF uygulanmışlar olarak gruplandığında, anlamlı fark izlenmiştir (p: 0.028).

Depresyon skoru bakımından, yaş grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktur (p: 0.577). Türkiye’de, 2014 senesinde, Kübra Erdem ve arkadaşlarınca yapılan başka bir çalışmaya göre, 19-30 yaş arasındaki infertil kadınlardaki BDS ortalaması 12.237.97 bulunurken, 31 yaş ve üzerinde 12.808.18 çıkmıştır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p: >0.05) (95).

Beck depresyon skoru bakımından infertilite süreleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktur (p: 0.453). Depresyon durumu ve infertilite süreleri sınıflandırıldığında depresyon durumu bakımından, infertilite süresi arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olmamasına rağmen, infertilite süresi 1-3 yıl arasında olanlarda, hafif derecede depresyon görülme oranı %7.8 iken >5 yıl üzeri olanlarda ise %8’dir (p: 0.081). Gana’da yılında yapılan çalışmada, çiftlerin infertilite süreleri depresyon skorları karşılaştırılmış, hastaların %66’sı 1 ila 5 yıldır infertilken, %22’si 6 ila 10 yıl, %12’si ise 10 yılı geçkin süredir infertil olduğu görülmüş. One way anova ile değerlendirilen hastaların depresyon skorları ile infertilite süreleri birbiriyle ilişkili bulunmuş (p: <0.001) (3). Gengsiang wu ve arkadaşları 2014 yılında yaptıkları çalışmada, 6 yıldan uzun süredir infertil olanların depresyon skorlarını, 6 yıldan daha az süredir infertilite sıkıntısı çekenlerden daha çok olduğu saptanmış (p: 0.002) (94). 2011 senesinde yapılan metaanalize göre infertilite süresiyle depresyonun ilişkili olduğu gösterilmiş (96). Suudi Arabistan’da, 2011 yılında yapılan bir çalışmaya göre 91 infertil kadın ve 94 fertil kadın karşılaştırılmış, infertil kadınlarda BDS 12.238.79 iken fertil kadınlarda 8.316.49 bulunmuştur ve fark anlamlı bulunmuştur (p: 0.001) (97). Yine aynı çalışmada, infertil çiftlerde, infertilite süreleri olarak 1-3 yıl, 4-6 yıl ve 6 yıl üzeri olarak sınıflandırma yapılmış ve BDS açısından anlamlı fark izlenmemiştir (p: 0.660) (97). İran’da 2004 senesinde yapılan çalışmaya göre, infertil kadınlar, infertilite sürelerine göre 1-3 yıl, 4-6 yıl, 7-9 yıl ve 10 yıl ile üzeri şeklinde gruplandırılmış ve BDÖ ile depresyon skorları değerlendirilmiş ancak gruplar arası anlamlı fark izlenmemiştir (p: 0.160) (91). 2011 de Türkiye’de yapılan bir çalışmaya göre infertilite süresiyle depresyon skorlarının korele olduğu, uzamış infertilite sürelerinin depresyon oranlarını artırdığı gösterilmiştir (p: <0.002) (98).

28

Türkiye’de 2014 senesinde Kübra Erdem ve arkadaşlarınca yapılan başka bir çalışmaya göre 1-12 aydır infertil olan kadınlarda BDS’u ortalaması 12.977.62 bulunurken, 13-24 ay arası infertilite sıkıntısı olanlarda 9.927.15 çıkmıştır, 25-36 ay arası infertil kadınlarda 12.457.77 bulunmuş, 37 ay ve üzerinde infertilite problemi olanlarda ise 13.388.74 olarak hesaplanmış olup, istatistiksel olarak fark anlamlı bulunmamıştır (p: >0.05) (95).

Hastaların ortalama depresyon skoru 66.67, ortalama yaşı 29.163.95 yıl, ortalama infertilite süresi 33.01 yıl, ortalama VKİ 23.754.92, ortalama FSH değeri 5.161.43 mIU/mL, ortalama LH değeri 4.652.70 mIU/mL, ortalama E2 değeri 3071.71 pg/mL, ortalama TMSS 52.2697.28 milyon olarak ölçüldü.

29

SONUÇLAR

Çalışmamızda 01 Mayıs 2014 – 01 Ocak 2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Polikliniği’ne başvuran, Oİ ile birlikte IUI tedavileri planlanan 116 infertil kadının tedavi öncesi ruhsal durumlarını BDÖ ile araştırdık. Kliniğimize başvuran bu hastalara BDÖ ile yaptığımız kohort çalışmamızda aşağıdaki sonuçlara ulaştık:

1. Toplam 116 olguya uygulanan BDÖ sonrası, hastaların 105’inde minimal, 6’sında hafif, 2’sinde orta ve 3’ünde ağır olarak tanımlandırabileceğimiz depresyon skorları izlendi.

2. Bu hastaların 87’sinde ek hastalık izlenmezken, 11’inde hipotiroidi, 4’ünde astım, 2’sinde depresyon, 2’sinde migren, 1’inde diabetes mellitus, 1’inde hipertiroidi, 1’inde prolaktin yüksekliği, 1’inde romatoid artrit, 1’inde bipolar bozukluk, 1’inde vertigo, 1’inde sistemik lupus eritematosus, 1’inde hipotiroidi ile birlikte diabetes mellitus ve son olarak 1’inde hepatit B izlendi.

3. Hastaların 90 tanesi primer infertil iken, 26 tanesi sekonder infertil olarak değerlendirildi.

4. Menstruasyon paternlerine göre hastaların 91’i düzenli adet görmekte iken, 25’inin adetleri düzensizdi.

5. Hastaların 93’ü herhangi bir operasyon geçirmemişken, 9’u appendektomi, 5’i dış gebelik, 3’ü kist operasyonu, 2’si appendektomi ve kist operasyonu geçirmiştir. Endometriozis operasyonu, sezaryen, appendektomi ile birlikte myomektomi, appendektomi ile birlikte kist operasyonu ve sezaryen olanlar ise 1 kişiydi.

30

6. Hastaların 74’üne, önceden IUI uygulanmışken, 26’sına herhangi bir tedavi yapılmamış, 11’ine IUI ve sonrasında İVF yapılmış, 5’ine ise sadece İVF uygulanmış.

7. Hastaların ortalama depresyon skorları 66.67, yaş ortalamaları 29.163.95 yıl, ortalama infertilite süreleri 33.01 yıl, ortalama VKİ 23.754.92, ortalama FSH değerleri 5.161.43 mIU/mL, ortalama LH değerleri 4.652.70 mIU/mL, ortalama E2 değerleri 3071.71 pg/mL, ortalama TMSS’ları 52.2697.28 milyon olarak ölçüldü.

8. Beck depresyon skoru açısından, primer ve sekonder infertil hastalar karşılaştırıldığında, primer infertil hastalarda 7.626.51, sekonder infertil hastalar ise 7.317.33 olarak saptandı. Primer infertilite ve sekonder infertilite nedeniyle tedavi planlanan hastaların tedavi öncesi BDS’ları Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 9. Beck depresyon skoru açısından, hastaların önceki tedavi modaliteleri

karşılaştırıldığında, tedaviler arasında istatistiksel olarak depresyon skoru bakımından anlamlı fark izlenmemiştir.

10. Ancak önceden İVF tedavisi alanların depresyon skorları diğerlerinden daha yüksektir. Gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark çıkmamasına rağmen yapılan ikili kıyaslamalarda IUI ve İVF arasında BDS bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı. Bu nedenle endikasyon dışı İVF uygulanması, hem hastanın psikolojisi açısından hem de maliyet yönünden, hastalara önemli derecede olumsuz etkileri olmuştur. Bundan dolayı İVF endikasyonları çok iyi bilinmelidir ve gereksiz uygulanmamalıdır.

İntrauterin inseminasyon tedavisi yapılmadan İVF endikasyonları: 1-Erkek faktörü: oligospermi olguları ile azospermi olguları.

2-Kadın faktörü: Tubal faktör: Primer silier diskinezi-kartagener sendromu varlığı, laparoskopi ile onaylanmış bilateral tam tubal tıkanıklık saptanan olgular.

3-Diğer endikasyonlar: Kötü ovaryan yanıtlı veya düşük ovaryan rezervli olgular. İki siklus gonadotropin ve IUI tedavisi sonrası gebelik elde edilemediği durumlarda İVF endikasyonları:

1-Endometriozis: Hafif ve orta derecede endometriozis, ileri evre (evre 3-4) endometriozis.

31 standart tedaviye yanıtsız olgular. 3-Açıklanamayan infertilite

11. BDS açısından, önceki tedavilerine göre hastalar sadece IUI uygulanmış ve başarısız IUI tedavisi sonrası İVF uygulanmış ancak gebelik elde edilememiş olarak gruplandığında anlamlı fark izlenmemiştir.

12. Hastalar farklı yaş gruplarına göre ayrılarak değerlendirildiğinde: 20-24 yaş grubu ile 25-30 yaş grubu, 20-24 yaş grubu ile 31 yaş üzeri grup, 25-30 yaş grubu ile 31 yaş üzeri grup karşılaştırıldığına BDS’ları açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır.

13. Hastalar, farklı infertilite süreleri açısından sınıflandırıldığında, gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktur.

32

ÖZET

BU çalışmada 01 Mayıs 2014 – 01 Ocak 2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Polikliniğine başvuran ve Oİ ile birlikte IUI tedavileri planlanan infertil kadınların tedavi öncesi ruhsal durumlarını kohort çalışmayla incelemeyi amaçladık.

Toplam 116 olguya uygulanan BDÖ sonrası, hastaların 105’inde minimal, 6’sında hafif, 2’sinde orta ve 3’ünde ağır olarak tanımlandırabileceğimiz depresyon skorları izlendi. Hastaların 90 tanesi primer infertil iken, 26 tanesi sekonder infertil olarak değerlendirildi. Menstruasyon paternlerine göre hastaların 91’i düzenli adet görmekte iken, 25’i düzensiz adet görmekte idi. Hastaların 74’üne, önceden IUI uygulanmışken, 26’sına herhangi bir tedavi yapılmamış, 11’ine IUI ve sonrasında İVF yapılmış, 5’ine ise sadece İVF uygulanmıştı. Hastaların ortalama depresyon skorları 66.67, yaş ortalamaları 29.163.95, ortalama infertilite süreleri 33.01 olarak saptandı.

Hastaları, tedavi öncesi BDS açısından değerlendirmeye çalıştık. Önceki tedavi modalitelerine göre kategorize edildiğinde, farklı yaş gruplarına göre ayrılarak değerlendirildiğinde, farklı infertilite süreleri açısından sınıflandırıldığında, infertilite tipi açısından primer infertil, sekonder infertil olarak gruplandırıldığında, gruplar arasındaki farklar araştırıldı ve bu değerler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Önceki tedavi modalitelerine göre, önceden İVF tedavisi alanların depresyon skorları diğerlerinden daha yüksek saptandı. Gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark çıkmamasına rağmen yapılan ikili kıyaslamalarda IUI ve İVF arasında BDS bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı. Sonuç olarak sadece IUI yapılanlarda depresyon

33

az iken sadece İVF yapılanlarda depresyonun daha fazla olduğu izlendi.

Depresyon, infertil hastalarda yaygın olarak bulunan ve tedavisi günümüzde mümkün olan hastalıklardan biridir. Tedaviye devamlılığı ve tedavi sonuçlarını etkileyebileceğini düşündüğümüz bu durum için değerlendirdiğimiz olgu sayısının nispeten düşük olması göz önüne alınarak kesin sonuçlar için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

34

EVALUATION OF THE INFERTIL

E WOMEN BY BECK

DEPRESSION INVENTORY WHO UNDERWENT OVULATION

INDUCTION AND INTRAUTERINE INSEMINATION

SUMMARY

The aim of our cohort study was to evaluate the state of mind of the infertile woman who were referred to Trakya University, Faculty of Medicine Infertility Clinic between 01.05.2014 and 01.01.2015 and underwent intrauterine insemination with ovulation induction. Totally 116 patients were applied beck depression inventory before ovulation induction and intrauterin insemination, 105 have minimal depression, 6 have mild, 2 have moderate and 3 of them have severe depression are observed. 90 of the patients were primary infertile, 26 of them were secondary infertile. According to their menstruation pattern, 91 of the patients have regular menstruation, 25 have irregular menstruation. 74 of the patients had been treated with intrauterin insemination before, 26 of them were untreated, 11 of the patients were treated with intrauterin insemination then in vitro fertilization, 5 of them had just treated with in vitro fertilization. The mean depression score of the patients were 6  6.676, mean age 29.16  3.952 and mean infertility duration was 3  3.015.

We tried to evaluate beck depression scores of the patients before they underwent ovulation induction and intrauterin insemination. When it is classified according to their previous treatment modality, different age groups, different infertility duration, infertility type, the differences between the groups were researched and no significant differences were observed.

35

According to their previous treatment modality, who had previously had İVF treatment have more depression score than the others. Although there were no statistically significant different between the groups, when we have paired comparison, there were a statistically significant difference between the intrauterin insemination group and the in vitro fertilization group. Only Intrauterin insemination treated group were less depressive than only in vitro fertilization treated group.

As a result, depression is a common condition among the infertile patients and can be treatable at the present time. This situation can effect the results and the persistancy of the treatment. We suppose that there is a need for more studies to get ultimate results considering the few number of cases we have evaluated.