T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
YÜKSEK LİSANS TEZİ
İNMELİ HASTALARDA DENGE DEĞERLENDİRMESİNDE
KULLANILAN KLİNİK VE KOMPÜTERİZE TEST
YÖNTEMLERİNİN İNCELENMESİ
BÜŞRA MEHDER
OCAK 2021
DENİZLİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
İNMELİ HASTALARDA DENGE DEĞERLENDİRMESİNDE
KULLANILAN KLİNİK VE KOMPÜTERİZE TEST YÖNTEMLERİNİN
İNCELENMESİ
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
YÜKSEK LİSANS TEZİ
BÜŞRA MEHDER
Tez Danışmanı: Dr. Öğr. Üyesi Emre BASKAN
Bu tezin tasarımı, hazırlanması, yürütülmesi, araştırılmasının yapılması ve bulgularının ve bulguların analizlerinde bilimsel etiğe ve akademik kurallara özenle riayet edildiğini; bu çalışmanın doğrudan birincil ürünü olmayan bulguların, verilerin ve materyallerin bilimsel etiğe uygun olarak kaynak gösterildiğini ve alıntı yapılan çalışmalara atfedildiğini beyan ederim.
Öğrencinin Adı Soyadı : Büşra MEHDER İmza :
ÖZET
İNMELİ HASTALARDA DENGE DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN KLİNİK VE KOMPÜTERİZE TEST YÖNTEMLERİNİN İNCELENMESİ
MEHDER, Büşra
Yüksek Lisans Tezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD Tez yöneticisi: Dr. Öğr. Üyesi Emre BASKAN
Ocak 2021, 53 sayfa
Bu çalışmanın amacı inmeli hastaların denge düzeylerinin belirlenmesinde kullanılan klinik ve kompüterize denge testlerinin ulaşılabilirliği, kullanılabilirliği, maliyeti, kullanım alanları gibi birçok yönden karşılaştırılması ve incelenmesidir. Araştırmaya yaş ortalamaları 51,30±17,15 yıl olan 30 inmeli erişkin (18 Erkek, 12 Kadın), Hodkinson Mental Testinden 7 ve üzeri puan alan, Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflamasından 3 ve üzeri puan alan bireyler dahil edilmiştir. Katılımcıların denge değerlendirmeleri klinikte sıkça kullanılan Berg Denge Ölçeği, Fonksiyonel Uzanma Testi, Zamanlı Kalk Yürü Testi testleri ile SportKAT 550-TS Kinestetik Denge Cihazı kullanılarak yapılmıştır. Yapılan değerlendirmeler sonucunda Kompüterize test sistemleri ile klinik test yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç olduğu görülmüştür (p<0,05). Çalışmamızda klinik ve kompüterize test yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak kompüterize test sistemlerinin verileri güvenilir ve kesindir ve klinik testlerin ulaşımı kolay ve güçlü geçerlilik sağlamaktadır.
İnmeli bireylerde dengenin değerlendirmesinde
kullanılan klinik testler kompüterize testler kadar etkilidir.
Anahtar Kelimeler: İnme, Kompüterize Test Yöntemleri, Denge, Denge Değerlendirmesi
ABSTRACT
INVESTIGATION OF CLINICAL AND COMPUTERIZED TEST METHODS USED IN EVALUATION OF BALANCE IN PATIENTS WITH STROKE
MEHDER, Büşra
M.Sc. Thesis in Physical Therapy and Rehabilitation Supervisor: Asst. Prof. Emre BASKAN, PT.
January 2021, 53 pages
The aim of this study is to compare and examine the clinical and computerized balance tests used in determining the balance levels of stroke patients in many aspects such as accessibility, usability, cost and areas of use. The study included 30 adults stroke patients (18 Male, 12 Female) with a mean age of 51,30±17,15 years, those who got a score of 7 and above from the Hodkinson Mental Test, and those who got 3 or more from the Functional Ambulation Classification. Balance evaluations of the participants were performed using Berg Balance Scale, Functional Reaching Test, Timed Up and Go Test which are frequently used in the clinic and SportKAT 550-TS Kinesthetic Balance Device. As a result of the evaluations, it was found that there was a statistically significant result between the computerized test systems and clinical test methods (p <0.05). In this study advantages and disadvantages of clinical and computerized test methods were compared. As a result, the data of the computerized test systems are reliable and precise and clinical tests are easily accessible and provide strong validity. Clinical tests used in the evaluation of balance in individuals with stroke are as effective as computerized tests.
TEŞEKKÜR
Tezin planlanmasında, içeriğinin düzenlenmesinde, tez sonuçlarının yorumlanmasında ve tezin her aşamasında bana destek olarak, bilgi ve tecrübeleriyle beni yönlendiren, her daim örnek aldığım tez danışman hocam sayın Dr. Öğr. Üyesi Emre BASKAN’a
Tezimde değerlendirdiğim vakalara ulaşmamda benden desteğini esirgemeyen dostlarım Fzt. Hilal KÜÇÜKÇAL, Fzt. Buket TEKE’ye,
Değerlendirmeye katılan tüm hastalar ve ailelerine,
Bugünlere gelmem de en büyük emeği olan, desteklerini her daim arkamda hissettiğim, tez aşamasında da karşılıksız verdikleri sevgi ve anlayış ile beni yalnız bırakmayan başta babam Metin MEHDER olmak üzere annem ve erkek kardeşlerime,
Destekleriyle sürekli yanımda olan sevgili arkadaşlarıma,
İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET ... v ABSTRACT ... vi TEŞEKKÜR ... vii İÇİNDEKİLER DİZİNİ ... vii ŞEKİLLER DİZİNİ ... xi TABLOLAR DİZİNİ ... xii RESİMLER DİZİNİ ... xii
SİMGE VE KISALTMALAR DİZİNİ ... xiv
1.GİRİŞ ... 1
1.1 Amaç ... 3
2. KURAMSAL BİLGİLER VE LİTERATÜR TARAMA ... 4
2.1 İnme ... 4 2.1.1 İnmenin Tanımı ... 4 2.1.2 Hemiparezi ... 4 2.1.3 Epidemiyoloji ... 4 2.1.4 İnme Patogenezi ... 5 2.1.4.1 İskemik İnmeler ... 6 2.1.4.1.1 Trombolik İnmeler ... 6 2.1.4.1.2 Embolik İnmeler ... 6 2.1.4.1.3 Laküner İnmeler ... 6 2.1.4.2 Hemorojik İnmeler ... 7 2.1.4.2.1 İntraserebral Hemoraji ... 7 2.1.4.2.2 Subaraknoid Hemoraji ... 7 2.1.5 Risk Faktörleri ... 7 2.1.6 Klinik Bulgular ... 8 2.1.7 Denge ... 10 2.1.7.1 Postür ... 11
2.1.7.2 Dengeyi Etkileyen Temel Patolojiler ... 13
2.1.7.3 Hemipleji’de Denge ... 14
2.1.7.4 Hemipleji’de Dengenin Değerlendirilmesi ... 15
2.1.7.5 Dengenin Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler ... 15
2.1.8 Portatif Bilgisayarlı Kinestetik Denge Cihazı (SportKAT TS 550) ... 18
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 21
3.1 Çalışmanın Yapıldığı Yer ... 21
3.2 Çalışmanın Süresi ... 21
3.3 Katılımcılar ... 21
3.3.1 Gönüllülerin Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri ... 22
3.3.2 Gönüllülerin Çalışmadan Dışlanma Kriterleri ... 22
3.4 Değerlendirme Yöntemleri ... 22
3.4.1 Ambulasyon Durumunun Değerlendirilmesi ... 23
3.4.2 Kognitif Durumun Değerlendirilmesi ... 23
3.4.3 Denge Durumunun Değerlendirilmesi ... 23
3.4.3.1 Denge Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler ... 23
3.4.3.1.1 Fonksiyonel Uzanma Testi ... 23
3.4.3.1.2 Berg Denge Ölçeği ... 24
3.4.3.1.3 Zamanlı Kalk Yürü Testi ... 25
3.4.3.2 Dengenin Değerlendirilmesinde Kullanılan Kompüterize Testler ... 25
3.4.3.2.1 SportKAT-550 TS Kinestetik Denge Cihazı ... 25
3.5. İstatistiksel Analiz ... 29
4. BULGULAR ... 31
4.1 Katılımcılara Ait Demografik ve Klinik Verileri ... 31
4.2 Katılımcıların Denge Değerlendirme Testlerin Sonuçları ... 34
4.3 Katılımcıların Klinik Tanılarına Göre Zamanlı Kalk Yürü Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Berg Denge Ölçeği Testlerin Sonuçları ... 35
4.4 Katılımcıların Klinik Tanısına Göre sportKAT-550 Testlerinin Sonuçları ve Klinik Tanıya Göre Farklılaşması ... 36
4.5 Katılımcıların SportKAT 550 İle Berg Denge Ölçeği, Zamanlı Kalk Yürü Testi ve Fonksiyonel Uzanma Testi Sonuçları Arasındaki İlişki ... 37
4.6 Sağ Hemipleji Tanılı Katılımcıların SportKAT 550 İle Berg Denge Ölçeği, Zamanlı Kalk Yürü Testi ve Fonksiyonel Uzanma Testi Sonuçlar Arasındaki İlişki ... 39
4.7 Sol Hemipleji Tanılı Katılımcıların SportKAT 550 İle Berg Denge Ölçeği, Zamanlı Kalk Yürü Testi ve Fonksiyonel Uzanma Testi Sonuçları Arasındaki İlişki ... 41
5. TARTIŞMA ... 43
6. SONUÇLAR ... 47
7. KAYNAKLAR... 48
8. ÖZGEÇMİŞ ... 53 9. EKLER
Ek-1 Etik Kurul Onay Formu
Ek-2 Araştırma Veri Kayıt Formu (İnmeli Bireyler İçin) Ek-3 Hodkinson Mental Testi
Ek-5 SportKAT 550-TS Kinestetik Denge Cihazı Formu Ek-6 Berg Denge Ölçeği
Ek-7 Fonksiyonel Uzanma Testi Ek-8 Zamanlı Kalk Yürü Testi
Ek-9 Resim Çekimi ve Kullanımı Yayın Hakkı Devir Sözleşmesi Formu
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa
Şekil 4.1.1 Katılımcıların Cinsiyetlerine Göre Dağılımı ... 32
Şekil 4.1.2 Katılımcıların Dominant Ekstremiteye Göre Dağılımı ... 32
Şekil 4.1.3 Katılımcıların Etkilenen Hemisfer Dağılımları ... 33
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa
Tablo 2.1.5.1 İnmenin Değiştirilebilir ve Değiştirilemez Risk Faktörleri ... 8
Tablo 2.1.7.1.1 Postüral Kontrol Komponentleri ... 11
Tablo 2.1.7.5.1 Denge Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi ... 16
Tablo 4.1.1 Katılımcıların Demografik Özellikleri ... 31
Tablo 4.2.1 Katılımcıların Zamanlı Kalk Yürü Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Berg Denge Ölçeği ve SportKAT-550 Test Sonuçları ... 34
Tablo 4.3.1 Katılımcıların Klinik Tanılarına Göre Zamanlı Kalk Yürü Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Berg Denge Ölçeği Denge Değerlendirme Testlerin Sonuçları ... 35
Tablo 4.4.1 Katılımcıların Klinik Tanısına Göre sportKAT-550 Testlerinin Sonuçları ve Klinik Tanıya Göre Farklılaşması... 37
Tablo 4.5.1 Katılımcıların SportKAT 550 İle Berg Denge Ölçeği, Zamanlı Kalk Yürü Testi ve Fonksiyonel Uzanma Testi Sonuçları Arasındaki İlişki ... 38
Tablo 4.6.1 Sağ Hemipleji Tanılı Katılımcıların SportKAT 550 İle Berg Denge Ölçeği, Zamanlı Kalk Yürü Testi ve Fonksiyonel Uzanma Testi Sonuçları Arasındaki İlişki ... 40
Tablo 4.7.1 Sol Hemipleji Tanılı SportKAT 550 İle Berg Denge Ölçeği, Zamanlı Kalk Yürü Testi ve Fonksiyonel Uzanma Testi Sonuçları Arasındaki İlişki ... 41
RESİMLER DİZİNİ
Sayfa
Resim 3.4.2.1.1.1 Fonksiyonel Uzanma Testi (FUT) ... 24 Resim 3.4.2.1.3.1 Zamanlı Kalk Yürü Testi (ZKYT) ... 25 Resim 3.4.2.2.1 SportKat 650-TS cihazı hareketli denge platformu, el pompası ve basınç göstergesi ile taşınabilir ünite ... 28 Resim 3.4.2.2.2 Portatif Bilgisayarlı Kinestetik Denge Cihazı (SportKAT 550-TS) .. 28 Resim 3.4.2.2.3. Portatif Bilgisayarlı Kinestetik Denge Cihazı (SportKAT 650-TS) Kullanım Şematiği (a. Hasta Kaydının Seçilmesi, b. Demografik Veri Giriş Ekranı, c. Test Paterninin Seçilmesi, d. Ayak Paterninin Seçilmesi, e. Dinamik Test Ekranı, f. Test Sonuç Grafiği) ... 29SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
% ... Yüzde
ASA ... Anterior Serebral Arter BDÖ... Berg Denge Ölçeği BI ... Balans İndeks Cm ... Santimetre
DSÖ... Dünya Sağlık Örgütü
FAS ... .Fonksiyonel Ambulasyon Skalası FUT ... Fonksiyonel Uzanma Testi
HMT... Hodkinson Mental Test Kg ... Kilogram
Max... Maximum Min ... Minimum N ... Olgu sayısı Ort ... Ortalama
OSA ... Orta Serebral Arter
P ... İstatistiksel Yanılma Düzeyi
PBKDC ... Portatif Bilgisayarlı Kinestetik Denge Cihazı PSA ... Posterior Serebral Arter
PSI ... Pounds per Square Inch SS ... Standart Sapma
Sn ... Saniye
SPSS ... Statistical Package for Social Science SVO ... Serebro Vasküler Olay
Vd ... Ve diğerleri
VKİ ... Vücut Kitle İndeksi ... Aritmetik Ortalama ZKYT ... Zamanlı Kalk Yürü Testi
1.GİRİŞ
İnme; serebral damarların oklüzyonu ya da rüptürü sonucunda beyin kanlanmasının bozulması ile o alana ait serebral fonksiyonların bölgesel ya da global olarak kaybedilmesi ile sonuç olarak ortaya çıkan klinik tabloya denir (Koyu vd 2010). Tüm dünyada en sık üçüncü ölüm nedeni olup, özürlülüğe neden olan hastalıklar arasında birinci sıradadır (Hüzmeli vd 2017). Bu nörovasküler hastalığın temel belirtisi olan hemipleji sonucunda bireylerde kanamanın olduğu hemisferin karşı tarafında istemli hareketlerde kayıp, artmış kas tonusu, duyusal bozukluklar, çeşitli nörolojik bulgular ve yürüme ve denge fonksiyonlarında problemler sıkça görülür (Adlı vd 2020).
Denge, vücudun ağırlık merkezinin bir destek alanı üzerinde korunması ve sürdürülebilmesi yeteneği olarak tanımlanır. Denge, statik denge ve dinamik denge olmak üzere iki alt bölüme ayrılmaktadır. Destek yüzeyi ve gövdenin sabit olması haline statik denge, destek yüzeyinin ya da gövdenin hareketli olması haline de dinamik denge denilmektedir (Akman vd 2003). Statik denge; hiçbir hareket olmaksızın ayakta duruş sırasında postüral salınımın kontrol altında tutulması olarak tanımlanmaktadır. Statik dengenin sürdürülebilmesi için destek tabanı üzerinde kalması ve vücut kütle merkezinin ikinci sakral vertebra seviyesinden geçmesi gerekmektedir. Dinamik denge ise; hareket esnasında gelişen postüral değişikliklerin önceden tahmin edilerek bu denge değişikliklerine uygun biçimde motor yanıtlar verilmesi olarak tanımlanır (Balaban vd 2009).
İnme sonrasında hastalarda denge bozulmaktadır. Bu nedenle yetişkinlik döneminde düşme sebepleri arasında inme ilk sıralarda gelmektedir. Kas kuvvetsizliği, artmış postüral salınımlar, etkilenmemiş ekstremiteye daha fazla yük aktarılması, etkilenmiş alt ekstremiteden gelen azalmış duyusal geri bildirimler, anormal kas tonusu, derin duyunun azalması ve vestibüler düzenlemelerde oluşan değişiklikler denge bozukluğuna sebep olmaktadır (Şahin vd 2012).
Azalan denge, inme sonrasında sıklıkla görülen bozulmalardan biridir. Dengenin azalmasıyla oturma, ayakta durma, yürüme olumsuz yönde etkilenir ve düşme riskinin artmasına neden olur. Bu nedenle dengenin iyileştirilmesi
rehabilitasyonun temel amaçlarından biridir (Brouwer vd 2019). Hastalar için rehabilitasyon programı oluşturulurken denge detaylıca değerlendirilmeli ve rehabilitasyon hedefleri oluşturulmalıdır.
Birçok etmenden etkilenen dengenin değerlendirilmesinde kullanılan farklı testler bulunmaktadır ve inme sonrası dengenin değerlendirilmesi için oluşturulmuş altın standart yoktur (Hof vd. 2007). Kullanılan değerlendirme ölçeği değerlendirmenin yapıldığı yere ve seçilen denge kriterine göre farklılık göstermektedir. İnmeli bireylerde dengenin değerlendirilmesi için kullanılan testlerde klinik amaçlar için kullanılan ve araştırma amacıyla kullanılan testler arasında farklılıklar mevcuttur. Berg denge ölçeği gibi testler klinik değerlendirmeler genellikle daha güçlü geçerlilik sağlarken, kompüterize sistemlerin verileri daha güvenilir ve kesindir. Birçok akademik çalışmada denge değerlendirilmesinde bilgisayarlı statik ve dinamik denge platformlarının kullanılmaktadır. (Birmingham vd 2001, Hassan vd 2001, Marsh vd 2003, Chaudhry vd 2004, Loughran vd 2005, Masui vd 2006).
Portatif bilgisayarlı kinestetik denge cihazı da klinik ortamlarda denge değerlendirmesi amacıyla kullanılan cihazlardan biridir. Bu cihaz nöromusküler kontrol sistemin fonksiyonel olarak değerlendirilmesi ve denge eğitimi amacıyla tasarlanmış bir denge platformudur. Bu denge sistemi hassas ve objektif sonuçlar vermektedir. Aynı zamanda kullanışlı bir yöntemdir (Cankurtaran 2011, Özkan 2004).
Literatüre bakıldığında denge ile ilgili araştırmaların yapılırken dengenin statik ve dinamik olarak değerlendirilmesinde birçok test kullanılmaktadır. Manüel testlerin yanı sıra Portatif Bilgisayarlı Kinestetik Denge Cihazları (SportKAT 550-TS) da kullanılmaktadır. Ulusal ve uluslararası literatür incelendiğinde SportKAT 550-TS ve klinikte kullanılan aletsiz denge testlerinden elde edilen verilerin sonuçlarının uyuşmasıyla ilgili çalışmalarının yetersiz olduğu görülmüştür.
Bu bağlamda çalışmamızda dengenin değerlendirilmesinde kullanılan bu yöntemlerle manüel test sonuçları ve kompüterize cihazları karşılaştırarak rehabilitasyon alanında kullanımına ilişkin yeni veriler oluşturmak istenmiştir. Aynı zamanda inmeli hastalarda dengenin değerlendirilmesinde klinikte ve araştırmada kullanılan denge testleri arasındaki farklılıkları kapatmak açısından literatüre sağlayacağı katkı önemlidir.
1.1. Amaç
Bu çalışmanın amacı;
- İnmeli bireylerde denge bozukluğu konusunda kompüterize denge sistemleri ve klinikte sıklıkla denge değerlendirmesinde kullanılan testlerin güvenilir geri bildirim vermekteki rollerini araştırmak ve bu yöntemleri karşılaştırmaktır.
2. KURAMSAL BİLGİLER VE LİTERATÜR TARAMASI
2.1. İnme
2.1.1 İnmenin tanımı
İnme olarak tanımlanan serebrovasküler olaylar (SVO); mortalite ve morbiditeye yol açan hastalıklardan biridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün yapmış olduğu tanıma göre inme; damarsal nedenler dışında başka bir sebep olmaksızın, hızlıca yerleşip bölgesel ya da global beyin fonksiyonlarında bozulmaya neden olan, 24 saat ve daha fazla süren veya ölüm ile sonuçlanabilen klinik bir sendrom olarak tanımlanmıştır (Şahin vd 2010).
2.1.2 Hemiparezi
Hemiparazi ya da hemipleji; inmenin klasik bir semptomu olup genellikle ani başlar ve nörolojik bir bozukluk ile devam eder. Hemipleji, serebral dolaşımdaki patolojik değişiklikler sonucunda gelişen, lezyonun çaprazındaki alt ve üst ekstremitelerde motor kontrol kaybı ve duyu bozukluğuyla beraber ve tüm vücutta denge ve koordinasyon bozukluğu görülebilen, algı ve konuşma bozukluğunun da eşlik edebileceği, koma hali veya mortaliteye kadar gidebilen, ani gelişen vasküler bir problemdir (Algun vd 2014).
2.1.3 Epidemiyoloji
İnme, Dünya çapında ölümün ve sakat kalmanın öncü sebeplerinden biridir. Dünya çapındaki prevelansı 33 milyon kişi olarak bildirilmektedir (Chen vd 2016). İnme her yaştaki bireyi etkileyebilmektedir ancak yaşla beraber inmenin prevelansı ve insidansı belirgin bir şekilde artmaktadır. Her yıl yaşlı popülasyonu giderek artmaktadır ve 2025 yılında yaşlı nüfusunun 1.2 milyara yükseleceği tahmin
edilmektir. Bu artışla birlikte yapılan çalışmalarda 2030 yılında inme geçirmiş birey sayısının yılda 33 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir (Chen vd 2010).
Serebrovasküler hastalıklar ulusal ve global olarak her yıl toplum sağlığını daha çok etkileyen bir hastalık olarak önem kazanmıştır. Dünyada ölüm sebepleri arasında üçüncü sırada yer alırken %15 ile Türkiye sıralamasında ikinci sıradadır. Ülkemizde de diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi beklenen yaşam süresinin ve risk faktörlerin görülme sıklığının artması ile birlikte serebrovasküler olayların insidansında ve prevelansında artış olacağı anlaşılmaktadır (Öztürk vd 2009).
Serebrovasküler olayların epidemiyolojisi incelenirken dikkate alınması gereken noktalardan biri de insidanstır. Yapılan çalışmalarda yıllık inme insidansı; 55-64 yaşları arasında 1.7 - 3.6/1000 kişi, 65-74 yaşları arasında 4.9-8.9/1000 kişi, 75 yaş ve üzerinde 13.5-17.9/1000 kişidir. 55-64 yaş arası inme insidansı kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat artmaktadır. Yaşın artmasıyla beraber kadınlar ve erkekler arasındaki bu fark giderek azalmaktadır. Mevsimsel olarak inme sıklığının farklılık gösterdiği ve kış aylarında inmenin arttığı görülmektedir (Turgut vd 2005).
Yaşlanarak artan nüfus ile beraber ve başka faktörlerde prevelansı etkilemektedir. Cinsiyet, ırk, yaşanılan coğrafya prevelansı değiştiren faktörlerdendir. Batı ülkelerinde inme prevelansı 8/1000, Japonya’da 20/1000’dir. Türkiye’de ise oran 6/1000 civarındadır (Duman vd 2017).
2.1.4 İnme patogenezi
İnme etiyolojisi temelinde iki büyük mekanizma ile sınıflandırılır; İskemik (%87) ya da hemorajik (%17) (Shah vd. 2000, Wittenauer vd. 2012.)
İskemik inme tüm inmelerin %80’ini oluşturur. İskemik inme serebral arterin tıkanması ile oluşur ve 3 tipi vardır ; Trombotik veya ateroskelerotik inmeler %50, embolik inme %25, mikroariyer oklüzyonu yani laküner inme %25. Azalmış ya da tamamen durmuş kan dolaşımı nedeniyle enerji için gerekli substratların nöronları yok olur. İskeminin etkileri hızlı ortaya çıkar çünkü beyin enerji için glikoz depolamaz ve temek enerji kaynağı olan substratların anaerobik mekanizmaları yoktur (Shah vd. 2000, Wittenauer vd. 2012.)
Hemorajik inme temel olarak kan damarlarının spontan olarak yırtılması ya da anevrizması nedeniyle oluşurken, ikincil olarak travmaya bağlı gelişebilmektedir. Tüm inmelerin %10- %15’ini hemorojik inmeler temsil eder. Damar bütünlüğünün bozulduğu hemorajik inmeler derin kaynaklı penetre olmuş damarlar temelinde gerçekleşir. Bağlantı yolunu keserek beyin dokusuna hasar verir ve lokalize basınç
artmasına neden olur. Her iki durumda da doku tahribine neden olacak çeşitli yıkıcı biyokimsayal maddelerin salınımında rol alır (Shah vd. 2000, Wittenauer vd. 2012.)
2.1.4.1 İskemik inmeler
2.1.4.1.1 Trombolitik inmeler
İnmenin en sık görülen tipidir ve iskemik inmelerin %50’si kadarını oluşturur. Bu inme tipi yaşlı popülasyonda daha sık rastlanır ve %80’inde uyarı vermeden gerçekleşir (Wittenauer vd. 2012). Trombotik inmede beyin arterlerinin birinin içerisinde; özellikle büyük damarlar; trombüs oluşur. Bu kan pıhtısı çoğunlukla zaten ateroskleroz ile daralmış bir damarın içerisinde oluşur. Trombotik inme belirtileri, beynin hangi bölgesinin etkilendiğine bağlı olarak değişir. Baş ağrısı, baş dönmesi ve karışıklık gibi semptomlar görülebilir. Belirtiler ortaya çıktıktan sonra yavaş yavaş ilerler. Prognoz semptomların yerleşmesine göre belirlenebilir (Harvard Health Publising, 2018).
2.1.4.1.2 Embolik inmeler
İskemik inmelerin %25’inde görülmektedir. Kalpte oluşan bir trombüs beyne ilerleyerek embolik inmeye neden olmaktadır. Atriyal fibrilasyon embolinin oluşumunda en yaygın sebeplerdendir. Kalp atımı hızlı ve düzensiz ise trombüs oluşum ihtimali daha yüksektir. Kalpte oluşan bir kan pıhtısının boyutu daha büyük olacağından beyinde neden olacağı hasar da büyüktür. Ani başlar, ilerler ve semptomlar hızlı ortaya çıkar (Ntaios vd. 2017). Bilinç kaybı ve epileptik nöbet görülebilir (Oğuztürk vd. 2015).
2.1.4.1.3 Laküner inmeler
İskemik inmeler içerisinde %25 oranında görülür. Hipertansiyonu, Diyabeti olan yaşlı hastalarda daha sık görülür. Çoğu asemptomiktir ve sessiz infarkt olarak da adlandırılır. Saf motor inme en çok görülen alt tipidir. Bilinç kaybı görülmez (Oğuztürk vd. 2015). Laküner inme sonrasında sıklıkla pür motor inme, pür duyusal inme, sensöriyomotor inme, ataksik inme ve dizartri-becereksiz el gibi klasik laküner sendromlar ve daha az olarak atipik laküner sendromlar olmak üzere laküner sendromlardan biri görülmektedir. (Erdemoğlu vd 2011).
2.1.4.2 Hemorojik inmeler
2.1.4.2.1 İntraserebral hemoraji
Tüm inmeler arasında ikinci en sık görülen inme türüdür. İlk 30 gün içerisinde mortalite oranı %35- %52 arasındadır (Broderick vd 2007). İntraserebral hemorajinin etiyolojisinde hipertansiyon göze çarpmaktadır. Yaşlanmış kan damarları ve arteriyovenöz malformasyonlar da bu inme tipinin nedenleri arasındadır (American Heart Association, 2015).
2.1.4.2.2 Subaraknoid hemoraji
Subaraknoid hemoraji tüm inme tipleri arasında görülme oranı en düşük olandır. Subaraknoid kanama spontan gerçekleşebilen interkraniyal kanama tipidir ancak çoğunlukla serebral anevrizma rüptürü nedeniyle görülmektedir (Juković vd 2016).
2.1.5 Risk faktörleri
İnme hala yetişkin mortalite sebepleri arasında ilk sıralarda yerini almaktadır. Dünya’nın büyük çoğunluğunda ciddi uzun dönemli sakatlık nedenleri arasında da önde gelmektedir (Bhatt vd 2008).
İnmenin risk faktörlerinin farkında olmak inmeyi önlemede atılan ilk adımlardan biridir. Bazı risk faktörleri tedavi edilebilir veya değiştirilebilir. Bu nedenle düzenli olarak yapılacak koruyucu sağlık önlemleriyle, tıbbi kontrollerle ve risk faktörlerini bilerek inme riskini azaltabilir ya da değiştirebiliriz (American Heart Association, 2017).
Risk faktörleri geniş ölçüde incelendiğinde değiştirilebilir ve değiştirilemez faktörler olarak 2 grup olarak ayrılabilir (Tablo 2.1.5.1) (Choudhury vd 2015).
Tablo 2.1.5.1 İnmenin değiştirilebilir ve değiştirilemez risk faktörleri
Değiştirilebilir Risk Faktörleri Değiştirilemez Risk Faktörleri Hipertansiyon
Kalp rahatsızlığı Kalp yetmezliği
Mitral kapak hastalıkları Akut miyokard enfarktüsü Atriyal fibrilasyon
Diyabetes mellitus Hiperlipidemi Obezite
Sigara kullanımı Aşırı alkol tüketimi Polisitemi
Oral kontraseptif
Yaş
Cinsiyet (Erkek >Kadın)
Irk (Siyahiler >Asyalılar>Avrupalılar) Genetik-Aile geçmişi
Trans iskemik atak geçmişi Daha önce inme geçirmiş olmak
2.1.6 Klinik bulgular
İnme sonrasında hemiplejik bireylerde ortaya çıkan problemler birçok sistemi etkilemektedir. Bu nedenle değerlendirmeler geniş bir çerçeve içinde olmalıdır. Bulgular lezyonun lokalizasyonuna ve büyüklüğüne göre değişmektedir. İnmeli bireyde görülecek problemler anterior dolaşım ya da posterior dolaşımın etkilenmesine göre farklılık göstermektedir. Karotid vasküler sistemde kan akışının bozulması ile unilateral, baziller sistemde bozulması ile ise bilateral defisit oluşur. Beyni besleyen arterlerin lezyonunda görülecek bulgular aşağıdaki gibidir (Taner vd 2008), (Aras vd 2004).
Orta serebral arter (OSA) :
Orta serebral arter internal karoid arterden çıkar. Proksimal kısmı frontal, paryetal ve temporal lobların büyük bir kısmını besler. Derin dalları bazal gangliya, kapsüla interna ve talamusu besler. İskemik inme olgularında en sık karşılaşılan lezyondur. Serebral korteksin büyük bir bölümünün beslenmesi bu arter tarafından sağlanmaktadır. Bu nedenle orta serebral arter iskemiye uğradığında çok çeşitli problemlere neden olmaktadır.
Lezyon durumunda oluşabilecek klinik belirti ve bulguların bazıları: Karşı taraf yüz, kol, gövde ve bacak paralizi, karşı taraf yüz, kol, gövde ve bacakta duyu azalması-kaybı, Broca afazisi, Wernicke disfazisi, karşı vücut yarısının ihmali, giyinme ve kontsrüksiyonel apraksi, coğrafik agnozi, anosognozi, Homonim hemianopsi, oküler deviasyon, yürüyüş bozuklukları, pür motor hemipleji, pür duyusal sendromdur (Kenyon vd 2009), (Taner vd 2008).
Anterior serebral arter (ASA) :
Anterior serebral arter internal karoid arterden çıkmaktadır ve anterior kommünikan arter ile birbirlerine bağlıdır. Asıl gövdesi ise frontal lobun anterolateral kısmını, hemisferin medial yüzünü ve korpus kallosumu besler. Bu arterin oklüzyonu çok sık görülmemektedir.
Anterior serebral arterin lezyonu durumunda görülebilecek klinik belirti ve bulgulardan bazıları: Karşı taraf hemipleji ( alt ekstremite tutulumu üst ekstremite tutulumundan fazladır.), karşı taraf duyu kaybı, üriner inkontinans, karşı taraf kavrama refleksi, akinetik mutizm, fısıldama, aparti, sol ekstremitelerin apraksisi, taktil agnozi, alt ekstremite spastik parezisidir (Kenyon vd 2009), (Taner vd 2008).
Posterior serebral arter (PSA) :
Posterior serebral arter baziler arterden çıkmaktadır. Temporal lob, oksipital lob, talamus ve optik radyasyonda dâhil olmak üzere bu lobların subkortikal kısımlarını besler. Posterior kommünikan arterler posterior serebral arterleri ön taraftan orta serebral arterlerle bağlar. Temporal lob, oksipital lob, talamus ve optik radyasyonda dâhil olmak üzere bu lobların subkortikal bölümlerini besler.
Lezyonlarında görülebilecek klinik belirti ve bulgulardan bazıları: Talamik sendrom, Weber sendromu, karşı taraf hemiballismus, karşı taraf homonim hemianopsi, görsel halüsinasyonlar, aleksi, renk anomisi, bozulmuş hafıza, bellek hasarı, hafıza kaybı, prosopagnozidir (Kenyon vd 2009), (Taner vd 2008).
Vertebral ve baziler arterler :
Vertebral arterler boyun kökündeki subklavyan arterlerden çıkar ve foremen magnumdan kafatasına girerler. Kafatası içinde birleşerek baziler arteri oluştururlar. Medulla, pons, orta beyin ve serebellumu beslerler.
Lezyonlarında görülebilecek klinik belirti ve bulguların bazıları: Lateral medullar sendrom, aynı taraf disfaji, ses kısıklığı, azalmış öğürme refleksi, karşı taraf gövde ve ekstremitelerde ağrı ve ısı duyusu kaybı, aynı taraflı dil paralizisi ve hemiatrofi, çift görme, vertikal ve lateral bakış felci, bulbar felç, tetrapleji, psödobulbar felç, Locked-in sendromu, koma, ölümdür (Kenyon vd 2009), (Taner vd 2008).
2.1.7 Denge
İnsan bedeninin denge sistemi, vücudun ağırlık merkezini denge pozisyonunda tutma amacıyla postüral reaksiyonlar oluşturan ve gözün hareketlerini kontrol ederek çevrenin sabit görüntüsünü alan mekanizmalar ve organlardan alınan bilgilerin birleşimiyle oluşmuş karmaşık bir sistemdir. Vücudun denge merkezi; vestibular reseptörlerden, görsel sistemden ve somatosensoriyal sistemden alınan bilgiler doğrultusunda belirlenir (Olchowik vd 2015).
Denge kontrolü birçok komponent içeren karmaşık bir motor beceridir. Dengenin oluşturulması için birçok kasın koordinasyonu ve duyusal girdilerin bütünlüğünü gerekir. Bir destek yüzeyi üzerinde vücudun ağırlık merkezini sağlamak amacıyla özellikle alt ekstremitede kalça, diz ve ayak bileğinin hareketlerini içeren motor aktivitelerin tümü gerekmektedir. Statik denge sağlanırken propriyosepsiyon duyusu birinci sırada rol alırken vestibüler ve görsel sistemlerden alınan veriler ikinci sırada gelmektedir. Yüzey farklılıkları devreye girdiğinde görsel ve vestibüler sistemler dengenin sağlanmasında önemli rol oynar. Engebeli arazilerde yürümek, kaygan yollarda ilerlemek ya da yumuşak zeminler üzerinde durmak bütün bu sistemlerin bir arada çalışmasıyla dengeli olmaktadır (Beğen vd 2008).
Günlük hayatta ise dengenin sağlanması için yapılan karmaşık motor görevler otomatik olarak gerçekleşmektedir. Denge görsel, somatosensoriyel ve vestibüler sistemlerden alınan bilgilerin birlikte işlenmesi sonucu sağlanmaktadır (Özen 2005).
Denge, statik ve dinamik olmak üzere iki alt bölüme ayrılmaktadır. Statik denge, ağırlık merkezinin konumunu destek yüzeyi içinde koruma durumuyken, dinamik dengenin korunması statik dengenin korunmasına göre daha zorlayıcıdır. Dinamik denge sabit olmayan yüzeylerde ve hareket sırasında dengenin korunmasını gerektirir (Karadenizli vd 2014).
2.1.7.1 Postür
Postür, insan bedeninin uzaydaki pozisyonunu, vücut parçalarının birbiriyle ve çevreyle eş zamanlı etkileşimini tanımlar. Postür iki temel fonksiyon sunmaktadır. Bunlardan ilki mekanik antigravite fonksiyonu ile antigravite kaslarının tonusunu ayarlayarak zemin reaksiyon kuvvetine karşı koymaktır. Bir diğeri ise referans çerçevesi olma fonksiyonu ile dış dünyaya karşı eylem ve algı için referans durumu olarak davranmasıdır (Massion vd 1994).
Postüral kontrol ise; vücudun yerçekimine karşı postürü oluşturma ve dengenin korunmasını sağlama olarak tanımlanabilir. Postüral kontrol, gönüllü hareket sonrası postüral stabilizasyonun sağlanmasına ve herhangi bir dış etki sonrası dengenin düzenlenmesine olanak sağlar (Cramer vd 2018). Postüral kontrol sistemi merkezi sinir sistemi ve kas iskelet sistemi arasında vücudu postürün bozulduğunda haberdar etmek için ortaya çıkan fizyolojik bir geribildirim mekanizmasıdır. Bu mekanizmanın gerçekleşmesi için bazı şartların oluşması gerekmektedir. Bu şartlar spinal ve supraspinal refleksleri içeren komponentlerin uyumlu çalışması ve görsel, vestibular, somatosensoriyel sistemlerin birlikte çalışmasıdır. Böylelikle postüral reaksiyon kavramı ortaya çıkar. Postüral kontrolün komponentleri; sensöriyel sistem, kas-iskelet sistemi ve merkezi sinir sistemi olarak sıralanmaktadır (Şimşek vd 2011). Vücut ağırlık merkezini destek yüzeyi içinde tutabilmek için düzeltici hareketlere ihtiyaç duyulur. Postüral kontrolün sağlanabilmesi için sensöriyel sistem, kas-iskelet sistemi ve merkezi sinir sisteminin koordinasyon içinde çalışmalıdırlar. (Kenojen vd 2002), (Tablo:2.1.7.1.1).
Tablo:2.1.7.1.1 Postüral Kontrol Kompanentleri (Kenojen vd 2002)
Duyusal Sistem Kas-İskelet
Sistemi
Merkezi Sinir Sistemi
İç kulakta bulunan vestibular sistem (semisirküler kanallar,otholiths, maculaes)
Boyun kasları Gerilme refleksi
Görme (retina) Alt ve üst
ekstremite kasları
Uzun-döngülü refleksler Propriyoseptif sistem (kas iğciği tip
I-II, golgi tendon organı, eklem reseptörleri)
Duyusal reseptörler
Gövde kasları Önceden programlanmış reaksiyonlar
(öğrenilmiş beceriler) Sinerjist hareket
Duyusal sistemin içine görme, iç kulakta bulunan vestibüler sistem ve propriyoseptif sistem dâhil olmaktadır. Duyusal sistem değişen işitsel, görsel ya da somatosensoriyal bilgileri alarak duruş sırasındaki vücut salınımındaki farklılıkları tespit etmektedir (Guskiewicz vd 1996).
Duyusal sistemin bir parçası olan vestibüler sistem iç kulakta bulunan reseptörler aracılığıyla başın uzaydaki konumunu algılar ve başın hareketlerini algılayarak göz ve gövdenin stabilizasyonunu sağlar. Vestibülo-oküler ve vestibülo-spinal bağlantılar aracılığıyla uygun düzeltici motor yanıtlar oluşturarak hareket halinde bile çevremizin net görülmesini ve her durumda dengemizin korunup sürdürülmesini sağlar (Çelebisoy vd 2013).
Görsel sistem hareketlerimizi planlayan ve çevreyi görmemizi sağlayarak görüşümüzü engelleyebilecek durumları ilk bildiren sistemdir. Çevrenin retina üzerinde görüntüsünün algılanması ve kişinin kendi hareketi ve çevredeki hareketleri tespit ederek postüral kontrolün sağlanmasında önemli yer tutmaktadır (Sucan vd 2005).
Postüral kontrol sağlanmasında önemli bir yer tuttuğu bilinen bir diğer faktör ise propriyoseptif sistemdir. Propriyoseptif sistem, oldukça duyarlı reseptörler içermektedir. Bu reseptörler vücudun segmentlerinin pozisyonlarına ve hızlarına, diğer objelere temaslara, yerçekiminin yönüne duyarlıdır ve duruş sırasında vücudun pozisyonu hakkında önemli geri bildirimler vermektedirler. Bu üç ana sistemden birinin varlığı karmaşık olmayan durumlarda dengenin ve postüral kontrolün düzenlenmesi için yeterlidir (Sucan vd 2005).
Kas-iskelet sistemi de postür kontrolü için önemli sistemlerden biridir. Antigravite kasları yerçekimine karşı çalışarak dik duruşu sağlamaktadır. İnsanlarda ayakta dik duruş, kısa süreli aktif kas fazı ve bu dönemin arasına giren uzun süreli kasların sessiz kaldığı dönem ile devam ettirilmektedir. Kasın aktif olduğu faz spinal reflekslerle ve merkezi sinir sisteminin üst merkezlerinden alınan geribildirimlerin birlikte çalışmasıyla düzenlenir (Simoneau vd 1995).
Merkezi sinir sistemi tüm vücut bölümlerinden elde edilen bu sensör sinyalleri yorumlayarak stabiliteyi sağlayan postür kaslarına emir göndermektedir (Sucan vd 2005). Kontrolün sağlanması için gereken istemli hareketlerin planlaması öncelikle beyinde yapılır. Elde edilen çıktılar piramidal ve ekstrapiramidal sistem aracılığı ile kaslara gönderilir. Piramidal hücreler premotor ve pariyatel korteks ile kurduğu bağlantılar ile bilgiyi spinal motor nöronlara ve inter nöronlara taşımaktadır. Alınan bu bilgi postüral kontrolün istemli ve refleks düzeyinde gerçekleşmesi için gerekmektedir. Kortikal motor alandaki çıktılar serebellum, retiküler formasyon ve bazal ganglion ile bağlantı kurar (Enbom vd 1990).
Bunların temelinde kısaca özetleyecek olursak; Denge kontrolü görsel, vestibüler ve somatosensöriyal sistemlerden gelen verilerin merkezi sinir sistemindeki entegrasyonu ile gerçekleştirilir. Merkezi sinir sisteminde değerlendirilen verilerin doğrultusunda kas-iskelet sistemine dengenin korunması için gereken hareketleri aktivite edecek emirleri gönderir (Cheng vd 2007).
2.1.7.2 Dengeyi etkileyen temel patolojiler
Bazı patolojik olgular nedeniyle normal postüral denge mekanizmasında bozukluklar meydana gelmektedir. Denge bozukluklarının sebep olan, altında yatan sebepler ve ortaya çıkan semptomlar oldukça çeşitlidir. Dengeyi etkileyen temel patolojilerin bazılarını aşağıda sıralayacak olursak;
• Santral sinir sistemi patolojileri • Kas-iskelet sistemi patolojileri • Vestibülar bozukluklar
• Akut vestibülar sistem yaralanmaları • Aşırı azalmış ya da artmış kas tonusu
• Dolaşım ya da kardiyovasküler sistem bozuklukları • Görme bozuklukları
• Yük taşıyan eklemlerde musküler imbalans • Motor nöron hastalıkları
• Superior semisirküler kanal dehissansı • Artmış vücut salınımı
• Vertigo • Enfeksiyonlar
• Metabolik bozukluklar • Düşme atakları
• Bozulmuş hareket paterni
• Ani servikal rotasyon ya da ekstansiyon • Propriyoseptif bozukluklar
• Hemodinamik bozukluklar (Akman vd 2013)
Normal postüral denge mekanizmasının vücudumuzdaki birçok sistem ile ilgilidir. Dengenin sağlanabilmesi için bütün sistemlerin uyumlu çalışması gerekmektedir. Bu sistemler düzgün çalışmadığında denge problemleri gözlemlenmektedir (Çelik vd 2016).
Cinsiyet, yaş, kas kuvveti, fiziksel aktivite düzeyi, yaşlanma süreci gibi fizyolojik sebeplerde denge ve postüral kontrolde bozulmalara yol açabilmektedir. İlaç kullanımı ya da geçmiş yaralanma öyküleri yine etkili olmaktadır (Çelik vd 2016). Yaş, denge üzerinde etkisi olan fizyolojik faktörlerden biridir. Erken çocukluk döneminde postüral refleks mekanizmaları tam olarak gelişmediği için denge ve stabilite tam değilken, yaşlılık ile beraber kontrol ve koordinasyonda zayıflama meydana gelir, reaksiyon zamanı uzar, refleksler yavaşlar ve bunun sonucunda dengede bozulmalar meydana gelir. Yaşın denge üzerinde etkisi genç erişkinlerde ise en ideal seviyededir (Bozan 2007).
2.1.7.3 Hemipleji’de denge
İnme, denge sistemini de olumsuz yönde etkilemektedir. İnme, denge bileşenlerinden bir veya birçoğuna etki ederek denge problemlerine neden olmaktadır. Bu durum denge sisteminin efektif çalışmasını engelleyerek kişinin kendini kararsız, dengesiz hissetmesine neden olur (American Stroke Association, 2017).
Hemipleji de görülen problemler dengenin etkilenmesinde pek çok farklı yönden etki edebilmektedir. Bu problemleri sıralayacak olursak;
• Kas güçsüzlüğü • Duyu kaybı • Vertigo • Konsantrasyon bozuklukları • Neglect sendromu • Görme problemleri • Ataksi • Algısal problemler
• İlaç tedavisinin yan etkileri
İnme sonrası sıklıkla vücudun tek tarafında kas güçsüzlüğü görülmektedir ve bu da dengenin sağlanmasını güçsüzleştirir. Günlük yaşam aktivitelerinin birçoğu kas güçsüzlüğü nedeniyle gerçekleştirilirken hasta kendini güvensiz ve dengesiz hisseder. Etkilen taraftaki duyu kaybı özellikle alt ekstremiteki dengenin etkilenmesinde ikinci temel faktörlerdendir. Eğer hasta etkilenen taraftaki alt ekstremite özellikle sağlam bir şekilde yere basarken bacağını ya da ayağını hissetmiyorsa bu durum hareketi oldukça zorlaştırır. Eğer inme serebellum ya da beyin sapı gibi denge ile alakalı beyin alanlarında gerçekleştiyse bu hastada vertigoya yani baş dönmelerine neden olabilmektedir. Bu nedenle hasta kendini
sersemlemiş ve dengesini kaybetmiş hissedebilir. Doğrudan inme ile alakalı olmayan ikincil problemlerde dengenin etkilenmesine neden olabilmektedir. İç kulak iltihabı, migren ya da idrar yolu enfeksiyonuna bağlı kafa karışıklığı gibi (American Stroke Association, 2017).
2.1.7.4 Hemipleji’de dengenin değerlendirilmesi
Denge, karmaşık bir duyu-motor beceri olduğu için değerlendirilmesinde tek ve basit bir test yeterli değildir. Denge değerlendirilmesinde kullanılan birçok test mevcuttur. (Smithson 1998, Allison 2000, Perell 2001, O’Sullivan 2001). Denge yeteneğini değerlendirmek için basit değerlendirme testleri olduğu gibi teknolojik değerlendirme testleri gibi çeşitli laboratuar denge değerlendirme kriterleri bulunmaktadır ( Ateş vd 2017).
Dengenin değerlendirmesinde kullanılan birçok test olduğu için hangi testin seçilmesi gerektiği ve hangi testin daha uygun olduğu ile ilgili bazı sorular sorulmaktadır. Testin düzenlenme amacı nedir? Test kimlere uygulanabilmektedir? Testin eşik değeri var mıdır? Geçerli ve güvenilir bir test midir? Hangi gruplara uygulanabilir? Karşılaştırmalı değerlendirmeler için uygun normal olarak sayılabilecek değerleri var mı? (Allison 2000).
Dengenin değerlendirilmesi için kullanılan birçok test olmasına rağmen klinisyenler arasında ‘altın standart’ üzerine bir anlaşma yoktur. Denge kontrolünün hangi bileşeninin değerlendirileceğine göre farklı kategorilerdeki değerlendirmeler kullanılabilmektedir. İkincil olarak da bu değerlendirmeler arasında klinisyenlerce kullanılma ya da araştırma amacıyla kullanılma gibi ayrım da yapılabilmektedir. Klinisyenler fonksiyonel uzanma testi, berg denge ölçeği testi gibi subjektif manüel testleri tercih ederken, araştırma amaçlı değerlendirmelerde postüragrafi, yürüyüş kinematiği analizi gibi daha objektif testler kullanılmaktadır (Brouwer vd 2019).
2.1.7.5 Dengenin değerlendirilmesinde kullanılan testler
Dengenin değerlendirilmesi için klinik ölçümlerin yanında bilgisayarlı sistemler de kullanılabilmektedir (Benaim vd 1999). Denge testleri tiplerine göre sınıflandırılabilmektedir. Dengenin tüm bileşenlerini yeterince değerlendirebilecek tek bir test bulunmamaktadır. Dengenin farklı bileşenleri farklı testlerle değerlendirilebilmektedir (Ferhansoy vd 2001), (Tablo 2.1.7.5.1).
Tablo 2.1.7.5.1 Denge Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi (Balaban vd 2009, Cankurtaran vd 2011, Soyuer vd 2001)
Denge Testlerinin Tipi Örnek
Statik duruş testleri Tek bacak üstünde durma testi Romberg testi
Dinamik duruş testleri Fonksiyonel uzanma testi Stabilite limit testi
Duyusal manipülasyon testleri Head-thrust testi Fonksiyonel nistagmus Dix-hallpike manevrası Okular motor test
Vestibular-okular refleks
Fonksiyonel değerlendirmeler Berg denge ölçeği Zamanlı kalk yürü testi Tinetti denge ve yürüme testi
Bilgisayarla denge sistemleri Bilgisayarlı kinestetik denge cihazları Bilgisayarlı statik, dinamik postürogarafi
Klinik denge testleri arasında en sık kullanılanları Berg Denge Ölçeği, Tinetti Testi, Tek Bacak Üzerinde Durma Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi ve Zamanlı Ayağa Kalk-Yürü Testleridir. Bu denge testlerinin kullanımı kolaydır, pahalı ekipmanlar gerektirmez, uygulaması genellikle hızlıdır ve düşme riski tahminlerinde bulunarak tedavi için önemli bilgiler verirler (Mancini vd 2010).
• Berg Denge Ölçeği (Berg Balance Scale): Berg Denge Ölçeği, Katherine Berg tarafınca geliştirilmiş statik ve dinamik denge yeteneklerinin yaygın olarak kullanılan bir klinik testidir. Klinik çalışmalarda sıklıkla kullanılmaktadır. Denge, postüral kontrolü değerlendirmek ve düşme riski belirlenmesi amacıyla kullanılan bir testtir (Şahin vd 2013, Smith vd 2015, Çiftçili vd 2004).
• Tinetti Balans Değerlendirme Yöntemi ( Tinetti Balance Assessment Tool): Yürüme testleri ve denge testleri olarak iki fonksiyon da değerlendirilebilir. Tinetti denge ve yürüme testi, yaşlılarda kullanılan diğer testler gibi fonksiyonel durumun ve günlük hayatın tek başına
idame edilmesinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılan oldukça önemli bir testtir (Şahin vd 2013, Smith vd 2015, Çiftçili vd 2004). • Zamanlı Kalk Yürü Testi (Timed Up and Go Test): Bir kişinin
hareketliliğini değerlendirmek için kullanılan basit bir testtir ve hem statik hem de dinamik denge gerektirir. Bir kişinin sandalyeden kalkması, üç metre yürümesi, arkasına dönmesi, sandalyeye dönmesi ve oturması için geçen süreyi kullanır (Şahin vd 2013, Smith vd 2015, Çiftçili vd 2004).
• Fonksiyonel Uzanma Testi (Functional Reach Test): Stabilite üst ekstremite hareketlerine göre değerlendirilir. Kişinin anterior yönde dengesinin değerlendirilmesinde kullanılır (Şahin vd 2013, Smith vd 2015, Çiftçili vd 2004).
• Tek Bacak Üzerinde Durma Testi (Unilateral Balance Test): Statik denge ölçümünde bireylerin tek bacak üzerinde durma süreleri kaydedilerek yapılır (Şahin vd 2013, Smith vd 2015, Çiftçili vd 2004). Laboratuvar testlerinde denge kontrolünü, postüral stabilitedeki değişiklikleri ölçüp değerlendiren denge cihazları ve platformları kullanılmaktadır. Yapılan klinik çalışmalarda bilgisayarlı sistemlerin, statik ve dinamik denge platformlarının objektif sonuçlar verdiği belirtilmektedir (Birmingham 2001, Chaudhry 2004, Ünal 2014).
Bilgisayarlı kinestetik denge cihazları, klinik ortamda kullanılan portatif denge ölçüm cihazlarından biridir ve nöromusküler kontrol sisteminin fonksiyonel değerlendirmesi ve eğitimi için geliştirilmiştir. Bu sistemler duyarlı, kullanımı rahat ve objektiftir (Cankurtaran 2011, Özkan 2004).
• Kompüterize Dinamik Postürografi: Denge kontrolü ve postüral salınımlarda görsel, vestibüler, somatosensöriyal girdiler ve merkezi bütünleştirme sistemleri ayrı ayrı ölçülür (Cankurtaran 2011, Özkan 2004).
• Kompüterize Statik Postürografi: Denge ve postüral salınımların dönüşümü, ağırlık aktarım yüzdeleri ve ağırlık dağılım indeksleri ve ayağın topuk parmak arası, sağ-sol ayak arasındaki basınç paternlerinden oluşan parametreler hesaplanabilir ve değerlendirilebilir (Cankurtaran 2011, Özkan 2004).
• SportKat 550 cihazı: SportKAT firmasının portatif bilgisayarlı kinestetik denge cihazı, denge, ortopedik ve sinir duyusal (nörosensor) düzensizliklerin değerlendirilmesi ve egzersizi için etkilidir. SportKAT cihazı, sağlık mesleği profesyonellerine nörosensör değerlendirme ve egzersizin dokümante edilmesi olanağı
verir. Hem değerlendirme hem de tedavi amaçlı kullanılabilmektedir (SportKAT 550-TS cihazı kullanım talimatı).
2.1.8 Portatif bilgisayarlı kinestetik denge cihazı (SportKAT 550-TS)
SportKAT cihazı, Denge Zemin Hattı Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Terapisinde kullanım için dizayn edilmiştir. Platformun stabilitesinin ayarlanması için patentli bir iç lastik sistemi kullanan merkezi milli bir denge platformuna sahiptir. Bu iç lastik, platformun alt kısmına yerleştirilmiştir. İç lastik içerisinde basınç arttırıldıkça, platform daha dengeli bir hale geçer. Basınç azaltıldıkça platform daha az dengeli bir hale gelir. Tipik uygulamada, bir kullanıcı, iyi bir denge elde edilinceye kadar, cihazın basıncı yüksek ayarda başlatılarak (örneğin 5 ila 10 PSI (Pounds per Square Inch) arasında ) daha sonra tedavi protokolüne uygun olacak tedavi de ilerlenme sağlandıkça basınç azaltılmalıdır. Kişilerin eğlenceli ve katılımlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlamaktadır. Cihaz statik ve dinamik testleme imkânı sunmaktadır. Başlangıç için belirlenmiş test protokolleri mevcuttur (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
SportKAT 550-TS cihazının içerdiği öğeler Katı halli bir hareket sensörü
Dokunmatik ekrana sahip bir bilgisayar
Rapor toplayıp (veri sistemi) üretmek için SportKAT yazılımı
SportKAT cihazı, denge platformu ile hareket izlenirken, bilgisayar ve yazılım ile verilerinin takibi yapılabilir, depolama ve saklama sağlanabilir. Hareketli denge platformunun alt kısmında bulunan pnömatik tampon sayesinde basınç değiştirilerek platformun stabilitesi kontrol edilir. Basınç arttırıldıkça denge stabilizasyon arttırılırken, basınç azaltılarak stabilizasyon azaltılabilmektedir. Platform verileri kaydeden bilgisayar ile bağlantılıdır. SportKAT denge egzersiz sistemi test boyunca merkez nokta ve referans pozisyon arasındaki mesafeyi ölçer. İmleçten hedefe olan zamanı ve mesafeyi bir saniyenin her onda biri esasında ölçmektedir. Bu mesafelerin toplanmasıyla oluşturulan skora, Denge Endeks Skoru (BI) denir. Küçük BI skoru olması dengenin daha iyi olduğunu ifade etmektedir. Küçük BI skoru, büyük BI skorundan daha iyidir. Mükemmel BI skoru sıfırdır. Skor aralığı sıfır (0) ve altı bin (6000) arasındadır. Kullanılan algoritma ile BI hesaplaması kişinin ağırlığından bağımsızdır (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Testleme yapılırken 6 PSI ile başlaması önerilmektedir. Testin sonucuna göre hastanın denge seviyesine göre denge eğitimi sırasında basınç miktarı da bireye göre belirlenmiş olur. Sonuç iyiyse basınç miktarı azaltılabilirken sonuç kötüyse basınç miktarı arttırılabilir. Tedavi protokollerine uygun olarak bu ayarlamalar yapılabilmektedir (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Cihaz ile yapılan çalışmalar ile belirli normlarda düşme skorları da hesaplanmıştır. Bu skorların, düşme riski belirttiği belirlenmiştir. Statik modun kullanımında 6 PSI basınca ayarlanmış cihazda BI skoru 750 veya daha yüksek ise, dinamik modun kullanımında 6 PSI basınca ayarlanmış cihazda BI skoru 2000 veya daha yüksek ise bu durum hastanın yüksek düşme riski altında olduğunu gösterir (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Denge değerlendirmesine statik denge testiyle başlaması daha doğrudur. Statik test hastanın prosedürü anlaması açısından daha kolaydır. Genel olarak belirtilen skorlar ile denge değerlendirmesi yapmak mümkündür. Testin başlangıcı için 5 PSI basınç önerilmektedir. Uygulama sonrası elde edilen değerler 250 veya altında ise mükemmel, 500 şeklinde bir skor iyi, 750’nin üzerinde skor denge sisteminde bir kusur olduğuna işarettir. Bununla beraber mükemmel, iyi ve riskli değerler kişiden kişiye farklılık göstermektedir (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Dinamik test hasta ekipman konusunda rahatlık hissettiği zaman yapılması önerilir. Dinamik test, bireyin bir yandan platform üzerinde dengesini sağlaması beklenirken, bir yandan da hareketli imleci takip etmelidir. Dolayısıyla statik testten daha zordur ve skorları daha yüksek olacaktır. Uygulama sonrası elde edilen değerler 750-950 arasında ise mükemmel, 1350-1550 arasında iyi ve 1950-2150 arasında ise kötü dengeye sahip olduğunu göstermektedir (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Testler yapılırken ekran katılımcıların göz hizasında ve 1 metre önünde olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bilgisayar ekranında platformun merkezini temsil eden bir çarpı işareti mevcuttur. Denge platformun üzerinde bulunan ayak işaretlerine ayaklarını yerleştirerek platform üzerine çıkan birey ekranda bulunan bu çarpıyı izler ve ileri, geri, sağa veya sola ağırlığını aktararak çarpı işaretini merkezde tutmaya çalışır. Her test 30 sn sürmektedir (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
2.1.9 Hipotezler
Hipotez 1:
H1: İnmeli bireylerde dengenin değerlendirmesinde kullanılan klinik testler kompüterize testler kadar etkilidir.
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
3.1. Çalışmanın Yapıldığı Yer
Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Erişkin Nörolojik Rehabilitasyon Ünitesi’nde ve Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu’nda yapılmıştır.
Çalışmanın yapılmasının etik açıdan sakınca olmadığına, Pamukkale Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 23.01.2019 tarihinde alınan 60116787-020/5388 sayılı karar ile onay verilmiştir. (Ek-1)
3.2. Çalışmanın Süresi
Bu çalışma Ocak 2019 ve Ocak 2021 tarihleri arasında yapılmıştır.
3.3. Katılımcılar
Çalışmaya Pamukkale Üniversitesi Erişkin Nörolojik Rehabilitasyon Ünitesinde tedavisi yürütülen 20-70 yaş arası, çalışmaya katılmaya gönüllü, dahil edilme kriterlerine uyan inmeli 30 birey (18 Erkek, 12 Kadın) (hemiplejik/hemiparetik) dahil edilmiştir.
Araştırmaya katılma katılımcıların gönüllülük esasına dayanmaktadır. Değerlendirmeler katılımcılarla yüz yüze yapılmıştır.
3.3.1 Gönüllülerin çalışmaya dahil edilme kriterleri
20-70 yaş arasında olmak
Uzman Hekim tarafından inme tanısı konulmuş olmak İlk kez inme geçirmiş olmak
Lezyonun tek hemisferde olması
Fonksiyonel Ambulasyon Skalasına göre ; ≥ 3 düzeyinde olanlar Hodkinson Mental Test’ten en az 7 puan alanlar
3.3.2 Gönüllülerin çalışmadan dışlanma kriterleri
Ek olarak başka bir nörolojik veya ortopedik komorbid hastalığı olanlar İletişim problemi olanlar
Testleri tamamlayamayanlar
3.4 Değerlendirme Yöntemleri
Katılımcıların yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, kilosu gibi demografik bilgileri ve lezyonun yeri, hastalık süresi, etkilenen taraf, yardımcı cihaz kullanımı gibi klinik bilgileri hazırlanan değerlendirme formuna kaydedilmiştir (Ek-2).
Katılımcıların çalışmaya dahil edilme şartlarına uygunluğunu incelemek amacıyla iki adet değerlendirme testi yapılmıştır. Kognitif uygunluğu belirlemek için Hodkinson Mental Testi (Ek-3) kullanılmış, test skoru 7 ve üzerinde olan katılımcılar dahil edilmiştir. Sonrasında Fonksiyonel Ambulasyon Skalası (Ek-4) ile katılımcılarım ambulasyon seviyesi belirlenmiş ve 3 ve üzerinde skor alan katılımcılar çalışmaya dahil edilmiştir.
Katılımcıların denge durumlarını komputerize olarak değerlendirmek için SportKAT-550 TS Kinestetik Denge Cihazı değerlendirme formu (Ek-5), denge durumlarının klinikte kullanılan testlerle değerlendirilmesi için Berg Denge Ölçeği (BDÖ) (Ek-6), (Fonksiyonel Uzanma Testi (FUT) (Ek-7) ve Zamanlı Kalk Yürü Testi (FUT) (Ek-8) kullanılmıştır.
3.4.1 Ambulasyon düzeyinin değerlendirilmesi (Fonksiyonel Ambulasyon Skalası)
Katılımcıların ambulasyon düzeyini belirlemek amacıyla Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflaması (FAS) kullanıldı. FAS hastaların ambulasyon yeteneğinin 0 ile 5 arasında altı kategoriye ayrılarak değerlendirilmesini sağlar (Akdeniz vd 2015). 0 – Nonfonksiyonel Ambulasyon: Tek başına ambule olamaz, sadece paralel bar içinde ambuledir. Paralel bar dışında ambule olabilmesi için birden fazla kişinin desteğine gerek duyar.
1 – Ambulatuar: Düz zeminde yürüyebilmek için bir kişinin manüel, sürekli desteğine gerek duyar.
2 – Ambulatuar: Düz zeminde yürüyebilmek için bir kişinin aralıklı müdahalesine gerek duyar.
3 – Ambulatuar: Düz zeminde yürüyebilmek için bir kişinin manüel destek olmaksızın gözlemine veya yönlendirmesine gerek duyar.
4 – Ambulatuar: Düz zeminde bağımsız yürür, düz olmayan zeminlerde yardıma veya gözleme gerek duyar.
5 – Ambulatuar: Her türlü zeminde bağımsız olarak yürüyebilir.
3.4.2 Kognitif durumun değerlendirilmesi (Hodkinson Mental Test)
Hodkinson Mental Testi 1972 yılında H.M. Hodkinson tarafından geliştirilmiştir. Test toplam olarak 10 sorudan oluşmaktadır. Doğru cevaplanan her soru 1 puan değerindedir. 7 puanın altındaki doğru cevaplar kognitif bozukluğa işaret etmektedir. Uygulama 5 dakikadan kısa sürede tamamlanabilmektedir. Kısa, kültürel sorular içermeyen, kolay uygulanabilen bir testtir (Hodkinson 1972).
3.4.3 Denge durumunun değerlendirilmesi
3.4.3.1 Denge değerlendirmesinde kullanılan klinik testler
3.4.3.1.1 Fonksiyonel uzanma testi (FUT)
Fonksiyonel uzanma testi, kolayca uygulanabilen sadece basit ekipmanlar gerektiren dinamik dengenin değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir testtir. Fonksiyonel uzanma, birçok günlük aktivitenin içinde bulunan ve denge üzerinde sürekli stres oluşturan bir fonksiyondur. Fonksiyonel Uzanma Testi, 1990 yılında
Duncan ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş dengenin klinik ölçümünde kullanılan geçerlilik ve güvenilirliği yapılmış bir testtir (Duncan vd 1990).
Katılımcılar etkilenmemiş taraftaki kolları duvar hizasına gelecek şekilde yan dururlar. Katılımcılar duvar hizasındaki kollarını duvara değdirmeden omuz 90 derece fleksiyonda, dirsek ekstansiyonda ve eli açık bir şekilde durması istenir. Değerlendirmeci 3. falanks hizasını duvardaki cetvele işaretler ve hastadan adım almadan uzanabildiği kadar öne doğru uzanmasını ister. 3. falanksın yeni yeri işaretlenir ve aradaki fark kaydedilir. Bu işlem 3 defa tekrar edilir ve en iyi sonuç kaydedilir (Resim 3.4.2.1.1.1).
Normal değerleri olan, güvenilir bir testtir. 15 cm ve altı değerler düşme riskinin önemli derecede arttığını, 15-25 cm arası orta derecede düşme riski olduğunu göstermektedir.
Resim 3.4.2.1.1.1 Fonksiyonel Uzanma Testi (FUT)
3.4.3.1.2 Berg denge ölçeği (BDÖ)
İnmede denge değerlendirmesinde en çok kullanılan ölçeklerden biri de “Berg Denge Ölçeği (BDÖ)”dir. BDÖ esas olarak geriatrik bireylerde denge fonksiyonunu değerlendirmek ve düşme riskinin belirlenmesi amacıyla geliştirilmiş bir ölçektir.
Uygulama için basit ekipmanlar gerekmektedir. Cetvel, sandalye, basamak, rahatça hareket edebileceği bir alan ve kronometre kullanılmaktadır. Testin uygulanması ortalama 10 ila 20 dakika arasında sürmektedir.
BDÖ, hareket esnasında, farklı pozisyonlarda ve postüral değişiklikler sırasında dengeyi sürdürebilme yeteneğini ölçen 14 alt başlıktan oluşan bir ölçektir.
Değerlendirme esnasında bireyin her bir alt başlığı uygun zamanlamada ya/ya da mesafede, hareketi doğru şekilde yaparak tamamlaması beklenir.
Her bir harekette bulunan bu çok yönlü beceri hastanın performansının gözlemlenmesiyle puanlanır. Hareketlerin puanlaması 0 ile 4 arasında yapılır (0= yapamıyor, 4=normal ). Toplamda 56 puan üzerinden değerlendirilen bu ölçekte puanlama sonuçları şu şekildedir. 0-20 puan dengenin bozulduğunu, 21-40 puan denge kabul edilebilir düzeyde, 41-56 puan dengenin iyi olduğunu gösterir.
3.4.3.1.3 Zamanlı kalk yürü testi (ZKYT)
Zamanlı ayağa kalk ve yürü testi; yürüme hızı, postüral kontrol, fonksiyonel mobilite ve denge gibi çeşitli bileşenleri ölçmektedir. Uygulaması kolay bir testtir. Bir sandalye, kronometre ve mesafenin belirlenmesi için bir şerit metre yeterli ekipmandır.
Değerlendirmede, arka destekliği olan ama kol desteği olmayan bir sandalye, bireyin kalça ve dizleri 90° fleksiyonda oturacak şekilde sandalyenin önündeki 3 metrelik alan belirlenir. Bireyden destek almadan sandalyeden kalkıp, yürüyüp tekrar geri gelip oturması istenir. Katılımcıdan mesafeyi her zamanki temposunda yürümesi istenir. Sandalyeden kalkıp tekrar sandalyeye oturana kadar geçen süre kaydedilir (Resim 3.4.2.1.3.1 ).
Bireyler testi 12 saniyeden daha uzun sürede tamamlıyorsa bu durum düşme riski olduğunu işaret etmektedir.
Resim 3.4.2.1.3.1 Zamanlı Kalk Yürü Testi (ZKYT)
3.4.3.2 Dengenin değerlendirilmesinde kullanılan kompüterize testler
3.4.3.2.1 SportKAT-550 TS kinestetik denge cihazı
Bu cihaz denge düzensizliklerinin değerlendirilmesi ve egzersizi amacıyla geliştirilmiştir. Postüral stabilite hakkında hassas ve objektif bilgi vermektedir. Statik
ve dinamik dengenin değerlendirilmesine olanak vermektedir. Bu yöntemle nicel ve objektif veriler elde edilebilir (Hansen vd 2000).
SportKAT cihazı, dengenin kısa sürede detaylı bir şekilde değerlendirmesini sağlamaktadır. Bütün verileri işleyen ve saklayan bir bilgisayar sistemi ve hareketli bir denge platformundan oluşmaktadır. Ulaşımı zor ve maliyetlidir. Aynı zamanda klinik ortamda yer kaplamaktadır. Bilgisayar ekranı katılımcıların göz hizasında ve platform ile aralarında 1 metre olacak şekilde yerleştirilir (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Hareketli denge platformun stabilitesi alt kısmında bulunan yuvarlak pnömatik tamponun basıncı manşon yardımıyla değiştirilerek kontrol edilir. Basınç arttırıldıkça denge stabilizasyon arttırılırken, basınç azaltılarak stabilizasyon azaltılabilmektedir. Bu çalışmada basınç değeri inmeli bireylere göre ayarlanarak 10 PSI olarak belirlenmiştir. Platformun üzerinde bulunan basınç göstergesinin yardımıyla basınç ayarlanmıştır (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Birçok test tipini barındıran bu sistem dengenin her seviyesini değerlendirmeye olanak sağlamaktadır. Çalışmamız için belirlediğimiz test tipi tek ayak ve çift ayak statik denge testi ile çift ayak dinamik denge testidir.
Her katılımcı için ayrı bir kayıt ekranı bulunan sisteme hastaların bilgilerinin girilmesi ile değerlendirme başlar. Katılımcılardan denge platformunun üzerine çıkması istenir. Test ekranı açılır. Ekranda platformun merkezini temsilen bir X işareti bulunmaktadır. Katılımcılardan bu X işaretinin kırmızı referans noktasının üzerinde tutması istenir. Statik testlerde sabit duran referans noktası, dinamik testlerde hareket etmektedir. Platformun üzerinde ayakta duran katılımcı ağırlığını ileri, geri, sağa, sola aktararak istenilen hareketi yapmaya çalışır(SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Sırasıyla testler yapılır ve her test 30 sn sürmektedir. Süre tamamlandığında cihaza bağlı olan bilgisayar performansın haritasını ekrana yansıtır ve kaydeder.
Test süresince üst ekstremite kullanımını en aza indirmek için kollar omuzlarda çaprazlanır ve olgudan gövdesi ve başı dik, gözlerinin de karşıdaki bilgisayar ekranında olması istenir (Duncan vd 1990).
Test süresince referans noktasıyla katılımcının kontrolündeki merkez noktası arasındaki mesafe sürekli ölçülür. Bu mesafelerin toplamıyla bir denge skoru elde edilir. Bu denge skoruna Balans İndeks (BI) denilmektedir. BI katılımcının merkez noktasını referans noktası üzerinde tutma yeteneğini ölçer. BI vücut ağırlığından bağımsız olarak hesaplanmaktadır (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Test sonrası elde edilen puanlar 0 ile 6000 aralığındadır. Düşük skor, iyi performansı gösterir. Statik testler için 250 veya altında puan mükemmel, 500 -750
arasındaki puan iyi, 750 ve üzerindeki puanlar denge sistemi problemi ve düşme risk demektir. Dinamik test için 750-950 arası bir skor mükemmel, 1350-1550 arası bir skor iyi ve 1950-2150 arası bir skor kötüdür (SportKAT 550-TS Kullanım Talimatı).
Statik Denge Değerlendirmesi: Katılımcılardan çift ayak statik denge testinin uygulanması için platform üzerindeki test pozisyonunu aldıktan sonra 30 sn süre ile platformu sabit tutması ve ekranda görünen X işaretini kırmızı referans noktası üzerinde tutması istendi.
Tek ayak statik denge testinin uygulanması için ise katılımcılardan etkilenmemiş ayağını platformun orta noktasına yerleştirmesi istenerek test pozisyonu alındıktan sonra tek ayaküstünde diz ekstansiyondayken ekrandaki X işaretinin yine kırmızı referans noktası üzerinde tutması istendi.
Dinamik Denge Değerlendirmesi: Katılımcılar platformda çift ayak üzerinde test pozisyonu aldıktan sonra ekranda görülen saat yönünde hareket eden kırmızı referans noktasını X işaretini sadece alt ekstremitelerine ileri, geri, sağa, sola ağırlık aktararak takip etmeleri istendi.
Test sırasında bilgisayar ekranının sağladığı görsel geribildirim sayesinde platform üzerinde yaptıkları hareketler ile ağırlık merkezlerinin yer değişimini gösteren işaretin referans noktaya göre pozisyonun takip edebildiler.
Ölçüm sırasında dengesini sürdüremeyen, destek alan ya da elleri veya ayağı ile alete dokunan katılımcıların ölçümleri iptal edildi ve ölçüm tekrarlandı (Resim 3.4.3.2.1), (Resim 3.4.3.2.2), (Resim 3.4.3.2.3).
Resim 3.4.3.2.1 SportKat 550-TS cihazı hareketli denge platformu, el pompası ve basınç göstergesi ile taşınabilir ünite
Resim 3.4.3.2.2 Portatif Bilgisayarlı Kinestetik Denge Cihazı (SportKAT 550-TS)
Resim 3.4.3.2.3 Portatif Bilgisayarlı Kinestetik Denge Cihazı (SportKAT 550-TS) Kullanım Şematiği (a. Hasta Kaydının Seçilmesi, b. Demografik Veri Giriş Ekranı, c. Test Paterninin Seçilmesi, d. Ayak Paterninin Seçilmesi, e. Dinamik Test Ekranı, f. Test Sonuç Grafiği)
3.5 İstatistiksel Analiz
Çalışmanın gücü G-Power analiz ölçümü sonucuna göre 30 kişi dahilinde 0,05 için %95 güven aralığında %80 güç elde edilmiştir. Veriler SPSS paket programıyla analiz edilmiştir. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ve kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verilmiştir. Tüm istatistiklerde p değeri ≤0,05 anlamlı olarak kabul edilmiştir (Sümbüloğlu ve Sümbüloğlu 2004).
Bağımsız grup farklılıkların karşılaştırılmasında Bağımsız Gruplar T-Testi kullanılmıştır. Ayrıca sürekli değişkenlerin arasındaki ilişkiler Spearman ya da Pearson korelasyon analizleriyle ve kategorik değişkenler arasındaki farklılıklar ise Ki kare analizi ile incelenmiştir.
c) d)
Ölçekler arasındaki korelasyon ilişkileri aşağıdaki kriterlere uygun olarak değerlendirilmiştir (Kalaycı,2006); r 0,00-0,25 0,26-0,49 0,50-0,69 0,70-0,89 0,90-1,00 İlişki Çok zayıf Zayıf Orta Yüksek Çok yüksek
