Dicle Tıp Dergisi, 2008 Cilt: 35, Sayı: 3, (177-180) Tonsillektomi Sonrası Kanama
Ediz Yorgancılar, Müzeyyen Yıldırım, Faruk Meriç ÖZET
Tonsillektomi operasyonunun en önemli ve ciddi kompikasyonlarından
biride kanamadır. Yaptığımız bu retrospektif çalışmada, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Kliniği’ne tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran 14’ü erkek, 9’u bayan toplam 23 hasta sunuldu. Ortalama yaş 15,5±10,6 idi. Hastaların 4’ünde primer (%17,3), 19’unda (%82,7) sekonder kanama mevcuttu. Sekonder kanama ile gelen hastaların geliş zamanları kaydedildi (2’sine postoperatif 4.gün, 5’inde 5. gün, 1’inde 6.gün, 4’ünde 7.
gün, 2’sinde 8.gün, 3’ünde 10.gün, 1’inde 12.gün ve 1’inde 14.gün). 20 hastanın kanaması kan transfüzyonu ve konservatif metodlarla kontrol altına alındı
(%86,9). 3 hastaya ameliyathane şartlarında müdahale edildi.
Ameliyathanede kontrol altına alınan 3 hastanın 1’inde eksternal karotid arter ligasyonu yapıldı.
Anahtar Kelimeler: Tonsillektomi, Kanama, Komplikasyon Hemorrhage Following Tonsillectomy
SUMMARY
Hemorrhage is one of the most important and serious complications which follows tonsillectomy. In this retrospective study, 14 male, 9 female,
total of 23 patients who were treated at Ear Nose Throat Department at Dicle University Faculty of Medicine for posttonsillectomy hemorrhage were presented. The average age was 15,5 ± 10,6. There were 4 primary (%17,3), 19 secondary (%82,7) hemorrhage cases. The times of presentation of patients with secondary hemorrhage following tonsillectomy were
recorded (2 patiens postoperative 4th day, 5 patients 5th day, 1 patient 6th
day, 4 patients 7th day, 2 patients 8th day, 3 patients 10th day, 1 patient 12th
day and 1 patient 14th day). 20 patients’s hemorrhage were taken under control by blood transfusion and conservative methods (%86,9). Total of 3 patients were taken under control in the operating room. Ligature of the external carotid artery was performed in one of the three patients which taken undercontrol in the operatig room.
Key Words: Tonsillectomy, Hemorrhage, Complication
---GİRİŞ
Tonsillektomi, Kulak Burun Boğaz
Uzmanları tarafından sık yapılan cerrahi müdahalelerden biridir. Palatin tonsillerin arteriyel kanlanması, fasiyal arterin dalı olan tonsiller arter ve asendan palatin arter, lingual arterin dorsal lingual dalı, internal maksiller arterin dalı
greater palatin arter ve son olarak asendan farengeal arter ile sağlanır. Tonsillektomi sonrası kanama, nadir görülmekle birlikte hayatı tehdit edebilen önemli komplikasyon
lardan biridir. Bu komplikasyonun %0,1 ile %9,3 arasında değişen oranlarda ortaya çıkabildiği bildirilmektedir (1,2). Primer kanamalar operasyondan sonraki ilk 24 saatde görülen ve daha tehlikeli olduğu bildirilen kanamalardır (3). Sekonder kanamalar ise
postoperatif ilk 24 saatten sonra görülmekte ve özellikle küçük çocuklarda her iki kanama da hayatı tehdit edebildiğinden erken tedbir alınması gerekmektedir (4). Tonsillektomi sonrası kanamalar etki eden risk faktörleri
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz A.D. / Diyarbakır Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
---E. Yorgancılar ve ark.
konusunda cerrahi teknik, hematolojik
parametreler, son zamanlarda geçirilen viral infeksiyonlar, operasyon sırasındaki kan kaybı miktarı, postoperatif kan basıncı gibi birçok
parametre ile çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda operasyon sırasındaki kan kaybı
miktarı ve son zamanlarda geçirilen viral infeksiyonların primer kanamalarla ilgisi saptanırken, hiçbir faktörün postoperatif
kanama ile ilgisi istatistiksel olarak kanıtlanamamıştır (1,5).
Bu çalışmada Eylül 2004- Eylül 2007
tarihleri arasında kliniğimize tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran olgular
retrospektif olarak incelenmiş ve kanama başlama zamanı, hematolojik parametreler ve yaklaşımlar araştırılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamıza, Eylül 2004- 2007 tarihleri
arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Kliniğine tonsillektomi ve/veya adenoidektomi operasyonu sonrası kanama şikayetiyle
başvurarak yatırılıp takip ve tedavi edilen hastalar dahil edildi. Hastalara hematolojik inceleme olarak tam kan sayımı, protrombin zamanı (PTZ), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ), kan grubu tetkikleri yapıldı. Hematokrit değeri %30’un altında bulunan hastalara kan transfüzyonu yapıldı. Hastalara procain penisilin, parasetamol ve i.v. sıvı tedavileri başlandı. Tonsil lojunda pıhtı saptanan hastaların pıhtıları temizlenerek
soğuk su ile gargara yaptırıldı. Bu tedavilere rağmen kanaması devam eden hastalara genel anestezi altında sütür ligasyon ile kanama kontrolü yapıldı. Kanama kontrolünde
elektrokoter kullanılmadı. Kanaması kontrol edilemeyen 38 yaşındaki bayan hastada boyun insizyonunu takiben karotis arter bifurkasyonu bulunup eksternal karotid arter identifiye edilip lingual arter ile fasial arter arasında, eksternal karotid arterden direk olarak çıkan innominat arter bağlanarak kanama kontrol altına alındı. BULGULAR
Tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran 14’ü erkek 9’u kadın, toplam 23 hastanın yaş ortalaması 15,5 ± 10,6 idi. Bu hastaların 22’si dış merkezde opere edilmişti. Alınan
anamnezlerde kanama başlama saatinin 178
Dicle Tıp Dergisi 2008
hastaların 14’ünde (%60,8) 20.00 ile 08.00 arasında ve uykuda başladığı tespit edildi. Hastaların 4’ünde primer (%17), 19’unda sekonder kanama belirlendi (%83). Sekonder kanamalar incelendiğinde hastaların 2’sinde 4., 5’inde 5., 1’inde 6., 4’ünde 7., 2’sinde 8., 3’ünde 10., 1’inde 12., ve 1’inde 14.günde kanama başladığı saptandı
(Grafik 1). Hastaların
kliniğimize başvurusu sonrasında yapılan tam kan sayımlarında ortalama olarak Hemoglobin 9,39 ± 1, 86 g/dl, hematokrit %27 ± 5,2, lökosit sayısı 10,2 ± 3,5 K/ UL olarak tespit edildi. Hemorajik diyatez için yapılan PTZ ve aPTZ ölçümlerinde 7 hastada normal seviyenin üzerinde değerler belirlendi (%30). 17 hastaya kan transfüzyonu yapılarak takip edildi ve kanama kontrol altına alındı (%73,9). 2 hasta operasyona alınarak sütür ligasyon ile kontrol sağlandı (%8,6).
Postoperatif 10. gün abondan kanaması olan 1 hastada tonsil lojundan kanama kontrol
edilemediğinden boyun insizyonunu takiben eksternal karotid arter bulundu. Lingual
arterden çıkan aberran arter bağlanarak kanama kontrolü saptandı (%4,3). Hastaların ortalama yatış süresi 4 gün olarak bulundu.
Grafik 1. Posttonsillektomi kanama başlama zamanının dağılımı
TARTIŞMA
Postoperatif kanama, tonsillektominin komplikasyonları arasında %0.1 ile %9,3
arasında değişen oranlarda karşılaşıldığı bildirilen ve özellikle primer kanamalarda
hayatı tehdit edebilen önemli bir komplikasyondur (1,2,3,5). Tonsillektomi sonrası dönemde
6-8 saat gözlemin yeterli olduğu, postoperatif bulantı kusma, ateş, oral alım zorluğu,
dehidratasyon gibi problemlerin kontrol edilebilir oldukları ve hastaların ayaktan takip
edilebileceği bildirilmektedir (6-8).
Günümüz-Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
Cilt: 35, Sayı: 3, (177-180)
de postoperatif dönemde ayaktan takip edilen hastaların sayısının artmasıyla acil kliniklerine ve ileri merkezlere tonsillektomi sonrası
kanamayla başvuran hastaların sayısı artmaktadır (9,10). Bu nedenle acil kliniklerinin ve ileri merkezlerin söz konusu komplikasyona
yaklaşımlarında tecrübeli olması gerekmektedir. Primer kanamaların cerrahi teknikle ilgili olduğu düşünülmekte ve aspirasyon riski, laringospazm, kan yutulması sonrası kan
sirkülasyonunun kollapsına yol açarak çok daha tehlikeli boyutlara ulaşabileceği bildirilmekte-dir (3). Sekonder kanamalar cerrahi teknikle ilgili olmayıp daha nadir görülmekte ve özellikle postoperatif ilk on günde ortaya çıkmaktadır (3,11). Wei ve ark. tonsillektomi yapılan 4662 hastanın 90’ında (%1,93) kanama belirleyip bunlardan 1’inin primer, kalan 89’unun ise sekonder kanama olduğunu tespit etmişler, bunların sırasıyla en çok 6. gün (16/90), 5. gün (13/90), 7. günde (12/90) belirleyerek, bu seride karşılaşılan en geç kanamanın 23. günde olduğunu bildirmişlerdir (5). Macassey ve ark. ise yaptıkları çalışmada ortalama kanama zamanını 8. gün olarak
belirlemişlerdir (12). Yapılan birçok çalışmaya göre sekonder kanamalar14. günden sonra
nadirdir ve en çok 5-10. günlerde görüldüğü bildirilmektedir (9). Bizim çalışmamızsa ise en çok kanama sırasıyla 5.,7. ve 10. günlerde görülmüştür. Çalışmamızda hastaların %73,9’u na kan transfüzyonu yapılmış, sadece intravenöz sıvı, kan transfüzyonu ve konservatif metodlar ile hastaların %%86,9’unda kanama kontrolü
sağlanmıştır. Windfuhr ve ark. viral kontaminasyon riskinden dolayı kan tranfüzyonunun
dikkatli ve gerekli olgularda yapılması gerektiğini vurgulamışlardır (11). Çalışmamızda kan
transfüzyonuna bağlı komplikasyon görülmemiştir. Yapılan çeşitli çalışmalarda tonsillektomi
sonrası kanamalarda sütür ligasyon, gümüş nitrat koterizasyon, elektrokoter gibi kanama kontrolü metodların kullanıldığı bildirilmektedir. Windfuhr ve ark. yaptıkları bir çalışmada
sütür ligasyonu tercih ettiklerini elektrokoter ile kanama kontrolünü nekroz ihtimalini
artırdığından kullanmadıklarını bildirmişlerdir (10). Ancak Gardner ve ark. özellikle sekonder kanamalarda sütür ligasyon tekniğinin
tonsillektomi sahasında varolan nekroz
sebebiyle alttaki arterlerin yaralanma riskini artırdığını aynı zamanda elektokoteri nekrozu
artırdığından dolayı kullanmadıklarını belirtmişlerdir (13). Çalışmamızda kanama öncelikle
kan transfüzyonu ve konservatif metodlarla durdurulmaya çalışılmış, sonuç alınamayan 2 hastaya sütür ligasyon tekniği uygulanmıştır. Elektrokoter tekniği hastalarımızın hiçbirinde kullanılmamıştır. Wei ve ark. 4662 hastada yaptıkları çalışmada, kanama insidansını %1,93 bulmuşlar, bu hastalarında %47 ‘sini
genel anestezi altında kontrol altına almışlardır (5). Kliniğimize başvuran hastaların sadece
%8,6’sına genel anestezi altında kanama kontrolü yapılmıştır. Bu fark hastalara ilk merkezde daha önce müdahale edilmesinden kaynaklanabileceği gibi, kan transfüzyonu ve konservatif metodların önemini de göstermektedir. Hastalarımızın sadece %30’unda PTZ ve/
veya aPTZ değerlerinde uzama saptanmıştır. Manning ve ark. 994 adenotonsillektomi
yapılan hastada yaptıkları çalışmada, preoperatif PTZ ve aPTZ taramasının cerrahi kanama ile
ilişkili olmadığını belirlemişlerdir (14). Howells ve ark. tonsillektomi yapılan 382
hastada preoperatif PTZ ve aPTZ testlerinin iyi bir kanama anamnezi alınmasından daha
faydalı olmadığını bildirmişler ve sadece seçilmiş olgularda yapılmasını önermişlerdir (15).
Çalışmamızda 38 yaşında bir bayan
hastamızda eksternal karotid arter bağlanarak kanama kontrol altına alınmıştır. Windfuhr 1988 – 2000 yılları arasında tonsillektomi sonrası kanama için toplam 25 hastada
eksternal karotis arteri bağladıklarını bildirmiş, tekrarlayan abondan kanama epizodlarının bu
yaklaşımı uygulamak için uyarıcı olduğunu belirtmiştir (10).
Tonsillektomi sonrası ortaya çıkan hem primer hem sekonder kanamalar hayatı tehdit edebilmektedir. Özellikle tekrarlayan ve abondan kanamalar uyarıcı olmalıdır. Sonuç olarak tonsillektomi sonrası kanama ile başvuran hastalar yatırılıp yakından takip edilmeli, gerektiğinde cerrahi müdahale ile kanama kontrolüne hazırlıklı olunmalıdır.
---Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
KAYNAKLAR
1. Schloss MD, Tan EKW,Schloss B, et al. Outpatienttonsillectomy and adenoidectomy: complications and recommendations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994; 30: 115-122 2. Carmody D, Vamadevan T, Cooper SM.
Posttonsillectomy hemorrhage. J Otolaryngol Otol 1982; 96: 635-638
3. Randall DA, Hoffer. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy, Otolaryngol Head Neck Surg, 1998; (118): 61- 68
4. Windfuhr JP. Lethal post-tonsillectomy hemorrhage, Auris Nasus Larynx, 2003; 30: 391-396
5. Wei J, Beatty C, Gustafon R. Evaluation of posttonsillectomy hemorrhage and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000; Sept.: 229-235
6. Gabalski EC, Mattucci KF,Setzen M, et
al. Ambulatory tonsilectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 1996; 106: 77-80
7. Crysdale W, Russel D. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy in 9409 children observed overnight. Can Med Assoc J 1986;135:1139-1142
8. Mitchell RB Pereria KD, Friedman NR, et al. Outpatient adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol 1997;123: 681-683
9. Irani DB, Berkowitz RG. Management of secondary hemorrhage followingpediatric adenotonsillectomy, J Ped Otorhinolaryngol, 1997; (40): 115-124
Dicle Tıp Dergisi 2008
10. Windfuhr JP. Excessive
post-tonsillectomy hemorrhage requiring ligature of the external carotid artery. Auris Nasus
Larynx, 2002; (29): 159-164
11. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and
adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005; 281-286
12. Macassey E, Baguley C, Dawes P, et al. 15-year audit of posttonsillectomy haemorrhage at Dunedin Hospital, ANZ J. Surg, 2007; 77: 579-582
13. Gardner JF. Sutures and disasters in
tonsillectomy. Arch Otolaryngol 1968;88: 551555 14-Manning SC, Beste D, McBride T, et
al. An assessment of preoperative coagulation screening for tonsillectomy and
adenoidectomy. Int J Ped Otorhinolaryngol, 1987;13: 237-244
15-Howells RC II,Wax M,Ramadan H.
Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of
postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997; 117: 628-32
Yazışma Adresi Ediz YORGANCILAR
Dicle Üniversitesi Tıp Fak., KBB A.D. / Diyarbakır E-mail: arediz@hotmail.com
---180