ATLAS KIRIKLARI

Turk Ndro§irurji Dergisi 8: 86 - 92, 1998 Bozku§: Atlas Kmklan

Atlas

Klrlklarl

Atlas

Fractures

HAKAN BOZKU$, ALi KAFADAR, MUSTAFA UZAN, MURAT HANCI, ALi C;ETiN SARIOGLU

Istanbul Universitesi Cerrahpa§a Tip Fakultesi Nbro§irurji Anabilim Dah (HB, AK, A(:S), Nbrolojik Bilimler Enstitusu (MU, MH), Istanbul

Ozet: Nbrolojik bulgulannm olmamaSl veya beraberindeki diger travma bulgulanmn aglrhkta olmasl dolaYlslyla c;ogunlukla gbzden kac;abilen atlas kmklan; aglz aC;lkAP, yan servikal duz grafiler ve servikal tomografi ile kolayhkla tanmabilmektedirler. Ocak 1982- Nisan 1997 tarihleri arasmda Istanbul Universitesi Cerrahpa§a Tip Fakultesi Nbro§irurji Anabilim Dah'nda tedavi edilen 312 servikal omurilik travmah olgunun 16tanesinde (%5)izole atlas kmgl saptanml§ olup, transvers ligaman YlrtIgl olmamasl dolapslyla bu kmklar sabit olarak kabul edilmi§lerdir. Olgulardan birinde tetraparezi tespit edilmi§ olup digerlerinde nbrolojik bulgu saptanmaml§hr. Turn olgulara 12 hafta sure ile ortez tedavisi uygulanml§ ve komplikasyon gbzlenmemi§tir. Sabit atlas kmklanmn tedavisinde servikal omurga ortezler ile yeterli tespit ve iyile§me saglanmaktadlr.

Anahtar Sozciikler: Atlas kmgl, omurga travmasl

GiRi$

1920' de ilk olarak Geoffrey J efferson' In tannuladlgl atlas kmgl (10), gunurnuzde turn ornurga travrnalannm %2'sini, servikal ornurga travrnalanmn ise %3 ila 13'unu kapsarnaktadn (9,14). Atlas kmklarmm %40'ma diger bir servikal kmk ve %20' sine kafa travrnaSl e$lik etrnektedir (15). Steele'in 3'ler kuralma gore, atlas seviyesindeki ornurga kanalmm; 1/3'unu ornurilik, 1/3'unu odontoid <;lkmtl, 1/3'unu ise subaraknoid rnesafe kapladlgmdan arkuslarda kmk

86

Abstract: Fractures of atlas vertebra may be misdiagnosed due to severity of associated trauma, and absence of neurological signs. Open - mouth, la teral cervical roentgenogram and cervical computed tomography can easily reveal this fractures. Between January 1982 and April 1997312 spinal trauma cases were managed at Istanbul University Cerrahpa§a Medical Faculty Department of Neurosurgery. Sixteen of these cases were considered as stable atlas fractures with intact transvers ligaments. One of the cases had tetra paresis on admittion and the others had no neurologic deficit. All cases underwent treatment by orthesis for 12 weeks and no complication was observed. Treatment of stable atlas fractures with cervical spinal or thesis provides effective stabilization and recovery.

Key Words: Atlas fracture, spinal trauma

dururnunda norolojik bulgu geli$rne olaslhgl azdlr (26). Norolojik bulgu gorulrnernesinden dolap da bu olgular acil servislerde gozden ka<;abilrnektedirler.

Atlas kmklan genel olarak; posterior arkus kmgl, lateral kitle kmgl ve patlarna kmgl (Jefferson kmgl ) olrnak uzere u<; $ekilde gozukurler (14). Bu kmklar daha sonralan Landells ve Peteghern (1988) tarafmdan u<;tipe aynlrnl$tlr (13) ($ekil1) :

Turk Noro§inlrji Dergisi 8: 86 - 92, 1998

a

b

Bozku§: Atlas Kznklan

c ~ekill: Landells ve Peteghem'e gore atlas kInklan: a) Tip

I,

b) Tip

Il,

c) Tip

Ill.

atlasm ekvatorunu ge<;meyen kmklardlr. Travmamn mekanizmasl hiperfleksiyondur.

Tip II:(%35-55) Her iki arkusu da ilgilendiren aym zamanda atlasm ekvatorunu ge<;en kmklardlr. Jefferson kIngl bu tip bir kInktlY. Travmanm mekanizmasl aksiyal yiiklenmedir. Transvers ligaman Ylrbgl olanlar hareketli olarak kabul edilirler.

Tip Ill: (%13-15) Kmk lateral kitlede olup aym zamanda tek bir arkusu da i<;ine alabilir. Travmamn mekanizmasl kafanm orta hat duru:;;u dl:;;mda iken aksiyal yuklenmenin olmasldlr.

~ekil 2: AglZ a<;1kgrafide 6.9 mm'i a~maml~ lateral kitle yer degi~ikligi (oklar).

Atlas kmgl tamsl duz grafiler ile

konulabilmektedir. AglZ a<;1kAP servikal grafide,tek veya iki tarafll olarak lateral kitlelerin Cz eklem yuzeyi uzerinden toplam 6.9 mm ustundeki yer degi:;;ikligi transvers ligaman Ylrbgml gostermektedir ($ekil 2). Mc Allister' a gore transvers ligaman Ylrbgl i<;in130 kg (1275 N) gu<; gerekmektedir (12). Yapllan kadavra <;ah:;;malannda ise transvers ligaman Ylrtlgl olan durumlarda C1_Z hareketliliginin oldugu gosterilmi:;;tir

(23). Lateral servikal grafide posterior arkus kmgl kolayca gorlilebilmekteyken ($ekil 3), anterior arkus

~ekil 3: Lateral grafide posterior arkus kIngl ileCzgozya~l kIngl veC7spinoz <;1kmtlkIng!.

87

-Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 86 - 92, 1998

kmgmdan retrofaringeal gi::ilgenin; Cl duzeyinde 11.1

±

1.6 mm, Cz duzeyinde 9.3

±

3.3 mm veC3duzeyinde

7.9

±

3.1 mm' nin iizerinde oldugu durumlarda kmktan :;;uphelenilmektedir (15). Lateral servikal grafide, predental mesafenin eri:;;kinlerde 3 mm ve <;ocuklarda 4 mm'in ustunde olmasl ise sabit olmayan C1_Z

dislokasyonuna i:;;aret etmektedir (5,20).

iki yi::inlU konvansiyonel tomogram ve bilgisayarh tomografi (BT) ise kmk yeri ve kanal i<;erisinde olabilecek kemik par<;alan saptayabil-mektedir. Ancak BT 'nin, atlasm arkma paralel olan kmklarm saptanmasmda lateral servikal grafiye bir ustiinlugu saptanmaml:;;tIr (15,11) Servikal manyetik rezonans (MR) ise transvers ligaman butiinlugunun gi::irulmesi istenen durumlarda ve ni::irolojik defisit geli:;;mi:;;olan olgularda mutlaka yapllmahdlr (4 ).

Acil servislerde kolayhkla gi::izden ka<;abilen bu olgular, basit tam yi::intemleri ile kolayhkla

Tablo I: Olgulann Klinik Bulgulan.

Bozku§: Atlas Kmklan

saptanabilmekte ve <;ogunun tedavisinde tlbbi yi::intemler uygulanarak ba:;;anh sonu<;lar almmaktadlr.

GERE<; VE VONTEM

Ocak 1982 - Nisan 1997 tarihleri arasmda istanbul Universitesi Cerrahpa:;;a TIP Fakultesi'ne ba:;;vuran 312 servikal omurga travmah hastanm 16 tanesinde (%5) yalmzca atlas kmgl saptanml:;;tIr. Olgulann 9'u erkek, 7'si kadm olup, en genci 21 en ya:;;hsl 82 ya:;;mdadlr. Ya:;; daglllmmda hastalann <;ogunlugu 3. onyll i<;erisindedir. Vedi olguda Jefferson kmgl, 8 olguda sadece posterior arkus kmgl ve 1 olguda da anterior ve posterior arkuslarda kontralateral yerle:;;imli kmk saptanml:;;tn (Tablo D.Diger omurga seviyelerinde travma daha <;okposterior arkus kmgl olan olgularda gi::iriilmu:;;tiir.Toplam 6 olgunun (%37.5) 3'une Cz kmgl, 3'une ise uzak omurga kmk veya <;lkIgI e:;;lik etmi:;;tir (Tablo II). $ikayetler bir <;ok olguda boyun agnsl ve boyun hareketlerinde kISlthhk :;;eklinde olup dogrudan

Olgu YafJ/Travma $ikayetNorolojikTedaviKmk No

Cins_$ekli Muavene $ekli

1

52/E TKKol-bacak hareket_{PhiladelphiaBilateral posteriorTetraparezi} klSlthhitl

boyunluk ark kmgl tipler

2

24/E IKBoyun agnslSomi-brace_{Unilateral posterior}Defisitsiz ark kmk tipler

3

62/KYDBoyun agnslSomi-brace_{Unilateral posterior}Defisitsiz ark kmitl tipler

4

25/EYDBoyun agnsl_PhiladelphiaKontralateralDefisitsiz anterior ve Boyun hareket klSlthhgl

boyunluk posterior ark kmgl tipler

5

24/EASYBoyun agnsl_{PhiladelphiaUnilateral posterior ark}Defisitsiz boyunluk

kmgl tipler 6

32/k TKBoyun agnslSomi-brace_{Unilateral posterior}Defisitsiz Boyun hareket klSlthhgl

ark kmih tipler 7

28/K TKBoyun agnsl_PhiladelphiaDefisitsiz_{Unilateral posterior} Bovun hareket klSlthhgl

bovunluk ark kmih tipler

8

75/KYDBoyun agnsl_PhiladelphiaDefisitsiz_{Bilateral posterior} Verteksde yuzeyel kesi

boyunluk ark kmgl tipler

9

82/KYDBoyun agnslHalo-vest_{Bilateral posterior}Defisitsiz Yuzde sathi slynk

ark kmih tipler 10

21/ETKBoyun agnslSomi-brace_{Jefferson kmgl tipler}Defisitsiz

Boyun hareket klSlthhgl 11

40/ETKBoyun agnslHalo-vest_{Jefferson kmgl tipler}Defisitsiz

Verteksde yuzeyel kesi 12

33/ETKBoyunAgnsl_{PhiladelphiaJefferson kmgl tipler}Defisitsiz boyunluk

13

35/KTKBilin<;kapahJefferson kmgl tipIerBilin<;kapahHalo-vest Verteksde yuzeyel kesi

GCS 6/15 Mekanik ventilasvon 14

55/ETKBoyunAgnslHalo-vestJefferson kmgl tiplerDefisitsiz 15

25/KTK_{Boyun Agnsl VerteksdePhiladelphiaJefferson kmgl tipler}Defisitsiz yuzeyel kesi

bovunluk 16

65/EYDBoyun agnsl_{PhiladelphiaJefferson kmgl tipler}Defisitsiz Boyun hareket klSlthhgl

bovunluk

Turk Nijro~irurji Dergisi 8: 86 - 92, 1998

Tablo II: 6 Olguya E;;lik Eden Omurga Travrnalan.

Bozku~: Atlas Kmklan

E;;lik Eden Omurga Travmasl

_TipII

_{Tip III}

_{Tip I}

C2 korpus kmgr

2

-

-C2 spin6z <;lkmtIkmgl

1

--C6 spin6z <;lkmtIkmgl

1

--C5-6 <;lkIgl

-1

-T9 kompresyon kmgr

-1

-Tablo Ill: Izole Atlas Kmklannm Tedavi Protokolu.

YALNIZCA ATLAS KIRIGI

j

6.9 mm. DSTUNDE LATERAL YER DEGi$TiRME

TRANSVERS LiCAMAN YIRTIGI V AR ( JEFFERSON KIRIGI )

I HALO - VEST

I

( POSTERioR ARKUS KIRIGI iYiLE$MESi ) I

6.9 mm.ALTINDA LATERAL YER DEGi$TiRME TRANSVERS LiCAMAN YIRTIGI YOK

PHILADELPHIA BOYUNLUK SOMIBRACE

HALO-VEST

Oksipital -Cz FUZYON C,_zFUZYON

travma etkisi ile 4 olguda vertekste yuzeyel kesi, 2

olguda da yiizde ekimoz saptanml;;tIr. Etyolojilerine

bakIldlgmda; 9 olgu trafik kazasl, 5 olgu yuksekten

du;;me, diger iki olgudan biri i;; kazasl digeri ise

kur;;unlanmadlr.

Tam y6ntemlerinden;

aglz a<;lk AP, lateral

servikal grafi ve servikal BT tum olgulara, servikal

konvansiyonel tomogram 4 olguya yaptmlml;;tIr. Bir

olguda n6rolojik bulgunun ara;;tmlmasl i<;inve diger

2 olguda

transvers

ligaman

butunlUgunun

g6runtUlenmesi i<;inservikal MR yaptmlml;;tIr.

Ara<;i<;itrafik kazasl ge<;irenve Jefferson kmgl

olan bir olgumuzda beraberinde ;;iddetli kafa travmaSl

ve pn6motoraks

da olmasl sebebi ile mekanik

ventilasyon

ve tup torakostomi

uygulanml;;tu.

Posterior arkus kmgl olan bir olguda da merkezi

omurilik sendromuna bagh tetraparezi geli;;mi;;olup

diger

olgulann

n6rolojik

muayeneleri

normal

bulunmu;;tur.

Olgulanmlzda, lateral kitle yer degi;;tirmesi 6.9

mm'i

a;;madlgmdan

transvers

ligaman

YUtIgl

g6rUlmemi;;tir ve bu yuzden eksternal ortezler ile

tedavi edilmi;;lerdir. Sekiz

olgudaPhiladelphia

yakahk,

40lguda

Somi-brace

ve 4

olgudahalo-vest

12 hafta sure

ile uygulanml;;tIr ($ekil 4 ve 5).

Halo-vest

ile boynun

daha iyi tespitinin saglanmasl ve hastalarm

erken

d6nemde

yuruyebilmeleri

gibi

yararlar

g6zlenmektedir.

Hastalann izlenmesinde ps6doartroz veya yanh;;

fuzyon gibi komplikasyonlann

saptanmasl amaCl ile

tedavi slrasmda lateral servikal grafiler ve servikal BT

tetkikleri yaptmlml;;tIr. Ortalama 7 sene olan takip

suremizde olgulanmlzda dejeneratif degi;;iklikler veya

yanh;; fUzyon saptanmaml;;tIr.

TARTI$MA

Kafa tabam ile servikal b6lgenin baglantI noktasl

olan atlas kemiginin kmklan; korpusunun olmamasl,

eklem yiizeylerinin duz olmasl ve halka ;;eklindeki

anatomik yapls16zelligi ile daha <;okaksiyal yiiklenme

ile olu;;maktadlr (12).

Tiirk Ndro§iriirji Dergisi 8: 86 - 92, 1998

Jefferson kmgmda, aksiyal yiiklenme sonucunda

oksipital kondil ile

Cz

superior eklem <;lkmtIslarasmda

kalan lateral kitleler, kuvveti dogrudan anterior ve

Bozku§: Atlas Kmklan

$ekil4: 54 ya~mda erkek hasta, yiiksekten dii~me sonrasmda norolojik bulgu yok, a) Jefferson kmgl, halo-vest ile 10 hafta tedavi, b) 8 ay sonraki kontrol grafisi.

posterior arkuslara

iletir ve bu suada uygulanan

kuvvet ile lateral kitlelerde dl;; yana yer degi;;tirme

olmaktadlr.

Jefferson kmgl saptanan

olgularda

genellikle vertekslerinde

travma izinin saptanmasl

travmanm

geli;;

yonunun

aksiyal

oldugunu

gostermektedir.

Serimizdeki

7 Jefferson

kmgl

olgusuna bakIldlgmda; verteksde travma izi saptanan

olgulann yanmda, aglr kafa travmaSl olan bir olgu ve

diger bir servikal seviye travmasl e;;lik eden iki olgu

saptanml;;tIr.

Posterior ark kmklannda ise hiperekstansiyona

nn

$ekil 5: 42 ya~mda erkek has ta, trafik kazasl sonrasmda norolojik bulgu yok, a) posterior ark kmgl, Philadelphia yakahk ile 12 hafta tedavi, b) 6 ay sonraki kontrol grafisi.

e;;lik eden aksiyal yuklenme ile oksiput ile

Cz

spinoz

<;lkmtlsl arasmda

kalan kemik kInlmaktadlr.

Bu

olgularda

lateral

kitlelerde

yer

degi;;tirme

olmadlgmdan

tamda aglz a<;lkAP grafinin degeri

yoktur. Bunlann tamsmda BT'nin ustunlUgu vardu.

Posterior arkus kmgmm

tedavisini

belirleyen

en

onemli faktor ise beraberindeki

Tip 11dens kmgmm

bulunmasldlr

(7,9,22). Bizim serimizdeki

posterior

arkus kmgl olan 8 olguda dens kmgl saptanmaml;;

olup bu olgulann

yansmda

diger

bir servikal

Turk Niiro§irurji Dergisi 8: 86 - 92, 1998

Atlas kmklan e;ocukluk ya~ doneminde ender goriihirler. Bizim serimizde de en gene; olgu 21 ya;anda olup bunlann hareketlilik ve cerrahi tedavi olc;utleri eri~kinlerdekinin.aymdlr (6,17).

Atlas kmkh olgularda norolojik bulgu gorulme

olaslhgl du~uk olmasma ragmen ba~vuran

hastalann en slk yakmmasl boyun agnsl ve boyun hareketlerinde klSlthhk ~eklindedir. Bu yakmmalar ile gelen hastalara iki yonlu servikal grafiye ek olarak aglz aC;lkAP servikal grafi de istenmelidir. Aynca bilinci kapah olan olgularda olasl servikal travmaYl du~unerek iki yonlu servikal grafiler ve gerekirse servikal BT e;ektirilmelidir.

Atlas kmklarmm tedavisi Tablo IIl'de goruldugu gibi buyuk e;ogunlukla tlbbidir. Ancak tedavi yontemini belirleyen faktorler ie;erisinde atlas kmgmm cinsi ve beraberindeki aksis kmgl onemlidir. Tedavi ~ekli ilgili yazIlarda incelenirse; 1920' deJefferson, atlas kmklanm bildirirken bu kmklara cerrahi yakla~lmm ancak omurilik basIs I olan olgularda yapllabilecegini soylemi~tir (10). Norrel, Levine ve Edwards ise ba~langle;ta 6-8 haftahk traksiyon uygulamasmdan sonra halo-vest ile tespit yapllmasml 04,18) daha sonralan Stauffer, yalmz halo-vest ile tespiti onermi~tir (25). Sabit atlas kmgl olan olgularda hbbi yakla~lm dl~ ortez kullamlmasl ile saglanabilmektedir. Ancak lateral kitle yer degi~tirmesinin 6.9 mm uzerinde oldugu olgularda transvers ligaman Ylrhgmm varhgl kabul edildigi ie;in bu olgularda Cl_2 ie;in cerrahi tespit

see;enegi dogmaktadlr 0,23). Spence'in onerdigi gibi, lateral kitle yer degi~tirmesi aglz ae;lk AP grafide 6.9 mm'nin altmdaki olgularda ise basit bir dl~ ortezin

(Philadelphia boyunluk) 8-12 hafta gibi bir surede

kullamlmasl etkin bir servikal tespit saglamaktadlr (23). Bizim serimizde de 12 olgunun tedavilerinde

Philadelphia yakahk veya Somi-brace 12 hafta sure ile

kullamlml~hr. Ancak daha kah bir tespit isteniyor ise Hadley ve ark.'m onerdikleri gibi halo-vest tespiti 10 -14 hafta kullamlabilir (9). Serimizdeki 4 olguya 12 hafta sure ile halo-vest uygulanml~hr. Transvers ligaman Ylrhgl olan olgumuz olmadlgmdan cerrahi tedavi yapllmaml~tlr. Lipson ise turn atlas kmklannm hareketli kmk olmadlklanm vurgulayarak, tek tarafh arkus veya tek tarafh lateral kitle kmgl olan Cl_2bile~ik

kmkh olgularda Cl_2 ie;in erken telleme uygulanmasl

ic;inacele edilmemesinihalo-vest ile 6-8 haftahk bir tespit suresi ile atlas kmgmm iyile~tirilmesini ve daha sonra C1_/'ye yonelik telleme ve fuzyonun yapllmasml onermektedir. Jefferson kmklannda ise 6-8 haftahk

tespit sonrasmda C/in telleme mumkun

olmayacagmdan oksipitoservikal telleme ve fuzyon onermektedir (16). Atlantoaksiyal eklem servikal

Bozku§: Atlas Kmklarz

rotasyonun %50' sini sagladlgmdan bu olgularda cerrahi sonrasmda rotasyon klSlthhgl dogacakhr (27). Hadley ve arkada~lanna gore, Cl_2 bile~ik kmklarmda

erken cerrahi (travma sonraSl 3 ila 10 gun ie;erisinde) endikasyonu ise aksis kmgma bagh olarak karar verilmelidir (9). Aksis'teki aSllan adam kmgl veya Tip III odontoid kUIklan eksternal ortezler ile iyile~ebilmektedir. Tip II odontoid kmklannda ise dens dislokasyonu 6 mm altmda ise kah dl~ ortez ile %90 iyile~me saglanmaktadlr (8). Dens e;lklgl6 mm ustiinde olan olgularda ise kat! dl~ sabitleme ile dahi %70 iyile~me saglanamadlgmdan erken cerrahi tespit ve ardmdan dl~ sabitleme gerekmektedir (2,3,19,24).

Atlas kmgl hastalannm tedavileri sonrasmda geli~ebilecek komplikasyonlar ie;erisinde yanh~ fuzyon, gee; myelopati ve dejeneratif degi~iklikler yer almaktadu. Geli~ebilecek komplikasyon olasIhgl nedeni ile gerek tedavi slrasmda gerekse tedavi sonraSl kontrollerde radyolojik olarak goruntulemeler

yapllml~ ve herhangi bir komplikasyon

saptanmaml~hr.

SONU~

Travma sonrasmda norolojik bulgu olmakslZln boyun agnsl ve boyun hareketlerinde klSlthl1k gibi ~ikayetleri olan olgularda atlas kmgl olasll1gl ie;in aglz ae;lk ve iki yonlu servikal grafilerilerin e;ektirilmesi gerekmektedir. Sabit atlas kmgl tespit edilen olgularm tedavilerinde halo-vest veya diger basit servikal ortezler

(Philadelphia yakahk veya Somi-brace) ile etkin bir tespit

saglanmaktadlr. (3,9,21,28). Yazl~ma Adresi: Or. Hakan Bozku~

P.K.4 34301 Cerrahpa~a, istanbul Tel: (212) 5992433 Faks: (212) 6320026 ve 5228278 E-posta: bozkus@ibm.net KAYNAKLAR

1. Borges LF, Clinical assesment of posttraumatic spinal instability, Cooper PR (ed), Management of Posttraumatic Spinal Instability, Park Ride, Ill: American Association of Neurological Surgeons, 1990: 37-49 i<;inde

2. Oeen HG, To1chin S: Combination Jefferson fracture of Cl and Type II odontoid fracture requiring surgery: report of two cases. Neurosurgery 25: 293-297, 1989 3. Oickman CA, Hadley MN, Browner CM, Sonntag VK:

Neurosurgical management of acute atlas-axis combination fractures. A review of 25 cases. J Neurosurg 70: 45-49, 1989

Turk Ndro§irurji Dergisi 8: 86 - 92, 1998

4. Dickman CA, Mamourian A, Sonntag VKH, Drayer BP: Magnetic resonance imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxial instability. J Neurosurg 75: 221-227, 1991

5. Fielding JW, Cochran GVB, Lawsing JF Ill, Hohl M: Tears of the transvers ligament of the atlas: a clinical and biomechanical study. J Bone Joint Surg (Am) 56A: 1683-1691,1974

6. Fielding JW, Hensinger RN: Cervical spine injuries in children, Rockwood CA Jr, Wilkens KE, King RE (ed): Fractures, Philadelphia: JB Lippincott, 1984: 268-279 i<;inde

7. Hays MB,Bernang AM: Fractures of the atlas vertebra, a three-part fracture not previously classified. Spine 17: 240-242, 1992

8. Hadley MN, Browner C, Sonntag VKH: Axis fractures: a comprehensive review of management and treatment in 107 cases. Neurosurgery 17: 281-290, 1985 9. Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, Sonntag

VKH: Acute traumatic atlas fractures: management and long term outcome. Neurosurgery 23: 31-35, 1988 10. Jefferson G: Fracture of the atlas vertebra. Report of

four cases and a review of the previously recorded. Br J Surg 7: 407-422, 1920

11. Jevtich V: Horizontal fracture of the anterior arch of the atlas. J Bone and Joint Surg 68A: 1094-1095,1986 12. Lang Y: Skull Base and Related Structures, Atlas of

Clinical Anatomy, Stuttgart: Schattauer, 1995, 295 s. 13. Landells CD, Peteghem KV: Fractures of the atlas:

classifications, treatment and morbidity. Spine 13:450-452, 1988

14. Levine AM, Edwards CC: Treatment of Injuries in the C1-C2 Complex. Ortop Clin NA, 17:31-44, 1986 15. Levine AM, Edwards CC: Fractures of the atlas. J Bone

and Joint Surg 73A: 680-691,1991

16. Lipson SJ: Fractures of the atlas associated with fractures of the odontoid process and transvers

Bozku§: Atlas Kmklan

ligament rupture. J Bone Joint Surg (Am) 59A: 940-943, 1977

17. Marlin AE, Williams GR,Lee JF: Jefferson fractures in children. Case report. J Neurosurg 58: 277-279, 1983 18. Norrel H: The Spine. Philadelphia: WB Saunders, 1975,

553 s.

19. Patzaski MJ, Knopf A, Elfering M, Hoffer M, Harvey JP: Posterior dislocation of the atlas on the axis: A case report. J Bone Joint Surg 56A: 1260-1262, 1974 20. Pierce DS, Barr JS: Fractures and dislocations at the

base of the skull and upper cervical spine, HH Sherk, EJ Dunn (ed), The Cervical Spine, Philadelphia: JB Lippincott, 1989: 320-324 i<;inde

21. Seljeskog EL: Non-operative management of acute upper cervical injuries. Acta Neurochir 41: 87-100, 1978 22. Sessand WR, Heining CF, Pitts WR: Posterior

atlanto-axial dislocation without fracture, a case report with succesful conservative treatment. J Bone Joint Surg 56A: 625-628, 1974

23. Spence Jr KF, Decker S, Sell KW: Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament. J Bone Joint Surg 52 A: 543-549, 1970

24. Sonntag VKH, Hadley MN: Nonoperative

management of cervical spine injuries. Clin Neurosurg 34: 630-649, 1988

25. Stauffer S:Fractures, Philadelphia: JB Lippincott, 1975, 847 s.,

26. Steele HH: Anatomical and mechanical consideration of the atlanto-axial articulation. Proceedings of the American Orthopaedic Association. J Bone Joint Surg (Am) 50: 1481-1482, 1968

27. White AA Ill, Panjabi MM: Clinical Biomechanics of the Spine, Philadelphia: JB Lippincott, 1978,68 s. 28. Zimmerman E , Grant J , Vice VM, Yashon D, Hunt

WE: Treatment of Jefferson fracture with a halo apparatus. Report of two cases. J Neurosurg 44: 372-375,1976