MULTİPLE ANEVRİZMALAR

MULTiPLE ANEVRizMALAR

MULTIPLE ANEURYSMS

Ziya AKAR. Biilent CANBAZ, Gbkhan bZ<;:INAR. Cengiz KUDAy, Ertugrul SAYIN, Nejat <;:IPLAK, Emin bZYURT, Halil AK, Sait AK<;:URA

istanbul Universitesi

Cerrahpa~a

TIp Fakiiltesi

Noro~iriirji

Anabilim Dah Tiirk

Noro~iriirji

Dergisi 3 : 188-191, 1992

6ZET: 1982-1990 YIllan arasmda

LtJ

Cerrahpa-§a TIP Fakiiltesi Noro§iriirji Anabilim Dalmda teda-vi goren anevrizmal subaraknoid kanamalI hastalar i9nden 28 tanesinde (%8.45) multiple anevrizma

te-spit edilmi§tir, 28 hastada tete-spit edilen 58

anevrizma-mn en sIk MCA lokalizasyonunda oIdugu tespit

edilmi§tir. Kanayan anevrizmalann tespitinde en fazla oranda yardImo olan kriter olarak CT bulgulan ile anjiografik olarak anevrizma biiyiikliigii ile diizensiz-liginin oldugu goriilmii§tiir. Multiple anevrizmalI has-talann tedavisinde kanayan anevrizmadan ba§lamak iizere. ula§Ilabilen biitiin anevrizmalara aym seans-ta miidahale edilmi§tir.

Anabtar Kelimeler : Subaraknoid kanama,

int-rakranial anevrizma. Multiple anevrizma

GiRi~

Multiple anevrizmalar. anevrizmah hasta populas-yonunun yaklai;nk olarak %15-20 kadanm olu:?tur-maktadIr. Multiple anevrizma saptanml:? hastalann tedavilerinin planlamasmm yam sna. bu hastalarda-ki prognoza ethastalarda-ki eden faktbrler giiniimiizde halen tar-u:?ma konusudur.

Subaraknoid kanama ile miiracaat etmi:? multip-le anevrizmah bir hastanm tablodan sorumlu olan ka-naml:? anevrizmasmm tespiti cerrahi planlamaya etki edecegi i<;in,literatiirde <;e:?itliara:?tmolarca saptan-ml:?kriterler vardIr.

bnemli

sorun bu hastalarda ope-rasyon ensasmda takImlacak tutum ve bu se<;ilen yakla:?lm tarzmm postop hastanm prognozu iizerine etkisidir.

Bu konudaki klinik deneyimimizi literatiir bilgi-leri 1:?lglaltmda aktarmak istedik.

MATERYEL - METOD :

to.

Cerrahpa:?a TIP Fakiiltesi Nbro:?iriirji Anabi-lim Dalmda 1982-1990 YIllan arasmda tedavi gbren subaraknoid kanamah hastalar i<;erisinden 28 tane-sinde bird en fazla saYIda anevrizma saptanml:?ur. Hastalanmlz <;e:?itliybnleriyle incelenmi:?, anjiografik 188

SUMMARY: 1n the 9 year period from 1982 to

1991. 331 patients with ruptured intracranial aneurysms were treated in Neurosurgical Department

of Cerrahpa§a Medical Faculty. 1n this review

28 patients (% 8.45) with a total

of

58

aneurysms were studied. Common locations for

multiple aneurysms were the middle cerebral artery (21aneurysms) and anterior communicating artery (12

aneurysms). 1n this series CT findings and the size and irregular contour of aneurysm were established for determined the site of rupture. We treated all of the patients with single operations starting from the ruptured site.

Key Words : Subarachnoid hemorrhage. in-tracranial aneurysm. Multiple aneurysms

olarak tespit edilen anevrizma saYIsI ile operasyon bulgulan kar:?lla:?tmlml:?, kanaml:? anevrizmalann tespitinde literatiirde bildirilen klasik kriterler uy-gulanarak dogruluk oram ara:?tmlml:? lokalizas-yonlar literatiir bilgileriyle kar:?lla:?unlml:?ur. Klini-gimizce benimsenen miimkiin olan biitiin anevriz-malann aym seansta tedavisi :?eklindeki yakla:?l-mm sonu<;lan degerlendirilmi:?tir. Kanayan anev-rizmanm tespitinde klinik bulgular (lateralizasyon, vs). anjiografik bulgular (lokal spazm, anevrizma dii-zensizligi, anevrizma biiyukliigii, kitle etkisi) ve CT bulgulanndan yararlamlml:?ur. HastalanmlZln klinik degerlendirilmesinde Botterell grade sistemi kulla-mlml:?tIr.

SONUC;LAR:

1982-1990yillan arasmda klinigimizce tetkik ve te-davileri yapIlan anevrizmal subaraknoid kanama ge-<;irmi:?331 olgudan 28 tanesinde (% 8.45) multiple anevrizma saptanml:?ur. Vakalanmlzdan 20'si kadm, 8'i erkek olup. kadm/erkek oram 5/2 dir (~ekil1). Has-talanrmzm ya:?dagllnnlanna bakugmnzda en fazla YI-glhmm 5 ve 6. dekatlarda oldugu gbriilmektedir (ortalama ya:?49.32). En gen<;hastamIz 21 ya:?mda, en ya:?h hastamIz ise 73 ya:?mdadIr (~ekil 2).

CiNS DAGILlMI

(2B OLGU)

KADIN (71.4%)

~ekil 1 : Cins Daglhml (28 olgu)

Y AS DACILlMI (28 OlGU)

3 • ~ • 7 B

IJ(KAlllAR

~ekil 2 : Ya~ Daglhml (28 olgu)

27 hastamlZda iki. bir hastamlzda da 4 olmak uze-re toplam 58 tane anevrizma tespit edilmi~tir. Anev-rizmalann en slk MCA (21) ve ACoA (12) lokalizas-vonlu oldugu dikkati c;ekmektedir (~ekil 3).

ANEVRiZMA LOKALiZASYONLJ (28 OlGWA 58 At£VRlZI.4A) 20 I~ so

~

10

Il:A Al:.oA PCoA AeA CA BA lOkAUlAS YON

~ekil 3 : Anevrizma lokalizasyonu

Anjiografik olarak saptadlglmlz anevrizmalan bu-yukluklerine gore grupladlglmlzda en fazla saYlda anevrizmanm 1-5mm buyuklukte oldugu (25 adet % 41.1). 3 vakada da (% 5.17) anevrizma buyuklugu-nun 21 mm ve ustunde oldugu dikkati c;ekmektedir. Buna kar~lhk kanayan anevrizmalann ise en fazla 6-10 mm buyuklugundeki grupta oldugu (mevcut 19 anevrizmanm 13'u %68)tespit edilmi~tir (Tablo I). Yi-ne anjiografik bulgu olarak lokal spazm 4. aYi-nevrizma- anevrizma-da ~ekil duzensizligi ise 14 hastamlzanevrizma-da bulunmu~tur.

Tablo I : Anevrizma Biiyiikliikleri Anevrizma Anevrizma_Kanayan

Biiyiikliigii SaYlsl Anevrizma% 1-5 mm 25 8 32 % 6-10 mm 19 13 68 % 11-15 mm 7 5 71% 16-20 mm 4 2 50 % 21 mm 3

-Opere edilen 16 olgumuzdan 3 tanesi (% 18.75). ameliyata almamayan 12 olgumuzdan yine 3 tanesi (% 25) kaybedilmi~tir. Sonuc;lanmlZln aynntlh doku-mu Tablo - 1I de gosterilmektedir. Tablo 11: Sonu~lanmlz Opere Nonopere Ya~ayan 13 iyi 8Red6 Orta 3Kontrend.6 Kotti 2 _(Eks.) 3 Eksitus 3 Toplam 16 Toplam12 TARTI~MA :

Multiple anevrizma slkhgl literaturde % 7.7 ile % 50 arasmda degi~en oranlara sahiptir (11.12.20.23. 27.28.29.32.33).Anjiografik c;ah~malarda % 12-19oram verilirken (11.12.16.20.23.27.29.32.33);otopsi ve ope-rasyon bulgulanna dayamlarak yapllan c;ah~malarda bu oran % 50'lere kadar c;OOnaktadlrort. % 22.7-(23.27. 32.33). Buyuklugu 2-3 mm den kuc;uk olan (mikroa-nevrizmalar) anjiografik olarak tespit edilemezken. operasyon esnasmda veya otopside ortaya konabil-mektedirler (27.32.33).4 kanal anjiografi nororadyo-loji pratigine 1969 dan soma girmi~tir (2.13.28). Bu nedenle 1969 Yllmdan once yapllan yaymlarda mul-tiple anevrizma du~uk oranda bildirilmektedir (2.13.28). Saptadlglmlz multiple anevrizma oram

% 8.45 dir. Anjiografik bulgularla operasyon gozlem-lerine dayanan bu oranm literatiir verilerinden dii-~iik olmasmm nedeni klinigimizde 4 kanal anjiografinin son ytllarda uygulamr hale gelmesidir. Multiple anevrizmalarda kadm/erkek oram2/1. 3/1 kadm lehine oldugu bildirilmektedir (2.7.15.16.17.19. 21.23.31.33). Literatiirde erkeklerde daha fazla oldu-guna dair 2 seri mevcuttur (20.23).Serimizde kadm/er-kek oram 5/2 dir. Saptadlglmlz bu oran literatiire uygunluk gostermektedir (~ekil1).

Literatiirde bildirilen serilerde hastalann % 60'mdan fazlasmm 5. ve 6. dekatda toplandlgml gor-mekteyiz (20.28.33). Ya~ ile anevrizma saYIsI arasm-da bir ili~kiolmamasma ragmen <;ocuklukdoneminde multiple anevrizma olaslhgl son derece azdlr(lO). Va-kalanmlzdaki ya~ da8Jllml ~ekil 2'de gosterilmekte olup. en gen<;hastamlz 21. en ya~h hastamlz ise 73 ya~mda olup. ortalama ya~ 49.32 dir.

I1giliyaymlarda % 71-77 arasl degi~en oranlarda 2. % 3.5-23oramnda 3. % 1.7-7oranlannda 4 veya da-ha fazla saYlda anevrizmanm birarada olabilecegi (3.7.8.13.15.17.20.27.31.32.33);% 47 kontrlateral. % 27 ipsilateral. % 4.2 oramnda bilateral simetrik yerle~im gosterebilecekleri bildirilmektedir (23.33).28 hastada tespit ettigimiz 58 anevrizmanm 54 tanesinin ikili. 4 tanesinin 4'lii oldugu goriilmii~tiir.

69 vakada 205 anevrizmaYI i<;eren bir seride yer-le~im olarak PCoA % 21.5. ACoA % 12. Oft.A % 11. posterior sirkiilasyonda % 15 oranlan verilmektedir (20). On sirkiilasyonda bir anevrizma tespit edildiy-se. arka sirkiilasyonda 2. bir anevrizmanm olma ola-slhgl % 3.5 olarak verilmi~tir (28). Ya~argil serisinde multisipite gosteren anevrizmalar i<;indebaziler trunk veya 1CAinferior boliim anevrizmalanna rastlanma-dlgl bildirilmektedir. yine aym seride ACoA anevriz-malannm diger anevrizmalarla birlikte olma olaslhgl % 12 olarak verilmi~tir (32). Bizim olgulanmlzdaki anevrizmalann lokalizasyonu ve daglhmlanna bak-tIglmlzda en fazla orta serebral arter 21 olgu (% 36). daha soma ise anterior kommunikan arter 12 olgu (%20.6)lokalizasyonlu oldugunu gormekteyiz (~ekiI3) SAK ile miiracaat eden multipl anevrizmah bir hastanm tedavisi planlamrken riiptiire olan anevriz-manm tespiti i<;inklinik bulgular. anjiografik bulgu-lar ve CT bulgulanndan faydalanIlmaktadIr. Okulomotor paralizi. hemisferik sendromlar gibi kli-nik bulgulann hekime 1/3 hastada yardlmCl olabile-cegi bildirilmekteysede. bazl yaymlarda bu oran % 7'ye kadar dii~mektedir (1.7.20.33).

Multiple anevrizmalar ile ilk kez 1964Yllmda Wo-od tarafmdan yapllan anjiografik <;ah~mada.anevriz-manm biiyiikliigii. ~eklindeki diizensizlik. lokal 190

spazmm varh8J,.anevrizmanm kitle etkisi ve tromboze olup olmamasl gibi kriterler ortaya konmu~tur (31). Daha somaki Ylllarda ba~ka yazarlarda bu kriterle-rin ge<;erliliginidesteklemi~lerdir (20.28.32). Yaymla-nan serilerde saptaYaymla-nan anevrizmalann <;ogunlugunun 3-5 mm arasl biiyiikliikte oldugu; kanayan anevriz-malann ise genellikle 6 mm veya daha biiyiik olduk-lan bildirilmektedir (15.20.28.31.32). En <;okkanayan anevrizma lokalizasyonu olarak ACoA. en dii~iik ka-nama bolgesi olarakta MCA gosterilmektedir (7.8.31). Aym damar iizerinde yer alan anevrizmalardan prok-simaldekinin tromboze olmadlk<;a kanayan anevriz-ma olarak degerlendirilmesi gerektigi ve anevrizanevriz-ma cidanndaki diizensizligin. biiyiikliik faktOriinden da-ha onemli kriter oldugu ileri siiriilmektedir (4.20).Va-kalanmlzda kanayan anevrizmanm tespiti i<;in bu kriterlerden yararlandlk. Birden fazla saYldaki anev-rizmadan. kanayanm tespitinde anjiografik belirtiler-den en onemlisinin anevrizma biiyiikliigii ve ~ekil diizensizligi oldugu kamsmdaYlz. CT bulgulan daha biiyiik yiizde ile dogru tahmin ~ansl vermektedir. Li-teratiirde lokalizasyon degeri oldugu bildirilen EEG tetkikini hi<;bir hastamlzda uygulamadlk (33). CT ya-pIlan 19 hastamlzdan 16'smda (%84) kanayan anev-rizmanm tespitinde yardlmCl olacak bulgular tespit edilmi~tir. Vakalanmlzda anevrizma biiyiikliikleri ile kanayan anevrizmalar arasmdaki ili~ki incelendigin-de tespit edilen anevrizmalann en<;ok 1-5mm biiyiik-liikte (25 anevrizma % 43) olmasma kar~m. kanayan anevrizmalann 6-10ve 11-15mm biiyiikliigunde (%68 ve % 71) olduklanm gormekteyiz (Tablo Il). Anjiog-rafik olarak lokal spazm 4 hastamlzda. anevrizmada ~ekil diizensizligi ise 14 hastamlzda saptanml~tIr.

Multiplisite gosteren anevrizmalann tedavileri hakkmdaki ilk yaymlar, yiiksek mortalite ve morbi-dite nedeniyle sadece kanayan anevrizmaya miida-hale etrnek. asemptomatik olanlara dokunmamaYI onermekteydi (7.9,13.15.20.21).Ancak son zamanlarda semptomatik lezyonun tedavisinden soma. asemp-tomatik anevrizmalann kanama ihtimalleri artabile-ceginden aym seansta biitiin anevrizmalann tedavisi tavsiye edilmektedir (6.8.17.19.24.25.30.33). Yaymla-nan bir klinik ara~tlrmada multiple anevrizmasl olan subaraknoid kanama ge<;irmi~bir hasta konservatif tedavi edildiginde. tek anevrizmah subaraknoid ka-nama ge<;irmi~bir hasta ile aym rebleeding ~ansma sahip oldugu belirtilmektedir (29).YIllik% 3-5 olan bu oran ilk 10 YIIi<;inaym kalmakta ve hatta bazl yazar-lara gore % 1.5'a kadar inmekte. muhtemel rebleeding biiyiik oranda ilk kanayan anevrizmadan olmaktadlr (16.22).Bu genel kamya kar~m Heiskanen ve Marttil-la serilerinde 8 hastada rebleedingin daha once ka-namaml~ anevrizmalardan oldugunu tespit ettiklerini

ileri siirmii~lerdir (9).Ara~tmalar kanayan anevrizmasl cerrahi olarak kliplenmi~ multiple anevrizmah bir has-tada diger intakt anevrizmalanndan birinden kanama olasiligmm. insidental bir anevrizmanm kanama ~an-SI (% 1) kadar oldugunu ileri siirmektedirler (5.8.9.18.21.29).Multiple anevrizmah bir hastada

ikirI-d

kanamanm. tek anevrizmah bir hastaya gore daha sIk ve daha mortel oldugu. iki ayn anevrizmanm aym anda kanama olasiligmm son derece nadir oldugu be-lirtilmektedir (14.16.22.23).Olgulanmlzda subarakno-id kanama nedeni olarak tek anevrizma riiptiirii tespit edilmi~tir. Ya~argilaym seansta kanayan anevrizma-dan ba~layarak tespit edilen biitiin anevrizmatik lez-yonlann cerrahi olarak tedavisinden yana oldugunu belirterek; klip uygulanamayacak mikroanevrizmala-nn koagiile edildikten soma iizerlerinin. adale veya sponj lifleri ile sanlmasml tavsiye etmektedir (33).

Multipl anevrizmalann cerrahi sonur;larmm tek anevrizmalara gore daha kotii oldugunu ileri siiren ya-zarlara kar~IlIk (26.27).Ya~argil iki grup arasmda so-nu<;yoniinden fark olmadlgml belirtmektedir. Suzuki ve Sakurai multipl anevrizmalar i<;in%7.3 mortalite oram verirlerken. Ya~argilinserisinde bu oran %2 dir.

Klinik gorii~iimiiz. kanayan anevrizmasl nedeniy-le operasyon karan verinedeniy-len multipl anevrizmah hasta-da oncelikle kanayan anevrizmanm bulunup kliplenmesi ve aym seansta tespit edilerek ula~llabi-len biitlin anevrizmalann tedavisi yoniindedir. 16 has-tamlZa cerrahi miidahale uygulanml~trr. Postoperatif degerlendirmede iyi durumda 8, yardrmslz hayanm idame ettirebilecek halde 3, yardrma muhta<; halde 2 hastamlZ mevcuttur. Operasyona aldl~lz hastalan-mIZdan 3 tanesi(%18)kayb~tir. Tek anevrizmasl olan hastalanmlZa ait sonu<;larla kar~lla~nrdl~lzda mortalitenin daha yiiksek oldugunu gormekteyiz. Ameliyata ahnamayan 12 hastamlzdan 6 tanesi ame-liyan reddetmi~, 3 hastamlZda operasyona kontrendi-kasyon t~kil eden patolojiler tespit e~, 3 hastamIZ ise klinik grade'lerinin yiiksek olmasl nedeniyle ame-liyata ahnamaml~nr (Tablo 2).

Y~ma Adresi : Dr. Ziya AKAR

tU. Cerrahpa~a Tip Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dah Aksaray IiSTANBUL KAYNAKLAR

1. Ahnaani WS. Richardson AE: Multiple intracranial aneurysms: identifying the rupture lesion. Surg Neurol 9:303-305. 1978 2. Andrews RJ.Spiegel PK:Intracranial aneurysms. Age. sex. blood

pressure. and multiplicity in an unselected series of patients. J Ne-urosurg 51:27-32.1979

3. Chason JL. Hindman WM: Berry aneurysms of the circle of wil-lis. Results of a planned autopsy study. Neurology 3:41-44, 1958 4. Crompton MR: Mechanism of groWth and rupture in cerebral

berry aneurysms. Br Med J 1:1l38-1142. 1966

5. Drake CG. Girvin JP: The surgical treatment of subarachnoid he-morrhage with multiple aneurysms. in Morley TP (ed): Current Controversies in Neurosurgery. Philadelphia: WB Saunders. 1976. pp 274-278

6. Hamby WB: Multiple intracranial aneurysms. Aspects of treat-ment. J Neurosurg 16:558-563.1959

7. Heiskanen

0 :

The identification of ruptured aneurysm in pati-ents with multiple intracranial aneurysms. Neurochirurgia (Stuttg) 8:102-107.1965

8. Heiskanen 0:Risk of bleeding from unruptured aneurysms in ca-ses with multip,le intracranial aneurysms. J Neurosurg 55:524-526.

1981 .

9. Heiskanen O. Marttila I : Risk of rupture of second aneurysm in patients with multiple aneurysms. J Neurosurg 32:295-299,1970 10. Hourihan MD. Gates MC. McAllister VL:'Subarachnoid

hemorr-hage in childhood and adolescence. J Neurosurg 60:1163-1166.1984 11. Juvela S: Rebleeding from Ruptured Intracranial Aneurysms. Surg

Neurol 32:323-326. 1989

12. Kassell NF. Torner JC,Jane JA. et al: The International Cooperati-ve Study on the Timing of Aneurysm Surgery. J Neurosurg 73:37-47. 1990

13. Kendall BE.Lee BCP. Claveria E: Computerized tomography and angiography in' subarachnoid haemorrhage. Br J Radiol 49:483-501. 1976

14. Leo RD, Mielke B. Allen P. Letters to the Editor. Neurosurgery 11:330. 1982

15. Marttila 1. Heiskanen 0:Value of neurological and angiograp-hic signs as indicators of the ruptured aneurysm in patients with multiple intracranial aneurysms. Acta Neurochir 23:95-102.1970 16. Mc KissoCk W. Richardson A. Walsh L. et al: Multiple

intracra-nial aneurysms. Lancet 1:623-626. 1964

17. Mount LA, Brisman R: Treatment of multiple intracranial ane-urysms. J Neurosurg 35:728-730. 1971

18. Mount LA. Brisman R: Treatment of multiple aneurysms-symptomatic. Clin Neurourg 24:166-170. 1974

19. Moves PD: Surgical treatment of multiple aneurysms and of meidentally-discovered unruptured aneurysms. J Neurosurg 35:291-295.1971

20. NeWs DG, Flom RA. Carter LP. et al: Multiple intracranial ane-urysms: determining the site of rupture. J Neurosurg 63:342-348.

1985

21. Paterson A. Bond MR: Treatment of multiple intracranial arte-rial aneurysms. Lancet 1:1302-1304. 1973

22. Philips LH n, Whisnant JP. O'Fallon WM. et al: The unchan-ging pattern of subarachnoid hemorrhage in a community. Ne-urology 30:1034-1040. 1980

23. Sahs AL. Perret GE. Locksley HB. Nishioka H (eds): Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: A Cooperative Study. Philadelphia. Lippincot. 1969

24. Salazar JL: Surgical treatment of asymptomatic and incidental intracranial aneurysms. J Neurosurg 53:20-21. 1980

25. Samson DS. Hodosh RM. Clark WK: Surgical management of unruptured asymptomatic aneurysms J Neurosurg 46:731-734.1977

26. Shepherd RH: Ruptured cerebral aneurysm: early and late prog-nosis with surgical treatment. J Neurosurg 59:6-15. 1983 27. Suzuki J: Multiple aneurysms: Treatment. in Pia HW.

Langma-id C. Zierski J (eds): Cerebral Aneurysms: Advances in Diagno-sis and Therapy. Berlin. Springer. 1979. pp 352-363 28. Weir B: Intracranial Aneurysms and Subarachnoid

Hemorrha-ge. in Wilkins RH. Rengachary SS (eds): Neurosurgery. Mc Graw-Hill Book Company. 1985. vol:n pp<1308-1329

29. Winn RH, Almaani. WS. Berga SL. et al: The long-term outco-me in patients with multiple aneurysms. J Neurosurg 59:642-651. 1983

30. Wirth FB, Laws ER Jr. Piepgras D. et al: Surgical treatment of incidental intracranial aneurysms. Neurosurgery 12:507-511.1983 31. Wood EH: Angiographic identification of the ruptured lesion in patients with multiple cerebral aneurysms. J Neurosurg 21:182-198. 1964.

32. Ya~argil MG (ed): Microneurosurgery. voll. Microsurgical Ana-tomy of the Basal Cisterns and vessels of the Brain. Diagnostic Studies. General Operative Techniques and Pathological Consi-derations of the Intracranial Aneurysms. Stuttgart, George Thi-erne Verlag, 1987 pp. 279-349

33. Ya~argil MG (ed): Microneurosurgery, voln. Clinical Conside-. rationsConside-. Surgery of the Intracranial Aneurysms and Results

Stutt-gart. George Thieme Verlag. 1987 pp. 305-328