T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI PROF. DR. KAAN KAVAKLI
KAWASAKİ HASTALIĞININ KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI İLE
RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ VE KORONER ARTER
TUTULUMUNDAKI RİSK FAKTÖRLERİNİN BELİRLENMESİ:
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK KARDİYOLOJİ
DENEYİMİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Sibel YALDIZ
Tez Danışmanı Prof. Dr. Ertürk LEVENT
II ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübeleri ile eğitimime katkıda bulunan, başta kliniğimiz Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kaan Kavaklı olmak üzere tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Öğretim Üyelerine,
Kendisinden çok şey öğrendiğim, bilgisi ve deneyimi ile her zaman beni aydınlatan ve yönlendiren, sabır ve özveriyle yardım ve desteğini esirgemeyen eşsiz hocam Sayın Prof. Dr. Ertürk Levent’e,
Birlikte çalışmaktan keyif aldığım ve yürüdüğümüz bu dört yıllık yolun her köşesine bir anı bıraktığımız değerli dostum Deniz Güneş olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize ve personellerimize,
Üniversite yıllarımdan beri yanımda olan, bana destek veren, kardeşim olarak gördüğüm Miray-Cebrail Yarlıoğlu’na ve Ganimet Öner’e,
Ailelerine dahil olmaktan sonsuz mutluluk duyduğum annem Hatice Yaldız, babam Hasan Ali Yaldız, ablam Bahar Yaldız Mumcu’ya ve biricik ikizlerimiz Yağız Mete ve Yiğit Efe’ye,
Hayatımın ilk gününden bu yana sevgileriyle her zaman ve her koşulda arkamda olan, sahip olduğum her başarıyı onlara borç bildiğim, çocukları olmaktan her zaman gurur duyduğum annem Feride Polater, babam Mehmet Polater, ilk arkadaşım, hep takdir ettiğim, kendisinden çok şey öğrendiğim ağabeyim Süleyman Polater’e, eşi Kevser Polater‘e ve canım yeğenlerim Hafsa ve Mehmet’e,
Sevgisi ve ışığıyla bana daima güç veren, fikren ve ruhen bana her zaman destek olan değerli eşim Gökay Yaldız’a,
Sonsuz teşekkürlerimi sunarım…
Dr. Sibel YALDIZ Aralık 2019, İZMİR
III İÇİNDEKİLER TABLOLAR LİSTESİ ... IV GRAFİKLER LİSTESİ ... V KISALTMALAR LİSTESİ ... VI ÖZET ... VII ABSTRACT ... X 1. GIRIŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BILGILER ... 2 2.1. KAWASAKİ HASTALIĞI ... 2 2.2.1. Tanım ... 2 2.1.2. Epidemiyoloji ... 2 2.1.3. Etiyoloji ve patogenez ... 3 2.1.4. Patoloji ... 5 2.1.5. Klinik ... 6 2.1.6. Laboratuvar ... 10 2.1.7. Ekokardiyografi ... 11 2.1.8. Tanı ... 11
2.1.9. İnkomplet Kawasaki Hastalığı ... 12
2.1.10. Ayırıcı Tanı ... 13
2.1.11. Tedavi ... 14
2.1.12. Uzun Süreli İzlem ... 19
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 20
3.1. Kawasaki Hastalığı Tanı Kriterleri ... 20
3.2. Çalışma Verileri ... 20
3.3. Koroner Arter Tutulumu ... 20
3.4. Laboratuvar parametrelerinin değerlendirilmesi ... 22
3.5. Çalışma Kaynakları ... 22 3.6. İstatistiksel Yöntemler ... 22 4. BULGULAR ... 24 5. TARTIŞMA ... 38 6. SONUÇLAR ... 44 7. KAYNAKLAR ... 48 EKLER ... 57
IV
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1 : Kawasaki Hastalığındaki diğer klinik bulgular ... ..8
Tablo 2 : Klasik Kawasaki Hastalığı tanı kriterleri ... 12
Tablo 3 : İnkomplet KH için tamamlayıcı laboratuvar kriterleri ... 13
Tablo 4 : Kawasaki Hastalığı Ayırıcı tanısı ... 14
Tablo 5 : Formosa Skorlaması ... 16
Tablo 6 : Kobayashi Skorlaması ... 17
Tablo 7 : Harada Skorlaması ... 18
Tablo 8 : Egami Skorlaması... 18
Tablo 9 : Z Skoru Sınıflaması ... 21
Tablo 10 : Lümen çaplarına göre anevrizma sınıflaması ... 22
Tablo 11 : Tanı kriterlerinin dağılımı ... 26
Tablo 12 : Hastaların Kawasaki hastalığı tanısı almadan önceki tanıları ve antibiyotik kullanım durumları ... 27
Tablo 13 : Klasik ve İnkomplet KH’ında koroner arter tutulumu ... 28
Tablo 14 : Koroner arter tutulumu-cinsiyet ilişkisi ... 29
Tablo 15 : Koroner tutulumunda etkilenen arterler ... 30
Tablo 16 : Koroner arter tutulumu-hastane yatış süresi ilişkisi ... 31
Tablo 17 : Hastaların hematolojik ve biyokimyasal laboratuvar verileri ... 33
Tablo 18 : Hastaların hematolojik ve biyokimyasal laboratuvar değerleri ... 34
Tablo 19 : Koroner arter tutulumu trombosit yüksekliği dağılımı... 35
V
GRAFİKLER LİSTESİ
Grafik 1 : Hastaların cinsiyet dağılımı ... 24
Grafik 2 : Hastaların yaş dağılımı ... 24
Grafik 3 : Hastaların yaşlarına göre cinsiyet dağılımı ... 25
Grafik 4 : Hastaların mevsimlere göre dağılımı ... 25
Grafik 5 : Koroner arter tutulumu-yaş dağılımı ... 28
Grafik 6 : Koroner arter tutulumu izlemi ... 30
Grafik 7 : Koroner arter tutulumuna göre trombosit sayılarının izlemi ... 35
VI
KISALTMALAR LİSTESİ
AHA : Amerikan Kalp Birliği ALT : Alanin aminotransferaz ANS : Absolut (total) nötrofil sayısı ASA : Asetil salisilik asit
AST : Aspartat aminotransferaz CRP : C reaktif protein
EKO : Elektrokardiyografi
ESR : Eritrosit sedimentasyon hızı GGT : Gama glutamil transferaz IFX : Infliksimab
IVIG : Intravenöz immünglobulin KH : Kawasaki Hastalığı
LV : Sol Ventrikül
LAD : Sol anterior desenden arter RCA : Sağ Koroner Arter
TNF-a : Tümör Nekroz Faktör alfa WBC : Beyaz kan hücresi, lökosit
VII ÖZET
KAWASAKİ HASTALIĞININ KLİNİK VE LABORATUAR BULGULARI İLE RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ VE KORONER ARTER
TUTULUMUNDAKI RİSK FAKTÖRLERİNİN BELİRLENMESİ:
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK KARDİYOLOJI DENEYİMİ
Giriş: Kawasaki hastalığı en sık 6 ay ile 5 yaş arasında görülen sistemik bir vaskülit olup, gelişmiş ülkelerde, çocuklardaki edinsel kalp hastalıklarının en önde gelen nedenidir. Kawasaki hastalığının tanısı için özgün bir test yoktur. Hastalığın tanısı ateş, ekstremite uçlarında değişiklikler, polimorf ekzantem, bilateral konjunktival konjesyon, orofarenks mukozasındaki değişiklikler ve servikal lenfadenopatiden oluşan altı ana kriterden beşinin bulunması ile konulmaktadır. Geliştirilen rehberlerde 5 günden uzun süren ateş varlığında klinik bulgulardan 3’ünün saptanması ve diğer olası enfeksiyonların ayırt edilmesi, Kawasaki hastalığı tanısı için yeterli kabul edilmekte ve atipik Kawasaki hastalığı olarak adlandırılmaktadır. Çeşitli yayınlarda Kawasaki hastalığının %7-10’unun atipik şekilde gözlendiği bildirilmektedir. Koroner arter anevrizma gelişme risklerinin tipik Kawasaki hastalığı kadar yüksek olması bu hastalarda da erken tedavinin önemini göstermektedir. Bu yüzden uzamış, açıklanamayan ateşi ve mukokutanöz inflamasyon bulguları olan süt çocuklarında mutlaka Kawasaki hastalığı akla gelmeli ve ekokardiografi yapılmalıdır. Hastalığın klinik olarak 3 evresi vardır. Akut ateşli faz 1-2 hafta sürer, tanısal bulgular bu evrede gözlenirken, ekokardiyografide koroner anevrizması genellikle gözlenmez. Subakut faz ateş, döküntü, lenfadenopati düzelince başlar, 4. haftanın sonuna kadar sürer, parmaklarda soyulmalar ve trombositoz gelişir, koroner arter lezyonlarının en sık geliştiği ve ani ölüm riskinin en fazla olduğu evredir. Tedavinin esasını IVIG ve ASA oluşturmaktadır. IVIG ve yüksek doz ASA tedavisinden sonra koroner anormallikler düşük oranda (%3-5) gelişir. Bu çalışmadaki amacımız, çocuk kardiyoloji kliniğince Kawasaki hastalığı tanısı konulan hastaların klinik ve laboratuvar özelliklerini saptamak ve sonuçlar ile koroner arter tutulumundaki risk faktörlerini belirlemektir.
Amaç: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyolojisi kliniğince çocukluk çağında KH tanısı konulan hastaların klinik ve laboratuvar özelliklerini saptamak ve sonuçlar ile koroner arter tutulumundaki risk faktörlerini belirlemektir.
VIII
Yöntem: Araştırma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı tarafından, Ocak 2013- Ağustos 2019 tarihleri arasında Kawasaki hastalığı tanısıyla izlenen 100 olgunun demografik, laboratuvar ve elektrokardiyografik verilerinin geriye dönük olarak değerlendirilmesiyle yapılmıştır.
Bulgular: Bu çalışmada hastanemizde 2013-2019 yılları arasında Kawasaki hastalığı tanısı alan ve izlemde olan 100 vakanın klinik ve laboratuvar bulguları ile izlem sonuçları değerlendirildi. Çalışmaya alınan olguların 62’si erkek, 38’i kız idi (Erkek/Kız oranı 1,6). (Grafik 1) Hastaların ortalama yaşı 2,8 ±1,6 yıl olup, başvuru sırasında yedi hasta dışındaki hastaların tümü beş yaş altındaydı. Hastaların 37’si (%37) ilkbaharda, 30’u (%30) kış mevsiminde, 20’si (%20) yaz mevsiminde, 13’ ü (%13) sonbaharda tanı aldı. Ateş tüm hastalarda görülürken, orofarenks mukozasında değişiklikler 63 (%63) hastada, lenfadenopati 60 (%60) hastada, polimorf ekzantem 47 (%47) hastada, konjonktival konjesyon 43 (%43) hastada ve el ve ayaklarda soyulma 29 (%29) hastada mevcuttu. Ekokardiyografik incelemede 58 (%58) hastada koroner arter tutulumu, 4 (%4) hastada koroner arter anevrizması saptanırken 38 (%38) hastada koroner tutulum yoktu. Koroner arter tutulumu olanların 19’ u (%32) kız 39’ u (%68) erkek, koroner arter tutulumu olmayanların 18’ i (%47) kız, 20’ si (%53) erkek; anevrizmatik koroner arter tutulumu olanların ise 1’i (%25) kız, 3’ ü (%75) erkek idi. Yaşı 0-12 ay arasındaki 20 hastanın, 10’unun koroner tutulumu olup 1’inin anevrizmatik koroner arter tutulumu vardır, 9’unda ise koroner tutulum saptanmadı. Yaşı 13-60 ay arasındaki 73 hastanın, 40’ının koroner tutulumu olup 3’ünün anevrizmatik koroner arter tutulumu vardır, 30’unda ise koroner tutulum saptanmadı. Yaşı >60 ay üstündeki 7 hastanın tümünde koroner arter tutulumu vardı. Anevrizmatik koroner arter tutulumu tanı anında ve 1. ayda 4 hastada var iken, 6. ayda 3, 1. yılda 1 hastada saptandı. Tanı anında 58 hastada koroner arter tutulumu var iken 1. ayda 25 hastada, 6. ayda ve 1. yılda 6 hastada koroner tutulumu saptandı. Tanı anında 38 hastada koroner arter tutulumu yok iken, 1. ayda 71 hastanın; 6. ayda 85 hastanın, 1. yılda 87 hastanın EKO’su normal saptandı. Hastaların 21’ inde (%21) LCA etkilenimi, 10’ unda (%10) RCA etkilenimi, 31’sinde (%31) RCA ve LCA’ nın birlikte etkilenimi görüldü. 38 (%38) hastada koroner arter etkilenimi görülmedi. Hastanede kalış süresi koroner arter anevrizması geliştiren çocuklarda ortalama 14,2 gün, koroner arter tutulumu saptanan çocuklarda ortalama 11,9 gün, koroner arter tutulumu olmayan çocuklarda ortalama 8,3 gün idi. Hastaların hematolojik ve biyokimyasal laboratuvar verilerinin değerlendirilmesiyle 90 (%90) hastada anemi (hematokrit<%35), 94 (%94) hastada eritrosit çökme hızı yüksekliği (>20 mm/saat), 83 (%83) hastada CRP yüksekliği (CRP>3 mg/
IX
dl), 62 (%62) hastada trombositoz (trombosit sayısı>350000), 69 (%69) hastada lökositoz (beyaz küre sayısı>12,000/mm3), 82 (%82) hastada hipoalbüminemi (albümin <3,5 g/dl), 29 (%29) hastada hiponatremi (Na<135 mmol/L), 18 (%18) hastada transaminaz yüksekliği, saptandı. Tam idrar tetkiki 91 (%91) hastada normal bulunurken, 9 (%9) hastada lökositüri saptandı. Koroner tutulumu olan 58 hastanın yalnızca 2’ sinde EKG patolojisi görülürken, koroner tutulumu olmayanlarda yalnızca 1 hastada sinüs taşikardisi saptandı. Anevrizmatik olgularda EKG patolojisi görülmedi. PAAG de infiltrasyon koroner arter tutulumu olan olguların 4’ ünde saptandı ancak koroner arter tutulumu olmayan ve anevrizmatik koroner arter tutulumu olan olgularda PAAG patolojisi görülmedi. Tanı anında trombosit yüksekliği (>350.000/mm3) toplam 62 hastada görülmek suretiyle, koroner tutulumu olanların 32’sinde, anevrizmatik koroner arter tutulumu olanların 4’ünde, koroner arter tutulumu olmayanların 26’sında saptandı. 15.günde toplam 86 hastada olmak üzere, koroner tutulumu olanların 49’unda, anevrizmatik koroner arter tutulumu olanların 4’ünde, koroner arter tutulumu olmayanların 33’ünde trombosit yüksekliği görüldü. 1.ayda toplam 57 hastada olmak üzere, koroner tutulumu olanların 30’unda, anevrizmatik koroner arter tutulumu olanların 4’ünde, koroner arter tutulumu olmayanların 23’ünde trombosit yüksekliği saptandı.
Trombosit sayılarına bakıldığında 15. Gün kontrolünde en yüksek değer 1.030.000/mm3’ları görürken; 1. ay en yüksek değer 731.000/mm3 olarak kaydedilmiştir.
Sonuç: Kawasaki hastalığının iyi tanınması, hastaların erken tanı alıp, tedavi edilmesini sağlayarak ciddi kardiyovasküler komplikasyonların gelişmesini engelleyebilir.
X ABSTRACT
RETROSPECTIVE EVALUATION OF KAWASAKI DISEASE WITH CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS AND DETERMINATION OF RISK FACTORS IN
CORONARY ARTERY INVOLVEMENT:
EGE UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE PEDIATRIC CARDIOLOGY EXPERIENCE
Introduction: Kawasaki disease is the most common systemic vasculitis seen between 6 months and 5 years of age and is the leading cause of acquired heart disease in children in developed countries. There is no specific test for the diagnosis of Kawasaki disease. The diagnosis of the disease is made by the presence of five of the six main criteria, including fever, changes in extremity extremities, polymorphic exanthema, bilateral conjunctival congestion, changes in the oropharyngeal mucosa, and cervical lymphadenopathy. In the developed guidelines, detecting 3 of the clinical findings and distinguishing other possible infections in the presence of fever lasting more than 5 days is considered sufficient for the diagnosis of Kawasaki disease and is called as atypical Kawasaki disease. Various publications have reported that 7-10% of Kawasaki disease is observed atypically. The risk of develini coronary artery aneurysms is as high as that of typical Kawasaki disease, indicating the importance of early treatment in these patients. Therefore, Kawasaki disease should be considered in infants with prolonged, unexplained fever and signs of mucocutaneous inflammation and echocardiography should be performed. There are three clinical stages of the disease. Acute febrile phase lasts for 1-2 weeks, diagnostic findings are observed at this stage, while coronary aneurysm is not usually observed on echocardiography. The subacute phase begins when fever, rash, and lymphadenopathy resolve, lasts until the end of the 4th week, peels and thrombocytosis develops in the fingers, coronary artery lesions are the most common stage and the risk of sudden death is highest. The treatment is based on IVIG and ASA. Coronary abnormalities develop at a low rate (3-5%) after IVIG and high-dose ASA treatment. The aim of this study was to determine the clinical and laboratory characteristics of patients diagnosed with Kawasaki disease by the pediatric cardiology clinic and to determine the risk factors for coronary artery involvement.
XI
Objective: The aim of this study is to determine the clinical and laboratory characteristics of patients diagnosed with Kawasaki disease in the pediatric cardiology department of Ege University Faculty of Medicine and to determine the risk factors for coronary artery involvement.
Method: The study was carried out retrospectively by demographic, laboratory and electrocardiographic data of 100 cases followed by the diagnosis of Kawasaki disease between January 2013 and August 2019 by Ege University Faculty of Medicine Hospital, Department of Pediatric Cardiology.
Results: The clinical and laboratory findings and follow-up results of 100 cases diagnosed with Kawasaki disease were evaluated. Sixty-two of the cases were male and 38 were female (Male / Female ratio was 1.6). The mean age of the patients was 2.8 ± 1.6 years, with seven patients under five years of age. 37 patients (37%) were diagnosed in the spring, 30 (30%) in the winter, 20 (20%) in the summer, and 13 (13%) in the autumn. While fever was completely present, there were 63 (63%) of the oropharyngeal mucosa, 60 (60%) of the lymphadenopathy Some, 47 (47%) of the polymorphic exanthema, 43 (43%) of the conjunctival congestion and 29 (29%) of the hands were present. Echocardiographic examination revealed 58 (58%) design coronary artery involvement, 4 (4%) menstrual coronary artery aneurysm and 38 (38%) history of coronary involvement. Of the patients with coronary artery involvement, 19 (32%) were female and 39 (68%) were male, without coronary artery involvement (32%) 18 (47%) were female and 20 (53%) were male; 1 (25%) of the patients with aneurysmatic coronary artery involvement were female and 3 (75%) were male. Age is 0-12 months, 20 years old, 10 of them have coronary involvement, 1 of them has aeurysmatic coronary artery involvement, 9 of them have no coronary involvement. Of 73 patients aged 13-60 months, 40 had coronary involvement, 3 had aeurysmatic coronary artery involvement, and 30 had no coronary involvement. All 7 patients with age> 60 months had coronary artery involvement. Aneurysmatic coronary artery involvement was detected in 4 patients at the time of diagnosis and in 1 month, in 3 patients in 6 months and in 1 patient in 1 year. Coronary artery involvement was detected in 58 patients at the time of diagnosis, while 25 patients in 1 month, 6 patients in 6 months and 1 year had coronary involvement. At the time of diagnosis, 38 patients had no coronary artery involvement. Echocardiography was normal in 85 patients at 6 months and 87 patients at 1 year. LCA was affected in 21 (21%) patients, RCA was affected in 10 (10%), and RCA and LCA were affected in 31 (31%) patients. Coronary artery
XII
involvement was not observed in 38 (38%) patients. The mean length of hospital stay was 14.2 days in children with coronary artery aneurysm, 11.9 days in children with coronary artery involvement, and 8.3 days in children without coronary artery involvement. Anemia (hematocrit <35%) in 90 (90%) patients, high erythrocyte sedimentation rate (> 20 mm / h) in 94 (94%), and CRP (83%) in 83 (83%) patients were evaluated by hematological and biochemical laboratory data. 3 mg / dl), thrombocytosis in 62 (62%) patients (platelet count> 350000), leukocytosis in 69 (69%) patients (white cell count> 12,000 / mm3), hypoalbuminemia in 82 (82%) patients (albumin <3.5 g / dl), hyponatremia (Na <135 mmol / L) in 29 (29%) patients and transaminase elevation in 18 (18%) patients. Complete urine analysis was found to be normal in 91 (91%) patients and leukocyturia was found in 9 (9%) patients. ECG pathology was seen in only 2 of 58 patients with coronary involvement and sinus tachycardia was detected in only one patient without coronary involvement. ECG pathology was not seen in aneurysmatic cases. Infiltration in POAG was detected in 4 of the patients with coronary artery involvement but PAAG pathology was not seen in patients without coronary artery involvement and aneurysmatic coronary artery involvement. Platelet elevation (> 350.000 / mm3) was detected in 62 patients at the time of diagnosis. On the 15th day, platelet elevation was observed in 49 patients with coronary involvement, in 4 patients with aneurysmatic coronary artery involvement and in 33 patients without coronary artery involvement. Platelet elevation was detected in 30 patients with coronary involvement, in 4 patients with aneurysmatic coronary artery involvement and in 23 patients without coronary artery involvement. In the 15th day control, the highest value was found to be 1.030.000 / mm3. In the first month, the highest value was recorded as 731.000 / mm3.
Conclusion: Good diagnosis of Kawasaki disease may prevent the development of serious cardiovascular complications by providing early diagnosis and treatment of patients.
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Kawasaki hastalığı (KH) etiyolojisi net bilinmeyen sistemik bir vaskülit olup, en sık altı ay ile beş yaş arasında görülmektedir. Gelişmiş ülkelerdeki çocuklarda edinsel kalp hastalıklarının en önde gelen nedenidir (1).
KH’nın tanısı için özgün bir test olmamakla birlikte tanı; ateş, ekstremite uçlarında değişiklikler, polimorf ekzantem, noneksudatif konjunktival konjesyon, orofarenks mukozasındaki değişiklikler ve servikal lenfadenopatiden oluşan altı ana kriterden beşinin bulunması ile konulmaktadır. Beş günden uzun süren ateş varlığında klinik bulgulardan üçünün saptanması ve diğer olası enfeksiyonların ayırt edilmesi KH tanısı için yeterli kabul edilmekte ve Atipik Kawasaki Hastalığı olarak adlandırılmaktadır (1). KH’nın %7-10’unun atipik şekilde gözlendiği bildirilmektedir. Koroner arter anevrizma gelişme risklerinin tipik KH kadar yüksek olması bu hastalarda da erken tedavinin önemini göstermektedir. (2).
Hastalığın klinik olarak üç evresi bulunmaktadır. Tanısal bulguların gözlendiği evre olan akut ateşli faz ilk 10 günü kapsamaktadır. Bu evrede ekokardiyografide koroner anevrizma genellikle gözlenmemektedir. Subakut faz ateş, döküntü, lenfadenopati düzelince başlar, 4. haftanın sonuna kadar sürer, parmaklarda soyulmalar ve trombositoz gelişir, koroner arter lezyonlarının en sık geliştiği ve ani ölüm riskinin en fazla olduğu evredir. Konvelesan evre klinik bulguların ortadan kalktığı; eritrosit sedimentasyon hızı ve trombosit sayısının normale döndüğü dönemdir (3).
Tedavinin esasını IVIG ve ASA oluşturmaktadır. IVIG ve yüksek doz ASA tedavisinden sonra koroner anormallikler düşük oranda (%3-5) gelişir. Tedavi edilmeyen hastalarda ise %15-25 oranında koroner arter anevrizması veya ektazisi gelişmektedir. Koroner tromboz ve miyokart enfarktüsü ile iskemik kalp hastalığına ve ölüme yol açabilmektedir (3).
Bu çalışmadaki amacımız, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyolojisi kliniğince çocukluk çağında KH tanısı konulan hastaların klinik ve laboratuvar özelliklerini saptamak ve sonuçlar ile koroner arter tutulumundaki risk faktörlerini belirlemektir.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. KAWASAKİ HASTALIĞI 2.1.1. Tanım
Kawasaki Hastalığı, etiyolojisi halen gizemini koruyan, orta çaplı damarları tutan, daha çok erken çocukluk döneminde görülen bir vaskülitik sendromdur. Klasik olarak ateş, eksudatif olmayan konjonktival konjesyon, mukokutanöz lezyonlar ve servikal lenfadenopati ile seyreden ve kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır (3).
İlk kez Japonya’ da 1967 yılında 50 Japon çocukta tarif edilmiştir. Başlangıçta benign bir hastalık olduğu düşünülse de KH olan çocukların %20-25’nin otopsisinde koroner arter anevrizması ve anormalliklerinin görülmesi ile ciddiyeti anlaşılmıştır.
Ülkemizde ilk kez 1976 yılında görülmüş olup, insidansı ve hastalığın seyri hakkında yeteri kadar veri bulunmamaktadır (4). Asya kökenlilerde daha sık olmak üzere tüm dünyada gözlenmektedir. Yıllık insidansı Japonya’da 67:100.000 iken, Amerika’da 18,1:100.000 dir. Japonya ve Asya’da daha sık görülen hastalık özelikle altı ay ile beş yaş arasındaki çocuklarda görülür. “Akut Febril Vaskülit”, “Infantil Poliarteritis Nodosa” ve “Mukokutanöz Lenf Nodu Sendromu” olarak da adlandırılabilir.
Çocukluk çağında Henoch Schonlein vaskülitinden sonra en sık görülen ikinci vaskülit nedenidir. Gelişmiş ülkelerde çocuklardaki edinsel kalp hastalıklarının en sık nedenidir (3). Erken tanı ve tedavi önemlidir, aksi halde %15-25 oranında koroner arter anevrizması veya ektazisi gelişmektedir. Bu hastalarda ilerleyen dönemlerde koroner tromboz veya miyokard enfarktüsü görülerek iskemik kalp hastalığı ve ölüm ile sonuçlanabilir (3).
2.1.2. Epidemiyoloji
Ülkemizde Kawasaki Hastalığı’ nın görülme sıklığı net olarak bilinmemektedir, ancak olgu serilerinde, hastalığın 5 yaşın altında, erkek çocuklarda, kış ve ilkbahar aylarında daha sık görüldüğü ortak özellikleri öne çıkmaktadır (4).
En yüksek insidans Japonya’da, ikinci sıklıkla Kore’de, üçüncü sırada ise Tayvan’da görülür. Japonya, Kore ve Tayvan’da, Amerika ve Avrupa’dan 10-20 kat daha fazla görülmektedir. Japonya’da 2012 yılında 5 yaş altı çocuklarda insidans 265/100.000 olarak bulunmuş, yaklaşık 14.000 Kawasaki olgusu rapor edilmiştir. Kore’de insidans 134/100.000 iken, Tayvan’da 82.7/100.000’dir (5).
3
Japonya’da KH’nin anne ya da babadan en az birindeki aile öyküsü sıklığı %1,9, tanı konulan olgularda hastalığın bir ya da daha çok kardeşte görülme oranı %1’dir. Hastalığın yineleme sıklığı Japonya’da %3,5 iken, ABD’de %1,7 olarak bildirilmiştir. (6).
Kuzey Amerika, Avustralya, Avrupa’da beş yaş altı çocuklarda KH insidansı 4-25/100.000 saptanmıştır. Pek çok Avrupa ülkesinde insidans <16/100.000 olarak rapor edilmiştir. Amerika’da 18,1/100.000, Kanada’da ise 21.9/100.000 bulunmuştur (7).
İngiltere’de yıllık insidans 8,4/100.000 olup, hastalığın daha çok kış aylarında pik yaptığı dikkat çekmektedir. Avustralya ve Yeni Zelanda’da insidans yaklaşık 8-10/100.000 olarak bulunmuştur.
İtalya’da 2008-2013 yılları arasında 0-14 yaş aralığına bakıldığında yıllık insidans 5,7/100.000; beş yaşından küçüklerde ise 14,7 / 100.000 saptanmış, vakaların %85,5’i beş yaş altı olarak raporlanmış ve erkek/kız oranı 1.4/1 olarak bulunmuş, en fazla vaka ilkbahar aylarında görülmüştür (8).
Türkiye’de yapılan iki çalışmadan ilkinde (9) altı yıl içinde dokuz vaka, diğerinde (10) 1999-2003 yılları arasında 11 vakalık bir seri bildirilmiştir.
2.1.3. Etiyoloji ve patogenez
Kawasaki Hastalığının altta yatan nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Genellikle 9-11 aylık bebeklerde en yüksek insidansa sahiptir ve çoğunlukla 5 yaş altı çocukları etkiler. Bu yaygın çocukluk çağı enfeksiyonları için tipik bir tepe yaşıdır, çünkü pasif maternal antikorlarda önemli bir düşüşün zamanlamasına karşılık gelir. Maternal antikorların KH’ye karşı koruyucu olduğu teorisi, 3 aylıktan önce KH’nın nadirliği ile desteklenir (11).
Vaskülitler arasında KH, etiyolojisi bulaşıcı bir nedeni en çok destekleyen özelliklere sahiptir. Bazı coğrafyalarda daha sık görülüyor olması, kış ve ilkbahar aylarında mevsimsel pik yapması, belirli bir yaş diliminde görülmesi, bir enfeksiyon etkeni nedenli olabileceğini düşündürse de on yıllardır yapılan çalışmalarda serolojik testler, bakteriyel ve viral kültürler sorumlu ajanı gösterememiştir (11).
Son yıllarda epidemiyolojik verilere ışığında genetik çalışmalara ağırlık verilmiştir. KH’nın mendeliyen kalıtım göstermediği ancak ailesel yatkınlık genlerinin olabileceği düşünülmektedir. KH ile ilgili ilk genetik çalışma 1980 de HLA üzerinde yapılmıştır ancak bu ikiz çalışmasında aynı HLA haplotiplerinin paylaşıldığı ispat edilememiştir (12).
4
Genetik linkage analizlerinde Sib-pair metoduyla gösterilen mikrosatellit alellerin beklenenden daha sık benzerlik gösterdiği hastalarda ilgili olabilecek 10 kromozomal bölge bulunmuştur ve ITPKC (inositol 1,4,5‐trisphosphate 3‐kinase C) CASP3 (caspase‐3) ORAI1 (calcium release‐activated calcium modulator 1) duyarlılık genleri olarak suçlanmıştır. CASP3 Avrupalılar ’da Japonlardan daha sık görülmektedir. Her risk faktörünün etkisi etnik kökenler arasında eşit değildir. Genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimin insan özelliklerini belirlediği göz önüne alındığında, farklı çevrelere maruz kalan ve yaşam biçimlerini etkileyen farklı gelenek ve kültürlere sahip olan popülasyonlarda, farklı genetik faktörler hastalık ile ilişkilidir.
KH'nin genom-wide çalışmaları, patogeneze yeni bir bakış açısı ve yeni tedavi seçeneklerine ilişkin bir ipucu sağlayan bazı genetik faktörleri tanımlamayı başarmıştır. Ancak, çeşitli etnik kökenler arasındaki görülme sıklığındaki belirgin fark gibi KH ile ilgili tüm soruları cevaplayamamıştır (13).
Çevresel toksinler ve KH arasında ilişki bulunamamıştır. Zeft ve arkadaşları 2016 yılında hava kirliliği ile KH arasında bir ilişki olmadığını göstermişlerdir (14).
Etiyolojiye ilişkin olarak, enfeksiyöz vaskülit teorisi, otoantijen teorisi, süperantijen teorisi ve RNA virüsü teorisi; ancak hiçbiri bu salgını tam olarak açıklayamamıştır.Patogenezi açıklayan en iyi senaryo “belirli genetik duyarlılığa sahip bireylerin KH’yi tetikleyen mikroorganizmalardan etkilendiğidir (15).
KH patogenezinde, etiyolojik ajan ne olursa olsun, akut evrede monosit, makrofaj, T lenfositler, B lenfositler ve immünoglobulinlerin aktivasyonun ve artmış proliferasyonunun rol oynadığı belirtilmiştir. Tümör nekroz faktör (TNF) α, interlökin (IL)-6, granülosit koloni uyarıcı faktör, IL-1β ve IL-17 gibi inflamatuar sitokinlerin ve matriks metalloproteinaz gibi hücresel enzimlerin arttığı gösterilmiştir (16).
Edinsel bağışıklığa ilişkin çalışmalar, ateş başladıktan sonraki ilk haftada hem inflamasyon öncülü T hücrelerinin hem de regulatuar T hücrelerinin dolaşımda olduğunu göstermiştir. İVİG verilmesi sonrası regulatuar T hücre sayısının artması, ateşin düşmesi ve klinik düzelme ile ilişkilidir.Hastalığın kendi kendine iyileşmesi, düşük yineleme oranı KH ajanı ile sonraki karşılaşmalarda T ve B bellek hücrelerinin koruyucu özelliği ile ilişkilidir (17).
5 2.1.4. Patoloji
Kawasaki hastalığı, özellikle orta büyüklükteki musküler arterleri ve ağırlıklı olarak koroner arterleri etkileyen multisistemik bir enflamatuar hastalıktır. KH arteriyopatisi, birbiri ile ilişkili üç vaskülopatik süreçle karakterize edilir (18).
Akut nekrotizan arterit, en ciddi vakalarda intima ve medyanın nekrozu ile sonuçlanan ve arteri desteklemek için sadece ince bir adventisya tabakası bırakan ve dev anevrizmalara neden olabilen bir nötrofilik süreçtir. Ciddi anevrizmaların oluşumuna yol açmakla beraber kendi kendini sınırlayan tek evredir.
Subakut/kronik arterit lenfositlerin, plazma hücrelerinin, eozinofillerin ve makrofajların infiltrasyonu ile ortaya çıkar ve bazı hastalarda aylarca yıllarca devam edebilir. Koroner arterler gibi orta çaplı arter segmentlerini ve venler dahil tüm damarları etkileyebilir.
Luminal myofibroblastik proliferasyon (LPM) ise modifiye medial düz kas hücrelerinin proliferasyon gösterdiği ve ilerleyici arteriyel stenoza neden olabilen bir süreçtir. Üç sürecin tümü aynı koroner arterin bitişik veya bitişik olmayan segmentlerinde gözlenebilir veya farklı koroner arterleri etkileyebilir (18).
Koroner arter hasarının patolojik sonuçları lezyonların ciddiyetine bağlıdır. Hafif dilate ve inflame arterler normale dönebilir. Büyük sakküler anevrizmalarda, yenilenemeyen intima, elastikiyetini kaybetmiştir. Kalan adventisyanın kenarı, ardışık trombozlara neden olabilir.
Resim 1: Kawasaki Hastalığı tanısı aldıktan 10 ay sonra ölen 19 aylık bir çocuktan epikardiyal koroner arter ve epikardiyal ven- Epikardiyal ven kan ile doludur ve duvarında hafif kalınlaşma gösterir, koroner arterin ise ince yarık benzeri lümeni, luminal myofibroblastik proliferasyonuyla neredeyse tamamen tıkanma gösterir (19).
6
Fusiform anevrizmalar, LPM nedenli tromboz veya progresif darlık geliştirebilir. Dev anevrizmalar genellikle medyanın neredeyse tamamını kaybetmiştir, sadece adventisya kenarı kalmıştır. Bu anevrizmalar, kalan adventisyaya en yakın en eski trombüsün organizasyonu ve kalsifikasyonuyla art arda trombüs tabakaları geliştirir.
Dev anevrizmalar ateşin başlamasından sonraki ilk 2-3 hafta içinde nadiren yırtılabilir. LMP'nin neden olduğu darlık kaynaklı MI akut veya ilerleyici tromboz görülebilir.
Japonya'da son 50 yıldaki pediatrik vaskülit ölümleri üzerine yapılan bir araştırma, bu ölümlerin büyük çoğunluğunun KD'nin sonucu olduğunu ve ölüm oranlarının, IVIG tedavisinin ortaya çıktığı dönemde belirgin şekilde azaldığını göstermiştir (19).
2.1.5. Klinik
Ateş tipik olarak oldukça yüksek (> 39 ° C ila 40 ° C) ve tekrarlayıcıdır. Uygun tedavinin yokluğunda 1-3 hafta kadar devam eder. Ateşin 7 gün sonra kendiliğinden geçmesi, KD tanısının dışlandığının kanıtı olarak görülmemelidir. Ateş, genellikle IVIG infüzyonu tamamlandıktan 36 saat sonra geçer; eğer devam ediyorsa, hastanın İVİG'e direnç gösterdiği kabul edilir ve daha ileri tedavi gereklidir
Ekstremitelerdeki değişiklikler belirgindir. Avuç içi ve tabanların eritemi ve ellerin veya ayakların sert ve bazen ağrılı endurasyonlar sıklıkla akut fazda ortaya çıkar. Parmakların ve ayak parmaklarının soyulması genellikle ateşin başlamasından sonraki 2 ila 3 hafta içerisinde periungual bölgede başlar ve avuç içi ve tabana yayılabilir. Ateşin başlamasından 1-2 ay sonra, tırnaklarda (Beau çizgileri) derin enine oluklar görülebilir.
Eritematöz döküntü genellikle ateşin başlamasından sonraki 5 gün içinde ortaya çıkar. En yaygın olarak makülopapüler erüpsiyonlar görülür. Scarlatiniform eritroderma ve eritema multiforme gibi döküntüler de yaygındır. Daha az sıklıkta ürtikeryal lezyonlar gözlenir. Gövde ve ekstremitelerde daha sık görülmekte olup, inguinal bölgede erken deskuamasyon ile seyreden döküntüler karakteristiktir. Akut KH hastalığı sırasında veya sonrasında nadiren, plak ve püstüler özelliklere sahip, çok nadir görülen bir psoriasis şekli ortaya çıkabilir. Hastalar ayrıca subakut fazda başlayan atopik dermatit yaşayabilir. Büllöz, veziküler ve peteşiyal döküntüler KH ile uyumlu değildir ve alternatif bir tanı düşündürmelidir.
Bilateral bulber eksudatif olmayan konjonktival konjesyon genellikle ateşin başlamasından kısa bir süre sonra başlar. Irisin etrafındaki avasküler bir bölge olan limbusu
7
tutmaz. Ön üveit sıklıkla ateşin ilk haftasında görülür. Subkonjonktival kanama ve punktat keratit nadiren görülür.
Dudaklardaki ve oral kavitedeki değişiklikler arasında eritem, kuruluk, çatlama, soyulma, belirgin fungiform papilla ile bir "çilek dili" ve orofaregeal mukozanın yaygın eritemleri yer alır. Oral ülserler ve faringeal eksüdalar KH ile uyumlu değildir.
Servikal lenfadenopati, başlıca klinik özelliklerin en az görülenidir. Genellikle tek taraflı, ≥1,5 cm çapında ve anterior servikal üçgenle sınırlıdır. Küçük bir hasta alt grubunda, lenf nodu bulguları ilk klinik bulgu olabilir ve bakteriyel lenfadenitin klinik teşhisine yol açarak KH teşhisini önemli ölçüde geciktirebilir. Bu gibi durumlarda, ateş devam eder ve döküntü ve konjonktival konjesyon gibi diğer tipik KH özellikleri bunu takip eder. Ultrason ve bilgisayarlı tomografi (BT) de dahil olmak üzere görüntüleme çalışmaları, KH lenfadenopatinin bakteriyel lenfadenitten ayırt edilmesinde yardımcı olabilir.
Kawasaki Hastalığındaki diğer klinik bulgular
Önemli sekeller koroner arterlerle sınırlı olsa da akut hastalık sırasında diğer birçok organ ve doku etkilenir ve klinik semptomlara neden olur. Yaygın nörolojik bulgular, aşırı iritabiliteyi içerir. Huzursuzluk genellikle bütün hastalarda vardır.
Geçici tek taraflı ve nadiren iki taraflı, periferik fasiyal sinir paralizisi nadir durumlarda rapor edilmiştir. Sensorinöral işitme kaybı nadir fakat ciddi bir komplikasyondur (40).
BCG inokülasyon yerindeki kızarıklık veya kurut oluşumu bir semptom olarak listelenmiştir ve hem Japonya'da KH tanı kılavuzunda hem de Amerikan Kalp Birliği bilimsel bildirisinde bulunmaktadır. Özellikle BCG aşı yeri reaktivasyonu KH için patognomoniktir ancak neredeyse sadece bebeklerde görülmesi ve gelişmiş ülkelerde BCG aşısının rutin olmaması gibi nedenlerden dolayı tanı kriteri olarak kullanılmamaktadır (38).
Yaygın gastrointestinal bulgular arasında hepatit, ishal, kusma, karın ağrısı, safra kesesi hidropsu, pankreatit ve sarılık görülür.
Genitoüriner bulgular yaygın olan üretrit ve daha az yaygın olan hidrosel ve fimozu içerir.
Kas-iskelet sistemi bulguları, hastalığın ilk haftasında küçük interfalangeal eklemleri ve büyük eklemleri ve özellikle ikinci ve üçüncü haftasında ağırlıklı olarak büyük eklemleri tutan artralji ve artriti içerir (41).
8
Tablo 1: Kawasaki Hastalığındaki Diğer Klinik Bulgular Kardiyovasküler
Miyokardit, perikardit, kapak yetersizliği, şok Koroner arter anomalileri
Orta büyüklükteki koroner olmayan arterlerin anevrizmaları Periferik gangren
Aort kökü genişlemesi Solunum
CXR'de peribronşiyal ve interstisyel infiltratlar Pulmoner nodüller
Kas-İskelet
Artrit, artralji (sinoviyal sıvının pleositozu) Gastrointestinal
İshal, kusma, karın ağrısı
Hepatit, sarılık, Safra kesesi hidropsu Pankreatit
Sinir sistemi
Aşırı iritabilite Aseptik menenjit Fasyal sinir felci
Sensorinöral işitme kaybı Genitoüriner
Üretrit / meatit, hidrosel Diğer
Retrofarengeal flegmon Anterior üveit
BCG aşılama yerinde eritem ve indürasyon
Kawasaki Hastalığında Kardiyak Bulgular
Kardiyovasküler bulgular ve komplikasyonlar, hem akut hastalıkta hem de uzun vadede KH ile ilişkili morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Hızlı ve doğru tanıma ve yönetme esastır (1).
Perikard, miyokard, endokardiyum ve koroner arterlerde infiltrasyon görülebilir. Akut hastalık sırasında klinik bulgular hiperdinamik precordium ve taşikardiyi içerebilir. Masum sistolik üfürümler duyulabilir ve miyokard inflamasyonuna ve ödemine bağlı olarak ventrikülün azalmış uyumunu (diyastolik disfonksiyon) gösteren bir gallop ritmi mevcut olabilir. Küçük perikardiyal efüzyonların ekokardiyografik bulguları yaygın olmasına rağmen, perikardiyal frotmanın varlığı veya perikardiyal tamponadın klinik bulguları çok nadirdir.
9
Kapak disfonksiyonu hastaların %25’inde görülür ve sıklıkla mitral kapak etkilenir. Klinik olarak önemli mitral yetersizliği olan çocuklarda pansistolik üfürüm olabilir. Ciddi aort yetmezliği ile ilişkili diyastolik üfürüm nadirdir (39).
Akut hastalıkta elektrokardiyografide (EKG) sinüs düğümü ve atriyoventriküler düğüm fonksiyonel anormalliklerine bağlı aritmi, uzun PR aralığı ve nonspesifik ST ve T dalgası değişiklikleri, miyokardiyal veya perikardiyal tutulum varsa düşük voltaj görülebilir (64).
Koroner arter tutulumu: Akut hastalık sırasındaki koroner arter anomalileri, sadece proksimal segmentlerde meydana gelen ve daha sonra distal olarak uzanan tutulumla seyredebileceği gibi çeşitli sayılarda, boyutlarda ve özelliklerde anevrizmalar şeklinde de görülebilir. Proksimal segmentlerde bazı anormallikler görülmeden distal tutulum olması çok nadirdir. Anlamlı dilatasyon veya anevrizması olan hastaların %80'inde, hastalığın ilk 10 gününde yapılan ekokardiyogramlarında perivasküler ekojenite artışı, parlaklık, ektazi ve koroner arter seyrinde normal incelmenin olmaması gibi bazı anormallikler görülür.
Koroner arter anormallikleri büyük bölümü, normal aralık dışındaki lümen ölçümleri ile karakterize edilen, ancak maksimum Z skoru <2.5 olacak şekilde sadece koroner arter dilatasyonudur. Dilatasyon çoğunlukta 4 ila 8 hafta içinde normale döner. Bazı hastalar koroner arter boyutları her zaman normal sınırlar içindedir, ancak seri ölçümlerle hastayı kendi içinde değerlendirdiğimizde lümen boyutlarında küçülmeler gözlenecektir. Bu hastaların prevalansı %32 ile %50 arasında değişebilir, bu koroner arter dilatasyonunun daha önce düşünülenden daha yaygın olabileceğini göstermektedir.
Şiddetli koroner arter tutulumu olan hastalarda (büyük / dev anevrizmalar), ciddi koroner arter akım bozuklukları veya trombozlara sekonder miyokard iskemisi geliştirmiyorsa kardiyak semptomları yoktur. Miyokard iskemisinin / enfarktüsünün semptomları ve belirtileri özellikle bebeklerde spesifik olmayabilir. Miyokard iskemisi ve perikardiyal tamponad ile bir koroner arter anevrizması rüptürü konusunda bir vaka bildirilmiştir. Bu genellikle akut hastalık sırasında, anevrizmaların hızla genişleyebildiği durumlarda meydana gelir.
10 Hastalığın klinik olarak 3 evresi vardır.
1. Akut ateşli faz; 1-2 hafta sürer, tanısal bulgular bu evrede gözlenirken, ekokardiyografide koroner anevrizması genellikle gözlenmez.
2. Subakut faz; ateş̧ döküntü, lenfadenopati düzelince başlar, 4. haftanın sonuna kadar sürer, parmaklarda soyulmalar ve trombositoz gelişir, koroner arter lezyonlarının en sık geliştiği ve ani ölüm riskinin en fazla olduğu evredir
3. Konvalesan faz; tüm klinik bulguların yatışmasıyla başlar ve genellikle 6-8 haftalara dek, sedimentasyon hızı normale gelene kadar sürer (21).
2.1.6. Laboratuvar
Spesifik olmamakla birlikte laboratuvar testleri, tanı kriterlerini karşılamayan ancak benzer klinik özelliklere sahip hastalarda KH tanısı için destek sağlar. Klinik deneyim, hastalığın 7. gününden sonra eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) ve trombosit sayısının normal olması durumunda KH'nın olası olmadığını göstermektedir. Ek olarak, düşük beyaz kan hücresi sayısı ve lenfosit baskınlığı klinisyeni alternatif bir tanıyı düşünmeye yönlendirmelidir (22).
Lökositoz, hastalığın akut döneminde tipiktir. Lökopeni ve lenfosit baskınlığı alternatif bir tanı düşündürmelidir. Anemi yaygın olarak görülür, normokromik ve normositiktir. ESR ve CRP gibi akut faz reaktanlarının yükselmesi neredeyse evrenseldir; CRP, ESR'den daha hızlı normalleşir. Ayrıca, ESR, IVIG tedavisi ile artabilir ve bu nedenle, takip sırasında azalan ESR, IVIG ile tedaviye yanıtı değerlendirmek için kullanılmamalıdır. CRP, akut hastalığın tedavisinden sonra bir inflamasyon belirteci olarak daha faydalıdır (22).
Trombositoz KH'nin karakteristik bir özelliğidir, ancak genellikle ikinci haftaya kadar ortaya çıkmaz, üçüncü haftada zirve yapar (mm3 başına ortalama ≈700 000) ve çoğu durumda başlangıçtan 4 ila 6 hafta sonra normalleşir. Trombositopeni nadir görülür ancak hastalığın ilk 1-2 haftasında ortaya çıkabilir. Trombositopeni, bozulmuş intravasküler pıhtılaşma belirtisi olabilir ve koroner arter anormallikleri gelişimi için risk faktörüdür.
Son literatürlerde, özellikle prezentasyonunu tamamlamamış veya atipik KH’sinde, NT-proBNP’nin hastaların değerlendirilmesindeki rolünü ortaya koymuştur (47-49).
Artrit hastalarında, artrosentez yapıldığında tipik olarak mm3 başına 125000 ila 300000 arasında bir beyaz kan hücresi sayısı, normal bir glikoz seviyesi ve negatif gram boyaması ve kültürleri ile pürülan sıvı görülebilir.
11
Serum transaminazlarında veya gamaglutamil transpeptidazda hafif ila orta dereceli yükselmeler hastaların %40 ila %60'ında görülür ve hafif hiperbilirubinemi % ≈10'unda görülür. Tam idrar analizi ile çocuklarda %80'e kadar pyüri gösterebilir, ancak bu bulgu KH için özgüllüğü yoktur (22).
Tanısal bir testin yokluğunda, KH'nın serum veya idrar biyobelirteçlerinin tanımlanması aktif bir araştırma alanıdır, ancak şu anda mevcut hiçbir biyobelirteçin yüksek CRP veya ESR'den daha üstün olduğu gösterilmemiştir (23).
2.1.7. Ekokardiyografi
Ekokardiyografi (EKO), kardiyak değerlendirme için birincil görüntüleme yöntemidir çünkü invaziv değildir ve proksimal koroner arter segmentlerindeki anormalliklerin tespiti için yüksek hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir.
İlk EKO tanıdan şüphelenildiği anda yapılmalıdır, ancak tedavinin başlaması EKO zamanlaması ile ertelenmemelidir. 3 yaşından küçükler için sedasyon sıklıkla gereklidir ve daha büyük, irritabıl çocuklarda da gerekebilir. Sedasyon uygulanmadığı için düşük kalitede bir ilk ekokardiyogram yapılırsa, sedasyon yapılmış bir EKO tanı ve ilk tedaviden sonraki 48 saat içinde tekrarlanmalıdır. İlk EKO, koroner arter morfolojisi, sol ventrikül (LV) duvar hareketi, kapak yetersizliği ve perikardiyal efüzyonun uzunlamasına takibi için bir temel oluşturur. Hastalığın ilk haftasında ilk EKO normaldir ve tanıyı ekarte etmez.
2.1.8. Tanı
Kawasaki hastalığının tanı kriterleri 2017 Amerikan Kalp Birliği (AHA) kılavuzları ışığında 5 günden uzun süren ateş ve beş ana klinik özellikten dördü veya daha fazlasının sağlanmasını içerir.
12 Tablo 2: Klasik Kawasaki Hastalığı Tanı Kriterleri
Klasik KH’ ye; en az 5 gün süren ateş ve ana klinik özelliklerin en az 4'ünün varlığı ile tanı koyulur. ≥4 ana klinik özellik varlığında, özellikle ellerde ve ayaklarda kızarıklık ve şişlik varsa, 4 gün ateş ile nadir durumlarda 3 gün ateş ile de KH tanısı konabilir. 1. Eritem ve dudaklarda çatlama, çilek dili ve / veya oral ve farengeal mukoza eritemi 2. Eksüdatif olmayan bilateral bulbar konjonktival konjesyon
3. Döküntü: makülopapüler, yaygın eritroderma veya eritema multiforme benzeri
4. Akut fazda ellerde ve ayaklarda eritem ve ödem ve / veya subakut fazda periungual desquamasyon
5. Servikal lenfadenopati (≥1,5 cm çapında), genellikle tek taraflı 6. Benzer bulgulara neden olabilecek hastalıkların dışlanması
Bütün bulgular eş zamanlı olarak görülmeyebilir. 1 ila 2 hafta süren ateş sonrası başvuran hastalarda bazı klinik özellikler azalmış olabilir ve önceki belirti ve semptomların dikkatlice gözden geçirilmesi tanı konmasına yardımcı olacaktır
Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) gibi akut faz reaktanlarının yükselmesi hastalığın ciddiyetini yansıtmak için yol göstericidir. Song ve arkadaşları, sürekli ateşi olan 67 çocukta ESR ve CRP' nin tanısal etkinliğini değerlendirmiş ve KH’yi tahmin etmek için ESR'nin duyarlılığını % 93,9 ve özgüllüğünü % 83,3, CRP' nin duyarlılığını % 69.0 ve özgüllüğünü % 72.7 bulmuştur. EKO, kardiyak değerlendirme için primer görüntüleme yöntemidir, çünkü invaziv değildir ve proksimal koroner arter bölümlerindeki anormalliklerin saptanması için çok yüksek bir duyarlılığa (%100) ve özgüllüğe (%95-100) sahiptir (24).
2.1.9. İnkomplet (Atipik) Kawasaki Hastalığı
Ayrıca, İnkomplet Kawasaki hastalığı, açıklanamayan ateş, beş ana kriterin 4'ünden daha azı ve uyumlu laboratuvar veya ekokardiyografik bulgular ile birlikte düşünülmelidir. İnkomplet tanımı atipik tanımına göre daha açıklayıcıdır. Çünkü klinik bulguların atipik olmasından ziyade az sayıda ve klasik tanımlama için yetersiz olmasından dolayı bu tanımlamaya gidilmiştir. Çeşitli yayınlarda KH’nın %7-10 unun inkomplet şekilde gözlendiği bildirilmektedir. Koroner arter anevrizma gelişme risklerinin tipik KH kadar yüksek olması bu hastalarda da erken tedavinin önemini göstermektedir (25).
13
İnkomplet KH, en sık koroner arter anormallikleri geliştirme riski yüksek olan ve tek klinik bulgu olarak uzun süren ateşi olan veya ateşe ek olarak hafif klinik bulguları olan bebeklerde görülür. Özellikle <6 aylık olanlarda ve göz ya da oral mukozal değişikliklere sahip olmayanlarda, İnkomplet KH tanısında önemli gecikmeler yaşanabilir (26).
Klasik ve atipik olgularda laboratuvar bulguları ve kardiyovasküler sekeller aynı görünmektedir. Patognomonik laboratuvar bulguları olmamasına rağmen, bazı laboratuvar özelliklerinin varlığı KH'nın klinik şüphesini artırabilir. Sol anterior desenden (LAD) veya sağ koroner arter (RCA) dalları için koroner arter Z skorunun ≥ 2.5 olması duyarlılıktan yoksundur ancak tanı için çok yüksek bir özgüllüğe sahiptir (27).
Tablo 3: İnkomplet KH için tamamlayıcı laboratuvar kriterleri (2004 Amerikan Kalp Birliği (AHA)) (81)
En az 5 gündür ateşi olan, ateş dışındaki ölçütlerden iki veya üçünün bulunduğu bir hastaya; CRP>3 mg/dL nin ve/veya ESR>40 mm/saatin üstünde olması
Buna ek olarak;
1. Albumin<3.0 g/dl 2. Yaşa göre anemi
3. Alanin aminotransferaz düzeyinde artış 4. 7 günden sonra PLT>450000 /mm3 5. Beyaz küre >15000/mm3
6. İdrar direk bakıda >10 eritrosit
Eğer >3 kriter varsa, EKO yapılmadan önce IVIG verilebilir.
2.1.10. Ayırıcı Tanı
KH teşhisi konmadan önce benzer klinik özelliklere sahip diğer hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır çünkü tanı kriterlerini yerine getiren temel klinik bulgular spesifik değildir. Eksüdatif konjonktivit, eksüdatif farenjit, oral ülserasyonlar, splenomegali ve vezikülobullous veya peteşiyal döküntülerin varlığı başka bir tanıyı düşündürmelidir. Örneğin kızamık KH ile birçok klinik özelliği paylaşır ve aşılanmamış bebek veya çocuklarda ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır (28).
14
Klasik KH ile uyumlu klinik bulgusu olan bir çocukta, respiratuar sinsitral virüsü, metapnömovirüs, koronavirüsler veya parainfluenza virüsleri gibi solunum yolu virüslerinin tespiti KH teşhisini dışlamaz (29).
KH şüphesi olan bir hastanın nazofarengeal örneğinde adenovirüs tespit edilmesi, hastalıkların benzer klinik özelliklere sahip olması nedeniyle tanıda bir zorluk teşkil etmektedir. Adenovirüsler tonsil veya adenoid dokuda latent kalabilir, bu da mevcut ateşli hastalığın teşhisini karıştırabilir. Ateşi olan bir hastada, eksüdatif farenjit, eksüdatif konjonktivit varsa ve adenovirüs için nazofarengeal sürüntü örneğinden çalışılan solunum polimeraz zincir reaksiyonu pozitif ise KH olma olasılığı son derece düşüktür. Bununla birlikte, eksüdatif farenjitli bir hastada adenovirüs tespit edilirse KH tanısı hala göz önünde bulundurulmalıdır.
Adenovirüs enfeksiyonunda yaygın olarak görülmeyen KH 'nın diğer tanısal özellikleri arasında eritem, ellerde ve ayaklarda ödem, çilek dili ve kasık döküntüsü vardır. KH' nın bazı klinik özellikleri olan ve streptokok için pozitif hızlı test veya kültürü olan çocuklarda 24 ila 48 saat etkili antibiyotik tedavisinden sonra iyileşmeye sağlanamazsa bunun streptokok taşıyıcılığı olabileceği düşünülmeli, KH tanısı açısından tekrar değerlendirilmelidir (42,43,44).
Tablo 4: Kawasaki Hastalığı Ayırıcı Tanısı Kızamık
Diğer viral enfeksiyonlar (örneğin, adenovirüs, enterovirüs)
Stafilokok ve streptokok toksinlerine bağlı hastalıklar (kızıl ve toksik şok sendromu) Sistemik başlangıçlı juvenil idiyopatik artrit
Stevens Johnson sendromu dahil olmak üzere ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonları Epidemiyolojik risk faktörleri ile:
Rocky Mountain ateşi veya diğer rickettsial enfeksiyonları Leptospirosis
2.1.11. Tedavi
Yüksek doz aspirin (ASA) ile birlikte intravenöz immünglobulin (IVIG) sistemik enflamasyonu baskılamak ve koroner arter tutulumunu önlemek için ilk tercihtir. Akut evrede 2 g/kg/gün 12 saatlik infüzyon seklinde IVIG’le, 80-100 mg/kg/gün dört doza bölünen oral
15
asetilsalisilik asit beraber kullanılır. Denver'da 6 yıllık bir süre içinde KH olan ve tedavi edilen hastaların retrospektif incelemesi, hastalığın ilk 10 gününden sonra tedavi edilen hastaların, daha önce tedavi edilenlere göre koroner arter anevrizmalarına sahip olma ihtimallerinin 2.8 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur (45).
Vasküler etkilenme ateşin başlamasından 1 hafta sonra görüldüğü için, en son Amerikan Kalp Birliği / Amerikan Pediatri Akademisi KH yönergeleri, mümkünse 7. günde tedaviyi önermektedir (46). 10 gün sonra tanı alan olgularda eğer sistemik inflamasyon düşündürecek ESH veya CRP (> 3,0 mg/dl) yüksekliği varsa veya diğer nedenlerle açıklanamayan ateş devam ediyorsa ya da koroner arter anevrizması oluşmuşsa IVIG uygulanmalıdır (1). Ateş ve laboratuvar değerleri normale dönmüş, koroner arter anevrizması gelişmemişse 10 günden sonra IVIG tedavisine gerek yoktur.
Akut dönemde WBC, ANS, CRP ve prokalsitonin seviyeleri belirgin bir şekilde artmış, ancak IVIG tedavisinden sonra %30 ~ %90' lara düşmüştür (30). Subakut ve konvalesan fazda antitrombotik dozda ASA (3-5 mg/ kg/gün) kullanılır. Ekokardiyografide koroner anormallik saptanmazsa ASA hastalık başlangıcından 6-8 hafta sonra kesilebilir. Koroner arter anomalisi varsa ASA e süresiz devam edilir. Dev koroner anevrizması (8 mm ve üzeri) olanlarda ASA antikoagülan ile birlikte verilebilir.
Yüksek doz ASA tedavisine bağlı karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, peteşiler, burun kanaması, gastrit, üst gastrointestinal sistem kanaması, anemi, işitme kaybı ve nadiren Reye sendromu görülebilir (65,66).
IVIG tedavisinin zamanlaması, sistemik inflamasyonun en yoğun olduğu döneme paralel olmalıdır bu da ilk 10 güne işaret eder. Daha önce veya daha sonra IVIG tedavisi Kawasaki hastalarında terapötik yanıtı ve koroner arter tutulumu oluşumunu etkileyebilir (31).
Bazı hastalarda İVİG infüzyonunun sona ermesinden 36 saat sonra tekrarlayan ya da kalıcı ateş gelişir. Bu durumda, 2 g / kg'lık bir başka IVIG dozu ve pulse metil prednizolon 30 mg/kg, 1-3 gün kullanılması önerilse de Infliksimab (IFX) monoterapisi de düşünülmelidir. Literatürün sistematik olarak gözden geçirilmesiyle IFX'in; ikinci bir IVIG dozu ve intravenöz metilprednisolona kıyasla ateşin düşürülmesinde daha etkili olduğunu öne sürülmüştür. Ancak halen yeterli kanıt yoktur (32,33).
Pentoksifilin, kan viskozitesini düşürür ve trombosit agregasyonu ile nötrofil aktivasyonunu baskılar. IVIG +ASA+ 20 mg/kg/gün pentoksifilin kullanılan bir çalışmada hiçbir olguda anevrizma gelişmezken, pentoksifilin kullanılmayan grupta % 11-14 koroner
16
anevrizma gelişmiştir. Ancak Kawasaki hastalığında PTX kullanımının güvenli ve etkili olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır (34).
Metilprednisolon, siklosporin, plazmaferez ve TNF-α’ya karşı monoklonal antikorlar gibi başka tedavi yaklaşımları denenmektedir ancak etkililiği kesin olarak gösterilememiştir (35).
Kawasaki Hastalığında IVIG Direncini Ön Gören Skorlar:
KH tanısı alan hastaların klinik seyri oldukça değişkendir. Tedavide kullanılan IVIG sonrası bazı hastalar tamamen iyileşmekte iken bazı hastalar IVIG dirençli olarak tanımlanmakta ve ikinci kez IVIG ve/veya kortikosteroidler tedaviye eklenmektedir.
Hastaların yaklaşık %10-20’sinde IVIG tedavisi sonrası ateş devam etmekte ve bu hastalar IVIG dirençli olarak tanımlanmaktadır. Hangi hastanın IVIG dirençli olacağını, hangi hastada koroner tutulum olacağını ön görmek hemen her zaman mümkün olmamakla birlikte bazı skorlamaların bu konuda yardımcı olabileceği düşünülmüştür (67).
Tablo 5: Formosa Skoru
Kriter Skor
Lenfadenopati varlığı 1
Nötrofil/beyaz küre oranının ≥ %60 2
Albümin <3,5 g/dl 1
2016 yılında Tayvan’da 248 hastanın dahil edildiği bir çalışma olup nötrofil/beyaz küre oranının %60 ve daha fazla olmasını, lenfadenopati ve hipoalbüminemi varlığını ele alır (Tablo 4) (76). Üç puan ve üzeri alan vakalar IVIG direnci açısından yüksek riskli kabul edilirken, üç puandan az alan vakalar düşük riskli olarak değerlendirilmiştir (76). IVIG direncini belirlemede spesifitesi %81,3 iken, sensitivitesi %86,2 bulunmuştur (76).
17 Tablo 6: Kobayashi Skoru
Kriter Skor
Sodyum değeri ≤133 mmol/l 2
Tedavi başlangıcında hastalık süresi ≤4 2
Aspartat aminotransferaz (AST) ≥ 100 IU/L 2
Nötrofil ≥%80 2
CRP ≥10 mg/dL 1
Yaş ≤12 ay 1
Trombosit sayısı ≤300000/mm3
1
KH’ında IVIG direncini ön görmede kullanılan skorlardan en önemlisi Japonya’dan bildirilen Kobayashi skorudur (71,72). Kobayashi skoru tanı anında bakılan rutin laboratuvar değerleri ve klinik verilerle ilgilidir (Tablo 5) (71). Kobayashi skoruna göre 0-3 puan arası IVIG direnci açısından düşük riskli grupta iken, ≥4 puan alan grup yüksek riskli grup olarak değerlendirilmektedir (71,72). Kobayashi skorunun IVIG direnci için sensitivitesi %86 ve spesifitesi %68 bulunmuştur (71). Ancak bu skorlamanın daha çok Japon hastalarda koroner arter riskini belirlemede başarılı olduğu gösterilmiştir. Yüksek riskli grupta IVIG direnci %43 iken, düşük riskli grupta %5 bulunmuştur (71). Koroner arter tutulumu yüksek riskli grupta %16 iken, düşük riskli grupta %1 bulunmuştur. Farklı toplumlarda yapılan çalışmalarda skor aynı oranda başarılı bulunmamıştır ve bu farklılık ırksal farklılıklarla ilişkilendirilerek açıklanmıştır (72).
18 Tablo 7: Harada Skoru
Kriter
Beyaz küre sayısı >12000/ mm3 Trombosit sayısı >350000/mm3 CRP >3 mg/dl Hematokrit <%35 Albümin <3,5 g/dl Yaş ≤12 ay Erkek cinsiyet
Harada skoru, 1991 yılında Japonya’da KH tanısı alan tüm çocukların IVIG ile tedavi edilmediği yıllarda, koroner arter tutulumu açısından yüksek riskli çocukları tanımlamak için geliştirilmiş ilk skordur (73, 74). Harada skoru beyaz küre sayısı, trombosit sayısı, CRP, hematokrit, albümin, yaş ve cinsiyet kriterlerini içerir (73) (Tablo 6). Yedi kriterin dördüne sahip hastalar koroner arter lezyonu açısından yüksek riskli kabul edilmiş ve IVIG tedavisi verilmiştir (73). Günümüzde KH tanısı alan tüm hastalara IVIG tedavisi verildiği için bu skor önemini yitirmiştir ancak koroner arter tutulum riski yüksek olan hastalarda IVIG tedavisine ek tedavi verilmesi açısından değerlendirmede kullanılabilir. Tewelde ve arkadaşları 2014 yılında Amerika toplumu için Harada skorunun koroner tutulum riskini ön görmede etkili olduğunu göstermişlerdir (75). Yine aynı çalışmada Harada skorunun sensitivitesi (%90) yeterli iken spesifitesinin (%51) düşük olduğu bulunmuştur (75).
Tablo 8: Egami Skoru
Kriter Skor
Yaş <6 ay 1
Tedavi başlangıcında hastalık süresi <4 1
CRP ≥ 8 mg/dl 1
ALT ≥80 IU/l 2
Trombosit sayısı <300000 / mm3 1
2006 yılında 320 Japon hastayı içeren bir çalışma sonucunda tanımlanmıştır (77). Tablo 7’deki puanlamaya göre üç̧ puan ve üzerini alan hastalar yüksek riskli kabul edilirken,
19
üç̧ puandan az alan hastalar düşük riskli kabul edilmiştir (77). IVIG direncini belirlemedeki sensitivitesi %78, spesifitesi %76, koroner arter tutulumunu belirlemedeki sensitivitesi %61, spesifitesi %76’dır (77).
Rekürren Kawasaki Hastalığı
KH'nın tekrarı nadir olarak bildirilmiştir. Tekrarlayan KH Japonya ve Kore'de daha yaygındır (%4) (50,51), nüks riski diğer ülkelerde (ABD, Kanada, Tayvan ve Hindistan gibi) daha az (<%2) (52-55). Nüks riskinin, o bölgedeki KH insidansı ile korele olduğu görülmektedir. Jindal ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmaya göre, tekrarlayan KH, tüm vakaların %0.98' inde görülmüştür (56).
Nükslerin çoğu ilk ataktan sonraki ilk 2 yıl içinde ortaya çıkma eğilimindedir (50-55). Aynı kişide çoklu nüksler de bildirilmiştir (57). Bazı çalışmalar tekrarlayan KH atağı olan hastalarda koroner arter hastalığı riskinin arttığını bildirmiş olsa da (52-54), sonuçlar çelişkilidir (55). Bununla birlikte, tekrarlayan bölümün genellikle hafif ve sıklıkla atipik olduğu bildirilmiştir (52-55).
2.1.12. Uzun Süreli İzlem
Uzun süreli izlem akut hastalığın sonunda, belirti ve bulguların genellikle düzeldiği ve koroner arter tutulumunun maksimuma ulaştığı, ateş başlangıcından 4 ila 6 hafta sonra başlar.
Uzun süreli izlemin amacı, optimal kardiyovasküler iyilik halini korurken tromboz ve miyokard iskemisini önlemektir.
Koroner arter anevrizması olan hastalarda devam eden subakut / kronik vaskülit ve LMP'nin patolojik süreçlerini hedef alan spesifik bir tedavi yoktur, ancak bu ortamda statinler için potansiyel bir rol olabilir (36).
Arteriyel tıkanıklıklar ve miyokard iskemisi, yönetimin temel taşlarıdır. Miyokard iskemili bazı hastalar kateter girişimleri veya koroner arter bypass cerrahisi veya nadiren kalp nakli ile revaskülarizasyon için aday olabilirler.
Yetişkinliğe yönelik optimal fonksiyonel, psikososyal ve üreme sonuçlarıyla hayatta kalmalarını sağlamak, yetişkin odaklı bakım sistemlerine geçiş sürecini kolaylaştırmak için pediatrik ve yetişkin kardiyoloji uzmanları arasında etkili ve iş birliğine dayalı programların geliştirilmesini gerektirmektedir (36).
20
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı tarafından, Ocak 2013- Ağustos 2019 tarihleri arasında Kawasaki hastalığı tanısıyla izlenen 100 olgunun verilerinin geriye dönük olarak değerlendirilmesiyle yapılmıştır.
Araştırma kapsamındaki hastalar yaş, cinsiyet, tanı tarihi, başvuru yakınması, laboratuvar bulguları, fizik inceleme, elektrokardiyografi ve EKO incelemelerine göre ayrılarak incelenmiştir. Hastaların tam kan sayımı, biyokimya, akut faz belirteçleri (CRP, ESR), görüntüleme (EKO) incelemeleri değerlendirilmiştir. Hastalara hangi tedavinin verildiği, tedaviye ne yanıt alındığı, izlemde bulguların nasıl olduğu incelenmiştir.
3.1. Kawasaki Hastalığı Tanı Kriterleri
EULAR/PRES tanı ölçütleri 5 günden uzun süren ateş, ekstremite uçlarında ya da perinede değişiklikler, polimorfik ekzantem, iki taraflı eksudatif olmayan konjonktivit, dudak ve ağız boşluğunda değişiklikler ve servikal lenfadenopatidir. Beş günden uzun süren ateşe bu bulgulardan dördü eşlik ediyorsa, Komplet Kawasaki hastalığı, beş günden uzun süren ateşe daha az bulgu eşlik ediyorsa, İnkomplet Kawasaki hastalığı olarak tanımlanmıştır. Ateş ve eko- kardiyografide koroner arter tutulumu varlığında dört kriterden daha az bulgu olması da tanı için yeterli olarak kabul edilmiştir.
3.2. Çalışma Verileri
2013-2019 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda Kawasaki Hastalığı tanısı alan 100 vaka çalışmaya alınmıştır. Hepsi KH tanı kriterlerine dayanarak tanı almıştır. Hastaların klinik ve laboratuvar bulguları, tedavi ve izlem sonuçları geriye dönük olarak değerlendirilmiştir.
3.3. Koroner Arter Tutulumu
Transtorasik iki boyutlu EKO değerlendirilmesi hastalarımızda tanı anında, birinci ayda, altıncı ayda ve birinci yılda yapıldı. Koroner arter tutulumu olan hastalar daha uzun dönemde de EKO ve klinik bulguları ile değerlendirilmiştir.
21
Kawasaki tanılı hastalarda koroner arter tutulumunun ciddiyet değerlendirmesi sağ koroner arter (RCA), sol ana koroner arter (LCA) ve sol ön inen arter (LAD) için vücut yüzey alanlarına göre ayarlanmış Z skorlar sınıflamasına dayanmamaktadır. Koroner arter anomalileri perivasküler ekojenite artışı, parlaklık, ektazi ve koroner arter seyrinde normal incelmenin olmaması gibi değişiklikler olarak görülmektedir.
Koroner arter tutulumu olan hastaların en büyük kısmını dilatasyonu olan hastalar oluşturur. Dilatasyon; normal aralığın dışında luminal ölçümlerle birlikte maksimal Z skoru <2.5 olmasıdır. Hastalar koroner arter tutulumu olanlar, koroner arter tutulumu olmayanlar ve anevrizmatik koroner tutulumu olanlar olmak üzere başlıca 3 ana gruba ayrılarak incelenmiştir. Bu hasta gruplarının demografik, hematolojik ve biyokimyasal değerleri kaydedilerek koroner arter tutulumuna veya koroner arter anevrizması gelişimine predispozan olabilecek özellikler aranmıştır.
Tablo 9: Z-Skor Sınıflandırması Anevrizma sınıflaması Z Skoru Tutulum yok <2
Sadece dilatasyon
2<Z skoru<2.5 veya
başlangıçta <2 iken, takipte Z skorunda ≥1 azalma Küçük anevrizma 2,5 ≤ Z skoru<5
Orta anevrizma 5 ≤ Z skoru<10 mutlak boyut <8 mm Geniş veya dev anevrizma Z skoru ≥10 mutlak boyut >10 mm
Amerikan Kalp Birliği (AHA)’nın 2017’de yayınladığı rehberdeki anevrizma sınıflaması aşağıda belirtilmiştir.
22
Tablo 10: Lümen çaplarına göre anevrizma sınıflaması Anevrizma sınıflaması
Dilatasyon, küçük anevrizma
İnternal lümenin lokalize dilatasyonu veya İnternal lümen çapının <4 mm veya
≥ 5 yaş çocukta komşu segmentin ≤1,5 katından daha az genişleme olması
Orta anevrizma
Internal lümen çapının 4-8 mm olması veya
> 5 yaş çocukta komşu segment çapının 1.5-4 katı genişleme olması
Geniş veya dev anevrizma
Internal lümen çapının >8 mm veya
>5 yaş çocukta komşu segment çapının 4 katından fazla genişleme olması
3.4. Laboratuvar parametrelerinin değerlendirilmesi
Laboratuvar parametrelerinden tanı anındaki hemoglobin, hematokrit, beyaz küre sayısı, trombosit sayısı, sedimentasyon, CRP, sodyum, ALT, AST, albümin, düzeyleri değerlendirilmiştir. Hemoglobin değerinin 11 g/dl’nin ve hematokrit değerinin 35 g/dl altında olması anemi kabul edilmiştir. Beyaz küre değerinin 12000/mm3’ten fazla olması lökositoz, trombosit değerinin 350000/mm3’ten fazla olması trombositoz kabul edilmiştir. AST, ALT, GGT düzeyleri yaşa ve cinsiyete göre değerlendirilmiştir. 3,5 g/dl altındaki albümin düzeyi hipoalbüminemi kabul edilmiştir. 135 mEq/L’nin altındaki sodyum düzeyi hiponatremi olarak kabul edilmiştir.
3.5. Çalışma Kaynakları
Hasta bilgilerine arşiv dosyaları ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı veri tabanı enformasyon sistemi kullanılarak ulaşılmıştır.
3.6. İstatistiksel Yöntemler
IBM SPSS Statistics 25.0 Programı kullanıldı. Nümerik değişkenlerin Normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov (n>=50) testiyle incelendi. Nümerik değişkenler ortalama ve standart sapma veya medyan(min-max) olarak verildi. Kategorik değişkenler sayı
