Yeni Symposium Dergisi

New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 143 Temmuz 2008 | Cilt 46 | Say› 3

Psikokütanöz Hastal›klarda Psikoterapötik Destek:

Biliflsel Davran›flç› Teknikler

Alper Hasano¤lu*, Ayd›n ‹flçimen**

E-mail: alper_hasanoglu@yahoo.com

ÖZET

Dermatolojik hastal›klar üzerine yap›lan birçok çal›flma deri hastal›klar›yla iliflkili psikososyal et-kenlere dikkat çekmifltir. Bu etkenler aras›nda depresif duygudurum, bozulmufl beden imaj›, azal-m›fl özgüven, cinsel hayat›n ve iliflkilerin bozulmas›yla hayat kalitesindeki genel bir kötüleflme sa-y›labilir. Zedelenebilirlik-stres modeli fiziksel hastal›klar›n oluflumunda ruhsal etkenlerin rolü hak-k›nda en çok kabul gören aç›klama modelidir. Bu modele göre, genetik bir yatk›nl›k varsa, di¤er-leriyle birlikte emosyonel etkenler fiziksel hastal›¤›n ortaya ç›kmas›na ve gidifline etki eder. Ge-nelde yaflamsal tehdit içermemesine ra¤men dermatolojik hastal›klar, di¤er organik bozukluklar kadar s›k uyum bozukluklar›na neden olurlar. Son y›llarda, özellilkle atopik dermatit ve psoriasis vulgaris gibi süregen deri hastal›klar›na özgü terapi programlar› gelifltirilmifltir. Dematolojik te-daviyle biliflsel davran›flç› tekniklerin kombine edildi¤i bu entegratif tedavi programlar› hastan›n hastal›¤› ve sonuçlar›yla bafla ç›kma becerileri edinmesini ve hastal›k üzerindeki kontrol duygusu-nun geliflmesini sa¤lamaktad›r. Bu programlarda dermatolojik psikoedükasyon, sosyal beceri e¤i-timi, kafl›nt›/kafl›ma döngüsünün k›r›lmas›na yönelik davran›flsal stratejiler, gevfleme teknikleri ve gözlem protokolleri yer almaktad›r. Tedavinin baflar›s› kendini deri belirtilerinin düzelmesi, has-tan›n anksiyetesinin azalmas›, depresif duygudurumun düzelmesi ve hayat kalitesinin artmas›yla belli eder.

Anahtar Kelimeler: psikokütanöz hastal›k, psikososyal müdaheleler, biliflsel davran›flç› terapi ABSTRACT

Psychotherapeutic Support by Psychocutaneous Diseases: Cognitive Behavioral Techniques

Research into the onset and manifestations of psychocutaneous diseases had drawn attention to the psychosocial effects associated with skin diseases. These include depression, an impaired sen-se of body image, decreasen-sed sen-self-esteem, sen-sexual and relationship difficulties and a general re-duction in quality of life. Vulnerability-stress model is the most recognized model to explain the role of the psychological factors in the onset of diseases. According to this model, with the exis-tence of a genetic disposition, the emotional burden and other factors influence the onset or co-urse of the physical disease. Although they are not generally life-threatening, dermatological di-seases lead to adjustment disorders so frequently as other organic disorders. In the last years, special programs have been developed for chronic skin diseases like atopic dermatitis and psori-asis vulgaris. Integrative therapy programs in which dermatological treatment and cognitive-be-havioral techniques are combined, can be considered an effective method in patients with a psychocutaneous disease to increase their self-control by optimizing the skills in dealing with the consequences of the skin disease. Such programs include dermatological psychoeducation, soci-al skill training, behaviorsoci-al strategies to break the vicious circle of itching/scratching, relaxing tecniques and observation protocols. The success of the treatment shows itself with improve-ment of the skin symptoms, reduction in the anxiety and deppressive symptoms and increased quality of life.

Keywords: psychocutaneous diseases, psychosocial interventions, cognitive-behavioral therapy

G‹R‹fi

Klinik gözlemler ve çal›flmalar dermatolojik has-tal›klar›n ortaya ç›kmas›, kötüleflmesi veya süregen-leflmesinde ruhsal etkenlerin önemli rol oynad›¤›n›

göstermektedir (Picardi ve ark. 2000, Gupta ve Gup-ta 2001). Deri hasGup-tal›klar› nedeniyle oluflan görünür de¤iflikler ve hastal›¤›n sonucunda ortaya ç›kan ruh-sal s›k›nt›lar depresif ruh hâli, beden imaj›n›n

bozul-mas›, azalm›fl özgüven, cinsel hayat›n ve iliflkilerin bozulmas›yla hayat kalitesinde genel bir kötüleflme-yi de beraberinde getirir (Papadopoulos 1999, Porter ve ark. 1987). Bütün bunlar›n yan›nda kökeni ruhsal etkenlere dayanan ve deriyle ilgili belirtilerle seyre-den ruhsal bozukluklar da bulunmaktad›r (Harth ve Gieler 2006). Dermatolojik ve ruhsal bozukluklar›n etkin bir tedavisi için dermatolojik ve ruhsal belirti-ler aras›ndaki etkileflim iyi bilinmeli ve ay›r›c› tan› do¤ru yap›lmal›d›r.

Ruhsal etkenlerin deri hastal›klar›na etkisi çok uzun zamand›r bilinmektedir. Alexander'›n “özgül-lük teorisi” uzun y›llar psikosomatik hastal›klar›n anlafl›lmas›nda en s›k kullan›lan aç›klama modeli ol-mufltur (Alexander 1950). Alexander'a göre her has-tal›k özgül bir bilinçd›fl› çat›flma nedeniyle ortaya ç›kmaktad›r. Örne¤in nörodermit teflhircilik, suçlu-luk duygusu, mazoflizm gibi duygu ve bilinçd›fl› is-teklerle baflkalar›n›n sevgisine duyulan derin özle-min fiziksel ifâdesinin karmafl›k bir d›flavurumudur.

Bu tez sonralar› bilimsel olarak ispatlanamad›¤› için terkedilmifltir. Günümüzde psikoimmünolojik çal›fl-malardan yola ç›karak, bütün bedensel hastal›klar›n az veya çok ruhsal etkenlerce etkilenebilece¤i kabul edilmektedir. Ruhsal s›k›nt›lar bedensel hastal›klar›n nedeni olabilece¤i gibi sonucu da olabilirler. Derma-tolojik hastal›klar bedensel bütünlü¤ün zarar görme-si ve belirtilerin görünür olmas› nedeniyle hastan›n damgalanmaya mâruz kalmas›na neden olarak bir-çok ruhsal s›k›nt›ya yol açabilir (Stangier ve Ehlers 2000). Ruhsal s›k›nt› çok a¤›rsa ya da hastan›n bafla ç›kma (coping) yetileri s›k›nt›larla bafl etmek için ye-terli de¤ilse uyum bozukluklar› ortaya ç›kabilir (Tab-lo I). Uyum bozuklu¤u, bireyin olumsuz yaflam ko-flullar›na gösterdi¤i ruhsal bir tepkidir. Tan›sal olarak “art›k kategori” gibi de¤erlendirilmesine ra¤men sü-regen hastal›klara ikincil olarak geliflen ruhsal bo-zukluklar› tan›mlamak için çok uygundur. Çal›flma-lar hayat› tehdit eden süregen hastal›¤› olanÇal›flma-larda uyum bozuklu¤u s›kl›¤›n›n artt›¤›n› göstermektedir

Tablo I: Uyum Bozukluklar› (DSM IV)

Gösterilebilir stres etkenlerine bir tepki olarak stresin bafllang›c›ndan sonraki 3 ay içinde duygusal veya davran›flsal semptomlar›n geliflmesi.

Afla¤›dakilerden birinin varl›¤› ile bu semptomlar ve davran›fllar klinik aç›dan önemlidir:

Stres etkeniyle karfl› karfl›ya kalma sonucu, ortaya ç›kmas› beklenene göre daha afl›r› olan belirgin bir s›k›nt› Toplumsal ya da meslekî ifllevsellikte belirgin bozulma

Stresle iliflkili bozukluk baflka özgül bir Eksen I bozukluklu¤u için tan› ölçütlerini karfl›lamaz ve sâdece önceden var olan bir Eksen I ya da Eksen II bozuklu¤unun alevlenmesi de¤ildir.

Bu semptomlar yasa ba¤l› de¤ildir.

Bu bozukluk 6 aydan k›sa sürerse akut, 6 aydan uzun sürerse kronik olarak belirtilir. 6 tipe ayr›l›r:

Depresif duygudurumla giden Anksiyeteyle giden

Karma anksiyete ve depresif duygudurumla giden Davran›m sorunlar›yla giden

Karma duygu ve davran›m sorunlar›yla giden Belirlenmemifl tip

Tablo I

ICD 10'da dermatolojik hastal›klarla iliflkili ruhsal etkenler “baflka bir yerde s›n›fland›r›lmam›fl hastal›klardaki ruhsal ve davran›flsal etkenler” (F54) tan›s› alt›nda toplanmaktad›r (Dünya Sa¤l›k Örgütü 1992). Ruhsal etkenler “endifle, emos-yonel çat›flma ve kayg›l› beklenti” olarak tan›mlanmaktad›r. DSM-IV'de ise “t›bbî hastal›klar› etkileyen ruhsal etken-ler” tan›s› kullan›lmaktad›r (Amerikan Psikiyatri Birli¤i 1994). Kayg› ve anksiyete hastal›klar›n ortaya ç›kmas›, alevlen-mesi ve süregenleflalevlen-mesine etki eden emosyonel belirtilerdir. Bu emosyonel belirtiler dermatolojik hastal›¤a ikincil or-taya ç›ksalar bile hastal›¤›n gidiflini etkileyebilmektedir. Hastal›k sonucu oluflan sorunlardan kaç›nma gibi ifllevsel ol-mayan davran›fl biçimleri de hastal›¤›n gidifline olumsuz etki etmektedir.

New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 145 Temmuz 2008 | Cilt 46 | Say› 3 Kritik hayatî deneyimler Süregen çat›flmalar Gündelik s›k›nt›lar STRES Kiflilik Bafla ç›kma kaynaklar›/ eksikli¤i Ruhsal sa¤l›k/ bozukluklar› RUHSAL Y A TKINLIK Stresle bafla ç›kma Kimyasal etkenler (irritanlar, ter) Davran›fl: kafl›ma sigara alkol beslenme Psikoimmünolojik stres tepkileri Biyolojik etkenler (örn: allerjenler, virüsler) Fiziksel etkenler (örn. iklim) Sosyokültürel etkenler

(Popkin ve ark. 1990). Malign melanom gibi çok az say›da dermatolojik tablo yaflam› tehdit eden bir gi-difl ya da sklerodermi ve epidermolizis bülloza gibi ilerleyici bir karakter gösterir. Bununla beraber nöro-dermit ve psoriasis gibi süregen hastal›klar sonucu ortaya ç›kan ruhsal s›k›nt›lar ço¤unlukla küçümsen-mektedir. Oysa yap›lan çal›flmalar süregen deri hasta-l›klar› sonucu ortaya ç›kan ruhsal s›k›nt›lar›n, uyum bozukluklar›n›n ortaya ç›kmas›na neden olacak ka-dar a¤›r seyredebildi¤ini göstermektedir. En çok s›-k›nt› yaratan etkenler aras›nda deri belirtilerinin gö-rünür olmas›ndan dolay› geliflen olumsuz beden im-gesi, çevre taraf›ndan damgalanma korkusunun ya-ratt›¤› sosyal kayg›lar, kafl›nt›dan dolay› bedensel ve ruhsal iyilik hâlinin azalmas› ve hastal›k ile hastal›k sonuçlar› üzerindeki kontrolün kaybedildi¤i duygu-su say›labilir (Stangier 2002). Bir çal›flmada ayaktan tedavi edilen dermatoloji hastalar›n›n %30'unda uyum bozuklu¤u tespit edilmifltir (Wessley ve Lewis 1989). Baflka bir çal›flmada hastal›kla uygunsuz bafla ç›kma çabalar› nedeniyle ayaktan tedavi edilen hasta-lar›n %30-40'›nda yatarak tedavi edilen hastahasta-lar›n ise %60'›nda depresyon ve anksiyete belirtileri bulun-mufltur (Hughes ve ark. 1983).

DER‹ HASTALIKLARINDAK‹ RUHSAL ETKENLER‹N ROLÜ: ZEDELENEB‹L‹RL‹K-STRES MODEL‹

Say›s›z teorik model fiziksel hastal›klar›n oluflu-munu ruhsal etkenlerle aç›klamaya çal›flm›flt›r (Köh-ler 1995). Bu aç›klama model(Köh-lerinin ço¤u hastal›k ge-lifliminin biyolojik, sosyal ve psikolojik birçok etkene ba¤l› oldu¤unu göz ard› eden bak›fl aç›lar› tafl›makta-d›r. Psikoimmünolojik çal›flmalar ruhsal süreçlerin immün sisteme farkl› flekillerde etki ederek fiziksel hastal›klar›n ortaya ç›kmas›nda rol oynad›klar›n› göstermifltir (Köhler 1995, Buske-Kirschbaum ve ark 1997). Günümüzde zedelenebilirlik-stres modeli has-tal›klar›n oluflumunun aç›klanmas›nda en çok kabûl gören modeldir (fiekil I).

fiEK‹L I

Genetik bir yatk›nl›k varsa di¤erleriyle birlikte emosyonel etkenler de fiziksel hastal›¤›n otaya ç›k-mas›na ve gidifline etki eder. Birçok dermatolojik has-tal›kta çeflitli uyaranlara karfl› geliflen kafl›nt› veya enflamuatuar yan›ta genetik bir yatk›nl›k tespit edil-mifltir (Stangier 2002). Buna en iyi örnek atopidir. Bi-yolojik yatk›nl›k yan›nda psikolojik yatk›nl›k da

fi-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 145

Kafl›nt›/ enflamasyon DER‹ D‹A TEZ fiekil 1

ziksel hastal›klar›n geliflimine zemin haz›rlayabilir (Cohen 1979). Örne¤in nörodermit, psoriasis, ürtiker, alopesi areata, herpes genitalis, vitiligo, sklerodermi ve akne hastalar›nda endifle ve kayg›n›n artm›fl oldu-¤u gösterilmifltir (Welzel-Ruhrmann 1995, Stangier ve Ehlers 2000). Bunun yan›nda önemli yaflam olaylar›-n›n hastal›klar›n ortaya ç›k›fl›nda önemli rol oynad›k-lar› bilinmektedir (Gupta ve Gupta 2004). Nöroder-mit ve kronik ürtikerli hastalar, günlük s›k›nt›lar›n (“daily hassles”) dermatolojik belirtilerin kötüleflme-sine, özellikle kafl›nt› hissinin artmas›na neden oldu-¤unu ifâde etmektedir (Stangier 1995). Son y›llarda ruhsal etkenlerin dermatolojik hastal›klara etkilerinin psikoimmünolojik mekanizmalar› üzerine yap›lan çal›flmalar artm›flt›r. Süregen-enflamatuar deri hasta-l›klar›nda stres koflullar›nda sistemik ve lokal ifllev bozukluklar›n›n karfl›l›kl› etkileflimi neticesinde kuta-nöz immün sistemin, özellikle de mast hücrelerinin regülasyonunun bozuldu¤u ve bunun da enflamutu-ar yan›ttan sorumlu oldu¤u bildirilmifltir (Münzel 1995). Stres koflullar›nda nörodermitli (Buske-Kirsch-baum ve ark. 1997) ve psoriazisli hastalarda (Schmid-Ott ve ark. 1998) kortizol sal›verilmesinin azald›¤›, dolay›s›yla hipotalamo-hipofizo-adrenal sistemde ifl-lev bozuklu¤u oldu¤u gösterilmifltir. Bunun d›fl›nda nörodermitli hastalarda stres koflullar›nda çeflitli T-lenfosit alt tiplerinden interlökin sal›verilmesinde bo-zukluk oldu¤u tesbit edilmifltir (Schmid-Ott ve ark. 2001). Stres alt›nda serbest sinir uçlar›nda P-maddesi ve nötrofin (Singh ve ark. 1999), ayr›ca “nerve growth factor” (Niemeier ve ark. 1999) sal›verilmesinin artt›-¤›, bunun da psöriazis ve nörodermitli hastalarda enflamatuar yan›ta neden olarak kafl›nt› hissini artt›r-d›¤› gösterilmifltir.

Deri yaln›zca stresle iliflkili vejetatif, immünolojik ve endokrin yan›tlardan de¤il, do¤rudan fiziksel ma-nipülasyondan da etkilenir (Münzel 1995). Örne¤in kafl›ma nörodermit ve di¤er kafl›nt›yla giden derma-tozlar›n gidiflini olumsuz etileyen davran›flsal bir et-kendir. Kafl›ma k›sa bir süre için kafl›nt› hissini bast›-r›r. Bu geçici rahatlama hissi davran›flsal olarak bakt›-¤›m›zda negatif güçlendirici bir etki yapar. Hasta ka-fl›nt› hissinin ortaya ç›kt›¤› anlarda rahatlayabilmek için kafl›mas› gerekti¤ini ö¤renir ve bu davran›fl bir süre sonra otomatikleflir. Kafl›nt›ya ba¤l› oluflan doku hasar› kafl›nt› uyaran›n› güçlendirir. Bu pozitif geri uyar›m mekanizmas›, “kafl›nt› uyaran›-kafl›ma eyle-mi döngüsünü” oluflturur. Kafl›ma, kafl›nt› d›fl›nda gerginlik, s›k›nt› gibi baflka uyaranlarla da ortaya

ç›-kabilir. Bu tür nesnel uyaranlara karfl› da kafl›ma ref-leksinin geliflebilece¤i davran›fl deneylerinde göste-rilmifltir (Jordan ve Whitlock 1972).

UYUM BOZUKLARININ OLUfiUMU

Süregen fiziksel hastal›klar insan hayat›n› birçok alanda k›s›tlayan olumsuz sonuçlar do¤urur: Hasta-l›k gidiflinin geriye dönüflsüz olmas›, hastal›¤›n ilerle-yici karakteri, alevlenmelerin ço¤unlukla önceden tahmin edilemez olmas›, bedensel iyilik hâlinin orta-dan kalkmas›, t›bbî tedaviye ba¤›ml› hale gelmek, s›k hastaneye yat›fl, kendilik alg›s›nda olumsuz de¤iflim, hayattan beklentilerde azalma ve ölüm korkusu gibi. Genelde hayatî tehdit içermemesi nedeniyle derma-tolojik hastal›klar›n sebep oldu¤u fiziksel, ruhsal ve sosyal s›k›nt›lar küçümsenir. Oysa yap›lan çal›flmalar dermatoloji hastalar›n›n diyabetli, artritli, diyalize ba¤l› böbrek hastalar› ve hâttâ kanser hastalar›yla ay-n› düzeyde ruhsal s›k›nt› yaflad›klar›ay-n› göstermekte-dir (Stangier 2002). fiekil II'de hastal›¤›n getirdi¤i olumsuz etkenlerle uygunsuz bafla ç›kma çabalar› so-nucu uyum bozuklu¤u geliflimi flematik olarak göste-rilmifltir.

fiEK‹L II

Hastal›k belirtileri ve sonuçlar› bedensel iyilik hâli (kafl›nt› uyaran› sonucu), kendilik imgesi (olumsuz beden alg›s› nedeniyle) veya sosyal uyum (damgalan-ma nedeniyle) için tehdit olarak yaflant›lan›r. Bu teh-ditle bafla ç›kma, aktiy sorun çözme ve sorunu yeni-den anlamland›rma yetisi için gerekli bireysel kaynak-lar yeterli olmaz veya tükenirse, birey kontrol kayb› ve çâresizlik duygular› yaflar. Dermatoloji hastalar› deri belirtileri nedeniyle s›kl›kla olumsuz sosyal tepki-lerle karfl›lafl›rlar. Bu tepkiler genel estetik kayg›lardan i¤renme duygusu ve/veya hastal›¤›n bulaflaca¤› kor-kusuna kadar uzan›r (Schmid-Ott 1999). Bu tepkiler büyük ihtimâlle yüzy›llar boyu lepra ve veba salg›nla-r› nedeniyle yaflanan, günümüzde de kendini özellik-le AIDS fobisiyözellik-le belli eden anlafl›labilir korkunun ev-rimsel aktar›m› sonucudur. Bu damgalay›c› davran›fl kendini ço¤unlukla özel alanda, en çok da cinsellikte gösterirken, kamusal alanda, örne¤in ifl yaflam›nda da dezavantaj yaratabilmektedir (Finlay ve Coles 1995). E¤er kifli bu damgalanma davran›fl›na karfl› kendin-den emin bir davran›fl modeli, olumlu bir kendilik duygusu gelifltiremezse, belirgin bir anksiyete ve in-sanlar taraf›ndan bak›ld›¤›, reddedildi¤i duygusu ya-flayabilir. Bunun sonucunda, yabanc›larla iletiflim,

sa-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 147 Temmuz 2008 | Cilt 46 | Say› 3 una, yüzme havuzu gibi aç›k alanlara veya cinsel

akti-vite gibi özel alanlara iliflkin fobik kaç›nma davran›fl› gelifltirebilir (Ginsburg 1995). Dermatolojik hastalar deri belirtileri nedeniyle çekiciliklerini yitirdikleri duygusuna kap›l›p olumsuz bir beden imgesi geliflti-rirler. Bu olumsuz idrak bir yandan nesnel olarak be-lirtilerin bedendeki lokalizasyonu ve fliddetiyle iliflki-liyken, di¤er yandan da bireyin kendi davran›fl ve gö-rünüflünü öznel olarak nas›l de¤erlendirdi¤ine ba¤l›-d›r (Wessley ve Lewis 1989). Bunun yan›nda ayna kar-fl›s›nda uzun zaman geçirmek gibi, belirtilerle afl›r› u¤-rafl da varolan hasar›n abart›l› de¤erlendirilmesine yol açabilir. Dermatolojik belirtilerle afl›r› u¤rafl, sosyal reddedilmeye karfl› artm›fl duyarl›l›k hastalar›n dam-galand›klar›na yönelik inançlar›n› güçlendirir ve ken-dilerini toplumsal hayattan soyutlamalar›yla sonuçla-nabilir (Finlay ve Coles 1995). Bunun sonucu olarak da anksiyete ve/veya depresif bir duygudurum geliflerek deri belirtilerini daha da kötülefltirir, böylece bir k›s›r döngü oluflur (Stangier ve Ehlers 2000).

Süregen hastal›klar›n gidiflinde çok say›da etken rol oynad›¤› ve bunlar›n birço¤u da henüz tam olarak bilinmedi¤i için, hastal›¤›n gidifline etki edebilme gü-cü s›n›rl›d›r. Bu nedenle hastalar hastal›k üzerindeki

kontrollerini kaybettikleri hissine kap›l›p, kendilerini hastal›¤›n ve hastal›¤›n bedensel, ruhsal, sosyal sonuç-lar›n›n esiri olarak görmeye bafllayabilirler. Dermato-lojik hastal›klarda, özellikle de nörodermitte bu duru-ma ba¤l› kontrol kayb› duygusu kafl›nt› uyaran› ve ka-fl›ma nedeniyle s›kça yaflant›lan›r. Kafl›nt›n›n kontrol edilemezli¤i inanc› nedeniyle, bir sonraki kafl›nt› kri-zinden korku gibi duygular ve felâket düflünceleri ge-liflir (Ehlers ve ark 1993). Bu beklenti anksiyetesi ve dikkatin muhtemel kafl›nt› uyaran›na odaklanmas› ne-deniyle yeni bir kafl›nt› ata¤›n›n ortaya ç›kma ihtimali artar (Münzel 1999).

PS‹KOKUTANÖZ HASTALIKLARDA PS‹KOTERAP‹

Dermatoloji hastalar›n›n deri belirtilerine odaklan-malar› ve bu belirtilerin ruhsal etkenlerle olan iliflki-sinden genelde habersiz olmalar› nedeniyle psikotera-pi motivasyonlar› çok düflüktür ve genellikle y›llar sonra geliflir (Koblenzer 1993). Ruhsal sorunlar›n orta-ya ç›kmas› ile psikoterapinin bafllamas› aras›ndaki sü-re ne kadar k›sa olursa prognoz da o kadar iyidir. Der-matolojide psikoterapötik destek genellikle flu durum-larda gereklidir:

DER‹ HASTALI⁄I

HASTALIKLA BAfiA ÇIKMA

Kafl›nt› uyaran› Görünür deri belirtisi

Kafl›nt›-kafl›ma döngüsü

Kafl›ma ile ilgili kontrol kayb› Nüks korkusu Sosyal kayg›lar Olumsuz beden imgesi Uyum bozuklu¤u Çâresizlik Depresyon Anksiyete Hastal›¤a iyi uyum gösterme Bedensel s›k›nt› Sosyal d›fllanma ‹tici d›fl görünüfl fiekil 2

• Akut veya süregen ruhsal s›k›nt›lar sonucu deri belirtilerinin kötüleflmesi

• Dermatolojik hastal›k sonucu sosyal korkular›n ve kaç›nma davran›fl›n›n geliflmesi (sosyal fobi) • Beden dismorfik bozukluk geliflmesi • Derinin hasta taraf›ndan manipüle edilmesi.

Hastan›n nas›l bir yard›m talebinde bulundu¤u ve hekimin hangi konularda yard›m edebilece¤i göz önünde bulundurulmas› gereken hususlard›r. Psikote-rapi endikasyonu evet veya hay›rla yan›tlanabilecek bir durum olmay›p, y›llara yay›lan bir karar verme sürecidir. Fiziksel hastal›klarda oldu¤u gibi psikoso-matik hastal›klarda da prognoz erken tan› ve tedaviy-le yak›ndan iliflkilidir (Ormel ve ark 1990). Dermatolo-ji hastalar› hastal›klar›n›n bafllamas›ndan ortalama 8.7 y›l sonra ilk olarak bir psikiyatr taraf›ndan görülürler (Niemeier ve ark 2002). 8.7 y›l gibi uzun bir süre has-tal›k ve sonuçlar›n›n süregenleflmesi nedeniyle psiko-terapi prognozu aç›s›ndan oldukça kötüdür. Bu süre-nin k›salt›lmas› sorumlu dermatolo¤un hastan›n psi-kososyal sorunlar›na da dikkat göstermesi ve liyezon psikiyatrisi ile ortak çal›flmas›yla mümkündür. Akut psikoz, organik beyin bozuklu¤u, akut intihar riski, al-kol ve madde ba¤›ml›l›¤›, terapi motivasyonunun ol-mamas› ve simülasyon durumlar›nda psikoterapi kontraendikedir. Akut intihar riskinde, alkol ve mad-de ba¤›ml›l›¤› durumunda öncelikle psikiyatrik teda-vi gereklidir.

Genel Psikoterapi ‹lkeleri: Psikokütanöz hastal›k-larda yaln›zca deri belirtileriyle de¤il, kiflinin hastal›-¤›yla yaflamay› nas›l ö¤renece¤iyle de ilgilenilir (Ziel-ke 1994). Tedavi hastan›n dermatolojik hastal›¤› nede-niyle zorluk yaflad›¤› yaflam alanlar›na odaklan›r: Der-matolojik tedaviye uyum ve meslekî zorluklar gibi. Amaç hastan›n kendini daha nesnel gözlemleyebilme-si, hastal›kla ilgili bilgi ve müdahele gücünü artt›rma-s›, yeniden aktif bir yaflam kurabilmesidir (Zielke 1994). Kiflinin dermatolojik hastal›¤›na yönelik öznel alg›s› de¤ifltirilerek, hastal›k nedeniyle yaflant›lanan çâresizlik duygusuyla bafla ç›kabilme gücünün yeni-den kazand›r›lmas›, d›flar›dan (hekim) gelecek yar-d›mlara ba¤›ml›l›¤›n azalt›larak hastal›¤› yaflam›na entegre edebilmesi yönünde cesaretlendirilmesi he-deflenir (Margraf 1996). Hastalar tedavilerinde küçük ad›mlar atmaya özendirilerek, k›sa sürede ulafl›lacak hedefler belirlenerek motive edilir, hastal›k ve sonuç-lar›n›n süregenleflmesinin önüne geçmeye çal›fl›l›r (Margraf 1996, Kaschel ve ark. 1990). Hastan›n, stres

durumlar›nda yararlanmak üzere gevfleme teknikleri-ni, kafl›ma davran›fl›n› azalatacak stratejileri ve akut stres durumlar›nda kendi davran›fllar›n›n analizini ya-pabilmeyi ö¤renmesi, dermatolojik topikal terapiyi uygulamay› ö¤renmesi kadar önemlidir (Zielke 1994, Margraf 1996). Terapist burada ister bireysel ister grup terapisi koflullar›nda olsun daha çok bir moderatör ifl-levi görür. Direktif müdahelelerden mümkün oldu-¤unca kaç›narak hastaya, önündeki imkânlardan biri-ni seçmesi konusunda destek olur (Zielke 1994). Amaç kiflinin hastal›¤› ve kendiyle ilgili kararlarda inisiyati-fi mümkün oldu¤unca kendi eline almas›na destek ol-mak ve gerçek d›fl› beklentilerle tedaviyi yürüten der-matolo¤a ba¤›ml›l›k gelifltirip pasif hasta rolüne bü-rünmesinin önüne geçmektir. Benzer sorun yeni ç›kan tedavi tekniklerine karfl› gelifltirilen yüksek beklenti-ler için de geçerlidir. Bunun d›fl›nda hastan›n tedavide getirdi¤i önerilerin hiç dikkate al›nmadan göz ard› edilmesi de, doktor hasta aras›nda bir çat›flmaya, kö-tüleflme durumunda hastan›n doktorunu suçlamas›na ve kendisine sunulan tedavi olas›l›klar›n› de¤erlendir-memesine yol açabilir (Margraf 1996).

Avrupa ve Kuzey Amerika'da birçok dermatoloji klini¤inde dermatolojik tedavi yan›nda psikoedükas-yonun, kas gevfleme tekniklerinin, sosyal beceri ve ile-tiflim e¤itimlerinin, stresle bafla ç›kma stratejilerinin ö¤-retildi¤i ve gelifltirildi¤i grup terapileri standart tedavi program›na dâhil edilmifltir (Zielke 1994). Bunlar›n ya-n›nda ergoterapi, fizyoterapi, spor terapisi de sunulan olanaklar aras›ndad›r. Yukar›da say›lan genel tedavi olanaklar› yan›nda belirli konulara, örne¤in atopik der-matite özel terapi programlar› da gelifltirilmifltir (Cole ve ark 1998, Ehlers ve ark. 1995, King ve Wilson 1991).

B‹L‹fiSEL DAVRANIfiÇI METODLAR

Davran›fl tedavileri, oldukça genel bir tan›mla, ö¤-renme ilkelerinin davran›fl bozukluklar›n›n analiz ve tedavilerine sistematik bir flekilde uygulan›fl›d›r (Sun-gur 1998). Ö¤renme ilkelerini kullanarak insan davra-n›fl›nda “gözlemlenebilen” ve “ölçülebilen” de¤iflik-likler oluflturan bir tedavi yaklafl›m›d›r. Biliflsel yakla-fl›mlara göreyse davran›fllar› belirleyen bireyin günlük yaflam›ndaki bilinçli deneyimlerdir ve bu yaflant›lar›n niteli¤ini bireyin düflünce biçimi belirler. Biliflsel-dav-ran›flç› terapi kabaca bu iki yönelimin birlefltirilmesin-den meydana gelmifltir. Davran›flç› terapi teknikleri-nin dermatolojik hastal›klarda da etkili oldu¤u göste-rilmifltir (Münzel 1995, Kaschel ve ark. 1990). Kontrol kayb› ve çâresizlik duygusu nedeniyle geliflen uyum

New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 149 Temmuz 2008 | Cilt 46 | Say› 3 bozukluklar›nda, deri hastal›¤›n› etkileyen etkenler

konusunda e¤itim programlar› uygulan›r. Hastan›n uygunsuz emosyonlarla bafla ç›kma çabalar› ve sorun odakl› bafla ç›kma becerileri iyilefltirilmeye çal›fl›l›r. Bunun için olumsuz beden imgesi ve umutsuzluk duygular›n›n biliflsel yeniden anlamland›r›lmas›, so-run çözme e¤itimi, sosyal beceri ve iletiflim e¤itimi gi-bi gi-biliflsel davran›flç› teknikler kullan›l›r. ‹ticilik duy-gusu nedeniyle geliflen uyum bozukluklar›nda tedavi, görünüflle ilgili ifllevsel olmayan inan›fllar›n düzeltil-mesine ve kendine güvenli bir davran›fl modelinin ge-lifltirilmesine odaklan›r.

Ruhsal bozukluklar›n tedavisinde etkinlikleri gös-terilmifl birçok müdahele yöntemi ve metod psikokü-tanöz hastal›klarda da kullan›m alan› bulmaktad›r:

Dermatolojik E¤itim Programlar› (Psikoedükas-yon): Son 20 y›lda bütün t›p dallar›nda psikoedükatif terapi yönelimleri önem kazanmaya bafllam›flt›r (Pitschel-Walz ve ark 2003). Psikoedükasyon genel olarak, hasta gruplar›n›n hastal›klar›yla ilgili olarak hekim ya da terapist taraf›ndan belli psikoterapötik teknikler de kullan›larak bilgilendirilmesidir. Burada amaç hastal›kla ilgili ayr›nt›l› bilgi vermek, tedaviye uyumu artt›rmak, belirsizlikten do¤an anksiyeteyi azaltmak ve hastan›n bafla ç›kma yetilerini artt›rmak-t›r (Stern 1993). Çal›flmalar psikoedükasyonun psiko-terapinin vazgeçilmez bir parças› oldu¤unu göster-mektedir (Berg 1991). Hastal›kla bafla ç›kma k›lavuz-lar› yard›m›yla at›lan küçük ad›mlar iyileflme sürecini de h›zland›rabilir (Hoegl ve ark. 1994). E¤itim prog-ramlar› hastal›klara özgül olarak düzenleniyor olma-s›na ra¤men önemli ortak noktalar içerirler. Hastalar deri de¤iflikliklerini, lokalizasyonuna ve hastal›¤›n evresine göre ay›rt etmeyi ö¤renir. Bu sâyede hasta-l›klar›n›n gidiflini gerçekçi olarak de¤erlendirebilme-leri mümkün olur. Hastal›k belirtide¤erlendirebilme-lerini daha iyi de-¤erlendirebilmeleri topikal tedaviyi daha etkin uygu-lamar›na olanak sa¤lar. Dermatolojik hastal›¤›n tama-men iyileflmesi yönündeki gerçekçi olmayan arzu, ifl-levsel olmayan bir bafla ç›kma stratetejisi olarak so-runlarla bafl etmeyi zorlaflt›r›r. Bu nedenle e¤itim programlar›nda hastal›¤›n gidifli ve muhtemel komp-likasyonlar›na önemli yer ayr›l›r. Bu konuda haz›rl›k-l› olmak, hastan›n olas› kötüleflmelerde yaflayaca¤› çâresizlik duygusunu azalt›r (Ehlers ve ark. 1995). Al-lerji, fiziksel-kimyasal ajanlar, iklim ve bedensel akti-vitelerin etkisi konusunda bilgilendirme hastaya gün-lük hayat›n› düzenlemesi konusunda yard›mc› olur (Morren ve ark. 1986). Dermatolojik e¤itim

program-lar› çok s›k kullan›lmas›na ra¤men, etkinli¤i ile ilgili çok fazla çal›flma yap›lmam›flt›r. Tek bafl›na e¤itim programlar›n›n uygulanmas›n›n hastal›¤›n gidifli ve fliddetine etkili olmad›¤› gösterilmifltir (Ehlers ve ark. 1995). Bu nedenle atopik dermatitte (Kaschel ve ark. 1990, Ehlers ve ark. 1995, Droge ve ark. 1986, Melin ve ark. 1986), psöriazis vulgariste (Gupta ve ark. 1989, Zachariae ve ark. 1996) ve akne vulgariste (Gupta ve ark. 1996) kafl›nt› uyaran›/kafl›ma ile bafla ç›kma stra-tejileri, stres yönetimi teknikleri, sosyal beceri e¤itim-leri ve gevfleme teknike¤itim-leri e¤itim programlar›yla kombine edilmifltir.

Kafl›nt›-Kafl›ma Döngüsünün K›r›lmas›: Kafl›nt› uyaran› ile kafl›ma davran›fl›n›n etkileflimini gösteren say›s›z çal›flma vard›r (Ehlers ve ark. 1995, Kaschel ve ark 1990, Melin ve ark. 1986, Niemeier ve ark. 1996, Scholz ve Hermanns 1994). Kafl›nt› uyaran›n›n tekrar tekrar ortaya ç›kmas› ve her defas›nda kafl›ma davra-n›fl›yla sonuçlanmas› sonunda bir k›s›r döngü ortaya ç›kar (Stangier ve ark. 1987). Bu k›s›r döngü bâz› arafl-t›rmac›larca dermatolojik hastal›¤›n, örne¤in nöroder-mitin süregenleflmesinden sorumlu tutulur (Rajka 1989). Huzursuzluk, k›zg›nl›k, belirsizlik, zaman bas-k›s›, s›k›nt› ve karar verme zorlu¤u gibi gerginli¤e ne-den olabilecek durumlar kafl›nt› uyaran›n›n ortaya ç›kmas›na yol açabilir (Bosse ve Hünecke 1981, Niebel 2002). Amaç hastay› kafl›nt› uyaran›/kafl›ma davran›-fl› iliflkisi konusunda bilgilendirmek, otomatikleflmifl kafl›ma davran›fl› konusunda duyarl›laflt›rmak ve hastan›n kafl›ma davran›fl›n› artt›rabilecek günlük stresleri tespit edebilmesine yard›mc› olmakt›r (Kasc-hel ve ark. 1990). Kafl›ma davran›fl›n› bafllatabilecek olumsuz emosyonlar ve otomatik düflünceler tesbit edilerek kafl›ma davran›fl› ve kafl›nt› uyaran› azalt›la-bilir (Scholz ve Hermanns 1994). Kafl›ma davran›fl› ancak hastan›n dikkati derisinden gelecek hafif kafl›n-t› uyaranlar›ndan uzaklaflkafl›n-t›rabilirse azal›r (Ehlers ve ark. 1993). Gözlem protokolleri ve “Habit-reversal-tekni¤i”nin birlikte uyguland›¤› programlar bu dön-günün k›r›lmas› için en s›k baflvurulan davran›flsal yöntemlerdir (Stangier 2002). “Habit-reversal-tekni-¤i”nde, hastan›n önce kafl›nt›yla iliflkili durumlar› da-ha iyi alg›lamas› sa¤lan›r. Hastadan kafl›nt› duygusu-nun en yo¤un oldu¤u anlarda kafl›nt›n›n muhtemel zararlar›n› hayâl etmesi istenir. Daha sonra da hasta-n›n kafl›ma davran›fl› yerine koyabilece¤i alternatif bir davran›fl gelifltirmesine yard›mc› olunur; örne¤in on saniye boyunca kafl›nan bölgeye avuç içiyle bas›nç uygulanmas›.

Gevfleme Teknikleri: Baflta nörodermit olmak üzere ruhsal s›k›nt›lar›n efllik etti¤i dermatolojik tablo-larda gevfleme tekniklerinin etkinli¤i gösterilmifltir (Vaitl ve Petermann 2004). Psikoterapiyle birlikte ya da tek bafl›na uygulanabilir. Etkilili¤i en iyi gösteril-mifl gevfleme tekni¤i Jakobson'un progresif kas gevfle-me tekni¤idir (Stangier 2002). Uygulamada farkl›l›klar olsa da hepsinin ortak noktas› gevfleme tepkisinin uyand›r›lmas›d›r. Gevfleme kendini nöronal düzeyde sempatik aktivitenin azalmas›, parasempatik aktivite-nin artmas›yla gösterir. Ruhsal olarak hastalarda ra-hatl›k ve iyilik hâlinin artt›¤›, konsantrasyonun ve be-den alg›s›n›n düzeldi¤i görülür. Fizyolojik olarak gev-fleme kendini kas tonusunun azalmas›, periferik da-marlar›n genifllemesi, arteriyel kan bas›nc›n›n düflme-si, solunum s›kl›¤›n›n azalmas› ve beynin kanlanmas›-n›n artmas›yla gösterir. Gevfleme teknikleriyle hasta-lar düflünce ve bedenlerini etkileyebilmeyi ö¤renirler. S›k›nt›larla bafla ç›kma becerileri ve kendileri üzerin-deki kontrol duygular› artar. Hastalar bedensel ve ruhsal s›k›nt›lar› nedeniyle çaresizlik duygusu yafla-mak yerine daha rahat ve stressiz tepki vermeyi ö¤re-nirler. Gevfleme teknikleri sâyesinde dermatoloji has-talar›n›n da bedenlerini alg›lamalar›nda düzelme ve buna ba¤l› olarak kafl›nt› uyaranlar›n›n yo¤unlu¤un-da azalma görülür (Kaschel ve ark 1990). Gevfleme do-¤ald›r ki a¤›r seyreden hastal›klarda k›sa süreli ifle ya-rayan bir stratejidir ve mutlaka psikoterapiyle de des-teklenmelidir.

Sosyal Beceri ve ‹letiflim E¤itimi: ‹liflki kurma ve iletiflim yetene¤i, bafllanan bir fleyi sürdürebilme yete-ne¤i, çat›flma çözebilme becerisi sosyal beceriler ola-rak kabul edilir. Bunun d›fl›nda kiflinin sosyal olaola-rak kendinden emin olmamas› ve utangaçl›¤›n kendisi bir hastal›k de¤eri tafl›yacak kadar a¤›r olabilir. Bir konufl-may› bafllay›p bitirebilmek, elefltiri ve iltifatlar› uygun bir flekilde karfl›layabilmek, iltifat edebilmek, duygu-lar›n› aç›kça ifâde edebilmek, hakk›n› savunabilmek, hay›r diyebilmek, itiraz edebilmek sosyal beceri e¤i-timlerinde hastalara ö¤retilmeye çal›fl›lan becerilerdir. Model oluflturma, rol oynama, rol de¤ifltirme burada kullan›lan tekniklerdir. Daha çok grup terapisi orta-m›nda uygulan›r. Çal›flmalar dermatoloji hastalar›nda sosyal becerilerin önemli ölçüde korundu¤unu (Ehlers ve ark. 1993, Gieler ve ark. 1990) ama, özellikle kuaför, yüzme havuzu gibi sosyal ortamlara yönelik kaç›nma davran›fl›n›n geliflti¤ini göstermifltir (Finlay ve Khan 1994, Ginsburg ve Link 1989, Motley ve Finlay 1989). Hastalar grup ortam›nda sosyal beceri e¤itimleri

yar-d›m›yla tan›d›klar›ndan ald›klar› uygunsuz tedavi önerileriyle, kendilerine ac›nmas› gibi olumsuz duy-gularla bafla ç›kmay› da ö¤renirler (Ehlers ve ark 1993, Ehlers ve ark 1994).

Gözlem Protokolleri: Kendini gözlem kiflinin kendi üzerindeki kontrolünü artt›rmaya yönelik önemli bir davran›flsal yöntemdir. Bu yöntemde kifli hem gözleyen hem gözlenen konumunda oldu¤u için kendi davran›fllar›n› de¤erlendirebilmesi ve ka-rar verebilmesi de gerekir. De¤erlendirme ancak günlük fleklinde protokollerin tutulmas›yla mümkün olur. Bu protokoller sayesinde hasta deri belirtilerin-de kötüleflme ile onlara efllik ebelirtilerin-den emosyonel, bilifl-sel, sosyal etkileflimleri daha iyi kavrar ve davran›fl-lar›nda belli de¤ifliklikler yapmaya haz›r hâle gelir (Zielke 1994, Margraf 1996). Uzun süre tutulmas› ge-reken bu protokoller yard›m›yla hasta tek boyutlu bir hastal›k anlay›fl›ndan çok boyutlu bir hastal›k anlay›-fl›na geçebilir, yani dermatolojik hastal›klar›n yaln›z-ca biyolojik etklenlerle iliflkili olmad›¤›n› kavrayabi-lir. Çal›flmalar hastalar›n dermatolojik belirtileriyle ruhsal süreçlerin iliflkisini ancak düzenli tutulan bir protokol yard›m›yla anlamaya bafllayabildiklerini göstermektedir (King ve Wilson 1991, Berg 1991). Do¤ald›r ki bu yöntem ancak bu yöntemi ugulaya-bilecek motivasyona ve e¤itim düzeyine sahip has-talarda mümkündür.

SONUÇ

Tedavi programlar› bireysel veya grup terapileri olarak, hastal›¤›n gidifline ve belirtilerin fliddetine gö-re ayaktan tedavi ünitelerinde yâhut dermatoloji kli-niklerinde uygulanabilir. Grup terapisinin bireysel te-rapiye göre kimi avantajlar› vard›r. Bir yandan ayn› süre içinde birçok hasta görülerek zaman tasarrufu sa¤lan›rken, di¤er yandan hastalar ö¤rendikleri sosyal becerileri grup mikrokozmosu içinde test edebilmeyi ö¤renirler. Öte yandan deneyimlerini birbirleriyle paylaflabilir ve süregen hastal›kla dünyada tek baflla-r›na olmad›klar›n› fark ederler.

Süregen deri hastal›klar›nda psikososyal müdahe-ler özellikle son 20 y›lda önem kazanmaya bafllam›fl-t›r (Kaschel ve ark. 1995, Cole ve ark. 1988, Zachariae ve ark. 1996, Gieler ve ark. 1990). Standart dermatolo-jik tedaviyle psikoedükasyon, sosyal beceri e¤itimi, gevfleme teknikleri vb. biliflsel davran›flç› tekniklerin kombine edildi¤i ve grup ortam›nda uygulanan en-tegratif tedavilerin, deri belirtilerinin (Ehlers ve ark. 1995, Melin ve ark. 1986, Zachariae ve ark. 1996)

dü-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 151 Temmuz 2008 | Cilt 46 | Say› 3 zelmesi ve örne¤in nörodermitte kafl›nt› s›kl›¤›n›n

(Melin ve ark. 1986, Noren ve Melin 1989, Rosenbaum ve Ayllon 1981) azalmas›nda, tek bafl›na standart der-matolojik tedaviye k›yasla daha etkili oldu¤u birçok çal›flmada gösterilmifltir. Ayr›ca deri belirtilerinin dü-zelmesinden ba¤›ms›z olarak hastalar›n anksiyete ve depresif duygudurumlar›nda belirgin iyileflme görül-mektedir (Ehlers ve ark. 1995, Niebel 2002). ‹ticilik duygusuna en etkili tekni¤in sosyal beceri e¤itimi (Fi-egenbaum 1981) ve yüzlefltirme (Newell ve Marks 2000) oldu¤u gösterilmifltir. Entegratif tedavi prog-ramlar› hastalar›n hastal›¤›n ruhsal neden ve sonuçla-r›n› daha iyi de¤erlendirebilmelerine, hastal›¤› yaflan-t›lar›na daha iyi ve uygun bir biçimde entegre edebil-melerine, tedaviye uyumlar›n›n düzelmesine, hasta-l›k ve sonuçlar› üzerindeki kontrol duygular›n›n ge-liflmesine olanak sa¤lar. ‹çsel olarak hastal›k üzerin-deki kontrol duygusunun güçlenmesi çâresizlik duy-gusunun azalmas›na ve hastal›¤›n gidifline olumlu katk›da bulunur (Hasenbring 1988). Tedavinin baflar›-s› kendini, deri belirtilerinin düzelmesi, anksiyetenin azalmas›, depresif duygudurumun düzelmesi ve ya-flam kalitesinin artmas›yla belli eder (Lange ve ark. 1999).

KAYNAKLAR

Alexander F (1950) Psychosomatic medicine. New York: Norton.

Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1994) Mental Bozukluklar›n Ta-n›sal ve Say›msal El Kitab›, dördüncü bask› (DSM-IV) Köro¤lu E, çeviri editörü. Hekimler Yay›n Birli¤i, Anka-ra, 1995.

Berg M (1991) Evaluation of a questionaire used in dermato-logical epidemiology. Discrepancy between self-reported symptoms and objective signs. Acta Derm Venereol; (Suppl.) 156: 13-17.

Bosse K, Hünecke P (1981) Der Juckreiz des endogenen Ek-zematikers. München Med Wochensch; 123: 1013-1016. Buske-Kirschbaum A, Jobst S, Wustmans A, Kirschbaum C,

Rauh W, Hellhammer D (1997) Attenuated free cortisol response to psychosocial stress in children with atopic dermatitis. Psychosom Med; 59: 419-426.

Cohen F (1979) Personality, stress, and the development of physical illness. Health psychology. Ed Stone GC, Adler NE, Cohen F. San Fransisco, CA, Jossey Bass; 77-111. Cole WC, Roth HL, Sachs LB (1988) Group psychotherapy as

an aid in the medical treatment of eczema. J Am Acad Dermatol; 18: 286-291.

Droge U, Mautner V, Holting E (1986) Differenzierung der Pruritusqualitäten. Dtsch Dermatol; 34: 919-932. Dünya Sa¤l›k Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran›flsal

Bozukluklar S›n›fland›r›lmas›. MO Öztürk, B Ulu¤, Çev.: F Çuhadaro¤lu, ‹ Kaplan, G Özgen, MO Öztürk, M

Reza-ki, B Ulu¤, çeviri editörleri. Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh Sa¤l›¤› Derne¤i Yay›n›, 1993.

Ehlers A, Gieler U, Stangier U (1995) Treatment of atopic der-matitis: a comparison of psychological and dermatologi-cal approaches to relapse prevention. J Consult Clin Psychol; 63: 624-635.

Ehlers A, Ohsen A, Wenninger K, Gieler U (1994) Atopic der-matitis and stress: the possible role of negative commu-nications with significant others. Int J Behav Med; 1: 107-121.

Ehlers A, Stangier U, Dohn D, Gieler U (1993) Kognitive Fak-toren beim Juckreiz: Entwicklung und Validierung eines Fragebogens. Verhaltenstherapie; 3: 112-119.

Fiegenbaum W (1981) A social training programm for clients with facial disfigurations: a contribution to the rehabili-tation of cancer patients. Journal of Rehabilirehabili-tation Rese-arch; 4: 501-509.

Finlay AY, Coles EC (1995) The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol; 132: 236-244.

Finlay AY, Khan GK (1994) Dermatology life quality index (DLQI)-a simple practical measure for clinical use. Clin Exp Dermatol; 19: 210-216.

Gieler U, Ehlers A, Höhler T, Burkard G (1990) The psycho-social status of patients with endogenous eczema. A study using cluster analysis for the correlation of psycho-logical factors with somatic findings. Hautarzt; 41: 416-423.

Ginsburg IH, Link B (1989) Feelings of stigmatization in pa-tients with psoriasis. J Am Acad Dermatol; 20: 53-63. Ginsburg IH (1995) Psychological and psychophysiological

aspects of psoriasis. Dermatol Clin; 13: 793-804. Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, Schork NJ, Gorr SK, Ellis

CN, Voorhees JJ (1989) A psychocutaneous profile of pso-riasis patients who were stress reactors. Gen Hosp Psych; 466-173.

Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ (1996) Psychological fac-tors affecting self-excoriative behovior in women with mild-to-moderate facial acne vulgaris. Psychosom; 37: 127-130.

Gupta MA, Gupta AK (2001) The use of antidepressant drugs in dermatology. J Eur Acad Derm Venereol; 15: 512-518.

Gupta MA, Gupta AK (2004) Stressful major life events are associated with a higher frequency of cutaneous sensory symptoms: an empirical study of non-clinical subjects. J Eur Acad Dermatol Venereol; 18: 560-565.

Harth W, Gieler U (2006) Psychosomatische Dermatologie. Heidelberg: Springer.

Hasenbring M (1988) Zur Adaptivität von Kontrollüberze-ugungen-Empirische Befunde bei Patienten mit Kreb-serkrankungen, lumbalen Bandscheibenvorfall und chronischen Schmerzsyndromen. Sich gesund fühlen im Jahre 2000. Schüffel W (Editor) Berlin Heidelberg New York: Springer.

Hoegl L, Manfred F, Plewig G (1998) In-Patient behavioral medicine for chronic skin disease. Hautarzt; 48: 270-275.

Hughes J, Barraclaugh B, Hamblin L, White JE (1983) atric symptoms in dermatology patients. Br J of Psychi-atry; 143: 51-54.

Jordan JM, Whitlock FA (1972) Emotions and the skin: The conditioning of scratch responses in case of atopic der-matitis. Br J Dermatol; 86: 574-585.

Kaschel R, Miltner H, Egenrieder H, Lischka G (1990) Verhal-tenstherapie bei atopischem Ekzem. Ein Trainingsprog-ramm für ambulante und stationäre Patienten. Akt Der-matol; 15: 275-280.

King RM, Wilson GW (1991) Use of diary technique to inves-tigate psychosomatic relations in atopic dermatitis. J Psychosom Res; 35: 697-706.

Koblenzer CS (1993) Psychiatric syndromes of interest to dermatologists. Int J Dermatol; 32: 82-88.

Köhler T (1995) Psychosomatische Kranheiten. Stuttgart: Kohlbaum.

Lange S, Zschocke I, Langhardt S, Amon U, Augustin M (1999) Effects of combined dermatological and behaviou-ral medicine therapy in hospitalized patients with psori-asis and atopic dermatitis. Hautarzt; 50: 791-797. Margraf J (1996) Verhaltenstherapie. Berlin Heidelberg New

York: Springer.

Melin L, Frederiksen T, Noren P, Swebilius CB (1986) Beha-vioral treatment of scratching in patients with atopic der-matitis. Br J Dermatol; 115: 467-474.

Morren MA, Przybilla B, Bamelis M, Heykants B, Reynaers A, Degreef H (1994) Atopic dermatitis: triggering factors. J Am Acad Dermatol; 31: 467-473.

Motley RJ, Finlay AY (1989) How much disability is caused by acne? Clin Exp Dermatol; 14: 194-198.

Münzel K (1995) Psychosoziale Belastung als Einflussfaktor bei allergischen Hauterkrankungen. Verhaltensmedizin in der Rehabilitation. Petermann F (Editor) Göttingen: Hogrefe.

Münzel K (1999) Psychosoziale Belastung als Einflussfaktor bei der atopischen Dermatitis. Neurodermitis. Peter-mann F, Warschburger P (Editors) Göttingen: Hofrege; 141-155.

Newell R, Marks I (2000) Phobic nature of social difficulty in facially disfigured people. Br J Psychiat; 176: 177-181. Niebel G (2002) Verhaltensmedizin der chronischen

Hautk-rankheit. Bern: Huber, 2002.

Niemeier V, Kupfer J, Köhnlein B, Schill WB, Gieler U (1996): Der psychosomatische Therapieansatz in der Dermatolo-gie. Z Hautkr; 71: 902-907.

Niemeier VL, Kupfer J, Köhnlein B, Brosig B, Gieler U (1999) Psychoneuroimmunologic aspects of atopic eczema-a meta-analytic overwiev. Dermatology and Psychosoma-tics; 1 (Suppl. 1): 34.

Niemeier V, Harth W, Kupfer J, Mayer K, Linse R, Schill WB, Gieler U (2002) Prevalence of psychosomatic disorders in dermatological patients. Experiences in 2 dermatology clinics with liaison therapy model. Hautarzt; 53: 471-477. Noren P, Melin L (1989) The effect of combined topical stre-oids habit-reversal treatment in patients with atopic der-matitis. Br J Dermatol; 121: 359-366.

Ormel J, van den Brink W, Koeter MWJ, Giel R, van der Me-er K, van dMe-er Willige G, Wilmink FW (1990) Recognition, management and outcome of psychosocial disorders in primary care: a naturalistic follow-up study. Psychol Med; 20: 909-923.

Papadopoulos L, Bor R (1999) Psychological Approaches to Dermatology. Leichester: BPS Books.

Picardi A, Abeni D, Melehi CF et al (2000) Psychiatric morbi-dity in dermatological outpatients: an issue to be recog-nized. Br J Dermatol; 143: 983-991.

Pitschel-Walz G, Bäuml J, Kissling W (2003) Psychoedukati-on. Depressionen. München Jana, Urban&Fischer; 3. Popkin MK, Callies AL, Colon EA, Stiebel V (1990)

Adjust-ment disorders in medically ill inpatients referred for consultation in a university hospital. Psychosomatics; 31: 410-414.

Porter JR, Beuf AH, Lerner A, Nordlund J (1987) Respons to cosmetic disfigurement: Patients with vitiligo. Cutis; 39: 493-494.

Rajka G (1989) On definition and framework of atopic der-matitis. Acta Dermatol Venereol; 144: 10-12

Rosenbaum MS, Ayllon T (1981) The behavioral treatment of neurodermitis through habit-reversal. Behav Res; 19: 313-318.

Schmid-Ott G, Jacobs R, Jaeger B et al. (1998) Stress-induced endocrine and immunological changes in psoriasis pati-ents and healthy controls: An explorative study. Psychot-herapy and Psychosomatic; 67: 37-42.

Schmid-Ott G (1999) Stigmatisierung von Hautkranken. Ne-urodermitis. Petermann F, Warschburger P (Editors) Göt-tingen: Hogrefe; 157-174.

Schmid-Ott G, Jaegger B, Adamek C, Koch H, Lamprecht F, Kapp A, Werfel T (2001) Levels of circulating CD8(+) lymphocytes, natural killer cells, and eosinophils incre-ase upon acute psychosocial stress with atopic dermati-tis. J of Allergy and Clin Immunol; 107: 171-177. Scholz OB, Hermanns N (1994) Krankheitsverhalten und

Kognitionen beeinflussen die Juckreizwahrnehmung von Patienten mit atopischer Dermatitis. Z Klein Psychol; 23: 127-135.

Singh LK, Pang X, Alexacos N, Letourneau R, Theoharides TC (1999) Acute immobilization stress triggers skin mast cell degranulation via corticotrophin releasing hormone, neurotensin, and substance P: A link to neurogenic skin disorders. Brain, Behaviour and Immunity; 13: 225-229. Stangier U, Eschstruth J, Gieler U (1987) Chronische

Hautk-rankheiten: Psychophysiologische Aspekte und Krank-heitsbewältigung. Verhaltensther Psychosoz Prax; 19: 349-368.

Stangier U (1995) Feldstudien zur belastungsbedingte Reak-tivität von Hautkrankheiten: Eine methodenkritische Übersicht. Verhaltensmodifikiation&Verhaltensmedizin; 16: 353-371.

Stangier U, Ehlers A (2000) Stress and anxiety in dermatolo-gical disorders. The management of stress and anxiety in medical diserders. Ed. Mostofsky DI, Barlow DH. Need-ham Heights, MA: Allyn & Bacon; 304-333.

Stangier U (2002) Hautkrankheiten und körperdysmorphe Störung. Göttingen: Hogrefe.

Stern MJ (1993) Group therapy with medically ill patients Group Therapy in clinical practice. Ed. Alonso A, Swiller SW. Washington, American Psychiatry Press.

Sungur M (1998) Biliflsel-Davran›flç› Yaklafl›mlar. Psikiyatri Temel Kitab›. Güleç C, Köro¤lu E (Editors) Ankara: He-kimler Yay›n Birli¤i, 895-907.

Vaitl D, Petrmann F (2004) Entspannungsverfahren. Das Pra-xishandbuch. Weinheim Basel: Beltz Verlag.

Welzel-Ruhrmann C (1995) Psychologische Diagnostik bei

Hauterkrankungen. Verhaltensmodifikation und Verhal-tensmedizin; 16: 311-353.

Wessley S, Lewis G (1989) The clasification of psychiatric morbiditiy in attenders at the dermatology clinic. Br J of Psychiatry; 155: 686-691.

Zachariae R, Bjerring P, Kragballe K (1996) Effects of psycho-logical intervention on psoriasis: a preliminary report. J Am Acad Dermatol; 34: 1008-1015.

Zielke M (1994) Handbuch stationäre Verhaltensmedizin. Weinheim, Psychologische Verlags Union.