Karpal Tünel Sendromunda Ultrason Tedavisi:
Plasebo Kontrollü Bir Çal›flma
Ultrasound Treatment in Carpal Tunnel Syndrome: A Placebo Controlled Study
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Çal›flmam›z›n amac› idiopatik karpal tünel sendromlu (KTS) hasta-larda sürekli ultrason (US) tedavisinin etkisini de¤erlendirmekti. G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Bu çal›flma, elektromiyografik muayene ile tek tarafl› (dominant taraf) KTS oldu¤u do¤rulanm›fl 28 hasta üzerinde gerçekleflti-rildi. Hastalar rasgele iki gruba ayr›ld›; 1,5W/cm2intentisiteli aktif US
te-davisi (Grup 1) (15 el) ve plasebo US tete-davisi (Grup 2) (13 el). Tüm tedavi-ler 2 hafta boyunca haftada 5 gün, günde bir kez palmar karpal tünel ala-n›na 5 dakika uyguland›. Ayr›ca hastalar›n tümü yaln›zca geceleri nötral pozisyonda tutan bilek splintlerini kulland›. Klinik de¤erlendirmeler teda-vinin bafllang›c›nda ve sonunda yap›ld›. Hastalar visüel analog skala (VAS), semptom fliddet skalas› (SfiS), fonksiyonel durum skalas› (FDS) ve kavrama gücü gibi klinik de¤iflkenler ile de¤erlendirildi. Elektromiyogra-fik incelemeler tedavinin bafllang›c›nda ve tedavi sonunda yap›ld›. B
Buullgguullaarr:: Klinik ve elektromiyografik de¤iflkenler bafllang›çta her iki grupta benzerdi. Her iki grupta tedavi sonras› VAS (s›ras›yla, p<0,001, p<0,05) ve SfiS (s›ras›yla, p<0,001, p<0,05) ölçümlerinde anlaml› iyileflme-ler gözlendi. Bununla birlikte tedavi sonras›nda yaln›z aktif US grubunda FDS ve kavrama gücü ölçümlerinde anlaml› iyileflmeler (s›ras›yla, p<0,01, p<0,01) bulundu. Gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, tedavi sonras› VAS (p<0,001), SSS (p<0,001) ölçümlerinde aktif US grubu lehine anlaml› iyi-leflme gözlendi. Her iki grupta tedavi sonras›nda elektromiyografik de¤iflkenlerde istatistiksel anlaml› bir iyileflme yoktu (p>0,05).
S
Soonnuuçç:: Çal›flmam›z›n sonuçlar›, US tedavisinin KTS’deki a¤r› ve klinik de¤iflkenler üzerinde etkili oldu¤unu göstermifltir. Biz, o nedenle, US te-davisinin KTS’li hastalarda iyi bir konservatif tedavi metodu olarak kulla-n›labilece¤ini düflünüyoruz. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:96-101. A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ultrason, karpal tünel sendromu
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: The aim of the our study was to evaluate the efficacy of continuous ultrasound therapy (US) in patients with idiopathic carpal tunnel syndrome (CTS).
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: This study was carried out on 28 patients (28 hands) with unilateral CTS (dominant side) confirmed by electromyographic examination. Patients were randomly assigned to two treatment groups; active US treatment (Group 1) (15 hands) with intensities 1.5W/cm2
, and placebo US (Group 2) (13 hands). All the treatments were applied once a day to the palmar carpal tunnel area for 5 minutes, 5 days a week, for 2 weeks. In addition, all of the patients used the neutral-positioned wrist splints just at night. Clinical assessments were performed at baseline and at the end of the treatment. Patients were evaluated with clinical variables such as visual analog scale (VAS), symptom severity scale (SSS), functional status scale (FSS), and grip-strength. Electrophysiologic examinations were performed at baseline and at the end of the treatment.
R
Reessuullttss:: Clinical and electromyographic variables were similar at baseline in both groups. In both groups, significant improvements were observed in VAS (p<0.001, p<0.05 respectively) and SSS measures (p<0.001, p<0.05 respectively) after treatment. However, at the end of the treatment, significant improvements were found in the FSS, grip-strength measures sign only in the active US group (p<0.01, p<0.01 respectively). VAS (p<0.001) and SSS measures (p<0.001) showed significant improvement in favor of the active US group after therapy, when compared to the other group. In both groups, there was no statistically significant improvement in electromyographic variables after treatment (p>0.05).
C
Coonncclluussiioonn:: Our results indicated that US therapy was effective in pain and clinical variables in CTS. We therefore consider that US therapy could be used as a good conservative therapy method in patients with CTS.Turk J Phys Med Rehab 2008;54:96-101.
K
Keeyy WWoorrddss:: Ultrasound, carpal tunnel syndrome
Ayfle EK‹M, Ertu¤rul ÇOLAK*
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ve *Biyoistatistik Anabilim Dal›, Eskiflehir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ayfle Ekim, Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 26480 Meflelik, Eskiflehir, Türkiye Tel: 0222 239 29 79/2400 E-posta: [email protected] GGeelliiflfl TTaarriihhii:: Ekim 2007 KKaabbuull TTaarriihhii:: Nisan 2008
G
Giirriifl
fl
Karpal tünel sendromu (KTS); median sinirin el bile¤inde, karpal tünel içinde kompresyonu sonucu geliflen ellerde uyufl-ma, kar›ncalanuyufl-ma, ileri dönemde kas atrofisi ve güçsüzlü¤ü ile karakterize en yayg›n tuzak nöropatidir (1).
Literatüre bak›ld›¤›nda, KTS etiyolojisi ile ilgili olarak, endok-rinolojik bozukluklar, amiloidoz, tümoral oluflumlar, travmatik olaylar ve romatizmal hastal›klar gibi sekonder nedenlerin yer ald›¤› görülmektedir. Ancak KTS’li hastalar›n yaklafl›k %50’sin-de ne%50’sin-denin idiyopatik oldu¤u bildirilmifltir (4-6).
Özellikle 30 yafl üzerindeki kad›nlarda yayg›n olmakla birlik-te, ABD’de yap›lan bir çal›flmada genel popülasyonda KTS pre-valans›n›n yaklafl›k %3,72 oldu¤u saptanm›flt›r. Ayn› zamanda el ve el bile¤i afl›r› derecede zorlanan ve/veya uzun süreli tekrar-layan travmalara maruz kalan kiflilerde bu prevalans›n daha da artt›¤› gösterilmifltir (2,3).
Toplumda oldukça yayg›n olan ve kiflinin günlük yaflam akti-vitelerini olumsuz yönde etkileyen KTS’nin tedavisinde öncelik-le varsa etiyolojik neden ortaya konulmal› ve buna göre konser-vatif ve/veya cerrahi tedaviye karar verilmelidir. KTS’de birçok farkl› konservatif tedavi yaklafl›m› uygulanmaktad›r. Bunlar; nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, steroid enjeksiyonlar› gibi medikasyonlar ve el-el bile¤i splintleri, ultrason, lazer gibi fizik tedavi modalitelerini içermektedir (4-8).
Konservatif tedavi yaklafl›mlar›ndan biri olan ultrason (US) te-davisinin biyolojik etkileri; konnektif dokular›n ekstansibilitesinde, biyolojik membranlar›n geçirgenli¤inde, doku metabolizmas›, sinir fonksiyonu ve kan ak›m› h›zlar›nda yapt›¤› de¤ifliklikler olarak s›-ralanabilir (9-11). Bunun yan›nda US’nin, ›s› ve mekanik etkileri ile bir sinir aksiyon potansiyelini oluflturmak üzere sinir liflerini etki-leyebilece¤i de öne sürülmektedir. Fakat böyle bir etkinin fizyolo-jik mekanizmas› tam olarak aç›klanamam›flt›r (9-14).
Kas–iskelet sistemi hastal›klar›n›n tedavisinde s›kl›kla kulla-n›lan bir fizik tedavi ajan› olan US, derin dokular› ›s›tmak ama-c›yla uygulanmaktad›r. Literatüre bak›ld›¤›nda, KTS’li hastalarda US tedavisinin etkinli¤ini de¤erlendiren birkaç çal›flma mevcut olmakla birlikte plasebo kontrollü çal›flmalar›n s›n›rl› say›da du¤u görülmektedir (15-18). Biz de çal›flmam›zda toplumda ol-dukça s›k görülen ve hastalar›n hayat standartlar›n› olumsuz yönde etkileyen KTS’nin tedavisinde US gibi bir konservatif te-davi uygulamas›n›n klinik ve elektromiyografik de¤iflkenler üze-rindeki etkilerini de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
G
Ge
erre
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Çal›flmam›z 2006 y›l› içerisinde Fiziksel T›p ve Rehabilitas-yon poliklini¤imize baflvuran, klinik ve elektromiyografik olarak KTS tan›s› konulan 20’si kad›n, 8’i erkek toplam 28 hasta (28 el) üzerinde gerçeklefltirildi. Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n tü-münde tek tarafl› KTS vard› ve KTS dominant ellerindeydi. Has-talar›n yafl ortalamas› 48,48±10,9 y›l (yafl aral›¤› 32-67 y›l), KTS için yak›nma süresi ortalama 30,15±14,5 ayd› (yak›nma süresi aral›¤› 12-60 ay).
Çal›flmam›z tek kör, randomize, prospektif bir çal›flma olarak planland› ve fakültemiz etik kurulu taraf›ndan onayland›.
Çal›flma d›fl› tutulma kriterleri;
1) Diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali, romatoid artrit, servikal radikülopati ya da ciddi polinöropati ve el bile¤ine yö-nelik akut travma gibi sekonder bir nedenin oldu¤u durumlar,
2) Son üç ay içinde KTS’nin tedavisi için fizik tedavi ya da steroid enjeksiyonu tedavisi alanlar,
3) KTS’ye ba¤l› kas atrofisi, anestezi ya da geçmeyen a¤r›n›n olmas›,
4) Elektromiyografide abduktor pollisis brevis kas›nda rein-nervasyon ya da fibrilasyon potansiyellerinin varl›¤›,
5) Hastalarda US tedavisinin yap›lmas›n› engelleyen herhan-gi bir medikal problemin olmas›.
Çal›flmam›z›n bafllang›c›nda tüm hastalar›n ayr›nt›l› üst ekstremite muayeneleri ile KTS’nin provakatif testleri yap›ld› ve elektromiyografik de¤iflkenler de¤erlendirildi.
Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n tümüne; laboratuvar tet-kikleri olarak hemogram, rutin biyokimyasal tetkikler, eritrosit sedimantasyon h›z›, C-reaktif protein, romatoid faktör, tiroid fonksiyon testleri yap›ld› ve el bilek ile servikal grafileri çekildi. Çal›flmaya al›nma kriterlerini karfl›layan 28 idiopatik KTS’li hasta rasgele iki gruba ayr›ld›. On befl hastadan oluflan Grup 1’deki hastalara 1,5 W/cm2dozunda, aktif sürekli US tedavisi, on üç hastadan oluflan Grup 2’deki hastalara ise plasebo US teda-visi (0,0 W/m2
dozunda) uyguland›. Çal›flmam›zda US kayna¤› olarak, 3 MHz frekansta 0,5 cm2
bafll›k alan› olan Enraf Nonius Sonopuls 434 cihaz› kullan›ld›. Uygulamada coupling için aqu-asonic jel kullan›ld›. Plasebo US tedavisi uygulanan Grup 2’deki hastalara da ayn› US cihaz› kullan›ld›. Cihaz çal›fl›yor konumda gösterildi ancak tedavi edilen bölgeye US dalgas› verilmedi.
Her iki grupta da tedaviler 2 hafta boyunca haftada 5 gün, günde bir kez olmak üzere palmar karpal tünel alan›na sirküler biçimde 5 dakika süresince ayn› kifli taraf›ndan uyguland›. Bu-nunla birlikte, çal›flmaya al›nan hastalar›n tümü geceleri, el-el bile¤ini nötral pozisyonda tutacak istirahat splintleri kulland›. Çal›flma süresince hastalar›n herhangi bir medikasyon ya da baflka bir fizik tedavi uygulamas› almas›na izin verilmedi. Bu ne-denle hastalar›n semptomlar›nda de¤ifliklik olup olmad›¤›n› be-lirlemek için her hasta günlük olarak de¤erlendirildi ve flikayet-leri nedeniyle çal›flmay› b›rakan hasta olmad›.
Çal›flmam›zdaki hastalar›n klinik de¤erlendirmeleri ayn› kifli taraf›ndan tedavinin bafllang›c›nda ve sonunda yap›ld›. KTS’li hastalar›n a¤r›lar›n› de¤erlendirmek için 100 mm’lik visüel ana-log skala (VAS) kullan›ld›. Semptomlar›n› de¤erlendirmek için semptom fliddet skalas› (SfiS), hastalar›n el fonksiyonlar›n› de-¤erlendirmek için de fonksiyonel durum skalas› (FDS) kullan›ld› (19). Dinamometre ile elin kavrama gücü de¤erlendirildi ve üç ölçüm yap›larak ortalamas› al›n›p kaydedildi.
Ayr›ca, çal›flmam›zdaki hastalar›n bafllang›çta ve tedavi so-nunda elektromiyografik incelemeleri yap›ld›. Elektromiyografik de¤erlendirme olarak hastalar›m›za median sinir; motor sinir ileti h›z› (MS‹H), motor distal latans (MDL), duyu distal latans (DDL), avuç içi-bilek duyu ileti h›z› (A‹BDH) incelemeleri yap›ld›.
Elektromiyografik sinir ileti çal›flmalar›nda Osmangazi Üni-versitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› ENMG laboratu-ar›ndaki Medelec Sapphire 4ME cihaz› kullan›ld›.
Afla¤›daki elektrofizyolojik kriterlerden en az birinin bulun-mas› durumunda KTS tan›s› konuldu:
1) Avuç içi-bilek segmentinde anormal duysal sinir iletimi 2) Uzam›fl motor distal latans
Median motor distal latans 3,9 msn üzerinde veya duyu ile-tim h›z› avuç içi-bilek segmentinde 35,2 m/sn‘nin alt›nda olan olgular KTS olarak kabul edildi.
Motor ve duyu iletim çal›flmalar› deri üzerinden supramaksi-mal uyar› verilerek ve yüzeyel elektrod ile kay›t yap›larak
uygu-land›. Ortodromik ölçümlerde kay›tlay›c› elektrod bile¤in 4 cm proksimalinde median sinirin üzerine yerlefltirildi. Supramaksi-mal uyar›lar antekübital fossadan uyguland›. Hastalar EMG tet-kikinden önce, 22-24°C oda s›cakl›¤›nda 15 dakika tutuldu.
‹statistiksel analizlerde tüm ölçümsel de¤iflkenler için nor-malite testleri yap›ld›. Skor de¤erleri parametrik olmayan Mann-Whitney U ve Wilcoxon T testleri ile karfl›laflt›r›ld›. Di¤er ölçüm-sel de¤iflkenlerden normal da¤›l›ma sahip olanlar ba¤›ms›z ör-neklerde t testi ve efllefltirilmifl t testi kullan›larak gruplar aras› ve grup içi önce-sonra ölçümleri karfl›laflt›r›ld›. Normal da¤›l›m göstermeyen de¤iflkenler ise Mann-Whitney U ve Wilcoxon T testleri kullan›larak gruplar aras› ve grup içi önce-sonra ölçüm-leri karfl›laflt›r›ld›. Frekans olarak verilen kategorik de¤iflkenölçüm-lerin gruplar aras› ve grup içi önce-sonra karfl›laflt›r›lmas› iki oran testi, Fisher’s Exact ve McNemar Ki-Kare analizleri kullan›larak yap›ld›. Parametrik olan testler için ölçüm de¤erleri ortala-ma±standart sapma (SD), parametrik olmayan testler için med-yan 25. ve 75. persantiller olarak verildi. Tüm de¤erlendirmeler SPSS 13 paket program› kullan›larak yap›ld›. ‹statistiksel anlam-l›l›k için p<0,05 düzeyi kabul edildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
arr
Çal›flmam›zdaki hastalar›n bafllang›çtaki klinik ve demogra-fik özellikleri Tablo 1‘de gösterildi. Bafllang›ç de¤iflkenleri de¤er-lendirildi¤inde iki grup aras›nda bir farkl›l›k tespit edilmedi (p>0,05).
Her iki grupta da tedavi sonras› VAS a¤r› de¤iflkeni (s›ras›y-la, p<0,001, p<0,05) ve SfiS (s›ras›y(s›ras›y-la, p<0,001, p<0,05) ölçümle-rinde anlaml› iyileflme oldu¤u belirlendi. Bununla birlikte tedavi sonras›nda yaln›zca aktif US grubunda FDS ve kavrama gücü öl-çümlerinde anlaml› iyileflme (s›ras›yla, p<0,01, p<0,01) saptand›. Gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise, tedavi sonras› VAS (p<0,001), SfiS (p<0,001) ölçümlerinde aktif US grubunda anlaml› iyileflme gözlendi. Elektromiyografik de¤iflkenlerde ise her iki grupta da tedavi sonras›nda ve gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlam-l› bir iyileflme tespit edilmedi (p>0,05) (Tablo 2).
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Çal›flmam›z›n sonunda aktif US tedavisi alan grupta plasebo US grubuna göre a¤r›, semptom fliddeti, kavrama gücü ve fonk-siyonel durum de¤iflkenlerinde anlaml› iyileflmeler tespit edilir-ken, her iki grupta da elektromiyografik de¤iflkenlerde anlaml› bir farkl›l›k saptanmad›.
KTS toplumda oldukça s›k görülen ve hastan›n hayat stan-dartlar›n› olumsuz yönde etkileyen bir hastal›kt›r. Günümüzde KTS’nin tedavisinde çeflitli konservatif ve cerrahi tedavi yön-temleri hali haz›rda kullan›lmaktad›r. Bununla birlikte KTS’de
te-davi seçimi ile ilgili halen net bir fikir birli¤i yoktur. Baz› araflt›r-mac›lar konservatif tedavi yöntemlerinin KTS tedavisinde etki-siz oldu¤unu söylerken (20-24), bir grup araflt›rmac› ise cerrahi tedavi yap›lmadan konservatif tedavi uygulamalar› ile KTS’nin tedavi edilebilece¤ini öne sürmektedir (25-27).
Amerikan Nöroloji derne¤inin kriterlerine göre, KTS’nin te-davisinde bafllang›çta, el-bilek splintleri, aktivitelerin modifikas-yonlar›, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, diüretikler, lazer ve US gibi fizik tedavi modaliteleri ve steroid enjeksiyonlar› gibi konservatif tedavi yöntemleri önerilmektedir. Ancak, bu tedavi-lerin etkili olmad›¤› durumlarda cerrahi tedavinin düflünülmesi tavsiye edilmektedir (28).
Literatürde KTS’de US tedavisinin etkinli¤ini de¤erlendiren birkaç çal›flma bulunmaktad›r. Bu çal›flmalardan biri KTS’de farkl› dozlardaki (1,5 W/cm2
, 0,8 W/cm2
, 0 W/cm2
) US tedavileri-nin etkinli¤itedavileri-nin karfl›laflt›r›ld›¤› plasebo kontrollü bir çal›flmad›r ki, bu çal›flmada tedavinin sonunda tüm gruplarda hastal›¤a ait a¤r› ve semptomlarda iyileflme oldu¤u ve gruplar aras›nda ista-tistiksel anlaml› bir fark olmad›¤› saptanm›flt›r. Gruplar aras›nda fark tespit edilmemesini, plasebo US uygulamas›n›n lokal masaj etkisi ile a¤r› ve semptomlar› rahatlatm›fl olabilece¤ine ba¤lan-m›flt›r. Elektrofizyolojik de¤iflkenlerde ise, US gruplar›nda motor sinir ileti h›z›nda hafif azalma ve artm›fl distal latans oldu¤u tes-pit edilmifltir (17). Orta ve hafif KTS’si olan hastalarda yap›lan plasebo kontrollü baflka bir çal›flmada hastalara düflük intensi-teli (0,5 W/cm2) US tedavisi uygulanm›fl ve klinik de¤iflkenlerde iyileflme oldu¤u görülmüfltür. Bununla birlikte elektrofizyolojik aç›dan anlaml› bir de¤ifliklik tespit edilmemifltir (15). Ebenbich-ler ve ark.’n›n (18) yapt›¤› bir çal›flmada ise, tedavi sonras› aktif US (1 W/cm2) tedavisi alan KTS’li hastalar›n %68’inde semptom-larda tam iyileflme ve tatmin edici bir rahatlama elde edilmifltir. Elektrofizyolojik de¤iflkenlerde ise, aktif tedavi alan grupta dis-tal latans ve duyu ileti h›z›nda anlaml› iyileflme elde edilmifltir. Yine, KTS’li hastalarda US (1 W/cm2
) ve lazer tedavisinin etkinli-¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada a¤r›, fiziksel fonksiyon ve elektrofizyolojik aç›dan US tedavisinin lazere göre daha etkili ol-du¤u gösterilmifltir (29).
KTS’de US tedavisinin etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i bu çal›fl-malarda uygulanan US dozlar› birbirinden farkl›yd›, bu nedenle bu çal›flmalar› k›yaslaman›n sonuçlar aç›s›ndan güç oldu¤unu düflünüyoruz. Bununla birlikte literatürde etkili US dozu konu-sunda halen net bir fikir birli¤i bulunmamaktad›r.
Çal›flmam›zda, hem aktif US tedavisi (1,5 W/cm2
) alan hasta grubunda hem de plasebo US grubunda, KTS’ye ait a¤r›, semp-tomlarda iyileflme oldu¤u tespit edildi. El fonksiyonlar› ve kavra-ma gücü de¤iflkenleri de¤erlendirildi¤inde yaln›zca aktif US gru-bunda anlaml› iyileflme saptand›. Ancak hastalar›n elektrofizyo-lojik de¤iflkenlerinde her iki grupta da herhangi bir iyileflme gö-rülmedi. Çal›flmam›zdan elde etti¤imiz sonuçlar, US dozlar›
bir-A
Akkttiiff UUSS ggrruubbuu nn==1155 PPllaasseebboo UUSS ggrruubbuu nn==1133
((nn==eettkkiilleennmmiiflfl eell ssaayy››ss››)) ((nn==eettkkiilleennmmiiflfl eell ssaayy››ss››)) pp
Yafl (y›l) 50,73±10,5 46,23±10,6 0,272*
KTS yak›nma süresi (y›l) 2,5 (1,5 - 3,75)# 2 (1,875 – 3)# 0,678†
Cinsiyet (kad›n/erkek) 11/4 9/4 0,569‡
Etkilenmifl taraf (sa¤/sol) 13/2 11/2 0,644‡
* t testi ; † Mann-Whitney U testi; ‡ Fisher’s Exact test; # Medyan (25. ve 75. persantiller); US: Ultrason; KTS: Karpal tünel sendromu
birinden farkl› olmakla birlikte, yukar›da bahsedilen benzer nite-likteki çal›flmalar›n bir k›sm› ile uyumlu gözükmektedir.
KTS’nin konservatif tedavisinde kullan›lan fizik tedavi moda-litelerinden biri olan US tedavisi kas-iskelet hastal›klarda yayg›n olarak kullan›lan bir derin ›s›t›c›d›r. Ultrasonun etki mekanizma-s› ile ilgili yap›lan çal›flmalarda US’nin dokularda kan ak›m›n›, lo-kal metabolizmay› ve doku rejenerasyonunu artt›rd›¤› belirtil-mifltir. Ayn› zamanda a¤r›, ödem ve inflamasyonu azaltmak su-retiyle sinir kompresyonundaki iyileflmeyi kolaylaflt›rd›¤› düflü-nülmektedir (30). Bununla birlikte US‘nin doku rejenerasyonu üzerindeki etkisi halen net olarak aç›klanamam›flt›r (10,11,17). Szumski (31) US’nin sinir dokusu üzerindeki etkilerini; US’nin se-lektif olarak periferik siniri ›s›tt›¤›, impuls iletimini bloke etti¤i
yada de¤ifltirebildi¤i, membran geçirgenli¤ini ve doku metabo-lizmas›n› artt›rabilece¤i fleklinde aç›klam›flt›r. Szumski yukar›da bahsedilen mekanizmalar›n hiçbirinin US’nin termal etkisi ile aç›klanamayaca¤›na dikkat çekmifltir. Bununla birlikte sinir lifi tipi ve US’ye duyarl›l›k aras›nda ters bir iliflki oldu¤u, US tedavi-sine en küçük C tipi liflerin daha duyarl›, büyük A tipi liflerin ise daha az duyarl› oldu¤u ifade edilmektedir. Küçük lifler taraf›n-dan bu selektif absorbsiyon, a¤r› transmisyonundaki azalmay› aç›klamak aç›s›ndan anlaml› olabilir (17,32). Klinik çal›flmalarda da gösterildi¤i gibi US antiinflamatuar ve doku stimülasyonu et-kileri meydana getirebilir. Bu flekilde US’nin inflamasyonun nor-mal iyileflme sürecini h›zland›rma potansiyeline sahip oldu¤u düflünülmektedir (29,33,34). A A¤¤rr›› ((VVAASS)) Aktif US grubu Plasebo US grubu p S
Seemmppttoomm flfliiddddeett sskkaallaass›› Aktif US grubu Plasebo US grubu
p F
Foonnkkssiiyyoonneell dduurruumm sskkaallaass›› Aktif US grubu Plasebo US grubu p K Kaavvrraammaa ggüüccüü Aktif US grubu Plasebo US grubu p M
Moottoorr ddiissttaall llaattaannss Aktif US grubu Plasebo US grubu
p M
Moottoorr ssiinniirr iilleettii hh››zz›› Aktif US grubu Plasebo US grubu
p D
Duuyyuu ddiissttaall llaattaannss Aktif US grubu Plasebo US grubu
p A
Avvuuçç iiççii--bbiilleekk iilleettii hh››zz›› Aktif US grubu Plasebo US grubu
p T
Tiinneell tteessttii ppoozziittiiffllii¤¤ii Aktif US grubu Plasebo US grubu
p P
Phhaalleenn tteessttii ppoozziittiiffllii¤¤ii Aktif US grubu Plasebo US grubu p T Teeddaavvii ÖÖnncceessii 56 (46,25 – 67,25)# 55 (46,50 – 68,25)# 0,908† 28,6±6 26,4±8 0,406* 19,6±5,8 18,7±5 0,663* 0,31±0,08 0,28±0,1 0,234* 3,7±0,8 3,5±0,9 0,543* 52,3±4 50,8±5,2 0,407* 1,8±0,4 1,9±0,5 0,569* 28,2±6 29,4±5,2 0,569* 7/15 (%46,60) 8/13 (%61,53) 0,425 §§ 10/15 9/13 0,885 §§ T
Teeddaavvii SSoonnrraass››
30 (25–39,25)# 50 (40–65)# 0,00019† 15,9±2,3 22±3 0,0000026* 17,4±5,3 18,4±4 0,583* 0,33±0,07 0,29±0,09 0,180* 3,6±0,7 3,5±0,8 0,730* 54,3±3,4 51,6±6,2 0,179* 1,9±0,3 2±0,3 0,387* 29,4±5 30,3±4,2 0,609* 8/15 (%53,33) 8/13 (%61,53) 0,660 §§ 6/15 7/13 0,460 §§ p p 0,00064†† 0,05†† 0,0000007** <0,05** 0,003** 0,619** 0,004** 0,398** 0,614** 0,997** 0,073** 0,610** 0,287** 0,385** 0,412** 0,503** 1,0 § 1,0 § 0,219 § 0,500 §
Tablo 2. Çal›flmadaki hastalar›n tedavi öncesi ve sonras› klinik ve elektrofizyolojik de¤iflkenlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
KTS tedavisinde kullan›lan di¤er bir konservatif tedavi yakla-fl›m› olan el-bilek splinti uygulamalar›n›n özellikle gece flikayetle-ri olan hastalar için uygun oldu¤u ancak kullan›m›n›n ergonomik olmad›¤› belirtilmektedir (35). Bir çal›flmada, nötral pozisyonda el-bilek splinti uygulamalar›n›n KTS semptomlar›n› azaltt›¤› veya tamamen iyilefltirdi¤i ileri sürülmektedir (36). Premoselli ve ark.’n›n (37) yapt›¤› bir çal›flmada gece splint uygulamas›n›n et-kileri de¤erlendirilmifl ve KTS‘si olan hastalarda splint uygula-mas› sonras› hastalar›n semptomlar›nda ve elektrofizyolojik de-¤iflkenlerinde iyileflme oldu¤u tespit edilmifltir.
Literatürde KTS tedavisinde kombine tedavinin etkilerinin de¤erlendirildi¤i s›n›rl› say›da çal›flma bulunmaktad›r. Bilateral KTS’li hastalarda üç farkl› kombine tedavi yönteminin karfl›laflt›-r›ld›¤› bir çal›flmada tendon-sinir kayd›rma egzersizleri, US ve splint kombinasyonunun hastalar›n semptomatik iyileflmesi üzerinde en iyi konservatif kombine tedavi tipi oldu¤u belirtil-mifltir (38).
Bizim çal›flmam›zda çal›flma süresince hastalar›n tümü gece el-bilek splinti kulland›. Aktif US tedavisi almayan (plasebo US grubu) ve el-bilek istirahat splinti kullanan hastalar›m›z›n teda-vi sonras›nda a¤r› ve semptomlar›nda iyileflme oldu¤u görül-müfltür. Elde etti¤imiz bu sonuç, yukar›daki çal›flmalarda bahse-dilen el-bilek splinti uygulamas› sonras› görülen iyileflme ile aç›klanabilece¤i gibi plasebo etkinin de katk›s›n›n olmas› muhte-meldir. Bilindi¤i gibi plasebo uygulama sonras› iyileflme iyi bili-nen bir fenomendir ve bu iyileflme, a¤r›y› alg›lamada rol alan opioidlerdeki de¤iflikliklerle aç›klanabilir. Ayn› zamanda plasebo US uygulamas› lokal masaj etkisi ile de a¤r›n›n azalmas›n› sa¤-lam›fl olabilir. Yine aktif US tedavisi alan hastalarda el-bilek splint kullan›m› a¤r› ve semptomlardaki iyileflme üzerinde etkili olmufl olabilir. Sonuçta her iki grupta da el-bilek splint kullan›m›-n›n hastalar›n tedavilerine katk›s›kullan›m›-n›n oldu¤unu düflünüyoruz.
Çal›flmam›z›n major limitasyonu, az say›da hasta üzerinde çal›flman›n planlanmas› ve US‘nin k›sa dönemdeki etkilerinin de-¤erlendirilmesiydi. Çal›flmam›z US’nin tedavi sonras›ndaki uzun dönem etkilerini belirlemek amac›yla planlanm›fl olmas›na ra¤-men, birçok hastam›z›n kontrollere devam etmemesi nedeniyle de¤erlendirilememifltir. Bunun yan›nda çal›flmam›zda sadece dominant eldeki KTS‘li hastalar›n çal›flmaya al›nmas›n›n de¤er-lendirmelerimiz aç›s›ndan daha sa¤l›kl› oldu¤unu düflünüyoruz.
Yap›lan çal›flmalar ve bizim çal›flmam›zdan elde etti¤imiz sonuçlara göre, KTS’li hastalar›n a¤r› ve semptomlar›ndaki iyi-leflme, US’nin yukar›da ayr›nt›l› olarak bahsedilen a¤r›, ödem ve inflamasyonu azaltmas› ve böylece sinir kompresyonundaki iyileflmeyi kolaylaflt›rmas›, bunun yan›nda sinir lifleri üzerinde-ki muhtemel olumlu etüzerinde-kileri ile aç›klanabilir. Biz KTS’de uygula-nan US tedavisinin basit, noninvaziv, uygulamas› kolay ve cid-di bir komplikasyonu olmayan iyi bir konservatif tedavi yönte-mi oldu¤u kanaatindeyiz. Yine, özellikle gece flikayetleri yo¤un olan hastalarda, di¤er konservatif tedavi uygulamalar›na el-bi-lek splinti uygulamas›n›n eklenmesinin de faydal› olaca¤›n› dü-flünüyoruz.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. fienel K. El ve El Bile¤i A¤r›s›. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (editors). In: Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, cilt 2. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p. 1456-64.
2. Katz JN, Larson MG, Sabra A, Krarup C, Stirrat CR, Sethi R, et al. The carpal tunnel syndrome: Diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990;112:321-7.
3. Papanicolaou GD, McCabe SJ, Firrell J. The prevalence and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. J Hand Surg [Am] 2001;26:460-6.
4. Hadler NM. Nerve entrapment syndromes. In: McCarty DJ, Koopman WJ (editors). Artritis and Allied Conditions. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1981. p. 1619-24.
5. Nakano KK. Entrapment neuropathies. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge C (editors). Textbook of Rheumatology. Phila-delphia: WB Saunders Company; 1981. p. 1829-46.
6. Stevens JC, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. Conditions as-sociated with carpal tunnel syndome. Mayo Clin Proc 1992;67:541-8.
7. Dawson DM, Hallett M, Millender LH. Carpal tunnel syndrome. In: Dawson DM, Hallett M, Millender LH (editors). Entrapment neuropathies. Boston: Little Brown Company; 1980. p. 36-52. 8. Fam AG. Wrist and hand. In: Klippel JH, Dieppe PA (editors).
Practical Rheumatology. London: Mosby; 1995. p. 89-96.
9. Baldes EJ, Herrick JF, Stroebel CF. Biological effects of ultrasound. Am J Phys Med 1958;37:111-21.
10. Lehmann JF, de Lateur BJ. Therapeutic heat. In: Lehmann JF (editor). Therapeutic heat and cold. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1982. p. 404-562.
11. Dunn F, Frizzell LA. Bioeffects of ultrasound. In: Lehmann JF (editor). Therapeutic heat and cold. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1982. p. 386-403.
12. Farmer WC. Effect of intensity of ultrasound on conduction of motor axons. Phys Ther 1968;48:1233-7.
13. Halle JS, Scoville CR, Greathouse DG. Ultrasound’s effect on the conduction latency of the superficial radial nerve in man. Phys Ther 1981;61:345-50.
14. Currier DP, Greathouse D, Swift T. Effect of ultrasound on sensory nerve conduction. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:181-5. 15. Piravej K, Boonhong J. Effect of ultrasound thermotherapy in mild to moderate carpal tunnel syndrome. J Med Assoc Thai 2004;87 Suppl 2:S100-6.
16. Robertson VJ, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Phys Ther 2001;81:1339-50.
17. Oztas O, Turan B, Bora I, Karakaya MK. Ultrasound therapy ef-fect in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1540-4.
18. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Gha-nem AH, et al. Ultrasound treatment for treating the carpal tun-nel syndrome: randomised 'sham' controlled trial. BMJ 1998;316:731–5.
19. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, et al. A self-administered questionnaire for the assesment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75:1585-92.
20. Weiss AP, Sachar K, Gendreau M. Consevative management of carpal tunnel syndrome: a reexamination of steroid injection and splinting. J Hand Surg (Am) 1994;19:410–5.
21. Katz JN, Keller RB, Simmons BP, Rogers WD, Bessette L, Fossel AH, et al. Maine carpal tunnel study outcomes of operative and nonoperative therapy for carpal tunnel syndrome in a community-based cohort. J Hand Surg (Am) 1998;234:697–710. 22. Kaplan SJ, Glickel SZ, Eaton RG. Predictive factors in the
non-surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg (Br) 1990;15:106–8.
23. Mühlanu G, Both R, Kunath H. Carpal tunnel syndrome: Course and prognosis. J Neurol 1984;231:83-6.
24. DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA. Long term symptom outcomes of carpal tunnel syndrome and its treatment. J Hand Surg (Am) 1997;22:200–10.
25. Kruger VL, Kraft GH, Deitz JC, Ameis A, Polissar L. Carpal tunnel syndrome: Objective measures and splint use. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:517–20.
26. Harter BT Jr, McKiernan JE Jr, Kirzinger SS, Archer FW, Peters CK, Harter KC. Carpal tunnel syndrome: Surgical and nonsurgical treatment. J Hand Surg (Am) 1993;18:734–9.
27. Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, Gorman K, Olvey KM, Bartko JJ. Nerve and gliding exercises and the conservative ma-nagement of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 1998;11:171–9. 28. American Academy of Neurology. Practice parameter for carpal tunnel syndrome (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of American Academy of Neurology. Neurology 1993;43:2406–9.
29. Bakhtiary AH, Rashidy-Pour A. Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Aust J Physiother 2004;50:147-51.
30. Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, Scholten RJ, de Vet HC, Bouter LM. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. J Neurol 2002;249:272–80.
31. Szumski AJ. Mechanisms of pain relief as a result of therapeutic application of ultrasound. Phys Ther Rev 1960;40:116–9.
32. Young RR, Henneman E. Reversible block of nerve conduction by ultrasound. Arch Neurol 1961;4:83–9.
33. Binder A, Hodge G, Greenwood AM, Hazleman BL, Page Thomas DP. Is therapeutic ultrasound effective in treating soft tissue le-sions? BMJ 1985;290:512–4.
34. ElHag M, Coghlan K, Christmas P, Harvey W, Harris M. The anti-inflammatory effects of dexamethazone and therapeutic ultrasound in oral surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1985;23:17–23. 35. Burke DT, Burke MM, Stewart GW, Cambré A. Splinting in carpal tunnel syndrome: in search of the optimal angle. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1241-4.
36. Slater RR Jr. Carpal tunnel syndrome: current concepts. J South Orthop Assoc 1999;8:203–13.
37. Premoselli S, Sioli P, Grossi A, Cerri C. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: a 3- and 6-months clinical and neurophysiologic follow-up evaluation of night-only splint therapy. Eura Medicophys 2006;42:121-6.
38. Baysal O, Altay Z, Ozcan C, Ertem K, Yologlu S, Kayhan A. Comparison of three conservative treatment protocols in carpal tunnel syndrome. Int J Clin Pract 2006;60:820-8.
