Yat›r›larak ‹zlenen Hastalar›n Yara Yeri ve ‹drar
Örnekle-rinde ‹zole Edilen Mikroorganizmalar›n De¤erlendirilmesi
Zeynep SÜMER(*),Zahir BAKICI(*),Cansel TÜRKAY(**),Gökhan GÖKÇE(***) fiehsuvar GÖKGÖZ(****)
ÖZET
Bu çal›flmada, 1999 y›l›nda Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde yatyrylarak izlenen hastalar›n id-rar ve yara örneklerinden izole edilen patojen mikroorga-nizmalar ve bunlar›n antimikrobiyal dirençlerinin saptan-mas› amaçland›. ‹drar ve yara örneklerinde en s›k izole edilen mikroorganizmalar syras›yla E.coli ve Staphylococ-cus sp idi. Gram negatifler Ampisiline dirençli iken Ami-kasin, Meropenem ve Sefaperazon/Sulbaktam’a duyarl› olarak tespit edildi. Staphylococcus sp’lerde Vankomisin dirençli sufla rastlanmad›.
Anahtar Sözcükler:‹drar ve yara, antimikrobiyal duyarl›-l›k.
SUMMARY
The Evaluation of Mycroorganism Isolated from Urine and Wound Samples of Hospitalized Patients
The aim of this retrospective study was to determine bac-terial pathogens and their antimicrobial susceptibilities in hospitalized patients at Cumhuriyet University Medical Faculty Hospital in 1999. Pathogens were isolated from urine and wound samples. The most commonly isolated pathogens were as follow: E.coli from urine and Staphylo-coccus sp from wound samples. While Amikacin, Merope-nem and Cefaperazon/Sulbaktam were also effectively to Gram-negatives, there was a resistance against to Ampicil-line. We didn’t examine any resistance against to Vancomi-cin in Staphylococcus sp.
Key Words:Urine and wound, antimicrobial susceptibi-lity.
(*) Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Kli-nik Mikrobiyoloji AD, Sivas
(**)Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› AD, Si-vas
(***)Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD, Sivas
(****)Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Sivas
G‹R‹fi
Enfeksiyon hastal›klar› geliflmekte olan ülkelerde halen önemli bir sa¤l›k sorunu oluflturmaktad›r. Bu hastal›klar›n önemi s›k görülmelerinin yan› s›ra has-tal›k nedeni mikroorganizmalar›n antibiyotiklere karfly sürekli direnç gelifltirmelerinden ileri gelmek-tedir (1). Bu nedenle belirli zaman aral›klar›nda top-lumlarda s›k görülen enfeksiyon etkenleri ve bun-laryn antibiyotik duyarl›l›klar› belirlenmelidir. Bu konuda izlenebilecek en ideal yol topluma dayal› ça-l›flmalar yap›lmas›d›r. Fakat böyle bir çal›flman›n ge-rek maliyet gege-rekse zaman aç›s›ndan uygulanabilirli-¤i oldukça zordur. Bu nedenle daha çok kay›t
tara-malar›na dayanan çal›flmalarla fikir sahibi olunmaya çal›fl›l›r.
Bu çal›flma 1999 y›l›nda Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi (C.Ü.T.F.) Hastanesi’nde yatan hasta-lardan Mikrobiyoloji Laboratuvar›’na gönderilen ya-ra ve idya-rar örneklerinin enfeksiyon etkenleri ve bun-lar›n antibiyotik duyarl›l›klar› yönünden de¤erlendi-rilmesi amac›yla yap›lm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
C.Ü.T.F. Mikrobiyoloji Laboratuvar› kay›tlar›ndan 1999 y›l› içerisinde yatmakta olan hastalardan gön-derilen yara ve idrar örnekleri bilgisayarda SPSS program›nda de¤erlendirildi. Bakteri tiplendirilmesi ve antimikrobiyal duyarl›l›klar›n tespitinde Becton Dickinson firmas›na ait Sceptor sistemi ço¤unlukla tek bafl›na, bazen de disk diffüzyon yöntemi ile bir-likte kullan›ld›.
BULGULAR
Son bir y›l içinde laboratuvara idrar ve yara yeri ör-ne¤i gönderilen hasta say›s› 3.343’dür. Bu hastalar›n 1.851’i (%55.4) erkek, 1.492’si (%44.6) kad›nd›r. Gönderilen örneklerinden 20’si yara yerinde 46’s› id-rarda olmak üzere 66’s›nda birden fazla bakteri üre-mesi görülürken toplam 682 yara yeri örne¤inden 252’sinde (%37.0), 2.661 idrar örne¤inden de 2.136’s›nda (%80.3) bakteri üremesi görülmemifltir. Yara yerlerinde 450, idrarlarda 571 etken tespit edil-mifltir.
Tablo 1’de laboratuvara gönderilen yara ve idrar ör-neklerinde izole edilen bakterilerin da¤›l›m› veril-mifltir. Buna göre tüm örneklerde en s›k izole edilen bakteriler s›ras› ile E.coli (%27.6), koagülaz negatif stafilokoklar (%19.0), Staphylococcus aureus (%13.6), yara yerinde koagülaz negatif stafilokoklar (%26.7), S.aureus (%24.9) ve Pseudomonas sp. (%13.6) iken, idrarda Escherichia coli (%41.9), Klebsiella sp. (%16.4) ve koagülaz negatif stafilo-koklard›r (%13.0).
Tablo 2’de etkenlerin servislere göre da¤›l›m› görül-mektedir. ‹lk üç etken s›ras› ile cerrahi kliniklerde E.coli (%22.1), koagülaz negatif stafilokoklar (%20.0), S.aureus (%16.3); dahili bilimlerdeki kli-niklerde E.coli (%38.8), koagülaz negatif stafilokok-lar (%16.4), Klebsiella sp. (%15.1), çocuk hastal›k-lar› kliniklerinde E.coli (%31.6), Klebsiella sp. (%21.9), koagülaz negatif stafilokoklar (%15.1); yo-¤un bak›m ünitesi (YBÜ) hastalar›nda koagülaz ne-gatif stafilokoklar (%28.5), Pseudomonas sp. (%17.9), Enterecoccus sp. (%17.9) ve E.coli’dir (%17.9).
Tablo 3’de tespit edilen gram negatif etkenlerin anti-biyotiklere göre duyarl›l›klar› verilmifltir. Gram ne-gatif etkenlerde Ampisilin etkinli¤i çok azalm›flt›r. Ayny flekilde üçüncü kuflak Sefalosporinlerin etkin-liklerinin de giderek azald›¤› görülmektedir. Siprof-loksasin (Acinetobacter sp. hariç) ve Meropenem et-kinliklerini korumaktad›rlar.
E.coli
Koagülaz negatif stafilokok S. aureus Klebsiella sp. Pseudomonas sp. Enterobacter sp. Enterococcus sp. Acinetobacter sp. Proteus sp. Di¤er 9.3 26.7 24.9 4.9 13.6 5.6 2.4 4.4 1.8 6.4 41.9 13.0 4.7 16.4 5.3 4.2 6.3 1.1 3.2 3.9 27.6 19.0 13.6 11.4 8.9 4.8 4.6 2.5 2.5 5.1 Tablo 1. Etkenlerin klinik örneklere göre da¤›l›m›(%)
Yara Yeri (n= 450)
‹drar
(n= 571) (n= 1.021)Toplam
E.coli
Koagülaz negatif stafilokok S. aureus Klebsiella sp. Pseudomonas sp. E.claoca Enterococcus sp. Acinetobacter sp. Proteus sp. Di¤er Cerrahi Branfllar (n= 621) 22.1 20.0 16.3 8.5 10.8 5.0 4.7 3.2 2.6 6.8 38.8 16.4 9.4 15.1 5.0 4.7 3.0 1.7 3.3 2.6 31.6 17.8 9.6 21.9 5.5 5.4 5.5 1.3 -1.3 17.9 28.5 10.7 7.1 17.9 -17.9 Toplam (n= 1.021) 27.6 19.0 13.6 11.4 8.9 4.8 4.6 2.5 2.5 5.1 Çocuk Hastal›klar› (n= 73) Yo¤un Bak›m (n= 28) Dahili Branfllar (n= 299) Tablo 2. Etkenlerin servislere göre da¤›l›m› (%)
Tablo 4’de Stafilokok türlerindeki antimikrobiyal duyarl›l›klar verilmifltir. Bu grupta Vankomisin en et-kili antibiyotik olarak dikkat çekmektedir. Metisilin direnci %55-60 civaryndadyr.
TARTIfiMA
Bu çal›flmada laboratuvar›m›za gönderilen 2661 id-rar örne¤inin 2136’synda (%80.3), 682 yara örne¤i-ninde 252’sinde (%37.0) bakteri üremesi görülme-mifltir. ‹drar örneklerinin büyük bir k›sm›nda hiçbir etkenin izole edilmemifl olmas› dikkat çekicidir. Da-ha önce idrar örneklerinde yap›lan çal›flmalarda da
Acar ve ark.(2) %81.8, Saraçl› ve ark. (3) %83.3 ora-n›nda etken izolasyonu yap›lamad›¤›n› bildirmifller-dir. Kullan›lan besiyeri, harcanan zaman ve ifl gücü düflünüldü¤ünde ekonomik kayb›n büyüklü¤ü göze çarp›c› miktardad›r. Bu durumda kültür istemlerinin subjektif flikayetler ya da rutin olarak istenmesinin önüne geçilmeli ve tam idrar incelenmesi, idrarda lö-kosit ve bakteri varl›¤›na bak›larak ileri tetkikler ya-p›lmas›, bu nosyonun kazand›r›lmas› için de gerekir-se k›sa süreli meslek içi e¤itim kurslar›n›n düzenlen-mesi gerekmektedir.
‹drar örneklerinden izole edilen bakteriler genellikle Gram negatiflerden oluflmaktad›r. Daha önce yap›lan çal›flmalarda da ilk s›ralar› Gram negatif bakterilerin ald›¤› ço¤unda da E.coli’nin ilk syrada oldu¤u bildi-rilmifltir (2,4,5). Yap›lan çal›flmada da E.coli (%41.9) ilk s›radad›r. Yara yerinden izole edilen mikroorga-nizmalarda ise ilk s›ray› Gram pozitif bakteriler al›r-ken 3. syrada Pseudomonas sp bulunmaktad›r. Bu bulgu klasik bilgilerimizle uyumludur (6). Otkun ve ark. (7) hastane infeksiyonlar›n› de¤erlendirdikleri bir çal›flmada yara yerinde üreyen bakterilerde ilk iki s›ray› Pseudomonas sp ve Acinetobacter sp alm›flt›r. Servislere göre da¤›l›ma bakt›¤›m›zda özellikle ço-cuk klini¤inde Klebsiella sp.’lerin E.coli’nin
ardy-AM AMS AN GM NN CAZ CFP CRO CZ CXM CIP MEP SXT 22.0 14.1 97.1 85.0 14.4 80.1 98.7 * 82.3 65.1 81.8 98.7 61.9 13.2 8.8 94.3 78.3 7.8 66.2 89.7 84.6 53.6 65.1 91.2 * 77.9 41.3 * 73.2 44.7 16.0 24.1 83.4 47.0 * * 91.5 92.2 59.2 20.9 12.2 95.4 70.7 18.4 53.7 90.0 * 11.4 34.8 95.4 100.0 82.5 21.7 9.5 69.6 91.3 13.0 9.0 88.9 25.0 0.0 0.0 52.2 90.5 57.1 50.0 15.4 92.9 * 15.4 66.7 100.0 * 100.0 100.0 92.9 100.0 83.3 E.coli
(n= 281) Klebsiella sp(n= 113) Pseudomonassp (n= 86) E.claoca(n= 44) Acinetobactersp (n= 25) (n= 20)Proteus sp Tablo 3. Gram negatif bakterilerin antimikrobiyal duyarl›l›klar› (%)
* Bak›lmad›
AM: Ampisilin, AMS: Ampisilin-Sulbaktam, AN: Amikasin, GM: Gentamisin, NN: Tobramisin,CAZ: Seftazidim, CFP: Sefaperazon/Sulbaktam, CRO: Seftriakson, CZ: Sefazolin, CXM: Sefuroksim, CIP: Siprofloksasin, MEP: Meropenem, SXT: Trimetoprim-sulfametaksazol
Penisilin Metisilin Va n k o m i s i n Klindamisin Siprofloksasin G e n t a m i s i n E r i t r o m i s i n Kloramfenikol Tetrasiklin 5.3 47.3 100.0 71.4 80.5 69.7 59.1 73.8 50.9 2.4 41.6 100.0 61.5 72.7 53.2 56.2 89.6 30.4 Tablo 4. Stafilokoklar›n antimikrobiyal duyarl›l›klar› (%)
Koag.neg.stafilokok
ndan 2. s›raya yükselmesi bu mikroorganizmayla il-gili antibiyotik duyarl›l›k çal›flmalar›na önem veril-mesinin ve ampirik antibiyotik kullan›m›nda daha dikkatli kullan›lmas›n›n gereklili¤ini ortaya koy-maktad›r. YBÜ’lerinde en s›k izole edilen gram ne-gatif bakteriler Pseudomonas sp.ve E.coli’dir. Bu de-¤erler yap›lan di¤er çal›flmalarla uyum göstermekte-dir (8, 9). Dahili ve cerrahi branfllarda en s›k izole edilen bakteri E.coli’dir. Bunu koagülaz negatif sta-filokoklar, S.aureus ve Klebsiella sp izlemektedir. ‹kinci s›rada koagülaz negatif stafilokoklar›n görül-mesi ciltten bulafl›n s›k oldu¤unu akla getirmektedir. Ya¤c› ve ark (9) taraf›ndan yap›lan çal›flmada da ko-agülaz negatif stafilokoklar›n d›fl›nda s›ralama ben-zerdir.
Gram-negatif bakterilerin antimikrobial duyarlyl-yklary incelendi¤inde Ampisilin grubunun duyarl›l›-¤›n›n düflük oldu¤u (%8.8-50.0) görülmektedir. Ami-kasinin etkinli¤i genel olarak sürmekle birlikte Pse-udomonas sp ve Acinetobacter sp’de %70 civar›nda-d›r. Sefolosporinler içerisinde en yüksek duyarl›¤a sahip olan› Sefuroksimdir (%83.4-100.0). Tobrami-sine duyarl›l›k düflük iken (%7.8-18.4) GentamiTobrami-sine duyarl›l›k de¤iflik oranlarda sürmektedir (%44.7-91.3). Siprofloksasin’e Acinetobacter sp. d›fl›ndaki Gram-negatifler oldukça duyarl›d›r (%81.8-95.4). Meropenem ise Klebsiella’da bak›lmam›fl olup di-¤erlerine çok etkilidir (%90.5-100.0). Di¤er bir de-¤erlendirme ile Sefaperazon/Sulbaktam (%98.7), Meropenem (%98.7), Amikasin (%97.1) E.coli’ye; Amikasin (%94.3), Siproflaksosin (%91.2), Sefape-razon/Sulbaktam (%89.7) Klebsiella sp’ye; Merope-nem (%92.2), Siprofloksasin (%91.5), Sefapera-zon/Sulbaktam (%83.4) Pseudomonas sp’ye; Mero-penem (%100.0), Siprofloksasin (%95.4), Amikasin (%95.4) Enterobacter claoca’ya; Gentamisin (%91.3), Meropenem (%90.5), Sefaperazon/Sulbak-tam (%88.9) Acinetobacter sp’ye:Merope-nem(%100.0), Sefaperazon/Sulbaktam (%100.0), Sefazolin (%100.0) ve Sefuroksim (%100.0) Proteus sp’ye en etkili antibiyotiklerdir. Bu konuda yap›lan çal›flmalarda; Ya¤c› ve ark. (9) Sefalosporinlere en duyarl› mikroorganizma olarak E.coli’yi bildirmifl-ler, Klebsiella sp.’de Sefalosporilere karfl› yüksek oranda direnç gözlemifllerdir. Usluer ve ark. (10) üçüncü kuflak Sefalosporinlere direnci Pseudomonas
ve Klebsiella türlerinde oldukça yüksek saptam›fllar-d›r. Tansel ve ark. (11) yatan hastalarda izole ettikle-ri Acinetobacter türleettikle-rinde ‹mipeneme karfl› en yük-sek duyarl›l›k saptam›fllard›r. Yap›lan çal›flmadaki sonuçlar Türkiye’nin de¤iflik yörelerinde yap›lan bu çal›flmalarla büyük oranda benzerdir.
Stafilokoklar›n antimikrobiyal duyarl›l›klar› incelen-di¤inde;Vankomisin direnci saptanmam›flt›r. Buna karfl›n Metisilin direnci %52.7-58.4 olarak bulun-mufltur. Siprofloksasin (%72.7-80.5) ve Kloramfeni-kol (%73.8-89.6) di¤er etkili antibiyotiklerdir. Meti-silin direncini Ya¤c› ve ark. (9) %64-66, Kocagöz ve ark. (12) %30 olarak saptam›fllard›r.
Görüldü¤ü gibi bizim yöremizden elde etti¤imiz so-nuçlar di¤er araflt›rmac›lar›n soso-nuçlar› ile ço¤u za-man benzerlik göstermekle birlikte baz› farkl›l›klar da görülmektedir. De¤iflik bölgelerde yap›lacak ben-zer çal›flmalar›n karfl›laflt›r›lmalar› ile bakterilerin antibiyotik dirençlilikleri genifl çapl› olarak tespit edilebilir. Bu tür çal›flmalar›n gerek tedaviyi düzen-leyen klinisyenlerin gerekse testlerden sorumlu olan laboratuvarc›lar›n çal›flmalar›n› yönlendirmelerine yard›mc› ve yararl› olaca¤› düflüncesindeyiz. KAYNAKLAR
1.Gür D:Bakterilerde antibiyotiklere karfl› direnç. “Topçu AW. Söyletir G, Do¤anay M, (ed): ‹nfeksiyon Hastal›kla-r›”, s. 183-190, Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul (1996). 2.Acar NS, Kuzucu Ç, Kabakç›o¤lu M, Üstün C:Üriner infeksiyon etkeni mikroorganizmalar›n da¤›l›m›, VIII. Türk Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Özet Kitab› s. 578, Antalya (1997).
3.Saraçl› MA, Baylan O, Gün H:Üriner sistem infeksi-yonu etkeni Gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyar-l›l›klar›. ANKEM Derg 13: 73 (1999).
4.Aktafl O, Parlak M, Çelebi S:Üropatojen E.coli suflla-r›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›, ANKEM Derg 8:104 (1994).
5.‹nan N, Özgenç O, Urbanly A:Üriner infeksiyon et-kenlerinin bazy antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›klar›, AN-KEM Derg 8:105 (1994).
6.Korten V:Hastane ‹nfeksiyonlar›. “Topçu AW. Söyletir G, Do¤anay M (ed): ‹nfeksiyon Hastal›klar›”. S. 281-291,‹stanbul, Nobel T›p Kitabevi (1996).
7.Otkun M, Akata F, Teker B ve ark:Trakya Üniversite-si hastaneÜniversite-sinde hastane infekÜniversite-siyonlar›, ‹nfek Derg 11: 23 (1997).
izo-le ediizo-len Gram negatif bakteriizo-lerin çeflitli antibiyotikizo-lere invitro duyarl›l›klar›, Flora 3:153-159 (1996).
9.Ya¤c› A, Ç›ragil P, Topkaya A, Söyletir G: Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi hastanesinde yat›r›larak izlenen hastalardan izole edilen mikroorganizmalar›n 1996 y›l› analizi, ‹nfek Derg 13:39 (1999).
10. Usluer G, Baflybüyük N, Çolak H, Akflit F: Hastane ve hastane d›fl› infeksiyonlara neden olan baz› gram nega-tif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›,
Mikro-biyol Bült 27: 221 (1993).
11.Tansel Ö, Uzel WS, Özsüt H, Dilmener M, Çalangu S: Hastane kaynakl› Acinetobacter sufllar›n›n da¤›l›m› ve antibiyotiklere duyarl›l›klar›, V. Ulusal ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› Kongresi, ‹stanbul, KLYMYK Derne¤i, 47 (1995). 12-Kocagöz S, Gür D, Uzun Ö, Akova M, Ünal S, Aka-l›n E.Türkiye’de Stafilokoklarda Metisilin direnci. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kon-gresi, ‹stanbul, KLYMYK Derne¤i, 776 (1997).
