Üç Kamu Üniversite Hastanesinde Gerçekle
Ĺtirilen Kardiyoloji
ve Kalp Damar Cerrahisi
ĝĹlemlerinde Paket Fiyat Uygulamalarnn
De
þerlendirilmesi
Assessment of Package Price Applications in Cardiology and Cardiovascular Surgery Operations in Three Public University Hospitals
Tuþba Denge
1, Atilla Aral
2, ĝsmail AþrbaĹ
31 Ankara Üniversitesi Tp Fakültesi, Faturalama Birimi, Ankara, Türkiye 2 Ankara Üniversitesi Tp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal,
Faturalama Birimi, Ankara, Türkiye
3 Ankara Üniversitesi Saþlk Bilimleri Fakültesi, Saþlk Kurumlar Yönetimi
Bölümü, Ankara, Türkiye
Amaç: Ankara ilindeki üç kamu üniversite hastanesinde 2012 yl içinde Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi (KVC) kliniklerinde yaplan paket iĹlemlerin deþerlendirilmesi amaçlanmĹtr.
Gereç ve Yöntem: Hastanelerin Kardiyoloji ve KVC Kliniklerinde 2012 yl içinde yaplan 12998 adet paket iĹlemin kaytlar retrospektif olarak incelendi. ĝnceleme sonras araĹtrmaya A hastanesi KVC için 705, Kardiyoloji için 2719, B hastanesi KVC için 335, Kardiyoloji için 1005 ve C hastanesi KVC için 321, Kardiyoloji için 2556 adet iĹlem dahil edilmiĹtir.
Bulgular: A hastanesi Kardiyoloji iĹlemlerinin %65,3’ünde paket aĹm olduþu ve ortalama zararn -353,9 TL olduþu, KVC iĹlemlerinin %61,5’inde paket aĹm olduþu ve ortalama zararn -651,7 TL olduþu, B hastanesi Kardiyoloji iĹlemlerinin %25,4’ünde paket aĹm olduþu ve ortalama kârn 34,1 TL olduþu, KVC iĹlemlerinin %31,3’ünde paket aĹm olduþu ve ortalama kârn 434,0 TL olduþu, C hastanesi Kardiyoloji iĹlemlerinin %43,2’sinnde paket aĹm olduþu ve ortalama zararn -119,9 TL olduþu, KVC iĹlemlerinin %41,7’sinde paket aĹm olduþu ve ortalama kârn 764,6 TL olduþu görülmüĹtür.
Sonuç: Üç kamu üniversite hastanesinde gerçekleĹtirilen krk üç farkl Kardiyoloji ve KVC iĹleminin on dör-dünde tahakkuk zarar oluĹtuþu ve bu sebeple bu iĹlemler için paket fiyatlarnn yeterli olmadþ ifade edile-bilir. Öte yandan KVC iĹlemlerinde tahakkuk kâr oluĹturan sekiz iĹlem için paket fiyatlarnn yeterli olduþu anlaĹld. Sonuç olarak, Saþlk Uygulama Tebliþi’nin iki listesi ( hizmet baĹna ödeme listesi ve tanya dayal iĹlem listesi) arasnda fiyat bakmndan korelasyon olmadþ öngörülebilir.
Anahtar Sözcükler: Hastane, Paket Fiyat, Saþlk Uygulama Tebliþi, Kardiyoloji, Kardiyovasküler Cerrahi Objective: The assessment of package operations held in 2012, in Cardiology and Cardiovascular Surgery (CVS) clinics of three public university hospitals in Ankara was aimed.
Material and Method:The data of 12988 package operations held in 2012, in Cardiology and Cardiovascu-lar Surgery (CVS) clinics of the hospitals were investigated retrospevtively. After investigation, 705 CVS and 2719 Cardiology package operations of A Hospital, 335 CVS and 1005 Cardiology package operations of B Hospital and 321 CVS and 2556 Cardiology package operations of C Hospital were included in this research. Results: It was observed that 65,3% of Cardiology operations of A hospital was out of package and average loss was -353,9 TL, 61,5% of CVS operations of A Hospital was out of package and average loss was -651,7 TL, 25,4% of Cardiology operations of B Hospital was out of package and average profit was 34,1 TL, 31,3% of CVS operations of B Hospital was out of package and average profit was 434,0 TL, 43,2% of Cardiology ope-rations of C Hospital was out of package and average loss was -119,9 TL, 41,7% of CVS opeope-rations of C Hos-pital was out of package and average profit was 764,6 TL.
Conclusion: It can be stated that there were accural losses in fourteen of fortythree different Cardiology and CVS operations held in three public hospitals and the package prices therefore weren’t sufficient for those fourtythree operations. On the other hand, it was observed that the package prices were sufficient for eight CVS operations in which accrud profit ensured. As a consequence; it can be forseen that there is no correla-tion between the two lists of Health Applicacorrela-tion Services, Payment List Per Service and Operacorrela-tions List Ba-sed on Diagnosis, in terms of prices.
Key words: Hospital, Package Price, Health Application Service, Cardiology, Cardiovasculer Surgery
Geliûen teknoloji ile birlikte saølk har-camalarnn giderek artmas geliûmiû ve geliûmekte olan ülkeler için sorun teûkil etmektedir.(1) Ulusal saølk sis-temlerinin karû karûya kaldø ortak sorun tbbi bakm maliyetlerinin ulu-sal gelirden artan miktar ve oranda
pay almasdr.(2) Saølk harcamalar-nn sürekli artû nedeniyle maliyetle-rin kontrolü için politika belirleyiciler farkl yöntemler kullanma yoluna gitmektedir. Bu yöntemler ile saølk hizmeti için yaplan harcamalar kont-rol altnda tutulurken, insanlarn
ihti-AraĹtrma Makalesi/Research Article
GeliĹ tarihi : 16.09.2015 x Kabul tarihi: 09.03.2016 ĝletiĹim
Tuþba Denge Tel: 0 312 508 31 08
E-posta: [email protected]
Ankara Üniversitesi Tp Fakültesi, Faturalama Birimi Ankara Üniversitesi Tp Fakültesi ĝbni Sina Hastanesi Acil Tp Anabilim Dal 3.Kat 06230 Samanpazar /ANKARA
yaçlar olan saølk hizmetlerini almala-r amaçlanmaktadr.(3) Ödeme yön-temlerinde tek bir yöntemi uygulamak yerine deøiûik yöntemleri içeren kar-ma ödeme modelleri kullanlkar-makta- kullanlmakta-dr.(4) Kurumsal saølk hizmet sunu-cularna ödemeler; sosyal sigorta ku-rumlar, saølk sigorta ûirketleri veya diøer hükümet kurumlar ile özel ve tüzel kiûilikler tarafndan kurumsal saølk hizmet sunucularna yaplan ödemeler veya kaynak aktarm olarak tanmlanmaktadr.(5) Ödeme yön-temleri sabit ve deøiûken sistemler ve geriye ve ileriye dönük sistemler ola-rak iki ûekilde snflanabilir.(4) Sabit ve deøiûken geri ödeme sistemleri arasndaki fark, sunulan hizmet hacmi ve yaplan ödemeler arasndaki iliûkiye dayanmaktadr.(6) Geriye ve ileriye dönük ödemeler arasnda dikkat çe-ken unsur ise geriye dönük ödeme-lerde sunulan her hizmet için oluûan maliyetin karûlanabiliyor olmasyken, ileriye dönük ödemelerde sunulan her hizmetin maliyetinin karûlanmasnda kurum açsndan finansal risk bulun-maktadr.(6)
Saølk kurumlarna yaplan geri ödeme yöntemleri; bütçe ödemesi, hizmet ûna ödeme, günlük ödemeler, kiûi ba-ûna ödeme, vaka baba-ûna ödeme ve düz oranda ödemedir.(7) Saølk sis-temlerinde kullanlan ödeme yöntem-lerinin hepsinin avantaj ve dezavanta-j bulunmaktadr. Her ülke, geri öde-me yöntemini kendine has özellikleri-ni deøerlendirerek belirlemelidir.(8) Türkiye’de kamu saølk kurumlarnn tamam, özel saølk kurumlarnn da büyük çoøunluøu geri ödeme kurumu olan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile sözleûme yapmaktadr. SGK geri ödemeleri Saølk Uygulama Tebliøinde (SUT) belirtilen hükümlere göre yap-maktadr. Saølk Uygulama Tebliøi 5502 sayl Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu, 5510 sayl Kanun ve Genel Saølk Sigortas ùûlemleri Yönetmeliøi çerçevesinde düzenlenmiû bir geri ödeme yönergesidir. Saølk Uygulama Tebliøi; Sosyal Güvenlik Kurumu’nca finansman saølanan saølk hizmetleri-nin neler olduøu, saølk hizmetlerihizmetleri-nin bedelleri, bu hizmetlerden nasl yarar-lanlacaø, baûvuru yöntemleri, baûvu-ruda gerekli olan belgeler, saølk
hiz-meti sunucularnn basamaklandrl-mas, ilave ücretin ne olduøu, üst sn-r, ilave ücret alnmayacak kiûiler ve haller, katlm pay miktar, katlm pa-y alnmayacak kiûiler ve haller, tahsil yerleri ve yöntemleri, yol ve gündelik-ler ile bunlara iliûkin baûvuru yöntem-leri, kapsamdaki kiûiler gibi hem genel saølk sigortalsn ve bakmakla yü-kümlü olduøu kiûileri hem de saølk hizmeti sunucusunu ilgilendiren ve uyulmas gerekli kurallar ve bilgileri içeren Resmi Gazete’de yaymlanan tebliødir.(9)Devlet, saølk hizmetleri-nin hakkaniyet içinde verilebilmesi ve her yerde eûit saølk hizmeti verilme-sini saølamak amacyla bu sektöre müdahale etmektedir.(10) Devlet sa-hip olduøu imkânlarla kiûilere daha kaliteli saølk hizmeti sunabilmek için yeni uygulamalara baûvurabilmekte-dir.(11) Paket iûlem fiyat uygulamas da bunlardan birisi olmaktadr. Saølk iûletmelerinin maliyetlerin doøru ola-rak belirlenmesi, hem saølk iûletme-sindeki girdilerin planlanmas ve kont-rolü, hem de sunulan saølk hizmetle-rinin fiyatlandrlmas bakmndan ol-dukça önemlidir.(12) “Tanya dayal (paket) fiyat; dâhili ve cerrahi branû-larda sk karûlaûlan hastalklarn tan ve tedavisi srasnda hizmet içeriøi ba-kmndan hasta baznda çok fazla de-øiûiklik göstermeyen ve bu nedenle yaklaûk maliyeti önceden tahmin edi-lebilen tüm iûlemlerin tek bir fiyat ola-rak belirlenmesidir”. Burada tanmla-nan paket, tüm masraflarn dâhil ol-duøu, tek fiyatn geçerli olduøu bir kavramdr. Hastann, hastaneye yat-ûndan taburcu oluncaya kadar yaplan tüm masraflar için tek bir fiyat geçer-lidir. Bu fiyatn içerisine, hastann ta-burcu olduktan sonraki döneminde (paket süresine on gün eklenir) yaplan kontrollerin maliyetleri de dâhil edil-miûtir.(13) Bu çalûmada Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi (KVC) paket iûlemlerinin deøerlendirilmesi, paket aûmlarnn belirlenmesi ve SUT fiyatlaryla karûlaûtrlmas hedeflen-miûtir.
2. Gereç ve Yöntem
Araûtrma, Ankara ilindeki üç kamu üniver-site hastanesinde 2012 yl içinde Kardi-yoloji ve KVC kliniklerinde yaplan
pa-ket iûlemlerin deøerlendirilmesi amac ile yaplmûtr.
2.1 AraĹtrmann Evreni ve Ör-neklemi
Ankara ilindeki üç kamu üniversite has-tanesinde 2012 yl içinde Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi kliniklerin-de yaplan paket iûlemler evren olarak belirlenmiûtir. Örneklem çekilmemiû olup, evrenin tamam araûtrma kap-samna alnmûtr. Bu iûlemlerden A üniversitesi hastanesi KVC kliniøine ait 1818, Kardiyoloji kliniøine ait 4267 adet paket iûlem, B üniversitesi hastanesi KVC kliniøine ait 1118, Kardiyoloji kliniøine ait 2007 adet paket iûlem ve C üniversitesi hastane-si KVC kliniøine ait 506, Kardiyoloji kliniøine ait 3282 adet paket iûlemin kaytlar retrospektif olarak incelen-miûtir. ùnceleme sonras sehven ta-hakkuk edildiøi anlaûlan tutarsz pa-ket iûlemler, Radyoloji Ana Bilim Dal ile ortak yaplan iûlemler, yoøun ba-km paketleri, ayn seansta birden faz-la operasyonun yapldø paketler ve branû dû iûlemler çalûma dûnda b-raklmûlardr. Araûtrmaya A üniver-sitesi hastanesi KVC kliniøi için 705, Kardiyoloji kliniøi için 2719, B üni-versitesi hastanesi KVC kliniøi için 335, Kardiyoloji kliniøi için 1005 ve C üniversitesi hastanesi KVC kliniøi için 321, Kardiyoloji kliniøi için 2556 adet iûlem dahil edilmiûtir.
2.2. Verilerin Toplanmas ve De-þerlendirilmesi
Veriler, Ankara ilindeki üç kamu üniver-site hastanesinin yönetim birimlerin-den yazl izinler alndktan sonra has-tanelerin tbbi, idari ve teknik kaytla-rndan yararlanlarak toplanmûtr. Üç üniversite hastanesinin KVC ve Kar-diyoloji kliniklerinde yaplan iûlemler-de paket aûm olup olmadø, varsa ne düzeyde olduøu deøerlendirilmiû-tir. Bu deøerlendirme, Sosyal Güven-lik Kurumu 2012 SUT fiyatlar dikka-te alnarak yaplmûtr. Tespit edilen paket aûmlar hastanelerin teknik ka-ytlarnda her iûlem için tanmlanmû olan paket kimlik numaralar (ID) kullanlarak paket detaylar elektronik veriler üzerinden incelenmiû ve
ta-7DEOR +DVWDQHOHULQ'H÷HUOHQGLUPHVL
Hastane ĝĹlem Says Paket AĹm Olan % Paket AĹm Olmayan % Ortalama Gelir TL
A Kardiyoloji 2719 65,3 34,6 -353,9 B Kardiyoloji 1005 25,4 74,5 34,1 C Kardiyoloji 2556 43,2 56,7 -119,9 A KVC 705 61,5 38,4 -651,7 B KVC 335 31,3 68,6 434,0 C KVC 321 41,7 58,2 764,6
7DEOR $+DVWDQHVLLOH%+DVWDQHVLQLQ.DUúÕODúWÕUÕOPDVÕ
Hastane ĝĹlem Says Paket AĹm Olan % Paket AĹm Olmayan % Ortalama Gelir TL A Kardiyoloji 2543 65,8 34,1 -328,2 B Kardiyoloji 1004 25,5 74,5 33,7 A KVC 600 61,6 38,3 -600,5 B KVC 279 31,5 68,4 399,6
7DEOR $+DVWDQHVLLOH&+DVWDQHVLQLQ.DUúÕODúWÕUÕOPDVÕ
Hastane ĝĹlem Says Paket AĹm Olan % Paket AĹm Olmayan % Ortalama Gelir TL A Kardiyoloji 2630 65,4 34,6 -327,8
C Kardiyoloji 2409 41,5 58,4 -88,6
A KVC 373 46,9 53,0 736,4
C KVC 194 35,5 65,4 983,8
hakkuk zararna neden olan harcama kalemleri ortaya konmuûtur. Hastane-ler tek tek, kendi aralarnda ve toplu olarak karûlaûtrlmûtr.
2.3. AraĹtrma Yöntemi
Bütün veriler elektronik ortamda tutulan kaytlardan elde edilmiû, bilgisayar desteøi ile Microsoft Office 2013 Excel program araclø ile analiz edilmiûtir.
3. Bulgular
Çalûma kapsamnda bulunan üç kamu üniversite hastanesinin Kardiyoloji ve KVC kliniklerinde 2012 ylnda yap-lan paket iûlemler incelendiøinde, A hastanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %65,3’ünde paket aûm olduøu ve or-talama zararn -353,9 TL olduøu, KVC iûlemlerinin %61,5’inde paket aûm olduøu ve ortalama zararn -651,7 TL olduøu, B hastanesi Kardi-yoloji iûlemlerinin %25,4’ünde paket aûm olduøu ve ortalama kârn 34,1 TL olduøu, KVC iûlemlerinin %31,3’ünde paket aûm olduøu ve or-talama kârn 434,0 TL olduøu, C has-tanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %43,2’sinde paket aûm olduøu ve ortalama zararn -119,9 TL olduøu, KVC iûlemlerinin %41,7’sinde paket aûm olduøu ve ortalama kârn 764,6 TL olduøu görüldü (Tablo 1).
A ve B hastaneleri Kardiyoloji ortak iûlemleri karûlaûtrmal olarak ince-lendiøinde, 24 iûlemin her iki hasta-nede de yapldø görüldü. Bu 24 iû-lem kapsamnda A hastanesinde 2543, B hastanesinde 1004 adet iûlem yapldø ve A hastanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %65,8’inde paket aûm olduøu, %34,1’inde olmadø ve orta-lama zararn -328,2 TL olduøu, B hastanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %25,5’inde paket aûm olduøu, %74,5’inde olmadø ve ortalama kârn 33,7 TL olduøu görüldü.
A ve B hastaneleri KVC ortak iûlemleri karûlaûtrmal olarak incelendiøinde, 43 iûlemin her iki hastanede de yapldø görüldü. Bu 43 iûlem kapsamnda A hastanesinde 600, B hastanesinde 279 adet iûlem yapldø ve A hastanesi
KVC iûlemlerinin %61,6’snda paket aûm olduøu, %38,3’ünde olmadø ve ortalama zararn -600,5 TL olduøu, B hastanesi KVC iûlemlerinin %31,5’inde paket aûm olduøu, %68,4’ünde olma-dø ve ortalama kârn 399,6 TL olduøu görüldü (Tablo 2).
A ve C hastaneleri Kardiyoloji ortak iûlemleri karûlaûtrmal olarak ince-lendiøinde, 28 iûlemin her iki hasta-nede de yapldø görüldü. Bu 28 iû-lem kapsamnda A hastanesinde 2630, B hastanesinde 2409 adet iûlem yapldø ve A hastanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %65,4’ünde paket aûm olduøu, %34,6’snda olmadø ve orta-lama zararn -327,8 TL olduøu, C hastanesi, Kardiyoloji iûlemlerinin %41,5’inde paket aûm olduøu, %58,4’ünde olmadø ve ortalama za-rarn -88,6 TL olduøu görüldü. A ve C hastaneleri KVC ortak iûlemleri
karûlaûtrmal olarak incelendiøinde, 33 iûlemin her iki hastanede de yapl-dø görüldü. Bu 33 iûlem kapsamnda A hastanesinde 373, C hastanesinde 194 adet iûlem yapldø ve A hastane-si KVC iûlemlerinin %46,9’unda
pa-ket aûm olduøu, %53,0’nda olmad-ø ve ortalama kârn 736,4 TL olduøu, C hastanesi KVC iûlemlerinin %34,5’inde paket aûm olduøu, %65,4’ünde olmadø ve ortalama kârn 983,8 TL olduøu görüldü (Tab-lo 3).
B ve C hastaneleri Kardiyoloji ortak iûlemleri karûlaûtrmal olarak ince-lendiøinde, 21 iûlemin her iki hasta-nede de yapldø görüldü. Bu 21 iû-lem kapsamnda B hastanesinde 996, C hastanesinde 2295 adet iûlem yapl-dø ve B hastanesi Kardiyoloji iûlem-lerinin %25,6’snda paket aûm oldu-øu, %74,4’ünde olmadø ve ortalama kârn 29,2 TL olduøu, C hastanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %39,7’sinde paket aûm olduøu, %60,2’sinde ol-madø ve ortalama zararn -75,5 TL olduøu görüldü.
B ve C hastaneleri KVC ortak iûlemleri karûlaûtrmal olarak incelendiøinde, 34 iûlemin her iki hastanede de yapl-dø görüldü. Bu 34 iûlem kapsamnda B hastanesinde 196, C hastanesinde 196 adet iûlem yapldø ve B hastanesi, KVC iûlemlerinin %34,6’snda paket
7DEOR %+DVWDQHVLLOH&+DVWDQHVLQLQ.DUúÕODúWÕUÕOPDVÕ
Hastane ĝĹlem Says Paket AĹm Olan % Paket AĹm Olmayan % Ortalama Gelir TL
B Kardiyoloji 996 25,6 74,4 29,3 C Kardiyoloji 2295 39,7 60,2 -75,5 B KVC 196 34,6 65,3 572,3 C KVC 196 30,1 69,9 643,3 7DEOR $+DVWDQHVL%+DVWDQHVLYH&+DVWDQHVLQLQ.DUúÕODúWÕUÕOPDVÕ
Hastane ĝĹlem Says Paket AĹm Olan % Paket AĹm Olmayan % Ortalama Gelir TL
A Kardiyoloji 2532 65,9 34,0 -327,3 B Kardiyoloji 996 25,6 74,4 29,3 C Kardiyoloji 2295 39,7 60,2 -75,5 A KVC 331 45,0 54,9 678,8 B KVC 188 35,5 66,4 489,7 C KVC 163 33,1 66,8 411,9
aûm olduøu, %65,3’ünde olmadø ve ortalama kârn 572,3 TL olduøu, C hastanesi KVC iûlemlerinin %30,1’ in-de paket aûm olduøu, %69,9’unda olmadø ve ortalama kârn 643,4 TL olduøu görüldü (Tablo 4).
A, B ve C hastaneleri Kardiyoloji ortak iûlemleri karûlaûtrmal olarak ince-lendiøinde, 21 iûlemin her üç hasta-nede de yapldø görüldü. Bu 21 iû-lem kapsamnda A hastanesinde 2532, B hastanesinde 996, C hastane-sinde 2295 adet iûlem yapldø ve A hastanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %65,9’unda paket aûm olduøu, %34,0’nda olmadø ve ortalama za-rarn -327,3 TL olduøu, B hastanesi Kardiyoloji iûlemlerinin %25,6’snda paket aûm olduøu, %74,4’ünde madø ve ortalama kârn 29,2 TL ol-duøu, C hastanesi, Kardiyoloji iûlem-lerinin %39,7’sinde paket aûm oldu-øu, %60,2’sinde olmadø ve ortalama zararn -75,5 TL olduøu görüldü. A, B ve C hastaneleri KVC ortak iûlemleri
karûlaûtrmal olarak incelendiøinde, 22 iûlemin her üç hastanede de yapl-dø görüldü. Bu 22 iûlem kapsamnda A hastanesinde 331, B hastanesinde 188, C hastanesinde 163 adet iûlem yapldø ve A hastanesi KVC iûlemle-rinin %45,0’nda paket aûm olduøu, %54,9’unda olmadø ve ortalama kârn 678,8 TL olduøu, B hastanesi KVC iûlemlerinin %35,5’inde paket aûm olduøu, %66,4’ünde olmadø ve ortalama kârn 489,7 TL olduøu, C hastanesi KVC iûlemlerinin %33,1’ in-de paket aûm olduøu, %66,8’inin-de madø ve ortalama kârn 411,9 TL ol-duøu görüldü (Tablo 5).
4. TartĹma ve Sonuç
Bir ülkenin en önemli kaynaø insandr. Birey ve toplum hayatnda önemli bir yeri olan saølk ve saølk hizmetleri için yaplan harcamalar giderek art-maktadr.(3) Tüm ülkelerde, devletin saølk harcamalarna ayrdø kaynak ve bu kaynaøn kullanm ûekli çeûitli platformlarda sk tartûlmakta ve eleûtirilmektedir.(14) Kamu ve özel sektör tarafndan yürütülen politikalar saølk hizmetlerini doørudan etkile-mektedir. Bu nedenle, saølk
hizmet-leriyle ilgili kararlarn bilimsel kantla-ra dayanmas gerekmektedir.(3) Tür-kiye’ de paket fiyat uygulamalar sade-ce belli hastalk gruplarnda uygulan-maktadr. Uygulanmakta olan paket fiyatlardaki ücretlerin gerçek maliyet-leri yanstmadø konusunda hizmet sunucularndan özellikle de üniversite hastanelerinden eleûtiriler gelmekte-dir. Üniversite hastaneleri, özellikle tedavi maliyeti yüksek hastalklarn tedavisiyle ilgilendiøinden paket fiyat-larda tespit edilen ücretlerin kendi standartlarndaki tedavi maliyetlerini karûlamaktan uzak olduøunu ifade etmektedirler.(1)
Ylmaz ve ark.(15) klinik uygulamada, standart bir koroner anjiyografi iûlemi ile gider artrc risk faktörlerine sahip bir hastaya uygulanan anjiyografi iû-leminin eûit kabul edilemeyeceøi, bu durum gözetilerek, böbrek yetersizliøi riski altndaki bir hastada olduøu gibi ek gider getiren özel durumlardaki hastalarda bu gideri karûlayacak me-kanizmalarn bulunmas gerektiøi, ko-roner anjiyografi sonrasnda diyabetik ve kronik böbrek yetersizliøi olan hastalarn %48’inde kreatinin deøerle-rinin yükseldiøi göz önüne alnrsa oluûabilecek akut böbrek yetersizliøi ya da hastanede yatû sürecindeki uzamaya neden olan diøer durumlarn giderleri ne ölçüde etkileyeceøinin an-laûlacaøn ortaya koymuûtur.(15)
Çalûmada analizi yaplan hastalar için SGK’ na fatura edilen paket fiyat tu-tarlar ile ayn iûlem için hastanenin ta-hakkuk ettiøi hizmetlerin toplam ra-kamlar karûlaûtrlarak paket aûm olan ve olmayan iûlemler incelendiøin-de KVC için üç hastaneincelendiøin-de ortak yap-lan iûlemlerin karûlaûtrmal analizinde tahakkuk zarar oluûan iûlemlerin; - By-pass greft, ven dûndakilerle,
femoral-femoral (P607300)
- Embolektomi/trombektomi, femo-ropopliteal,aortoiliak arter,bacak in-sizyonu (P606030)
- Koroner arter by-pass, otojen greft (Safen/IMA vb.), tek koroner grefti, kardiyopulmoner bypass ile (P605000) olduøu tahakkuk kâr olan iûlemlerin ise;
- Asendan aorta grefti, kardiopulmoner by-pass ile, koroner implant var (P605680)
- Koroner arter by-pass, otojen greft (safen/IMA vb.), tek koroner grefti (P604940)
- Koroner arter by-pass, otojen greft (safen/IMA vb.), beû koroner grefti, kardiyopulmoner bypass ile (P604960) - Koroner arter by-pass, otojen greft
(safen/IMA vb.), dört koroner grefti, kardiyopulmoner bypass ile (P604980)
- Koroner arter by-pass, otojen greft (safen/IMA vb.), iki koroner grefti, kardiyopulmoner bypass ile (P604930) - Koroner arter by-pass, otojen greft
(safen/IMA vb.), üç koroner grefti, kardiyopulmoner bypass ile (P604950) - Replasman, aort kapaø (AVR)
(P604610)
- Replasman, mitral kapak (MVR) (P604710) olduøu görülmüûtür.
Çalûma kapsamnda üç hastanede de yaplan ortak iûlemlerin karûlaûtrmal analizinde Kardiyoloji için tahakkuk zarar oluûan iûlemlerin;
- Basnç veya Doppler teli ile intrakoro-ner hemodinamik çalûma (P700811) - ICD (Implantable Cardioverter
Defib-rillator) taklmas, tek elektrod (P700700)
- Kalc kalp pili deøiûtirilmesi, Jeneratör (P700690)
- Kalc kalp pili lead çkartlmas (P700731)
- Kalc kalp pili taklmas (atriyoventri-küler) (P700670)
- Kalc kalp pili veya ICD elektrodu deøiûtirilmesi (P700691)
- Perkütan transluminal koroner anji-yoplasti ve stent, tek damar (P700910) - Perkütan transluminal koroner artere
direkt stent (P700921)
- Saø kalp kateterizasyonu (P700740) - Saø ve sol kalp kateterizasyonu
(P700780)
- Sol kalp kateterizasyonu (P700760) olduøu hiçbir ortak iûlemde ise ta-hakkuk kâr olmadø görüldü. Paket detaylar incelendiøinde A
hastane-sinde verilen tüm hizmet giderlerinin tahakkuk edildiøi ve tahakkuk zararla-rnn sebeplerinden birinin bu durum
olduøu görüldü. A hastanesinde ek tanlar olan daha komplike hastalarn tedavi edildiøi tanlardan ve paket de-taylarndan anlaûld. A hastanesi fatu-ralandrma prensipleri incelendiøinde preoperatif yatûlarn pakete dahil edildiøi ve malzeme giderlerinin fazla olduøu görüldü. B hastanesi paket de-taylarnda çoøu iûlemlerde, olmazsa olmaz ilaç ve malzemelerin dahi ta-hakkuk edilmediøi, bu nedenle tahak-kuk zarar oluûmadø dikkati çekti. B hastanesi hasta özelliklerine bakld-ønda hastanede kalû süresinin ksa olduøu ve ek tans olmayan stabil hastalarn tedavi edildiøi görüldü. B hastanesi faturalandrma prensipleri-ne bakldønda preoperatif yatû süre-lerinin hizmet baû olarak SGK’ na ayrca fatura edildiøi dikkati çekti. C hastanesi paket detaylarnda komplike hastalarda tahakkuk edilen hizmetle-rin doøal olarak daha fazla olmas ne-deniyle aûmlar olurken, daha az riskli hastalarda eksik tahakkuklar olduøu görüldü. C hastanesi faturalandrma prensiplerine bakldønda preoperatif yatû sürelerinin hizmet baû olarak SGK’ na fatura edildiøi dikkati çekti. Çalûma kapsamndaki paket iûlemler için SGK’ nun tüm malzeme, ilaç, kan bileûenleri, preop yatû sürelerinin pakete dahil olarak deøerlendirilmesi-nin de paket aûmlarna neden olduøu görüldü.
Çalûma kapsamndaki üç hastanenin Kardiyoloji ve KVC kliniklerinde or-tak yaplan ve tahakkuk zarar oluûan on dört iûlem için SUT fiyatlarnn ye-terli olmadø, KVC Kliniklerinde or-tak yaplan ve tahakkuk kâr oluûan sekiz iûlem için SUT paket fiyatlarnn yeterli olduøu ifade edilebilir. Paket detaylarnn analizinde, paket aûmla-rnn; hastanelerin faturalandrma
prensiplerinden kaynaklanan farkllk-lardan, hasta özelliklerinden kaynak-lanan farkllklardan ve SUT hüküm-lerine baøl olarak SGK’ndan kaynak-lanan durumlardan dolay oluûtuøu-söylenebilir. Paket detaylar incelen-diøinde kan bileûenleri, ilaç ve tbbi malzeme giderleri, hastanede kalû sü-resi ve yoøun bakm takip sürelerinin de paket aûmlarnda önemli faktörler olduøu görüldü. Saølk Uygulama Tebliøi’nde hizmet baû fiyatlarn doøru analiz edilerek hazrlandø var-saylsa dahi paket fiyatlar toplam ta-hakkuklarn altnda kalmaktadr. Do-laysyla SUT hizmet baûna ödeme listesi ile tanya dayal iûlem listesi fi-yat aralønda korelasyon olmadø ifade edilebilir. Sosyal Güvenlik Ku-rumu SUT fiyatlar ile hizmet sunma-nn geri ödeme süreçlerinde yaûanan zorluklar ve kesintiler de düûünüldü-øünde üniversite hastanelerinin mali sürdürülebilirliklerini tehdit eden so-nuçlar olduøu kanaatine varld. Çalûma sonucunda tahakkuk zararlarnn
azaltlmas için, daha riskli hastalarn tedavi edildiøi üniversite hastanelerine özel SUT’nde belirtilen*’ l iûlemlerde %10 olan orann artrlmas, üç kamu üniversite hastanesinde de tahakkuk zarar oluûan iûlemler için paket fiyat-larnn artrlmas, ek tans olan hasta-lar için risk gruphasta-lar göz önüne alna-rak SUT’nde eûlik eden hastalk kap-samnn geniûletilmesi, preop yatû sü-relerinin hizmet baû olarak ayrca fa-turalandrlabilmesi için SUT hüküm-lerinin netleûtirilmesi, risk faktörlerine dayal maliyet analizi çalûmalarnn yaplmas ve geri ödemede dikkate alnmas gerektiøi düûünüldü.
SUT 2.2.2.B - Tanya Dayal ĝĹlem Üzerinden Ödeme Yöntemi
(5) Kurumla sözleĹmeli/protokollü üçüncü basamak resmi saþlk kurumlarnca yaplan SUT eki EK-2/C Listesinde yannda (*) iĹareti olan iĹlemler, listede belirtilen puanlara %10 ilave edilerek faturalandrlr.
KAYNAKLAR
1. Top M, Tarcan M, Hastane Sektöründe Kaynak Akû: Hastane Ödeme Yöntem-leri. Gazi Üniversitesi ùktisadi ve ùdari Bi-limler Dergisi 2007; 9: 169-189.
2. Aral A, Saølkta Yeni Dönem DRG. Ankara: Bizim Akademi Yaynlar; 2014. 3. Aørbaû ù, Erkol Ü, Hastanelerde Maliyet
Analizi ve Faaliyet Tabanl Maliyetleme Yöntemine Dair Bir Uygulama. Ankara Üniversitesi Tp Fakültesi Mecmuas 2011;64: 87-95.
4. Çelik Y, Saølk Ekonomisi. Ankara: Siya-sal Kitapevi; 2011.
5. Yldz G, Kurumsal Saølk Hizmeti Sunu-cularndan Hastanelere Yaplan Ödeme Yöntemlerine ùliûkin Sorunlarn Alglan-ma Biçimleri: Ankara ùli UygulaAlglan-mas. Gazi Üniversitesi Sosyal bilimler Enstitüsü Hastane ùûletmeciliøi Bilim Dal Yüksek Lisans Tezi; 2008.
6. Waters HR, Hussey P, Pricing Health Services For Purchasers-a Review of Methods and Experiences. Health Policy. 2004;7:175-184.
7. Akbulut Y, Saølk Sigortaclø. “Türki-ye’de Saølk Sigortaclønn Tarihsel Geli-ûimi” ùçinde (Editör: Yldrm, HH.) Anadolu Üniversitesi Yaynlar, Yayn No: 2527, 2012, Eskiûehir.
8. Tatar M,Tanya Dayal Gruplar ve Saølk Hizmetleri Kaynak Gruplar. 2008: http://pitstop.com.tr/taniya-dayali- gruplar-ve-saglik-hizmeti-kaynak-gruplari/. Eriûim Tarihi Aøustos 15, 2014. 9. SUT Klavuzu: www.ssk.gov.tr, Genel
Saølk Sigortas. Eriûim Tarihi Temmuz 16,2014.
10. Boyac Y.A, Üniversite Hastanelerinde Uygulanan Saølk Paket Program Uygu-lamalarnn Maliyet Analizi, Pamukkale Üniversitesi Eøitim Uygulama Ve Araû-trma Hastanesinde Bir Uygulama. ùstan-bul Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi; 2006.
11. Çakr Y, Saølk Hizmetlerinde Katlm Pay Uygulamas Ve Bu Uygulamann Sosyal Devlet ùlkesi ve Sosyal Güvenlik Hakk Bakmndan ùncelenmesi. Sayûtay Dergisi 2011; 80: 85-105.
12. Eminsoy G.M, Paket Ameliyatlardan Laparoskopik Kolesistektominin Hizmet Maliyetlerinin Belirlenmesi ve BUT-SUT Fiyatlaryla Karûlaûtrlmas. Baûkent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi; 2008.
13. Ceran Y, Özdemir Ç, Saølk ùûletmelerin-de Paket ùûlem Fiyat Uygulamasnn He-def Maliyetleme Yöntemi ve Stratejik Pa-zarlama Muhasebesi Açsndan Deøerlen-dirilmesi ve Özel X Diyaliz Merkezinde Bir Uygulama. Selçuk Üniversitesi ùktisadi ve ùdari Bilimler Fakültesi Sosyal ve Eko-nomik Araûtrmalar Dergisi 2013; 26: 450-478.
14. Aytekin V, Paket Fiyat Uygulamalar Hastay m Kurumlar m Korumaktadr? Türk Kardiyoloji Derneøi Dergisi 2005; 33: 281-283.
15.Ylmaz M. B, Büyükkaramkl Ç.N, Çakan N, ve ark. Rasyonel Bir Maliyetlendirme Sistemi Risk Faktörlerini Göz Önüne Almal: Koroner Anjiyografi Paket Uygu-lamasnn Deøerlendirilmesi. Türk Kardi-yoloji Derneøi Arûivi 2005; 33:5.
