Derleme
1) Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Genel Cerrahi Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul
H
emoroidler, anüs etraf›ndaki, damar yumaklar›içeren mukoza yast›kç›klar›d›r.1Yunanca’da “akan kan” anlam›na gelen hemoroidlerin d›fl-k›n›n tutulmas›na yard›mc› oldu¤u düflünülmektedir. Hemoroid hastal›¤›nda, kan, damar yumaklar›nda göl-lendi¤inden deri katlant›lar› ele gelecek flekilde flifler. Ka-nama, a¤r›, kafl›nt› hastay› rahats›z eder.1,2Araflt›rmalara göre, insanlar›n 3/4’ünden fazlas›, hayat›n›n bir döne-minde hemoroidden yak›nmakta, 50 yafl üstündekilerin yaklafl›k yar›s› bu nedenle tedaviye ihtiyaç duymaktad›r. Hemoroid hastal›¤›n›n toplumdaki s›kl›¤› %4-36 aras›n-da olup, erkeklerde aras›n-daha s›kt›r.2-6
Hemoroid pakeleri ji-nekolojik pozisyonda anüsün sa¤ ön, sa¤ arka ve sol ya-n›nda yer al›r. Bu, pratikte saat kadran› yönüyle ifade
edi-lir; saat 3, 7, 11 hizas›nda. Yast›kç›klar›n büyümesi, diflli hatta (dentate line) göre iç ve d›fl hemoroid olarak tan›m-lan›r.5,6Pakeleri ara ba¤lant›lar› (shunts) bulunan hemo-roidal arterler besler. ‹ç hemoroid üst hemoroid a¤›n›n (plexus) geniflleyip dolarak üzerindeki mukoza ile sark-mas› (prolapsus), d›fl hemoroid ise alt hemoroid a¤›n›n geniflleyip dolarak üzerindeki anodermisle birlikte pake yapmas›yla meydana gelir. Anal yast›kç›klar ve içerdikle-ri damarlar ba¤ dokusu lifleiçerdikle-ri ile mukoza-alt› tabakas›na tutunurlar. Hastal›¤›n histopatolojisi, kab›zl›k, ishal, yafl-l›l›k ve di¤er nedenlerin lifleri gevfletmesi, ›k›nmakla ar-tan venöz bas›nc›n yast›kç›klar› geniflletmesidir.1,7
Beslen-menin yetersiz posa içermesi, fliflmanl›k, gebelik, hare-ketsiz yaflam, a¤›rl›k kald›rma, mekik çekme gibi baz›
Türk Aile Hek Derg 2009; 13(2): 87-92 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.09.087
Birinci basamakta hemoroid hastal›¤›na
pratik yaklafl›m
A practical approach to haemorrhoidal diseases in primary care
Baki Ekçi1, Özlem Tanr›över2, Güldal ‹zb›rak2, Özcan Gökçe3
Özet
Anorektal hastal›klar›n pek ço¤u selimdir. S›kl›kla kanama ve flifllik yak›nmas› ile ortaya ç›kan hemoroid hastal›¤› birinci basamakta kolayl›kla tedavi edilebilir. Halk aras›nda farkl› isimlerle an›lan has-tal›k, anal kanaldaki yast›kç›klar›n diflli hatt›n d›fl›na sarkmas› ve kimi zaman s›k›flarak kanamas› ile ortaya ç›kar. Bu yaz›da birinci basamak hekiminin hemoroid hastal›¤›na yaklafl›m›, tedavi plan› tart›fl›lacak, literatür eflli¤inde yap›labilecekler ortaya konacakt›r.
Anahtar sözcükler:Hemoroid, tedavi, birinci basamak.
Summary
Many of the anorectal conditions are benign. Patients with hem-orrhoidal diseases frequently consult primary care physicians and may be easily treated in the primary care setting. Hemorrhoidal dis-eases are usually named as piles or other different names in pub-lic; it is in fact a common problem characterised by distended vas-cular tissue in the anal canal and their protrusion outside of the dentate line which sometimes lead to hemorrhage. In this paper we will discuss the primary care setting approach to hemorrhoidal diseases, treatment plan, and literature.
sporlar, sürekli ayakta durmay› ya da oturmay› gerektiren meslekler, kronik akci¤er ya da karaci¤er hastal›klar›, ka-r›n içi tümörler hemoroid hastal›¤›na yol açabilir.1,2,6
Hastal›kta üç mekanizma (mekanik etki, hemodina-mik etki ve büzücü kas›n (sfinkter) rolü) söz konusudur; bu mekanizmalara yönelmek tedavinin baflar› oran›n› ar-t›r›r:5
• Mekanik etki: Muskülo-fibroelastik dokunun deje-nerasyonu ve kopmalar,
• Hemodinamik etki: Kan›n geniflleyen toplarda-marlarda göllenmesi,
• Büzücü kas›n rolü: ‹ç büzücü kas yeterince gevfle-yemedi¤inde bas›nç artar, kan toplardamarda göllenir.1,7
Bu mekanizmalar›n bilinmesi koruyucu hekimlikte ve birinci basamaktaki tedavi plan›na yard›mc› olacakt›r.
Anorektal Muayene
Anorektal de¤erlendirme inspeksiyon, palpasyon ve anoskopiden oluflur. Hasta, s›kl›kla sol yan yatar (sol la-teral dekubitus) pozisyonunda muayene edilir. Bu durufl, hasta için, bafl afla¤› gelen geleneksel diz-dirsek pozisyo-nundan daha rahatt›r. Hastalar, bilmeden, ço¤unlukla diz-dirsek pozisyonuna geçseler de, sol yan yatar pozis-yon (lateral dekubitus) hekim için daha rahat ve hastan›n mahremiyetine daha uygundur. ‹nspeksiyonda, ilk bak›fl-tan sonra hasbak›fl-tan›n ›k›nmas› söylenerek anüs mukozas›n›n k›vr›mlar›n›n aç›lmas›, varsa hemoroid pakelerinin gö-rünmesi sa¤lan›r. Ele al›nan temiz bir gazl› bezle mukoza katlant›lar›n›n aç›lmas› yararl› olabilir. ‹nspeksiyonla fis-sür, fistül, perianal dermatit, kitleler, tromboze hemoro-idler, kondiloma görülebilir. Hastan›n çok fliddetli a¤r›s› yoksa parmakla muayene (rektal tufle) muhakkak yap›l-mal›d›r. Bu basamakta, anal kanalda kitle, hemoroid, pe-rianal abse ve yabanc› cisim aran›r. Rektal tufle, özellikle ileri yafltaki hastalarda rektum kanseri taramas› için de yararl›d›r. Erkeklerde anal kanal de¤erlendirmesinde prostat ta palpe edilmelidir. Parmak, anal kanal çevresin-de dikkatli bir flekilçevresin-de 360 çevresin-derece çevrilmeli, varsa, palpe edilen kitle tan›mlanmal›d›r. Anoskopla görülemeyen küçük tümörler palpasyonda belirlenebilir. Anoskopi, bölgenin gözle görülmesini, gerekti¤inde giriflim yap›l-mas›n› sa¤lar.1,8-10
Klinik
Hemoroid hastal›¤› iç ve d›fl olmak üzere ikiye ayr›la-bilir.11,12
S›kl›kla birlikte bulunan iç ve d›fl hemoroid tek bafl›na da görülebilmektedir; hastal›¤›n en s›k rastlanan belirtileri kanama ve ele gelen fliflliktir. ‹ç hemoroid, s›k-l›kla d›flk›lamadan sonra aç›k k›rm›z› renkli kanamaya yol açar. E¤er d›flar› sarkma varsa hasta sadece mukus salg›-s›n›n yol açt›¤› kafl›nt› ile baflvurabilir. D›fl hemoroidde s›kl›kla ele gelen flifllik flikayeti vard›r.2,3
‹ç hemoroidde sarkma (prolapsus), bafllang›çta ›k›nma ve d›flk›lama ile ortaya ç›kar, sonraki evrede elle içeri itilerek rahatlama sa¤lan›r, izleyen evrede ise içeri itilmesi zor olabilir. ‹ç hemoroid klinik belirtilerine göre dört evreye ayr›l›r (Tablo 1). Evreye göre hastal›¤›n belirtileri de de¤iflebi-lir.
Rektal kanama, her ne kadar önce hemoroidi düflün-dürse de öykü ve yafl göz önüne al›narak divertikül, infla-matuvar hastal›k ve habaset araflt›r›lmal›d›r (Tablo 2).8,9 D›fl hemoroidin p›ht› ile dolmas›/t›kanmas› (tromboze hemoroid) dayan›lamayacak derecede fliddetli a¤r›ya ne-den olabilir.13
Derleme
Tablo 1. ‹ç hemoroidlerin s›n›flamas› ve belirtileri
1. Evre Makattan ç›kmayan, ele gelmeyen hemoroid hastal›¤›; anoskopla görülebilir.
3. Evre D›flk›lama ve ›k›nmada d›flar› ç›kan, elle geri itilebilen hemoroid kanama, kafl›nt›, d›flk›lama ve sonras›nda a¤r›ya yol açabilir.
4. Evre
Geri itilmeyen, itilse de makata girmeyen hemoroid. Kanama, a¤r›, d›flk› kaç›rma ya da d›flk› yapmada zorluk, ele gelen büyük meme görülebilir. Bazen iltihaplan›r, nekroze ya da tromboze olabilir.
2. Evre D›flk›lama ve ›k›nmada d›flar› ç›kan, kendili¤inden içeri giren hemoroid, kanama, kafl›nt›, huzursuzluk görülebilir
Tablo 2. Hemoroidin ay›r›c› tan›s›
• Anal ya da rektal polip • Perianal hematom ya da abse
• Anal fissür • Rektum sarkmas›
• Anal fistül • Kondiloma, herpes, mantar
• Kriptit • Kötü hijyen
• Karsinomlar • Di¤erleri
Derleme
Tedavi
Tedavinin amac› belirtileri ve oluflmuflsa anatomik bo-zuklu¤u gidermektir.2,3,14
Kanama ile gelen hastada di¤er nedenler araflt›r›lmadan hemoroid tan›s› konulmamal›d›r. Tedavi plan› hastal›¤›n içte ya da d›flta olmas›na ve dere-cesine göre düzenlenir. I. ve II. evrede ilaçlar ön planda iken, III. ve IV. evrede cerrahi tedavi a¤›rl›k kazan›r.1,8,9 Hastal›k ilerlemifl, ilaçla denetlenemez hale gelmiflse, fis-sür, fistül bulgular efllik ediyorsa cerrahi giriflim gerekir.15
Tedavi plan› dört ana bafll›kta de¤erlendirilir:6,14,16 • Uygun beslenme ve di¤er koruyucu önlemler • ‹laçlar
• Mukozay› sabitleme yöntemleri • Cerrahi tedavi
Uygun Beslenme ve Di¤er Koruyucu Önlemler
Öyküde; d›flk›lamay› erteleme, uzun süre ›k›nma, uzun süre tuvalette kalma (tuvalette kitap ya da gazete okuma), d›flk›lamak için kendini zorlama varsa, muhte-melen d›flk›lama e¤itimi ve bilinci yerleflmemifltir. Bu hastalara d›flk›lama disiplininin sa¤lamas› ö¤retilmelidir. Bol posal› besinleri tüketmesi, kab›zl›k yapan g›dalardan uzak durmas›, bol su içmesi yararl›d›r.17
Düzenli d›flk›la-ma al›flkanl›¤›n› yerlefltirmek için ilaçlardan destek al›na-bilir. D›flk› hacmini artt›ran ilaçlar bu basamakta yararl›-d›r. Belirti veren 1 ve 2. derece hemoroidde ve d›fl hemo-roidde s›cak oturma banyosu anüsün istirahat bas›nc›n› düflürerek a¤r›y› azalt›r. Dar giysiler, baharatl› yiyecekler ve alkolden kaç›n›lmal›d›r. Anüsün temiz tutulmas› ve ki-lo verilmesi yararl›d›r.2,18
‹laçlar
Belirtileri ortadan kald›ran topikal ilaçlar ve laksatif-ler bu hastalar›n a¤r›s›n› gideren belki de en önemli ilaç-lard›r. D›flk›n›n yumuflamas›n› sa¤lamak ve a¤r›y› dindir-mek hastay› çok rahatlat›r. Toplardamar tonusunu artt›-ran flavonoidler, kalsiyum dobesilat, kortikosteroidli po-madlar ve hemoroid preparatlar› da kullan›labilir.
Pomadlarda dört ana etkili madde vard›r: • Antiinflamatuvar etkili steroidler • Lokal anestezikler
• Ya¤lar
• Vaskülotroplar.6,7
Flavonoidler (halen piyasada bulunan diosmin, hes-peridin), toplardamarlar› korur, tonusunu artt›r›r, k›lcal geçirgenlik ve ifllevi düzelterek ödemi azalt›r. Hemoroi-din aktif döneminde ilk 4 gün 6 tablet (4 gün 3x2 tb), sonraki 3 gün 4 tablet (3 gün 2x2 tb) kullan›l›r, sonra 2 tabletle devam edilir. Süt verenler kullanmamal›d›r. Sin-dirim sistemi ile ilgili yan etkiler görülebilir. Flavonoid-ler, uygun olgular›n belirtilerini hafifletmede sklerote-rapi ve bant ligasyonu kadar etkin bulunmufltur.19
A¤›z-dan ilaç kullan›m›, akut hemoroid ata¤›nda lokal tedavi-den daha h›zl› etki gösterir.20 Hemoroidde anal bas›nç artar. Diosmin anal bas›nc› normale indirerek belirtileri hafifletir.21-23
Özellikle akut evrede a¤r› ve kanamay› azalt›r.24
Piyasada bulunan kalsiyum dobesilat etkisini damar direncini artt›r›p, geçirgenli¤i azalt›p, mukozadaki kan birikimini gidererek gösterir. K›lcal geçirgenli¤i azaltt›-¤›ndan dolafl›m bozukluklar›nda da tedaviye yard›mc›d›r. Yemeklerle birlikte 1 ya da 3 kapsül al›n›r. Doz ve süre hastal›¤a göre belirlenir. Bazen mide rahats›zl›¤›, bulan-t›, ishal, deri döküntüsü, agranülositoz gibi yan etkileri görülebilir; gebeli¤in ilk 3 ay›nda zorunlu kal›nmad›kça kullan›lmamal›d›r.25
I. ve II. evre 29 hemoroid hastas›n› de¤erlendiren bir çal›flmada oral kalsiyum dobesilat’›n belirtileri azaltt›¤›, diyet ve barsak al›flkanl›klar›n›n dü-zenlenmesiyle beraber uyguland›¤›nda akut belirtileri geçirmede etkili, h›zl› ve güvenli oldu¤u vurgulanm›fl-t›r.26
Anti-inflamatuvar, a¤r› kesici ve lokal anestezik po-madlar kullan›labilir. Piyasada de¤iflik markalar› bulunan pomad ve fitiller sabah akflam uygulanabilir, iki ilaç for-mu birlikte kullan›labilir. Bu preparatlar› kullanacak has-ta gebe, emzirme döneminde, karaci¤er hashas-tas› olmama-l›, anüsün temizli¤ine ve ilaç alerjisine dikkat edilmelidir. Laksatif ya da d›flk› yumuflat›c›lar hastalar›n rahatla-mas› ve tedavinin baflar›s› aç›s›ndan önemlidir. Bu ilaçla-r› seçerken efllik eden hastal›klar ve tedaviye uyum de¤er-lendirilmelidir. Bu ilaçlar›n, günde bir kez yumuflak d›fl-k› yapacak flekilde kullan›lmas› önerilir.
Etkin tedavi ço¤unlukla, uygun reçete ve beslenme-nin düzenlemesiyle sa¤lan›r. ‹laç seçimi hastaya, hastal›-¤a ve ilaca uyuma göre de¤iflir.
Giriflimler, S›kl›kla Kullan›lan Mukoza Sabitleme fiekilleri11,12,27-29
Bu gruptaki tedavileri, bir cerrah, ofis ortam›nda ya-pabilir. Anorektal giriflimleri genel cerrahlar yapmakta-d›r. Bu ifllemler gere¤ince yap›ld›¤›nda, az a¤r›l› ve ucuz-dur. Komplikasyonlar› az olmakla birlikte nüks oran› yüksektir. Hemoroid tedavisi son y›llarda büyük ölçüde kolaylaflm›flt›r (Tablo 3) (fiekil 1). Meta-analiz sonuçlar›, iç hemoroid tedavisinde band ligasyonu ve k›z›lötesi ko-agulasyonu desteklemektedir.18Tedavi için birinci basa-ma¤a baflvuran, erken evredeki, hemen hemen tüm he-moroidler muayenehane flartlar›nda tedavi edilebilir.
• Bant ligasyonu, pek çok II. ve III. evre ve baz› IV. evre iç hemoroidlerin tedavisinde kullan›labilir.
• K›z›lötesi koagülasyon I. ve II. evre ve baz› III. ev-re lezyonlarda kullan›labilir.
• Radyofrekans tedavisi bütün evrelerde kullan›labilir. • Skleroterapi art›k fazla tercih edilmemektedir. Sa-dece antikoagülan kullananlarda ya da kanama diatezin-de uygulanabilir.
Sarkm›fl, reddedilemeyen hemoroidler gangrene ne-den olabilece¤inne-den acil cerrahi giriflimi gerektirirler.
Bant ligasyonu: 1963’te Barron’un tan›mlad›¤› bu
yöntemde anoskop ve özel bir aparatla, iç hemoroid pa-kesinin dibine bant tak›l›r.1
Böylece iskemi ve nekroz ge-liflir. I. ve II. evre hemoroid hastal›¤›nda kullan›l›r. Ancak iç hemoroide uygulanabilir. A¤r› lifleri tafl›yan d›fl hemo-roide uyguland›¤›nda dayan›lamayacak kadar ciddi a¤r›ya neden olur.
Bant ligasyonunun komplikasyonlar›; idrar retansiyo-nu, rektal kanama, pelvik sepsis, perianal abse, kanama ve bant kaymas›d›r.30
K›z›lötesi fotokoagülasyon: K›z›lötesi ›fl›kla ›s› elde
edip da¤lama yöntemidir. I. ve II. derece iç hemoroidle-rin tedavisinde kullan›l›r. K›z›lötesi ›fl›n ›s›s› bir bafll›k (prob) yard›m›yla iç hemoroidin kaynakland›¤› damar ve ara ba¤lant›lar› (shunts) tromboze ederek fiksasyonu sa¤-lar. Bu ifllem de, d›fl hemoroide uyguland›¤›nda fliddetli a¤r›ya yol açabilir.
Komplikasyonlar› kanama, a¤r› ve enfeksiyondur.5
Skleroterapi: Skleroz gelifltirebilecek, tahrifl edici bir
solüsyonun iç hemoroid çevresindeki yumuflak dokuya
verilmesidir. Böylece hemoroid pakelerinin küçülmesi ve duvara yap›flmas› sa¤lan›r. Verilecek maddenin yol açabi-liece¤i afl›r› duyarl›l›k reaksiyonuna karfl› uyan›k olunma-l›d›r. S›kl›kla bacaklardaki varislere uygulanan bu tedavi yöntemi I. ve II. evre hemoroidlerde de uygulanabilir.
Komplikasyonlar› mukoza nekrozu ve ülseri, anal striktür, kanama, abse, bakteriyemidir.6
Kriyoterapi: Bu yöntemde afl›r› so¤ukla pakelerin
fiksasyonu hedeflenir. Ancak a¤r›l› olan, sfinktere zarar verebilen, enfeksiyona yol açabilen bu yöntem s›k uygu-lanmamaktad›r.8,9
Cerrahi Tedaviler
‹laçlara ve di¤er önlemlere cevap vermeyen, fissür, fistül gibi yandafl hastal›¤› olan ya da ileri evredeki hemo-roidlerde cerrahi giriflim tercih edilir. Genel cerrah, has-taya ve hastal›¤a uygun yöntemi önerir.
Özel Durumlarda Hemoroid
Hastal›¤›na Yaklafl›m
Tromboze Hemoroid
Tromboze d›fl hemoroid; a¤r›, makatta ele gelen mor flifllikle kendini gösterir. Hasta s›kl›kla eskiden beri he-moroidi oldu¤unu, ama hiç bu kadar a¤r›s›n›n olmad›¤›-n› dile getirir. Bu hastalarda, e¤er öykü iki günü geçme-miflse ve tromboz boflalt›labilecek gibiyse trombektomi yap›labilir. Uygun de¤ilse s›cak oturma banyolar›, d›flk› yumuflat›c›lar ve lokal analjeziklerle gerilemesi beklenir.
Derleme
‹ç hemoroid • Bant ligasyonu • K›z›lötesi koagülasyon • Radyofrekans tedavisi • Skleroterapi • Cerrahi giriflimTablo 3. Hemoroid hastal›¤›n›n tedavisi D›fl hemoroid
• Gözlem ve izleme; lokal uygulamalar
• Cerrahi giriflim
Derleme
Tromboze iç hemoroidde ise a¤r› olmad›¤›ndan ilk seçe-nek koruyucu tedavidir. Varsa, d›fla sarkm›fl pakelerin lo-kal analjezik yard›m›yla içeri konmas› hastay› rahatlat›r. Hasta cerrahi tedavi hakk›nda bilgilendirilmeli, genel cerrahi poliklini¤ine yönlendirilmelidir.6,8,9
Gebelerde Hemoroid Hastal›¤›
S›kl›kla gebeli¤in ileri dönemlerinde ortaya ç›kar. Tromboze d›fl hemoroid gebelikte s›k görülür.31
Do¤u-mu izleyen günlerde ileri evre hemoroid hastal›¤› yayg›n olup; izleme, tedavi ve önlenmesi önem tafl›r.32
165 kad›-n›, do¤um öncesi ve sonras›ndaki 3 ay boyunca izleyen bir çal›flmada do¤um ertesinde, her üç kad›ndan birinde anal fissür ya da tromboze d›fl hemoroid saptanm›fl, tromboze d›fl hemoroidin travmatik do¤umla iliflkisi vur-gulanm›flt›r.33Tromboze olmam›fl hemoroidde koruyucu
tedavi, tromboze ise trombektomi, iç hemoroidde bant ligasyonu uygulanabilir.21,31 Ancak kad›n hastal›klar› ve do¤um uzman› da bilgilendirilmelidir.
Ba¤›fl›kl›¤› Bask›lay›c› ‹laç Alanlar
Bu hastalarda mümkün oldu¤u kadar koruyucu tedavi tercih edilmelidir. Cerrahi giriflim gerekiyorsa ba¤›rsak te-mizli¤i yap›lmal›, uzun dönem antibiyotik kullan›lmal›d›r.6
HIV (+) ve A‹DS’li kiflilerde
HIV (+) ancak hasta olmam›fl kiflilerde gerekli tedavi uygulanabilir. A‹DS’lilerde ba¤›fl›kl›k zay›flad›¤›ndan öncelikle koruyucu tedavi düflünülse de, bunun cerrahiyi etkilemeyece¤i yönünde de çal›flmalar da vard›r.1,34,35
Uy-gun asemptomatik HIV (+) kiflilerde lastik bant ligasyonu gerekti¤inde güvenle uygulanabilir.36
Anal Fissür ile Beraber Hemoroid
Bu hastalarda cerrahi giriflimde her iki hastal›¤a yöne-lik ifllemler biryöne-likte yap›labilir.15
Crohn Hastal›¤› ile Beraber Hemoroid
Hasta genel cerraha yönlendirilmelidir.8,9
Sonuç olarak; hemoroid hastalar›n›n tedavisinde ba-flar›; do¤ru tan› ve uygun tedavi yönteminin seçilmesi ile sa¤lan›r.
Kaynaklar
1. Nisar PJ, Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003; 327: 847-51. 2. Ersan Y, Yavuz N, Ergüney S, Kuflaslan R. Hemoroidlerin medikal
tedavisi. Cerrahpafla T›p Dergisi 2003; 4: 188-93.
3. Janicke DM, Pundt MR. Anorectal disorders. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 757-88.
4. Gazet JC, Redding W, Rickett JW. The prevalence of haemorrhoids. A preliminary survey. Proc R Soc Med 1970; 63: 78-80.
5. Kartal N. Hemoroidal hastal›kta tedavi yöntemleri. Türk Aile Hek Derg 2002; 6: 121-6.
6. Ezberci F, Yüzbafl›o¤lu F. Hemoroidal hastal›kta tedavi yöntemleri.
Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008; 28: 182-92.
7. Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-52. 8. Sökücü N. Anorektal hastal›klar. Genel Cerrahi’de. Ed. Kalayc› G. Cilt 2.
‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri, 2002; 1401-18.
9. Nelson H, Cima RR. Anus. Textbook of Surgery’de. Ed. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. 18. bask›. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008; 1433-62.
10. Aleksanyan V. Sindirim sistemi. Teflhiste Temel Bilgi “Propedötik”. Ed: Aleksanyan V. 3. bask›. ‹stanbul, Filiz Kitabevi, 1988; 320-440. 11. Pfenninger JL. Modern treatments for internal haemorrhoids. BMJ 1997;
314: 882.
12. Stonelake PS, Hendrickse CW. Modern treatment for internal haemor-rhoids. Rubber band ligation is effective and efficient. BMJ 1997; 315: 881-2.
13. Kann BR, Whitlow CB. Hemorrhoids: diagnosis and management.
Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2004; 6: 6-11.
14. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997; 40: 14-7.
15. Chong PS, Bartolo DC. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterol
Clin North Am 2008; 37: 627-44.
16. Fuccini M, Caputo P, Lavezzoli A, Manelli A, Bonandrini L. Hemorrhoid disease, physiopathology, etiopathology and surgical approach. Minevra
Chir 2000; 55: 253-9.
17. Pigot F, Siproudhis L, Allaert FA. Risk factors associated with hemor-rhoidal symptoms in specialized consultation. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1270-4.
18. Sardinha TC, Corman ML. Hemorrhoids. Surg Clin N Am 2002; 82: 1153-67.
19. Ak›n ML, Çolak T, Ereno¤lu C, Çelenk T, Batk›n A. Hemoroidal hastal›k tedavisinde oral flavonoid, bant ligasyonu ve skleroterapinin etkinlikleri. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi 2000; 14: 96-101.
20. Gönenç U, Ünsal B, Aksöz K ve ark. Hemoroidlerde Daflon (diosmin + hesperidin) tedavisi. The Turkish Journal of Gastroenterology 1995; 6: 277-9. 21. Ulualp MK, ‹pek T, Durgun V, fiirin F, Cebeci H. Hemoroidlerde anal sfinkter bas›nc›n›n de¤erlendirilmesi. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi 1994; 8: 18-20. 22. Karahasano¤lu T, Ulualp K, K›l›ç N ve ark. Hemoroid tedavisinde dios-minin rolü (anal manometrinin önemi). Klinik ve Deneysel Cerrahi Dergisi 1998; 6: 93-6.
23. ‹¤ci A, Yalt› T, Özmen V, Bozfakio¤lu Y, Keçer M. Hemoroid ve anal fis-surde anorektal bas›nç ölçümleri ve cerrahi tedavinin belirlenmesi. Ulusal
Cerrahi Dergisi 1991; 7: 117-20.
24. Jiang ZM, Cao JD. The impact of micronized purified flavonoid fraction on the treatment of acute haemorrhoidal episodes. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1141-7.
25. Allain H, Ramelet AA, Polard E, Bentué-Ferrer D. Safety of calcium dobesilate in chronic venous disease, diabetic retinopathy and haemor-rhoids. Drug Saf 2004; 27: 649-60.
26. Mentefl BB, Görgül A, Tatlicio¤lu E, Ayo¤lu F, Unal S. Efficacy of calci-um dobesilate in treating acute attacks of hemorrhoidal disease. Dis Colon
Rectum 2001; 44: 1489-95.
27. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995; 38: 687-94. 28. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a
comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1600-6.
29. Carapeti E, Phillips RK. Modern treatment for internal haemorrhoids. Day surgery offers permanent cure. BMJ 1997; 315: 881.
30. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z, Shemesh E. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon
Rectum 1993; 36: 287-90.
31. Dietrich CS, Hill CC, Hueman M. Surgical disease presenting in preg-nancy. Surg Clin N Am 2008; 88: 403-19.
32. Avflar F, Avflar MF, fiahin M. Erken postpartum dönemde ileri evre hemoroid prevalans›. Genel T›p Dergisi 2001; 11: 73-6.
33. Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL ve ark. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45: 650-5.
34. Hewitt WR, Sokol TP, Fleshner PR. Should HIV status alter indications for hemorrhoidectomy? Dis Colon Rectum 1996; 39: 615-8.
35. Consten EC, Slors FJ, Noten HJ, Oosting H, Danner SA, van Lanschot JJ. Anorectal surgery in human immunodeficiency virus-infected patients. Clinical outcome in relation to immune status. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1169-75.
36. Moore BA, Fleshner PR. Rubber band ligation for hemorrhoidal disease can be safely performed in select HIV-positive patients. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1079-82.
Derleme
Gelifl tarihi: 03.12.2008 Kabul tarihi: 08.01.2009
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi:
Yard. Doç. Dr. Baki Ekçi
PTT Hastanesi Karfl›s› Evren Sitesi B Blok D: 87 Kad›köy ‹stanbul
