Girifl
Klebsiella cinsi bakteriler, cans›z çevrede uzun süre ba-r›nabilmeleri ve antibiyotiklere yüksek seviyede direnç gös-termeleriyle, hastane infeksiyonlar›n›n önde gelen etkenle-ri aras›nda yer almaktad›r (1,2). Hastane ortamlar›nda ko-layca kolonize olan bu bakteriler özellikle yenido¤anlar, nötropenik hastalar, yafll›lar, kanser hastalar›, yan›kl› hasta-lar gibi savunma sistemleri zay›f kiflilerde ciddi infeksiyon-lara neden olurlar (3,4).
K. pneumoniae yenido¤an yo¤un bak›m birimlerinde (YYBB) en çok salg›nlar yapan Gram-negatif çomakt›r (3-8). YYBB’de bu bakteriyle kolonize olan yenido¤anlarda
zaten yetersiz olan do¤al savunma sistemlerinin invazif gi-riflimlerle zedelenmesi infeksiyonlar›n geliflmesini kolay-laflt›rmaktad›r (9-11).
Klebsiella türleri, bakterilerin ve özellikle Gram-negatif çomaklar›n antibiyotiklere karfl› yürüttü¤ü direnç savafl›n›n öncüsü say›lmaktad›r. K. pneumoniae direnç plazmidlerini bar›nd›rma ve di¤er bakterilere aktarma aç›s›ndan üstünlü-¤e sahiptir. Plazmidik özellikteki genifllemifl spektrumlu b -laktamazlar (GSBL), penisilinlere ve oksimino-b -laktamla-ra (sefotaksim, seftazidim, aztreonam) direnç gösterir (12-15). GSBL’ler hem kökenlerin kendileri ile, hem plazmid-lerle, hem de transpozonlarla yay›lmaktad›r. Plazmidlerle yay›lan GSBL’ler ayn› zamanda aminoglikozidler, tetrasik-lin, kloramfenikol ve trimetoprim-sulfametoksazol gibi b-laktam d›fl›, farkl› s›n›flardan antimikrobiklere de direnç ge-liflimine neden olur (16).
Bu çal›flmada K. pneumoniae infeksiyonlar›na neden olan faktörlerin belirlenip de¤erlendirilmesi amac›yla Cer-rahpafla T›p Fakültesi YYBB’de kolonizasyon durumu,
in-Yenido¤an Yo¤un Bak›m Biriminde
Klebsiella pneumoniae Kolonizasyonunun Araflt›r›lmas›
Nilüfer Benal Yücel
1, Mehmet Vural
2, Gökhan Aygün
1, Barbaros Il›kkan
2, Mustafa Samast›
1,
Sibel Altun
1, Y›ld›z Perk
2Özet: Klebsiella pneumoniae yenido¤an yo¤un bak›m birimlerinde (YYBB) s›kça salg›nlar yapan bakteridir. Sahip oldu¤u direnç mekanizmalar› sa¤alt›m›n› oldukça güçlefltirmektedir. Bu çal›flmada YYBB’de takip ve tedavi edilen 53 yenido¤an›n kolonizasyon durumu, infeksiyonlarla iliflkileri, biyotip ve direnç profilleri incelenmifltir. Çal›flmam›zda iz-ledi¤imiz 53 bebekten 48’i bu bakteri ile en az›ndan bir defa kolonize olmufltur. Kolonizasyonun ortalama bafllang›ç süresinin 5.3±3.2 gün oldu¤u ve kolonizasyonun günler içinde artarak devam etti¤i saptanm›flt›r. Kolonizasyonun yo-¤un bak›mda kal›fl süresi ve orogastrik sonda kullan›m› ile paralellik gösterdi¤i saptanm›flt›r. K. pneumoniae ile 6 be-bekte (%11.3) hastane infeksiyonu geliflmifltir. Tüm kökenlerin geniflletilmifl spektrumlu ß-laktamaz (GSBL) oluflturdu-¤u saptanm›fl, çift disk sinerji testi ile E-test®ESBL kitleri aras›nda GSBL saptamada farkl›l›k bulunmam›flt›r. Köken-lerin %86.8’inin gentamisin, tobramisin, netilmisin ve amikasine ayn› anda dirençli oldu¤u saptanm›flt›r. Direnç pro-filleri, biyotipler aras›ndaki yüksek benzerlik ve tüm kökenlerde GSBL yap›m›n›n olmas›, muhtemelen dirençli birkaç klonun servis içinde yay›lmas›ndan kaynakland›¤›n› düflündürmektedir.
Anahtar Sözcükler:Yenido¤an, Klebsiella pneumoniae, kolonizasyon, infeksiyon.
Summary: An investigation on colonization of Klebsiella pneumoniae in a newborn intensive care unit. K.pneumo-niae is responsible of nosocomial infections in intensive care units (NICU). Treatment of such infections is difficult beca-use of the resistance against antimicrobials. In this study the profiles of colonization, relationship with infections, biotypes and antimicrobial resistance are evaluated for 53 newborns who followed up and treated in a NICU. Colonization has be-en observed at least one time during the study for forty-eight babies out of fifty-three. The mean colonization beginning ti-me is found to be 5.3±3.2 days. This ratio is increased with follow-up days and usage of orogastric tubes in NICU. Noso-comial infection with K.pneumoniae is detected in six babies (11.3%). Production of extended-spectrum ß-lactamases (ESBL) is observed in all strains and no difference is found between double disk synergy tests strips and E-test®(ESBL) method for detecting ESBL. The 86.6% of the strains found to be resistant to gentamicin, tobramycin, netilmicin and ami-kacin at the same time. As a conclusion some resistant bacteria can spread out within the NICU because of the K.pneumo-niae strains produce of ESBL and there are high similarities and resistance profiles between biotypes.
Key Words: Newborn, Klebsiella pneumoniae, colonization, infection.
(1) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul (2) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve
Hastal›klar› Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (30 Mart-3 Nisan 2003, ‹stanbul)’nde bildirilmifltir.
feksiyonlarla iliflkileri, biyotip ve direnç profilleri araflt›r›l-m›flt›r. GSBL yap›m›n›n belirlenmesinde çift disk sinerji yöntemi ile E-test®ESBL (AB BIODISK Solna, Sweeden)
CT/CTL, TZ/TZL kitleri karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Yöntemler
Araflt›rma ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakül-tesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Yenido¤an Yo¤un Bak›m ve Özel Bak›m Servislerinde 4 Nisan-31 Aral›k 2001 tarih-leri aras›nda yatan yenido¤an grubunda yap›ld›. YYBB’ye kabul edilen 0-3 günlük 53 yenido¤an çal›flma grubuna al›nd›. Serviste 4 günden az kalan olgular, sürveyans için yeterli süre olmad›¤› düflünülerek çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Kolonizasyon kültürleri do¤um sonras› ilk 24 saat, 4. gün, 1. hafta ve yo¤un bak›mda kald›klar› süre boyunca haftada bir gün çal›fl›ld›.
Kolonizasyonu saptamak için eküvyon ile burun, a¤›z, kas›k, d›flk› ve mekanik ventilasyon alt›ndaki hastalardan endotrakeal aspirasyon (ETA) örnekleri incelendi.
Oral kavite kültürleri eküvyonun yanak mukozas›nda, damakta ve dil üzerinde hafifçe gezdirilmesiyle, koltuk alt› ve burun sürüntüleri eküvyon steril serum fizyolojik
solüs-yonuna dald›r›ld›ktan sonra kültür al›nan bölgede dairesel hareketlerle gezdirilerek al›nd›; tafl›y›c› besiyeri (Venturi Transystem, Copan) ile laboratuvara ulaflt›r›ld›. D›flk› ör-nekleri Cary-Blair Transport Medium (Oxoid) ile laboratu-vara tafl›nd›. Örnekler %5 koyun kanl› Columbia agar› ve MacConkey agar›na ekildi.
ETA örnekleri kolonizasyon kültürleri ile ayn› günlerde ve hastada pnömoniden flüphelenildi¤i durumlarda al›nd›. Aspirasyon s›v›lar› steril tüplere al›n›p laboratuvarda vor-tekslendikten sonra semikantitatif yöntem ile çikolata aga-r›na, azaltma yöntemi ile %5 koyun kanl› Columbia agar› ve MacConkey agar›na ekildi (17,18). Kan örnekleri, BAC-TEC Pediplus 9247 (Becton Dickinson) fliflelerine inoküle edildi. Klinik kriterlerle birlikte kan kültürlerinde üreme ol-mas› durumunda “sepsis” tan›s› konuldu. Bunlar›n d›fl›nda hastadan ç›kar›lan tüm endotrakeal ve umblikal kateter ör-nekleri, beyin-omurilik s›v›s› (BOS), idrar, lokal apse ve yara yeri, göz sürüntüsü örnekleri, klinikten gelen istekler do¤rultusunda standardlara uygun olarak çal›fl›ld›.
Klebsiella türlerinin hastalara yay›lmas›ndaki kaynakla-r› göstermek için 358 t›bbi ekipman ve çevre sürüntü örnek-leri (kuvözler, respiratörler, bak›m tepsiörnek-leri, tedavi ekip-manlar›, mobilya ve aksesuarlar) ile yo¤un bak›m birimi ça-l›flanlar›n›n 30 el kültürü çal›fl›ld›. Steril serum fizyolojik içine dald›r›lan eküvyonlar, çevre yüzeyleri üzerinde daire-Tablo 1. Çal›flma Grubunun Özellikleri
Cinsiyet (E/K) 26/27
Do¤um yeri (Di¤er/CTF) 19/34
Do¤um flekli (NSD/Sezaryen) 17/36 Gestasyon yafl›±2SD (hafta) 32.3±4.2
Do¤um a¤›rl›¤›±SD 1870±890
Prenatal komplikasyonlar
annede infeksiyon 6/53
erken membran ruptürü 6/53
preeklampsi-eklampsi 6/53 diyabet 4/53 oligo ve polihidramniyos 4/53 placenta previa 1/53 koryoamniyonit 1/53 Neonatal komplikasyonlar
respiratuar distres sendromu 29/53
prematürite 16/53 konjenital pnömoni 9/53 nekrozitan enterokolit 3/53 intraventriküler kanama 3/53 pnömotoraks 3/53 mekonyum aspirasyonu 3/53
yenido¤an›n geçici takipnesi 2/53
‹nvazif giriflimler süre (gün)
umblikal kateter 47/53 12.3±7.1
orogastrik sonda 45/53 18.7±12.
mekanik ventilasyon 30/53 13.7±13.
toraks tüpü 3/53 13.3± 2.9
periton diyalizi 1/53 35
Yo¤un bak›m biriminde yat›fl ± SD (gün) 21±15.0 Yenido¤an biriminde toplam yat›fl ± SD (gün) 23.6±207
Tablo 2. Kültür Örneklerinin Da¤›l›m›
Örnek K.pneumoniae
Al›nd›¤› Yer Say›s› Üreyenler (%)
A¤›z 218 104 (47.7) D›flk› 219 92 (42.0) Burun 218 38 (17.4) ETA 91 11 (12.0) Endotrakeal kateter 55 6 (10.9) Umblikal kateter 56 4 (7.1) Kas›k 218 4 Hemokültür 128 1 Yara 1 1 ‹drar 1 0 Periton s›v›s› 1 1 Göz 4 2 Toplam 1210 264 (21.8)
Tablo 3. K. pneumoniae Kolonizasyonunun Günlere Göre Da¤›l›m›
Kolonize Olan
Günler Bebek Say›s› Oran (%)
0. gün 2/47 (4) 4. gün 14/53 (30) 7. gün 28/47 (53) 14. gün 20/35 (57) 21. gün 18/24 (75) 28. gün 12/14 (86) 35. gün 10/11 (91) CTF: Cerrahpafla T›p Fakültesi NSD: Normal spontan do¤um
sel hareketlerle döndürüldükten sonra tafl›y›c› besiyeri (Venturi Transystem, Copan) ile laboratuvara ulaflt›r›ld›. El kültürleri için, 50 ml %0.1 Tween 80’li 0.075 fosfat tampo-nu solüsyotampo-nu kotampo-nulmufl steril idrar torbalar›n›n a¤›zlar› kifli bafl›nda kesildikten sonra, kiflinin eli bile¤e kadar torba içi-ne sokulup, el parmaklar› ve el içi ovuflturularak öriçi-nek al›nmas› sa¤land›. Torbadaki s›v›, torban›n a¤z› kapat›l›p bir dakika çalkaland›ktan sonra steril kapakl› tüplere aktar›-larak 15 saniye vortekslendi. Çevre örnekleri ve 50’fler ml hacminde el kültürü örnekleri kanl› agar, çikolata agar› ve MacConkey agar›na ekildi.
Saf kültürü elde edilen Gram-negatif çomaklar›n biyo-kimyasal özelliklerine dayanarak biyotiplendirmeleri yap›l-d›. Konvansiyonel yöntemlerle çal›fl›lan tüm bakterilerin tür tan›m› Sceptor System Enteric MIC/ID Panel (Becton Dic-kinson Microbiology Systems, Maryland, USA) ile do¤ru-land›.
Antibiyotik duyarl›l›k testleri National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) önerilerine göre uyguland› (19). Duyarl›l›k testleri için ampisilin (AMP) 10 mg, amoksisilin-klavulanik asid (AMC) 20/10 mg, siprof-loksasin (CIP) 30 mg, amikasin (AK) 30 mg, gentamisin (CN) 30 mg, tobramisin (TOB) 10 mg, netilmisin (NET) 30 mg, sefepim (FEP) 30 mg, sefotaksim (CTX) 30 mg, sefta-zidim (CAZ) 30 mg, sefoperazon-sulbaktam (SCF) 75 mg sefoperazon ve imipenem (IMP) 10 mg, meropenem (MEM) 10 mg, aztreonam (ATM) 30 mg diskleri kullan›ld›. NCCLS önerilerince 30 µg CAZ zonunun ≤22 mm, 30 µg CTX zonunun ≤27mm, 30 µg ATM zonunun ≤27 mm ol-mas› flüpheli GSBL yap›m› olarak de¤erlendirildi ve çift disk sinerji testi ile GSBL yap›m› araflt›r›ld›. Bunun için AMC diskinin etraf›na merkezden merkeze 2-3 cm olacak flekilde CAZ, CTX, ATM diskleri yerlefltirildi. Bu üç
an-tibiyotik diskinin inhibisyon zonunun AMC’ye bakan yüzü-nün genifllemesi ya da bu disklerle AMC aras›nda inhibis-yon zonu olmamas›, GSBL yap›m› olarak de¤erlendirildi. Zon çaplar›n›n diskler aras›nda sinerji belirlenemeyecek ka-dar ka-dar oldu¤u durumlarda (≤15 mm) diskler aras›ndaki uzakl›k 2 cm olacak flekilde test tekrarland› (20,21).
Çift disk sinerji testi ile tespit edilen GSBL yap›m› E-test®ESBL (AB BIODISK, Solna, Sweden) kitleri ile karfl›laflt›r›ld›. Üretici firman›n önerileri do¤rultusunda E-test®ESBL TZ/TZL (seftazidim/seftazidim+klavulanik asid) ve CT/CTL (sefotaksim/sefotaksim+klavulanik asid) duyarl›l›k oranlar›n›n ≥8 oluflu, yan› s›ra fantom zon olufl-mas›, elips yap›s›n›n bozulmas› GSBL pozitifli¤i olarak kabul edildi.
‹statiksel hesaplar, Statview II program› ile c 2, Student t, regresyon, multipl lojistik regresyon testleri kullan›larak yap›ld›. p<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Sonuçlar
YYBB’de çal›flmaya dahil edilen 53 bebe¤in 42’si do¤-duklar› gün, bir bebek do¤um ertesi birinci gün, iki bebek ikinci gün ve sekiz bebek üçüncü gün izlenmeye al›nm›flt›r. Hasta grubuna ait özellikler Tablo 1’de görülmektedir.
Orogastrik sonda kullan›larak 45 bebek beslenmifltir. Bunlar›n 42’si anne sütü, üçü mama ile beslenmifltir. Üç be-bek biberonla anne sütü alm›fl, üç bebe-bek ise sindirim yoluy-la hiç beslenememifltir. Beslenme baflyoluy-lang›c› ortayoluy-lama 3.1± 2.9 (1-18) gündür.
Çal›flma süresince yenido¤an bebeklere ait toplam 1210 kültür örne¤i de¤erlendirilmifl, bunlar›n 264’ünde K. pne-umoniae üretilmifltir (Tablo 2). Bu bakteri dört bebekte no-zokomiyal pnömoni, bir bebekte sepsis ve nono-zokomiyal Tablo 4. K. pneumoniae Kökenlerinin Biyotip Da¤›l›m›
Biyotip 1 Biyotip 2 Biyotip 3 Biyotip 4 Biyotip 5
Deneyler Substratlar Reaksiyon/Enzimler n=202 n=19 n=15 n=14 n=14
C‹T Sitrat Sitrat utilizasyonu (+) (-) (-) (+) (+)
ADH Arginin Arginin dehidrolaz (-) (-) (-) (-) (-)
ODC Ornitin Ornitin dekarboksilaz (-) (-) (-) (-) (-)
LDC Lizin Lizin dekarboksilaz (+) (+) (+) (+) (-)
ONPG Orto-nitro- fenil- Beta-galaktozidaz (+) (+) (+) (+) (+)
b -D-galaktopiranidaz
H2S Sodyum tiyosülfat H2S yap›m› (-) (-) (-) (-) (-)
‹ND Triptofan ‹ndol yap›m› (-) (-) (-) (-) (-)
ÜRE Üre Üreaz (+) (-) (+) (-) (+)
VP Sodyum pirüvat Asetoin yap›m› (+) (+) (+) (+) (+)
ESC Eskülin Eskülin hidrolizi (+) (+) (+) (+) (+)
MAL Malonat Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
GLU Glukoz Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
SOR Sorbitol Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
RHA Ramnoz Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
SUK Sukroz Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
ARA Arabinoz Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
MAN Mannitol Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
MEL Melobiyoz Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
‹NO ‹nozitol Fermentasyon (+) (+) (+) (+) (+)
pnömoni, bir bebekte kateter girifl yeri infeksiyonu ve peri-tonit olmak üzere toplam 6 bebekte (%11.3) nozokomiyal infeksiyona yol açm›flt›r. Lojistik regresyon yöntemi ile ya-p›lan istatistiksel analizlerde, beslenmeye geç bafllanmas›, mekanik ventilasyon varl›¤› ve bunun süresi ile nozokomi-yal infeksiyon riskininin artt›¤› saptanm›flt›r.
Çal›flmam›za dahil olan 53 bebekten 48’inin en az›ndan bir defa K. pneumoniae ile kolonize oldu¤u tespit edilmifl ve kolonizasyonun günler içinde artt›¤› saptanm›flt›r (Tablo 3). Kolonizasyon bafllang›c› ortalama 5.3 ±3.2 gün bulunmufltur. Normal spontan yolla do¤ma ve yo¤un bak›m biriminde k›-sa süreli kal›fl ile K. pneumoniae kolonizasyonu geliflmeden taburcu olma aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki belir-lenmifltir. Düflük do¤um a¤›rl›¤›, prematürite, antibiyotik kul-lan›m›, invazif ifllemlerin uygulan›fl› ile kolonizasyon gelifli-mi aras›nda istatistiksel iliflki kurulamam›flt›r.
K. pneumoniae kökenlerinin biyokimyasal karakterleri-ne göre befl biyotipinin oldu¤u saptanm›flt›r. Biyotip 1 %77, biyotip 2 %7, biyotip 3 %6, biyotip 4 ve 5 %5 oran›nda be-lirlenmifltir (Tablo 4).
Disk difüzyon yöntemiyle yap›lan antibiyogramlara gö-re K. pneumoniae kökenlerinde sekiz adet digö-renç tipi görül-müfltür (Tablo 5).
‹zole etti¤imiz tüm kökenlerin AMP, CAZ ve ATM’ye direnç olduklar› ve GSBL yapt›klar› saptanm›flt›r. CAZ ve CTX’e ayn› anda dirençli %39.3 oran›nda köken bulunmufl-tur. Çift disk sinerji yöntemi ile E-test®ESBL TZ/TZL ve CT/CTL stripleri aras›nda GSBL varl›¤›n› saptamada her-hangi bir fark saptanmam›flt›r. Bu kökenlerin %86.8’i CN, TOB ve NET’e ayn› anda direnç göstermifltir (direnç profi-li 1, 2, 8). CN, TOB, NET ve AK’ye ayn› anda dirençprofi-li kö-kenlerin oran› oran› %8.1’dir (direnç profili 4,6). Sadece CN ve TOB’a dirençli kökenlerin oran› %4.9 (direnç pro-fili 3), hiçbir aminoglikozide direnç saptanmayan köken oran› ise %9.8’dir (direnç profili 7).
Çevre örneklerinden ortak kullan›lan 1 stetoskopta, ay-r›ca 2 hemflirenin elinde K. pneumoniae üretilmifltir. Stetos-koptan ve bir hemflireden izole etti¤imiz 2 köken direnç profil 2’ye, di¤er köken direnç profil 5’e aittir.
Çal›flman›n yap›ld›¤› YYBB’de respiratuar distres send-romu, konjenital pnömoni gibi infeksiyon geliflme riski yüksek olan 23 bebekte AMP-NET kombinasyonu birinci basamak tedavi olarak kullan›lm›flt›r. Dört hastada birinci basamak antibiyotik olarak CTX seçilmifltir. Bu hastalar di-¤er merkezlerden sevk edilen ve tedavilerine servise kabul edildikleri s›rada bafllanm›fl olan olgulard›r. AK-SCF kom-binasyonu ikinci basamak tedavisi olarak nozokomiyal
pnömoni, sepsis ya da indüklenebilir b -laktamaz klinik sep-sis tan›s› konulmufl 12 hastada kullan›lm›flt›r. Ancak GSBL ya da indüklenebilir b -laktamaz (‹BL) yapan bakterilerle infeksiyon oldu¤u kan›tland›¤›nda iki hastada IPM tedavi-sine geçilmifltir. Ayr›ca bir bebekte flukonazol tedavisi ge-rekmifltir.
‹rdeleme
Yenido¤an ve özellikle prematüre bebekler, immün sis-tem matürasyonlar›n›n tam olmay›fl›na ba¤l› olarak infeksi-yonlara daha duyarl›d›r. YYBB’de bak›m ve tedavilerdeki geliflmelere ba¤l› olarak, çok düflük do¤um a¤›rl›kl› bebek-ler ve a¤›r hasta bebekbebek-ler yaflam flans›na kavuflmufltur. An-cak hastanede kal›fl sürelerinin uzamas›, invazif giriflimlerin ço¤almas› gibi nedenlerle infeksiyona maruz kalma riskleri artm›flt›r.YYBB’ de bak›lan bebeklerde antibiyotik tedavi-leri, anneyle s›n›rl› iletiflim, beslenmenin gecikmesi gibi ne-denlerle normal flora geliflimi de gecikmekte, bunun yerini yo¤un bak›m servisinin dirençli bakterileri almaktad›r. Her YYBB kendine özgü bir endemik floraya sahiptir. Bu flo-rayla kolonize bebekler ve sa¤l›k çal›flanlar› daha sonra ge-lenlere kaynakl›k ederler (22).
YYBB’de Klebsiella kökenleri ile geliflen salg›nlar ol-dukça s›k görülmektedir (3-8). Bu salg›nlar›n tan›mlanma-s›nda moleküler yöntemlerin kullan›m› giderek ço¤almak-tad›r. Otkun ve arkadafllar› (7), bir ay içerisinde görülen ye-di septisemi olgusunun ayn› klonla yay›lan K. pneumoniae kökenleri ile olufltu¤unu saptam›flt›r.
Venezia ve arkadafllar› (23), 1995 y›l›nda K. oxytoca ile kolonize olan 63 bebe¤in 48’inde CAZ’e dirençli ayn› klo-nun yay›ld›¤›n› saptam›fl ve GSBL direncinin SHV-5 geniy-le yay›ld›¤›n› belirgeniy-lemiflgeniy-lerdir.
Çal›flmam›z s›ras›nda herhangi bir salg›n verisi olmad›-¤› halde 53 bebe¤in 48’inin K. pneumoniae ile kolonize bu-lunmas› oldukça dikkat çekicidir. YYBB’de yap›lan çal›fl-malarda dirençli Gram-negatif çomaklarla geliflen koloni-zasyonlar›n a¤›r hastal›¤› olan, prematüre ve antibiyotik tedavisi alan bebeklerde daha yüksek oranda oldu¤u bildi-rilmektedir (24,25). Bertholot ve arkadafllar› (4), K. oxyto-ca salg›n› sebebiyle yapt›klar› bir kolonizasyon çal›flmas›n-da, tüm bebeklerin ço¤ul dirençli Gram-negatif çomaklarla kolonize olduklar›n› saptam›fllar, kolonize olmak ya da ol-mamakla ilgili istatistiki veri elde edemediklerini bildir-mifllerdir. Bizim çal›flmam›zda yo¤un bak›mda yaln›zca k›-sa süre kalan 5 bebe¤in kültür örneklerinden K. pneumoni-ae üretilmemifltir. Ortalama kolonizasyon gününün 5.3±3.2 olmas› yo¤un bak›mda kal›fl süresinin kolonizasyonu belir-Tablo 5. K. pneumoniae Kökenlerinde Saptanan Direnç Profilleri
Direnç profilleri (%) AMP CAZ CTX NET TOB CN AK CIP SCF FEP ATM IPM
Direnç profili 1 (58.3) R R S R R R S S S S R S Direnç profili 2 (12.9) R R R R R R S S S S R S Direnç profili 3 (4.8) R R R S R R S S S S R S Direnç profil 4 (8.0) R R R R R R R S R R R S Direnç profili 5 (9.6) R R R S S S S S S S R S Direnç profili 6 (2.4) R R R S R R R S S S R S Direnç profili 7 (2.4) R R S S R R S S S S R S Direnç profili 8 (1.6) R R R R R R R R S R R S
lemede en önemli faktör oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Gram-negatif çomaklar›n orogastrik sonda, endotrakeal tüp gibi kaygan yüzeylerde glikokaliks tabakas› oluflturarak yerleflmeleri ve bu tabaka nedeniyle antibiyotiklerden etki-lenmemeleri, kolonizasyonlar›n› kolaylaflt›rmaktad›r (17). Çal›flmam›za dahil olan bebeklerde ortalama beslenmeye bafllama gününün 3.1±2.9 ve ortalama kolonizasyon günü-nün 5.3±3.2 olmas›, bu bebeklerin %88.6’s›n›n orogastrik sonda ile beslenmeleri orogastrik sonda kullan›m›yla kolo-nizasyon iliflkisini ortaya koymaktad›r. Buna karfl›l›k nere-deyse tüm bebeklerde K. pneumoniae kolonizasyonu gelifl-ti¤i halde, ancak a¤›r hastal›¤› olan ve bu sebeple yo¤un ba-k›m biriminde uzun süre kalarak invazif giriflimlere maruz kalan bebeklerde infeksiyon geliflmifltir.
Çal›flmam›z s›ras›nda çevre ve el kültürü örneklerin-den saptad›¤›m›z K. pneumoniae türlerinin direnç profille-rinin kolonize olan kökenlerle benzerlik göstermesi çapraz kolonizasyonlar›n bu birimde önemli oldu¤unu düflündür-mektedir.
Çal›flt›¤›m›z birimde hiçbir bebe¤in tedavisinde seftazi-dim kullan›lmad›¤› halde tüm K. pneumoniae kökenleri, ampisilin, seftazidim ve aztreonama dirençli olup, tümü GSBL oluflturmufltur. Literatürü tarad›¤›m›zda bizim verile-rimizde oldu¤u gibi %100 oran›nda GSBL yap›m›na rast-lanmam›flt›r. Kökenler aras›nda saptad›¤›m›z biyotip ve di-renç benzerli¤i, olas›l›kla bir ya da iki klonun, hastadan hastaya yay›l›m sonucu çal›flt›¤›m›z birimin floras› haline geldiklerini düflündürmektedir. Ancak moleküler biyolojik çal›flmalarla bu verilerin do¤rulanmas› gerekmektedir. Bu tür araflt›rmalarda kökenlerin klonal özelliklerini tan›mla-makta son derece yararl› olan “pulsed field gel electropho-resis” yöntemine, kurumumuzda uygulanmad›¤›ndan ve yüksek maliyetinden dolay› baflvurulamam›flt›r.
Ço¤u kez TEM ve SHV enzimlerinin mutasyonu sonu-cu oluflan GSBL enzimleri türedikleri enzimlerin etkileme-di¤i seftazidim, sefotaksim, seftriakson, gibi antibiyotiklere farkl› düzeyde direnç olufltururlar. Ancak TEM-7, TEM-10, TEM-26 gibi baz› enzim tiplerini salg›layan kökenler üçün-cü kuflak sefalosporinlere in vitro duyarl› olarak bulunabi-lirler (15). Çeflitli merkezlerden edinilen seftazidime di-rençli K. pneumoniae kökenleriyle 1999 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada, Türkiye’de bu türün GSBL yap›m›ndan SHV-5 enzimlerinin sorumlu oldu¤u tespit edilmifltir (26). Bizim kökenlerimizde GSBL yap›m›ndan SHV-5 enziminin so-rumlu olmas›, %39.3 oran›nda sefotaksime direnç gösteren kökenlerin ise TEM-26 enzimini içermeleri olas›d›r.
Ülkemizde yap›lan de¤iflik çal›flmalarda hastane infek-siyonu etkeni olan K. pneumoniae kökenlerinde %61-89 aras›nda GSBL pozitifli¤i belirlenmifltir (7,12,20,27).
Aminoglikozidlere direnç gelifltiren enzimlerin ilaç spe-sifitesi de¤iflkendir ve bakteriler birçok aminoglikozid mo-difiye edici enzim oluflturabilirler. Bu enzimler birden faz-la aminoglikozidi inaktive edebilmektedir (14). Över ve arkadafllar› (28), ülkemizde K. pneumoniae kökenlerinde en s›k görülen aminoglikozid direnç profilinin gentamisin, tobramisin, netilmisin ve amikasine ayn› anda direnç oldu-¤unu, gentamisin, tobramisin, netilmisine ayn› anda direnç-li kökenlere ise %4 oran›nda rastland›¤›n› bildirmifllerdir . Bizim çal›flmam›zda %86.8 oran›nda gentamisin,
tobrami-sin ve netilmitobrami-sine dirençli kökenlerin görülmesi ampisi-lin+netilmisin kombinasyonunun çok s›k kullan›lmas›na, amikasin direncinin az görülmesinin ise amikasin+sefope-razon-sulbaktam kombinasyonunun çok s›n›rl› kullan›lma-s›na ba¤lanabilir.
Kökenlerimizde di¤er çal›flmalarla direnç profilleri aç›-s›ndan görülen farkl›l›klar, bizim tek bir birimde çal›flm›fl olmam›za ve kökenlerimizin ayn› klona ait olmas›na ba¤-lanabilir. Çal›flt›¤›m›z birimde antibiyotik kullan›m›na gös-terilen özene ra¤men ampisilin netilmisinin profilaktik ola-rak s›k uygulanmas›, muhtemelen direnç mekanizmalar›n›n seçilmesine yol açm›flt›r.
Son y›llarda infeksiyonlar›n tedavisinde kullan›lmak üzere gelifltirilen antibakteriyel ajanlar›n say›s›nda görülen h›zl› art›fla paralel olarak bakterilerde çeflitli yollarla direnç mekanizmalar›n› ço¤altmaktad›r. Bu sebeple infeksiyon se-bebi olan bakterilerin duyarl›l›¤›n›n belirlenmesi ve antibi-yotik seçimlerinin duyarl›l›k paternine uygun olarak yap›l-mas› gerekmektedir. YYBB’de bak›lan bebeklerin infeksi-yonlara karfl› savunmas›z konumlar› h›zla ampirik antibiyo-tik tedavisine bafllanmas›n› zorunlu k›ld›¤› için yo¤un ba-k›m biriminin floras›n›n belirlenmesi ampirik antibiyotik protokolünün seçimi için gereklidir. Ancak tedavi rejimleri vazgeçilmez olmamal›, kültür sonuçlar›na göre tedavide ge-rekli de¤ifliklikler yap›lmal›d›r. Belli bir antibakteriyel teda-vi protokolünün sürekli uygulanmas›, direnç mekanizmala-r›n›n seçilmesine yol açabilmektedir.
Bu denli yo¤un K. pneumoniae kolonizasyonunun era-dikasyonunun nas›l sa¤lanaca¤› önemli bir sorundur. Kleb-siella salg›nlar›n›n kontrolünde el temizli¤inin, eldiven kul-lan›m›n›n, dezenfeksiyon ve strelizasyon ifllemlerinin titiz-likle uygulanmas›yla baflar›l› sonuçlar al›nd›¤› bildirilmifl-tir (3,4,29). Royle ve arkadafllar› (30), el y›kaman›n s›klafl-t›r›lmas› ve geç sepsislerde antibiyotik tedavisinin imipe-nem ve vankomisine de¤ifltirilmesiyle, van der Zwet ve ar-kadafllar› (9) ise gentamisin kullan›m›n› amikasine de¤iflti-rerek K. pneumoniae salg›n›n›n k›sa sürede önüne geçebil-diklerini bildirmifllerdir (9). Macrae ve arkadafllar› (1), YYBB’yi kapatmadan K. pneumoniae salg›n›n› sonland›ra-mam›fllard›r.
Çal›flmam›z›n sonuçlar› yo¤un bak›m birimi personeli-ne sunulmufl, el y›kama önlemlerinin art›r›lmas›, her hasta için eldiven kullan›lmas› ve eldiven ç›kar›ld›ktan sonra el y›kanmas› gibi önlemler önerilmifltir. Ancak 2002 May›s ay›nda Üniversitemizde yaflanan ödenek s›k›nt›s› ve perso-nel yetersizli¤i nedeniyle YYBB yedi ay kadar kapat›lm›fl, Ocak 2002’den itibaren yapt›¤›m›z taramalarda bu bakteri-nin kolonizasyonu saptanmam›flt›r.
Kaynaklar
1. Macrae MB, Shannon KP, Rayner DM, et al. A simultaneous outb-reak on a neonatal unit of two strains of multiply antibiotic resis-tant Klebsiella pneumoniae controllable by ward closure. J Hosp Infect 2001;49:183-192.
2. Gür D. Gram-negatif bakterilerde yeni genifllemifl spektrumlu b-laktamazlar. In: Eraksoy H, Yenen Ofi, eds. ‹nfeksiyon Hastal›k-lar› ve Klinik Mikrobiyoloji 2000. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2000:265-70
3. Baran M, Soysal HF, Alver A, Dündar V. Yenido¤an ünitesinde Kleb-siella pneumoniae sepsisi epidemisi. Klimik Derg 1994; 7:60-1 4. Jarvis WR, Munn VP, Highsmith AK, et al. The epidemiology of
nosocomial infections caused by Klebsiella pneumoniae. Infect Control 1985;6:68-74
5. Berthelot P, Grattard F, Patural H, et al. Nosocomial colonization of premature babies with Klebsiella oxytoca: probable role of en-teral feeding procedure in transmission and control of the outbre-ak with the use of gloves. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:148-151
6. Hoflo¤lu S, Ayaz C, Devecio¤lu C, et al. Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde çoklu dirençli Klebsiella pneumoniae salg›n›. Mikrobi-yol Bül 1997;31:127-33
7. Otkun M, Akata F, Karasaliho¤lu S, et al. Yenido¤an servisinde genifllemifl spektrumlu b -laktamaz yapan ve gentamisin d›fl› ami-noglikozidlere dirençli Klebsiella pneumoniae salg›n›. Klimik Derg 1995; 8:77-81
8. Reiss I, Borkhardt A, Fussle R, et al. Disinfectant contaminated with Klebsiella oxytoca as a source of sepsis in babies. Lancet 2000; 356:310
9. van der Zwet WC, Parlevliet GA, Savelkoul PHM, et al. Nosoco-mial outbreak of gentamicin-resistant Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit controlled by a change in antibiotic policy. J Hosp Infect 1999; 42:295-302
10. Harris JS, Goldmann DA. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infec-tious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Philadelp-hia: WB Saunders, 2000:1371-418
11. Moore DL. Nosocomial infections in newborn nurseries and ne-onatal intensive care units. In: Mayhall CG, eds. Hospital Epide-miology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William&Wilkins, 1990
12. Aky›ld›z R, Özsoy MF, Altunay H, et al. Klebsiella pneumoniae sufllar›nda genifllemifl spektrumlu laktamaz s›kl›¤› ve beta-laktam antibiyotik direncinin araflt›r›lmas›. Klimik Derg 1998; 11:53-8
13. Küçüker MA, Topal A, Törümküney D, et al. Prematüre yenido-¤anlardan al›nan klinik örneklerden izole edilen Klebsiella pne-umoniae sufllar›n›n özellikleri. ‹nfeks Derg 1999;13:549-54 14. Tan›r G, Göl N. Antibiyotik direnci. Klimik Derg 1999; 12:47-54 15. Vahabo¤lu H. Beta-laktamazlar ve hastane infeksiyonlar›
aç›s›n-dan önemi. Hastane ‹nfeks Derg 1999; 3:222-4
16. Bal Ç. Ço¤ul dirençli Gram negatif çomaklar. Aktüel T›p Derg 2002; 7:9-12
17. Cordero L, Sananes M, Ayers LW. Failure of systemic antibiotics to eradicate gram-negative bacilli from the airway of mechanically ventilated very low-birth-weigh infants. Am J Infect Control 2000;
28:286-90
18. Hentschel J, de Veer I, Gastmeier P, Rüden H, Obladen M. Neona-tal nosocomial infection surveillance: incidences by site and a cluster of necrotizing enterocolitis. Infection 1999;27:234-8 19. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods
for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobilically. 4th ed. Approved standard M7-A4. Wayne, Pennsylvania: National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards, 2000
20. Bal Ç. b -Laktamaz Testleri ve Rutinde Kullan›mlar›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n› No. 33, 1998
21. Kocazeybek BS. Antimicrobial resistance surveillance of Gram-negative bacteria isolated from intensive care units of four dif-ferent hospitals in Turkey. Chemotherapy 2001; 47:396-408 22. Goldman DA. Prevention and management of neonatal infections.
Infect Dis Clin North Am 1989; 3:779-813
23. Venezia RA, Scarano FJ, Preston KE, et al. Molecular epidemiol-ogy of an SHV-5 extended-spectrum b -lactamase in Enterobac-teriaceae isolated from infants in a neonatal intensive care unit. Clin Infect Dis 1995; 21:915-23
24. Almuneef MA, Baltimore RS, Farrel PA, Reagen-Cirincione P, Dembry LM. Molecular typing demoonstrating transmission of Gram-negative rods in a neonatal intensive care unit in the absen-ce of a recognized epidemic. Clin Infect Dis 2001; 32:220-7 25. Toltzis P, Dul MJ, Hoyen C, et al. Molecular epidemiology of
an-tibiotic resistant Gram-negative bacilli in a neonatal intensive care unit during an nonoutbreak period. Pediatrics 2001; 1143-8 26. Coflkunkan FK. Seftazidime Dirençli Nozokomiyal Klebsiella
pneumoniae ‹zolatlar›n›n b -Laktam Direnç Mekanizmas›. Uzman-l›k Tezi. Kocaeli: Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, 1999 27. Gür D, Pitt TL, Hall LM, Akal›n HE, Livermore DM. Diversity of
Klebsiellae with extended-spectrum beta-lactamases at a Turkish university hospital. J Hosp Infect 1992; 2:63
28. Över U, Gür D, Ünal S, Miller GH. Gram-negatif bakterilerde aminoglikozid antibiyotiklere karfl› direnç mekanizmalar›: son geliflmeler ve Türkiye sonuçlar›. Flora 2000; 5:168-78 29. Jeong SH, Kim WM, Chang CL, Kim JM, et al. Neonatal
inten-sive care unit outbreak caused by a strain of K. oxytoca resistant to aztreonam due to overproduction of chromosomal b -lactamase. J Hosp Infect 2001;48:281-288.
30. Royle J, Halasz S, Eagles G, et al. Outbreak of extended spectrum
b -lactamase producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal unit. Arch Dis Child 1999; 80:64-8
