T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
Robot Yardımlı Laparoskopik Histerektomi ve Prostatektomi Operasyonu
Geçiren Hastalarda Trendelenburg Pozisyonu ile Serebral Hipoksi
Arasındaki İlişki
UZMANLIK TEZİ
DR. ALİ ÖZGÜN
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. SEMRA KARAMAN
GİRİŞ
Abdominal cerrahilerde, laparotomik yöntemlerden gittikçe uzaklaşılmaktadır. Laparoskopik teknik ile birçok cerrahi girişim başarı ile uygulanmaktadır. Bu teknikler sayesinde postoperatif ağrı ve komplikasyonlarda azalma, erken mobilizasyon, hastanede kalış süresinde kısalma, daha düşük maliyet, daha iyi kozmetik sonuçlar ve kişinin günlük aktivitesine daha çabuk dönmesi gibi avantajlar sağlanmıştır. Ancak laparoskopik cerrahide aletlerin hareketinin kısıtlı olması, uzun aletlerin kullanımı sırasında oluşan tremor ve iki boyutlu görüntüyle üç boyutlu alanda çalışılması operasyonları güçleştirmektedir1 (1a). Günümüzde
artık laparoskopik cerrahilerin robot yardımı ile yapılması sayesinde, aletlerin insan el bileğinin hareketinden bile daha iyi hareket kabiliyetine sahip olması, üç boyutlu görüntüyle daha hassas alanlarda çalışabilmeyi sağlaması ve cerrah elinin tremorunu ortadan kaldırması sonucu bu sorunlar aşılabilmektedir.
Robot yardımlı laparoskopik uterus ve prostat cerrahisi operasyonlarında hasta baş aşağı pozisyona (trendelenburg) getirilmek zorundadır. Trendelenburg pozisyonunun sonucunda kafa içi basıncında artış, beyinde hipoksi, beyne yetersiz kan akışı, düşük arter oksijen içeriği, kan azlığı ve yüksek beyin oksijen tüketimi nedeniyle oluşabilmektedir. Beyin oksijenizasyonunun bozulması işlevini doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle beyindeki oksijen azlığını ve başlangıcını saptayacak ve müdahaleyi sağlayacak gerçek zamanlı yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bilgisayarlı tomogrofi, ekokardiyografi (EKO), EEG (elektroensefalografi) ve magnetik rezonans (MR) gibi tahliller beyin hasarını geç gösterirler. Near infrared spektroskopi (NİRS) olarak bilinen cihazlar ise sürekli ve girişim gerektirmediğinden güvenli bir yöntem olup beyindeki oksijen azlığının saptanmasını sağlamaktadır. Oksijen azlığının saptanması ile hastaya uygulanan tedavi yöntemi değişebilmekte ve ameliyat sonrası beyin işlevleriyle ilgili sorunların ortaya çıkması
engellenebilmektedir. Beyin işlevleri ile ilgili sorunlar ortadan kalkarsa hastalar yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri azalmakta ve daha az sorunla karşılaşmaktadır.
Biz bu araştırma projesinde robot yardımlı laparoskopik histerektomi ve prostatektomi operasyonu olacak toplam 50 hastada; trendelenburg pozisyonu ile serebral hipoksi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesini amaçladık.
GENEL BİLGİLER
LAPAROSKOPİK CERRAHİ
Cerrahi operasyonlar; mortalite, morbidite, hastanede uzun kalış süresi ve buna bağlı yüksek sağlık giderleri gibi komplikasyonlar barındırır. Bir operasyonun morbiditesini işlemin kendisinden çok, müdahaleyi gerçekleştirmek ve görüş alanı sağlamak için yapılan insizyon belirler. Cerrah, operasyon alanına ulaşma ve operasyonu gerçekleştirme konusunda ehil olsa dahi vücudun derin bir bölgesindeki küçücük bir noktaya müdahale etmek için çok büyük bir kesi yapmak veya müdahale edilecek organa ulaşmak amacıyla gereksiz birçok tabaka veya dokuyu yaralamak “açık cerrahi” nin temel sorunudur. Bu sebeplerden dolayı 1970’lerin başlarından itibaren endoskopik yaklaşımlarla cerrahi işlemler yapılmaya başlanmış. 1980’lerin sonlarında önce kolesistektomiler devamında jinekolojik, ürolojik ve vasküler cerrahiler için laparoskopik yöntemler kullanılmıştır 2(7s).
Laparoskopik tekniklerin gelişmesi, hastaların daha az invaziv girişimleri talep etmesi, hastanede kalış süresini azaltarak maliyetleri düşürmesi zamanla cerrahlar arasında laparoskopinin kullanımını artırmıştır. Günümüzde laparoskopik cerrahi yöntemiyle bir çok abdominal ve torakal girişim yapılabilmektedir.
Laparoskopik Cerrahinin Avantajlar
Laparoskopide küçük cerrahi insizyonların beraberinde getirdiği avantajlardan söz etmek mümkündür. Azalmış postoperatif ağrı, hastanede kalış süresinde kısalma, ileusta azalma, erken mobilizasyon ve daha iyi kozmetik sonuçlar bunlar arasında sayılabilir 3(8s). Sonuçta
hasta minimal derecede travmatize edilir. Tedavi maliyetlerindeki azalma da bu avantajların arasında sayılabilir.
Laparoskopik Cerrahinin Dezavantajları
Laparoskopik operasyonlar geleneksel cerrahi işlemlere nispeten daha uzun sürerler. Ayrıca laparoskopik cerrahide aletlerin hareketinin kısıtlı olması, uzun aletlerin kullanımı sırasında oluşan tremor ve iki boyutlu görüntüyle üç boyutlu alanda çalışılmak zorunda kalınması operasyonları zorlaştırmaktadır 1(1a). Görüntünün titremesi, kamerayı cerrah tutuyorsa sağ
elini kullanamama gibi zorluklarla karşılaşılabilir 4(4a). Komşu organ yaralanma riski
laparotomik cerrahiye oranla daha fazladır. Yine laparoskopi sırasında gerekli olan pnömoperitonyum, hasta pozisyonu (trendelenburg) ve kullanılan (CO2) gazına bağlı ek bazı
komplikasyonlar görülebilmektedir 2(7s).
Laparoskopik Cerrahinin Komplikasyonları
Pnönoperitonyum oluşturmak için rutin teknik olarak kullanılan intraperitoneal karbondioksit (CO2) insuflasyonu; subkutan amfizem, CO2 gazı embolisi gibi komplikasyonlara yol
açabilmektedir. Ayrıca laparoskopik histerektomi ve prostatektomi gibi ameliyat masasına özel pozisyon verilen işlemlerde(trendelenburg) bu pozisyona bağlı sinir basıları ve hemodinamik başka komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlardan ileride daha detaylı bahsedilecektir.
ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOPİK CERRAHİ
Robotik aletlerin ameliyathanelerde kullanımı 1980’lerde ABD’de başlayıp daha sonra Avrupa’ya yayılmıştır. Son yıllarda Türkiye’de de robotik cerrahi uygulaması hızla yerini almaya başlamıştır.
Laparoskopik cerrahinin avantajlarını sunmasının yanında dezavantajlarını da en aza indirmek üzere tasarlanmıştır. Robot yardımlı laparoskopik cerrahi (Robotik cerrahi) sabit bir
kamera platformu sunar, görüntü titreşimi yoktur. Aslında laparoskopide görüntü kalitesi iyi olsa bile titreşim ve görüntüde oynama sık rastlanılan bir durumdur. Robotik araçların teleskopu daha iyi manipule ettiği da Vinci®’den önceki basit sistemlerde dahi gösterilmiştir5
(5a). İki boyutlu görüntüyü robotik sistem üç boyutlu hale çevirmiştir.
Ülkemizde ilk robotik cerrahi uygulamaları 2004 yılında başlamış ve hızla yayılmıştır. Günümüzde en çok kullanılan robotik cerrahi sistemi ‘da Vinci’ sistemidir. Da Vinci® (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA, USA) sistemi 1999’ da üretilmiş ve 2000’ de Amerikan Gıda ve İlaç İdaresinin (FDA) onayını alarak kullanıma girmiştir. Bu sistem temel olarak üç ana parçadan oluşur; cerrah için robotik çalışma konsolu (Resim 1a), robotik kollar ve çok gelişmiş bir kuleden oluşur (Resim 2a). Bu konsol ile robotik kolları taşıyan sistem arasında iletişimi sağlayan 3 kalın kablo bulunur. Konsolda yapılan işlemler bu kablolar aracılığıyla kollara aktarılır. Yaklaşık yarım ton ağırlığındaki hantal bir kütlesi olan bu sistem dikkatli manipulasyon gerektirir. Cerrah konsola oturarak her iki elinin baş ve işaret parmaklarını ‘’master’’ denilen sisteme şekildeki gibi geçirir (Resim 3a) ve robotik kollara monte edilmiş aletleri idare eder. Sistem, içinde 2 adet 5 mm’ lik teleskop içeren 12 mm lik teleskopu ile 3 boyutlu görüntü sunar. Sistem iki ışık kaynağı kullanır. İki teleskop tıpkı cerrahın sağ ve sol gözü gibi vazife görür. Cerrah konsola alnını dayayarak binoküler sistemden geniş CRT (Catot Ray Tube) ekrandan operasyon sahasının 3D (üç boyutlu) görüntüsünü izler (Resim 4a). Yeni geliştirilen Da Vinci® -S modelinde operasyon için bir kol daha eklenmiştir. Ayrıca bu yeni sistemde kolların kanüllere tutturulması vidalama yerine klik sistemiyle oturan mekanizmalar aracılığı ile gerçekleştirilmektedir. Hastaya uygulanan kolların bağlı olduğu kütle de motorize hale getirilmiştir. Pedallarda bulunan debriyaj sistemi vasıtası ile masterlarla hem teleskop kontrolu ve netlik ayarı hem de koterizasyon işlemi yapılabilir (Resim 5a). Robotik cerrahide 12 mm’ lik umblikal trokar ve daha yukarı
yerleşimli 2 adet 8 mm’ lik trokar uygulanır. Ayrıca suprapubik 10 mm’ lik ve hastanın sol tarafına 5 mm’ lik bir asistan trokarı yerleştirilir (Resim 6a).
Resim1 :Robotik konsol Resim2: Da Vinci Robot ve tower
Resim 3. Parmakların trokarları Resim 4. Konsolda bulunan ve 3 boyutlu ve kamerayı kontrolüne imkan veren rezolüsyonlu görüntü sağlayan sistem masterlar
Resim 5. Pedallar Resim 6. Port girişleri
Robot Yardımlı Laparoskopik Cerrahinin Avantajları
Sistemdeki tremor filtrasyonu sayesinde titreşimler enstrümana yansıtılmaz. İstenilen motor hareket sıfır titreşimle yaptırılmış olur. Cerraha üç boyutlu görüntü sunması ve her iki elini de kullanma şansı vermesi nedeniyle operasyon doğala en yakın biçimde gerçekleştirilebilir. Enstrüman hareketi uzaysal düzlemde 360 derecedir ve bu durum mükemmel bir hareket olanağı sunmasının yanında komşu organların yaralanma riskini de azaltır.
Bütün bu özellikleriyle robotik cerrahi; geleneksel laparoskopik cerrahinin sunduğu avantajları daha da ileri bir noktaya taşımıştır.
Robot Yardımlı Laparoskopik Cerrahinin Dezavantajları
Robotik cerrahi sistemleri ağır ve geniş yer kaplamaları nedeniyle her operasyon odasına kurulamamaktadır. Sistemi dikkatli hareket ettirmek gerekir. Robotik sistemde kullanılan portların kalibresi daha büyüktür. Laparoskopide istenilen sayıda trokar uygulanabilmesine karşın da Vinci sisteminde 2, S modelinde ise 3 trokar uygulanmaktadır. Ayrıca robotik sistemde de aksesuar bir port uygulamak gerekir. Buradan irrigasyon, aspirasyon, dokuya traksiyon uygulama, sütur verme gibi işlemlerde cerraha yardımcı olan bir asistana da ihtiyaç duyulur. Yeni başlayanlar için en büyük zorluklardan biri de taktil uyarının robotik
masterlarda olmayışıdır. Cerrah, görüntüye göre kafasında doku gerginliğini canlandırmak zorunda kalır. Laparoskopide direkt olarak doku hissedilebilir, gerekirse periton katlantısı arasından üreter palpe edilebilirken robotik sistemlerde cerrah parmaklarında bu hissi duyamaz. Bu da deneyimsiz ellerde operasyonu komplikasyona açık hale getirir2 (7a). Diğer
bir problem ise “docking” denilen robotik kolların hastaya monte edilmesi işlemidir. Operasyon süresini ve bununla birlikte hastanın anestezik ilaçlara maruziyetini arttıran bir süreçtir. Özellikle ilk operasyonlarda ciddi bir sorun teşkil edebilen bu uygulama zamanla deneyim kazandıkça otomatiğe biner ve anlamlı olarak kısa sürede bitirilir.
Son olarak sistemin alım ve kurulum maliyeti (1,5 milyon ABD doları), yıllık bakım masrafları da göz önünde tutulduğunda dezavantajlar arasında sayılabilir.
Robot Yardımlı Laparoskopik Cerrahinin Uygulama Alanları
Robotik cerrahinin günümüzde bir çok uygulama alanı mevcuttur. Bunlar arasında; kardiyovasküler cerrahi, gastroenteroloji cerrahisi, jinekolojik cerrahi, baş-boyun cerrahisi, endokrinolojik cerrahi ve ürogenital cerrahi sayılabilir 6. Son yıllarda yeni nesil robotik
sistemler (Spineassist®) bel ve omurga cerrahisi alanında da kullanıma girmiştir 7.
ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ANESTEZİ
Robot yardımlı laparoskopi tekniğiyle yapılan operasyonlar sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonları önlemede anestezi uygulamalarındaki standardizasyon ve algoritmalar bize katkıda bulunmaktadır. Anestezist; işlem sırasında oluşabilecek pozisyonel ve hemodinamik her türlü problemin tespit ve çözümünde tedbirli ve dikkatli olmalıdır.
Preoperatif Bakı
Preoperatif değerlendirme sırasında hastaların elektrokardiyografi, göğüs grafisi, hematokrit ve elektrolit durumu incelenmelidir. Kardiyak açıdan bulgusu olan hastalara transtorasik
ekokardiyografi yapılarak sistolik ve diyastolik disfonksiyon, kapak bozukluğu olup olmadığı incelenmesi de önerilmektedir. Trendelenburg pozisyonunda pnömoperitoneum uygulanacak tüm olgularda, sistemik sorgulama ve muayene yapılırken göze özgü sorgulama ve muayene de mutlaka yapılmalı ve hatta göz içi basınç(GİB) değerlendirilmelidir 8,9 (11,20a). Derin
trendelenburg pozisyonu nedeniyle ciddi glokomda, kafa içi basınç yüksekliği, serebral anevrizma, litotomi pozisyonunu kaldıramayacak kalça problemi olanlarda, sınıf II-IV anjinası veya konjestif kalp yetmezliği bulunan hastalarda, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 40’ın altında olanlarda, ciddi kalp kapak darlığı veya yetmezliği olanlarda, ciddi KOAH veya astması olanlarda, konjestif kalp yetmezliği veya KOAH’ı son 3 aylık dönemde alevlenmiş olanlarda, pulmoner hipertansiyonu olanlarda, BMI≥ 40 kg m2 olanlarda robotik
cerrahi yapılmaması gerektiği son yıllardaki yayınlarda bildirilmektedir 25 (11a). Artan kafa
içi basıncın (KİB) renal fonksiyonlara etkilerinden dolayı böbrek yetmezlikli hastalarda pnömoperitonyum sırasında hemodinaminin optimum sağlanması ve nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması gerekir 2(7s). Eğer kollar ve bacaklar uygun bir şekilde desteklenmezse
perioperatif sinir hasarı oluşma riski bulunduğundan preoperatif sinir hasarı olup olmadığı incelenmeli ve şüphelenildiğinde belgelemek amaçlı ayrıntılı şekilde incelenmelidir. Preoperatif dönemde gastroözofagial reflüsü olan hastalar, aspirasyon riskini azaltmak icin H2
reseptor antagonisti ve/veya partikülsüz antiasitler ile tedavi edilmeli, preoperatif diabetik hastalar icin sıkı glisemi kontrolü (kan şekeri 80-110 mg/dl ) sağlanmalıdır 10(22a). Aspirin ve
antiplatelet tedavi, operasyondan 2 hafta önce kesilmelidir. Operasyondan bir gün önce ve operasyon gecesi düşük moleküler ağırlıklı heparin uygulaması ve operasyon gecesi ayrıca oral ranitidin ve laksatif uygulaması da yapılmalıdır 25, 27,11(11,26,22a).
Monitörizasyon
Robot yardımlı laparoskopi operasyonlarında hastanın kardiak ritmi, kan basıncı, puls oksimetrik verileri standart olarak monitörize edilmelidir. Kardiak hastalığı olanlarda invazif
arter basıncı ölçümü ve santral ven kateterizasyonu gibi daha invazif monitörizasyonlar yapılabilir. Kardiak ve pulmoner hastalığı olanlarda end-tidal CO2 verilerinin güvenilir
olmadığından arteryel kateter yerleştirilmesi(8s) ve aralıklı arteryel kan gazı (AKG) ölçümleri yapılmalıdır 12.
Entübasyon öncesi maske ventilasyonu nedeniyle mide şiştiğinden, trokarlar yerleştirilmeden önce gastrik içerik aspire edilmeli ve mide perforasyon riski önlenmelidir. Robot yardımlı laparoskopik prostatektomi ve histerektomi gibi mesaneye yakın cerrahi işlemlerde ya da uzun süreli cerrahi girişimler sırasında mesaneye katater yerleştirilmelidir. Hastanın idrar çıkışı düzenli aralıklarla kontrol ve not edilmelidir.
Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi
Hastalara, özelliklerine ve ASA (American Society of Anesthesiologists) risk gruplarına göre genel anestezi indüksiyonu uygulanır. Anestezi idamesi hemodinamik parametreler göz önüne alınarak titre edilerek uygulanmalıdır13(15a). Laparoskopik işlemlerde anestezi sırasında
nitroz oksit kullanılmasının, barsak distansiyonunu artırdığı gösterilememiştir. Ancak uzamış CO2 pnömoperitoneum sırasında, zamanla nitröz oksit artabilir ve perforasyon riski
oluşturabilir. Bu nedenle operasyon uzadığında nitröz oksitten kaçınılmalıdır26 (20a). Anestezi
uygulamasında i.v.remifentanil infüzyonu uygulanırsa, operasyonun sonunda akut opioid toleransı gelişme olasılığı vardır. Bu olasılık klonidin ile azaltılabilmektedir 28 (26a).
Robot yardımlı laparoskopik operasyonlarda abdomenin CO2 ile insüflasyonu ile akciğer
volümü azalır, kardiak indeks (KI) artarken ortalama arter basıncı (OAB) azalır, CO2
absorbsiyonu ile hiperkarbi ve kan pH’ı düşmesi nedeni ile anestezi sırasında acil kardiyopulmoner durumlar oluşabilir. Ayrıca istenmeden büyük damarların hasarlanması masif kanamaya neden olabilir. Acil durumlarda robotun hastadan 1 dk içinde uzaklaştırılması için operasyon ekibi eğitilmiş olmalıdır. Acil durumlarda robot kolları hastaya bağlıyken defibrilasyon uygulanabilir. Serebral kan volümü ve intrakranial basınç (İKB) artışını
önlemek için PEtCO2 basıncı normal seviyelerde sürdürülmeye çalışılmalıdır 25(11a). Ancak
artan pik hava yolu basıncıyla oluşan barotravma riski; sabit dakika ventilasyonunun tidal volüm azaltılarak, solunum sayısı arttırılarak sürdürülmesiyle ve ılımlı hiperkapniye izin verilmesiyle azaltılabilir14 (16a). Yeterli ventilasyonu sürdürmek ve operasyon sırasında da
robot kolları hastadayken, hastanın hareketini önlemek için kas gevşetici ajanlar nöromusküler monitörizasyonla birlikte uygulanır. Pek çok merkezde desfluran, remifentanil infüzyonu ile desteklenmektedir 25(11a). İntraoperatif dönemde sıvı kısıtlaması uygulanması,
derin trendelenburg pozisyonu ile oluşan fasiyal ödem ve hava yolu ödemini azaltmaya yardımcı olur. Ani hemodinamik değişiklikleri önlemek için, veres iğnesi yavaşça yerleştirilmeli ve dereceli olarak pnömoperitoneum oluşturulmalıdır. İlk başlangıçta güvenli bir şekilde portları yerleştirebilmek için intraabdominal basınç (İAB) 20 mmHg olarak ayarlansa da, sonrasında 12-15 mmHg’a düşürülmelidir 28 (22a).
Kristalloidlerin damar içi ömrü kısa olduğundan, fazla miktarda verildiğinde kolaylıkla yerçekimi etkisiyle yüzde, gözlerde ve üst hava yollarında ödeme neden olur. Kristalloid ve koloidin birlikte kullanımı önerilmektedir 15(12a). Sıvı kısıtlaması hafif kreatin
değerlerinin yükselmesine neden olabilse de çoğu zaman hastaneden taburculuk öncesi düzelmektedir.
Hasta Pozisyonu
Robot yardımlı laparoskopik prostatektomi ve histerektomi operasyonlarında hastaya litotomi pozisyonu ile birlikte derin trendelenburg pozisyonu yani ‘Lloyd Davies Pozisyonu’ uygulanır.
Litotomi pozisyonu ürolojik ve jinekolojik girişimlerde en çok kullanılan pozisyondur 16. Bu
pozisyon verilirken hastalarda sinir hasarları veya kompartman sendromları gelişmemesi adına tecrübeli iki kişi tarafından dolgulu destekler (pedler) kullanılmalı, korakoid proses üzerine omuz bağları ve destekler yerleştirilmelidir. En sık sinir hasarı lumbosakral pleksusla
ilgilidir. Uzun süren litotomi pozisyonuna bağlı olarak alt ekstremitede rabdomiyolizle seyreden kompartman sendromları bildirilmiştir.
Trendelenburg pozisyonu sırt üstü pozisyondaki hastanın 30º fazla baş aşağı eğilmesi olarak tarif edilebilir. Alt batın cerrahisi sırasında görüntüyü düzeltmek için kullanıldığı gibi hipotansiyon esnasında venöz dönüşü arttırmak için ve santral venöz kateter yerleştirilirken hava embolisini önlemede de kullanılır. Trendelenburg pozisyonu anlamlı kardiovasküler ve solunumsal sonuçlara yol açmaktadır. Pulmoner arter kama basıncında, ortalama arteryel basınçta, miks venöz oksijen basıncında, santral venöz basınçta, intrakranial basınçta ve intraoküler basınçta artma görülür. Özellikle vital organların perfüzyonunda iyileşme izlenir. İntraabdominal organların inferior vena kava üzerine basısı kardiak outputtaki (KO) artışı kısıtlar 17,18. Supin ve litotomi pozisyonlarına kıyasla fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRK)
daha fazla düşüş olur(%20’lik düşüş). Vital kapasite, tidal volüm, pulmoner kompliyans ve dakika volümü azalır. 30º aşan trendelenburg pozisyonunda interstisyel ödem gelişebilir(Akciğerler sol atriumun altında kalacağından). Uzamış trendelenburg pozisyonu yüzde, konjunktivada, larinste ve dilde şişliğe yol açabilir ve böylece ameliyat sonrasında üst hava yolu obstrüksiyonu için artmış risk oluşturabilir 19. Derin trendelenburg pozisyonu
serebral fizyolojide önemli değişikliklere neden olur. Özellikle beyin kan akımı (BKA), beyin kan volümü(BKV), intrakranial basınç(İKB) ile beyin perfüzyon basıncında(BPB) üzerine etkileri olmaktadır (3s,37-39s).
Trendelenburg litotomi olarak tanımlanabilen ‘Lloyd Davies’ pozisyonu; jinekolojik, ürolojik ve kolorektal cerrahilerde pelvik bölgeye rahat ulaşmayı sağlar. Standart litotomi pozisyonunda alt ekstremite arteryel kan basıncı etkilenmezken, bacakların elevasyonu ve trendelenburg pozisyonuyla kombinasyonu perfüzyonun bozulmasına neden olabilir. Bu pozisyonda 4 saatten fazla kalınması bu riski arttırır20. Lloyd Davies pozisyonunun kardiyovasküler ve solunum sistemine etkileri litotomi ve trendelenburg pozisyonundaki
değişiklikler benzerdir. Diyaframın sefale doğru yer değiştirmesi sonucu FRK’da azalma ve ölü boşluk ventilasyonunda artma daha da belirgindir 21.
Robot yardımlı laparoskopik prostatektomi ve histerektomi operasyonlarında genel anestezi indüksiyonundan sonra hasta litotomi ve derin trendelenburg (Lloyd Davies) pozisyonuna alınacağından operasyon masasından kaymaması için, göğüs bandajı ve yumuşak omuz desteğiyle tespit edilmelidir. Dirsekler, aksilla, omuz, sırt gibi hastanın bası görebilecek yerleri yumuşak pedlerle desteklenmelidir. Hastaya pozisyon verilirken her aşamada endotrakeal entübasyon tüpünün pozisyonu kontrol edilmelidir 25(11a). Hem derin trendelenburg pozisyonu hem de pnömoperitoneum hastanın hemodinamik değerleri göz önünde bulundurularak yavaş yavaş yapılmalıdır 22(15a).
SEREBRAL OKSİJENASYON VE NIRS (NEAR İNFRARED SPECTROSCOPY) Serebral dolaşım; bir çift karotid arter ve bir çift vertebral arter ile sağlanır. Vertebral arterler foramen magnumdan kraniuma girdikten sonra pons seviyesinde baziller arter ve posterior kominikan arteri oluştururlar. İnternal karotid arterler ise anterior serebral arter ve oftalmik arter dallarını verdikten sonra baziller arterlerle birlikte ‘’Willis Halkasını’’ oluştururlar. Tüm bu arter ağı sayesinde vücut ağırlığının sadece % 2 sini oluşturan beyin (erişkin beyni yaklaşık 1400 gr’dır) , kardiak output’un %15-17’sini ve akciğerler tarafından absorbe edilen oksijenin %20 kadarını kullanır 23. İstirahatte beyin 3.5ml/100gr/dk O2 tüketir. Tüm beynin O2
tüketimi yaklaşık 49 ml/dk’dır 24. Beyin metabolizma hızı(BMHO2) genellikle oksijen
tüketimi deyimi ile ifade edilir ve erişkinlerde yaklaşık 3-3.8ml/100gr/dk’dır 25.
Beyinde yüksek oksijen tüketimi olması ve belirgin oksijen deposu olmaması nedeniyle oksijen basıncı hızla 30 mmhg’nin altına düştüğünde serebral perfüzyonun kesintiye uğraması ile birlikte 10 sn’de bilinç kaybı gelişir. Eğer kan akımı dakikalar içinde yeniden sağlanmazsa (3-8 dk) ATP depoları tükeneceğinden irreversible beyin hasarı başlar.
Genel olarak tüm anestezik ajanlar (ketamin hariç) BMHO2’yi azaltırlar. Ayrıca
trendelenburg pozisyonu serebral fizyolojide önemli değişikliklere; beyin kan akımı (BKA), beyin kan volümü (BKV), intrakranial basınç (İKB) ile beyin perfüzyon basıncı (BPB) üzerine etkileri olmaktadır (3s,37-39s). Beynin yüksek oksijen bağımlı bu metabolizmasının; anestezi indüksiyonu ve idamesi sırasında uğrayacağı değişiklikleri görebilmek ve müdahale şansı elde etmek adına non-invazif bir yöntem olan NIRS tekniğiyle çalışan serebral oksimetre kullanılmaktadır.
Bölgesel oksijenasyonun (rSO2) ölçümünde kullanılan NIRS nabız ve akım gerektirmez.
Kapiller örneği yansıtarak hedef organ perfüzyonunu gösterir 26(40s). 1970’lerin ortalarından
beri kullanılan serebral oksimetre, serebral oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki dengeyi non-invazif ve sürekli monitörize etmeyi sağlar 27(41s). Bu teknolojide kullanılan in vivo
optik spektroskopi (INVOS) cihazı her materyalin karakteristik bir ışık absorbansı olması prensibine dayanmaktadır. Hemoglobin ve sitokrom aa3 enzimi (sitokrom-c oksidaz) NIRS’da ana kromofoblardır (ışık absorbe eden materyaller). NIRS oksi-hemoglobin ve deoksi-hemoglobin sinyallerini yorumlar 28,29 (42,43s). Hemoglobin sinyali %75-85 venöz ve
%15- 25 arteriyel ağırlıklıdır. Dolayısıyla normal rSO2 (oksihemoglobin/total hemoglobin)
değerleri %60 civarındadır. Cihaz tarafından Optical Sampling Density (OSD) veya bir ışık hüzmesinin hemoglobin molekülü ile karşılaşma olasılığının derinliğe göre fonksiyonu hesaplanır 30.
Serebral doku oksijenasyonunu yansıtan NIRS, frontal korteksteki intraparankimal ve mikrodolaşımdaki oksijenasyonu gösterir 31(44s). NIRS hipokseminin neden olduğu serebral
oksijenasyon değişikliklerinin güvenilir bir göstergesidir 32(45s). Hipoksemi, hipokapni,
hiperkapni, ve hipotansiyon boyunca rSO2 indeks değerleri serebral oksijenasyonu yansıtır 33(
Bu metod; serebral hipoksiye neden olan karotid endarteroktomi, endotrakeal tüpün sağ ana bronşa kayması yada değişik organ ve dokulardaki arteriyel tıkanıklıkları belirleme gibi farklı endikasyonlarda da kullanılmıştır 34,35(47,48s). Bazı klinisyenler serebral oksimetrenin
iskemik ekstremite monitörizasyonunda da kullanılabileceğini göstermişlerdir 36(49s). Harel
ve ark. iskemik periyod sonrası doku saturasyon değişikliklerini ölçerek strain gauge pletismografi ve radyonüklid pletismografiyi karşılaştırarak reaktif hiperemi boyunca önkol doku saturasyon değişme hızını NIRS ile birleştirmişlerdir(50s). Ono ve ark. subaraknoid hemoraji gelişen 5 hastada vazospazmı belirlemede serebral oksimetrenin anjiyografi veya single foton emisyon tomografisi(SPECT) ile uyumlu çalıştığını ve INVOS monitörizasyonun vazospazm bölgesindeki oksijenizasyonu göstermede diğer monitörizasyon sistemlerinden üstün olabileceğini bildirmişlerdir(51s).
Uygulama ve yorumlama açısından non-invazif tekniklerdeki kolaylık serebral oksimetrede de mevcuttur. Alın bölgesine yapıştırılan iki adet özellikli elektrod hem ışık kaynağı hem de alıcı içerir. Bu elektrodlar 730 nm ve 810 nm near infrared dalga boyunda ışık yayar. 730 nm dalga boyunda oksijenize/deoksijenize hemoglobin oranı, 810 nm dalga boyunda ise izobestik nokta(oksijenize/deoksijenize hemoglobin geçiş noktası) sıklığı ölçümü yapılır. Yansıyan sinyal şiddetindeki aritmetik fark, total ışık iletim indeksini vererek total doku oksijenizasyonunu ölçer. Sağlıklı bireylerde normal değerler %58-82 arasıdır. İki alıcı sensörün farklı aralığı önemli bir noktadır ve bunlar ışık kaynağının 3-4 cm lateraline yerleştirilmiştir. Doku penetrasyon derinliği ve yansıyan ışığın insidansı ile açısı arasında bir ilişki olduğundan sensörlerin fark aralığı; intraserebral doku sinyalinden ekstra serebral doku sinyalini ekarte edip kortikal oksijenasyon ölçümü sağlanır 37(52s). Oksijenize/deoksijenize
hemoglobin oranı ölçülmesi ve derin sinyalden yüzeyel sinyalin çıkarılması ile frontal korteksteki rejyonel hemoglobin saturasyonu elde edilir 38(53s).
Bu algoritmik analiz sonucu %70 venöz kan kabul edildiğinde, majör değişiklik olmaksızın normoksik, hipoksik, hipokapnik durumlarda serebral oksijen sunumu ve tüketimi arasında denge sağlandığı söylenebilir 39(54s).
Sonuç olarak; beynin her iki hemisferinden gelen sinyaller ekran iletilir. Proksimal reseptörden gelen sinyal, distal reseptörden gelen sinyalden çıkarılarak beyin korteksinin oksijenasyon ölçümü yapılmış olur.
STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
Standardize mini mental test (SMMT) 1975 yılında Folstein ve ark. tarafından kognitif bozuklukların değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Daha sonra 1997 yılında Molloy ve Standish tarafından uygulama farklılıklarını gidermek amacıyla standardize uygulama klavuzu eşliğinde kullanılmaya başlanmıştır 40. Test, kesin tanı testi olmayıp klinisyenler
tarafından hastaların kognitif yıkım derecelerinin ölçülmesi açısından gerek tanı aşamasında gerekse tedavi sürecinin izlenmesinde yardımcı bir test olarak kullanılmaktadır. Ayrıca araştırmacılar tarafından da epidemiyolojik çalışmalarda tarama testi olarak kullanılmaktadır41.
SMMT’nin Türkçe formu güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları Güngön ve ark. tarafından 2002 yılında yapılmıştır 42. SMMT; oryantasyon, bellek, dikkat, dil, görsel-mekansal beceri
işlevlerini değerlendirmektedir ve bir ölçek toplam puanı vermektedir. (Resim 7)
Mini Mental Test global olarak bilişsel düzeyin saptanmasında kullanılabilecek, kısa, kullanışlı ve standardize bir metottur. Bugün için de, klinik pratikte, bilişsel bozuklukların saptanmas, demansiyel sendromların seyri ve tedaviye alınan yanıtın izlenmesinde; araştırma sahasında da toplum içerisinde veya bir kurumda yaşamını sürdüren yaşlılarla ilgili yapılan epidemiyolojik çalışmalarda başvurulan popüler bir test olma özelliğini sürdürmektedir. Mini mental test; yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan olmak üzere 5
ana başlık altında toplanmıştır. 11 maddeden oluşmakta ve toplam puan olan 30 üzerinden değerlendirilmektedir. Geleneksel olarak 24 ila 30 arasındaki puanlar normal kabul edilir. Skorun 24'ün altında olması kognitif bozukluğa işaret eder. Bununla beraber normal sınırı 27 ve üstü kabul edenler de vardır.
Resim 7. Standardize Mini Mental Test
Mental durum muayenesinde hastanın oryantasyonunu, kendisi ve çevresi hakkındaki bilgisini, güncel olaylardan haberdarlığını, dikkatini, kısa süreli belleğini ve öğrenmesini, uzun süreli belleğini, muhakemesini, aritmetik becerisini, soyutlama-soyutta düşünme
becerisini, karmaşık görsel algısını ve yapılandırma becerisini, praksi becerisini gözden geçirmek gerekir.
Oryantasyon ve kendisi hakkında bilgi muayenesi için hastaya şu sorular sorulabilir : -Adı, soyadı
-Adresi (Mental durumu iyi olan hastanın, sokak adını ve kapı numarasını ihmal etmemesi beklenir.)
-Yaşı
-Hangi yılda doğduğu (Yaşlı hastaların, bunu 1900’lü değil 1300’lü olarak söyleyemesi normal kabul edilmelidir).
-Burası neresidir? (Yani hasta örneğin hastanede olduğunun farkında mı ?) -Bu hastanenin adı nedir?
-Şimdi hangi yıldayız? -Bugün günlerden ne?
Genel bilgi için de aşağıdaki sorular uygun olabilir: -Cumhurbaşkanının adı?
-Başbakanın adı?
- -Başbakan hangi partidendir? - Atatürk ne zaman öldü? - Bir “ada” nedir? Nasıl olur?
(Bu sorulara cevap beklerken hastanın kültür düzeyini de gözden kaçırmamak gerekir.)
Dikkat muayenesi için, hastanın düz sayı menziline bakılabilir. Hastaya, “Şimdi size karışık bazı sayılar söyleyeceğim. Dikkatle dinleyin! Ben bitirince, bu sayıları aynı sıra ile söylemenizi istiyorum.” denir. Önce 4 sayılık bir dizi ile başlanır. Sayıları söylerken ses tonunu değiştirmemeye ve saniyede bir sayı söylemeye dikkat edilir. Hasta, sayıları başarı ile ve sırasını değiştirmeden tekrarlayabilmişse 5 sayılık diziye, bunlardan birini başarmışsa 6 sayılık diziye geçilir. Hasta, her iki 4 sayılık dizide de başarısız olmuşsa, 3 sayılık bir dizi ile denemek uygun olur.
6-4-3-9 4-2-7-3-1 6-1-9-4-7-3 7-2-8-6 7-4-8-3-6 3-9-2-4-8-7
Bundan sonra hastanın mental kontrol gücü’ne bakılır. Bunun için hastadan haftanın günlerini tersine doğru sayması istenebilir. Talimatı anlamakta güçlük çeken hastaya, ne istenildiği daha açık anlatılır, eğer gerekiyorsa “Pazar-Cumartesi-Cuma diye geriye doğru söylemenizi istiyorum” şeklinde örnek verilir, ama bu nokta kaydedilir. İsteneni yapmak için hastanın harcadığı zaman, atladığı gün olup olmayışı, orta yerde talimatı unutup günleri düz olarak (ileriye doğru) saymaya geçmesi, çok açıklayıcıdır.
Kısa süreli bellek ve öğrenme becerisi’ni kabaca muayene etmek için şu yöntem izlenebilir: Hastaya, “şimdi size 5 tane kelime söyleyeceğim. Bunları öğrenmenizi ve aklınızda tutmanızı istiyorum. İyice aklınızda tutun, çünkü daha sonra, aradan zaman geçtikten sonra belki yine sorarım” denir. (Bu sonuncu cümle, ilerde hastanın uzun süreli belleğini muayene edebilmek için eklenmelidir). “Hazır mısınız? Söylüyorum” dedikten sonra, her kelime arasında 1 saniye durarak ve ses tonunu değiştirmeden, 5 kelime söylenir. Bu kelimeler arasında çağrışım bağı olmamalıdır, bir tanesinin soyut bir kavram olması doğru olur.
Örnek: İnek-Kiraz-Şapka-Yardım-Perde
Hasta kelimelerin hepsini ve doğru sırada tekrarlayamamışsa, kelimeler kendisine bir daha okunur. Bu şekilde 5 deneme yapılabilir.
Uzun süreli bellek muayenesi burada değil, araya muhakeme, aritmetik, soyutlama ve yapılandırma muayenelerini soktuktan sonra, mental muayenenin en sonunda yapılır. Fakat öğrenme ve bellek bölümünü bir bütün olarak vermek amacı ile uzun süreli bellek muayenesi de burada anlatılmıştır. Bunu yapmak için hastaya, “Size 5 tane kelime söylemiştim, aklınızda tutun, tekrar soracağım demiştim, hatırlıyor musunuz?” diye olay iyice hatırlatıldıktan sonra, bu kelimeleri söylemesi istenir. Kendisine hiçbir ipucu verilmez, hiçbir yardım yapılmaz. Hatırlamadığı kelimeler için tanıma muayenesi yapmak gerekir. Bunun için hastaya hatırlamadığı kelimeyi bulması için ipucu verilebilir, örneğin "inek" için "Bu kelimelerden biri bir hayvandı." denilebilir veya hatırlamadığı kelimeyi çoktan seçmeli olarak tanıması istenebilir. Bunu yapmak için, her bir kelimeye biri ses açısından biri de anlam açısından benzeyen iki alternatif kelime oluşturulur. Hastaya "şimdi size 3 kelime söyleyeceğim; bunlardan bir tanesi bizim ezberlediğimiz kelime, diğerlerini sizi şaşırtmak için söylüyorum, bizim kelime bu üçünden hangisiydi siz bulun" dedikten sonra "inek" için, "Bu kelimelerden biri şu üçünden hangisiydi; İnek-İğne-Eşek?" diye sorulur. Hastanın doğru tanıyıp tanımadığı kaydedilir. Beş kelime için verilen alternatif üçer kelime içinde hedef kelimenin yerinin hep aynı olmamasına (örneğin hep başta ya da ortada veya sonda olmamasına) ve bu yerin sırayla değil rasgele değişmesine dikkat edilir. Bir öneri olarak diğer dört kelime için de alternatifler verelim:"Kira-Çiçek-Kiraz","Şapka-Kasket-Şarap","Yaradan-Yardım-Hayırsever","Pencere-Perde-Perende"
Kısa süreli bellek ve öğrenmenin ardından muhakeme fonksiyonunun muayenesine geçilebilir. Bunun için hastaya:
-“Yolda, annesini-babasını kaybetmiş, üç yaşında bir çocuk görseniz ne yaparsınız?”
-“Yolda bir zarf buldunuz; ağzı kapalı, üzerinde bir adres yazılı, bir de pul yapıştırılmış; ne yaparsınız ?”
-“Ormanda dolaşırken kaybolsanız, yolunuzu nasıl bulursunuz?” gibi sorular sorup cevaplarını değerlendirmek gerekir.
Hastanın Aritmetik Becerisini ölçmek için kendisine: -5 kere 13 kaç eder?
-58’i 2’ye bölersek kaç çıkar -11 ile 29’u toplarsak ne eder?
diye sorduktan sonra, bir de basit problem verilebilir:
-“Bir gazetecinin 6 tane müşterisi var; müşterilerinin her birinden 25’er lira kazansa, toplam kazancı ne kadar olur?”
Bundan sonra, hastanın soyutlama becerisi’ne bakılabilir. Bunun için hastaya bir atasözü verilerek bunun anlamı sorulur. Burada hastanın atasözünü kelime anlamıyla somut olarak mı, yoksa soyut olarak mı yorumladığına bakılır.
Örnek olarak:
“Ağaç yaş iken eğilir”.
Atasözü için hasta, “Çocuk küçükken eğitilir” derse, bu iyi ve soyut bir yorumdur; fakat “Ağaç yaşsa eğilip bükülebilir, ama yaş değilse eğmek istediğimizde kırılır” derse, bu somut yorumdur.
Soyutlama fonksiyonu için “Benzerlikler” testi de iyi bir testtir. Hastanın, iki şeyin benzerliğini yorumlaması ve yorumlarının kalitesi, bir soyutlama testi olarak kullanılabilir. Hastaya, “Şimdi size iki şeyin ismini söyleyeceğim; siz de bana bu iki şey arasında nasıl bir benzerlik var, onu bulup söyleyeceksiniz” denir. Hastaya şu çiftler verilebilir:
Portakal-Muz Aslan-Köpek Balta-Testere Göz-Kulak
Örnek olarak, (Portakal-Muz) benzerliğinin uygun soyut yorumu “İkisi de meyve” cevabıdır. “Renkleri benzer”, “İkisi de vitaminlidir”, İkisinin de kabuğu var” cevapları birer benzerlik söyler, ama bunlar soyut olmayan niteliksiz yorumlardır. İlerlemiş demanslarda ise hasta “Benzemez” der, ya da “Biri yuvarlak, biri uzun” diye aradaki farkı söyler. Hasta böyle cevap
verdiğinde, “Ben farkı değil, benzerliği istiyorum” demek ve uygun soyut yorumu hastaya söylemek, bunun ardından bir sonraki çifte geçerek oradaki benzerliğin ne olduğu sorusunu tekrarlamak uygun olur.
Daha sonra hastanın yapılandırma becerisi’ ne bakılır. Bunun için önce hastadan “Saatin 11’i çeyrek geçtiğini gösteren” bir saat resmi çizmesi istenebilir. Daha sonra, kendisine bir küp şekli çizilerek, bunu bakarak kopya etmesi istenir.
Bundan sonra da, yukarda sözünü ettiğimiz şekilde, hastanın uzun süreli belleği gözden geçirilir.
MATERYAL ve METOD
Araştırmamız, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulu onayı alındıktan sonra robot yardımlı laparoskopik histerektomi ve prostatektomi için Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ile Üroloji Kliniğine başvuran toplam 50 hastada gerçekleştirildi. Çalışmamız prospektif gözlemsel bir çalışma olup, operasyon ekibi NIRS değerlerinden habersiz olarak operasyon gereklerini uyguladılar.
Tüm hastalara preoperatif standardize minimental test (SMMT) işlemden bir saat önce uygulandı. Rutinde uygulanan standart genel anestezi prosedürü gereğince en az 6 saatlik preoperatif açlığı sağlanan hastalar operasyon salonuna alındı. Daha sonra 16-18 gauge intravenöz kanül ile damar yolu açıklığı sağlandı ve intravenöz kristaloid 1000 cc solüsyonu ile hidrasyona başlandı. Standart EKG, puls oksimetre ve non-invazif kan basıncı monitörizasyonu yapıldı. Ayrıca hastaların alın bölgeleri alkollü pamukla temizlenerek iki adet NIRS probu yapıştırıldı monitörde görülen değerler T1 olarak kaydedildi. Sonrasında hastalara 0.5 mg atropin(0.5mg, Galen ilaç sanayi, İstanbul, Türkiye), 1-2 mg/kg propofol (propofol %1, 20 ml ampul, Fresenius Kabi, Avusturya), 1.5-2 mcg/kg fentanil(0.5mg, 10ml, Vem ilaç sanayi,İdol ilaç dolum, İstanbul , Türkiye), 0.6 mg/kg roküronyum (Esmeron 50 mg, 5 ml flakon, Organon, Hollanda) İ.V. uygulanarak endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi % 50 O2, %50 hava eşliğinde % 4-6 desfluran, tidal volüm 8-10ml/kg ve
0.05-1 mcg/kg/dk remifentanil(ultiva 5mg flk, Brentford, UK) infüzyonu ile sağlandı. Hastaların radial arterine kanül yerleştirildi ve invazif arter basınçları (İAB) monitörize edildi. Sonrasında arteriyel kan gazı (AKG) alınarak bazal değer olarak kaydedildi ve her 60 dk’da bir kez AKG bakıldı. Ayrıca NIRS monitöründeki değerler de; anestezi sonrası T2, trendelenburg pozisyonuna alınınca T3, desüflasyondan sonra T4 ve sonrasında hasta tekrar supin pozisyona getirilinceye kadar her 20 dk’da bir sağ ve sol olacak şekilde (rSO
basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), oksijen saturasyonları, kalp atım hızları (KAH), end-tidal CO2 basınçları (PEtCO2), tidal volüm (TV),
dakika volümü, uygulandıysa PEEP değerleri ve pnömoperitonyum basınçları da kaydedildi. Tüm bu parametreler operasyon bitimine doğru hasta tekrar supin pozisyona getirildikten 10 dk sonra tekrar kaydedildi. Postoperatif bir saat sonra hastalara tekrar SMMT yapıldı. Hastalarda gelişen serebral desatürasyon oranı saptandı ve komplikasyonlarla ilişkisi olup olmadığı istatiksel olarak belirlendi.
İstatistiksel Yöntem: Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov test ile ölçüldü. Nicel verilerin analizinde bağımsız örneklem t test kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin analizinde tekrarlayan ölçümler varyans analizi, eşleştirilmiş örneklem t test ve wilcoxon test kullanıldı. Korelasyon analizinde pearson ve spearman korelasyon analizi kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır.
BULGULAR
Çalışmamızda toplam 50 hastanın demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastalarımızın yaş ortalaması 62.9±6.8 yıl olarak tespit edilmiştir.
Tablo 1: Hastaların Demografik Verileri
RSO₂ değerinin zamanlar arasında ( T, T 40, T 80, T100, T120, T140, T160, T 180 ve supin dönemleri) değerleri başlangıca göre istatiksel olarak anlamlı (p˂0.05) değişim göstermemiştir. Sadece T20, T60 dönemlerindeki RSO₂ değerlerinin operasyon başlangıcına göre istatiksel olarak anlamlı (p ˂ 0.05) bir düşüş göstermiştir. T 120 döneminde ise RSO₂ değeri başlangıçtan istatiksel olarak anlamlı (p ˂ 0.05) daha yüksekti (Tablo 3). T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180 supin dönemlerinde RSO₂ değeri bir önceki dönemdeki RSO2 değerine göre istatiksel olarak anlamlı (p ˂ 0.05) değişiklik olmadığı görüldü (Grafik 1).
Tablo 2: rSO₂ Değeri İle Zamanlar Arasında İlişkisi
*p<0.05
Grafik1: RSO₂ Değeri ile Zamanlar Arasında İlişkisi
Başlangıç RSO ₂ T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 30 40 50 60 70 80 90 * * *
T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde LSO₂ değeri başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönmlerinde bir önceki döneme göre LSO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo4) (Grafik 2).
Tablo 4: LSO₂ Değeri ile Zamanlar Arasında İlişkisi
Grafik 2: LSO₂ Değeri ile Zamanlar Arasında İlişkisi
Başlangıç LSO ₂ T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 30 40 50 60 70 80 90
T140, T160, T 180, supin dönemlerinde kalp hızı başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T, T20, T 40, T 60, T 80, T100, T120 dönemlerinde kalp hızı, operasyon başlangıcına göre anlamlı (p ˂ 0.05) olarak daha düşüktü. T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180 supin dönmlerinde bir önceki döneme göre RSO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 5) (Grafik 3).
Grafik3: Kalp Hızı İle Zamanlar Arasında İlişkisi Başlangıç Kalp Hızı T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T180, supin dönemlerinde sistolik kan basıncı operasyon başlangıcına göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T160 döneminde sistolik kan basıncı, başlangıçtan istatiksel olarak anlamlı (p ˂ 0.05) olarak daha düşüktü. T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde bir önceki döneme göre sistolik kan basıncı anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 6) (Grafik4).
Tablo 6: Sistolik Kan Basıncı İle Zamanlar Arasında İlişkisi
Grafik 4: Sistolik Kan Basıncı İle Zamanlar Arasında İlişkisi
Başlangıç Sistolik Kan Basıncı T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 00 20 40 60 80 100 120 140 160 180
T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde diastolik kan basıncı başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T20, T40, T60, T80,
T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde bir önceki döneme göre diastolik kan basıncı anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 7) (Grafik5) .
Tablo 7: Sistolik Kan Basıncı İle Zamanlar Arasında İlişkisi
Grafik 5: Sistolik Kan Basıncı İle Zamanlar Arasında İlişkisi
Başlangıç Diastolik Kan Basıncı T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 00 20 40 60 80 100
T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde ortalama kan basıncı başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde bir önceki döneme göre ortalama kan basıncı anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 8) (Grafik 6).
Tablo 8: Ortalama Kan Basıncı İle Zamanlar Arasında İlişkisi
Grafik 6: Ortalama Kan Basıncı İle Zamanlar Arasında İlişkisi
Başlangıç Ortalama Arter Basıncı T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 00 20 40 60 80 100 120 140
T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde SPO₂ değeri başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde bir önceki döneme göre SPO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 9).
Grafik 7: Satürasyon İle Zamanlar Arasında İlişki Başlangıç SPO ₂ T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 96 97 97 98 98 99 99 100 100 101
T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde ETCO₂ değeri başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde bir önceki döneme göre ETCO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 10).
Grafik 8: ETCO₂ Değeri İle Zamanlar Arasında İlişki Başlangıç ETCO ₂ T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 Supin 20 25 30 35 40 45 50
T, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180 dönemlerinde Pnomoperitonyum değeri başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T20, T 40 döneminde Pnomoperitonyum değeri başlangıçtan anlamlı (p ˂ 0.05) olarak daha düşüktü. T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180 dönemlerinde bir önceki döneme göre Pnomopereritonyum değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 10) (grafik 9).
Grafik 9: Pnomoperitonyum Değeri İle Zamanlar Arasında İlişki Başlangıç Pnomope r T T20 T40 T60 T80 T100 T120 T140 T160 T180 00 05 10 15 20 25
Hastaların postoperatif SMMT değerlerinde preoperatif döneme göre anlamlı (p ˂ 0.05) bir düşüş tespit edildi (Tablo 12).
Tablo 12: Preoperatif Dönem İle Postoperatif SMMT Değeri Arasındaki İlişki
T40, T100, T160 dönemlerinde PAO₂ değeri başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T100, T160 dönemlerinde bir önceki döneme göre PAO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 13) (Grafik 10).
Tablo 13: PAO₂ Değeri İle Zaman Arasındaki İlişki
Grafik 10: PAO₂ Değeri İle Zaman Arasındaki İlişki
Başlangıç PAO₂ T40 T100 T160 30 80 130 180 230 280
T40 döneminde PaCO₂ değeri operasyon başlangıcına göre anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir. T100, T160 dönemlerinde PaCO₂ değeri operasyon başlangıcına göre anlamlı (p ˂ 0.05) artış göstermiştir. T100, T160 dönemlerinde bir önceki döneme göre PaCO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 14) (Grafik 11).
Tablo 14: PaCO₂ değeri İle Zaman Arasındaki İlişki
Grafik 11: PaCO₂ değeri İle Zaman Arasındaki İlişki
Başlangıç PACO₂ T40 T100 T160 20 25 30 35 40 45 50
T40, T100, T160 dönemlerinde SATO₂ değeri başlangıca göre anlamlı (p ˂ 0.05) artış göstermiştir. T100, T160 dönemlerinde bir önceki döneme göre SATO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) değişim göstermemiştir (Tablo 15) (Grafik 12).
Tablo 15: SATO₂ değeri ile Zaman Arasındaki İlişki
Grafik 12: SATO₂ değeri ile Zaman Arasındaki İlişki
Başlangıç SATO₂ T40 T100 T160 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
Ek hastalık olan ve olmayan grupta başlangıçta, T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180 ve supin dönemlerinde RSO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) farklılık göstermemiştir (Tablo 16).
Tablo 16: Hastaların Ek Hastalığı, Zaman Ve RSO2 Arasındaki İlişki
Ek hastalık olan ve olmayan grupta başlangıçta, T, T20, T40, T60, T80, T100, T120, T140, T160, T180, supin dönemlerinde LSO₂ değeri anlamlı (p ˂ 0.05) farklılık göstermemiştir. (Tablo 17)
Başlangıca göre T, T60, supin dönmelerinde RSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde LSO₂ değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) pozitif korelasyon mevcuttu. Başlangıca göre supin döneminde RSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde ortalama arter basınç değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) negatif korelasyon mevcuttu. Başlangıca göre supin döneminde RSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde ETCO₂ değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) pozitif korelasyon mevcuttu. (Tablo 18)
Başlangıca göre T40 döneminde LSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde sistolik basınç değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) negatif korelasyon mevcuttu. Başlangıca göre T40, T60, supin döneminde LSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde diastolik basınç değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) negatif korelasyon mevcuttu. Başlangıca göre T40, supin döneminde LSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde ortalama arter basınç değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) negatif korelasyon mevcuttu. Başlangıca göre T60 ve supin döneminde LSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde ETCO₂ değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) pozitif korelasyon mevcuttu (Tablo 18).
Tablo 18: RSO2veLSO2’nin Zaman, Sistolik, Diastolik Ve Ortalama Kan Basınçları, SPO2 İle ETCO2 Arasındaki İlişkisi
TARTIŞMA
Robot yardımlı laparoskopik prostatektomi ve histerektomi operasyonları sırasında hem derin trendelenburg pozisyonu hem de CO2 pnömoperitonyumu ile İKB ve BKA'daki değişiklikler nedeniyle serebral O2 metabolizması etkilenebilir43. Serebral hipoksi değerlendirilmesinde
serebral oksimetrenin noninvazif olarak bilgi vermesi önemli bir kolaylık sağlamaktadır. serebral NIRS ve somatik NIRS (renal) ile kateterden alınan santral venöz oksijen saturasyonunun korelasyonunu değerlendiren bir çalışmada serebral NIRS değerleri ve santral venöz oksijen değerleri arasında anlamlı istatistiksel korelasyon bulunmuştur44 . Yueying ve
ark. 45 NIRS’ın transkranial doppler monitörizasyonu ile karşılaştırmışlar ve bozulmuş
serebral kan akımı otoregülasyonunun düşük NIRS değerleriyle korelasyonunu göstermiştir.
Trendelenburg pozisyonunda, yaşlı hastalarda serebral doku oksijen satürasyonunun (SctO2) özellikle azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur 46. Robotik yardımlı prostatektomi
hastaları genelde ileri yaşlılardır ve bu hastaların serebral oksijen ihtiyacı ve desteği arasında dengenin korunması çok daha kritik olabilir 47. Hung ve ark 48 yaptıkları bir çalışmalarında
bazal rSO2 değerleri genç hasta grubunda % 83±6,1 ve yaşlı hasta grubunda % 77,3±6,1 olarak tespit etmişlerdir. Genç hasta grubunda rSO2 değerinde bazalden maksimum düşüş % 7,5 iken yaşlı hasta grubunda % 10,9 olarak bulunmuştur. Anestezi indüksiyonunun etkisini serebral hipoksi yönünden değerlendiren bu çalışmada ortalama arteriyel basınçta düşme olmasına rağmen rSO2’deki azalmanın, genç ve yaşlı hasta gruplarında istatiksel olarak anlamlı fark görülmediğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın i ileri yaşta olan hastalarda bazal rSO2 daha düşük olarak görülse de aralarında trendelenburg pozisyonuna bağlı anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.
Bazı çalışmalarda anestezi ile serebral oksijenasyon arasındaki ilişkili değerlendirilmiştir. Lovell ve ark. 49 anestezi indüksiyonu boyunca serebral oksijenasyonu takip etmişler ve de
bir artış saptamışlardır. Bu artışı, inspire edilen oksijen fraksiyonunun (FiO2), propofol indüksiyonu boyunca oda havasından %25 fazla olmasına bağlamışlardır. Başka bir çalışmada ise sevofluran anestezisi boyunca prostaglandin E1 ile yapılan kontrollü hipotansiyon işlemlerinde, rSO2'yi kontrol değerlerde tutmak için daha yüksek FiO2 (1.0) değerlerinin gerekli olduğunu savunulmuştur50. Bu çalışmada indüksiyonda gelişen hipotansiyon boyunca
rSO2'de anlamlı düşme gözlenmiştir. Fassoulaki ve ark. 51 abdominal histerektomilerde
eşdeğer konsantrasyonlarda sevofluran ve desfluranın iki ayrı BİS değerlerindeki rSO2' ye etkisini araştırmış ve minimum alveoler konsantrasyon (MAK) BİS değerlerini karşılaştırmışlardır. Bu iki anestezik ajanın MAKBİS değerleri karşılaştırılma sebebi olarak BİS değerinin korteks süpresyonunu gösterirken, MAK'nin spinal kordla bağlantılı olması nedeniyle olduğunu ifade etmişlerdir. Sevofluranın, BİS 40-50'deki MAKBİS değeri 1.0 iken BİS 20-30'daki değeri 1.2 bulunmuştur. Desfluranın aynı BİS değerlerindeki MAKBİS'i sırasıyla 1.6 ve 1.8 bulunmuştur. Araştırma sonucu her iki BİS değerlerinde sevofluran ve desfluranın rSO2'ye etkisinin benzer olduğu fakat 40-50 MAKBİS değerlerindeki sevofluran ve desfluranın rSO2'yi yükselttiği bildirmişlerdir. Bunu derin anestezi uygulandığında rSO2'deki artışın, serebral oksijen metabolizmasındaki azalma ve oksijen ihtiyacındaki azalması ile ilgili olabileceğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda desfluran ile anestezi idamesi yapılmıştır. Serebral perfüzyonda anestezi indüksiyonundan sonra anlamlı bir artma tespit edilmemiştir.
Robot yardımlı laparoskopik cerrahilerde pnömoperitonyum yapıldığında, PaCO2 artışı sonucu serebral kan akımınının artabilmektedir. Ayrıca katekolamin salgılanmasının da buna neden olacağını belirten yayınlar mevcuttur 52,53. Pnömoperitonyum diyafragmatik harekete
etki ederek, ventilasyonu azaltarak ve sistemik olarak CO2’nin emilmesi sonucu hiperkapniye neden olabilmektedir. Hiperkapni sonucu serebral vazodilatasyonun olması da serebral kan akımını artırır (kalmar). Serebral kan akımı oranındaki değişikliklerin PaCO2’in 2.7-8.0
aralığında olan değişikler ile orantılı olduğu ifade edilmektedir54 . Kolb ve ark.55 hipokside
rSO2'nin azaldığını, hiperkapnide hem rSO2 hem de orta serebral arter akış hızının arttığı sonuca varmışlardır. Pnömoperitonyum oluşturduğu BKA değişikliklerine hiperkapni nedeni olabilir. Laparoskopi boyunca BKA değişikliklerinin PaCO2 artışı ile ilgili olabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir 51,56. Beyin kan akımını (BKA) belirlemede önemli
parametrelerden biri de PaCO2 olduğundan diğer tedavilere cevap alınamadığında hiperkapni ve hipokapni değerlendirilmiştir57. Normal İKB'li hastalarda CO2 ile pnömoperitonyum
oluşturulmasının, hastalar hiperkapneik olmadıkça tek başına rSO2’de düşmeye neden olmayacağını belirten çalışmalarda bulunmaktadır 48. Hastalara normal PaCO2 değerleri
sağlandığı sürece pnömoperitonyumun BKA'da değişiklik yapmadığı ve normokapninin serebral oksijenasyon açısından önemli olduğu görülmüştür 58,59 . Bizim araştırmamızda
operasyon süresince hastalarımız normokapnik seyretmiştir. Araştırmamızdaki rSO2 ile ETCO2 arasında anlamlı bir ters ilişki bulunmuştur. ETCO2’in yükselmesi ile rSO2’de anlamlı bir azalma görülmüştür. Elde edilen bu sonuç diğer çalışmalar ile benzerlik göstermektedir. Başlangıca göre supin döneminde rSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde ETCO₂ değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) pozitif korelasyon mevcuttu.
Trendelenburg poziyonu sonucunda ortalama arter basıncı ve santral venöz basınç yükselerek hidrostatik basınçta artışa neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda pozisyon 165 dk’dan daha uzun süre devam ederse serebral perfüzyon basıncının düşeceği bildirilmiştir 60. Nörolojik
dezoryantasyonda kaçınmak içinde operasyon süresinin 3 saatten daha uzun olmamasına önem gösterilmesi gerektiğini de vurgulamışlardır. Serebral otoregülasyonun trendelenburg pozisyonunun 170 dk’nın üstüne çıktığı durumlarda bozulduğu gözlenmiş, beyin ödemi ve nöronal fonksiyonlardaki patofizyolojik değişikliklerin olduğu bir vaka da aşırı trendelenburg pozisyon ve pnömoperitonyum uygulanan operasyonun 8 saatden uzun sürmesi ile meydana geldiği düşünülmüştür 61. Laparoskopilerde intrakraniyal lezyonu olan hastalarda ise artan
İKB, BKA ve BKV ile azalan ve karotid arter kan akımınına bağlı serebral doku oksijenasyonunun olumsuz etkileyebileceği bildiren yayınlar da bulunmaktadır 62,63. Harvey
ve ark. 64 yaptıkları çalışma sonucunda, rSO2’nin düşmesinin nedeninin venöz dönüşün
engellenmesi olabileceğini belirtmiş ve hasta başının düzeltilmesini önermişlerdir. Fujiwara ve ark. 65 yaptıkları çalışmalarında 45-50 derece baş yukarı pozisyonda hastaların EEG'lerinde
anlamlı düzeyde yavaşlamayla birlikte rSO2'de de düşme gözlemişlerdir. Tüm bu bilgiler, rSO2 artışların da pozisyonun önemli olabileceğini düşündürmektedir. Bizim çalışmamızda operasyonlarda CO2 pnömoperitonyumun intraabdominal basıncı arttırarak hemodinamik değişikliklere neden olabileceğinden, intraabdominal basıncın 12-15 mmHg arasında kalması sağlanmıştır. Ayrıca operasyon sürelerinin de 160 dk üstüne çok çıkmadığı tespit edilmiştir.
O’Malley ve Cunningham66 laparoskopik uygulamalarda ortalama kan basıncınındaki (OAB)
artışın intraabdominal basınç sonrası aorta bası oluşmasına ve afterloadta artış görülmesine bağlı gelişebileceğini belirtmişlerdir. Schman ve ark67 çalışmaları sonucunda trendelenburg
pozisyonunda yüksek kan basıncının serebaral ödem oluşmasında tetikleyici veya agreve edici bir faktör olabileceğini de belirtmişlerdir. Özellikle ortalama kan basıncının normal aralıkta tutulması gerektiğine dikkat çekmişlerdir. Trendelenburg pozisyonu sonrası başlangıçta gelişen ortalama kan basıncındaki yüksekliğin serebral otoregülasyon sayesinde önemli bir etki yapmayacağını ancak serebral kanama veya ödem gibi önemli komplikasyonlara neden olarak ciddi tehlikelere yol açabileceğinin de unutulmaması gerektiğini ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamız sonucunda da OAB ile rSO2 arasında negatif bir korelasyon tespit edilmiştir. Başlangıca göre supin döneminde RSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde ortalama arter basınç değişim miktarı arasında anlamlı negatif korelasyon mevcuttu.
NIRS yararlılığını değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada bir grup hasta NIRS ile monitorize edilirken diğer grup monitorize etmişlerdir. Çalışma sonucunda NIRS ile
sonucun cerebral hipoksi saptandığında gerekli müdahale yapılmasını sayesinde olduğunu ileri sürmektedirler68. Colak ve ark.69 intraoperatif NIRS monitorizasyonunun, koroner arter
bypass cerrahisi sonrası nörokognitif fonksiyonlardaki gerileme insidansı üzerine etkilerini değerlendirmek için yaptıkları çalışmalarında NIRS ile izlenen grupta rSO2, bazal değerlerin
%80’inin üzerinde yada mutlak değer olarak %50’nin üzerinde tutmuşlar. Postoperatif 7 gün sonra yaptıkları kognitif değerlendirme sonucunda NIRS ile izlenen grupta kognitif fonksiyonların diğer gruba göre daha yüksek tespit etmişlerdir. Uzamış rSO2
desaturasyonunun kognitif gerilemede önemli bir parametre olduğu ve intraoperatif serebral oksimetre izleminin hastaların kognitif skorlarına önemli katkı yaptığı sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda ise NIRS ile kognitif disfonksiyon arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Ancak hastalarımızın preoperatif kognitif fonksiyonları ile postoperatif kognitif fonksiyonları anlamlı bir ilişki görülmüştür.
SONUÇ
Günümüzde robot teknolojisi hızla gelişmekte ve yaygınlaşmaktadır. Robot yardımlı laparoskopik cerrahi girişimler konvansiyonel laparoskopik girişimlerden süre olarak daha uzun olan bir teknik olsa da farklı avantajları ile daha sık uygulanmaya başlamıştır.
Anestezistler robot yardımlı cerrahi uygulamasında; robotik cerrahinin uygulanmasında çalışma şartlarını, oluşabilecek fizyolojik değişiklikleri ve komplikasyonları bilerek anestezi planını yapmalıdırlar.
Çalışmamız sonucunda ileri yaşta olan hastalarda bazal rSO2 daha düşük olarak görülse de aralarında trendelenburg pozisyonuna bağlı anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Çalışmamızda operasyon süresince hastalarımızın normokapnik aralıkta olmasına dikkat edilmiştir. ETCO2 yükselen hastalarda rSO2’de anlamlı bir düşüş bulunmuştur. Çalışmamızda Trendelenburg pozisyonu ile rSO2 arasındaki ilişkinin anlamlı olmadığı, operasyon süresiyle de ilişkili olmadığı bulundu. OAB ile rSO2 arasında negatif bir korelasyon tespit edilmiştir. Başlangıca göre supin döneminde RSO₂ değişim miktarı ile aynı dönemde ortalama arter basınç değişim miktarı arasında anlamlı (p ˂ 0.05) negatif korelasyon mevcuttu.OAB’ın yükselmesi ile rSO2’de azalma olduğu bulundu. Hastalarda postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon görülmedi. Hastalarımızda NIRS ile kognitif disfonksiyon arasındaki ilişki de anlamlı değildi. Ancak hastalarımızın preoperatif kognitif fonksiyonları ile postoperatif kognitif fonksiyonları anlamlı bir ilişki görülmüştü.
Bulduğumuz bulgular ışığında robotik yardımlı laparoskopik cerrahi planlanan hastalarda hem trendelenburg pozisyonunun hem de pnömoperitonyumun serebral perfüzyon üzerine olumsuz etkilerinin dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle yaşlı hastalar da serebral hipoksiye yatkınlık olması ve serebral monitorizasyonun ile zamanında müdahale edilmesinin gelişebilecek serebral komplikasyonu önleme de yararlı olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca
serebral hipoksi de önemli olduğu postoperatif dönemde gelişebilecek serebrovasküler komplikasyonları öngörme açısından ipucu verebileceğini düşünmekteyiz.
ÖZET
Bu araştırma projesinde robot yardımlı laparoskopik histerektomi ve prostatektomi operasyonu olacak toplam 50 hastada; trendelenburg pozisyonu ile serebral hipoksi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesini amaçlandı.
Tüm hastalara preoperatif standardize minimental test (SMMT) işlemden bir saat önce uygulandı. Rutinde uygulanan standart genel anestezi prosedürü gereğince en az 6 saatlik preoperatif açlığı sağlanan hastalar operasyon salonuna alındı. Daha sonra 16-18 gauge intravenöz kanül ile damar yolu açıklığı sağlandı ve intravenöz kristaloid 1000 cc solüsyonu ile hidrasyona başlandı. Standart EKG, puls oksimetre ve non-invazif kan basıncı monitörizasyonu yapıldı. Ayrıca hastaların alın bölgeleri alkollü pamukla temizlenerek iki adet NIRS probu yapıştırıldı monitörde görülen değerler T1 olarak kaydedildi. Sonrasında hastalara 0.5 mg atropin(0.5mg, Galen ilaç sanayi, İstanbul, Türkiye), 1-2 mg/kg propofol (propofol %1, 20 ml ampul, Fresenius Kabi, Avusturya), 1.5-2 mcg/kg fentanil(0.5mg, 10ml, Vem ilaç sanayi,İdol ilaç dolum, İstanbul , Türkiye), 0.6 mg/kg roküronyum (Esmeron 50 mg, 5 ml flakon, Organon, Hollanda) İ.V. uygulanarak endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi % 50 O2, %50 hava eşliğinde % 4-6 desfluran, tidal volüm 8-10ml/kg ve
0.05-1 mcg/kg/dk remifentanil(ultiva 5mg flk, Brentford, UK) infüzyonu ile sağlandı. Hastaların radial arterine kanül yerleştirildi ve invazif arter basınçları (İAB) monitörize edildi. Sonrasında arteriyel kan gazı (AKG) alınarak bazal değer olarak kaydedildi ve her 60 dk’da bir kez AKG bakıldı. Ayrıca NIRS monitöründeki değerler de; anestezi sonrası T2, trendelenburg pozisyonuna alınınca T3, desüflasyondan sonra T4 ve sonrasında hasta tekrar supin pozisyona getirilinceye kadar her 20 dk’da bir sağ ve sol olacak şekilde (rSO
2-lSO2)ayrıca kaydedildi. Bu değerler kaydedilirken eş zamanlı olarak hastaların sistolik arter
