Yan›k Sonras› Akut Dönemde Geliflen Kemik Kayb›
Bone Loss in the Acute Stage Following Burn Injury
A
Ammaaçç:: Bu çal›flman›n amac› yan›k sonras› akut dönemde kemik kayb›n›n olup olmad›¤› ve çeflitli parametrelerin kemik kayb› üzerine etkisini araflt›rmakt›r.
H
Haassttaallaarr vvee YYöönntteemm:: Bu çal›flma, yan›k yüzey alan› %20 ve üzerinde olan 20-50 yafl›ndaki 19 hasta üzerinde gerçeklefltiril-di. Hastalar yan›k nedeni, yeri, yüzdesi, derecesi, ambulasyon durumu ve fonksiyonel aç›dan de¤erlendirilgerçeklefltiril-di. Birinci ay›n sonunda total L1-L4 vertebra, distal sol önkol ve total sol femur kemik mineral yo¤unlu¤u ölçüldü. Z skorunun -1’in alt›nda olmas› kemik kayb› olarak de¤erlendirildi.
B
Buullgguullaarr:: Ondördü erkek befli kad›n olan 19 hastan›n yafl ortalamas› 33.09±11.61 idi. Hastalar›m›z›n %68.4 ünde distal sol ön kol, %21.1 inde total sol femur, %36.8 inde total L1-L4 vertebra z skoru <-1 olarak bulundu. Yan›k total vücut yüzey alan› yüzdesi, Fonksiyonel Ambulasyon Skalas› ve Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçütü ile distal sol ön kol, total sol femur ve total L1-4 vertebra Z skorlar› aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› bir iliflki yoktu.
S
Soonnuuçç:: Yan›k hastalar›nda ilk bir ayda görülen kemik mineral yo¤unlu¤undaki azalma kemik kayb›n›n erken dönemde bafllad›¤›n› göstermekte olup akut dönemdeki kayb›n yan›k yüzdesi ve fonksiyonel durum ile iliflkili olmad›¤› bulunmufltur.
(Osteoporoz Dünyas›ndan 2007;13:33-6)
Anahtar kelimeler: Yan›k, kemik mineral yo¤unlu¤u, kemik kayb›
A
Aiimm:: The purpose of this study was to determine whether a bone loss occurs during acute period following burn injury or not, and to investigate the effects of various parameters on it.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: This study was conducted on 19 patients, ages between 20 and 50, who had a burn injury with more than %20 of Total Body Surface Area (TBSA). We recorded the patients’ burn cause, localization, percantage, ambu-lation and functional status. At the end of the first month, we measured bone m›neral dens›ty of total L1-L4 vertebrae, left distal forearm, left total femur, in all patients. A Z score less than –1 was accepted to be the indicator of bone loss. R
Reessuullttss:: The mean age of the patients (14 male and 5 female) was 33.09±11.61. We found a Z score less then -1 in 68.4% of left distal forearm, 21.1% of left total femur and 36.8% of total L1-L4 vertabrae measurements. There were no signifi-cant correlations between TBSA, Functional Ambulat›on Scale and Functional Independence Measure, and Z scores. C
Coonncclluussiioonn:: There is a reduction in Bone Mineral Density in pat›ents w›th moderate/severe burn ›njuries in the acute peri-od which is not correlated w›th neither TBSA nor functional status. (From the World of Osteoporosis 2007;13:33-6)
Key words: Burn injury, bone mineral density, bone loss
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Berrin Leblebici, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Uygulama ve Arafltırma Hastanesi 01120 Adana, Türkiye Tel.: 0322 322 82 82 Gsm: 0537 960 38 53 E-mail: berrinleblebici@yahoo.com
Berrin Leblebici, Mehmet Adam, Ak›n M. Tar›m*, Nafiz M. Akman, Mehmet A. Haberal*
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, *Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Summar
y
Summary
Özet
Orijinal Araflt›rma /
Original Investigation
33
Girifl
Yan›k, kardiyovasküler, pulmoner, metabolik, endokrin ve immün sistemi ilgilendiren kompleks lokal veya siste-mik yan›tlara neden olan bir yaralanmad›r (1-3). Son y›l-larda yara yeri eksizyonu, erken greftleme, s›v›
resüstas-yonu, enteral nütrisyon, infeksiyon kontrolü gibi akut yan›k bak›m›ndaki ilerlemeler nedeniyle mortalitede önemli bir azalma görülmektedir. Sa¤kal›m artt›kça ya-n›kl› hastalarda yaflam kalitesini etkileyecek birçok kas iskelet sistemi komplikasyonu daha s›k saptan›r hale gelmifltir (4).
Yan›k etyopatogenezi tam olarak anlafl›lmam›fl birta-k›m kemik metabolizma de¤iflikliklerine de neden ol-maktad›r. ‹mmobilizasyon baflta olmak üzere histomor-fometrik bulgular kemik hastal›¤›n›n multifaktoryel ol-du¤una iflaret etmektedir (5). Yan›k sonras› erken dö-nemde artan IL-1βve IL-6 gibi proinflamatuar sitokinle-rin ve glukokortikoidlesitokinle-rin RANKL üretimini art›rarak, osteoklastogenezisi ve kemik rezorbsiyonunu artt›rd›-¤›, kemik formasyonunu azaltt›¤› ileri sürülmektedir. Ayr›ca bu hastalarda kalsiyum metabolizmas›nda da bozukluk görülmektedir. Mekanizmas› tam anlafl›lama-m›fl olmakla birlikte yan›k hastalar›nda D vitamin yeter-sizli¤i, paratiroid bezi üzerindeki kalsiyum reseptörle-rindeki upregulasyona ba¤l› oldu¤u düflünülen hipopa-ratiroidi ve buna sekonder hiperkalsiüri ve hipokalsemi görüldü¤ü bildirilmektedir. Travma nedeniyle immobi-lizasyon sonucu kemi¤e mekanik yüklenmedeki azalma da kemik kayb› ile iliflkili bir baflka faktördür (4-6-7). Ay-r›ca potent anabolik bir ajan olan büyüme hormonu ve androjen seviyesi de düflmekte ve bunlara ba¤l› olarak kas katabolizmas›, kemik kayb› ve iskelet büyümesinde de¤ifliklikler de görülmektedir (8).
Yan›k hastalar›nda görülen kemik kayb›n›n erken dö-nemde bafllad›¤› düflünülmekle birlikte zaman› konu-sunda kesin bir görüfl birli¤i yoktur. Baz› yazarlar ilk 3 hafta içinde kemik kayb›n›n bafllad›¤›n› bildirirken, ba-z› yazarlar 8. haftadan itibaren kemik kayb›n›n baflla-d›¤›n› bildirmektedir.
Bu çal›flman›n amac› yan›k sonras› akut dönemde ke-mik kayb›n›n olup olmad›¤› ve fonksiyonel durumun kemik kayb› üzerine etkisini araflt›rmaktad›r. Ön çal›fl-ma niteli¤indeki bu çal›flçal›fl-may› takiben, yan›¤› takiben kemik dokuyu korumaya yönelik tedavi protokolleri-nin nas›l düzenlenmesi gerekti¤ine dair araflt›rmalar planlanacakt›r.
Hastalar ve Yöntem
Bu çal›flma 2005 Kas›m-2006 Aral›k tarihleri aras›nda Baflkent Üniversitesi Adana Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi bünyesinde yer alan yan›k ünitesinde takip ve tedavisi yap›lan 19 hasta üzerinde gerçeklefltirildi. Yan›k total vücut yüzey alan› yüzdesi (yan›k TVYA yüz-desi) %20 ve üzerinde olan 20-50 yafl›ndaki hastalar çal›flma için seçildi. Postmenopozal dönemdeki kad›n hastalar, guatr, kronik karaci¤er, böbrek hastal›¤›, epi-lepsi, romatizmal hastal›k, uzun dönem steroid kulla-n›m› ve diabet gibi kemik metabolizmas›n› etkileyecek durumu bulunan hastalar çal›flmaya al›nmad›.
Hastalar yan›k nedeni, yeri, yüzdesi, derecesi, kas iske-let sistemine ait komplikasyon, ambulasyon ve fonksi-yonel durumlar› aç›s›ndan de¤erlendirildi. Fonksifonksi-yonel durum Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçe¤i (FBÖ) ve
Fonksi-yonel Ambulasyon Skalas› (FAS) ile de¤erlendirildi (9). Kemik mineral yo¤unlu¤unu ölçümünde, halen bu amaçla en yayg›n kullan›lan yöntem olan dual energy X-Ray absorbsiyometri yöntemi (Hologic QDR-4500A model) kullan›ld› (10). Birinci ay›n sonunda DEXA ile total L1-L4 vertebra, distal sol önkol ve total sol femur kemik mineral yo¤unlu¤u belirlendi. Kemik kayb›, ke-mik yo¤unlu¤unu kiflinin kendi yafl ve cinsiyetindeki sa¤l›kl› bireylerle karfl›laflt›ran Z skoruna göre yap›ld›, –1’in alt›ndaki de¤erler pozitif kabul edildi.
‹statistiksel de¤erlendirmede SPSS 11.0 for Windows paket program› kullan›ld›. Verilerin ortalama de¤erle-ri ve da¤›l›mlar› tan›mlay›c› istatistik test ile, vede¤erle-riler aras›ndaki iliflki ise Spearman korelasyon testi kullan›-larak yap›ld›, p<0.05 anlaml› okullan›-larak kabul edildi.
Bulgular
Ondördü erkek befli kad›n olan 19 hastan›n yafl ortala-mas› 33.09±11.61 idi. Sekiz hastada alev, 1 hastada s›-cak su, 7 hastada elektrik, 1 hastada kimyasal madde ile yan›k mevcuttu. Yan›k TVYA yüzdeleri ortalamas› 34.73±14.60 idi. Hastalar›m›zdan 13 (%68.4) ünde ya-n›k TVYA %25 in üzerinde olup ciddi yaya-n›k mevcuttu, geri kalan 6 hastada (%31.6) ise orta derece yan›k mevcuttu. Hastalar›n 1. ayda FBÖ ortalamas› 110.00±18.20, FAS ortalamas› 4.47±1.24 idi (Tablo 1). Hastalar›m›z›n %68,4 (13) ünde distal sol ön kol, %21.1 (4) inde total sol femur, %36.8 (7) inde total L1-L4 vertebra z skoru <-1 olarak bulundu.
Yan›k TVYA yüzdesi, FAS ve FBÖ ile distal sol ön kol, to-tal sol femur ve toto-tal L1-4 vertebra kemik mineral yo-¤unlu¤u (KMY) ve Z skorlar› aras›nda istatistiksel aç›-dan anlaml› bir iliflki yoktu (Tablo 2).
Tart›flma
Yan›k, gerek yüksek mortalitesi ve oluflturdu¤u yaflam kalitesi kayb›, ve gerekse yüksek tedavi maliyetleri ne-deniyle önemli bir sa¤l›k sorunudur. Akut dönemde özellikle yan›k TVYA yüzdesi yüksek olan hastalarda ortaya ç›kan hayati sorunlar, s›kl›kla hastalar›n yo¤un
Leblebici ve ark.
Yan›k Sonras› Akut Kemik Kayb›
Osteoporoz Dünyas›ndan (2007;13:33-6)
34
Tablo 1. Hastalar›n demografik verileri
Yafl (y›l) 33.09±11.61 (ort±SS)
FBÖ 110.00±18.20 (ort±SS)
FAS 4.47±1.24 (ort±SS)
Yan›k TVYA yüzdesi (%) 34.73±14.60 (ort±SS)
Cinsiyet (%K/%E) 26/74
Yan›k TVYA yüzdesi- yan›k total vücut yüzey alan› yüzdesi, FBÖ- fonksiyonel ba¤›ms›zl›k ölçütü, FAS- fonksiyonel ambulasyon skalas›, SS- standart sapma
bak›mda izlemini gerektirir. Bunlara, zaman içinde uzun immobilizasyonun getirdi¤i komplikasyonlar da eklenir. Gerek immmobilizasyon nedeniyle ve gerekse akut yan›¤a ba¤l› geliflen patofizyolojik süreçte görü-len kemik kayb›n›n ne kadar erken bafllad›¤› yada sap-tanabildi¤ine dair bu gün için net bilgiler mevcut de-¤ildir. Bu çal›flmada yan›k hastalar›nda ilk 1. ayda bile kemik kayb›n›n oldu¤u ve bu kayb›n fonksiyonel dü-zey ve yan›k TVYA yüzdesinden ba¤›ms›z oldu¤u göz-lenmifltir.
Literatürde yan›k hastalar›ndaki kemik mineral yo¤un-lu¤undaki azalman›n erken dönemde bafllay›p 5 y›la kadar devam etti¤i bildirilmektedir (11). Herndon DN ve ark. masif yan›¤› olan hastalarda akut dönemde bafllayan osteopeni ve kemik kitlesindeki azalman›n 2 y›la kadar devam etti¤ini bildirmifllerdir (12). Eriflkin-lerde iliak kristadan al›nan kemik biyopsilerinde yakla-fl›k 3 haftada kemik kayb› oldu¤u görülmüfltür (6 ). Edelman LS ve ark. ise yapt›klar› hayvan çal›flmas›nda 10 gün içerisinde kemik mineral yo¤unlu¤unda de¤i-fliklik saptam›fllar (13). Edelman LS ve ark n›n çocuk ve eriflkin 29 yan›kl› hastada yapt›klar› baflka bir çal›flma-da ise akut dönemde KMY, kas ve ya¤ kitlesinde önem-li de¤iflikönem-lik olmay›p, kas kitlesinde 90. günden, ya¤ kitlesinde 138. günden, KMY da 131. günden itibaren önemli de¤iflikliklerin bafllad›¤› bildirilmifltir (14). Bizim çal›flmam›zda ise ilk bir ayda yap›lan kemik mineral yo-¤unlu¤unun de¤erlendirilmesinde hastalar›n %68.4 ünde distal sol ön kolda, %21.1 inde total sol femurda, %36.8 inde total L1-L4 vertebrada anlaml› derecede kemik kayb› saptanm›flt›r. Bu bulgu yan›k hastalar›nda kemik kayb›n›n çok erken dönemde bafllad›¤› hipote-zimizi desteklemektedir.
Yan›k TVYA yüzdesi yüksek olan hastalarda kemik kay-b›n›n daha fazla olaca¤› düflünülmektedir. Bu amaçla yap›lan çal›flmalarda total yan›k yüzdesi %40 dan faz-la ofaz-lan çocukfaz-larda kemik mineral kayb›, 25 OH vit D se-viyesinde düflüfl, fraktür riskinde art›fl ve adult bafllan-g›çl› osteoporoz riskinde art›fl oldu¤u görülmüfltür (15-16). Klein GL ve ark. fliddetli yan›¤› olan çocuklar›n %60 ›nda, orta derece yan›¤› olan çocuklar›n %31’in-de L1-L4 vertebra z skoru -1 %31’in-den daha fazla bir kemik kayb› oldu¤unu göstermifltir (11). Bizim çal›flmam›zda ise yan›k TVYA yüzdesi ile distal sol önkol, total sol fe-mur ve total L1-L4 vertebra KMY ve z skorlar› aras›nda bir iliflki bulunamad›. Bu durumun, hasta say›m›z›n az olmas› ve çal›flma grubumuzun yan›k TVYA yüzdesi %20 ve üzeri, orta ve ciddi derecede yan›¤› olan hast-lardan oluflmas›ndan kaynakland›¤› düflünüldü. Literatürde yan›k ve kemik kayb› ile ilgili çal›flmalar ge-nellikle pediyatrik grupta ve pediyatristler taraf›ndan yap›lm›fl olup fonksiyonel durum ile iliflkisini araflt›ran çal›flmaya rastlan›lmad›. Bizim çal›flmam›zda FAS ve FBÖ ile kemik kayb› aras›nda istatistiksel anlaml› bir iliflkiye rastlan›lmad›. Bu sonuç bize, osteoporozun er-ken dönemde sadece immobilizasyona ba¤l› olmay›p metabolik, endokrin ve inflamatuar süreçte geliflen birçok nedene ba¤l› olabilece¤ini düflündürmektedir. Sonuç olarak yan›k hastalar›nda kemik kayb› oldukça s›k gözlenmektedir ve bu kay›p akut dönemde baflla-maktad›r. Yan›k rehabilitasyonu planlan›rken hastala-r›n kemik kayb›n› da göz önünde bulundurmak ve ön-leyici tedavi yöntemlerini düflünmek gerekmektedir. Önleyici tedaviler, erken mobilizasyon, erken günlük yaflam aktivitelerine dönüflün temini ve medikal teda-vilerin bafllanmas›n›n kombinasyonundan oluflmal›d›r. En uygun medikal tedavinin seçimi için ileri çal›flmala-ra ihtiyaç vard›r.
Leblebici ve ark. Yan›k Sonras› Akut Kemik Kayb› Osteoporoz Dünyas›ndan
(2007;13:33-6)
35
Tablo 2. Yan›k TVYA yüzdesi, FAS ve FBÖ ile KMY ve Z skorlar› aras›ndaki iliflki
S
Sooll öönnkkooll SSooll öönnkkooll ddiissttaallii SSooll ffeemmuurr SSooll ffeemmuurr LL11--LL44 VVeerrtteebbrraa LL11--LL44 VVeerrtteebbrraa d
diissttaallii KKMMYY ZZ sskkoorruu KKMMYY ZZ sskkoorruu KKMMYY ZZ sskkoorruu Yan›k TVYA yüzdesi
P 0,492 0,920 -0,078 0,880 0,869 0,569 R 0,168 -0,025 0,866 -0,037 -0,041 -0,140 FAS P 0,404 0,470 0,282 0,093 0,338 0,201 R 0,203 0,176 0,242 0,396 0,232 0,307 FBÖ P 0,332 0,573 0,881 0,852 0,817 0,902 R 0,235 0,138 0,037 0,046 0,057 0,030
Yan›k TVYA yüzdesi- yan›k total vücut yüzey alan› yüzdesi, KMY- kemik mineral yo¤unlu¤u, FBÖ- fonksiyonel ba¤›ms›zl›k ölçütü, FAS- fonksiyonel ambulasyon skalas›
Kaynaklar
1. Esselman PC, Moore ML. Issues in Burn Rehabilitation. In: Braddom RL,editor. Physical Medicine & Rehabilitation Philadelphia : Saunders; 2007. p. 1399-413.
2. Helm PA, Kowalske K Head M, Burn rehabilitation. In: De-lisa JA, editor. Physical Medicine & Rehabilitation. Phila-delphia: Lippincott-Williams & Wilkins 2005. p. 1867-89. 3. fiimflek ‹, Savac› N. Yan›k Rehabilitasyonu. T›bbi
Rehabili-tasyon O¤uz H, Dursun N, Dursun E, editör. Nobel T›p Ki-tabevleri, 2004;1339-49.
4. Klein GL, Wimalawansa SJ, Kulkarni G, Sherrad DJ, San-ford AP, Herndon DN. The efficacy of acute administrati-on of pamidradministrati-onate administrati-on the cadministrati-onversatiadministrati-on of badministrati-one mass fol-lowing severe burn injury in children: a double-blind, randomized, controlled study. Osteoporos Int 2005;16:631-5.
5. Klein GL, Kikuchi Y, Sherrard DJ, Simmons DJ, Biondo D, Traber DL. Burn-associated bone disease in sheep: roles of immobilization and endogenous corticosteroids. J Burn Care Rehabil. 1996;17:518-21.
6. Klein GL, Burn-induced bone loss: ‹mportance, Mecha-nisms, and Management. J of Burns and Wounds 2006;8:32-8.
7. Miller SC, Bowman BM, Siska CC, Shelby J. Effects of ther-mal injury on skeletal metabolism in two strains of mice. Calcif Tissue Int 2002;71:429-36.
8. Shea JE, Bowman BM, Miller SC. Alterations in skeletal and mineral metabolism following thermal injuries. J Musculoskel Neuron Interact 2003;3:214-22.
9 . Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR. Gait assessment for neurologically impairment patients. Phys Ther 1986;66:1530-9.
10. Faulkner KG. Update on bone density measurement. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2001;27:81-9.
11. Klein GL, Herndon DN, Langman CB. ve ark. Long-term reduction in bone mass after severe burn injury in chil-dren. J Pediatr 1995;126:252-6.
12. Herndon DN, Tompkins RG. Support of the metabolic response to burn injury. Lancet. 2004;363:1895-902. 13. Edelman LS, Shao W, Miller S, Bowman B, Morris SE,
Shelby J. Effects of burn injury on bone and growth in a mouse model. J.Burn Care Rehabil. 1997;18:433-9. 14. Edelman LS, McNaught T, Chan GM, Morris SE. Sustained
bone mineral density changes after burn injury. Journal of surgical research. 2003;114:172-8.
15. Klein GL, Langman CB, Herndon DN. Vitamin D depletion following burn injury in children: a possible factor in post-burn osteopenia. J Trauma 2002; 52:346-50. 16. Klein GL, Wolf SE, Goodman WG, Phillips WA, Herndon
DN. The management of acute bone loss in severe catab-olism due to burn injury. Horm Res. 1997; 48 Suppl 5:83-7. Leblebici ve ark.
Yan›k Sonras› Akut Kemik Kayb›
Osteoporoz Dünyas›ndan (2007;13:33-6)
