T.C.
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI
TORASİK RADYOTERAPİ UYGULANAN
AKCİĞER KANSERİ TANILI HASTALARDA
FARKLI SET-UP POZİSYONLARINDAKİ
TEDAVİ ALAN DEVİASYONLARININ
İNCELENMESİ
Uzmanlık Tezi
Dr. Zeliha Güzelöz Çapar
Tez Danışmanı: Prof.Dr. Rıza Çetingöz
İÇİNDEKİLER: ÖNSÖZ ... I KISALTMALAR ... II TABLOLAR ... III ŞEKİL ve RESİMLER ... V ÖZET (TÜRKÇE) ... VI
ÖZET (İNGİLİZCE) ... VIII
1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1 AKCİĞER KANSERİ EPİDEMİYOLOJİSİ ... 3
2.2 HİSTOLOJİ ... 4
2.3 EVRELEME ... 5
2.4 TEDAVİ YAKLAŞIMI ... 6
2.5 AKCİĞER KANSERİNDE RADYOTERAPİNİN YERİ ... 6
2.5.1 Palyatif Radyoterapi ... 6
2.5.2 Radyoterapi Planlaması ... 7
2.5.3 Hasta Set-up’ları ... 9
2.5.3.1 Pozisizyon ve İmmobilizasyon... 9
2.5.3.3 Set-up Hataları ... 13
2.5.3.4 EPG ... 15
3. HASTALAR VE YÖNTEM ... 15
3.1 ARAŞTIRMANIN TİPİ, YAPILDIĞI TARİH VE YER ... 15
3.1.1 Araştırmanın Tipi... 15
3.1.2 Araştırmanın Yapıldığı Tarih ve Yer ... 15
3.2 ARAŞTIRMANIN EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ/ÇALIŞMA GRUPLARI .... 16
3.3 RANDOMİZASYON ŞEMASI ... 17
3.4 TEDAVİYE HAZIRLIK ... 20
3.5 RADYOTERAPİ TEKNİĞİ VE DOZU ... 20
3.6 HASTA SET-UP’LARI ... 20
3.7 ALAN KAYMALARININ ÖLÇÜMÜ ... 23
3.8 TEDAVİ SIRASINDA OLUŞAN HAREKET MİKTARLARININ HESAPLANMASI ... 27 3.9 SFT’lerin DEĞERLENDİRİLMESİ... 29 3.10 İSTATİSTİK ... 30 4. BULGULAR ... 31 4.1 HASTA ÖZELLİKLERİ ... 32 4.2 HASTALIKLA İLGİLİ BULGULAR ... 34
4.3 TEDAVİ ODASI VE DIŞ ORTAM SICAKLIK VERİLERİ... 38
4.4 SET-UP SÜRELERİ İLE İLGİLİ VERİLER ... 39
4.5 ÖLÇÜMLERİN İSTATİSTİKSEL SONUÇLARI ... 38
4.5.1 KAYMA DEĞERLERİNİN ANALİZİ ... 38
4.5.1.1 Eksenlere Ait Alan Kayma Değerlerinin Verileri ... 39
4.5.1.2 Her Bir Eksen İçin Ölçülen Fraksiyonlar Arası Kayma Değerlerinin Analizi ... 41
4.5.1.2.1 Sağ (z) ekseni ... 44 4.5.1.2.2 Sağ (θ) ekseni ... 43 4.5.1.2.3 (x) ekseni ... 44 4.5.1.2.4 (y) ekseni ... 45 4.5.1.2.5 Sol (z) ekseni ... 46 4.5.1.2.5 Sol (θ) ekseni ... 47
4.5.2 EKSEN KAYMALARINA ETKİ EDEN PARAMETRELERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 48
5. TARTIŞMA ... 50
6. SONUÇ ... 57
ÖNSÖZ
Çocuğum gibi büyütüp, geliştirdiğim, hocalarımla birlikte yoğun emekler verdiğimiz tez çalışmamı, sizlerle paylaşmaktan büyük mutluluk duymaktayım.
Teşekkürler;
İlgisi ve sabrı ile tez çalışmalarıma ışık tutan, bilimsel ve sosyal alanda kendisinden pek çok ders aldığım hocam Prof. Dr. Rıza Çetingöz’e,
Değerli hocalarım Prof. Dr. Münir Kınay ve Prof. Dr. Hilmi Alanyalı’ya,
Bizlere bazen abla, bazense arkadaş olan; değerli hocalarım Prof. Dr. Fadime Akman’a, Prof. Dr. İlknur Bilkay Görken’e, Prof. Dr. Ayşe Nur Demiral’a,
Bizden desteklerini esirgemeyen kıymetli uzmanlarımız Dr. Zümre Arıcan Alıcıkuş’a, Dr. Oğuz Çetinayak’a, Dr. Cenk Umay’a,
Acı tatlı anılarla, uzun ve yorucu bir yolu beraber yürüdüğüm asistan arkadaşlarım Dr. Emre Tahberer’e, Dr. Nesrin Dağdelen’e, Dr. Murat Akın’a,
İstatistik konusunda yardımları için Prof. Dr. Hülya Ellidokuz’a, solumun fonksiyon testlerinin yorumu konusundaki katkıları için Prof. Dr. Oğuz Kılınç’a,
Tez hastalarının tedaviye alımlarında ve ölçümlerin yapılmasında, güler yüzleri ile bana moral veren, yardımcı olan tüm tekniker arkadaşlarıma,
Fizik uzmanlarına ve mesai paylaştığım tüm Radyasyon Onkolojisi çalışanlarına Aldığımız her nefesin, attığımız her adımın, sağlıklı bir çocuğa sahip olmanın dünyanın en güzel hazinesi olduğunu öğreten hastalarıma,
En zor günlerimde hep yanımda olan neşe kaynağım, kıymetlim, eşim Dr. Ahmet Ergin Çapar’a sonsuz teşekkürler.
Son teşekkür bugünlerimin mimarına! Çocuğunun geleceği ve eğitimi için belki de kendi hayallerinden vazgeçen, fedakar bir anneye; bir kadının okumasının, meslek sahibi olmasının önemini, çocukluğumdan bu yana bana ve öğrencilerine aşılayan canım anneme sonsuz minnet ve teşekkürlerimi sunarım.
KISALTMALAR RT: Radyoterapi
KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri KT: Kemoterapi
EPG: Elektronik portal görüntüleme SFT: Solunum fonksiyon testi
KPS: Karvofsky Performans Skalası Gy: Gray mm: Milimetre cm: Santimetre dk (‘): Dakika sn (“): Saniye °C: Santigrad derece
SSD: Cilt kaynak mesafesi GTV: Gros tümör volümü CTV: Klinik hedef volüm PTV: Planlanan tedavi volümü BRST: Basit rastgele sayılar tablosu
TABLOLAR
Tablo 1: UICC 2009 7. Akciğer Kanseri Evrelemesi Tablo 2:Randomizasyon Tablosu
Tablo 3: Demografik Veri Tablosu Tablo 4: Veri Kayıt Formu
Tablo 5: Demografik Özellikler Tablo 6: Hastaların Eğitim Durumları
Tablo 7: Grupların KPS ve Ağrı Skorlarının Analizi
Tablo 8: Grupların Histopatolojik Doku Tanılarının Dağılımı
Tablo 9: Grupların Evre ve Histopatolojik Tanılarına Göre Dağılımları Tablo 10: Grupların T, N, M Evreleri
Tablo 11: Gruplara ve Sistemlere Göre Metastatik Hastalığın Dağılımı
Tablo 12: Grupların Kitle Yerleşim Bölgelerinin Santral ya da Periferik Oluşuna
Göre Dağılımları
Tablo 13: Her Hastaya Ait ‘iç ortam sıcaklığı - dış ortam sıcaklığı’ Sıcaklık
Farkı Değerlerinin Ortalamasından Elde Edilen Veriler
Tablo 14: Her Grup İçin Ortalaması Hesaplanarak Elde Edilen Toplam Set-up
Süreleri
Tablo 15: Üç Grup İçin Ölçülen Eksenlere Ait Ortalama Alan Kayma Değerlerinin
Verileri
Tablo 16: Sağ (z) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri Tablo 17: Sağ (θ) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri Tablo 18: (x) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri Tablo 19: (y) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri
Tablo 20: Sol (z) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri Tablo 21: Sol (θ) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri Tablo 22: Eğitim Düzeylerine Göre Ayrılmış Hasta Gruplarında Oluşan
Ortalama Kayma Değerleri
Tablo 23: Alan Kayma Değerlerine Etki Eden Parametrelere Ait Korelasyon Testi
Verileri
RESİMLER ve ŞEKİLLER Resim 1: Termoplastik maske Resim 2: Vakum yatak
Resim 3: Meme bord Resim 4:T bar
Resim 5: Akciğer bord
Resim 6: Kol destekli akciğer bord Resim 7: Termoplastik kol yüz maskesi Resim 8: Termoplastik göğüs maskesi Resim 9: Köpük yatak
Resim 10: Kollar gövde yanında tedavi pozisyonu Resim 11: Akciğer bordu ile tedavi pozisyonu
Resim 12: Kol destekli akciğer bordu ile tedavi poziyonu
Şekil 1:Cartesian koordinat sistemi
Şekil 2: Ön arka bakışta gövde üzerinde koordinat eksenleri I Şekil 3: Ön arka bakışta gövde üzerinde koordinat eksenleri II Şekil 4: Lateral koordinat eksenleri
TORASİK RADYOTERAPİ UYGULANAN AKCİĞER KANSERİ TANILI HASTALARDA FARKLI SET-UP POZİSYONLARINDAKİ TEDAVİ ALAN DEVİASYONLARININ İNCELENMESİ
ÖZET
Amaç: Torasik radyoterapi uygulanan akciğer kanseri tanılı hastaların, kollar gövde
yanında, akciğer bord, kol destekli akciğer bord ile farklı set-up pozisyonlarında oluşan tedavi alan kayma değerlerinin karşılaştırılması ve bu alan kayma değerlerine etkisi olabileceğini düşündüğümüz faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD’da Nisan
2011- Temmuz 2011 tarihleri arasında, palyatif torasik radyoterapi endikasyonu ile tedavi planlanacak olan 30 akciğer kanseri tanılı hasta, üç farklı tedavi pozisyonuna randomize edilmiştir. Tedavileri planlanan hastaların; tedaviye girecekleri gün sayısına göre iki, üç ya da dört tedavi gününde, sternum ve aksiller hatta konulan krosları üzerinde tedavi sırasında meydana gelen, kros merkezinde oluşan kayma değerleri cetvel yardımı ile ölçülmüştür. Bulunan alan kayma değerleri (x), (y), sağ (z), sağ (θ), sol (z), ve sol (θ) ekseni verileri olarak kaydedilmiştir. Alan kayma değerlerinin karşılaştırılmasında; gruplar arası her bir eksende oluşan kayma değerleri ‘Bonferonni düzeltmeli Kruskal-Wallis Testi’ kullanılarak, grup içi fraksiyonlar arası oluşan alan kayma değerleri ‘Non Parametrik Friedman Testi’ kullanılarak irdelenmiştir. Hastaların alan kayma değerlerine etki edebileceği öngörülen parametreler korelasyon testi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Üç grup için ölçülen eksenlere ait alan kayma değerlerinin istatistiksel
analizlerinde; akciğer bord ile tedaviye giren grupta sağ (z) ekseni ortalama 5,66±4,15 mm (p: 0,49) ve sol (z) ekseni ortalama 5,53 ±4,81 mm (p:0,015) olan alan kayma değerleri, diğer iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Her bir eksen için ölçülen ‘fraksiyonlar arası’ alan kayma değerlerinin istatistiksel analizinde, p değeri anlamlı bulunmamıştır. Tedavi alan kayma değerleri ile ağrı skoru arasında korelasyon saptanmamıştır. SFT, yaş, eğitim durumu, ortam ısı farkı, set-up süreleri
ile tedavi alan kaymaları arasında, bazıları klinikle uyumlu olmamakla birlikte, korelasyon saptanmıştır.
Sonuç: Hasta tedavilerinde, ‘kol destekli akciğer bordu’ ya da ‘kollar gövde yanında’
yapılan immobilizasyonun, ‘kol desteksiz akciğer bordu’ ile yapılanlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır. Elde edilen veriler sonucunda; akciğer bordu kullanılacak ise akciğer borduna mutlaka kol destekleri eklenmesi, kollar yanda tedaviye alınan hastalarda, lateral kroslar gövde üzerine gelecek şekilde, alan merkezinin yarı kalınlığa oturtulması önerilmektedir. Ayrıca tedavi süresinin kısaltılması, iç ve dış ortam ısı farklılığını dengeleyebilecek havalandırma sistemleri ile set-up kalitesinin artırılabileceği ve olası hataların en aza indirgenebileceği düşünülmektedir.
Anahtar kelimeler: Set-up hataları, alan deviasyonları, akciğer kanseri, palyatif
EVALUATION OF THE TREATMENT FIELD DEVIATIONS IN DIFFERENT SET-UP POSITIONS DURING THORACIC RADIOTHERAPY IN LUNG CANCER PATIENTS
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the treatmant field deviations in lung cancer patients treated
with thoracic radiotherapy in three different set-up position and the influencing factors.
Patients and Methods: 30 lung cancer patients having the indication for palliative
thoracic radiotherapy, were randomised into three different set-up positions (arm along the body, lung board, armrest lung board) between April – July 2011 in Dokuz Eylül University Oncology Department. The treatment field deviation were measured 2, 3, 4 times depending on total treatment time, on sternal and axiller cross. All the deviations were recorded on (x), (y), right and left (z) and (θ) axis, Corrected Bonferonni Kruskal-Wallis used to compared the deviation in every axis, Non-parametric Friedman to compare the interfractional deviations. Correlation test is used to evaluate influencing parameters to the field deviations.
Result: Mean significant differences of 5,66±4,15 mm p:0,49 deviations are
observed in the right (z) axis and 5,53 ±4,81mm in the left (z) axis. No statistically significant deviations were found in interfractional deviation in every axis. There is no relation between the pain scor and field deviation. There is a statistically but not clinicall corelation between age, PTF, educational statu, heat differences and total fraction treatment.
Conclusion: Both set-up position with lung board with armrest and arm along the
body, gave better results than the lung board. According to our results, ıf lung board wıll be used adding the armrest will be mandatory. If arms along the body position is used, putting the field axis on half body layer of the patient is necessery in order to draw the cross on the body. Eventual errors can be minimised and
theset-up quality improved by minimizing the total treatment time in every fraction and with can be air conditionig system, balancing the in and out door tempereture.
Key Words: Set-up error, treatment field deviation, lung cancer, palliative
GİRİŞ VE AMAÇ
Kanser, DNA'nın hasarı sonucu, hücrelerin kontrolsüz veya anormal şekilde büyümesi ve çoğalmasıdır. Çağın hastalığı olarak değerlendirilen kanser; genetik, çevre kirliliği, karsinojen maddelere maruziyet, en çok da artan sigara içiciliğine bağlı olarak ortaya çıkan bir hastalıktır (1). Kanser bilimi ile uğraşan onkoloji, günümüzde sağlık sektöründe üzerinde en yoğun araştırmaların yapıldığı, literatürün sürekli yenilendiği bir alandır. Radyasyon onkolojisi ise bilinen eski, sık kullanılan ve yüz güldürücü sonuçların alındığı tedavi alanlarından biri olarak hizmet vermektedir.
Vücudun her organında görülebilen kanserler arasında; akciğer kanseri, en sık görülen kanserlerden birisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bilinen en önemli nedeni sigaradır. Son 50 yıldır sigara ile mücadele sayesinde, akciğer kanseri görülme oranında azalma olduğu bildirilmiştir. Ancak tüm dünyada görülen yeni kanser olgularının %12,4’ünün ve kansere bağlı ölümlerin %17,6’sının akciğer kanserine bağlı olduğu bilinmektedir. Her yıl yaklaşık 1.8 milyon insan akciğer kanseri nedeniyle ölmektedir (2).
Tüm kanser türleri gibi akciğer kanseri de multidispliner bir yaklaşım ile tedavi edilmelidir. Hastaların cerrahi, radyoterapi (RT), kemoterapi (KT) seçeneklerinden biri ya da bir kaçı kullanılarak tedavi edilmesi önerilmektedir (3). Gerek küratif, gerekse palyatif tedavi uygulanacak hastalarda RT, vazgeçilmez bir tedavi modalitesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Torasik bölgeye; lokal ileri hastalarda uygulanan definitif RT, metastatik hastalarda uygulanan palyatif RT, vena cava süperior sendromu, hemoptizi veya atelektazisi olan hastalara uygulanan acil RT, akciğer kanserinin tedavisinde önem arz etmektedir (4-6).
RT’nin temel amacı, tümöre maksimum dozu verirken, normal dokuyu en iyi şekilde koruyabilmektir. Radyoterapide gelişen teknoloji ile 3 boyutlu konformal tedaviler, görüntü kılavuzluğunda ya da yoğunluk ayarlı tedaviler uygulanmaktadır. Milimetrik hesapların yapıldığı bu yöntemlerde; hedef alanı her gün planlanan şekilde tedavi edebilmek için, çeşitli immobilizasyon yöntemleri geliştirilmektedir.
Bu amaçla akciğer - meme bordları, termoplastik baş - boyun - omuz maskeleri, vakum yataklar gibi malzemeler ve çeşitli yatış pozisyonları; hastaların tedavileri sırasında hareketsiz durabilmeleri için kullanılmaktadır. Amaç, set-up hatalarını en aza indirebilmektir (7).
Set-up hataları, sadece yetersiz immobilizasyona bağlı değildir. Hastaya ait pek çok etmen tedaviyi etkilemektedir. Ağır dispnesi ya da ağrısı olan bir hasta tedavi masasında uzun süre hareketsiz kalmakta zorlanmakta ya da tedavi odasının ısısında dengesizlik olması nedeniyle hastanın kendini huzursuz hissetmesi veya kasması, sabit durmasını engelleyebilmektedir. Bu durum tedavi alanlarında kaymalara neden olmaktadır. Tedavinin ilk günlerinde ortama, tedavi ekibine, tedaviye alışık olmayan hastaların; günler ilerledikçe daha iyi uyum sağladıkları, tedavi masasında kendilerini kasmadan daha rahat yattıkları, klinik olarak gözlemlenmektedir.
Yedi yıl önce üç boyutlu konformal tedavinin kliniğimizde gelişi ile “akciğer bordu”, satınalım paketi içine dahil edilmiştir. O günden bu yana, torakal RT uygulanacak hastalara, planlama ve tedavi sırasında akciğer bordu kullanılarak, kollar baş üstünde tedavi pozisyonu verilmektedir.
Bu çalışmada, torasik RT uygulanan akciğer kanseri tanılı hastalarda, üç farklı immobilizasyon yöntemi deneyerek, set-up hatalarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Rutin olarak uyguladığımız ‘akciğer bordu’ kullanmanın yanı sıra; ‘kollar yanda’, ‘kol destekli akciğer bord’ gibi farklı set-up pozisyonları ile en rahat, en stabil, en iyi tekrarlanabilir tedavi pozisyonunu sağlayan immobilizasyon yönteminin bulunabilmesi hedeflenmiştir.
Çalışmaya, günlük uygulama içinde en sık rastlanan ‘palyatif torasik RT endikasyonu’ konan hastalar dahil edilmiştir.
Literatürde set-up hataları ya da tedavi alan kaymaları ile ilgi yapılan çalışmaların çoğunluğunu, elektronik portal görüntüleme (EPG) sistemleri kullanılarak yapılan çalışmalar oluşturmaktadır (8). Ancak torasik RT alan hastalarda, üç farklı set-up pozisyonunda, alan kaymalarının ne oranda olduğunu,
cilt üzerindeki işaretler ve lazerler dikkate alınarak, tedavi sırasında ve fraksiyonlar arasında oluşan alan kayma değerlerinin irdelendiği bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda; kollar gövde yanında, akciğer bord ile akciğer borduna iki yan kol destekleri takılarak immobilizasyon sağlanan üç farklı hasta grubunda görülen tedavi alan kaymaları değerlendirilmiştir. Set-uplara etkisi olacağını öngördüğümüz parametrelerin, immobilizasyonu ne oranda etkilediği irdelenmiştir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1 AKCİĞER KANSERİ EPİDEMİYOLOJİSİ
Akciğer kanseri, her yıl yaklaşık 1,2 milyon yeni olgunun teşhis edildiği, tüm dünyada sık görülen ve en sık ölüme neden olan önemli bir sağlık sorunudur (9). 2005 yılında Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı verilere göre, ülkemizde akciğer kanseri görülme sıklığı, yüz binde 30,13 olarak rapor edilmiştir (10).
Akciğer kanseri, kansere bağlı ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Erkeklerde kansere bağlı ölümlerin % 31’i, kadınlarda ise % 25’i akciğer kanserine bağlıdır. Akciğer kanserine bağlı ölümlerin oranı kolon, meme ve prostat kanserine bağlı ölümlerin toplamından daha fazladır (11).
Günümüzde akciğer kanseri gelişim riskinin yüksek olduğu düşünülen hastalarda mortalite oranını değiştirmeyi sağlayan bir tarama testi bulunmamaktadır (12).
2001-2007 SEER verilerine göre hastaların %56 gibi büyük çoğunluğu, uzak metastatik hastalıkla teşhis edilmekte ve beş yıllık sağkalım oranı %3,6 olarak bildirilmektedir. Geri kalan grubun yaklaşık yarısı, lokal ileri evre olup beş yıllık sağkalım beklentisi %24,2 olarak bildirilmektedir. Hastaların sadece %15’lik kısmı erken evrede teşhis edilerek, operasyon şansı yakalayabilmektedir. Bu grubun beş yıllık sağkalım oranı %52 olarak belirtilmiştir (13).
2.2 HİSTOLOJİ
Akciğer kanserleri histolojik olarak 2 ana grupta incelenmektedir: Küçük hücreli
akciğer kanseri (KHAK) (%10) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) (%90). KHDAK; adenokarsinom, skuamöz hücreli karsinom ve büyük hücreli karsinom olmak üzere histolojik alt tiplere ayrılmıştır. Geçtiğimiz 10 yılda skuamöz hücreli karsinom en sık görülen alt tip iken; günümüzde, adenokarsinomlar daha sık görülmektedir (14).
2.3 EVRELEME
UICC 2009 7. Akciğer kanseri evrelemesi tablo 1’de gösterilmiştir (15).
Tablo 1: UICC 2009 7. Akciğer Kanseri Evrelemesi
Evre 0 Tis N0 M0
Evre IA T1a, b N0 M0
Evre IB T2a N0 M0
Evre IIA T1a, b T2a T2b N1 N1 N0 M0 M0 M0 Evre IIB T2b T3 N1 N0 M0 M0
Evre IIIA T1a, b, T2a,b T3 T4 N2 N1 N2 N0 N1 M0 M0 M0 Evre IIIB T4 Herhangi bir T N2 N3 M0 M0
2.4 TEDAVİ YAKLAŞIMI
Tedavi kararı verilirken hastanın genel durumu, yaşı ve performans durumu göz önüne alınarak tedavileri planlanmaktadır. KHDAK tanılı olgularda; erken evrede cerrahi, medikal inoperabl hastalarda definitif RT uygulanmaktadır. Lokal ileri evrelerde definitif RT veya kemoradyoterapi, tedavinin ana prensibini oluşturmaktadır. Metastatik hastalıkta ise palyatif amaçlı RT ya da KT önerilmektedir.
Sınırlı evre KHAK’ de eş zamanlı kemoradyoterapi, yaygın evrede ise palyatif amaçlı RT ve/veya KT önerilmektedir (16).
2.5 AKCİĞER KANSERİNDE RADYOTERAPİNİN YERİ
Radyoterapi, akciğer kanserinde küratif veya palyatif amaçla, tek başına veya
diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılan, lokal-bölgesel bir tedavi yöntemidir. RT ile gerek lokal kontrol, gerek sağkalım, gerekse yaşam kalitesinde iyileşme hedeflenmektedir. Primer tedavide kullanımı dışında; küçük hücreli dışı tümörlerde ameliyat öncesi (preoperatif) veya ameliyat sonrasında (postoperatif) da kullanılan RT, küçük hücreli histolojide ise, beyin metastazlarının profilaksisinde kullanılır. Dıştan ışınlama haricinde, yakın tedavi yöntemi olarak bilinen ‘brakiterapi’ ile bronş içi tedaviler, özellikle palyatif amaçla kullanılmaktadır.
Son yıllarda radyoterapi uygulamasındaki üç boyutlu konformal radyoterapi, yoğunluk ayarlı radyoterapi, stereotaksik radyoterapi gibi teknik gelişmeler; radyoterapinin daha küçük alanlarla, daha az toksisite ile uygulanabilmesine olanak sağlamaktadır (4).
2.5.1 Palyatif Torasik Radyoterapi
Akciğer kanserinde cerrahi, en önemli küratif tedavi seçeneğidir. Ancak
hastaların yalnızca %15’i, erken evrede teşhis edilerek, operasyon şansı yakalayabilmektedir (13,17).
Olguların yaklaşık %70’i evre III-IV hastalıkla başvururlar (5). Bu grupta lokal ve uzak metastazlara bağlı semptomlar, hastanın yaşam kalitesini ciddi olarak etkilemektedir. Bu olgularda RT; semptomların giderilmesi yaşam kalitesinin düzeltilmesi ve yaşamın göreceli olarak uzatılabilmesi amacıyla, yaygın olarak kullanılan, etkin bir tedavi yöntemidir (6,18-20).
Palyatif torasik RT; toraks içi vertebra, kot gibi metastatik bölgelere ya da primer tümöre yönelik uygulanabilmektedir. KHDAK’de palyatif radyoterapi en sık beyin, kemik metastazlarında ve primer tümörün yarattığı bası, hemoptizi gibi durumların giderilmesinde kullanılmaktadır (4).
Palyatif torasik RT için 10x3 Gy, 4x5 Gy, 2x8 Gy, 1x10 Gy gibi kısa fraksiyon şemaları önerilmekte olup; oldukça iyi palyasyon oranları sağlanmaktadır. Vena kava süperior sendromu, atelektazi gibi durumlarda RT’nin acil olarak uygulanması gerekmektedir (21).
Palyatif torasik RT uygulanan geniş hasta serilerinde; hastaların farklı RT şemalarından öksürük, hemoptizi, göğüs ağrısı, dispne, ses kısıklığı ve disfaji gibi semptomların palyasyonu açısından oldukça iyi yarar gördükleri belirtilmektedir (18).
Palyatif amaçlı RT; evre IV hastalar dışında, uzak metastazı olmayan ancak lokorejyonel nüks nedeniyle palyasyon gerektiren hastalarda ikinci seri ışınlama şeklinde de uygulanabilmektedir. Bu tip tedavilerin de semptomları güvenle ve başarılı bir şekilde kontrol altına aldığı gözlenmektedir (22).
.
2.5.2 Radyoterapi Planlaması
Daha az toksisite ile küçük alanlarda yüksek dozlara çıkılmasına olanak
sağlayan 3 Boyutlu Konformal RT’de International Comission on Radiation Unit & Measurements (ICRU) kurumunun tanımladığı volümler kullanılmaktadır. Tedavi volümleri ICRU 50-62 raporlarında aşağıdaki gibi tanımlanmıştır (23):
• GTV (Görüntülenen Tümör Volümü): Radyolojik olarak görüntülenebilen, cilde yakın tümörlerde ise fizik bakıda palpe edilebilen tümör volümü.
• CTV (Klinik Hedef Volüm): Radyolojik olarak görüntülenemeyen, GTV çevresinde, mikroskobik düzeyde tümör hücrelerinin bulunduğu düşünülen tümör volümü.
• PTV (Planlanan Hedef Volüm): CTV’yi, set-up ve internal margin’i içerecek şekilde belirli bir güvenlik payı ile içine alan volüm.
• TV (Tedavi Volumü): Tanımlanan tedavi dozunu alan volüm (referans izodoz ±%5).
• IV (Işınlanan Volüm): Normal doku toleransına göre anlamlı düzeyde doz alan volüm ( V20-V30 gibi).
• OAR (Risk Altındaki Organlar): Planlanan tedavi volümü içinde kalarak radyasyon duyarlılığı nedeniyle doz kısıtlamasına neden olabilecek normal doku volümü.
• IM (Internal Margin): Bazı fizyolojik organ hareketleri nedeniyle, PTV oluşturulurken CTV üzerine eklenen güvenlik payı.
• ITV (Internal Hedef Volüm): ITV = CTV + IM
• SM (Set-up Margin): Tedavi sırasında oluşabilecek hasta hareketleri ya da set-up hatalarını hesaba katarak, PTV oluşturulurken CTV üzerine eklenen güvenlik payı.
• PRV (Planlanan Risk Altındaki Organ Volümü): Riskli organlarda, hasta hareketi ve fizyolojik organ hareketlerine karşı verilmesi gereken güvenlik payı.
2.5.3 Hasta Set-up’ları
2.5.3.1 Pozisyon ve İmmobilizasyon
ICRU 50-62 raporundan anlaşılacağı üzere, yapılan tedavi planlamasının yanı
sıra; hasta ve fizyolojik organ hareketleri, set-up hataları da tedavi başarısında oldukça önem kazanmaktadır (23). Bu hata payını en aza indirebilmek için planlama sistemlerinde ve hasta immobilizasyonunda yeni yöntemler denenmektedir.
Konformal RT’nin başlangıç aşamasında en önemli basamak, hastanın yatış pozisyonuna karar vermek ve tedavi boyunca hareketsiz kalmasını, her tedavide aynı bölgenin tedavi edilmesini sağlayacak sistemi kurmaktır. Hastanın sırtüstü (supin), yüzüstü (prone) ya da başka özel bir pozisyonda yatışı, kol ve bacakların pozisyonu temelde 2 nedenle çok önemlidir:
1- Hastanın kıpırdamadan durabileceği en rahat pozisyonun sağlanması 2- Kullanılacak ışın demetinin yönü: Konformal tedavilerde, genelde ikiden fazla ışın demeti kullanılmaktadır. Bu ışın demetleri, çeşitli açılardan tümör volümü ve riskli bölgeleri hastanın etrafında dönerek ışınlamaktadır. Bu nedenle, hedef gövdede ise kolların baş üstünde, baş ya da boyunda ise kolların gövde yanında durması önerilmektedir.
Bu nedenle planlama ve tedavi pozisyonu basit, her gün tekrarlanabilir, hastanın en rahat ettiği ve doz dağılımını olumsuz yönde etkilemeyecek şekilde seçilmelidir.
İmmobilizasyon sistemi olarak adlandırılan araç ve gereçler ise, hastanın seçilen uygun pozisyonda kıpırdamadan durmasını sağlayan, hastaya yardım eden sistemlerdir. Termoplastik maskeler, meme bordları, akciğer bordları, çene - alın altlıkları, vakum yatak, T-bar sık kullanılan yöntemlerden bazılarıdır (24-27). Resim 1-4’de bu yöntemlerden bazıları görülmektedir.
Resim 1: Termoplastik maske
Resim 2: Vakum yatak
Resim 4: T-bar
2.5.3.2 Torasik Radyoterapide İmmobilizasyon
Torasik RT planlanan hastalarda, günümüze kadar pek çok fraklı
immobilizasyon sistemi denenmiştir (7).
Kliniğimizde, konvansiyonel planlamaların yapıldığı dönemlerde hastalar, kollar gövde yanında olacak şekilde yatırılarak planlanmakta; ek doz için eller baş üzerinde, oblik alanlar ile tedavileri planlanmaktaydı. Üç Boyutlu Konformal RT’nin gelişi ile akciğer bordları kullanıma girmiştir.
Akciğer bordu (Resim 5); baş altı köpüklerin kullanıldığı, gövdenin yer düzlemine paralel olduğu, kolların baş üzerine kaldırılarak, hastanın hareketsiz kalmasının sağlandığı bir destek araçtır. Bazı modellerinde kol destekleri de bulunmaktadır. Resim 5-6’da akciğer bordu ve kol destekli akciğer bordu görülmektedir.
Resim 5: Akciğer bord Resim 6: Kol destekli akciğer bord
Dünyada torasik ışınlamalar için, akciğer bord dışında; T-bar, köpük yataklar, termoplastik göğüs maskeleri, yüz ve kolları tamamen kaplayan destek araçlar kullanılmakta ve bu sistemlerin kullanımı ile set-up hatalarında azalmalar rapor edilmektedir (28-30). Resim 7-9’da bu immobilizasyon yöntemleri görülmektedir.
Resim 8: Termoplastik göğüs maskesi
Resim 9: Vakum yatak
2.5.3.3 Set-up Hataları
RT’ de gelişen teknoloji ile 3 boyutlu konformal tedaviler, görüntü kılavuzluğunda
ya da yoğunluk ayarlı RT ile tedavileri uygulama olanakları gelişmiştir. RT’nin temel ilkesi olan; tümöre maksimum dozu verirken, normal dokuyu en iyi şekilde koruyabilmek, adı geçen teknolojilerle daha olası hale gelmiştir. Milimetrik hesapların yapıldığı bu yöntemlerde; hedef alanın her gün, planlanan şekilde tedavi edilmesi büyük önem taşır (25).
Set –up hataları 2 ana başlık altında incelenir:
1- Rastlantısal (Random) hatalar: Tedavi planı süresince, fraksiyonlar arasında meydana gelen sapmalardır.
2- Sistematik hatalar: Planlanan hasta pozisyonu ile set-up pozisyonu arasındaki sapmalar nedeniyle, tüm tedavi süresince aynı hatanın tekrarlanmasıdır.
Bu sapmalar, ünlü Fransız matematikçisi Cartesian koordinat sisteminde tanımlanır ve “σ” ve işareti ile simgelenir. Bu sistemde, uzayda; dikey-yatay düzlemde + ve - yönlerinde her noktanın ayrı bir yeri vardır(7).
Şekil 1: Cartesian koordinat sistem
Bunların dışında, tedavi sırasında (intrafraksiyonel) hatalar da oluşabilir. Bu hatalar hasta hareketleri ya da organ hareketlerine bağlı meydana gelir. Bu tip hatalar torasik RT’de oldukça önemlidir ve çalışmamızın temelini oluşturmaktadır (7).
Literatürde; torasik RT alan hastalardaki set-up hatalarını irdeleyen makalelerde, farklı immobilizasyon sistemleri kullanılarak elektronik portal görüntüleme (EPG) ile yapılan ölçümler ön plana çıkmaktadır. Bu ölçümler farklı açılı alanlarda yapılmıştır (31). Sınırlı sayıda olan bu çalışmalarda, ortalama olarak, sistemik hatalar 1.8- 5.1 mm; random hatalar 2.2-5.4 mm arasında değişkenlik göstermektedir (30,32-35 ).
Set up hatalarının yanı sıra, farklı aksesuarlarda olan alan kaymalarının hastaya ilişkin parametrelerden etkilenip etkilenmediği araştırılmıştır (30,36).
Bu hatalar, planlamadan tedaviye kadar olan sürecin herhangi bir aşamasında olabilir. Her kurumun, kendince kabul ettiği sınır değerlerin belirlenmesi ve klinik uygulama içinde bunların değerlendirmesi önerilmektedir (37,38).
2.6.3.2 Elektronik Portal Görüntüleme
EPG tedavi masasında bulunan hastanın, tedavi alanının dijital görüntüsünü gösteren bir cihazdır. Görüntüler, anatomik yapıların daha iyi değerlendirilebileceği dijital bir işlemden geçer ve kaydedilir. Bu görüntüler, hastanın planlama görüntüleri ile karşılaştırılarak tedavi alanının doğruluğu test edilir (39,40).
3. HASTALAR VE YÖNTEM
3.1 ARAŞTIRMANIN TİPİ, YAPILDIĞI TARİH VE YER
3.1.1 Araştırmanın Tipi
Primer tümöre yönelik, palyatif amaçlı torasik RT endikasyonu konan akciğer
kanseri tanılı hastaların; farklı pozisyonlarda, tedavi alanlarındaki değişimler, etik kurul onayı alınarak, prospektif randomize olarak değerlendirilmiştir.
3.1.2 Araştırmanın Yapıldığı Tarih ve Yer
Çalışma, Nisan 2011 ile Temmuz 2011 tarihleri arasında Dokuz Eylül
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı’nda yapılmıştır.
3.2 ARAŞTIRMANIN EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ/ÇALIŞMA GRUPLARI
Hastalar sistemik fizik muayene ve radyolojik incelemeler ile değerlendirilerek,
TNM 2009 sistemine göre evrelendirilmiştir. Vena kava süperior sendromu, total ya da parsiyel atelektazi olan veya atelektazi riski taşıyan, mediastinal kitle nedeni ile ağrı yada nefes darlığı olan, KT’ye dirençli progresif hastalık ya da evre IV olup KT’ye yanıt alınmasına karşın, ileride bası yaratabilecek ana damar ve bronşa yakın kitlesi olan hastalara palyatif torasik RT endikasyonu konulmuştur. Bu hastalardan çalışma kriterlerine uygun olanlar, bilgilendirilmiş onamları alınarak çalışmaya dahil edilmişlerdir.
Araştırmaya dahil olma / dışlanma kriterleri:
Dahil edilme kriterleri:
- AK tanısı almış olmak
- Palyatif amaçlı torasik RT uygulanacak olması - RT’ye iki tedavi alanı ile alınacak olması - Lineer akselaratörde tedavi alacak olması
- 18 yaş ve üstü, okuryazar, Türkçe anlıyor ve konuşuyor olması
Dışlanma kriterleri:
- Hastanın çalışmaya katılmak istememesi - AK dışında bir malignite tanısı
- Karnofsky Performans Skalası < 50 - Ağır dispnesi olan hastalar
hastalar
- Radikal doza çıkılacak hastalar - Tek fraksiyonla tedavi alan hastalar
- Üç ve üzerinde sayıda tedavi alanı planlanan hastalar - 18 yaş altı, okuryazar olmayan, Türkçe anlamayan ya da konuşamayan hastalar
Hastaların tamamı bilinci açık, nörolojik olarak kooperasyon ve oryantasyon sorunu olmayan olgulardan oluşmaktadır.
3.3 RANDOMİZASYON ŞEMASI
Dokuz Eylül Radyasyon Onkolojisi kliniğine refere edilen hastalar, poliklinikte sorumlu öğretim üyesi, uzmanlar ve uzmanlık öğrencileri tarafından değerlendirilmekte ve uygun endikasyona göre planlama randevusu verilmektedir. Planlama sırasında tekniker, doktorun önerdiği pozisyonda, doktor eşliğinde planlama tomografisini çekmektedir.
Çekilen tomografiler üzerinde tedavi planları oluşturulan hastalar, tomografi çekildiği pozisyon ve aksesuarlar ile aynı şekilde yatırılarak, sorumlu hekim gözetiminde tedaviye alınmaktadırlar.
Çalışmamızda, DEÜTF Radyasyon Onkolojisi AD’ye başvuran ve palyatif amaçlı torasik RT endikasyonu konan hastalar aşağıda belirtilen randomizasyon kollarına ayrılarak tedaviye alınmışlardır.
1.grup: Sırt üstü yatar poziyonda kollar gövde yanında (Resim 11)
2.grup: Akciğer bord üzerinde kollar baş üstünde sabitlenerek (Resim 12) 3.grup: Akciğer bord üzerinde kollar baş üstünde ve iki yan kol destekleri kullanılarak (Resim 13)
Resim 11: Kollar gövde yanında yatış pozisyonu
Resim 12: Akciğer bord ile yatış pozisyonu
Resim 13: Kol destekli akciğer bord ile yatış pozisyonu
Randomizasyon “Basit Rasgele Sayılar Tablosu (BRST) ve Kura Usulu” oluşturulmuş, aşağıdaki randomizasyon tablosuna göre yapılmıştır. Öncelikle üç
randomizasyon kolu için kura çekilmiş olup; randomizasyon sıraları iki, üç ve bir olarak belirlenmiştir. BRST’den rastgele bir numara seçilmiş ve takip eden bir ila 30 arasındaki sayılar sırası ile iki, üç ve birinci grup tablolarına kaydedilmişlerdir.
BRST kullanılarak; kriterlere uygun hastaların hangi gruba dahil edilecekleri, RT endikasyonu alma sıralarına göre numaraları küçükten büyüğe doğru sıralanarak saptanmıştır. Çalışma her grupta 10’ar hasta olmak üzere, toplam 30 hasta ile gerçekleştirilmiştir. Tablo 2’de randomizasyon şemasına katılan hastalar görülmektedir.
Tablo 2: BRST Kullanılarak Oluşturulan Hasta Grupları Randomizasyon Tablosu 1. Grup ( kollar yanda ) 2. Grup ( akciğer bord) 3. Grup
(kol destekli akciğer bord) )
1.Hasta: 10. Hasta 2. Hasta
4. Hasta 11. Hasta 3. Hasta
6. Hasta 19. Hasta 5. Hasta
9. Hasta 22. Hasta 7. Hasta
14. Hasta 23. Hasta 8.Hasta
16. Hasta 24. Hasta 12.Hasta
17. Hasta 25. Hasta 13. Hasta
20. Hasta 26. Hasta 15. Hasta
21. Hasta 28. Hasta 18. Hasta
27. Hasta 29. Hasta 30. Hasta
3.4 TEDAVİYE HAZIRLIK
DEÜTFH Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda, palyatif torasik RT endikasyonu konan ve çalışma kriterlerine uygun olan hastalara, uzmanlık öğrencisi doktorlar tarafından; RT planlamasında kullanılmak üzere çekilecek bilgisayarlı tomografi (BT) randevuları verilmiştir.
Çalışma sorumlusu tarafından bilgilendirilmiş onamı alınan hastalar, çalışma kapsamına alınmıştır.
Randevu veren doktor, hastaları yukarıdaki tabloya göre randomize etmiştir. BT’de görevli tekniker; hastayı, yer aldığı grubun tedavi pozisyonunda yatırarak, çalışma sorumlusu doktor gözetiminde planlama görüntülerini almıştır. Hastanın tedavi planı yapılarak, verileri tedavi aygıtına aktarılmıştır.
3.5 RADYOTERAPİ TEKNİĞİ VE DOZU
Hastaların tedavileri; planlama amaçlı çekilen tomografi kesitleri kullanılarak,
Oncentra Master Planlama sisteminde, ön arka eş merkezli alanlarla, 18 MVX foton enerjisiyle, üç boyutlu konformal olarak planlanmıştır. Hastalar en az iki fraksiyon ile 20 fraksiyon arası değişen şemalarla tedaviye alınmıştır.
3.6 HASTA SET-UP’LARI
Planlama bilgileri hazır olan hastaların tedavi öncesi; kimlik bilgileri, doku tanısı,
evre bilgileri, ağrı skalası, solunum fonksiyon testi (SFT) bilgilerini içeren formlar çalışmacı doktor tarafından doldurulmuştur. SFT bilgileri hastaların klinik dosyasından elde edilmiştir. Rutinde SFT istenmeyen hastalara, SFT istemi yapılmamıştır. Tablo 3’ de demogrfaik verilerin kayıt formu görülmektedir.
Tablo 3: Demografik Veri Tablosu HASTA BİLGİLERİ Adı Soyadı: Protokol no: Yaş: Meslek: Eğitim durumu: Doku tipi:
KHAK / Adeno Karsinom / Skuamöz H. Karsinom / Miks tip/ Diğer
Eşlik Eden Hastalık:
Kardiyak / Diyabet / KOAH / Astım / Diğer
Evre:
Tümör Yerleşim Yeri: Ağrı skoru :(1-10)
SFT: FEV1: FVC: FEV1/FVC:
Ölçüm yapılan tüm tedavi günlerinde, hasta set-upına girmeden hemen önce; çalışmacı doktor tarafından, kliniğin giriş kapısına en yakın kapı olan, bodrum kat hastane giriş kapısı önünde; gölgede; dijital termometre ile hava sıcaklığı ölçülmüştür.
Hastalar tedavi masasına, planlama BT çekildikleri pozisyonda ve aksesuarları ile tekniker tarafından yatırılmışlardır. Hastanın gövdesi üzerine, CT simulasyon sırasında çizilen referans noktalarına, lap lazer ışınları oturtulmuştur. Planlama verileri kullanılarak; her üç eksende (kraniokaudal, mediolateral, anteroposterior)
koordinat bilgileri doğrultusunda masa pozisyonu ayarlanmıştır. Tedavi alanı toraks üzerinde görüldükten sonra, kronometre ile zaman ölçümüne başlanmıştır. EPG hazırlanarak tedavi odasından çıkılmış ve tedavi başlatılmıştır.
Tedavinin ilk günü ise EPG ile alan kontrolü yapılmış; eğer DRR görüntüleri ile çekilen EPG uyumsuz ise, tedavi odasına girilerek gerekli düzeltmeler yapılarak alan oturtulmuştur. Bu süreçte kronometre durdurulmamış, çalışmaya devam etmiştir. Rutin uygulamada ilk set-up sonrası haftalık ve gerekli görüldüğünde ek EPG alındığı için, ilk set-up dışında çekilen EPG’lerde önemli bir hata olmadığı sürece, görüntü kaydedilerek tedaviye devam edilmiştir.
Birinci tedavi alanının süresi dolduğunda, çalışmacı tedavi odasına girmiş, hastanın yanına geldiğinde “halen kıpırdamaması gerektiğini” belirterek kronometreden ön alan tedavi süresi ve (x), (y), sağ ve sol (z), sağ ve sol (θ) eksenlerindeki ölçümleri yapmış ve kaydetmiştir. Ölçüm işlemi tamamlandıktan sonra, günlük uygulamada olduğu üzere, hasta pozisyonunda herhangibir düzeltme yapmadan, ikinci tedavi alanına geçmek üzere kronometre sıfırlanarak tekrar çalıştırılmış ve aynı işlemler tekrarlanmıştır.
Her iki alanın da tedavisi tamamlandıktan sonra, hasta tedavi masasından kaldırılmıştır.
Tedavi odasının sıcaklığı, oda içerisinde bulunan termometrelerden ölçülerek kaydedilmiştir.
Bu ölçümler iki seanslık tedavilerde 1, 2. fraksiyonlarda; beş seanslık tedavilerde 1, 3, 5. fraksiyonlar; 10 seanslık tedavilerde 1, 3, 5, 10. fraksiyonlarda; 20 seanslık tedavilerde 1, 5, 10, 20. fraksiyonlarda yapılmıştır.
3.7 ALAN KAYMALARININ ÖLÇÜMÜ
Ön ve iki yan krosun merkezlerinin kayma miktarları ölçülmüştür. Bu ölçümler
çalışma içinde tedavi alan kayması olarak adlandırılmıştır
Sırt üstü yatan hastaya; anteroposterior bakışta, mediolateral yön (x) ekseni, kraniokaudal yön (y) ekseni olarak tanımlanmıştır.
Koordinat sisteminde kraniyal ve sol lateral yönler (+); kaudal ve sağ lateral yönler (-) olarak belirlenmiştir. Şekil 2’de kraniokaudal, mediolateral yönde oluşturulan (+) ve (-) yönler görülmektedir.
Hastaların tedavi alanını oturtmak için gövde üzerine iki yan ve bir ön olmak üzere, üç adet kros çizilmiştir. Her üç kros için (+) ya da (–) yönde; (x), (y), (z), (θ) ekseninde meydana gelen sapmalar cetvel ile milimetrik olarak ölçülmüştür.
Yan kroslar aksiller hat, ön kros sternum üzerine oturmaktadır. Şekil 3’de altı eksenin gövde üzerinde yerleşimi görülmektedir.
Yan krosta göğüsten sırta uzanan eksene (z) ekseni; aksiller hatta kraniokaudal uzanan eksene (θ) ekseni adı verilmiştir. Şekil 4’de sol lateral eksenler görülmektedir.
Şekil 4: Sol lateral eksenler
Cihazda oluşan teknik sorunlar nedeni ile EPG yapılamadığı günler dışında, ölçüm yapılan tedavi günlerinde EPG alınmıştır.
Hasta adı soyadı: Tedavi pozisyonu:
1. ALAN 1.SETUP 2. SETUP 3. SETUP 4. SETUP
Sağ kros (z): (θ) : (z): (θ) (z): (θ) (z): (θ) Orta kros (x): (y): (x): (y): (x): (y): (x): (y): Sol kros (z): (θ): (z): (θ): (z): (θ): (z): (θ): Süre (dk,sn) 2. ALAN Sağ kros (z): (θ): (z): (θ): (z): (θ): (z): (θ): Orta kros (x): (y): (x): (y): (x): (y): (x): (y): Sol kros (z): (θ): (z): (θ): (z): (θ): (z): (θ): Süre (dk,sn) EPG 1.alan 2.alan Oda sıcaklığı/ hava sıcaklığı
3.8 TEDAVİ SIRASINDA OLUŞAN HAREKET MİKTARLARININ HESAPLANMASI
Hasta üzerindeki krosların alan eksenine göre ne kadar kaymış olduğu, toplam altı eksen üzerindeki konumlarına göre kaydedilmiştir. Bu kayıtlar ışığında hastaların, yön gözetmeksizin, salt hareket miktarları hesaplanmıştır. Bu hareket hastanın ‘alan kayma değeri’ olarak metinler içinde geçmektedir.
Şekil 5 örnek 1-3’de bu hesaplama yöntemi üç farklı örnek üzerinde gösterilmiştir.
(x) ekseninde ön alanın tedavisinin bitiminde lazer; (+5) noktasında; arka alan bitiminde (+7) noktasında olan bir hastanın toplam hareketi (x) ekseninde 7 mm olarak değerlendirilmiştir
(x) ekseninde ön alanın tedavisinin bitiminde lazer;( -5) noktasında; arka alan
tedavisinin bitiminde (-7) noktasında olan bir hastanın toplam hareketi 7 mm olarak kaydedilmiştir.
örnek -2
(x) ekseninde ön alanın tedavisinin bitiminde (+5) noktasında; arka alan bitiminde (-7) noktasında olan bir hastanın önce (+) yönde 5 mm, sonra (-7) noktasına varmak için (-) yönde 0 noktasına kadar 5 mm ve 0’dan (-7) noktasına ulaşana kadar 7 mm; toplamda 17 mm hareket ettiği düşünülerek kaydedilmiştir.
Bu yöntem ile 6 eksende ( sağ (z), sağ (θ), (x), (y), sol (z), sol (θ)) salt hareket miktarları mm cinsinden kaydedilmiştir. Çalışmada alan deviasyonları “alan kayma değerleri” olarak adlandırılmıştır. Her bir hasta için ölçülen bu değerlerin “ortalaması” alınarak; her hastaya ait “ortalama toplam kayma miktarı” her eksen için hesaplanmıştır ve istatistiksel analizlerin yapımında bu “ortalama kayma” değerleri kullanılmıştır.
3.9 SOLUMUN FONKSİYON TESTLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Hastaların SFT’leri, Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD öğretim
üyesi tarafından değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme ATS-ERS kriterlerine göre yapılmıştır. Kriterlere uymayan ve uygun manevra ile yapılmayan testler istatistik dışı bırakılmıştır. Restriktif paternde SFT bulguları olan hastalar, SFT değerleri iyi görünen ancak kan gazlarında bozukluk olan hastalardır. Bu hastalar tedavi masasına yatırıldığında, nefes almada sorun yaşayabilecek hastalar olarak değerlendirilmektedir. Restriktif paternde akciğer hastalığı olmayanlar ve doğru manevra ile testi tamamlayabilen hastaların FEV% ve FVC% değeri %25’in altında; FEV1/FVC’si ise %70’in altında olanlar “akciğer kapasitesi yetersiz” olarak değerlendirilmiştir.
3.10 İSTATİSTİK
Çalışmadaki hasta sayısı, her bir grup için 30’dan az olması nedeni ile non
parametrik testler kullanılmıştır.
Eğitim durumu ile alan kayma değerleri arasındaki değerlendirmelerde; “Non Parametrik Mann Whitney U”; KPS ve ağrı skorlarının Gruplar arası dağılımını değerlendirmede “Kruskal-Wallis Test” kullanılmıştır.
Alan kayma değerlerinin analizinde gruplar arası her bir eksende oluşan kayma değerleri “Bonferonni düzeltmeli Kruskal-Wallis Test” ile, grup için fraksiyonlar arası hareket miktarlarının değerlendirilmesi ise “Non Parametrik Friedman” Testi ile yapılmıştır.
Çalışma kapsamındaki hastalar için, prognostik önem taşıyabileceğini düşündüğümüz; yaş, SFT, ağrı skalası, tedavi süresi, tedavi odası ile dış ortam arasındaki sıcaklık farkı gibi bazı parametreler ile altı eksendeki ( sağ (z), sağ (θ), (x), (y), sol (z), sol (θ)) kayma değerleri arasında ilişki olup olmadığını değerlendirmek için “Non Parametrik Korelasyon Testi” uygulanmıştır. İki parametre arasında oluşan korelasyon bakılırken testin elde ettiği (-) ya da (+) ‘r’ korelasyon katsayısı ve ‘p’ değeri ile ölçülmektedir. Bu değer (+1) ya da (-1)’e ne kadar yakın ise korelasyon o derece kuvvetli kabul edilmektedir.
İstatistik anlamlılık p<0.05 kabul edilmiştir. Çalışmada SPSS 15 versiyonu kullanılmıştır.
4. BULGULAR
4.1 HASTA ÖZELLİKLERİ
Çalışmaya toplam 30 hasta dahil edilmiştir. 24 hasta (%80) erkek, 6 hasta (%20) kadındır. Hastaların medyan yaşı 61 (41-76) olup; medyan KPS değeri 70 (50-70) olarak bulunmuştur. Hastaların demografik verileri Tablo 5’de belirtilmiştir
Tablo 5: Demografik Özellikler Tablosu Grup I (Kollar yanda) Grup II (Akciğer bord) Grup III (Kol destekli akciğer bord) Yaş (ortalama) 62 59 59 Cinsiyet (n) Kadın Erkek 2 8 1 9 3 7 KPS (ortalama) 70 70 70 Histoloji (n) KHAK KHDAK 3 7 4 6 2 8 Evre (n) Yaygın evre Lokal ileri evre Evre IV 2 1 7 4 2 4 2 1 7 Ağrı (ortalama) 3 3 3 Metastaz dağılımı (n) Kemik Beyin Solid organ Diğer 4 2 5 7 3 2 4 5 4 1 8 5
14 hastanın (%46) ilkokul, 4 hastanın (%13) ortaokul, 4 hastanın (%13) lise, 8 hastanın (%26) üniversite mezunu olduğu saptanmıştır. Tablo 6’da hastaların gruplar arası eğitim durumları gösterilmiştir.
Tablo 6: Hastaların Eğitim Durumları Eğitim durumu DED YED
İlkokul Ortaokul Lise Üniversite
Grup I (kollar yanda) n 6 1 0 3 % 60 10 0 30 n 5 1 3 1 Grup II (akciğer bord) % 50 10 30 10 Grup III n 3 2 1 4 (kol destekli akciğer bord) % 30 20 10 40
n: Hasta sayısı %: yüzde
Çalışmamızda, hastalar, eğitim düzeylerine göre iki gruba ayrılmıştır. İlkokul ve ortaokul mezunları, “eğitim düzeyi düşük” ; lise ve üniversite mezunları “eğitim düzeyi yüksek” grup olarak tanımlanmıştır.
Hastaların ağrı değerlendirmeleri, sübjektif ağrı değerlendirme yöntemi olan betimsel kategori skalası ile değerlendirilmiştir. Hastalara, tedavi öncesinde ‘ağrısı olup olmadığı’, sorulmuş ve varsa bu ağrıyı, birden 10’a kadar derecelendirmeleri istenmiştir. 13 hasta (%43) ağrı tanımlamamıştır. Tüm gruplara ait KPS ve ağrı skorları Tablo 7’de gösterilmiştir. Yapılan analizlerde; KPS ve ağrı skoru açısından gruplar arası istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (KPS p: 0,55) (Ağrı skoru p: 0,91).
Tablo 7: Grupların KPS ve Ağrı Skorlarının Analizi Kol pozisyonu KPS Ağrı skoru Grup I (kollar yanda) Ortalama 70,00 3,00 SD 11,97 3,00 Min 50,00 0 Max 90,00 7,00 Median 70,00 2,00 Grup II Ortalama 70,00 3,00 (akciğer bord ) SD 8,43 3,00 Min 60,00 0 Maximum 90,00 7,00 Median 70,00 2,00
Grup III Ortalama 70,00 3,00
(kol destekli akciğer bord) SD 11,00 3,00 Minimum 50,00 0 Maximum 90,00 7,00 Median 70,00 3,00 p* 0,55 0,91
p*Kruskall Wallis Test
SD: Standar sapma KPS:Karnovsky performans skalası
Grup II’den bir hastanın kolon; Grup III’den bir hastanın endometrium kanseri tanısı mevcuttur. Bu iki hasta; 2. primer kanser tanıları açısından, remisyonda olup; izlemleri devam etmektedir.
Dokuz hastanın SFT bilgilerine ulaşılamamıştır. Altı hastanın SFT’leri ATS ve ERS kriterlerine göre değerlendirildiğinde, uygun manevra yapılmayan ve kriterlere uygun olmayan testler olarak değerlendirildiği için istatistik dışı bırakılmıştır. Kalan hastalardan Grup II’den bir hastanın, Grup III’den üç hastanın restriktif paternde akciğer hastalığı olduğu görülmüştür. Kalan 11 hastadan; Grup I ve Grup III’de birer hasta olmak üzere iki tanesinin SFT değerleri, beklenenin altında bulunmuştur. (FEV1 %25, FEV/FVC %62)
4.2 HASTALIKLA İLGİLİ BULGULAR
Hastaların %70’inin (n=21) doku tanısı KHDAK; %30’unun ise (n= 9) KHAK olup; gruplar arası histopatolojik dağılım özellikleri Tablo 8’de gösterilmiştir.
Tablo 8: Grupların Histopatolojik Doku Tanılarının Dağılımı
Grup I Grup II Grup III
(kollar yanda) (akciğer bord ) (kol destekli akciğer bord) KHAK n 3 4 2 % 30 40 20 Adeno karsinom n 4 2 3 % 40 20 30 SCC n 3 3 4 % 30 30 40 n 0 1 1 Diğer % 0 10 10
KHAK: Küçük hücreli akciğer karsinomu SCC: Skuamöz hücreli karsinom
Sırası ile Grup I, II, III’de yaygın evre KHAK tanılı hasta sayısı 2 (%20), 4 (%40), 2 (%20); lokal ileri KHDAK tanılı hasta sayısı 1 (%10), 2 (%20), 1 (%10); evre IV KHDAK tanılı hasta sayısı ise 7 (%70), 4 (%40), 7 (%70) olarak belirtilmiştir. Hastaların evrelere göre dağılımı Tablo 9’da gösterilmiştir.
Tablo 9: Grupların Evre ve Histopatolojik Tanılarına Göre Dağılımları Grup I (kollar yanda) Grup II (akciğer bord) Grup III (kol destekli akciğer bord) Sınırlı evre KHAK n % 0 0 0 0 0 0 Yaygın evre KHAK n % 2 20 4 40 2 20 Lokal ileri evre
KHDAK n % 1 10 2 20 1 10 Evre IV KHDAK n % 7 70 4 40 7 70
Hastaların T, N, M evrelerine göre dağılımları Tablo 10’da gösterilmiştir.
Tablo 10: Grupların T, N, M Evreleri
Grup I (kollar yanda) Grup II (akciğer bord) Grup III (akciğer bord kol destekli) T T3 n % 5 50 2 20 3 30 T4 n % 5 50 8 80 7 70 N N0 n % 0 0 0 0 1 10 N1 n % 2 20 0 0 0 0 N2 n % 5 50 5 50 6 60 N3 n % 3 30 5 50 3 30 M M0 n % 1 10 2 20 1 10 M1 n % 9 90 8 80 9 90
Tablo 10’da görüleceği üzere, tüm grubun yaklaşık %87’si (26 hasta) uzak metastazı olan hastalardan oluşmaktadır. Tablo 11 de ise, bu metastazların gruplara ve sistemlere göre dağılımı görülmektedir. Hastaların bazılarında tek metastaz; bazılarında ise, birden fazla sistemde metastaz bulunmaktadır.
Tablo 11: Gruplara ve Sistemlere Göre Metastatik Hastalığın Dağılımı
Grup I (kollar yanda) Grup II (akciğer bord) Grup III (akciğer bord kol destekli) Kemik n % 4 40 3 30 4 40 Beyin n % 4 40 3 30 4 40 Solid Organ n % 4 40 3 30 4 40 Lenf Nodu n % 4 40 3 30 4 40 Karşı Akciğer n % 4 40 3 30 4 40
Primer kitlelerin %43 (n=13) gibi büyük çoğunluğu orta lob yerleşimlidir. Tüm gruplarda 26 santral, dört periferik yerleşimli tümör saptanmıştır. Bu kitlelerin, gruplar arası santral ya da periferik yerleşimli oluşuna göre ayrımları Tablo 12’de gösterilmiştir.
Tablo 12: Grupların Kitle Yerleşimlerine Göre Dağılımları
Grup I (kollar yanda) Grup II (akciğer bord) Grup III (akciğer bord kol destekli) Santral n % 9 90 10 100 7 70 Periferik n % 1 10 0 0 3 30
Dört hastaya VCSS ( Grup II iki hasta; Grup I ve III birer hasta) , dokuz hastaya total ya da parsiyel atelektazi ( Grup I: dört hasta; GrupII: üç hasta; Grup III: 2 hasta) nedeniyle acil RT uygulanmış olup; kalan 17 hasta, hastalık progresyonu ya da palyasyon profilaksisi amaçlı tedaviye alınmıştır.
4.3 TEDAVİ ODASI VE DIŞ ORTAM SICAKLIK VERİLERİ
Isı farklarının, tedavi pozisyonunu etkileyebileceği düşünülerek, hastaların ölçüm
yapılan her tedavi fraksiyonunda, tedavi odasının ve dış ortam ısısının sıcaklık dereceleri kaydedilmiştir. Tedavi odası sıcaklığından, dış ortam sıcaklığı çıkarılarak; iç ortam ısısının, dış ortam sıcaklığına göre, kaç derece sıcak ya da soğuk olduğu bulunmuştur.
Negatif bulunan değerler için; tedavi odasının daha soğuk, pozitif bulunan değerler için ise tedavi odasının daha sıcak olduğu yorumu yapılmıştır. Her hastaya ait, tüm tedavi fraksiyonları için kaydedilen bu sıcaklık farkı değerlerinin ortalaması alınarak oluşturulan değerlerin minimum ve maksimum değerleri, Tablo 13’de görülmektedir.
Tablo 13: Her Hastaya Ait ‘iç ortam sıcaklığı - dış ortam sıcaklığı’ Sıcaklık Farkı Değerlerinin Ortalamasından Elde Edilen Veriler
Grup I (kollar yanda) Grup II (akciğer bord) Grup III (akciğer bord kol destekli) Minimum (°C) -12,00 -9,60 -10,60 Maksimum (°C) 6,70 6,80 7,20
4.4 SET-UP SÜRELERİ İLE İLGİLİ VERİLER
Hastaların tedavi fraksiyonlarındaki set-up süreleri ön alan, arka alan ve toplam
tedavi süresi olarak kaydedilmiştir. Bu kayıt dakika (dk), saniye (sn), örneğin 3’.15”: üç dakika 15 saniye, şeklinde yapılmıştır. Her hasta için kaydedilen bu sürelerin ortalaması alınarak; her bir hasta için ortalama toplam set-up süreleri hesaplanmıştır. Gruplara göre ortalama toplam set-up süreleri Tablo 14’ de gösterilmiştir.
Tablo 14: Her Grup İçin Ortalaması Hesaplanarak Elde Edilen Toplam Set-up Süreleri Grup I (kollar yanda) Grup II (akciğer board) Grup III (akciğer bord kol destekli) Minimum 3’,01” 3’,45” 3’,27” Maksimum 10’,18” 5’,45” 7’,35”
Tablo .. de görüldüğü üzere: Grup I için ortalama tedavi süresi 5’,01” olup; median 5’,16” ( 3’,01”-10’,18” ± 2’,01” ); Grup II için ortalama tedavi süresi 5’,20” olup; median 5’,12” (3’,45”-5’,45” ± 0’,66” ); Grup III için ortalama tedavi süresi 5’,37” olup; median 5’,08” (3’,27”-7’,35” ± 1’,22” ) olarak bulunmuştur.
4.5 ÖLÇÜMLERİN İSTATİSTİKSEL SONUÇLARI
4.5.1 KAYMA DEĞERLERİNİN ANALİZİ
Çalışmada elde edilen verilere genel olarak bakıldığında, tüm grup ve eksenlerde, tedavi fraksiyonları sırasında ve tedavi fraksiyonları arasında az ya da çok alan kaymaları olduğu saptanmıştır.
4.5.1.1 Eksenlere Ait Alan Kayma Değerlerinin Verileri
10’ar hastadan oluşan üç grubun, altı eksen üzerinde her fraksiyon için hesaplanan toplam hareket değerlerinin ortalamasından, hastanın her bir eksen üzerindeki ortalama hareketi bulunmuştur. Tablo 15’de bu verilere ait ortalama, medyan, minimum, maksimum, standart sapma değerlerden oluşan istatistiksel veriler gösterilmiştir.
Grup I (kollar yanda) için, altı eksen üzerinde saptanan, ortalama alan kayma
değerleri: sağ (z) 3,06(±2,65) mm; sağ (θ) 2,12(±2,51) mm; (x) 1,03(±1,10) mm; (y) 0,41(±0,54) mm; sol z1,43(±1,46) mm; sol (θ) 2,13(±3,05) mm olarak bulunmuştur. Medyan değerler ise; sağ (z) 1,70 (0-7,75) mm; sağ (θ) 1,37 (0-7) mm; (x) 0,95 (0-3) mm; (y) 0,25 (0-1,67) mm; sol (z) 1,50 (0-4) mm; sol (θ) 1 (0-10) mm olarak saptanmıştır. Tablodan da görüleceği üzere,(y) ve (θ) eksenleri birlikte değerlendirildiğinde, hasta gövdesinde belirgin bir hareket olmamasına karşın (0,41 mm) kol hareketlerinde 5 kata varan hareketlilik saptanmıştır.
Grup II (akciğer bord) için, altı eksen üzerinde saptanan, ortalama alan kayma
değerleri: sağ (z) 5,66(±4,15) mm; sağ (θ) 1,95(±1,80) mm; (x) 2,33(±1,95) mm; (y) 0,84(±0,98) mm; sol (z) 5,53(±4,81) mm; sol (θ) 1,63(±2,48) mm olarak bulunmuştur. Medyan değerler ise; sağ (z) 5 (0-15) mm; sağ (θ) 1,50 (0-5) mm; (x) 1,58 (0-5,50) mm; (y) 0,50 (0-3,5) mm; sol (z) 3,54 (0-13,5) mm; sol (θ) 0,83 (0-8,5) mm olarak saptanmıştır.
Grup III (koldestekli akciğer bord) için, altı eksen üzerinde saptanan,
ortalama alan kayma değerleri: sağ (z) 2,26 (±1,63) mm; sağ (θ) 1,79 (±1,61) mm;
(x) 1,16 (±1,02) mm; (y) 1,22 (±1,71) mm; sol (z) 1,92 (±1,46) mm; sol (θ) 1,33
(±1,57) mm olarak bulunmuştur. Median değerler ise; sağ (z) 1,62 (0-5,50) mm; sağ
(θ) 1,33(0-4,25) mm; (x) 0,87 (0-3) mm; (y) 0,75(0-5,50) mm; sol (z) 1,54 (0-4,67)
mm; sol (θ) 1,12 (0-4,25) mm olarak saptanmıştır.
Yapılan istatistiksel analizlerde; Grup II sağ (z) ve sol (z) ekseni üzerinde olan alan kayma değerleri, diğer iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
Tablo 15: Üç Grup İçin Ölçülen Eksenlere Ait Ortalama Alan Kayma Değerlerinin Verileri Kol Pozisyonu T sağ (z) (mm) T sağ (θ) (mm) T (x) (mm) T (y) (mm) T sol (z) (mm) T sol (θ) (mm) Grup I
(kollar yanda) Ortalama 3,06 2,12 1,03 0,41 1,43 2,13
SD 2,65 2,51 1,10 0,54 1,46 3,05 Min 0 0 0 0 0 0 Max 7,75 7,00 3,00 1,67 4,00 10,00 Median 1,70 1,37 0,95 0,25 1,50 1,00 Grup II
(akciğer bord ) Ortalama 5,66 1,95 2,33 0,84 5,53 1,63
SD 4,15 1,80 1,95 0,98 4,81 2,48 Min 0 0 0 0 0 0 Max 15,00 5,00 5,50 3,50 13,50 8,50 Median 5,00 1,50 1,58 0,50 3,54 0,83 Grup III (kol destekli
akciğer bord) Ortalama 2,26 1,79 1,16 1,22 1,92 1,33
SD 1,63 1,61 1,02 1,71 1,46 1,57 Min 0 0 0 0 0 0 Max 5,50 4,25 3,00 5,50 4,67 4,25 Median 1,62 1,33 0,87 0,75 1,54 1,12 p* 0,049 0,924 0,292 0,412 0,015 0,906
p*: Kruskal Wallis Test, N: Hasta sayısı SD: Standart kayma T: Toplam
Tüm gruplar içinde, en belirgin kaymalar akciğer bordu ile tedaviye giren hastaların sağ ve sol (z) eksenlerinde sırası ile 15 ve 13,5 mm olarak saptanmıştır.
4.5.1.2 Her Bir Eksen İçin Ölçülen Fraksiyonlar Arası Kayma Değerlerinin Analizi
Tablo 16, 17, 18 19 20, 21’de hastaların, tedavi fraksiyonları ilerledikçe, kayma değerlerinde değişiklik olup olmadığını anlamak amacıyla; fraksiyonlar arası hareket değerlerinin, istatistiksel değerlendirilmesi gösterilmiştir.
4.5.1.2.1 Sağ (z) ekseni
Tablo 16’da Grup I, Grup II, Grup III hastalarında sağ (z) ekseninde, dört ayrı tedavi fraksiyonundan elde edilen verilerin, ortalamalarından oluşan ortalama, medyan, minimum, maksimum, standart sapma değerlerinin, istatistiksel verileri gösterilmiştir.
Yapılan değerlendirmede, p değeri istatistiksel olarak anlamlı bulunmamakla birlikte; tablodan da anlaşılacağı üzere, alan kaymaları en az ‘kol destekli akciğer bordu’ndaki Grup III hastalarında gözlenmiştir. En fazla alan kayması ise, kol desteksiz akciğer bordu ile tedaviye giren Grup II hastalarda saptanmıştır. Grup II’de, fraksiyonlar arasında, kayma değerlerinin giderek azaldığı; ilk ölçümle son ölçüm arasında yaklaşık 2,5 kat azalan bir ortalama kayma miktarı tespit edilmiştir. (8,1 mm’den 3,25 mm’ye inmiştir) . Ortalama alan kayma değerlerinin, birbirine en yakın olduğu ve tedavi başlangıcından itibaren, en az farklılığın saptandığı grubun ise, Grup III (kol destekli akciğer bordu) olduğu görülmektedir. Diğer gruplarda 2,5 ila 6 kat değişen alan kayma değerleri görülmektedir. Ancak bu değerler, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Bu elde olunan değerler, kol destekli akciğer bordunun, en uygun immobilizasyon yöntemi olduğunu düşündürmektedir.
Tablo 16: Sağ (z) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri Kol Pozisyonu Sağ (z) 1. ölçüm (mm) Sağ (z) 2. ölçüm (mm) Sağ (z) 3. ölçüm (mm) Sağ (z) 4. ölçüm (mm) p** Grup I
(kollar yanda) Ortalama 3,00 4,00 3,90 0,71 0,352
SD 4,96 5,14 3,69 1,88 Min 0 0 0 0 Max 16 13 10 5 Median 1,00 1,00 5,00 0 Grup II
(akciğer bord) Ortalama
8,10 5,00 5,40 3,28 0,151 SD 5,44 7,43 4,69 4,49 Min 0 0 0 0 Max 19 25 12 10 Median 9,00 2,50 4,50 0 Grup III
(kol destekli Ortalama 2,00 2,20 2,70 2,25 0,672 akciğer bord) SD 2,53 2,97 2,05 3,57 Min 0 0 0 0 Max 7 9 5 10 Median 1,00 1,00 3,50 0,50 p**: Friedman Test
4.5.1.2.2 Sağ (θ) Ekseni
Tablo 17’de Grup I, Grup II, Grup III hastalarında sağ (θ) ekseninde, dört ayrı tedavi fraksiyonundan elde edilen verilerin ortalamalarından oluşan ortalama, medyan, minimum, maksimum, standart sapma değerlerinin, istatistiksel verileri gösterilmiştir.
Her üç grupta da kayma değerlerinin, fraksiyonlar arasında düzenli olarak artan ya da azalan karakterde bir grafik vermesi yerine; düzensiz bir seyir izlediği gözlenmektedir.
Yapılan değerlendirmede, p değeri istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Tablo 17: Sağ (θ) Ekseni Fraksiyonlar Arası Alan Kayma Değerleri
Kol pozisyonu Sağ (θ) 1. ölçüm (mm) Sağ (θ) 2. ölçüm (mm) Sağ (θ) 3. ölçüm (mm) Sağ (θ) 4. ölçüm (mm) p** Grup I
(kollar yanda) Ortalama 1,10 3,00 2,90 1,14
SD 3,14 5,37 5,04 2,26
Min 0 0 0 0 1
Max 10,00 15,00 14,00 6,00
Median 0 0 0 0
Grup II
(akciğer bord ) Ortalama 2,10 2,30 1,40 2,57
SD 3,21 3,16 1,95 3,82 Min 0 0 0 0 0,98 Max 8,00 10,00 5,00 9,00 Median 0,50 1,50 0 0 Grup III (kol destekli
akciğer bord) Ortalama 1,20 2,80 1,60 1,75
SD 1,98 4,98 2,27 2,54 Min 0 0 0 0 0,95 Max 6,00 14,00 6,00 7,00 Median 0 0,50 0 0,50 p**: Friedman Test
