*Ba kent Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Di Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal , ANKARA.
63
POSTER OR KOMPOZ T RESTORASYONLAR
POSTERIOR COMPOSITE RESTORATIONS
Serdar ARIKAN*
ÖZET
Son y llarda, restoratif di hekimli indeki geli meler ve hastalar n estetik beklentilerindeki art a paralel olarak posterior di lerde, estetik restoratif materyallerin kullan lma s kl art göstermi tir. Posterior di lere uygulanan kompozit rezin restorasyonlarda kar la lan en büyük problem polimerizasyon büzülmesi ve bunu takip eden kenar s z nt s d r. Polimerizasyon büzülmesini azaltma yönündeki çal malar, hem rezinin fiziksel özelliklerini artt rmaya hem de uygulama tekniklerini içermektedir. Bu tekniklerden baz lar ; tabakal uygulama tekni i, direkt ya da indirekt kompozit inleyler ve kompozit rezinlerle birlikte seramik insertlerin kullan lmas d r. Direkt kompozit rezin restorasyonlar n yap lmas nda incremental tekni in kullan lmas polimerizasyon büzülmesini azaltsa da tamamen engelleyememektedir. Direkt ya da indirekt inley tekniklerininkullan m incrementaluygulamayagöre daha iyi sonuçlar vermekle beraber optimal seviyeye ula amamaktad r. Kompozit rezinlerle beraber ceramik insertlerin kullan m ilk iki teknikle kar la t r ld nda çok daha ba ar l sonuçlar vermektedir. Özellikle seramik insertlerle beraber uygulanan kompozit rezin restorasyonlar n polimerizasyonu s ras nda okluzal bas nç uygulanmas n n kenar s z nt s n engellemede ba ar l oldu u bildirilmektedir.
Anahtar kelimeler: Kompozit, 8nley, Seramik 8nsert, Polimerizasyon Büzülmesi.
SUMMARY
The increasing demand of esthetics and the progressive advances in restorative dentistry leads the utilization of restoration of the posterior teeth by esthetic restorative materials. The major problem that the clinicians face when restoring posterior teeth by resin composites is the polimerization contraction and the subsequent formation of microleakage. The studies of reducing these polimerization contraction involves both the application technique of resin composite and improving the mechanical properties of the resin. Some of these are; layering technique, direct or indirect composite inlays and the use of ceramic inserts along with the resin composite. The polimerization contraction can not be totally eliminated by layering technique in the direct resin composite restorations. Direct and indirect inlay techniques showed better results in this concept but can not reach an optimum solution when compared with direct composite resin restorations. However, the use of ceramic inserts along with the resin composite performed better among these three restoration techniques. Moreover, exerting occlusal pressure while polimerization of the insert containing resin composite restoration is especially reported to be successful to prevent microleakage.
Key words: Composite, Inlay, Ceramic Insert, Polimerization Contraction
Günümüz modern di hekimli inde, estetik önemli bir kavram olarak kar m za ç kmaktad r. Bu alanda son zamanlarda yap lan tüm çal malar, di dokular nda çe itli nedenlerle olu an kay plar n giderilmesinde kullan lacak, di renkli restorasyon materyallerinin ve yöntemlerin bulunmas üzerine yo unla m t r.1-5 Çi neme fonksiyonu ve tutuculu un
yan s ra, hastalar n artan estetik e ilimleri nedeniyle, yap lan
restorasyonlarda,di yap s ndanminimumdokuuzakla t rarak, maksimum fonksiyon, tutuculuk, dayan kl l k ve estetik sa lanmaya çal lmaktad r.5,6
Arka grup di dokular ndaki kay plar gidermek için yayg n olarak kullan lan amalgam n, kopma ve gerilmeye kar dayan ks zl , estetik olmay , galvanik ak mlara neden
olmas , s ve elektri i iletmesi, korozyona u rayarak di te renklenmelere neden olmas ve civa içermesi, ayn ekilde döküm inleylerin uygulama zorluklar ve renk uyumsuzlu u gibi olumsuz özelliklerinin olmas üreticileri bu konuda çal maya yönlendiren ba l ca nedenler olmu tur.7–11
Direkt estetik materyallerin geli imi, gerçek anlamda 1871’de silikat simanlarla ba lam t r. Bunu, 1945’den itibaren estetik restorasyonlar için önerilen doldurucu içermeyen rezinler izlemi tir. Bu süreçte izlenen en önemli geli meler; Bowen’ n BIS-GMA yap s n bulmas , Buonocore’un geli tirdi i “asitle pürüzlendirme” tekni i ve "bonding" sistemlerinin geli tirilmesidir.12 Kompozit rezinlerin
di sert dokular na olan ba lanma kuvvetlerinin artmas n sa layan bu geli melerin sonucunda kompozit rezinler son zamanlarda üzerinde en çok çal lan dolgu materyali olma özelli ini ta maktad rlar.5,13
Kompozit, terim olarak birbiri içinde çözünmeyen, kimyasal olarak birbirinden farkl iki maddenin, üç boyutlu kombinasyonu olarak tan mlanabilmektedir.6,14,15 Di
hekimli inde yayg n olarak kullan lan kompozitler; organik, inorganik ve ara faz olmak üzere üç ayr fazdan olu ur.16
Kompozit rezinlerin iyi mekanik özelliklere sahip olabilmesi için organik rezin matriks ile inorganik doldurucu aras nda kuvvetli bir ba lanma olmas gerekir. Bu ba lanma da “ara faz" (coupling ajan) ile sa lan r.6,14–16
Toz-likit kar m ile di hekimli ine giren kompozitler daha sonra iki pat eklinde kullan lm , ancak yap lan çal malar ve klinik deneyimler; iki pat n kar t r lmas s ras nda arada hava kabarc klar n n kalabildi ini ve bu hava kabarc klar nedeni ile de a nmaya kar direncin dü tü ünü ortaya koymu tur.14 Kimyasal olarak polimerize olan bu
kompozitlerde çal ma süresinin k sa olmas nedeni ile uygulamada ba ar s zl klar oldu u gibi, kompozitin tek seferde kütlesel olarak kaviteye uygulanmas zorunlulu u da polimerizasyon büzülmesi miktar n artt rmaktad r. 8ki pat n kar t r lmas ile haz rlanan bu kompozitlerin, uygulanmas s ras nda hava ile temas polimerizasyonu bozmaktad r. Tüm bu nedenlerle günümüzde, tek pat eklinde ve dalga boyu ortalama 460 nm olan, görünür kla polimerize edilen kompozitler geli tirilmi tir.16 I k ile aktive olan rezinlerde,
kar t rma s ras nda olu abilecek hava kabarc klar elimine edilmi , böylece a nmaya kar direnç artt r lm ve tabaka tabaka uygulanabildi i için polimerizasyon büzülmesi miktar da azalm t r. Ancak, bu tip kompozitlerde n ula amad bölgelerde tam polimerize olmam , art k monomerler kalabilmektedir.14,17-19 Kompozit rezinlerdeki geli meler,
sadece polimerizasyon ekilleri ile s n rl kalmam ayn
zamanda, inorganik yap lar n olu turan doldurucu partiküllerinin; boyutlar , yüzey ekilleri, içerikleri ve toplam a rl ktaki oranlar da oldukça de i tirilmi tir.14,16
8lk üretilen kompozit rezinlerde ortalama partikül büyüklü ü 20–30 µm iken, günümüzde 0.04–3 µm‘ye kadar küçültülmü ve inorganik doldurucular n toplam a rl ktaki oranlar artt r lm t r. Daha küçük boyutlu partiküllerin daha fazla miktarda kullan lmas ile, a nmaya kar direnç artarken, s sal genle me katsay s ve su emilimi önemli oranda azalt lm t r.6,14,20–22
Kompozitlerin ilk kullan lmaya ba land y llarda arka grup di lerde kullan lmas beklenilen ba ar y sa layamam t r.6,14 Bunun nedenleri; a nmaya kar
dirençlerinin yetersiz olu u, radyoopak olmamalar nedeniyle radyolojik kontrollerdeki yetersizlikler, di e olan ba lanmalar ndaki zay fl k sonucu olu an kenar uyumsuzluklar ve ak kan k vamlar nedeniyle kontakt sa lamadaki ba ar s zl klard r.6,14
Letzel23, I.veII.s n f kompozit rezin restorasyonlar n
ba ar s zl k nedenlerini inceledi i çal mada, restorasyonlar n %59'unun a r madde kayb , kenar uyumunun bozulmas ve ikincil çürükler nedeni ile yenilenmesinin gerekti ini belirtmi tir. Ba ar s zl klar n di er nedenlerini ise; %32 pulpa ile ilgili sorunlar ve di k r klar , % 9 d kaynakl sebepler olu turmaktad r.
Barnes ve ark.24, 33 adet I. s n f ve II. s n f kompozit
restorasyonun, be ve sekiz y ll k klinik takip sonuçlar n de erlendirdikleri ara t rmalar nda, be y l n sonunda 3 restorasyonun, sekiz y l n sonunda ise 4 restorasyonun daha, ikincil çürükler ve a r madde kayb nedeni ile kabul edilemez oldu unu belirtmi lerdir. Tüm restorasyonlar n, be y l n sonundaki ba ar oran n n %90, sekiz y l n sonundaki ba ar oran n n ise %77 oldu unu rapor etmi lerdir.
Yeni tekniklerin ve materyallerin geli imi ile, estetik dolgu materyalleri arka grup di lerde de amalgama alternatif olarak oldukça s k kullan lmaktad r. Ancak bu materyallerin özellikleri henüz optimal seviyeye ula amam t r. Kompozit rezin restorasyonlardaki kenar s z nt s n n tamamen engellenememesinin nedeni, polimerizasyonbüzülmesiolarak gösterilmektedir.7,8,10,25–29Kompozitrezinlerpolimerizasyonlar
s ras nda uzunluklar nda %0.2–1.9, hacimlerinde %1–4 oran nda azalma gösterirler.14,26,27 Bu büzülme kompozit rezini
ba l oldu u di yap s ndan ay racak kuvvetler olu turur. Bunun sonucunda, kenar s z nt s , kenar uyumunda ba ar s zl klar, ikincil çürük, mikroçatlaklar ve di te duyarl l k olu ur.14,25,26,30
Kompozit rezinlerin tabakal olarak yerle tirilmesi, polimerizasyon büzülmesini ve olu an kuvvetleri önleyici bir yöntem olarak ileri sürülmü tür.26,27,31,32 Kompozitlerin
tabakal olarak yerle tirilmesi, polimerizasyon s ras nda kavite duvarlar ile minimal temas n ve daha küçük kompozit hacminin, büzülme oran ndaki azalmay sa lamas nedeni ile kabul edilmi tir. Bu yöntem derin restorasyonlar n polimerizasyonunu sa lamak için gereklidir. Buna ra men her zaman polimerizasyon büzülmesi s ras nda olu an kuvvetleri kontrol edemez. Büzülmeye ba l olu an kuvvetlerin azalt lmas , kompozit rezin restorasyonlardaki pek çok ba ar s zl engelleyebilir.14,26,33,34
Kenar s z nt s ; restoratif materyal ile kavite duvarlar aras ndan; bakteri, s v , molekül ve iyonlar n geçi i olarak ifade edilebilir.35-38 Restorasyon kenarlar
ile kavite duvarlar aras ndaki bo luklardan giren maddelerin etkisiyle di lerde renk de i ikli i, a r duyarl l k, ikincil çürükler, pulpada harabiyet olu makta39
ve restoratif materyalde k r lmalar görülmektedir. Kenar s z nt s n n olabildi ince azalt lmas için birçok yöntem geli tirilmi tir. Bunlar; yüzeyin asitle pürüzlendirilmesi, kavite yüzey kenar n n e imlendirilmesi, dentin ba lay c ajanlar, tabakal yerle tirme tekni i, direkt ve indirekt inley teknikleri ve kompozitlerle beraber insertlerin kullan lmas d r. Kenar s z nt s na kapiller çekim, kenar k r lmalar , yüzeyler aras bas nç de i ikli i gibi birçok faktör sebep olabilir. Ancak kenar s z nt s na neden olan en önemli etkenler, s de i imleri kar s nda ve polimerizasyon s ras nda, restoratif materyallerin gösterdi i boyutsal de i ikliklerdir.35-39
Restoratif materyallerin hemen hepsi boyutsal de i iklik göstermeleri ve kavite duvarlar na iyi adapte olamamalar yüzünden de i ik derecelerde kenar s z nt s gösterirler. Teorik olarak, s z nt göstermeyecek
ekilde s k bir kenar uyumu, restoratif materyalin di dokusuna adezyonuyla gerçekle ir. Ancak, a z ortam nda bu tip ba lanma çok zor sa lan r.40
Adeziv di hekimli inin temeli, 1955 y l nda Buonocore12
taraf ndan, minenin ortofosforik asit (H3PO4) ile
pürüzlendirilmesi tekni inin geli tirilmesi ile at lm ve rezin materyali ile mine yüzeyi aras nda mekanik retansiyon sa lanm t r. Buonocore ve ark.41, "resintag"lar olu umunun,
rezinile asitle pürüzlendirilmi mine aras ndaki ba lanma mekanizmas n n temelini olu turdu unu tespit etmi lerdir. Asit uygulanm mine yüzeyinde görülen en karakteristik ekiller bal pete i, bal k kuyru u ve anahtar deli ine benzer görüntülerdir. Mineyi pürüzlendirmek
amac yla, fosforik asitin farkl konsantrasyonlar geli tirilmi tir. Silverstone,42 %30 ile %40 aras nda de i en
konsantrasyonlardaki fosforik asitin, minede en retantif yüzey olu turdu unu tespit etmi tir. Scanning Electron Microscope (SEM) ile yap lan ara t rmalarda, 15 sn süre ile asitle pürüzlendirmenin, 60 sn ile yap lan pürüzlendirmeyle ayn yüzey pürüzlülü ünü olu turdu u saptanm t r.39-41
Modernrestoratifdi hekimli inde,restoratifmateryallerin mineye adezyonu rutin olarak gerçekle tirilen ve güvenilir bir yöntemken, dentine ba lanma çok zordur.43–45 Dentine
ba lanmadaki güçlü ün sebebi, dentinin kompleks yap s ve kompozisyonudur.46 Mine hacimce %92 inorganik hidroksi
apatitten (HA) olu urken, dentinin yaln zca %45’i inorganiktir. Minedeki HA kristallerinin düzenli dizilimlerinin aksine, dentindeki HA’ler primer olarak kollajenden olu mu organik matriks içinde rastgele dizilmi lerdir. Dentin dokusu çok say da kanal içerir. Dentinde yap lan tüm kesme i lemlerin ard ndan, yüzeyde olu an birikintiler "smear" tabakas n olu turur. Dentindeki smear tabakas HA ve k smen denatüre olmu kollajen içerir. Genellikle 1-5 µm kal nl ndad r.47 Restoratif i lemler esnas nda, dentinde
olu an smear tabakas bir diffüzyon bariyeri olarak i lev görür.
Nakabayashi ve ark.48, günümüzdeki ço u adeziv
sistemlerin temel ba lanma mekanizmas olan hibrit tabaka olu umunu ilk kez 1982’de tan mlam lard r. Bu tabaka, kopolimer, kollajen ve HA kristallerinden olu mu , asite dirençli ve erimeyen özelliktedir. Hibrit tabakadan, dentin kanallar içine uzanan rezin uzant lar da iyi bir mikromekanik ba lant sa lanmas nda yard mc olmaktad r. Ancak dentin dokusuyla, iyi bir adezyon sa lamak için, dentin kanallar içine uzanan rezin uzant lar ndan ziyade, hibrit tabakan n daha önemli oldu u ileri sürülmektedir.46 Hibrit tabaka, dentin yüzeyini
tamamen örterek, s v ak n engeller. Bu ekilde postoperatif hassasiyet de önlenmi olur.48 Geçirgen
olmayan hibrit tabaka, mikroorganizmalar n kanallara ve pulpaya invazyonuna izin vermez. Dentin Bonding Ajanlar n kenar s z nt s n tamamen engeleyemedikleri ancak en az s z nt n n smear tabakas n n modifiye edildi i durumlarda oldu u bildirilmi tir.48
Kompozit rezinlerdeki polimerizasyon büzülmelerini ve buna ba l olarak olu an kenar s z nt s n azaltmak için kullan lan yöntemlerden biri de; a z d nda tamamlanan restorasyonlar n, haz rlanan kavitelere yap t r lmas prensibi ile uygulanan ve inley tekni i olarak adland r lan yöntemdir. Bu yöntemle posterior
di lerde yap lan kompozit restorasyonlardan ba ar l sonuçlar al nd bildirilmektedir. 6,49,50
Direkt ve indirekt inley tekniklerinde, kompozit dolgu materyali a z d nda da polimerize edildi inden, kavite içinde polimerizasyon büzülmesi ve buna ba l olu an kenar s z nt s azalacakt r.
8nleyler yap lar na göre; döküm inleyler, porselen inleyler ve kompozit inleyler olmak üzere üçe ayr l rlar.51
Döküm nleyler: A nmaya kar dirençlerinin yüksek
olmas , k r lma oranlar n n az olmas , toksik etkilerinin bulunmamas , iyi polisaj yap labilmeleri ve özelliklerini uzun y llar boyunca bozulmadan koruyabilmeleri, döküm inleylerin önemli avantajlar d r. Estetik olmay lar , yüksek maliyetleri ve yap m a amas ndaki teknik hassasiyete ba l olarak ortaya ç kabilecek hatalar n fazlal günümüzde tercih edilmemelerine neden olan dezavantajlar d r.15
Porselen nleyler: Estetik olarak çok üstündürler.
Kompozitlerle kar la t r ld klar nda a nmaya kar dirençleri ve biyolojik uyumlar daha iyidir. Yap m i lemlerinin uzun sürmesi ve küçük hatalar sonucunda bozulan yüzey düzgünlüklerinin yeniden sa lanmas ndaki zorluklar, maliyetlerinin yüksek olu u, kar t di te a nmaya neden olmalar , önemli dezavantajlar d r.2,52,53 Son y llarda
“CAD-CAM” (Computer Aided Design–Computer Aided Manufacturing) ad alt nda bilgisayar destekli, tek seansta yap lan porselen inleyler geli tirilmi tir.54-56
Sistem; optik ölçü yard m yla elde edilen verilerin bilgisayara yüklenmesinden sonra önceden üretilen porselen bloklar n, bilgisayar destekli freze yard m ile
ekillendirilmesi esas na dayan r.
Kompozit nleyler: Di dokusuna ba lanabilme
özellikleri ile alt n inleylerden ve amalgamlardan, kar t di lerde a nmaya neden olmamalar nedeni ile de porselen inleylerden daha üstündürler. Kom u di le idealkontakolu turulabilmekteveba ar l polimerizasyon sa lanabilmektedir. Yap mlar di er inleylere oranla daha basit olup maliyetleri de dü üktür.57
8nleyler; esteti in öncelikli oldu u tüm I. ve II. s n f kavitelerde, gingival basama n di etinin alt nda oldu u durumlarda,direkkompozit restorasyonlar n uygulanamad , geni li i okluzal yüzeyin yar s n a m kavitelerde, zaman n problem olmad durumlarda uygulanabilir.58-62
Restore edilecek di in okluzal yüzeyinin 2/3’ünden daha fazlas n içine alan kavitelerde, inleyi yap t rmak için yeterli sa l kl di dokusu kalmad nda, kavite preperasyonu sonucunda a r undercutlar olu tu unda,
kavite izolasyonunun yap lamad durumlarda ve kötü a z hijyeni olan hastalarda inley yap m kontrendikedir.
59-61,63
Kompozit inleyler, yap m tekniklerine göre; tek seansta yap lan inleyler ve iki seansta yap lan inleyler olmak üzere ikiye ayr l rlar.60,62,64
Tek Seansta Yap lan Kompozit 8nleyler; direkt ve indirekt olarak iki ekilde yap labilirler. Direkt olarak haz rlanan inleylerde ölçü alma zorunlulu u yoktur. Haz rlanan kavite içine, kompozitin yap mas n engelleyecek bir jel sürülerek kompozit kaviteye uygulan r. Daha sonra kompozit restorasyon kaviteden ç kart larak kompozitin ikincil polimerizasyonu yap l r. 8kinci polimerizasyonda sadece k sistemlerini yeterli gören ara t r c lar oldu u gibi,1,45,65 k ile beraber s n n
da uygulanmas n öneren ara t r c lar da vard r.66–68
Tek seansta indirekt olarak yap lan inleyler: a z d nda polimerizasyon sistemleri (Extra Oral Systems-EOS) olarak adland r lm t r. Di te çok fazla doku kayb varsa bu yöntem önerilir.7,68
8ki Seansta Yap lan Kompozit 8nleyler: Bu teknikte inleyler iki seansta haz rlanmakta ve ölçü alma zorunlulu u bulunmaktad r. Kapan kontrolleri ve renk tespiti için teknisyen-hekim uyumu gerektirdi i için tercih edilmemektedir.2,54 Bunun d nda haz rlanan
kavitenin geçici bir dolgu materyali ile kapat lmas , ileri a amalarda sorunlara neden olmaktad r. Model üzerinde çal abilme kolayl , hekimin hasta a z nda çal ma süresinin k sa olmas , restorasyonun polisaj n n çok iyi yap labilmesi ve ayn anda birden fazla inleyin yap labilmesi gibi avantajlar da vard r.2
De i ik restoratif materyaller kullan larak farkl tekniklerle bitirilen inleylerin, birbiri ile kar la t r ld ara t rmalara literatürde s kl kla rastlanmaktad r. 8ndirekt teknikle haz rlanan kompozit inleyler ile "CAD-CAM" cihaz kullan larak yap lan porselen inleylerin kenar uyumlar n n çok ba ar l oldu u bildirilmektedir.55
Direkt kompozit inleyler, porselen inleyler ve direkt kompozit restorasyonlar n kenar s z nt s yönünden kar la t r ld bir çal mada; porselen ve direkt kompozit inley olarak haz rlanan II. s n f restorasyonlarda, okluzal ve gingival duvarlardaki kenar s z nt s n n çok az oldu u belirtilirken, direkt kompozit restorasyonlarda, özellikle gingival duvarda kenar s z nt s n n fazlal vurgulanmaktad r. 8kinci s n f kavitelere uygulanan indirekt kompozit inleyler ile kompozit restorasyonlar , kenar s z nt s yönünden kar la t ran
çal malarda,dual siman ile yap t r lan kompozit inleyler ve kompozit restorasyonlar n mine kenarlar nda hiç s z nt tespit edilmezken, mine sement s n r n n alt nda haz rlanan gingival basamakta; indirekt inleylerde, kompozit restorasyonlara göre çok daha az kenar s z nt s oldu u bildirilmi tir.49
Farkl yöntemlerle yap lan kompozit inleylerin kavitelere yap t r lmas nda kullan lmak üzere çe itli malzemeler geli tirilmi tir. En çok kullan lan yap t r c materyaller rezin esasl olanlard r. 8çerik olarak restoratif kompozit rezinlere benzerler. Bu yap t r c materyaller polimerizasyon ekillerine göre; kimyasal olarak polimerize olanlar, k ile polimerize olanlar ve hem kimyasal hem de kla polimerize olanlar (dual-cure) olmak üzere üçe ayr l rlar. Kimyasal olarak polimerize olanlar n, toz-likit ve pat-pat olan türleri vard r. I k ile polimerizeolanlarise tek pattan olu ur ve k aktivatörlü maddeler içerir. Dual-cure olanlar, kimyasal olarak polimerize olanlardaki peroksit/amin komponentleri ve
k aktivasyonlu maddeleri beraber içerir. Yava ilerleyen peroksit/amin yap s çal ma süresini uzat rken,
k aktivasyonlu madde sayesinde stabilizasyon için h zl bir ba lang ç sertle mesi sa lan r.69,70 8ki ayr pat
halinde olan dual-cure yap t r c materyallerin; mineye, dentine, dentin adezive, kompozit rezine ve asit uygulanmam cam iyonomere çok iyi ba land bildirilmektedir.70 Dual-cure yap t r c materyallerinin
radyoopak görüntü vermesi, klinik kontrolleri kolayla t rmaktad r. Krejci ve Lutz,8farkl restoratif tekniklerin
V. s n f restorasyonlardaki kenar uyumlar na etkilerini kar la t rd klar ara t rmalar n n sonuçlar nda, kimyasal ya da
k ile polimerize olan yap t r c materyallerinin farkl olmad klar n belirtmi lerdir. Christensen,71 rezin esasl
yap t r c materyallerin; inley, onley ve kronlar n yap t r lmas nda uygun olduklar n bildirmi tir.
Hemdirekthemdeindirekt inleyteknikleri,polimerizasyon büzülmesi ve buna ba l olu an kenar s z nt s n azaltmakla beraber uygun giri yolunun sa lanabilmesi için sa l kl di dokular n n daha fazla uzakla t r lmas n gerektirmektedir. Konservatif restorasyonlar n, inley teknikleri kullan larak yap lmas bu nedenle zordur. Özel teknik donan m gerektiren laboratuvar masraflar da bu restorasyonlar n maliyetini artt rmaktad r. Bu nedenlerle, tek seansta bitirilebilen, ideal kontur ve kontakt noktalar n n elde edilmesine olanak sa layan, uzun süreli a nmaya dirençli olan, en az polimerizasyon büzülmesi ve kenar s z nt s gösteren, direkt restorasyonlar n geli tirilmesine öncelik verilmi tir.72 Kompozit
rezinlerin yetersiz olan fiziksel özelliklerinden kaynaklanan,
polimerizasyon büzülmesi ve s sal genle me katsay s n n di ten farkl olmas sonucunda olu an kenar s z nt s n , konservatif yöntemlere ba l kalarak azaltabilmek amac ile “Seramik Insertler” üretilmi tir.27,73–75
Kaviteye kompozit dolgu materyali ile beraber seramik insertlerin yerle tirilmesi esas na dayanan bu teknik klinik uygulamalarda; tek seansta bitirilmesi, ölçü alma i lemlerini gerektirmemesi, her kavite ekline uygun bir seramik insertin bulunmas , kontak sa lamada kolayl k sa lamas ve daha az di dokusu uzakla t r lmas gibi olumlu özellikleri ile hekime ve hastaya kolayl klar getirmektedir.72,74,75 Kompozit rezin restorasyonlarda,
kompozit rezinlerle beraber seramik insertlerin kullan lmas ile kullan lan rezin miktar önemli oranda azalt lm olur. Böylece polimerizasyon büzülmesi ve buna ba l olu an kenar s z nt s , konservatif kurallara ba l kal narak en az seviyeye indirilir.74,76
Seramik insertlerin kullan lmas ndaki en önemli amaç; kompozit rezin restorasyonlardaki inorganik faz oran n artt rmakt r. Yerle tirilebilecek mümkün olan en geni insert hacmi sa land nda en fazla avantaj sa lanm olur. Kompozit rezin restorasyon hacminin %75’ini kaplayan, seramik insert kullan larak yap lan restorasyonlarda, seramik insert kullan lmadan yap lan restorasyonlarda kullan lan rezinin sadece 1/4’ü kullan l r. Kompozit rezin miktar ndaki bu azalma, polimerizasyon büzülmesinin ve s sal genle me katsay s n n azalmas ile sonuçlan r.27,73
Seramik insertlerin mikrokristalin yap s inserte özel bir nitelik kazand r r. 8nsert içinde olu mu beta quartz mikrokristallerinin, s f ra yak n bir s sal genle me katsay s vard r.27,73 Kristallerin oldukça küçük boyutlar ,
insertlere elmas frezle kesilebilen ve ekillendirilebilen homojen bir yap kazand r r. Yüzey kolayca parlat labilir, bu da kapan taki di minesinin a nmas n engeller.31 Is
uygulama i lemi s ras ndaki kristal formasyonu, cam n k rma indeksini de i tirir ve böylece di in rengini ve translusensisini dolguya yans t r. Seramik insertin radyoopasitesinin hemen hemen mine ile ayn olmas radyolojikmuayenelerde yardmcdr.73Bitmi restorasyon,
içerdi i insertten dolay a nmaya daha dayan kl hale gelir.
Seramik insertleri kaviteye uygularken göz önünde bulundurulmas gereken baz önemli faktörler vard r: Kavitenin ekil ve boyutuna en uygun inserti seçmek, silan uygulanm insertin; su, tükürük, kan, parmak ya ya da kiri, eldiven pudras ile kontamine olmas n
engellemek, insertin çevresindeki kompozit rezini kla polimerize ederken polimerizasyon süresini artt rmak, k geçi inin uygun olmad derin kavitelerde kimyasal yada dual cure rezinler kullanmak, insertin, dayan kl l n artt rmak için, yüzeyini yüksek parlakl a ula ana kadar parlatmak, böylece kar t di lerdeki a nmay engellemek.75
Arka grup di lere, seramik insertlerle beraber yap lan kompozit restorasyonlarda, kenar s z nt s n n önemli oranda azald ve kenar uyumunun, insert kullan lmadan yap lan kompozit restorasyonlara oranla çok daha iyi oldu u bildirilmektedir.74,75,77
Seramik insert üreten baz firmalar (PMX/MX Ceramic Inlay System SDS, Schumacher Dental Systems GmbH, Germany), kaviteye en uygun inserti seçmek amac ile kullan lmak üzere pre-form insertler üretmi lerdir. Bu pre-form insertler, kullan lacak insertlerin form ve boyutlar n taklit eden, de i ik renklerin de i ik boyutlar ifade etti i plastik yap lard r. Uygun boyut ve formdaki inserti seçmek için bu pre-form yap lar kullanmaktaki amaç; insertlerin üst yap lar n n ve sterilizasyonlar n n bozulmas n , kontamine olmalar n engellemektir.74
PMX/MX Seramik inley sistemi, premolar ve molar di lerde kullan lmak üzere tasarlanm transparan seramik insertlerden olu ur. BIS-GMA yap s ndaki ço u kompozitle beraber kullan labilirler. Tüm seramik insertler bir miktar bas nç uygulanarak kaviteye yerle tirilirler. I k ile polimerizasyon ba lad nda bas nç uygulanmaz. Ancak PMX/MX seramik inley sisteminde polimerizasyon esnas nda da bas nç uygulayabilmek için, geçiren PMX okluzal kompresörler geli tirilmi tir. Bu kompresörler sayesinde polimerizasyon s ras nda inserte ve kompozite bas nç uygulanarak kenar uyumu artt r labilmektedir. Bu bas nç uygulaman n özellikle, okluzal bölgelerde kenar uyumunu artt rarak, kenar s z nt s n tamamen engelledi i, gingival bölgelerde ise önemli derecede azaltt bildirilmi tir.
Sonuç olarak; posterior di lere di renkli restorasyonlar yapmak son y llarda bir gereksinim halini alm ve yayg n olarak kullan ma girmi tir. Bunun sonucunda ara t r c lar pek çok materyal ve teknik geli tirmi ve halen geli tirmeye devam etmektedirler. Amaç; di renkli restorasyonlar n estetik oldu u kadar uzun ömürlü ve fonksiyonel olmas n da sa lamakt r. Posterior di lere uygulanan kompozit rezin restorasyonlar n üzerinde en çok çal lan ancak yine de tam olarak engellenemeyen en büyük dezavantaj polimerizasyon büzülmesi ve bunu takip eden kenar s z nt s , tüm çal malara ra men hala tam olarak giderilememi tir.
KAYNAKLAR
1. Cavel WT, Kelsey WP, Barkmeier WW, Blankenau RJ. A Pilot Study of the Clinical Evaluation of Castable Ceramic Inlays and a Dual-Cure Resin Cement. Quint Int 1988; 19:257-262.
2. Christensen GJ. Alternatives for the Restoration of Posterior Teeth. Int Dent J 1989; 39:155-161.
3. Peutzfeldt A, Asmussen E. A Comparison of Accuracy in Seating and Gap Formation for Three Inlay/Onlay Techniques. Oper Dent 1990; 15:129-135.
4. Peutzfeldt A, Asmussen E. Retention of Composite Inlays in Enamel Dentin Cavities. Dent Mater 1991; 7:11-14.
5. Baratieri LN, Monteiro S, Correa M, Ritter AV. Posterior Resin Composite Restorations: A New Technique. Quint Int 1996; 27:733-738.
6. Hickel R, Dasch R, Janda M, Tyas M, Anusavice K. New Direct Restorative Materials. Int Dent J 1998; 48:3-16.
7. Douglas WH, Fields RP, Fundingsland J. A Comparison Between the Microleakage of Direct and Indirect Composite Restorative Systems. J Dent 1989; 17:184-188.
8. Krejci I, Lutz F. Marginal Adaptation of Class V Restorations Using Different Restorative Techniques. J Dent 1991; 19: 24-32. 9. Segura A, Donly KJ. In Vitro Posterior Composite Polymerization Recovery Following Hygroscopic Expansion. J Oral Rehabil 1993; 20:495-499.
10. Kawaguchi M, Fukushima T, Miyazaki K. The Relationship Between Cure Depth and Transmission Coefficient of Visible-Light-Activated Resin Composites. J Dent Res 1994; 73(2):516-521. 11. Gwinnett AJ, Baratieri LN, Monteiro S, Ritter AV. Adhesive Restorations With Amalgam: Guidelines for the Clinician. Quint Int 1994; 25:687-695.
12. Buonocore MG. A Simple Method of Increasing the Adhesion of Acrylic Filling Materials to Enamel Surfaces. J Dent Res 1955; 34:849-853.
13. Goldstein RE, Garber DA, Schwartz CG, Goldstein CE. Patient Maintenance of Esthetic Restorations. J Am Dent Assoc 1992; 123: 61-67.
14. Craig RG. Restorative Dental Materials 8th ed. St. Louis, the C.V.Mosby Co. 1985; 270-354.
15. Bay rl G, Zirin Z. Konservatif Di Tedavisi. 8stanbul, Dünya T p Kitabevi Ltd Zti 1982; 161-184.
16. Phillips RW. Science of Dental Materials. 9th ed. Philadelphia, Saunders Co. 1991; 217-218.
17. Viohl J. Properties of Resin Filling Materials (I). Quint Int 1984; 8:865-872.
18. Viohl J. Properties of Resin Filling Materials (II). Quint Int 1984; 9:959-969.
19. Yücel T, Ak nc T, Batur F, Gümü H. Çe itli Posterior Kompozit Dolgular n Yüzey Sertliklerinin 8ncelenmesi. 8Ü Di hek Fak Derg 1989; 23(1):41-45.
20. Asmussen E. Clinical Relevance of Physical, Chemical and Bonding Properties of Composite Resins. Oper Dent 1985; 10:61-73.
21. Tonn EM, Ryge G. Two-year Clinical Evaluation of Light-Cured Composite Resin Restorations in Primary Molars. J Am Dent Assoc 1985; 111:44-48.
22. Kim KH, Park JH, Imai Y, Kishi T. Microfracture Mechanisms of Dental Resin Composites Containing Spherically-Shaped Filler Particles. J Dent Res 1994; 73(2):499-504.
23. Letzel H. Survival Rates and Reasons for Failure of Posterior Composite Restorations in Multicentre Clinical Trial. J Dent 1989; 17:10-17.
24. Barnes DM, Blank LW, Thompson VP, Holston AM, Gingell JC. A Five and Eight Year Clinical Evaluation of a Posterior Composite Resin. Quint Int 1991; 22:143-151.
25. Sakaguchi RL, Peters MCRB, Nelson SR, Douglas WH, Poort HW. Effects of Polymerization Contraction in Composite Restorations. J Dent 1992; 20:178-182.
26. Jedrychowski JR, Bleier RG, Caputo AA. Shrinkage Stresses Associated with Incremental Composite Filling Techniques. J Dent Child 1998; 65: 111-115.
27. Donly KJ, Wild TW, Bowen RL, Jensen ME. An In Vitro Investigation of the Effects of Glass Inserts on the Effective Composite Resin Polymerization Shrinkage. J Dent Res 1989; 68:1234-1237.
28. Schortall AC, Baylis RL, Baylis MA, Grundy JR. Marginal Seal Comparisons Between Resin-Bonded Class II Porcelain Inlays, Posterior Composite Restorations and Direct Composite Resin Inlays. Int J Prosthet 1989;2:217-223.
29. Liberman R, Corfil C, Ben-Amar A. Reduction of Microleakage in Class II Composite Resin Restorations Using Retentive Pins. J Oral Rehabil 1996; 23:240-243.
30. Ericson RL. Surface Interactions of Dentin Adhesive Materials. Oper Dent 1992;Suppl 5:81-94.
31. Applequist EA, Meiers JC. Effect of Bulk Insertion, Prepolymerized Resin Composite Balls and Beta-Quartz Inserts on Microleakage of Class V Resin Composite Restorations. Quint Int 1996;27:253-258.
32. Braga RR, Ferracane JL. Alternative in polymerization contraction stress management. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15 :176-184.
33. Fabianelli A, Goracci C, Ferrari M. Sealing ability of packable resin composites in class II restorations. J Adehes Dent 2003;5:217-223.
34. Kuroe T, Tachibana K, Tanino Y. Contraction stress of composite resin build-up procedures for pulpless molars. J Adhes Dent 2003;5:71-77.
35. Retief DH. Do Adhesive Prevent Microleakage? Int Dent J 1994; 44:19-26.
36. Swartz ML, Phillips RW. In Vitro Studies on the Marginal Leakage of Restorative Materials. J Am Dent Assoc 1961; 62:141-151.
37. Taylor MJ, Lynch E. Microleakage. J Dent 1992; 20:3-10. 38. Eriksson SO, Pereira PN, Swift EJ, Heyman HO, Sigurdsson A. Effects of blood contamination on resin-resin bond strength. Dent Mater 2004;20:184-190.
39. Pashley DH. Clinical Considerations of Microleakage. J Endod 1990;16:70-77.
40. Dreissens FCM. Chemical Adhesion in Dentistry. Int Dent J 1977; 27: 317-323.
41. Buonocore MG, Matsui A, Gwinnett AJ. Penetration of Resin Dental Materials Into Enamel Surfaces with Reference to Bonding. Archs Oral Biol 1968; 13: 61-70.
42. Silverstone LM. Fissure Sealants:Laboratory Studies. Caries Res 1974:8:2-26
43. Swift EJ, Perdigao J, Heymann HO. Bonding to Enamel and Dentin: A Brief History and State of the Art,1995. Quint Int 1995; 26:95-110.
44. Uno S, Finger WJ. Effect of Mode of Conditioning Treatment on Efficacy of Dentin Bonding. Oper Dent 1996;21:31-35.
45. Latta MA, Barkmeier WW. Dental Adhesives in Contemporary Restorative Dentistry. Dent Clin North Am 1998; 42:567-577. 46. Pashley DH. The Effects of Acid Etching on the Pulpodentin Complex. Oper Dent 1992; 17: 229-242.
47. Heymann HO, Bayne SC. Current Concepts in Dentin Bonding: Focusing on Dentinal Adhesion Factors. J Am Dent Assoc 1993; 124:27-35.
48. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The Promotion of Adhesion by the Infiltration of Monomers into Tooth Substrates. J Biomed Mater Res 1982; 16: 265-273.
49. Milleding P. Microleakage of Indirect Composite Inlays. Acta Odontol Scand 1992; 50:295-301.
50. Puy ML, Navarro LF, Llacer VJF, Ferrandez A. Composite Resin Inlays: A Study of Marginal Adaptation. Quint Int 1993; 24:429-433.
51. Skeeters TM, Burkett HN, Mee TR. Inlay Repair of a Broken Solder Joint. J Prosthet Dent 1986; 56:156-157.
52. James DF. An Esthetic Inlay Technique for Posterior Teeth. Quint Int 1983; 7: 725-731.
53. Khokhar ZA, Razzoog ME, Yaman P. Color Stability of Restorative Resins. Quint Int 1991; 22:733-737.
54. Mörmann WH, Brandestini M, Lutz F, Barbakow F. Chairside Computer-Aided Direct Ceramic Inlays. Quint Int 1989; 20:329-339.
55. Meerbeek BV, Inokoshi S, Williems G, Noack MJ, Braem M, Lambrechts P, Roulet JF, Vanherle G. Marginal Adaptation of Four Tooth-Coloured Inlay Systems In Vivo. J Dent 1992; 20:18-26. 56. Leinfelder KF, Isenberg BP, Essig ME. A New Method for Generating Ceramic Restorations: a CAD-CAM System. J Am Dent Assoc 1989; 118:703-707.
57. Powell LV, Gordon GE, Johnson GH. Clinical Evaluations of Direct Esthetic Restorations in Cervical Abrasion/Erosion Lesions: One-Year Results. Quint Int 1991; 22:687-692.
58. Biderman JD. Direct Composite Resin Inlay. J Prosthet Dent 1989; 62:249-253.
59. Lopes LMP, Leitao JG, Douglas WH. Effect of a New Resin Inlay/Onlay Restorative Material on Cuspal Reinforcement. Quint Int 1991; 22:641-645.
60. Christensen GJ. A Look at State of the Art Tooth Colored Inlays and Onlays. J Am Dent Assoc 1992; 123:66-68.
61. Plasmans PJJ, Van't Hof MA, Creugers NHJ. Fabrication Times for Indirect Composite Resin Restorations. J Dent 1992;20:27-32. 62. Abel MG. In-Office Inlays with Today’s New Materials. Dent Clin North Am 1998; 42:657-663.
63. Burke FJT, Qualtrough AJE. Esthetic Inlays: Composite or Ceramic? Br Dent J 1993; 176:53-60.
64. Dietschi D, Magne P, Holz J. Recent Trends in Esthetic Restorations for Posterior Teeth. Quint Int 1994; 25:659-674 65. Robinson PB, Moore BK, Swartz ML. Comparison of Microleakage in Direct Composite Resin Restorations In Vitro. Oper Dent 1987; 12:113-116.
66. Wendt SL. The Effect of Heat Used as Secondary Cure Upon the Physical Properties of Three Composite Resins. II. Wear, Hardness and Color Stability. Quint Int 1987; 18:351-356.
67. Peutzfeldt A, Asmussen E. Mechanical Properties of Three Composite Resins for the Inlay/Onlay Technique. J Prosthet Dent 1991;66:322-324.
68. Wendt SL, Leinfelder KF. The Clinical Evaluation of Heat-Treated Composite Resin Inlays. J Am Dent Assoc 1990; 120:177-181.
69. Hasegawa EA, Boyer DB, Chan DCN. Hardening of Dual-Cured Cements Under Composite Resin Inlays. J Prosthet Dent 1991;66:187-192.,
70. Shortall AC, Baylis RL, Fisher SE, Harrington E. Operating Variables Affecting the Working Time of a Dual-Cure Composite Luting Cement. J Prosthet Dent 1993; 1:185-188.
71. Christensen GJ. The Rise of Resin for Cementing Restorations. J Am Dent Assoc 1993; 124:104-105.
72. Rada RE. Class II Direct Composite Resin Restorations with Beta-Quartz Glass-Ceramic Inserts. Quint Int 1993; 24:793-798. 73. Eichmiller FC. Clinical Use of Beta-Quartz Glass-Ceramic Inserts. Compend Contin Educ Dent 1992; 13:568-574.
74. Bott B, Hannig M. Optimizing Class II Composite Resin Esthetic Restorations by the Use of Ceramic Inserts. J Esthet Dent 1995; 7:110-117.
75. Worm DA, Meiers JC. Effect of Various Types of Contamination on Microleakage between Beta-Quartz Inserts and Resin Composite. Quint Int 1996; 27:271-277.
76. Bott B, Hannig M. Improved Marginal Adaptation of Class II Composite Resin Restorations by Use of Ceramic Inserts. Dent Res 1995; 74:927(Abstr. No 132).
77. Canay RZ, Hersek NE, Uzun G, Ercan MT. Autoradiographic Determination of Marginal Leakage of a Pressed Glass Ceramic Inlay. J Oral Rehabil 1997; 24:705-708.
Yaz56ma Adresi:
Dr. Serdar ARIKAN Ba kent Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi
Di Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal Bahçelievler / ANKARA
Tel : 0 312 2151336
Fax : 0 312 2152962
