Postmenopozal Osteoporoz Tedavisinde Raloksifen ve
Alendronat›n Etkinliklerinin Karfl›laflt›r›lmas›
The Comparison of Effects of Alendronate and Raloxifene Treatment in
Postmenopausal Women with Osteoporosis
Postmenopozal osteoporoz tedavisinde raloksifen ve alendronat tedavisinin etkilerini araflt›rmak ve karfl›laflt›rmak ama-c›yla çal›flmaya 32 postmenopozal osteoporozlu hasta (raloksifen grubu 16, alendronat grubu 16 hasta) dahil edildi. Has-talar, rastgele olarak 2 gruba ayr›ld›. Hastalara lomber ve femur bölgesinden kemik mineral yo¤unluk (KMY) ölçümü te-davi öncesi ve 1 y›ll›k tete-davi sonras› olmak üzere 2 kez yapt›r›ld›. Lomber KMY sonuçlar› gruplar kendi içinde tete-davi son-ras›, öncesiyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iyileflme saptand› (alendronat grubunda p <0.001, ralok-sifen grubunda p<0.05). Gruplar aras› karfl›laflt›rmada ise, bir farkl›l›k bulunmad› (p>0.05). Femur KMY sonuçlar› ise te-davi sonras›nda gruplar›n kendi içinde ve birbiriyle karfl›laflt›r›lmas›nda bir farkl›l›k saptanmad›. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (1): 12-14)
Anahtar kelimeler: Postmenopozal osteoporoz, raloksifen, alendronat
This study was performed to assess and compare the effects of raloxifene and alendronate for the treatment of postme-nopausal osteoporosis. Thirty-two women with postmepostme-nopausal osteoporosis (raloxifene group:16 patients, alendrona-te group: 16 patients) were enrolled in this study. Bone mineral density (BMD) was measured at the proximal femur and lumbar spine by using dual-photon absorptiometry. Patients were divided into two groups randomly. BMD was measu-red twice as before and one year after from the treatment. Significant improvement was found at the end the treatment in both groups at lomber spine BMD (alendronate group: p<0.001, raloxifene group: p<0.05). There was no significant difference in of these groups and between two groups in femur BMD results (p>0.05). (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (1): 12-14)
Key words: Postmenopausal osteoporosis, raloxifene, alendronate
Girifl
Osteoporoz, yafll›larda ve özellikle de postmenopozal dö-nemdeki kad›nlarda en s›k görülen kemik hastal›¤›d›r. Me-nopoz dönemindeki kad›nlar›n yaflamlar›n›n geri kalan k›sm›nda k›r›k oluflma riski %30-40't›r. Osteoporozlu hasta-larda tedavinin esas amac› vertebral ve periferik fraktür-lerden hastalar› korumakt›r. Osteoporozda kullan›lan bi-fosfonatlar, kalsitonin, selektif östrojen reseptör modüla-törleri (SERM) gibi ilaçlar›n bir k›sm› osteoklastlar› inhibe
ederek etki gösterir. Bu ilaçlar kemi¤in mikromimari yap›-s›n› korurken, kemik rezorbsiyonunu azalt›rlar. Ayr›ca tra-beküler geniflli¤i art›rmadan, sekonder mineralizasyonu art›rarak kemik dansitesini art›r›rlar (1-7).
Osteoporoz tedavisinde, kemik rezorpsiyonunu engelle-yen ilaçlar ve kemik formasyonunu art›ran ilaçlar kullan›l-maktad›r. Bu ilaçlar, tek ya da kombine kullan›labilir. Fakat günümüzde tamamen güvenilir olan, etkili ve genel ola-rak kabul edilmifl bir tedavi henüz tan›mlanmam›flt›r (8-9). Bu çal›flman›n amac›, postmenopozal kad›nlarda
osteopo-(*) Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
Gülcan Gürer*, Ö. Faruk fiendur*, Cavidan Ay*, Ayhan Erkek*, Bengü Beyda¤ Odabafl›*
Summar
y
Summary
Özet
Orijinal Araflt›rma /
Original Investigation
roz için kullan›lan raloksifen ve alendronat tedavisinin etkinli¤ini araflt›rmak ve iki tedavinin etkinli¤ini karfl›lafl-t›rmakt›.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flma Mart 2004-Ocak 2005 tarihleri aras›nda Ad-nan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Osteoporoz ‹z-lem Poliklini¤ine baflvuran hastalar üzerinde yap›ld›. Ça-l›flmaya 32 postmenopozal kad›n hasta dahil edildi. Bir doktor taraf›ndan hastaya osteoporoz için risk faktör-lerini içeren sorgulama formu dolduruldu. Bu formda hastalar›n yafl, boy, kilo, sigara içip-içmedi¤i, alkol al›p al-mad›¤›, yaklafl›k günlük kalsiyum al›m miktarlar›, ilaç kul-lan›m öyküsü (steroid, diüretik, antikonvülsan, anti-asit, heparin,tiroksin), fraktür öyküsü, egzersiz al›flkanl›¤›, im-mobilizasyon öyküsü, baflka bir hastal›¤› olup olmad›¤› (hipertroidi, hiperparatroidizm, vs.) ve ailesinde osteopo-roz öyküsü olup olmad›¤› sorguland›.
Risk faktörü tafl›yan hastalara osteoporozun kesin tan›s› için lomber(L1-4) ve sol femurun proksimalinden KMY( DE-XA-Hologic Inc.) ölçümü yap›ld›. Çal›flmaya dahil edilen 32 hasta, rastgele olarak 2 gruba ayr›ld›. Raloksifen ve alend-ronatla tedavi edilen hastalar 16'flar kad›ndan oluflmaktay-d›. Bir gruba raloksifen 60mgr/gün, di¤er gruba alendro-nat-sodyum 70 mgr/hafta ve her iki gruba iyonize kalsiyum 600 mgr/gün olarak verildi. Hastalara KMY, tedavi öncesi ve 1 y›ll›k tedavi sonras› olmak üzere 2 kez yapt›r›ld›. Sonuçlar, ortalama±standart sapma fleklinde verildi. Grup içi tedavi sonuçlar›n› de¤erlendirmek için efllefltirilmifl t testi, gruplar aras› karfl›laflt›rma için ise ba¤›ms›z gruplar t testi kullan›ld›.
Bulgular
Hastalar›n yafl, boy, kilo, vücut kitle indeksi, yaklafl›k gün-lük kalsiyum tüketimi ve menopoz yafl› aç›s›ndan gruplar aras›nda bir farkl›l›k saptanmad› (p>0.05) (Tablo 1). Lomber KMY aç›s›ndan: Gruplar kendi içinde tedavi son-ras›, öncesiyle k›yasland›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iyileflme saptand› (alendronat grubunda: p<0.001, ra-loksifen grubunda: p<0.05). Gruplar aras› tedavi öncesi ve sonras› karfl›laflt›rmada ise bir farkl›l›k bulunmad› (p>0.05) (Tablo 2).
Femur KMY aç›s›ndan: Alendronat ve raloksifen grubun-da tegrubun-davi sonras›, öncesi ile karfl›laflt›r›ld›¤›ngrubun-da anlaml› bir iyileflme saptanmad› (p>0.05). Gruplar aras› tedavi öncesi ve sonras› karfl›laflt›rmada ise yine bir farkl›l›k bulunmad› (p>0.05) (Tablo 3).
Tart›flma
Menopoz dönemi ile birlikte kad›nlarda dolafl›mdaki öst-rojen düzeyinin azalmas› sonucu kemik kayb› h›zlanmak-tad›r. Hormon yerine koyma tedavisi (HRT) postmenopo-zal kemik kayb›n› önlemekte ancak k›r›klar›n apostmenopo-zalt›lmas› için uzun dönem kullan›m› gerekmektedir (10). Ancak uterin kanama, memelerde gerginlik ve gö¤üs kanseri oluflma riski uzun dönem kullan›lmas›na ba¤l› olarak olu-flabilir. Bu nedenle, HRT'nin bu k›s›tlamalar› postmenopo-zal osteoporoz tedavisinde SERM'lere klinik ilgiyi art›r-m›flt›r. SERM'ler östrojen reseptörlerine östrodiole benzer afinite ile ba¤lanan non-hormonal ajanlard›r. Ancak öst-rojenden farkl› olarak perimenopozal semptomlar›n te-davisinde etkisizdir, hatta s›cak basmalar›n› art›rabilirler (11). Raloksifen, bir SERM'dir. Raloksifen, 60 mg/gün ola-rak osteoporozun tedavisinde ve önlenmesinde çal›fl›l-m›flt›r. “Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation” (MORE) çal›flmas›nda osteoporozlu 7705 postmenopozlu kad›nda raloksifenin etkileri de¤erlendirilmifltir ve teda-vinin birinci y›l›nda yeni vertebral relatif k›r›k riskinin %68 azald›¤› saptanm›flt›r (12). Ettinger ve ark.lar›n›n ra-loksifenle yapt›¤› çal›flmada plasebo ile k›yaslamada 4 y›l sonunda kalça ve lomber bölge KMY'sinde s›rayla %2.1 ve %2.6'l›k bir art›fl saptanm›flt›r. Raloksifenle tedavi edil-mifl kad›nlardan kemik biopsisi sonuçlar› normal kemik kalitesi ve mineralizasyonunu ortaya ç›karm›flt›r (11). Postmenopozal osteoporozun tedavisinde alendronatla günde 10 mg, haftada 70 mg, günde 5 mg ve haftada 35 mg dozlar› çal›fl›lm›flt›r. Sonuçta doza ba¤›ml› olarak KMY'de art›fl sa¤lad›¤› gözlenmifltir (13-15). Günde 10 mg alendronat tedavisi ile 2 y›l sonra lomber omurgada %8.6, femur boynunda %6.5'luk bir art›fl sa¤lad›¤› göste-rilmifltir. Ön kolda kemik kayb›n› azaltt›¤› ancak önleme-di¤i gösterilmifltir. Alendronat›n haftal›k 70 mg dozu ve günlük 10 mg dozu aras›nda yap›lan çal›flmada ise
etkile-Tablo 1: Tedavi gruplar›n›n yafl, boy, kilo, vücut kitle indeksi
(VK‹), günlük kalsiyum al›m› (Ca) ve menopoz süresi ortala-mas›, standart sapma (SS) de¤erleri ve gruplar›n birbiriyle karfl›laflt›r›lmas›
A
Alleennddrroonnaatt RRaallookkssiiffeenn O Orrtt±±SSSS OOrrtt±±SSSS pp Yafl 55.00±9.03 57.00±7,11 >0.05 Boy 157.87±6.43 159.25±5.09 >0.05 Kilo 66.40±11.58 68.50±8.10 >0.05 VK‹ 26.57±3.77 27.03±3.49 >0.05 Ca (mg) 443.75±212.82 406.25±180.63 >0.05 Menopoz süresi 12.36±6.43 11.19±8.71 >0.05 (y›l)
FFeemmuurr ttoottaall TTeeddaavvii öönncceessii TTeeddaavvii ssoonnrraass›› T
T sskkoorruu OOrrtt±±SSSS OOrrtt±±SSSS pp Alendronat -1.88±0.75 -1.72±0.67 >0.05 Raloksifen -1.67±0,66 -1.47±0.80 >0.05
p >0.05 >0.05
Tablo 3: Femurda grup içinde ve gruplar aras› tedavi
etkinlik-lerinin karfl›laflt›r›lmas›
LLoommbbeerr 11--44 TTeeddaavvii öönncceessii TTeeddaavvii ssoonnrraass›› T
T sskkoorruu OOrrtt±±SSSS OOrrtt±±SSSS pp A
Alleennddrroonnaatt -2.79±1.26 -2.37±1.20 <<00..000011 R
Raallookkssiiffeenn -2.86±0.78 -2.70±0.80 <<00..0055 p
p >0.05 >0.05
Tablo 2: Lomber bölgede grup içinde ve gruplar aras› tedavi
etkinliklerinin karfl›laflt›r›lmas›
Gürer ve ark. Postmenopozal Osteoporoz Tedavisinde Raloksifen ve Alendronat›n Etkinliklerinin Karfl›laflt›r›lmas› Osteoporoz Dünyas›ndan
rin ayn› oldu¤u görülmüfltür (16). 2027 vertebral fraktür-lü kad›nlar›n dahil edildi¤i prospektif bir çal›flmada alendronatla 3 y›ll›k tedavi sonunda lomber omurgada, kalçada ve el bile¤inde k›r›k insidans›n›n yaklafl›k %50 oran›nda azald›¤› raporlanm›flt›r (17). Cummings ve arka-dafllar›n›n vertebra fraktürü olmayan düflük KMY'li has-talarda yapt›klar› bir çal›flmada, alendronatla 4 y›ll›k te-davi sonunda vertebra fraktür insidans›n›n %44 oran›nda azald›¤› bildirilmifltir (18). Vertebral fraktürlerde klinik gözlemde tedavinin ilk y›l›n sonunda bir azalma saptan-m›flt›r. Bir meta-analizde kalça fraktüründen korunman›n tedaviden 18 ay sonra sa¤land›¤› bildirilmifltir (19). Burada sunulan çal›flmada, alendronat ve raloksifenle 1 y›ll›k tedavi sonunda postmenopozal kad›nlar›n lomber vertebra KMY'sinde alendronatla tedavi edilen grupta daha belirgin olmak üzere her iki grupta da belirgin art›fl olmufltur. Her iki tedavi ile femur KMY'sinde 1. y›l›n so-nunda bir iyileflme sa¤lanm›flt›r. Ancak bu iyileflme, ista-tistiksel olarak anlaml› bulunamam›flt›r. Hasta say›s›n›n yetersiz olmas› nedeniyle bu sonuç ç›km›fl olabilir. Sonuç olarak; alendronat ve raloksifen, postmenopozal osteoporoz tedavisinde etkindir ve burada yap›lan çal›fl-man›n sonuçlar› literatür verileri ile uyumlu bulunmufltur.
Kaynaklar
1. Kanis JA, Delmas P, et al. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundati-on for Osteoporosis and BFoundati-one Disease. Osteoporos Int 1997; 7(4):390-406.
2. Lindsay R, Cosman F. The pharmacology of estrogens in osteoporosis. In: Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA, ed. Principles of bone biology. San Diego, Academic Press, 1996: 1063-8.
3. Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms of action and clinical use. In: Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA, ed. Principles of bone biology. San Diego, Academic Press, 1996; 1037-52.
4. Azria M, Avioli L. Calcitonin. In: Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA, edr. Principles of bone biology. San Diego Academic Press, 1996; 1083-98.
5. Fogelman I, Ribot C, et al. Risedronate reverses bone loss in postmenopausal women with low bone mass: re-sults from a multinational, double-blind, placebocont-rolled trial. BMD-MN Study Group. J Clin Endocrinol Me-tab 2000; 85: 1895-900.
6. Rosen CJ, Chesnut CH 3rd, Mallinak NJ. The predictive value of biochemical markers of bone turnover for bo-ne mibo-neral density in early postmenopausal women tre-ated with hormone replacement or calcium
supplemen-tation. J Clin Endocrinol Metab 1997 ; 82:1904-10. 7. Nelson ME, Fiatarone MA, Morganti CM. Effects of
high-intensity strength training on multiple risk factors for osteoporotic fractures. A randomized controlled tri-al. JAMA 1994; 272: 1909-1914.
8. Harris ST, Gerta BJ, et al. The effect of short term treat-ment with alendronate on vertebral density and bioche-mical markers of bone remodeling in early postmeno-pausal women. J Clin Endoc Met 1993; 76: 1339-1406. 9. Raisz LG. The osteoporosis revolution. Ann Int Med
1997; 126: 458-462.
10. Fontana A, Delmas PD. Selective estrogen receptors mo-dulators in the prevention and treatment of postmeno-pausal osteoporosis. Review. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(1):219-32.
11. Ett›nger B, Black Dm, et al. Reduction of vertebral frac-ture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: Results from a 3-year randomi-zed clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Eva-luation (MORE). JAMA. 1999: 282, 637-645.
12. Barrett Connor E, Grady D, et al. Raloxifene and cardi-ovascular events in osteoporotic postmenopausal wo-men: Four-year results from the MORE (Multiple Outco-mes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA 2002; 287, 847-857.
13. Chesnut III CH, McClung MR, et al. Alendronate treat-ment of the postmenopausal osteoporotic woman: Ef-fect of multiple dosages on bone mass and bone remo-deling. Am J Med 1995; 99:144-52.
14. Liberman UA, Weiss SR, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333:1437-43.
15. McClung M, Clemmesen B, et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteopo-rosis: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128:253-61.
16. Schnitzer T, Bone HG, et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging 2000; 12:1-12.
17. Black DM, Cummings SR, et al. Randomised trial of ef-fect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348(9041):1535-41.
18. Cummings SR, Black DM, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures. Results from the Fracture Intervention Trial. JAMA1998; 280:2077-82.
19. Black DM, Thompson DE, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4118-24.
Gürer ve ark.
Postmenopozal Osteoporoz Tedavisinde Raloksifen ve Alendronat›n Etkinliklerinin Karfl›laflt›r›lmas› Osteoporoz Dünyas›ndan (2006; 12 (1): 12-14)
