Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009 113 Olgu Sunumu / Case Reports
Mekanik Ventilasyona Ba¤l› Geliflen Masif
Pnömoperitoneum Olgusu*
Meral fien, Gökhan Akkurt, Ayhan Akp›nar, Önder Sürgit, Mikdat Bozer Fatih Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Ankara
*Bu çal›flma ‘Ulusal Cerrahi Kongresi 2008’de (28 May›s-1Haziran 2008, Belek-Antalya) poster bildirisi olarak sunulmufltur.
ÖZET
Mekanik ventilasyona ba¤l› geliflen masif pnömoperitoneum olgusu
Peritoneal bofllukta serbest hava bulunmas› olarak bilinen pnömoperitoneum, s›kl›kla (%85-95) kar›n içi organ perforasyonlar› sonucu olu-flur ve acil cerrahi tedavi gerektirir. Pnömoperitoneum görülen olgular›n %5-15’inde ise organ perforasyonu yoktur ve bu grup ‘cerrahi ge-rektirmeyen’, ‘spontan’ ya da ‘idiyopatik pnömoperitoneum’ olarak adland›r›l›r. Bu olgu sunumunda, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KO-AH) zemininde geliflen pnömoniye ba¤l› solunum yetmezli¤i nedeni ile yo¤un bak›m ünitesine kabul edilen ve mekanik ventilasyon des-te¤inde iken masif pnömoperitoneum geliflen 73 yafl›ndaki kad›n hastam›z› sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: Spontan, idiyopatik, pnömoperitoneum, mekanik ventilasyon
ABSTRACT
A case with massive pneumoperitoneum due to mechanical ventilation
Pneumoperitoneum is used to describe the presence of free gas within the peritoneal cavity. In the majority of cases (85-90%) it is the result of perforation of an intrabdominal viscus and required emergency laparotomy. In the 10-15% of patients, there is no viscus perforation and this group is termed ‘nonsurgical’, ‘spontaneous’ or ‘idiopathic’ pneumoperitoneum. In this report we presented a 73-year-old woman who was admitted to the intensive care unit with respiratory failure due to chronic obstructive respiratory disease and pneumonia who developed masive pneumoperitoneum during mechanical ventilation.
Key words: Pneumoperitoneum, spontaneous, nonsurgical, idiopathic, mechanical ventilation Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:113-116
G‹R‹fi
P
nömoperitoneum (PP) ya da aç›k tan›mlamas› ile ka-r›n bofllu¤unda serbest hava bulunmas›, s›kl›kla kaka-r›n içi organ perforasyonunun göstergesidir ve acil cerrahi giriflim gerektirir. Ancak PP saptanan hastalar›n %10-15 kadar›nda organ perforasyonu yoktur, bu grup genellik-le ‘spontan pnömoperitoneum’ (SP) olarak adland›r›l›r ve cerrahi tedavi gerektirmeksizin kendili¤inden düzelir (1-3). SP’nin en s›k nedenleri aras›nda, kardiyopulmoner re-süsitasyon, mekanik ventilasyon, endoskopik ve jineko-lojik giriflimler say›labilir (1,2). PP saptanan hastada, peri-toneal irritasyon bulgular›, atefl ve lökositoz gibiperito-niti destekleyen bulgular tabloya efllik etmiyorsa, radyo-lojik incelemeler perforasyonu desteklemiyorsa SP akla getirilmeli ve gereksiz laparotomiden kaç›n›lmal›d›r (1-3). Bu olgu sunumunda 73 yafl›nda KOAH zemininde gelifl-mifl pnömoniye ba¤l› akut solunum yetmezli¤i nedeni ile mekanik ventilasyon deste¤ine ba¤lanan, ikinci günde spontan pnömoperitoneum geliflen ve laparotomi yap›l-maks›z›n takip edilen kad›n hastam›z› sunuyoruz. OLGU SUNUMU
Yetmifl üç yafl›ndaki kad›n hastam›z üç gün önce bafl-layan öksürük, atefl, nefes darl›¤› ve bilinç bulan›kl›¤› ya-k›nmalar› ile acil servisimize baflvurdu. Hastan›n özgeç-miflinde yaklafl›k on y›ld›r devam eden KOAH ve hiper-tansiyon nedeni ile baflka bir t›p merkezinde takip edil-di¤i ö¤renildi. Hastan›n acil serviste yap›lan muayenesin-de genel durumu bozuklu¤u, bilinç bulan›kl›¤› ve yüze-yel solunum saptand›. Vital bulgular›; TA: 120/80 mmHg, nab›z: 80/dk, atefl: 36.9°C olarak belirlendi. Fizik
muaye-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Meral fien Alparslan Türkefl Cad. No: 57 06510 Emek, Ankara-Türkiye Telefon / Phone: +90-312-203-5555
Faks / Fax: +90-312-221-3276
Elektronik posta adresi / E-mail address: drmeralsen@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 3 Eylül 2008 / September 3, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 12 Ekim 2008 / October 12, 2008
Mekanik ventilasyona ba¤l› geliflen masif pnömoperitoneum olgusu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009
114
nede her iki akci¤erde yayg›n raller saptand›. Hastan›n akci¤er grafisinde her iki akci¤er bazallerinde yayg›n ol-mak üzere pnömonik infiltrasyon ve havalanma azl›¤› saptand›. Hastan›n lökosit say›m› 11000/mm3
idi. Arteri-yel kan gazlar›n›n incelemesinde; pH: 7.14, pO2: 82.5 mmHg ve pCO2: 71.6 mmHg olarak saptanan hasta, yo-¤un bak›m ünitesine al›narak mekanik ventilasyon des-te¤ine baflland›. Hastadan trakeal aspirasyon ile kültür al›nd› ve pnömonisi için ampirik olarak seftriakson Na 2x1 g iv. baflland›. Hastan›n mekanik ventilasyondaki ikinci gününde karn›nda distansiyon geliflmesi üzerine kar›n bilgisayarl› tomografisi (BT) çekildi. BT’de intraabdo-minal fazla miktarda serbest hava ve karaci¤er komflu-lu¤unda minimal s›v› saptand› (Resim 1a ve 1b). Hastan›n kar›n muayenesinde hassasiyetin minimal olmas›, de-fans ve rebound bulgular›n›n olmamas›, lökositoz ve ate-flinin de¤ifliklik göstermemesi nedeni ile perforasyon dü-flünülmedi ve hasta izleme al›nd›. Hastan›n mekanik ventilasyondaki 13. gününde kar›n distansiyonunda art›fl olmas› üzerine yatak bafl› tan›sal laparoskopi yap›lmas› planland›. Laparoskopide kar›n içinde yayg›n hava ve mi-nimal seröz s›v› d›fl›nda patolojik bulguya rastlanmad›. Mekanik ventilatör ile solunum deste¤ine devam edilen ve metabolik durumu düzeltilen hasta, 17. gün spontan solunum ile kan gazlar›n›n beklenen seviyeye gelmesi ile ventilatörden ayr›ld› ve servise al›nd›. Hasta 19. günde KOAH+kor pulmonale tan›lar›yla Kardiyoloji ve Gö¤üs Hastal›klar› Klinikleri taraf›ndan medikal tedavisi düzen-lenerek taburcu edildi.
TARTIfiMA
PP saptanan hastalar›n %10-15 kadar›n› oluflturan SP’da kar›n içindeki havan›n kayna¤› farkl› odaklar olabi-lir. SP periton içerisindeki havan›n kayna¤›na göre; intra-abdominal, torasik, jinekolojik, iyatrojenik ve nadir görü-len di¤er nedenler olarak befl gruba ayr›labilir (1-3). SP’nin abdominal nedenleri aras›nda; pnömatosis sistoi-des intestinalis (PS‹), kollojen vasküler hastal›klar, sigmo-id divertikülozis, gastrik amfizem ve postpolipektomi sendromu say›labilir (1,3). PS‹ eriflkinlerde görülen abdo-minal kaynakl› SP’nin en s›k nedenidir (1-3). Gastrointes-tinal sistemin herhangi bir bölgesinde, s›kl›kla da termi-nal ileumda çok say›da intramural içi hava dolu kistler vard›r. PS‹ genellikle kollojen vasküler hastal›klar, kemik ili¤i transplantasyonu, inflamatuar barsak hastal›klar› ve AIDS gibi di¤er durumlar ile birlikte görülür (2,3). Submu-kozal ya da subserozal yerleflimli kistlerin spontan ola-rak patlamas› ile SP oluflur.
SP eriflkilerde ve çocuklarda en s›k intratorasik yollar-la oluflur ve genellikle havan›n kayna¤› mekanik venti-lasyondur. Pozitif bas›nçl› ventilasyon s›ras›nda kar›n bofllu¤una havan›n geçifli ile ilgili olarak de¤iflik mekaniz-malar öne sürülmüfltür (1-3). Bunlar aras›nda en çok ka-bul görenleri, plevra ya da diyafragmadaki mikroskopik aç›kl›klardan havan›n direkt olarak kar›n bofllu¤una geç-mesi ya da perivasküler konnektif doku boyunca topla-nan havan›n mediastene oradan da retroperiton yoluyla peritona aç›lmas›d›r (1,2). Mularski ve arkadafllar›n›n alt›
M. fien, G. Akkurt, A. Akp›nar, Ö. Sürgit, M. Bozer
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009 115
olguluk serisinde (1) intratorasik kaynakl› geliflen SP ol-gusunda, zenon akci¤er perfüzyon sintigrafisi kullan›la-rak radyoaktif maddenin sa¤ diyafram alt›nda topland›¤› gösterilmifltir. Mekanik ventilasyondaki hastada inspira-tuar zirve bas›nc› 40 cm H20 ve ekspiryum sonu pozitif bas›nç 6 cm H20’nun üzerinde ise SP riski artmaktad›r (1,2). Ayr›ca bizim hastam›zda oldu¤u gibi, yüksek hava yolu bas›nc›, kompliyans› azalm›fl akci¤erler ve tabloya eklenen yandafl hastal›klar›n varl›¤› SP geliflmesini kolay-laflt›r›r. Ventilatördeki hastada geliflen SP’de periton iri-tasyonuna ba¤l› olarak a¤r› ve silik kar›n bulgular› gelifle-bilir ancak bu a¤r› ve periton iritasyon bulgular›, perfo-rasyon bulgular›na göre çok daha az ve belirsizdir (3). Bi-zim olgumuzda da PP saptand›¤›nda kar›n muayenesin-de distansiyon ve hafif hassasiyet d›fl›nda pozitif bulgu yoktu ve BT bulgular› da perforasyonu desteklemiyordu. ‹ntratorasik yolla oluflan SP’nin nadir görülen di¤er se-bepleri aras›nda; intratorasik bas›nc› artt›ran inatç› öksü-rük, valsalva manevras›, bronkoskopi, a¤›zdan a¤za yap›-lan kardiyopulmoner resüsitasyon, adenotonsillektomi, akci¤er tüberkülozu, bronkopulmoner fistül, künt toraks travmas› ve pulmoner bleb ve büllerin spontan ruptürü say›labilir (1,4,5). SP’nin oluflumunda nadiren jinekolojik nedenler de yer al›r. Burada havan›n periton bofllu¤una geçiflinin mekanizmas›n›n Fallop tüpleriyle iliflkili oldu¤u düflünülmektedir (1-3). Literatürde jinekolojik kaynakl› SP’nin en s›k nedeninin vajene hava verilerek yap›lan ifl-lemler oldu¤u görülmektedir. Tek tek bildirilen olgularda vajinal dufl, postpartum uygulanan egzersizler s›ras›nda, pelvik inflamatuar hastal›k ve koitus ile de SP olufltu¤u görülmektedir (6-9).
‹yatrojenik SP’nin en s›k nedeni ise kar›n ameliyatla-r›d›r. Cerrahiye ba¤l› geliflen SP genellikle bir haftada kay-bolursa da havan›n tamamen yok olmas› dört haftaya kadar uzayabilir (1-3). Peritoneal diyaliz, endoskopik gas-trointestinal ifllemler, rektal insüflasyon ile birlikte yap›-lan baryumlu lavman, splenik embolizasyon, pankreatik transplantasyon gibi ifllemlerden sonra da iyatrojenik SP geliflebilir (2,3).
Radyolojik olarak kar›n içerisinde hava saptand›¤›nda laparotominin gerekli olup olmad›¤›n›n saptanmas› baz› durumlarda zorluk yaratabilir. Özellikle kar›n muayene bulgular›n›n de¤erlendirilemedi¤i durumlarda ya da yan-dafl hastal›klar›n varl›¤›nda laparotomi karar› vermek güçleflecektir. Chandler ve arkadafllar›n›n (10) bildirdi¤ine göre SP olan olgularda laparotomi oran› %28’dir. PP sap-tanan hastan›n de¤erlendirilmesinde ilk aflama hastan›n
kar›n muayene bulgular›n›n de¤erlendirilmesi olmal›d›r, çünkü bu ifllem radyolojik yöntemlere göre daha basittir ve daha do¤ru sonuç verir. Ancak muayene bulgular›n›n tam olarak de¤erlendirilemedi¤i sepsis, ventilatördeki hastan›n bilincinin kapal› olmas›, immün sistemin bask›-lanmas›na ba¤l› fizik muayene bulgular›n›n de¤iflmesi gi-bi durumlarda SP’dan flüphelenilse de takip güçleflegi-bilir (11). Bu gibi durumlarda diagnostik peritoneal lavaj ya da nazogastrik tüpten suda çözünen radyoopak madde ve-rilerek seri kar›n grafilerinin çekilmesi ile perforasyon ta-n›s› konabilir (1-3,12). Bizim hastam›zda da PP saptand›-¤›nda perforasyon ile uyumlu olmayan kar›n muayene bulgular› vard›. Bu yüzden ilk aflamada hastam›zda acil ameliyat düflünmedik. Ancak hastan›n ventilatördeki onüçüncü gününde kar›n distansiyonunun afl›r› artmas›, hastan›n antibiyotik al›yor olmas› nedeni ile bulgular›n silik olabilece¤i olas›l›¤› tan›m›z› sorgulamam›za neden oldu. Bu aflamada biz de alternatif tan› yöntemi olarak radyoopakl› film seçene¤ini düflünsek de daha kesin bil-gi edinece¤imiz yatak bafl› diagnostik laparoskopiyi tecih ettik. ‹ntravenöz k›sa süreli uygulanan sedasyon aneste-zisini takiben yaklafl›k 10-15 dk süren kar›n içi inceleme-mizde perforasyon olmad›¤›n› gördük ve ilk tan›m›z› do¤rulam›fl olduk. Yo¤un bak›m ünitesinde uygulanan yatak bafl› tan›sal laparoskopinin bizim hastam›zda oldu-¤u gibi laparotomi karar›n›n verilemekte zorlan›ld›¤› has-talarda k›sa sürede kesin tan› koyma olana¤› sa¤layan oldukça etkin bir yöntem oldu¤unu düflünüyoruz. Gagne ve arkadafllar› da (13) sepsis ve metabolik asidozun efllik etti¤i akut kar›n tablosu ile yo¤un bak›m ünitesine kabul edilen ondokuz hastada laparotomi yapmadan önce ya-tak bafl› diagnostik laparoskopi uygulam›fllar ve onüç hastada tablonun cerrahi gerektirmeyen nedenlerden kaynakland›¤›n› saptam›fllard›r. Özellikle yandafl hasta-l›klar nedeni ile genel durum bozuklu¤u olan, tan›sal kar-maflan›n yafland›¤› ve laparotomi karar› verilmekte güç-lük çekilen hastalarda, yatak bafl› tan›sal laparoskopi, ta-n›sal laparotomi yerine uygulanabilir.
PP oldu¤u saptanan hastada ço¤u cerrah refleks ola-rak laparotomi karar› verebilir. Ancak bizim hastam›zda oldu¤u gibi her PP olan hastada cerrahi tedavinin gerekli olmad›¤› ak›lda tutulmal›d›r. Özellikle kar›n muayene bul-gular› perforasyon bulbul-gular› ile uyumlu de¤ilse, atefl ve lökositoz yoksa, SP’ye yol açabilecek faktörler varsa has-ta bir süre gözlem alt›na al›nmal› ve gerekirse yandafl has- ta-n›sal yöntemler (diagnostik peritoneal lavaj, radyoopakl› filmler, diagnostik laparoskopi gibi) uygulanmal›d›r.
Mekanik ventilasyona ba¤l› geliflen masif pnömoperitoneum olgusu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009
116
KAYNAKLAR
1. Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WD. Nonsurgical causes of pneumoperitoneum. West J Med 1999; 170: 41-46.
2. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med 2000; 28: 2638-2644. 3. Karaman A, Demirbilek S, Akin M, Gürünlüo¤lu K, Irfli C. Does
pneumoperitoneum always require laparotomy? Report of six cases and review of the literature. Pediatr Surg Int 2005; 21: 819-824.
4. van Gelder HM, Allen KB, Renz B, Sherman R. Spontaneous pneumoperitoneum: a surgical dilemma. Am Surg 1991; 57: 151-156.
5. Paira SO, Roverano S. Bilateral pneumothorax and mediastinal emphysema in systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 1992; 11: 571-573.
6. Gantt CB Jr, Daniel WW, Hallenbeck GA. Nonsurgical pneumoperitoneum. Am J Surg 1977; 134: 411-414.
7. Lozman H, Newman AJ. Spontaneous pneumoperitoneum occurring during postpartum exercises in the knee-chest position. Am J Obstet Gynecol 1956; 72: 903-905.
8. Miller RE. The radiological evaluation of intraperitoneal gas (pneumoperitoneum). CRC Crit Rev Clin Radiol Nucl Med 1973; 4: 61-85.
9. Lovecek M, Herman J, Svach I, Gryga A, Duda M. Postcoital pneumoperitoneum after hysterectomy. Surg Endosc 2001; 15: 98. 10. Chandler JG, Berk RN, Golden GT. Misleading pneumoperitoneum.
Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 163-174.
11. Williams NM, Watkin DF. Spontaneous pneumoperitoneum and other nonsurgical causes of intraperitoneal free gas. Postgrad Med J 1997; 73: 531-537.
12. Rowe NM, Kahn FB, Acinapura AJ, Cunningham JN Jr. Nonsurgical pneumoperitoneum: a case report and a review. Am Surg 1998; 64: 313-322.
13. Gagne DJ, Malay MB, Hogle NJ, Fowler DL. Bedside diagnostic minilaparoscopy in the intensive care patient. Surgery 2002; 131: 491-496.
