Alzheimer tipi demans hastalarına bakım verenlerde zarit bakıcı yükü ölçeği

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

NÖROLOJİ ANABİLİM DALI

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ

ALZHEİMER TİPİ DEMANS HASTALARINA BAKIM

VERENLERDE ZARİT BAKICI YÜKÜ ÖLÇEĞİ

Dr.Osman ÖNCEL

TIPTA UZMANLIK TEZİ

NÖROLOJİ ANABİLİM DALI

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

NÖROLOJİ ANABİLİM DALI

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ

ALZHEİMER TİPİ DEMANS HASTALARINA BAKIM

VERENLERDE ZARİT BAKICI YÜKÜ ÖLÇEĞİ

Dr.Osman ÖNCEL

TIPTA UZMANLIK TEZİ

DANIŞMAN

Doç. Dr. Yusuf TAMAM

ÖZET

Çalışmaya Ekim 2012-Şubat 2013 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji polikliniğinebaşvuran 50 yaş üstünde Alzheimer tipi demans tanısı almış ve Ulusal Nörolojik ve İletişim Hastalıkları Enstitüsü ve İnme-Alzheimer Hastalığı ve İlişkili Hastalıklar Derneği (NINCDS-ADRDA) ve Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM- IV) kriterlerinegöre Alzheimer tipi demans tanısı doğrulanmış 50 hasta ve yanında bakıcı konumunda olan 50 hasta yakını olmak üzere çalışmaya toplam 100 kişi dâhil edilmiştir.

Hasta grubuna Standardize mini mental test, Eğitimsizler için standardize mini mental test, Geriatrik Depresyon Ölçeği, Katz’ın günlük yaşam aktiviteleri indeksi, Lawton ve Brody ‘ninenstrümental günlük yaşam aktiviteleri indeksi ile evreleme amacıyla Klinik evrelendirme ölçeği uygulandı. Hasta yakınlarına Beck depresyon ölçeği ve Zarit bakıcı yükü ölçeği uygulandı.

Bizim çalışmamızda bakıcı konumunda birinci derecede hasta yakınları tespit edilmiş ve sayısı 34(%68) bulunmuştur, Bakım verenlerin eğitim durumlarına baktığımızda, çoğunluğu %34 oranında ilkokul mezunları oluştururken, en az %2 oranında üniversite mezunu bulunmaktadır, Zarit ölçeği puanları 15 ve 62 arasında değişmekte olup; ortalaması 35,20±12,529’ dir. Hasta ve hasta yakını grupları ölçek puan hesaplamaları yapılarak karşılaştırmalar yapılmıştır.

Gruplar karşılaştırıldığında Zarit bakıcı yükü ölçeği puanları ile günlük yaşam aktiviteleri/enstrümental günlük yaşam aktiviteleri ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (r=-0,715/r=0,701,p<0,001),bakım veren kişinin yakınlık derecesine göre Zarit puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. (p>0.05). Bakım veren konumunda bulunanların çoğunluğunu kız çocukları ve gelinler oluşturmaktadır. Hastalardaki klinik evre şiddetlendikçe Zarit bakıcı yükü ölçeği puanı ve depresyon puanının da arttığı gözlenmiştir. Klinik evre ile bakıcı yükü arasında anlamlılık varken (r=0,774,p<0.05), depresyon ile arasında da istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır

(f=9,120,p<0.001).Bakım verenleri incelediğimizde depresyon puanı arttıkça, bakım verme yüklerinin de arttığını görmekteyiz. Zarit puanı ile depresyon puanları arasında ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (r=0,828,p<0.001).

Hastalardaki günlük yaşam aktiviteleri/enstrümental günlük yaşam aktiviteleri bozuldukça bakım verenlerde depresyon görülme oranı da artmaktadır istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (f=3,585/4,109, p<0.001).Bakım verenin zarit puanı ile hastanın depresyon puanı arasında ileri düzeyde pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (r=-0,696,p<0.001).Standardize Minimental Test Skoru (MMTS) ile Zarit puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0,05),yine MMTS ile depresyon puanı arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmuştur(r=3,093,p<0,001).

Biz çalışmamızda demans evresinin ilerlemesi ve depresif yakınmaların şiddeti arttıkça bakıcı durumundaki hasta yakınlarının tükenmişlik ve depresyon düzeyleri arasında anlamlı bir korelasyon olduğunu saptadık. Sonuçlarımız literatür ile uyumluydu.

ABSTRACT

Clinically Alzheimer typedementiadiagnosis is madeaccordingtocriteria of NationalInstitute of NeurologicalandCommunicativeDisordersandStroke-Alzheimer’sDiseaseandRelatedDisordersAssociation (NINCDS-ADRDA) andDiagnosticandStatistic Manuel of MentalDisorders, Fourth Edition (DSM- IV) on patientswhoseageareover50haveAlzheimer'stypedementiadiagnosisthatconsultedto Dicle UniversityMedicalFacultyHospitalNeurologyOutpatientClinicbetweenthedatesOctober 2012 andFebruary 2013.

Alzheimer typedementiadiagnosed 50 patientsandtheirrelative 50 attendants as caretakers, a total 100 individual is includedtostudy, Standardized mini-mental test,Standardized mini-mental testforuneducated,GeriatricDepressionScale, Katzdaily life activitiesindex, LawtonandBrodyinstrumentaldaily life activitiesand in ordertostagingclinicstagingscaleareappliedtothepatientgroup.

BeckdepressionscaleandZaritburdenscaleareappliedtopatients’ relatives.

Inourstudy, firstdegreepatientrelatives as caretakersaredetectedandtheirnumber is found as 34 (68%), whenwelook at theireducationalbackgroundweseethatmajority (34%) is primaryschoolgraduateand at least 2% of them is universitygraduate. Zaritscalescoresarechangingbetween 15 and 62; average is 35,20±12,529‟. Groups of patientsandtheirrelativesarecomparedaccordingtoscalescorecalculations.

Whengroupsarecompared, a statisticallysignificantrelationship is detectedbetweenZaritburdenscalescoresanddaily life activities/instruments (r=-0,715/r=0,701,p<0,001), tothedegree of caretakerthere is not a statisticallysignificantdifferencebetweenZaritscorecross-sections (p>0.05). caretakersconsist of mostlydaughtersanddaughter-in-laws.

ItisobservedthatZaritburdenscoreanddepressionscoreareincreased as

clinicalstagebecomesintensified in patients. Whilethere is a

relevancebetweenclinicalstageandcaretakerburden (r=0,774,p<0.05), a statisticallyadvancedrelevanceexistswithdepression (f=9,120,p<0.001). whenweresearchthecaretakerswenoticethatthemoreincreaseddepressionscore,

themoreburdenthecaretakershave. Thereexists an

advancedrelationbetweenzaritscoreanddepressionscores (r=0,828,p<0.001).

As daily life activities / instrumentaldaily life activities in patientsdeclines,

depressionratioseen on caretakersincreases. There is a

statisticallysignificantrelevancebetweenthem(f=3,585/4,109,p<0.001).

positivelyadvancedandstatisticallysignificantrelation is foundbetweenzaritscore of caretakeranddepressionscore of patient (r=-0,696,p<0.001). zaritscore (p<0,05), alsostatisticallysignificantrelation is foundbetween MMTS anddepressionscore (r=3,093,p<0,001).

At theend of thisstudy, it is foundthat Alzheimer stage, itsintensionandtheloses of functionality as a resultandwiththedepressiveaffectivedisorders, burnoutdegreesandpsychologicalstates of caretakersareaffectednegatively.

TEŞEKKÜR

Asistanlık sürem boyunca ve tez çalışmam süresince bana yol gösteren, sonsuz destek ve katkılarından dolayı sevgili tez hocam sayın Doç.Dr.Yusuf TAMAM ile ihtisas sürem boyunca bilgilerinden faydalandığım saygıdeğer hocalarım Prof.Dr.Nebahat TAŞDEMİR’e,

Doç.Dr.M.Ufuk ALUÇLU’ya, Doç.Dr.Ertuğrul UZAR’a, Yrd.Doç.Dr.Abdullah

ACAR’a,Yard.Doç.Dr.Eşref AKIL’a,Yard.Doç.Dr.M.Uğur ÇEVİK’e, Yard.Doç.Dr.Yavuz YÜCEL’e,Yard.Doç.Dr.Sefer VAROL’a,Yard.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU’na.

Tezimin istatistik verilerinin hazırlanmasında katkılarından dolayı biyoistatistik hocam Prof.Dr.Ömer SATICI’ya.Asistanlık dönemim boyunca dayanışma ve uyum içinde çalıştığım asistan arkadaşlarıma

Tezimin hazırlanması sırasında katkılarından dolayı Uğur AYKAÇ’a, Behice Burcu DENİZCİ’ye

İhtisas sürem boyunca beni hiç yalnız bırakmayan annem ve babama Çalışma hayatımda her zaman yanımda olan aileme teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

2.2.1 Normal Yaşlanma Süreci...13

2.2.2 Demans Tanımı...14

2.2.3 Demans Tipleri...15

2.2.3.1 Primer (Dejeneratif ) Demanslar...15

2.2.3.2 Sekonder Demanslar...16

2.3 DEMANSLI HASTANIN NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ...17

2.4 KOGNİTİF SÜREÇLERİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN ÖLÇEKLER (68)...18

2.5 DEMANSIN KOGNİTİFVE GLOBAL DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANILAN ÖLÇEKLER...18

2.6 DEMANSIN EVRELEMESİNDE KULLANILAN ÖLÇEKLER...21

2.7 DEMANSIN DAVRANIŞSAL DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANILAN ÖLÇEKLER...22

2.8 DEMANSDA GYA’NİN DEĞERLENDİRİLMESİ...23

2.8.1 Demanslı Hastalarda GYA’ni Ölçme Metodları...25

2.9 BİLGİVEREN KİŞİYE DAYALIÖLÇEKLER...29

2.10 TEST SEÇİMİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR...31

2.11 BAKIM VERME YÜKÜ ÖLÇEĞİ (BURDEN INTERVİEW)...32

2.11.1 Ölçeğin Orijinaline Yönelik Bilgiler...32

2.12 BAKIMVERMEGÜÇLÜĞÜNÜNÖLÇÜLMESİ...34

2.13 KÜLTÜRLER ARASI ÖLÇEK UYARLAMASI...38

2.14 GÜVENİLİRLİK...39

2.16 GEÇERLİLİK...41

2.17 ALZHEİMERVE DEMANS HASTALARINA BAKIM VERENLERDE TÜKENMİŞLİK...42

3 MATERYAL VE METOD... 45 4 BULGULAR... 49 4. TARTIŞMA... 61 5. KAYNAKÇA... 68 6. EKLER... 87

Tablolar Dizini

Tablo 2: BakımVermeGüçlüğününBelirlenmesindeKullanılanÖlçmeAraçları...37

Tablo 3 : Ölçeklerin Geçerlilik ve Güvenilirliğini TestEtmek İçin Kullanılan Yöntemler...38

Tablo 4 : Hastaların Demografik Özelliklerinin Dağılımını...49

Tablo 5 : Hastaların SMMTS, CDR, GYA/EGYA, GDÖ Dağılımı...51

Tablo 6 : Bakıcı Yaş, Yakınlık ve Eğitim Düzeyi...52

Tablo 7 : Bakım Verenin Beck Depresyon Ölçeği,Zarit Bakıcı Yükü Ölçeği Puan Ortalamaları...54

Tablo 8 : ZBYÖ Puanı İle GYA/EGYA PUANLARI İLİŞKİSİ...54

Tablo 9 : Hasta Yakınlarının Zarit Puanlarının Değerlendirilmesi...56

Tablo 10 : Zarit bakıcı yükü ölçeği ile Hastaların CDR, MMTS değerleri arasındaki ilişki...56

Tablo 11 : Bakım Verenin Beck Depresyon Ölçeği ile Hastanın Geriatrik Depresyon Ölçeğinin zarit bakıcı yükü Puanlarıyla İlişkisi...57

Tablo 12 : Hasta Yakınlarının Beck Depresyon Ölçeğinin Değerlendirilmesi...58

Tablo 13 : GYA, EGYA, CDR, MMTS ve Beck Depresyon Ölçeği ...58

Tablo 14 : Zarit Bakıcı Yükü Ölçeği ve Beck depresyon ölçeği İle Bakım Verenin Eğitim Düzeyi ve yaşı İle İlişkisi...59

Şekiller Dizini

Şekil 1 : Evde bakım alan Alzheimer hastalarının demografik özellikleri...43

Şekil 2 : Hastaların Cinsiyete Göre Dağılımları...50

Şekil 3 : Hasta Eğitim Düzeyi...50

Şekil 4 : Bakıcının Cinsiyete Göre Dağılımı...53

Şekil 5 : Bakıcıların Eğitim Düzeylerine Göre Dağılımı...53

Şekil 6 : GYA, EGYA ve Zarit Bakıcı Yükü Ölçeği Grafiği...55

Şekil 7 : Beck Depresyon Ölçeği ve Zarit Bakıcı Yükü Ölçeği Grafiği...60

EKLER DİZİNİ Ekler 1 : Standardize Mini Mental Test...87

Ekler 2 :Standardize Mini Mental Test Uygulama Klavuzu...89

Ekler 3 :Katz’ın Günlük Yaşam Aktivitileri İndeksi...91

Ekler 4 :Lawton Ve Brody’nin Yardımcı Günlük Yaşam Aktiviteleri İndeksi...92

Ekler 5 : Beck Depresyon Ölçeği...93

Ekler 6 : CDR Ölçeği...97

Ekler 7 : Eğitimsizler İçin Standardize Mini Mental Test (SMMT_E)...98

Ekler 8 : Geriatrik Depresyon Ölçeği...100

Kısaltmalar

ADAS-Cog :Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale (Alzheimer Hastalığı Değerlendirme Ölçeği- Kognitif alt ölçeği)

ADCS-ADL: Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Activities of Daily

Living( Alzheimer Hastalığında İşbirliği Çalışması- Günlük Yaşam Aktiviteleri)

AH: Alzheimer Hastalığı

APP : Amiloid prekürsör protein APO E : Apolipoprotein E

CDR : Clinical Dementia Raiting (klinik demans evreleme ölçeği) DSM III-R:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition

revised / Mental bozuklukların tanısal ve istatistiksel el kitabı, gözden geçirilmiş 3. baskısı

DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition / Mental

bozuklukların tanısal ve istatistiksel el kitabı, 4. Baskısı

EGYA : Enstrümental günlük yaşam aktiviteleri

GDS : Global Deterioration Scale (Global Bozulma Ölçeği) GYA : Günlük yaşam aktiviteleri

MCI : Mild Cognitive Impairment (Hafif Kognitif Bozukluk) MGYA : Modifiye günlük yaşam aktiviteleri

MEGYA: Modifiye enstrümental günlük yaşam aktiviteleri

MMSE: Mini Mental State Examination (Kısa mental durum muayenesi) NFY : Nörofibriler yumak

NINCDS-ADRDA: National Institute of Neurological and Communicative Disorders

and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association

PSP : Progresif Supranukleer Paralizi SVH : Serebrovasküler hastalık

TGYA : Temel günlük yaşam aktiviteleri YK :Yaşam Kalitesi

1 GİRİŞ

Demans birçok bilişsel alanda ve günlük yaşam aktivitelerinde ilerleyici bozulma ile karakterize bir hastalıktır. Ajitasyon, iritabilite, apati, sanrılar, varsanılar ve depresyon demansta sık görülen nöropsikiyatrik belirtilerdir. Ajitasyon ve günlük aktivitelerdeki bağımlılık bakım verenler için ciddi bir yük oluşturmaktadır. Bu çalışmada demans hastalarına bakım verenlerin yükünü etkileyen faktörleri araştırmak amaçlanmıştır.

Tıp alanındaki teknolojik ilerlemeler ve sağlık hizmetlerinin yaygınlaşmasıyla doğumveölümhızlarıdüşerekortalamainsanömrüuzamış,yaşlı nüfusartmıştır. Yirminci yüzyılın başında yaşam beklentisi Amerika Birleşik devletlerinde erkekler ve kadınlariçinsırasıyla46,3ve48,3iken,buyaşlar2000yılındasırasıyla73,5ve80,4’eçıkmıştır.Buülk ede65yaşınıgeçennüfusoranı 1900’lardatümnüfusun yalnızca %4,1’i iken, bu oran 2000’de %12,8 olmuştur. Amerika'da 65 yaşını geçen kişisayısının2030 yılında70,2 milyonolacağı

tahminedilmektedirvebusayıtoplam Amerikan nüfusunun%20,1’ini

oluşturmaktadır[CITATION Cur \l 1055 ].

Ülkemiziçin65yaşüstünüfusun,toplamnüfusiçindekioranı1935'te%3,9 iken bugün bu oranın %4,5, 2030 yılındaise%6olmasınınbeklendiği bildirilmektedir[CITATION Tun \l 1055 ].DünyaSağlık Örgütü verilerine göre, önümüzdeki yıllarda gelişmekte olan ülkelerinnüfuslarında%95oranındabirartışbeklenirken,yaşlınüfusiçinbuartışın%240 oranında olacağıtahminedilmektedir[ CITATION Soy00 \l 1055 ].

Yaşlı nüfustakibuartışdemansı sıkgörülenbirbozuklukhalinegetirmektedir. Tüm dünyada yaklaşık18 milyon kişi demanstan etkilenmektedir. Nüfus özellikleri ve değişimlerigözönünealındığında2025 yılında 2 katına çıkarakyaklaşık34milyon insanı etkileyeceğiöngörülmektedir. Hastalığın65yaşındansonraprevalansı değişmezşekilde her 5 yılda ikiye katlanmaktadır[ CITATION Leh94 \l 1055 ].

Demans sözcüğü latince olup, kişinin aklının yitirilmesi anlamınagelmektedir. Sözcük bir sendroma karşılık olarak kullanılmaktadırveaçıkbirbilinç düzeyinde başta bellek olmaküzere zihinsel ve sosyal yeteneklerin kişiningünlük yaşam aktivitelerini etkileyecek derecedeyıkılması şeklinde tanımlanabilir[ CITATION EEk05 \l 1055 ].

Demans; bilinç düzeyinde birdeğişmeolmaksızın

bilişselliktekiazalmadır.Yıkımsüreklive değişmezdir.Amerikan Psikiyatri Birliği Mental

Bozuklukların Tanısal ve SayımsalEl

Kitabı(DSM-IV)’ndademans,bilinçtebozulmaolmaksızınbellekyıkımını daiçeren birçokbilişsel bozukluğunbulunmasışeklinde tanımlanır.Demanstaetkilenen bilişsel işlevlergenelzekâ,öğrenmevebellek,dil,problemçözme,yönelim,algı,dikkat,yargılamavesosyal yeteneklerdir.Kişilik de etkilenir[CITATION Kap05 \l 1055 ].

Görülenodurki,1970’lerin ortalarındangünümüzekadarAmerikaBirleşik Devletlerinde yaşayan 65 yaş ve üstü insanların %4 ile %5’i bakım evlerinde kalmıştır [ CITATION Cur \l 1055 ][ CITATION Str97 \l 1055 ] ve 65 yaş ve üstünde olanların yaklaşık %25-50’si

hayatlarının bir dönemindebakımevinegirmektedirler

(8,9,10).AmerikaBirleşikDevletlerinde65 yaş üstü insan popülasyonunda ve bakımevlerinde kalışoranlarındadramatikbir artış vardır[ CITATION Sch90 \l 1055 ]. Alzheimer hastalarının

Amerika Birleşik Devletlerindeki yıllık

maliyetleri2002yılında100milyardolardır.Burakamın61milyarını dolarıAlzheimer hastalarına profesyonel bakımverenlerin ücretleri ve bakım evi giderleri oluşturmaktadır. Alzheimer hastalarına evde bakım verenlerin oluşan iş gücü kaybı ise 2002 verileriyle yıllık10,2 milyar dolardır[ CITATION Ros02 \l 1055 ].

ÜlkemizdeAlzheimerhastalığınınepidemiyolojikçalışmaları yetersizdir.Klinik gözlemler,hastalarınçoğununbirincidereceyakınları (eşi,çocukları)ileberaber kaldığını veevdebakıldığınıgöstermektedir.KronikbirhastalıkolarakAlzheimer

hastalığınınyıkımsüreci8–10yılarası sürer;budönemdehastalaryüksekbirbakım seviyesigerektirirvebu sıkıntı vericisüreçtegözetimeihtiyaçduyarlar.Alzheimer hastalarınabakımverenlerdebu yıkıcı süreçaileselilişkiler,arkadaşlıklar,iş yaşantısı,fiziksel ve psikolojik iyilik gibi hayatlarınınheralanınıetkiler[ CITATION EEk05 \l 1055 ].

Bakımverenlerde tükenmişlik;Alzheimerhastasınabakım verenlerin yakın çevresinde ortayaçıkan fiziksel,psikolojik,emosyonel, sosyal ve mali problemler olarak tanımlanabilir. Alzheimer hastalarıyla geçirilen zamanın sonucu olarak bakım verenkişilerdeyorgunluk,sosyalizolasyonveilişkilerdebozuklukgözlemlenmiştir[ CITATION EEk05 \l 1055 ].

Aynı yaştakikontrolgrupları ilekarşılaştırıldıklarındaAlzheimerhastalarına bakım verenlerde diğerlerine nazaran oldukça fazla fiziksel vepsikolojik morbidite görülmektedir (13,14).Burwill vearkadaşlarınınyaptığı birçalışmadapsikiyatrik semptom prevalansı Alzheimer hastalarına bakım verenlerde %52 bulunurken, genel popülasyonda %15-20 bulunmuştur[ CITATION Bur83 \l 1055 ]. Gonzales ve arkadaşlarınınyaptığı birçalışmadaAlzheimerhastalarınabakımverenlerdehastalığınteşhisindensonraki1 yıl içinde

%50’den daha fazla oranda yeni tanı konmuş orta-ciddi

düzeydedepresyontespitedilmiştir[ CITATION Gon \l 1055 ]. Dura ve arkadaşlarınınyaptığıbirçalışmadada Alzheimerhastalarınabakımverenlerde %24 oranında depresyon, %10 oranında tespitedilmiştir[ CITATION Dur91 \l 1055 ].

Alzheimer hastalarının hayat kaliteleri, hastalıkta ortaya çıkan davranışsal ve psikolojik semptomlar bakım verenlerin tükenmişliklerini artırır ve hastaların günlük aktivitelerdekiperformansları bakımverenlerdeortayaçıkanstreste belirleyicidir (14,18). Alzheimer hastalarının yaşam kaliteleri de hastalıklarınınşiddeti ile ilişkilidir. Hastaların hayat kalitelerindeki gerileme Standardize Mini Mental Test (SMMT) ile ölçülen bilişsel bozulma ile ilişkili bulunmuştur (19,20).Bakım verenlerde görülen tükenmişlik vepsikiyatrikmorbiditeetnikvekültürel yapıya göre de değişir[ CITATION Jan01 \l 1055 ].

Zarit bakım verme yükü ölçeği sosyal ve ekonomik olarakbakıcı yükünün derecesini belirlemek için yaygın olarak kullanılan birdeğerlendirme skalasıdır. Bununla bakıcı/hasta ilişkisi, bakıcınınsağlık durumu, psikolojik rahatlığı, sosyal hayatı ve ekonomik yüküdeğerlendirilebilmektedir.

Bu çalışmada; Alzheimer hastalarını kullanarak bakıcı durumundaki kişilerin bakıcı/hasta ilişkisi, bakıcınınsağlık durumu, psikolojik rahatlığı, sosyal hayatı,ekonomik yükü özetletükenmişlikleri ve psikolojik durumlarınıdeğerlendirmek amaçlanmıştır.

1 GENEL BİLGİLER

1.1 ALZHEİMERHASTALIĞI

Alzheimer,karakteristikklinikvepatolojiközellikleriolan ilerleyici nörodejeneratifbirhastalıktır[ CITATION Gau99 \l 1055 ].Demanslarınensıkgörülentipiolan Alzheimer hastalığı beyinkorteksinin sorumlu olduğu üst düzey işlevlerin bozulması ve entelektüelgerilemeile çeşitlinöropsikiyatrikdavranışsalrahatsızlıklaranedenolan, bireyleringünlükyaşamaktivitelerinisürdürmesiniengelleyen,ilerleyicivekronik birhastalıktır (23,22,24,25).

1.1.2 AlzheimerHastalığınınNöropatolojisi,EtiyolojisiveRiskFaktörleri

Alois Alzheimer tarafından ilk kez 1907’de bellek kaybı, konuşma yeteneğinin bozulması,paranoidbelirtilervedelüzyonlar iletanımlanan hastalığın nöropatolojisindenörofibrileryumaklarvesenilplaklardansözedilmiştir (26,27).Nörofibriler yumaklar ve senil plaklar Alzheimer hastalığında nörodejenerasyon yada nöron ve sinaps kaybının temelini oluşturmaktadır.Alzheimer hastalığında nörodejenerasyon kısa dönem hafızada rolü olan hipokampusta başlamakta ve konuşma, oryantasyon ve karar vermeyi içeren ileri düzeybilişselişlevlerile belleğinkontroledildiğive öğrenilenbilginindepolandığı korteksvelimbiksistemideiçerentümyollardaoluşmaktadır (22,28,29,30).

Alzheimerhastalığınailişkin epidemiyolojikçalışmalarhastalığailişkin faktörlerinçokluğunadikkatiçekmektedir.Bufaktörlerarasındaileriyaş (31,32,33), kadın olmak[ CITATION Arı06 \l 1055 ], düşükeğitimseviyesi[ CITATION Sou04 \l 1055 ],ailededemansöyküsüolması[ CITATION Heu05 \l 1055 ], ailededown sendromu öyküsü[ CITATION Arı06 \l 1055 ], kafa travması öyküsü[CITATION Jel \l 1055 ], tedavigerektirmiş depresyon öyküsü[ CITATION Gau99 \l 1055 ][ CITATION Spe95 \l 1055 ], miyokard iskemisi, hipertansiyon veinmegibivaskülerolaylar (22,31,32).vealüminyum, organik çözücülerve elektromanyetikalan (31,32,33)sayılmaktadır.Ancaksözkonusu faktörlerinhastalık oluşumu ve korunmaya ilişkin

etkileri konusunda görüş

farklılıklarıbulunmaktadır.Hastalığınoluşmasındaortayakonankesinriskfaktörleri

iseyaş,aileöyküsüvekişininApoE4(ApolipoproteinE4) formunasahipolmasıdır (24,31,37).

1.1.3 AlzheimerHastalığınınEpidemiyolojisi

Dünyada 15milyonAlzheimer hastasıolduğubelirtilmektedir[ CITATION Alz12 \l 1055 ].Berrve arkadaşlarıAvrupaBirliğiülkelerindeyaptıklarıçalışmada(2005)demanssıklığını %5.9-9.4 oranında bulmuşlar ve demans hastalarının %60-70’ini Alzheimer hastalarınınoluşturduğunu ifade etmişlerdir. Alzheimer hastalığına yönelik EURODEM(theEuropeanCommunityConcertedActionon theEpidemiologyand Prevention of Dementia Group)’in yaptığı çalışmalarda hastalığın 65-69 yaşları arasında%2 sıklıkta,85-89yaşlarıarasında%22sıklıktaolduğubildirilmektedir(39,40). Amerika Birleşik Devletinde Evans ve arkadaşlarının (1989) toplumda yaşayan yaşlı bireylerle yaptığı çalışmada AlzheimerHastalığıprevalansıdört milyonolaraksaptanmıştır[ CITATION Eva89 \l 1055 ].

Alzheimerhastalığıgenellikleyaşamın ilerleyenyıllarındagörülmektedir. Görülmesıklığı65yaş civarında %6 ile %10arasında değişmekte ve 60 yaş sonrasındaherbeşyıldaikiyekatlanmaktadır.65 yaşveüzerigörülmesıklığı%10.3, ilerleyenyaşilebuoran85yaşveüzerinde%30-47’yeulaşmaktadır(29,42,43).

Ülkemizde bukonuda yapılmış geniş çaplı epidemiyolojik çalışma olmamakla birlikte250binAlzheimerhastasıolduğuveburakamınbildirilmeyenolgularlabirlikte400 bin civarındaolabileceği tahminedilmektedir (31,42,44,45).

1.1.4 AlzheimerHastalığınınTanısı

Alzheimer hastalığının kesin tanısı biyopsiyada otopside patolojik bulgularınsaptanmasıile konulmasınarağmenhastalığınkliniközellikleri,laboratuar tetkiklerive görüntülemeyöntemleriile olasıAlzheimertanısıkonulabilmektedir (22,24).

Alzheimerhastalığıtanısıiçinüç farklıyaklaşımkullanılmaktadır.Bu yaklaşımlar;UluslararasıHastalıklarınSınıflandırılması(InternationalClassification ofDiseases, 10th_{Revision; ICD-10),RuhsalBozuklukların Tanıveİstatistiksel ElKitabı (Diagnostic and}

Statistical Mental Disorders, 4thEdition; DSM-IV) veNationalInstituteof NeurologicalandCommunicativeDisordersandStroke- Alzheimer’sDiseaseand RelatedDisordersAssociation(NINCDS-ADRDA)kriterleridir.Üç tanısal yaklaşım geçerlik ve güvenirliklerinin %85-90 oranında olmasıaçısındanbenzerlikgöstermektedir (22,46,31,47).

ICD-10demansıhafızavedüşüncedeyıkımile günlükyaşamaktivitelerini bozanbirhastalık olaraktanımlamaktadır.Tanımbireyin yenibilgiyi kayıtetme,depolama ve geri getirmesinde bozukluk iledüşünme,yargılama alanında da yetersizlikolduğunugöstermektedir (22,47,48).

DSM-IVkriterindeAlzheimerhastalığıaşamalıbaşlayanveilerleyenbilişsel yıkımıolanbirdemansiyelsendromolaraktanımlamıştır (22,47,48).

DSM-IV TR AlzheimerTipi Demansİçin Tanı Kriterleri (1995)

A. Birden fazla kognitifalanıiçeren bozukluk kendini aşağıdaki ikimaddeyide kapsayacak

şeklindeortayaçıkar:

1. Bellek bozukluğu (yeni bir bilgi öğrenme ve öğrenilmiş eski bir bilgiyihatırlama

yeteneğinin bozulması)

2. Aşağıda sıralanan kognitif bozuklardan en az biri: a. Afazi (dil bozukluğu)

b. Apraksi (motor işlevlerin normal olmasına karşın belirli motor eylemlerin

yerine getirilmesi yeteneğinde bozulma)

c. Agnozi (duysal işlevlerin salim olmasına karşın nesneleri tanımakta güçlük) d. Yürütücü işlevlerde bozulma (planlama, organize etme, sıralama, soyutlama)

B. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar toplumsal ve mesleki

işlevselliğiciddibiçimde bozmakta veeskiişlevsellikdüzeyinegöreanlamlıbir gerilemeyi temsil etmektedir.

Seyir, sinsi başlangıçveyavaş ilerleyici kognitifyıkım özelliklerindedir.

C. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar aşağıda sıralanan nedenlerden

herhangi birinebağlı değildir:

1. Bellekvediğerbilişselişlevlerdeilerleyicibozulmayanedenolabilecek merkezi sinir

sistemineait diğer durumlar (örneğin serebrovasküler hastalık, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, subduralhematom, normal basınçlı hidrosefali, beyin tümörü)

2. Demansa neden olabileceğibilinen sistemikdurumlar (örneğin hipotiroidizm, B12

vitaminiya da folikasideksikliği, niasineksikliği, hiperkalsemi, nörosifilis, HIV infeksiyonu)

3. İlaçlarvemaddekullanımı ileilgili durumlar D. Bozukluklardelirium seyri dışındaortaya çıkmıştır.

E. Bozukluk başkabirEksenIhastalığı ileaçıklanabilirniteliktedeğildir.

NINCDS-ADRDA kriterleriAlzheimerhastalığınıkesin,muhtemelveolasışeklindealtsınıflaraayırmasıbakımındand iğerlerindenfarklıözelliğesahiptir.KesinAlzheimertanısı,hastadaklinikolarak muhtemelAlzheimertanı bulgularınınolmasıvebubulgularınbiyopsiile histopatolojikolarakdesteklenmesini gerektirmektedir.MuhtemelAlzheimerhastalığıtanısıiçin klinikbulgununnöropsikolojik testlerledesteklenmesi,enaz ikibilişselalandabozuklukolması,bellekyadabilişsel işlevlerdeilerleyicibozuklukolması,bilinçbozukluğuolmaması,başlangıçyaşının40-90arasında

olması,bellekyadabilişselbozukluğa yolaçacaksistemik yada

nörolojikhastalığınolmamasıgerekmektedir.

OlasıAlzheimer hastalığı tanısıisehastanın klinik tablosununbelirgin bir etkenolmadan atipik başlangıçveseyirli bir özellikteolması,demansaneden olabilecek ancakhekimtarafından

demans nedeniolarakdüşünülmeyen ikincibir hastalıkolmasıve

tanımlanabilenbaşkanedenolmadığıdurumdahastadailerleyici bozuklukolmasıiletanımlanmaktadır (22,47,48).

NINCDS-ADRDA AlzheimerHastalığının Klinik Tanı Kriterleri(McKhannet al. 1984

I. MUHTEMEL AlzheimerHastalığı klinik tanı kriterleri şunları içerir:

 Klinikmuayeneilesaptanan,Mini-MentalTest,BlessedDemansÖlçeğiyada benzerbirtest iledokümante edilen venöropsikolojik testlerlededoğrulanan demans tablosu;

 İkiyadadaha fazlakognitifsüreçtebozulma;  Bilinçbozukluğuyok;

 Bellek yada diğer bilişsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yolaçabilecek sistemikyadabeyne aitbaşkabirhastalıkyok.

II. MUHTEMEL AlzheimerHastalığı tanısı şunlarladesteklenir:  Dil(afazi),motoryetenekler(apraksi)vealgı(agnozi)gibiözgülkognitif

işlevlerdeilerleyici bozulma;

 Günlükyaşam aktivitelerindebozulmavedavranış biçimindedeğişme;  Ailedebenzerbozukluk öyküsü (özelliklepatolojik olarak kanıtlanmışsa);

 Laboratuarda: Standart tekniklerlenormal lomberponksiyon,EEG’nin normal olmasıyadayavaşdalga aktivitesinde artışgibinon-spesifikdeğişiklikler, BT’deserebralatrofiyeilişkin bulgularveseri incelemelerdebu bulguların ilerleyişi.

III. Alzheimerhastalığıdışındakinedenlerdışlandıktansonra,MUHTEMELAlzheimerHa stalığı tanısı ileuyumlu olabilecek diğerkliniközelliklerşunlardır:

 Hastalığın seyrindeplatolar;

 Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, hezeyan, illüzyonve halüsinasyonlar, verbal, emosyonelya dafizikselkatastrofik patlamalar, cinselbozukluklar ve kilokaybıgibi eşlikçi bulgular;

 Bazı hastalarda, özellikle hastalığınileri dönemlerinde, kas tonusundaartış, miyoklonusyadayürümegüçlüğügibi diğernörolojik bozukluklar;

 Hastalığın ileri evresindenöbetler;  Yaş için normalBT.

IV. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısını belirsizleştiren yada ihtimal dışına çıkaran özelliklerşunlardır:

 İnmetarzında ani başlangıç;

 Hemiparezi,duysalkayıp,görmealanıdefektleriveinkoordinasyongibifokal nörolojik bulguların hastalığın erken evrelerindebulunması;

 Nöbetleryadayürüyüşbozukluklarının,dahabaşlangıçtayadahastalığınçok erken evrelerindebulunması;

V. MÜMKÜN AlzheimerHastalığı tanı kriterleri şunlardır:

 Demansanedenolabilecekdiğernörolojik,psikiyatrikyadasistemikbozukluklar

olmaksızın, başlangıç, prezantasyonyadaklinik seyirde varyasyonların bulunması durumundakonulabilir;

 Demansanedenolabilecek,ancakdemansınnedenigibigörünmeyenikincibir sistemikyadabeyin hastalığının bulunması durumundakonulabilir;

 Diğer belirlenebilir nedenlerinin dışlandığı, tek ve yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluğun bulunması durumunda, araştırma çalışması amaçlı olarak kullanılabilir.

VI. KESİN AlzheimerHastalığı tanısı kriterleri şunlardır:  Muhtemel AlzheimerHastalığı klinik kriterleri;

1.1.5 AlzheimerHastalığınınKliniği

Alzheimerhastalığınınbaşlangıçyaşındakifarklılıklar,ilerleme süreci, nöropsikolojik bozukluklarınçeşitliliği,bilişselolmayannöropsikiyatrik belirtilerin varlığıgibinedenlerleklinikdurumuçeşitlilikgöstermektedir[ CITATION Gau99 \l 1055 ].

Alzheimer hastalığı motorve duyusal işlevleringeç döneme kadar korunarak,bilişselişlevlerinyavaşve ilerleyicibir şekildeazalmasışeklinde ilerlemektedir.Hastalığınbaşlangıçevrelerisinsidirve erkendönemdebelirtileri yakalamakgüçolabilmektedir. Erkendönembelirtilerigenelliklebelirginolmayıp, yakınaile bireyleri tarafından uzunsürefark edilemeyebilir.

Sıklıkla rastlanan başlangıç bulguları

olarakunutkanlıkveyenibilgialamamailekarakterize bellekbozukluğu, problem çözmede güçlük, günlük çevresel olaylara alışılmışhız ve şekilde cevap verememe, konsantrasyon, konuşma,algılama ve oryantasyon bozukluğusayılabilir.Bunlarınyanı sıra dikkateksikliği,apraksi(motorişlevlerde bozuklukolmamasınarağmenmotor etkinlikleriyerinegetirmeyetisindebozulma),

aritmetikhesapyetisindebozulma,ajitasyonvedepresyongibidavranış veruhsal durumdeğişiklikleribelirtiler arasındasayılabilir.

Hasta zaman içindementalyıkımı farkettikçedepresyon geliştirecek, depresyonilementalyıkımdahadaartacaktır. Mental yıkım zamanilerledikçe belirginleşir vefarkedilirhalegelir.

Bunedenle zamanvehastalık ilerledikçe hasta yakınları hastanın günlük yaşamınamüdahale etmeyeve hastanınhatırlayamadığıdurumlarıhatırlatmayabaşlarlar (23,25,47,48,49,50,51).

Hastalığın kliniğiüç evredeincelenmektedir, belirtiler hastalar arası ve evrelerarasıfarklılıkgöstermeklebirlikteaşağıdayer aldığıgibiolmaktadır (46,37,49,51,52).

Erkenevredehastalardaoluşandeğişikliklerifarketmekgüçolabilir.Hastakişi veçevresi belli belirsiz olanbelirtilerihastalıkileilişkilendiremeyebilirler.

Bu evrede;  Zamanaoryantasyonbozukluğu,  Yakıngeçmiştekiolaylarıanımsamagüçlüğü,  Spontankonuşmasırasındasözcükbulmagüçlüğü,  Üçboyutluçizimlerdebozulma,  Kişiliktedeğişiklik,  Soruveyacümlelerintekrarınıisteme,  Anksiyete,inkar,depresyonve  İşyaşamındaişiyürütmegüçlüklerigörülmektedir (31,37,49,52).

Orta evre belirtilerin belirginleştiği, kişilerin sıklıkla Alzheimer tanısı aldığı evredir.Hastadabuevrede;  Zamanaveyereoryantasyondabozukluk,  Bellekte,gündeliketkinlikleribozanorta,ağırdüzeydebozukluk,  Apraksi,  Agnozi(Duyuişlevlerindebozuklukolmamasınarağmennesneleritanıyamama yadatanımlayamama),

 Bradikinezi(Hareketlerinileriderecedeazalması),

 Ekstrapiramidalbulgular,

 Özbakımailgininazalmasıgibibelirtilergörülebilmektedir (31,37,49,52).

İlerievre belirtilerin hastanın yargı vedüşünme yetisini kaybetmesine, kişilik özelliklerinindeğişmesineve günlükyaşamaktivitelerininyapılamamasınaneden olacakdüzeydeolduğuevredir.Hastalarda;  Bilişselyetilerdekayıp,bilinenyervekişileritanıyamama,  Afazi(Konuşmabozukluğu),  Rijidite,bradikinezi,nöbetler,  Agresifdavranışlar,amaçsızgezinme,halüsinasyonlar,

 Boşaltım, giyinme, beslenme vetemizlikgereksinimlerinin giderilmesinde tam bağımlılık,

 Fekalveürinerinkontinansbuevredegörülebilmektedir (31,37,49,52).

1.1.6 AlzheimerHastalığınınTedavisi

Alzheimerhastalığıtedavisindeamaç;

 Bilişselsemptomlardaiyiliksağlamak,

 Bilişselsemptomlardaiyilikolmazsahastalıkseyrinidurdurmak,

 Bilişselsemptomlardaiyilikolmazsahastalıkseyriniyavaşlatmaktır[ CITATION Top98 \l 1055 ].

Buamaçlaraulaşmak üzere tedavide iki yol izlenmektedir. Birincitedavi bilişselsemptomlara odaklıtedavi;ikincitedaviisehastalıkseyrisırasındaortaya çıkanbulguların giderilmesini amaçlayan yaşam kalitesini artırıcı ve bakımı destekleyicitedavidir (24,53).

Alzheimerhastalığının oluşumunda etkiliolduğudüşünülen nörotransmitter sistem bozuklukları tedavinintemelini oluşturmaktadır. Alzheimer hastalığında mevcutkolinerjikeksikliğintedavisiamacıylasıklıkla asetilkoliniyıkan asetilkolinesterazinhibitörlerikullanılmaktadır. Günümüzdebu amaçlatacrine, donezepil,rivastigminevegalantaminekullanılmaktadır.Bu ilaçlariletedavisonucu belirtilerigeciktirmek,belirtilerinbelirlibirsüreboyuncakötüleşmesiniengellemek

vedavranışsalbelirtilerikontroletmekmümkünolmaktadır (31,52,53,54).

Hastalıkseyrisırasındaortayaçıkanbelirtilereyönelikolarakpekçok ilaç tedavidekullanılmaktadır. Demans ile görülme sıklığı artan depresyona yönelik olarak sertralin, citalopramve fluoxetine gibi antidepresan ilaçlar, ajitasyon, paranoiddelüzyonlar vehalüsinasyonayönelikrisperdonveolanzapinegibiatipik antipsikotik ilaçlarkullanılmaktadır. Bunlara ek olarak uyku ve davranışsal problemleri kontrol etmeye yönelikilaçlarda tedavide yer almaktadır (32,52,53,54,55).

1.2

DEMANS

1.2.1 Normal Yaşlanma Süreci

Yaşlanma çok boyutlu, karmaşık ve dinamik bir süreçtir. Baltes, bilişsel yaşlanmayı

açıklarken,kognitifsüreçleri kognitifmekanikler(algı,dikkat,

belleksüreçleri)vekognitifdeneyimler(sözel,sosyal,profesyonelbeceriler ve tecrübeler) olarak 2 gruba ayırmıştır. Buna göre genetik ve biyolojik kontrol altında olan kognitif mekanikler yaşlanma ile olumsuz etkilenirken, kültürelmekanizmalarınkontrolündeki kognitifdeneyimler yaşlanmadan etkilenmezveya olumlu yönde etkilenir. Başarılı yaşlanmada,bu2sürecin arasında pozitif yönde bir denge kurulmasıilesağlanır[ CITATION Bal93 \l 1055 ].

Demans sıklığı yaşla birlikte önemlibir artışgöstermeklebirlikte,bu durum normal yaşlanmanın bir özelliği değildir. Birçok kişibilişsel yıkım gelişmeden yaşlanırken, normal işlevsellik gösteren kişilerde bile bir takım bilişsel değişiklikler tanımlanabilir. Bu değişikliklerin düzeyi de kişiden kişiye farklılıkgösterir[CITATION Wei \l 1055 ]. Yaşlanmailemeydanagelendeğişikliklerözellikle3ana bilişsel işlem kaynağında gerilemeye indirgenebilir; bilgi işleme hızı, çalışma belleği,anlayış-algı becerileri[ CITATION Par99 \l 1055 ].Yaşlanmailebirliktebilgiyi işlemeveyanıt vermehızındaazalmaolur.Anlayış-algı

vezihinişlemlerindeyavaşlama, dikkati,belleğivekararverme

yetisini,hattahızgerektirmeyenişlerdeki performansı bile etkileyebilir (59,60). Yaşlanma, çalışma belleğibecerilerinde, özellikledebilgininetkin olarak kullanılmasınıngerektiğidurumlarda azalmayla ilişkilidir. Çalışma belleğindeki azalma, daha karmaşık bilişsel becerileri,akıl yürütmeyi ve öteki yürütücü işlevleri, öğrenme ve yeni bilginin akılda tutulmasınısınırlar[ CITATION Spa07 \l 1055 ].

MCI,sağlıklı yaşlanmailedemansarasındabirgeçişdönemiolarakkabul edilir.Petersenkritlerlerinegörehafızakaybınınsubjektifsemptomları olmalı ve bu semptomlarhasta yakını trafındandoğrulanmalı, işlevselliğinde bozulmaolmamalı,demanstanısı koymakiçinyeterliolmayacakdüzeyde kognitif bozukluklar saptanmalıdır[ CITATION Pet97 \l 1055 ].

Kognitif azalmanınaltında yatan yaşlanma ile ilgili süreçler kortikal bölgeleri eşitolarak hedef almaz[ CITATION Sma99 \l 1055 ]. Nöropsikolojik, fizyolojik ve beyin görüntüleme çalışmaları, prefrontal kortex ve medial temporal lobların yaşlanmaile ilişkili değişikliklere çok daha hassas olduğunu ortaya koymaktadır (63,64,65).

1.2.2 Demans Tanımı

Mesulam’a göre demans terimi uyanıklık, hareketlilik veduysal işlevlerdeki değişikliklerle ilgisi olmayan, alışılmışgünlük yaşamaktivitelerinde kademeli olarak kısıtlamaya sebep olan, zeka ve/veya sosyal davranıştaki kronik ve genellikle ilerleyici birbozulmayı belirtir. Demansta görülen entelektüel düşüş, aralarında bellek, dil, dikkat, mekansal oryantasyon veya düşünmenin de bulunduğu herhangi bir kognitif alanıetkileyebilir [ CITATION Mes04 \l 1055 ].

Demanstanısı aşağıdakiüçetkendenbirveyadahafazlasınınvarlığıyla desteklenir:

1. Zihin, davranış, kişilik veya günlük yaşam aktivitelerinde, tercihan

bağımsızbirgözlemcitarafındandoğrulanan,kalıcı veilerleyici bozulma hikayesi.

2. Nöropsikolojik testler veya MiniMentalDurumMuayenesi (MMSE), Klinik Demans

Evreleme Ölçeği (CDR) gibi tarama araçlarından bir veya daha fazlasındanyaşa ve eğitimeuydurulmuşaralıkların2SDaltınadüşen skorlar alınması.

3. İlk skorlar normal sınırlar içinde olsa bile, 6-12 ayaralıklarla yapılaniki testte herhangi

bir alana ait alınan skorlar arasındaki farkın 1SD’yi aşması[ CITATION Mes04 \l 1055 ].

1.2.3 Demans Tipleri

1.2.3.1 Primer (Dejeneratif ) Demanslar

A. Alzheimer Hastalığı (AH) B. Lewy Cisimcikli demans (LCD) C. Frontotemporal demans (FTD)

 Nonspesifik fokal atrofiler  Pick hastalığı

 Kromozom 17 FTD

 Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) ile birlikte

D. Motor Bozuklukla Birlikte (Subkortikal)

 Progresif Supranukleer Paralizi (PSP)  Huntington hastalığı

 Talamik demans

 Kortikobazal dejenerasyon (CBD)  Multisistem Atrofi (MSA)

 ALS-Parkinson-Demans kompleksi  Wilson Hastalığı

E. Prion Hastalıkları

 Creutzfeldt-Jakob Hastalığı

 Gerstman –Straussler- Scheinker Hastalığı  Fatal familyal insomni

F. Çeşitli pediatrik demanslar

 Kufs hastalığı  Gaucher hastalığı  Niemann-Pick hastalığı

G. Diğer ender demanslar

 Limbik demans

 Poliglukosan cisimcik hastalığı

1.2.3.2 Sekonder Demanslar

A. Vasküler Demanslar

 Multiinfarkt demans  Binswanger hastalığı  Satratejik infarkt demansı  CADASIL

B. Normal Basınçlı Hidrosefali (NBH) C. Toksik Metabolik demanslar

 Wernicke-Korsakoff hastalığı  B12 vitamin eksikliği

 Hipotiroidi

 Kronik karaciğer hastalığı

 Organik çözücülere maruz kalma  İlaçlar

D. İnfeksiyonlar

 Herpes Simpleks Virüs (HSV) ensefaliti  Nörosifilis

 Kronik menenjitler  HIV-Demans kompleksi

 Whipple hastalığı

E. Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar

 Neoplastik durumlar  Subdural hematom

F. Otoimmun-inflamatuar hastalıklar

 Multipl Skleroz (MS)  Behçet hastalığı

 Diğer sistemik vaskülitler  Paraneoplastik limbik ensefalit  Granülomatöz anjiitis

 Primer sinir sistemi vasküliti

1.3 DemanslıHastanınNöropsikolojikDeğerlendirmesi

Beyinde oluşan bozukluk ve hastalıklarla zihinselvedavranışsal olayların ilişkilerinin

ortaya konmasını içerenfaaliyetlerbütününe nöropsikolojik

değerlendirmedenir.Nöropsikolojikdeğerlendirme,beyinhasarınınzihinseldeğişikliklerleolanili şkisineduyarlı psikometrikaraçlar,yaninöropsikolojik testlerkullanılarak yapılır[ CITATION Kar04 \l 1055 ].

Demansayolaçannörodejeneratif hastalıklarınerken dönemde saptanması içingüvenilirbiyolojikbelirteçlerhenüzbulunmamaktadır.Bu

nedenledemansşüphesiolanbireylerindeğerlendirilmesinde nöropsikolojik incelemeler önemli bir rol üstlenmektedir[ CITATION Wic05 \l 1055 ].

Nöropsikolojik testlerin başlıcauygulamaalanları:tanı

koyma,hastanınizlenmesi,tedavietkinliğinin değerlendirilmesi, rehabilitasyon, bilimsel araştırmalardır[ CITATION Kar04 \l 1055 ].

Demanslıhastanın değerlendirilmesinde genellikle aşağıdaki alanların gözönünde bulundurulmasıgerekir (69,70):

 Demans taramatestleriveevrelendirme ölçekleri  Fonksiyonel değerlendirme (GYA ölçekleri)

 Kognitif süreçler (dikkat,bellek, dil, görsel mekansal işlevler, yürütücü işlevler)  Duygudurum vedavranışölçekleri

 Hastalıkyükünün değerlendirilmesi

1.4 Kognitif

Süreçlerin

Değerlendirilmesinde

Kullanılan

Ölçekler[ CITATION Wic05 \l 1055 ]

Dikkatin Değerlendirilmesinde Kullanımı Önerilen Bazı

Testler;1’den20’yeve20’den1’edoğrusayma,ayları ileri-gerisayma,2’şer-3’erve7’şerli sayma

serileri,kategori akıcılığı,leksikal akıcılık(F-A-S), İz sürme testi A parçası

Belleğin Değerlendirilmesinde Önerilen Bazı Testler;3 kelime- 3 şekil testi, CERAD

kelime listesi, ADAS-Cog kelime listesi, sözel bellek süreçleri testi, California sözel öğrenme testi, Görsel üretim testi

Lisanın Değerlendirmesinde Önerilen Bazı Testler;Boston adlandırma testi, Kategori akıcılığı, Leksikal akıcılık (F-A-S), Boston tanısal afazi muayenesi, Western afazi bataryası.

Görsel Mekansal İşlevlerin Değerlendirmesinde Önerilen Bazı Testler;Benton yüz tanıma testi, çizgilerin yönünü belirleme testi, saat kopyalama, saat çizme, küp kopyalama, Rey kompleks şekil kopyalama, WAIS-R küp desen testi.

Yürütücü fonksiyonların değerlendirilmesinde Önerilen Bazı Testler;Geometrik form veya eşyaları sınıflandırma, görsel sözel test, İz sürme testi B parçası, Stroop testi, Wisconsin kart eşleştirme testi.

1.5 Demansın Kognitif ve Global Değerlendirmesinde Kullanılan Ölçekler

Birçokönlemeçalışması primeretkinlikölçümüolarakhafızavediğer kognitif fonksiyonlardaki değişikliği hedefler. FDA anti demans tedavileri ruhsatlandırmak için kognisyondaki düzelmeyibirincil faktör olarak talep etmektedir[ CITATION Woo99 \l 1055 ].

Clinical Global Impression (CGI) Scales:Farmakolojikajanlarınfaz2ve faz

3klinikçalışmalarında klinik olarak anlamlı değişimleri ölçmek üzere tasarlanmıştır.Demans şiddetini ölçen 7 puanlık bir ölçek (CGI-S) ve değişimi ölçen 9

puanlıkbirölçek(CGI-C)şeklinde 2 bileşenivardır[ CITATION Guy76 \l

1055 ].CGIölçeğininçokesnekolması,uygulayıcılararası güvenilirliğininve geçerliliğinindüşükolması nedeniylegeçerlilikvegüvenilirliğinidüzeltmeye yönelik çeşitli CGIölçek rehberleri yayımlanmıştır.Bunlardan en iyi bilinenleri ADCS-CGI[ CITATION Sch97 \l 1055 ] ve CIBIC-Plus[ CITATION Kno94 \l 1055 ]’dır.Bu ölçekler iyi geçerlilik ve güvenilirliğesahiptirler[ CITATION Kel04 \l 1055 ].

Cambridge Examination of Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX):Roth ve

arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Bu testin 8 ayrı subgrubu bulunmaktadır. Kognitif muayene (CAMCOG), hasta görüşmesi, fizik ve nörolojik muayene, organik hastalıklara yönelik değerlendirme, laboratuvar ve radyolojik bulgular, aldığı ilaçlar, özgeçmiş ve aile

öyküsünü içeren kapsamlı bir değerlendirme gerektirir. Bu nedenle klinik pratik kullanımı sınırlıdır, asıl olarak araştırmalarda kullanılmaktadır[ CITATION Kel04 \l 1055 ].

CAMCOG:CAMDEX’in kognisyonu değerlendiren alt bölümüdür. Demanslı hastanın

kognisyonunu değerlendirmek için testin diğer kısmından bağımsız olarak kullanılabilir. En yüksek skor 107’dir. Demanslı ve normal denekleri ayırmada kesme değeri 80 altındaki skorlardır. Dil, hafıza, praksis, dikkat, hesaplama, algılama, soyut düşünme şeklinde 8 kognitif alanı değerlendirir[ CITATION Kel04 \l 1055 ].

Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale (ADAS- Cog):Alzheimer tip demanslı hastalarda kognitif fonksiyonu ve kognitif fonksiyonlardaki değişiklikleri değerlendirmek için geliştirilmiştir[ CITATION Ros84 \l 1055 ]. Tarama ya da tanı aracı değildir. Fakat demans progresyonunun duyarlı bir belirtecidir ve klinik kullanımda faydalıdır[ CITATION Dav92 \l 1055 ]. ADAS-Cog, takrinin klinik çalışmalarında FDA tarafından onaylanmış ve o zamandan beri de Alzheimerdeki ilaç çalışmalarında kognitif etkiyi ölçmede standart araçlardan biri olmuştur[ CITATION Kel04 \l 1055 ]. Çoğu klinik çalışmada başlıca sonuç ölçümü olarak tercih edilmektedir[ CITATION Woo99 \l 1055 ]. Hafıza, dil ve praksi şeklinde 3 kognitif alanı değerlendirir. 0-70 arasında skorlanır. Yüksek skorlar kötü durumu gösterir. Geçerlilik ve güvenilirliği, uygulayıcılar arası ve test-tekrar test güvenilirliği oldukça iyi bulunmuştur[ CITATION Ros84 \l 1055 ].Türk toplumuna uyarlaması ve geçerlilik- güvenilirlik çalışması Mavioğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır[ CITATION Mav04 \l 1055 ].

Blessed Dementia Scale (BDS) / Blessed oriantation–memory- concentration (BOMC):Blessed ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olan BDS[ CITATION Ble68 \l 1055 ] 2 kısımdan oluşur: Blessed demans derecelendirme ölçeği(BDRS) ve Blessed enformasyon bellek konsantrasyon testi (BIMC). BIMC bir kognitif tarama testidir, Katzman tarafından modifiye edilen versiyonu olan[ CITATION Kat83 \l 1055 ]; Blessed oryantasyon bellek konsantrasyon (BOMC) testi 6 sorudan oluşur ve en yüksek puan (en kötü durumu gösterir) 28’dir. Türkçe uyarlamasının standardizasyonu yapılmıştır[ CITATION Akç02 \l 1055 ].

Mini Mental State Examination (MMSE): Folstein ve arkadaşları tarafından

geliştirilmiştir[ CITATION Fol75 \l 1055 ]. Hafıza, oryantasyon, dikkat, verbal akıcılık, nominal afazi, reseptif afazi, aleksi,agrafi ve konstruksiyonel apraksiyi değerlendirir. Doğru

cevaplar puanlanır, alınabilecek en yüksek

puan30’dur.Yaşlılardakikognitifbozukluğudeğerlendirmede enyaygın kullanılan araçtır. Başlangıçta sınırlı bir araç olduğu ve değişikliğe duyarsız olduğu düşünülmesinerağmen,

klinik çalışmalarda antidemans ilaçlarınetkilerineduyarlı

olduğuispatlanmıştır.Güngenveark.tarafından Türkçe’ye uyarlanmış,geçerliliği ve güvenilirliği testedilmiştir[ CITATION Gün02 \l 1055 ].

Clinician’s Interview-Based Impression of Change-Plus (CIBIC+):Antidemans ilaç

çalışmalarında, demanslı hastadaki klinik olarak anlamlı değişimleri ölçmek için kullanılmaktadır[ CITATION Kno94 \l 1055 ]. Global değerlendirme ve evrelemede kullanılır. Kognitif ve davranışsal durum olmak üzere 2 alanı değerlendirmektedir[ CITATION Kel04 \l 1055 ].

1.6 Demansın Evrelemesinde Kullanılan Ölçekler

Gottfries-Brane-Steen Scale (GBS):Temel ölçümleri yapmak üzere tasarlanmış bir global değerlendirme ölçeğidir. Zaman içinde hastadaki değişimleri değerlendirmede kullanışlıdır. Asıl olarak hastayı bilen bir gözlemcinin motor, entellektüel ve emosyonel durum ile ilgili bilgiler vermesi esasına dayanır[ CITATION Got82 \l 1055 ].

Global Deterioration Scale (GDS): Alzheimer hastalığını doğru olarak

evrelemekiçinReisbergtarafındangeliştirilmiştir[ CITATION Rei84 \l 1055 ].AHdışı demanslarda kullanılmaz. Amaç hastalığın evresini doğru olarak saptamak ve ilerlemeyi izlemektir.Tanı testiyadataramaaracı değildir[ CITATION Kel04 \l 1055 ].Hastalığı 7evreye

ayırır:evre1bellekbozukluğununolmadığı normalyaşlıyı,evre2tanısal nöropsikometriktestlereyansımayansubjektifbellekbozukluğunu,evre3MCI’adenkgelenhafifko gnitifyıkımıgösterir.Evre4,5,6ve7isesırasıylaAH’nınhafif,orta,şiddetli ve çok şiddetli evrelerini gösterir.

Functional Assessment Staging Tool (FAST):GDS temel alınarak aynı ekip tarafından geliştirilen bu ölçek de, özellikle Alzheimer olmak üzere demansların fonksiyonel evrelemesinde kullanılmaktadır[ CITATION Rei84 \l 1055 ]. Bu da fonksiyonel durumu 7 evrede ölçmektedir. GDS ve MMSE ile iyi korelasyon göstermektedir[ CITATION Kel04 \l 1055 ].

Clinical Dementia Rating (CDR):Hughes ve arkadaşları tarafından

geliştirilmiş[ CITATION Hug82 \l 1055 ] ve Alzheimer hastalığı evrelemesinde altın standartlardan biri olmuştur. Tanı aracı değildir fakat zaman içinde hastalıktaki değişimi ölçmede kullanılabilir. Hastayı iyi tanıyan bir klinisyen tarafından uygulandığında çok zaman almaz. Hasta hakkında bilgisi olmayan bir klinisyen için hasta ve hasta yakını ile yapılan bir görüşme ile 6 alan değerlendirilir. Bu alanlar; bellek, oryantasyon, yargılama ve problem çözme, ev dışında işlevsellik, ev yaşamı ve hobiler, kişisel bakım şeklindedir. Her bir alan 0-0,5-1-2-3 şeklinde derecelendirilir. Evre belirlenirken bellek puanı esas alınır, diğer alanlardan en az 3 tanesinin puanı bellek puanının altında ya da üstünde değilse evre bellek puanına eşittir. CDR: 0 normal, CDR: 05 şüpheli demans, CDR: 1 erken evre, CDR: 2 orta evre, CDR: 3 ileri evreyi gösterir.

1.7 Demansın Davranışsal Değerlendirmesinde Kullanılan Ölçekler

Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD):Demanslı hastalardaki depresif

semptomları ölçmek üzere tasarlanmış bir ölçektir. Hem hasta hem de bakıcıdan alınan bilgiler doğrultusunda hastayı değerlendirir[ CITATION Ale88 \l 1055 ]. Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirliği çalışılmıştır[ CITATION Amu03 \l 1055 ].

The Behaviour Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD):AH’larında sık görülen davranışsal belirtileri değerlendirmek amacıyla Reisberg ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 25 maddede AH’a özgü hezeyan, hallusinasyon, diurnal ritm bozuklukları, affektif bozukluk, anksiyete ve fobiler, gözlenebilir davranışlara özgü bozuklukları değerlendirir. Hasta yakını tarafından, sorgulanan her bir bozukluk hafif, orta, ağır olarak puanlanır. Demans şiddeti arttıkça ölçekten alınan puan yükselir[ CITATION Rei87 \l 1055 ].

Neuropsychiatric Inventory (NPI):Demanslıhastalardaki davranış bozukluklarını

değerlendirençokboyutlubirölçektir.Hastayakınından alınan

bilgilerdoğrultusundadeğerlendirilir.Hezeyanlar,hallusinasyonlar, ajitasyon / saldırganlık,depresyon / disfori, anksiyete, elasyon / öfori, apati / kayıtsızlık, disinhibisyon, irritabilite / labilite, anormalmotor davranış, uyku / gecedavranışları,iştah ve yeme

değişiklikleri olmak üzere 12 davranışsalalan

değerlendirilir.Yüksekskorlardahakötüdurumugösterir.Alınabilecek en yüksekskor144’tür[ CITATION Cum94 \l 1055 ].Türkçeuyarlaması vegeçerlilikgüvenilirlik çalışmasıyapılmıştır[ CITATION Akç05 \l 1055 ].

Geriatric Depression Scale:Özbildirime dayalı, evet-hayır şeklinde cevaplanan 30 sorudan oluşan, yaşlı populasyona yönelik bir depresyon ölçeğidir[ CITATION Yes83 \l 1055 ]. Sınır değer 14 kabul edildiğinde duyarlılık ve özgüllüğü oldukça yüksektir. Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirliği Ertan ve arkadaşları tarafından yapılmıştır[ CITATION Ert97 \l 1055 ].

1.8 Demansda GYA’nin Değerlendirilmesi

DemanslıhastalardaGYA’ninbozulmasıtanı kriterlerindenbiridir.Kognitif bozukluk (yürütücüfonksiyonvebellek bozukluğu,apraksi,agnozi,disfazi), davranışsalvepsikolojiksemptomlar(depresyon, apati,ajitasyon, hallusinasyonlar, başıboş

dolaşma,amaçsız ve uygun olmayan aktiviteler) GYA’de bozulmanın en önemli nedenidir. Hastalık ağırlaştıkça eklenen motor bozukluklar da önemli etkendir. Ayrıca anemi,malnutrisyon, hipotiroidizm, metabolik bozukluklar,duysalbozukluklar (görme,işitme), azalmış ya da artmışvücut kitle indeksi,sigara gibi komorbid durumlar GYA’ndekibozulmayakatkıdabulunur.Bakıcı stresi,bağımlılığınpekişmesi, negatif sosyal davranış, evlilik durumu gibi sosyal faktörler de GYA’ni etkiler (93,94).

GYA, temel günlük yaşam aktiviteleri (TGYA)ve enstrümental günlük yaşam aktiviteleri (EGYA) olmaküzere 2 ana grupta değerlendirilir. TGYA, giyinme, banyo,tuvalet,yeme,gezinme gibi kendine bakımbecerilerini içerir. EGYA ise para idaresi, telefon kullanma, araba kullanma, yemek hazırlama, alışverişgibi daha karmaşıkbecerileri içerir[ CITATION Des04 \l 1055 ].

AH’da problemlerönce EGYA’de gözlenmeye başlar ve ardından ilerleyerek daha azkarmaşık olan TGYA’deki becerileri etkiler. Hastalığınileri evrelerinde hastalar neredeyse tamamen bakıcılarına bağımlı hale gelir[ CITATION Des04 \l 1055 ].Birçalışmada

TGYAileEGYAarasındaki hiyerarşiksıralamaolduğuvebunlarınayrı

ayrıdeğerlendirilmesigerektiğiöngörülmüş,hastaların TGYA’lerinde bağımsız olduklarında bile EGYA’da bağımlı olabilecekleri gösterilmiştir[ CITATION Spe87 \l 1055 ].

EGYA’nin değerlendirilmesi erken evre AH’da kritik bir yol gösterici olabilir[ CITATION Des04 \l 1055 ]. 2 çalışmanın sonucuna göre 4 spesifik EGYA (telefon kullanımı, ilaçlarını kullanabilme, para yönetimi veseyahat) kognitif bozukluklailişki göstermiştir (93,96).

Fonksiyoneldefisitlerin şiddetiAlzheimerli hastalardakimortaliteyle doğrudankoreledir[ CITATION Bra94 \l 1055 ].Bozulmuş hijyen ve inkontinans genellikle geç dönemdeortayaçıkarveilerievredemansıngöstergesidir[ CITATION Tha88 \l 1055 ].GYA’nin bozulmasını sırasıyla konuşma, ambulasyon ve kontinansın kaybı, daha sonraoturma,gülümseme,postürvebeslenmeninkaybı izler.Bunedenle fonksiyoneldeğerlendirmedemanslı hastanınprognozununsaptanmasına

yardımcıolabilir[ CITATION Des04 \l 1055 ].GYA’nindeğerlendirilmesidemanstanısınınspesifite vesensitivitesini arttırabilir[ CITATION Gau97 \l 1055 ].

Demanslıhastanınfonksiyoneldurumuhakkındabilgi sahibi olmak,kişinin özellikleyasal ve finansal konularla ilgiliolarak bakım gereksinimini planlamakaçısından önemlidir. Ayrıca,kendine bakımkapasitesinin ölçülmesi,hastanınevdeveyabakımevinde gözetimaltında olması veya hemşirebakımı gerekipgerekmediğinintespitiaçısındanfaydalıdır[ CITATION Des04 \l 1055 ]. Fonksiyonel durumdaki kötüleşme, hastaların bakım veren bir kuruma yerleştirilmeleri ile anlamlıolarakilişkili bulunmuştur (100,101).

Demansın hastalar ve bakıcılar açısından en zahmetli yönü fonksiyonel yeteneklerdekiazalmadır[ CITATION Gre93 \l 1055 ].Buazalmabakıcı yükünekatkıdabulunurve sağlık kaynaklarınınkullanımını arttırır (94,100).Bazı çalışmalarda hastanınGYA’indekibozulmabakıcıdakidepresyonlaanlamlı ilişkili bulunmuştur[ CITATION Geo06 \l 1055 ].

Demanstabazı belirtileriyileşir,bazılarıaynı kalır,diğerleriisegittikçe kötüleşir. İşlevselliğinartmışolduğu hastalarla karşılaşanklinisyenler, hastaların iyileştikleriyönündedeğerlendirmeye eğilimlidirler (104,105,106). Hastalar ve bakıcılarıngörüşvebeklentileri iseklinisyenlerle herzaman uyuşmamaktadır. Atlantik Kanada

Alzheimer Hastalığı Beklenti Araştırılması

(ACADIE)çalışmasındahastalarvebakıcıları,tedaviedenklinisyendenayrıolarak tedavi hedefleri açısından sorgulanmıştır.Geneldehastalar ve bakıcıları özellikle sosyaletkileşimveboşvakitaktivitelerianlamında klinisyenlerinkinden daha çok tedavi hedefi tanımlamışlardır (106,107). Bu nedenle GYA’nin değerlendirilmesi birçok antidemans ilaç çalışmasında ikincil etkinlik değerlendirmesindekullanılmaktadır (108,109).

Alzheimer’de terapötik ilaççalışmalarında fiziksel özürlülüğe hassas maddelerden yoksun olanölçekler daha çok tercih edilmektedir (106,110,111).Ayrıca‘var’ ya da ‘yok’şeklinde değerlendiren ölçekleryerine hastanınişlevsellikderecesinideğerlendiren ölçeklerdedahaçoktercih edilmektedir[ CITATION Roc06 \l 1055 ].

1.8.1 Demanslı Hastalarda GYA’ni Ölçme Metodları

Nörolojik hastalardakienönemlideğerlendirmelerden biriGYA’dir.113 taneGYAskalasının27tanesinörolojidekullanım için tasarlanmıştır[ CITATION Lin03 \l 1055 ]. GYA ölçümlerini Alzheimerli hastalariçinstandardize etmekgüçtür.Ancak tedavinin klinik veekonomik etkilerinisaptamak için deçokönemlidir[ CITATION Jon00 \l 1055 ].

Fonksiyoneldurumu ölçmenin 3 yolu vardır: kendisinin bildirimi, bilgi veren kişininbildirimi, performans ölçümü. İdeal bir fonksiyonel değerlendirme için hastayı kendi evortamında gözlemlemek en iyisidir. Ancak çoğu kez bunu gerçekleştirmek mümkün değildir. Genellikle ölçekler bakıcıilegörüşülerekuygulanır.Bazı hastalarkendilerihakkındabilgi verebilecekdüzeyde olsalar da kendi bildirimine dayananölçümler demanslı hastalardaproblemliolabilir[ CITATION Des04 \l 1055 ].

Fonksiyonel yetenek ölçekleri jenerik(genel) ölçeklerve hastalığa spesifik ölçekler olarak 2 tiptir. Jenerik ölçeklerAH’lıkişilerdekiözürlülükileartritgibi diğerhastalıkları olan kişilerdeki özürlülüğü karşılaştırmada kullanışlıdır. Jenerik ölçekler, kognitif defisitlerden

kaynaklanan fonksiyonel kayıplara hassas olmayabilir.

Hastalığaspesifikölçekleryanidemansayönelik geliştirilenölçekler bu konuda daha hassastırlar. Ayrıca demansa atfedilen fonksiyonelkayıpları fizikselvepsikiyatriknedenlerdenbüyükölçüde ayırırlar[ CITATION Des04 \l 1055 ].

Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri (TGYA) Değerlendirme Testleri

:

Katz Index of ADL:Performans ölçümüne dayanan jenerik ölçektir (114,115). Kronik hastalık ve yaşlı populasyonda özbakım fonksiyonlarını değerlendirmek üzere tasarlanmıştır, demansa spesifik değildir. Banyo, giyinme, tuvalet, oturur konumdayken ayağa kalkabilme gibi pozisyon değişiklikleri, kontinans ve beslenme şeklinde 6 alanı değerlendirir. Uygulayıcının özel bir eğitim almasını gerektirmez. Geçerlilik ve güvenilirliği test edilmiştir[ CITATION Kat \l 1055 ]. Sadece en temel özbakım fonksiyonlarını değerlendirdiği için normal veya normale yakın fonksiyonları olan kişilerdeki GYA performans değişikliklerine duyarlı değildir. Fakat bakım gerektirecek düzeyde demansı olan hastalarda kullanışlı olabilir.

The Physical Self-Maintenance Scale (PSMS):Hastaya bakımveren kişilerin bilgi vermesine dayanan jenerik bir ölçektir, demansa spesifik değildir[ CITATION Law69 \l 1055 ]. Tuvalet, beslenme, giyinme, kişisel bakım, fiziksel ambulasyon, banyo olmak üzere 6 alanı değerlendirir. Her bir alan için bağımsızlık 1, en yüksek bağımlılık 5 puan olarak skorlanır. Toplam puan 6-30 arasındadır ve yüksek puan yüksek bağımlılık düzeyini gösterir. Kullanımının çok kolay olması nedeniyle avantajlıdır. Türkçe uyarlaması mevcuttur[ CITATION Gür07 \l 1055 ].

Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri (IADL) DeğerlendirmeTestleri:Sadece

MEGYA’lerini ölçen testler erken evre AH’da daha kullanışlıdır.

Blessed Dementia Rating Scale-CERAD versiyonu (BDRS-CERAD):Blessed ve

arkadaşları tarafından geliştirilmiş olan Blessed Demans Ölçeği[ CITATION Ble68 \l 1055 ]

2 kısımdan oluşur:Blessed demans derecelendirme ölçeği

11 maddelik davranışsaldeğerlendirmeden oluşur.Consortiumto Establish a Registryof Alzheimer’s Diease (CERAD), bu ölçeğinsadeceGYAileilgilikısmını alarakBDRS-CERADversiyonunu oluşturmuştur.Buölçeğin Türkçeuyarlaması mevcuttur[ CITATION Gür07 \l 1055 ].

The Direct Assessment of Functional Abilities (DAFA):EGYA’i doğrudan ölçmek üzere tasarlanmış, demans spesifik bir ölçektir[ CITATION Kar98 \l 1055 ]. Her bir soru 0 (bağımsız) ile 3 (bağımlı) arasında skor alır. Toplam skor 0-30 arasındadır. Ilımlı ve orta düzeyde demansı olanlara uygulanmak üzere geliştirilmiştir.

The Instrumental Activities of Daily Living Scale of Lawton and Brody (Lawton IADL):Performansa dayalı jenerik bir ölçektir. Toplumda bağımsız yaşayan yaşlı insanların her gün kullandıkları araçlarla ilgili performansı değerlendirmeyi tasarlamaktadır[ CITATION Law69 \l 1055 ]. 8 madde içerir; telefon kullanma, alışveriş, yemek hazırlama, ev işleri, temizlik, yolculuk yapabilme, ilaçlarını kullanabilme, parayı idare edebilme. Her bir soru hasta yakınından alınan bilgiler doğrultusunda bağımlılık düzeyine göre (3=bağımsız, 2=biraz yardımla, 1=tam bağımlı) göre skorlanır. Toplumda EGYA performansındaki ana bozuklukları saptamada yeterli duyarlılığa sahip gibi gözükmekle birlikte daha hafif bozuklukları saptayamayabilir. Tedaviye yanıtı değerlendirmede uygun değildir.

The Functional Activities Questionnaire (FAQ):10 adet karmaşık GYA’e ait

performansı bakımverenin verdiği bilgilere dayalı olarak değerlendiren bir ankettir[ CITATION Pfe82 \l 1055 ]. Demansa spesifiktir. Erken evrede faydalıdır, ileri evre demanslarda kullanışlı değildir. Çok daha kompleks günlük aktiviteleri değerlendirmede IADL’den daha fazla sensitivite göstermiştir.Türkiye’de Selekler ve arkadaşları tarafından norm belirleme çalışmaları yapılmıştır[ CITATION Sel04 \l 1055 ].

Hem Temel Hem Enstrümental GYA’lerini Değerlendiren Ölçekler:Bu testlerin en

büyük avantajı özürlülüğü değerlendirmede tek bir ölçekte daha büyük bir aralığı değerlendirme olanağı vermesidir.

Performans

Ölçekleri:Diğerölçeklerdendahahassasolmalarınarağmen,çokzamanaldıklarıiçin demans ilaç

çalışmalarındaçokyaygınkullanılmamaktadırlar.

Direct Assessment of Functional Status (DAFS):Yaşlılardaki pek çok temel ve enstrümental GYA’ini doğrudan değerlendiren, demans spesifik bir ölçektir. Her bir aktivite için bozukluğun derecesini tespit eder ve güvenilir bir bilgi verici bulunmadığında bile kullanılabilir. AH’nın 1 yıllık peryodda oluşan fonksiyonel değişiklikleri ölçmede yeterince hassastır. Ilımlı demanslılar için çok uygundur[ CITATION Loe89 \l 1055 ].

The Structured Assessment of Independent Living Scale (SAILS):Performansa

dayalı fonksiyonel durum değerlendirmesi yapan jenerik bir ölçektir, demansa spesifik değildir. Giderek zorlaşan birçok görev içerir. İnce ve kaba motor beceriler, giyinme, yeme, expressif lisan, reseptif lisan, zaman, oryantasyon, parayla ilişkili beceriler ve sosyal etkileşim gibi 10 değişik alan değerlendirilir[ CITATION Mah91 \l 1055 ].

The Performance Test of Activities of Daily Living (PADL):Performansa dayalı

değerlendirme yapan jenerik bir ölçektir, demansa spesifik değildir. Temel GYA ve 1 tane EGYA (telefon) içeren 16madde ile değerlendirilir. Hastanın performansı bağımsız,ortadüzeydebağımlı ve bağımlı olarak derecelendirilir[ CITATION Kur76 \l 1055 ]. Orta ve ağır kognitif bozukluğuolan kişileriçinçokuygundur.

1.9 BilgiVeren Kişiye DayalıÖlçekler

Butip ölçekler demans ilaç çalışmalarında yaygın şekilde kullanılmaktadır.Genellikle iyi geçerlilik ve güvenilirliğe sahiptirler.

The Progresif Deterioration Scale (PDS):DeJong tarafından geliştirilen bu

ölçekaslında bir yaşam kalitesi ölçeği olarak tanımlanmıştır[ CITATION Dej89 \l 1055 ]. 16 geniş kategoride 29maddedenoluşan ve asıl olarak hastanınGYA’lerinde zaman içindeki değişimi ölçen bir testtir. Hem temel hem estrümental GYA’ni değerlendiren demansspesifikbirölçektir.Skoraralığı0(şiddetlidemansıgösterir)ile100(normal)arasındadır.AH ’daortalamaskorlarerkenevrede48,ortaevrede34, ileri evrede 15 dir[ CITATION Dej89 \l 1055 ].

TheClevelandScaleforActivitiesofDaily Living(CSADL):Demans

spesifikbirölçektir.11enstrümental,5temelGYAmaddesiiçerir.Geçerlilik ve güvenilirliği ve MMSE skorları ile korelasyonu oldukçayüksektir[ CITATION Pat01 \l 1055 ].

TheBayerActivitiesofDailyLivingScale(B-ADL):Hastayakınının bilgi vermesine

dayanan, jenerik bir ölçektir, demans spesifik değildir. Ölçeğin hedef grubu hafif-orta demanslı ya da kognitif bozukluklu yaşlı kişilerdir (127,128).

TheInterviewforDeteriorationinDaily LivingActivitiesinDementia (IDDD): Hasta

yakınının bilgi vermesine dayanan, demansspesifikbir ölçektir. 33 tane GYA0-7 puan üzerinden skorlanır(0normal,7şiddetli bozukluk).Toplamskoraralığı