ALT EKSTREM‹TELERDE SIK GÖRÜLEN PED‹ATR‹K ORTOPED‹K SORUNLAR VE
REHAB‹L‹TASYONU (DERLEME)
COMMON PEDIATRIC ORTHOPEDIC PROBLEMS IN LOWER LIMBS AND ITS
REHABILITATION (REVIEW)
Nehir SAMANCI MD*, Yetkin SÖYÜNCÜ MD*, Muhaddis MERT MD*, Meral B‹LG‹L‹SOY MD* * Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Antalya
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Alt ekstremitelerin ortopedik sorunlar› infant dönemden adölesan döneme kadar çocuklarda oldukça s›k karfl›lafl›lan problemler aras›ndad›r. Dolay›s›yla heki-min, temel fonksiyonlar›n korunup, sürdürülmesi amac›yla en iyi tedavi yaklafl›mlar›n› uygulayabilmesi için olabildi¤ince erken dönemde problemleri sapta-mas› gerekir. Bununla birlikte ortopedik sorunlar›n büyük bir k›sm› erken dönemde tan›n›p tedavi edilebilirse cerrahi yaklafl›m gerektirmeksizin çözümlenebil-mektedir. Bu makalede çocukluk döneminde alt ekstremitelerde s›k görülen ortopedik problemlerin de¤erlendirilmesi ve pratik tedavi yaklafl›mlar› gözden geçi-rilmifltir.
Anahtar kelimeler: Pediatrik ortopedik sorunlar, tedavi yaklafl›mlar›, rehabilitasyon. SUMMARY
Orthopaedic disorders of lower limbs are more common problems in children from infancy to adolescence. Therefore, the physician should be able to determi-ne the problems as early as possible in order to carry out the best interventions to preserve prior functions. Furthermore, the overwhelming majority of orthopa-edic problems can be solved non-surgically if diagnosed and treated early stage. This article reviewed a practical approach to common childhood orthopaorthopa-edic problems of lower limb for assessment and management strategies.
Keywords: Paediatric orthopaedic problems, management strategies, rehabilitation.
KALÇA EKLEM‹ VE FEMUR SORUNLARI Geliflimsel Kalça Ç›k›¤› (GKÇ)
Geliflimsel kalça ç›k›¤› terimi sadece femur bafl›n›n asetabulum d›fl›nda bulunmas›n› de¤il ayn› zamanda kalça ekleminin bo-zuk geliflimini de ifade eden bir terimdir. Etyolojide a¤›rl›k ka-zanan görüfl; eklem kapsülünün afl›r› gevflekli¤i ve eklem çev-resi yumuflak doku defektlerine sekonder olarak geliflti¤i yö-nündedir. Sol kalça ekleminde ve k›z çocuklar›nda daha s›k görülmektedir. Vakalar›n yaklafl›k %20’sinde ise aile öyküsü pozitiftir. GKÇ, teratolojik grup ve do¤um sonras› geliflen tipik grup olmak üzere 2 ana bafll›k alt›nda toplanabilir (1,2). Teratolojik GKÇ: GKÇ’l› hastalar›n % 2-5’i bu gruba girer. Art-rogripozis multiplex congenita, miyelomeningosel gibi nöro-muskuler hastal›klar yada lumbosakral agenezis gibi kromozal anomalileriyle birlikte seyredebilir. Patolojik görünümleri tipik
GKÇ’›ndan farkl›d›r. Genellikle asetabulumun normal konfigü-rasyonu belirgin derecede bozulmufl, asetabulum fibrozadipoz bir ba¤ dokusu ile dolmufltur. fiiddetli seyreden bu form ge-nellikle cerrahi olarak tedavi edilir.
Tipik GKÇ: GKÇ’l› olgular›n % 95-98’ini oluflturur. Asetabulum flekli ve derinli¤i normal veya normale yak›nd›r. Kapsül gev-flek ve femur boynu 90˚’ye kadar anteversiyonda olabilir. Bu durum femur bafl›n›n subluksasyonu için zemin haz›rlar. Sub-luksasyon ilerledikçe, femur bafl› yuvarlak fleklini kaybederek düzleflmeye bafllar ve asetabulum s›¤lafl›r. Bu döneme girildi¤i zaman genellikle geri dönüflüm flans› yoktur. Femur bafl› ile asetabulum aras›ndaki iliflki tamamen ortadan kaybolur ve fe-mur bafl› yukar›ya kayar.
Klinik Bulgular: Klinik bulgular, hastan›n yafl›na ve yürüme durumuna göre de¤ifliklik gösterir. Uyluk ön ve arka yüzünde
bulunan pililerin say› ve derinliklerindeki eflitsizlik (Peter-Bla-de belirtisi) ilk anda göze çarpan inspeksiyon bulgusudur. Mu-ayene esnas›nda s›rt üstü yatan bebekte kalça ve dizler fleksi-yondayken, ç›k›k kalçada abduksiyon k›s›tlanm›fl olarak bulu-nabilir (Hart belirtisi). Yine bu pozisyonda, dizler yan yana ge-tirildi¤inde her iki diz ayn› düzlemde olmas› gerekirken, GKÇ’l› taraftaki diz daha afla¤›dad›r (Allis veya cetvel belirtisi) (1,2). Ortoloni ve Barlow testleri erken teflhiste oldukça yol gösteri-cidir. Ortoloni testinde femurun elevasyon ve abduksiyonu ile disloke kalça yerine gelir ve bir ‘’klik ‘’ sesi duyulur. Barlow testinde ise, femurun adduksiyonu ile femur bafl› asetabulum d›fl›na ç›kar (3,4).
GKÇ’n›n varl›¤›n› düflündüren bir di¤er gözlem, çocuklarda yürümenin gecikmesidir. Ayakta duran çocu¤un de¤erlendiril-mesinde büyük trokanterin belirginleflti¤i, iki tarafl› GKÇ’›nda ise lomber lordozun artt›¤›, pelvisin öne do¤ru tilt yapt›¤› ve bu nedenle karn›n öne do¤ru ç›kt›¤› gözlemlenir.
Yürüme döneminde ise, ç›k›k taraftaki gluteal kaslar›n zay›fl›-¤›, femur boyunun k›sal›¤› nedeniyle çocuk etkilenmifl tarafa do¤ru e¤ilerek yürür (Trendelenburg yürüyüflü). Çift tarafl› GKÇ’›nda ise, hasta bast›¤› tarafa do¤ru yalpalayarak yürür (Ördekvari veya Denizci yürüyüflü).
Radyolojik Bulgular:
Direkt radyografi 3 aydan büyük çocuklarda yard›mc› olabilir. Radyografide Asetabular ‹ndeks, Perkins ve Shenton hatlar› de-¤erlendirilir (fiekil 1). Normalde 25˚’nin alt›nda olmas› gereken asetabular indeks GKÇ’›nda artm›flt›r. Femur bafl› ossifikasyo-nu 4-6. aylarda gerçekleflmektedir. GKÇ’›nda ise bu sürenin gecikebilmesi sebebiyle, ultrasonografik de¤erlendirme gide-rek digide-rekt radyografinin yerini almaktad›r (5). Ayr›ca yenido-¤an ve erken çocukluk dönemlerinde henüz ossifiye olmam›fl yap›lar› gösterebilmesi, tekrarlanabilir olmas›, k›sa sürede ya-p›labilmesi, hastay› radyasyona maruz b›rakmamas› ve gere-kirse dinamik olarak kalça ekleminin de¤erlendirilebilmesi gi-bi avantajlar› nedeniyle ultrasonografi (USG) tan› ve takipte yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (6,7). USG’nin, GKÇ tan›s›nda sensitivitesinin %88.5, spesifitesinin ise %96.7 oldu¤u bildiril-mektedir. Baz› Avrupa ülkelerinde tüm yenido¤anlar›n USG ile taranmas› rutin bir uygulamad›r. Ancak baz› yazarlar da, takip-lerde normal kalça geliflimine sahip olan infantlar›n bir ço¤un-da erken dönemde anormal USG bulgular› tespit edilebilmesi
sebebiyle, taraman›n ikinci veya üçüncü aylarda yap›lmas›n› savunmaktad›rlar (8). Ayr›ca artrografi, kalça tomografisi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikleri de tan› ve tedavinin de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.
Tedavi:
GKÇ tan›s› kondu¤u andan itibaren tedavinin bafllat›lmas› prognoz aç›s›ndan oldukça önemlidir. Tedavinin amac›, epifiz harabiyeti olmaks›z›n oluflturulan konsantrik redüksiyon, kal-çada stabilite olufluncaya kadar ve normal geliflim ve büyüme gözleninceye kadar redüksiyonun devam› fleklinde özetlenebi-lir. Tedavi flemas› ise dislokasyonun tipine, hastan›n yafl›na ve femur bafl›n›n asetabulumda yer de¤ifltirme derecesine göre de¤iflmektedir. Tedavinin ilk basama¤› redüksiyondur. Bundan sonraki aflama ise fizyolojik pozisyonda bu redüksiyonun sür-dürülmesidir. Bu amaçla yaflam›n ilk 9 ay› içerisinde disloke ve disloke edilebilir kalçalar, Pavlik bandaj› ile tedavi edilebilir (9). Baz› merkezlerde, stabilizasyon sa¤lan›ncaya dek daha ri-jit olan Von Rosen splinti kullan›l›p, daha sonra acetabular displazi tedavisi için Pavlik bandaj›na geçilmektedir (10). Pav-lik bandaj› aktif kalça hareketlerine izin veren dinamik bir atel-dir. Bandaj uygulama süresi genellikle çocuk yafl›n›n 2 kat› sü-redir. Ancak bandaj›n ç›kar›lmas›na karar verebilmek için kal-çan›n klinik ve radyolojik olarak stabil oldu¤unun gösterilme-si gerekir. Ultrasonografi ile kalça maturasyonu daha erken tespit edilebilir. Böylece afl›r› masraf ve gereksiz tedaviden ka-ç›n›l›r (6). Daha sonra bandaj ç›kar›larak çocuk muayene edi-lir, radyolojik incelemeleri tekrarlan›r. Redüksiyon sa¤lanm›fl ve yeterli süre korunmuflsa bandaj ç›kar›larak yürümeye bafl-lay›ncaya kadar gözlenir. Redüksiyon baflar›s›z olursa erken dönemde kapal› redüksiyon ve pelvipedal alç› denenir. Bu yöntemle de baflar› elde edilemedi¤i takdirde cerrahi tedavi endikasyonu do¤ar.
Ortezler, kas-iskelet sisteminin yap›sal ve fonksiyonel özellik-lerini modifiye etmek amac›yla, vücudun herhangi bir bölü-müne d›flar›dan uygulanan yard›mc› cihazlard›r. GKÇ’de de fonksiyonu art›rmak, mobiliteye yard›mc› olmak, kontraktür geliflimini önlemek amac›yla s›kl›kla kullan›l›rlar. Uygulanacak ortez çocu¤un yafl›na, displazinin derecesine göre seçilmelidir. Örne¤in; kas›k alt›ndaki bir horizontal bar ile ba¤lanan medi-al metmedi-al dikmeleri olan A çerçevesi, 9 ay ile 4 yafl aras›ndaki çocuklarda kullan›labilir. Bu ortez, kalçalar› abduksiyon ve iç rotasyonda, dizleri ekstansiyonda, ayaklar› ise nötral pozis-yonda tutar. 4 yafl üzeri çocuklarda ise pelvik bantl›, uzun ba-cak yürüme cihazlar› tercih edilmektedir (1,2).
Kalça patolojisinin derecesine göre çeflitli cerrahi yaklafl›mlar uygulanmaktad›r. Kapal› redüksiyon ile yeterli ve stabil redük-siyon sa¤lanamad›¤› takdirde aç›k redükredük-siyon uygulan›r. Her iki yaklafl›mdaki en önemli risk ise avasküler nekrozdur. Cer-rahi sonras›nda da rehabilitasyon program›na ihtiyaç vard›r. Ancak dislokasyon riski nedeniyle egzersizlerde kalça d›fl ro-tasyona zorlanmamal›, d›fl rotasyon nötral pozisyonla s›n›rlan-d›r›lmal›d›r. Kas atrofileri nedeniyle tedavi flemas›na gluteus, iliopsoas, kuadriseps ve hamstring güçlendirme egzersizlerinin eklenmesi uygundur (1,2).
Koksa Vara
Femur boynu ile cismi aras›ndaki aç›da azalma ve bunun so-nucunda etkilenen ekstremitenin boyunda k›salma ile karakte-rizedir. Do¤umsal olabilece¤i gibi, avasküler nekroz, travma, enfeksiyon ve metabolik sorunlara ba¤l› olarak da geliflebilir (11,12). Hastalar›n %30-50’sinde bilateral tutulum izlenir (13). Klinik belirtiler çocuk yürümeye bafllad›ktan sonra ortaya ç›-kar. A¤r›s›z tek tarafl› bir aksama yada olay iki tarafl› ise ör-dekvari yürüyüfl görülebilir. Muayenede; ç›k›nt›l› ve proksimal yerleflimli büyük trochanter, kalça abduksiyon ve iç rotasyon k›s›tl›l›¤›, femoral segmentte k›salma sonucu bacak boyu eflit-sizli¤i izlenebilir (13).
Tipik radyolojik bulgu büyüme pla¤›n›n normalden daha ver-tikal pozisyona dönmesi ve femur boynu ve cismi aras›ndaki aç›n›n 120º ’den daha az olmas›d›r. Hilgenreiner epifiz aç›s›’n›n de¤erlendirilmesi tedavi flemas›n›n belirlenmesinde anahtard›r. Bu aç›, Hilgenreiner hatt› ile proksimal femoral epifize paralel geçen hat aras›ndaki aç›d›r. Normalde 20-250 aras›ndad›r. Aç›
45º‘nin alt›nda ise spontan olarak düzelme beklenir. 60º’den fazla olanlar ile boyun-cisim aç›s› 110º’den az olanlar genellik-le cerrahi gerektirir (9). Cerrahi teknik olarak aç›k kama femo-ral osteotomi uygulanabilece¤i gibi, yak›n zamanlarda perkü-tan eksternal fiksatör ile proksimal femoral osteotomi uygula-malar›n›n da baflar›l› oldu¤u bildirilmektedir (13).
Perthes-Calve-Legg Hastal›¤› (Koksa Plana)
Çocukluk ça¤›nda görülen, noninflamatuvar, femurun yük bi-nen yüzeyindeki vasküler yetersizli¤e sekonder olarak geliflen ve osteonekroza kadar gidebilen bir patolojidir. 2-13 yafllar ara-s›nda ve s›kl›kla erkek çocuklarda görülür. Aile öyküsü bulu-nabilir. Düflük do¤um a¤›rl›¤› ve anormal do¤um gelifllerinde görülme s›kl›¤› artmaktad›r. 3 evrede incelenebilir (14). Bafllang›ç dönemi: Osteonekrozun geliflti¤i dönemdir. Rezorpsiyon dönemi: Revitalizasyon dönemidir ve 1-3 y›l ka-dar sürebilir.
Reparasyon dönemi: Nekrotik dokular›n yerini normal ve sa¤-l›kl› kemi¤in ald›¤› tamir dönemidir.
Klinik Bulgular:
A¤r› genellikle uyluk iç yüzünde ve dizde hissedilir. Topalla-ma ve antaljik yürüyüfl görülebilir. Muayenede özellikle kalça abduksiyon ve iç rotasyonu k›s›tlanm›fl olarak bulunur. Radyolojik Bulgular:
Femur bafl› epifiz çekirde¤inin küçüklü¤ü ve eklem aral›¤›nda geniflleme ilk radyolojik belirti olarak dikkati çeker. Daha ile-ri evrelerde Caffey’in hilal belirtisi ve femur bafl›nda radyo-opasitede artma görülebilir. Femur bafl› epifizinde düzensiz kemikleflmenin görülmesi ve dansite art›fl›n›n kaybolmufl ol-mas›, yeni radyoopak alanlar›n bulunmamas› ve superior me-tafizdeki lateral rarefaksiyon alan›n›n ossifiye olmas› ise iyilefl-menin radyolojik belirtilerindendir (1).
Ay›r›c› tan›da septik artrit, kan ve kemik displazileri, hipotiro-idizm ve juvenil kronik artrit’ler öncelikle düflünülmesi gere-ken hastal›klard›r.
Prognoz:
nekrotik alan›n genifl olmas›, bafllang›ç radyolojik evrenin ileri olmas›, subkondral k›r›k geniflli¤inin femur bafl›n›n %50’sini geçmesi, femur bafl›n›n asetabulum s›n›rlar›ndan d›flar› ç›kmas›, eklem hareketlerinde ilerleyici kay›p, subluksasyon, fliflmanl›k ve kad›n cinsiyet kötü prognoz belirtilerindendir (2,14,15). Tedavi:
Tedavide genel amaçlar; uyumlu, tam hareketli bir eklem elde etmek ve eklemi dejeneratif de¤iflikliklerden korumak fleklin-de özetlenebilir. Bafllang›ç döneminfleklin-de tedavinin hefleklin-defi kalça eklem hareket aral›¤›n› tam olarak yeniden kazanmakt›r. Aktif dönemde ise cerrahi ya da konservatif yöntemlerle femur ba-fl›n›n asetabuluma yönlendirilmesi sa¤lan›r ve eklem hareket aral›¤› korunur. Ayr›ca bu dönemde uygulanan egzersiz prog-ramlar› ile femur bafl› deformasyonunun önüne geçilebilir (1,14). Yap›lan hayvan deneylerinde bir bisfosfanat olan zo-lendronik asitin femur bafl› sferisitesini art›rd›¤› gösterilmifltir (16). Rezidüel dönemde ise rekonstrüktif giriflimler gerekmek-tedir (17).
Femur Bafl› Epifiz Kaymas›
Femur bafl› epifizinin büyüme bozuklu¤u sonucunda zay›fla-yarak femur bafl›n›n boyun üzerinde kaymas›na yol açan ve puberte döneminde s›k görülen bir patolojidir.
Etiyolojide adolesan dönemdeki h›zl› büyüme esnas›nda zay›f-layan büyüme k›k›rda¤›n› etkileyen faktörler sorumlu tutul-maktad›r. Genetik faktörler ve hipotiroidizm gibi hormonal de-¤iflimlerle de iliflkili olabilece¤i bildirilmektedir (18).
Femur bafl› asetabulum içerisinde olmakla birlikte, boyun an-teriora ve d›fl rotasyona yer de¤ifltirir. Kayma derecesine göre 4 grupta incelenebilir.
1.derece kayma: Gerçek bir kayma olmaks›z›n epifizde genifl-leme vard›r.
2.derece kayma: Femur bafl›, boynun en çok 1/3’üne kadar kaym›flt›r.
3.derece kayma: Kayma oran› 1/3 ile 1/2 aras›ndad›r. 4.derece kayma: Kayma oran› yar›dan fazlad›r. Klinik Bulgular:
Bafllang›çta en s›k görülen bulgu topallamad›r. Kas›k ve
tro-kanter çevresinde yo¤unlaflan, bazen dize yay›labilen a¤r› ola-bilir. Kayma oran› artt›kça a¤r›n›n fliddeti artar ve antaljik yü-rüyüfl belirginleflir. Kuadriseps atrofisi ile birlikte kalça eklemi-nin internal rotasyonu ve abduksiyonu k›s›tlan›r. En s›k görü-len komplikasyonlar› osteonekroz , kondrolizis ve akut epifiz-yoliz’dir (2,18).
Radyolojik Bulgular:
En erken radyolojik bulgu, femur bafl›ndaki büyüme k›k›rda-¤›n›n genifllemesidir (19).
Tedavi:
Hastal›¤›n evresine göre de¤iflir. Öncelikle yatak istirahati ile birlikte traksiyon uygulan›r. Akut epifizyoliziste ise etkin teda-vi cerrahidir. Kayman›n derecesine göre çeflitli cerrahi giriflim-ler yap›lmaktad›r (20,21).
D‹Z EKLEM‹ SORUNLARI Genu Varum
2 yafl›ndan küçük çocuklarda genu varum deformitesi fizyolo-jik kabul edilebilir. Genu varuma neden olabilen patolofizyolo-jik du-rumlar ise osteogenezis imperfekta, osteokondrom, rikets, travmalar ve en yayg›n olarak da Blount’s hastal›¤›’d›r. Blo-unt’s hastal›¤› (infantil tibia vara), postero-medial tibial fizi-sin bozuklu¤u sonucu oluflur. Radyografilerde metafizyal-di-afizyal aç› anormalli¤i görülebilir. Drennan aç›s›n›n 11˚’den fazla olmas› patolojiktir (1,22). Bu aç›, metafizyal gagadan ti-bian›n uzun aks›na dik inen çizgi ile epifize paralel olarak al›-nan hat aras›ndaki aç›d›r (fiekil 2). Blount’s hastal›¤›n›n en yayg›n formu olan infantil form, genellikle bilateraldir ve in-ternal tibial torsiyon ile birliktedir. Adolesan formu daha hafif-tir ve s›kl›kla tek tarafl›d›r.
Tedavi yafla ve hastal›¤›n evresine göre belirlenir. 3 yafl›na ka-dar diz-ayak-ayakbile¤i ortezleri (KAFO) uygulan›r. 3-8 yafl aras›nda ve ileri evrelerde ise (evre 3-4) cerrahi tedavi endike-dir (23).
Genu Valgum
2-6 yafl aras›ndaki çocuklarda yayg›nd›r. Ayakta dik pozisyon-dayken femur ile tibia aras›ndaki aç›n›n 15º ‘nin üzerinde ol-mas› genu valgum olarak adland›r›l›r.fiekil Patolojik genu val-gum renal osteodistrofi, tümörler, rikets, infeksiyon ve travma ile iliflkili olabilir (24,25,26).
Konservatif tedavi genellikle baflar›s›zd›r. Cerrahi olarak oste-otomi ve geçici ve kal›c› hemiepifizyodez teknikleri s›k kulla-n›lmaktad›r (27).
Osgood-Schlatter Hastal›¤›
Patellar tendon üzerinde flifllik, hassasiyet ve tibial tüberkül’de geniflleme ile karakterizedir. Büyüme döneminde gevflek olan kemik-k›k›rdak yap›flma bölgesi, kuadriseps kas›n›n ani kas›l-malar›yla yer yer tuberositas tibia’dan ayr›lm›flt›r. Etiyolojisi tam olarak ayd›nlat›lamamakla birlikte, mekanik, hormonal veya travmatik nedenlerin rol oynad›¤› düflünülmektedir. Pa-tellar tendonun tibia üzerinde daha proksimale ve daha genifl bir alana yap›flmas› sonucu da geliflebilece¤i bildirilmektedir (28). Erkeklerde 11-15, kad›nlarda 8-13 yafllar› aras›nda daha s›k görülür. Erkek/kad›n oran› 3/1’dir. %25-50 oran›nda ise çift tarafl› olabilece¤i bildirilmektedir (29).
Klinik Bulgular:
Hastalar hareketle artan, istirahatle azalan diz a¤r›s›ndan yak›-n›r. Muayenede patellar tendonda kal›nlaflma, tuberositas ti-bia’da geniflleme ve hassasiyet tespit edilebilir. Ekstansiyon ve tam fleksiyonda a¤r›da artma saptanabilir (30).
Radyolojik Bulgular:
Radyolojik olarak Osgood-Schlatter Hastal›¤› 3 evrede incele-nir.
Tip I: Tuberositas tibia belirgin ve düzensizdir
Tip II: Tuberositas tibia belirgin ve düzensizdir, anteriorunda ve süperiorunda küçük kemik fragmanlar› vard›r.
Tip III: Anteriorda ve superiorda serbest kemik fragmanlar›
ol-makla birlikte tuberositas tibia normaldir. Tedavi:
Kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r. 3 ayl›k hareket k›s›tlamas› semptomlar› azalt›r. fiiddetli olgularda 3 ay hareket k›s›tlamas› ve alç› içerisinde hareket, 3 ay spor yasa¤› uygulan›r. Akut dö-nemde cerrahi tedavi kontrendikedir. Konservatif tedaviye ce-vap vermeyen kronik dönem olgular›nda ise cerrahi tedavi uy-gulanabilir (31).
AYAK SORUNLARI
Club Foot (Konjenital Talipes Ekinovarus)
Talus’un fibula ve tibia distali ile oluflturdu¤u eklemde plantar fleksiyon (ekin), primer olarak subtalar, talokalkaneal, talona-viküler ve kalkaneokuboid eklemlerde inversiyon (varus) ve midtarsal eklemde supinasyon olmak üzere üç komponenti vard›r. Sonuçta ayak karakteristik tokmak görünümündedir. Çeflitli genetik sendromlar veya di¤er malformasyonlarla bir arada veya izole, idiopatik bir anomali olarak da görülebilir (32). Ayak bile¤inin arka ve iç yan›ndaki ligamentler k›salm›fl ve kal›nlaflm›flt›r. Etkilenen taraftaki aya¤›n bald›r kaslar›nda da atrofi ve k›salma dikkati çeker.
Erkeklerde yaklafl›k 2 kat fazla görülmektedir. Nedeni bilinme-mekle birlikte s›kl›kla miyelomeningosel gibi bir nöromusku-ler bozuklukla bir arada bulunabilmektedir. Muhtemelen bir poligenetik kal›t›m söz konusudur. Bronshtein ve arkadafllar›, 11-16 haftal›k gebeliklerde fetal hidrosefali gelifliminden son-ra, buna paralel olarak intrauterin club foot geliflimini tan›mla-m›fllar ve santal sinir sistemi malformasyonlar› ile club foot aras›nda nedensel bir iliflki ihtimaline dikkat çekmifllerdir (33). Radyolojik Bulgular:
Normalde ön arka ayak grafilerinde talokalkaneal aç› 20-40˚’dir. Club foot’da ise bu aç› 20˚’nin alt›ndad›r. Talus ve 1.metatars aras›ndaki aç› normalde 0-20˚ aras›nda de¤iflirken, club foot’da artm›flt›r (fiekil 3a ve 3b). Ortalama 22. haftada uygulanan prenatal USG’nin tan›sal prediktif de¤erinin ise %83 oldu¤u bildirilmektedir ( 34).
Tedavi:
Do¤umdan k›sa bir süre sonra saptanan olgularda tedavi ile h›zl› bir düzelme kaydedilebilmektedir. Genellikle bafllang›ç
tedavisi olarak manipülasyon ve atelleme önerilmektedir (20). Konservatif tedavi uygulanan hastalar›n %95’inde sonuçlar›n iyi oldu¤u bildirilmektedir. Bu tedavi yöntemleri baflar›s›z ka-l›rsa cerrahi yaklafl›m gerekebilir (37). Postoperatif dönemde kontraktürleri önlemek için ayak, ayakbile¤i ortezleri (AFO) önerilmektedir(38).
Pes Kavus
Medial longitudinal ark›n normalden yüksek olmas›d›r. Polio, serebral palsi, Friedreich ataksisi ve Charcot-Marie-Tooth has-tal›¤› gibi nörolojik hastal›klarla iliflkisi s›kt›r. Metatarsofalanji-al (MTF) eklemlerin yerle afl›r› temas› sonucunda aya¤›n trans-vers ark› bozulur. MTF eklemlerin alt›nda normalde var olan ya¤ yast›klar› incelir, metatarslar düfler, metatarsalji oluflur. Plantar bölgeye fazla bas› nedeniyle plantar fasiit geliflebilir. Pes kavus klinik olarak hafif, orta ve a¤›r olmak üzere üç gru-ba ayr›l›r (39).
Hafif form: Otururken longitudinal ark yüksek, ayaktayken ise normale yak›nd›r. Parmaklar, ayaktayken normal oldu¤u halde otururken k›vr›l›r (pençe parmak) ve ayak arkas› varustad›r. Orta fliddette form: Hem otururken hem ayaktayken ark yük-sektir. Ayakta ve otururken parmaklar pençe fleklindedir. Me-tatars bafllar›n›n alt›nda kallus oluflur. Aya¤›n ön k›sm› plantar fleksiyondad›r.
A¤›r fliddette form: Topuk varus’ta, ön ayak ise valgus’tad›r. Tedavi:
Tedavi yöntemleri pes kavus’un derecesine göre de¤iflmekte-dir. Aya¤›n lateralini destekleyen ortopedik bir botla, yüksek ark ve supinasyondan kaynaklanan bas›nca karfl› konulur. Ha-fif olgularda kauçuk tabanl› ortopedik bot yeterli olabilir. Me-tatarsaljiye yönelik olarak ise karfl› ayakkab›n›n içine bir
yük-seltici ve onun üzerine skafoid ped yerlefltirilebilir. Ayr›ca pen-çe parmak deformitesi varsa yüksek ve genifl parmak kutusu olan bir ayakkab› verilir. Kalkaneus’un plantar yüzünde a¤r› varsa, oyuk topuk ile a¤r› giderilebilir (39,40,41).
Pes Planus
Aya¤›n medial longitudinal ark›n›n azalmas› veya tamamen kaybolmas›d›r. Etiyolojiye göre do¤umsal ve edinsel olabilir. ‹zole bir patoloji olarak izlenebilece¤i gibi, generalize ligaman laksitesi, nörolojik ve muskuler anomaliler, çeflitli genetik sendromlar ve kollajen doku hastal›klar›n›n bir komponenti olarak da ortaya ç›kabilir (42). A¤›rl›k bindirildi¤inde veya par-mak uçlar› üzerinde duruldu¤unda longitudinal ark kaybolur-sa esnek (fleksib›l) pes planus’tan söz edilir. Esnek pes planus genellikle asemptomatiktir. Genellikle ayaklardaki flekilsel bo-zukluk nedeniyle doktora baflvurulur. Bununla birlikte ayak, bacak ve dizlerde a¤r›, postural bozukluklar ve fiziksel aktivi-telere kat›l›m azl›¤›na yol açabilir.
Hafif ve orta derecelerde pes planus’da medial longitudinal ark çökmüfl olarak izlenirken, ileri derecelerdeki pes pla-nus’da aya¤›n iç k›sm› konveksktir ve talus bafl› plantar yüzde medial malleol önünde ve alt›nda ç›k›nt› yapar (43). Rijit pes planus’da ise, çökük bir arkla birlikte ayakta eversi-yon görülür. Yumuflak doku kontraktürleri ve dislokaseversi-yonlar geliflebilir.
Tedavi:
Tedavinin amaçlar› longitudinal ark› destekleyerek aya¤a bi-nen yükü azaltmak, kalkaneus’un iç k›sm›n› kald›rarak talusun rotasyonunu tersine döndürmek ve gerekli görülen olgularda aya¤›n ön k›sm›n› arka k›sm›na göre eksternal rotasyona getir-mektir. Longitudinal ark›n desteklenmesi için, 1.kuneiform ke-mi¤e veya daha ileriye uzanan medial bir destek kullan›labilir. Ayr›ca topu¤un iç k›sm› yükseltilerek, aya¤›n inversiyonu art-t›r›l›r ve mevcut eversiyona karfl› konulur. Ayakkab› topu¤u-nun medialine yerlefltirilen Thomas topu¤u, topu¤un mediali-ni ve naviküler kemi¤i desteklemektedir (40,41,44).
Tedavi amaçl› aç›k zincir egzersizleri aktif dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon, pasif olarak parmaklar›n fleksiyona zorlan-mas›, aktif adduksiyon ile birlikte dorsifleksiyon, parmaklar› bükerek ayak bile¤inden mediale ve laterale yar›m daireler çi-zilmesi, parmaklar› plantar fleksiyona getirerek yerdeki bir
ob-fiekil 3a) Normal ayak fiekil 3b) Club foot Normal Hafif Orta fiiddettli
jeyi kald›rmak ve ayak taban› ile flifle yuvarlamay› kapsamak-tad›r. Dönüflümlü parmak ucu ve normal yürüyüfl, topuk yü-rüyüflü, ayak iç ve d›fl bölümü üzerinde yürüme, kum veya ça-k›lda ç›plak ayakla yürüme ise kapal› zincir egzersizlerine ör-nektir (43). Konservatif yaklafl›mlardan fayda görmeyen olgu-larda yumuflak doku rekonstrüksiyonu veya artrodez gibi cer-rahi yaklafl›mlar uygulanabilir (42).
Metatarsus Adduktus
Ön ayak tarsal-metatarsal eklemden adduksiyon durumunda-d›r (fiekil 4). Genellikle hayat›n ilk 1 y›l›nda görülür. %10-15 oran›nda kalça displazisi ile birlikte olabilir (1). E¤er ayak ak-tif olarak nötral pozisyona geçebiliyorsa tedavi gerektirmez. Pasif olarak nötral pozisyona dönebiliyorsa germe egzersizle-ri yap›l›r (44). Peroneal stimülasyon ile düzeliyorsa germe eg-zersizlerine iyi cevap verdi¤i bildirilmektedir Konservatif teda-viden fayda görmeyen olgularda ise cerrahi tedavi uygulan›r (45).
Köhler Hastal›¤›
Tarsal naviküler kemi¤e özgü düzleflme, skleroz ve düzensiz rarefaksiyon alanlar› ile karakterizedir. Erkeklerde ve 3-8 yafl-lar› aras›nda daha s›k görülür. Perthes hastal›¤› ile birlikte de görülebilir (1,46).
Patogenezinde naviküler kemik üzerine afl›r› mekanik yüklen-meyle spongioz kemik damarlar›n›n t›kanmas› sonucu geliflen avasküler nekroz rol oynamaktad›r (47).
Hastalar, medial ark› rahatlatmak için a¤›rl›klar›n› aya¤›n late-ral taraf›na vererek antaljik topallama fleklinde yürürler. Mu-ayenede naviküler kemik üzerinde lokal a¤r› ve hassasiyet bu-lunur.
Radyolojik olarak naviküler kemikte yass›laflma, düzensiz ra-refaksiyon alanlar› ve skleroz görülebilir.
Tedavi:
Orta fliddette a¤r› varsa, 10-15º varus ve 20º ekinde tutan yü-rüme alç›lar› 6-8 hafta süresince uygulanabilir. Alç› ç›kar›ld›k-tan sonra ayaktaki yüklenmeyi azaltmak için yumuflak longi-tudinal ark deste¤i ile birlikte topuk içi kama verilebilir. Bu dönemde zorlu fizik aktivite ve spor faaliyetler engellenir (46,47).
Prognoz iyidir ve konservatif yaklafl›mlarla ortalama 6 ay içe-risinde düzelir. Nadir olarak bulgular fliddetli devam ederse cerrahi giriflim uygulanabilir (47).
KAYNAKLAR
1. Raymond MS, Dennis RW. Pediatric orthopaedics. (Ed) Miller MD, Review of Orthopaedics, W.B.Saunders Com-pany, Philadelphia, 1996, 123-62.
2. Beaty JH. Congenital anomalies of the hip and pelvis. (Ed) Crenshaw AH, Campbell’s Operative Orthopaedics, Mosby Year Book, St. Louis, 1992, 2159-98.
3. Jones DA. An assessment of the value of examination of the hip in the newborn. J Bone Joint Surg 1977; 55: 318. 4. Jones DA. Neonatal hip stability and the Barlow test. J
Bone Joint Surg 1991; 73: 216-8.
5. Exner GO. Ultrasound screening for the hip dysplasia in neonates. J Pediatr Ortop 1988; 8: 656.
6. Söyüncü Y, Ürgüden M, Aky›ld›z FF, Özdemir H, Alt›nel E. Geliflimsel kalça displazisinin Pavlik bandaj›yla tedavi-sinin yönlendirilmesinde ultrasonografinin kullan›m›. Ac-ta Orthop Traumatol Turc 2000; 34: 493-8.
7. Harcke HT. Imaging methods used for children with hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res 2005; 434: 71-7. 8. Woolacott NF, Puhan MA, Steuree J, Kleijnen J.
Ultraso-nography in screening for developmental dysplasia of the hip in newborns: systematic review. BMJ 2005; 330(7505):1413.
9. Eidelman M, Katzman A, Freiman S, Peled E, Bialik V. Treatment of true developmental dysplasia of the hip using Pavlik’s method. J Pediatr Orthop 2003; 12 (4): 253-8.
10. Maclean JGB, Hawkins A, Campbell D, Taylor MA. A simple modification of the Pavlik harness for unstable hips. J Pediatr Orthop 2005; 25(2):183-5.
11. Morsy HA. Complications of fracture of the neck of the femur in children. A long-term follow-up study. Injury 2001; 32 (1): 45-51.
12. Beals RK. Coxa vara in childhood: evaluation and mana-gement. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6 (2): 93-9. 13. Sabharwal S, Mittal R, Cox G. Percutaneous triplanar
fe-moral osteotomy correction for developmental coxa vara: a new technique. J Pediatr Orthop 2005; 25(1): 28-33. 14. Henring JA. The treatment of Legg-Calve-Perthes disease:
a critical review of the literature. J Bone Joint Surg 1994; 76: 448-58.
15. Kamegaya M, Saisu T, Miura Y, Moriya H. A Proposed Prognostic Formula for Perthes’ Disease. Clin Orthop Re-lat Res 2005; 440: 205-8.
16. Little DG, McDonald M, Sharpe IT, Peat R, Williams P, McEvoy T.Zoledronic acid improves femoral head spheri-city in a rat model of perthes disease. J Orthop Res 2005; 23(4): 862-8
17. Than P, Halmai V, Shaikh S, Kranicz J, Bellyei A. Long-term results of derotational femoral varus osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease: 26-year follow-up. Orthope-dics 2003; 26 (5): 487-91.
18. Canale ST. Slipped capital femoral epiphysis. (Ed) Crens-haw AH, Campbell’s Operative Orthopaedics, Mosby Ye-ar Book, St. Louis, 1992, 1149-81.
19. Harland U, Krappel FA. Value of ultrasound, CT, and MRI in the diagnosis of slipped capital femoral epiphysis. Ort-hopade 2002; 31 (9): 851-6.
20. Gordon JE, Abrahams MS, Dobbs MB, Luhmann SJ, Scho-enecker PL. Early reduction, arthrotomy, and cannulated screw fixation in unstable slipped capital femoral epiphy-sis treatment. J Pediatr Orthop 2002; 22 (3): 352-8. 21. Exner GU, Schai PA, Notzli HP. Treatment of acute slips
and clinical results in slipped capital femoral epiphysis. Orthopade 2002; 31 (9): 857-65.
22. Cheema JI, Grissom LE, Harcke HT. Radiographic charac-teristics of lower-extremity bowing in children. Radiog-raphics 2003; 23 (4): 871-80.
23. Doyle BS, Volk AG, Smith CF. Infantile Blount disease: long-term follow-up of surgically treated patients at ske-letal maturity. J Pediatr Orthop 1996; 16 (4): 469-76. 24. White GR, Mencio GA. Genu valgum in children:
diag-nostic and therapeutic alternatives. J Am Orthop Surg 1995; 3 (5): 275-83.
25. Developmental genu valgum. (Ed) Wicklan EH, Tachjian Paediatric Orthopaedics. 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, 2827-35.
26. Stevens PM, Maguire M, Dales MD, Robins AJ. Physeal stapling for idiopathic genu valgum. Pediatr Orthop 1999; 19 (5): 645-9.
27. Ferrick MR, Birch JG, Albight M. Correction of non-Blo-unt’s angular knee deformity by permanent hemiepiphy-seodesis. J Pediatr Orthop 2004; 24(4): 397-402. 28. Demirag B, Ozturk C, Yazici Z, Saisozen B. The
pat-hophysiology of Osgood-Schlatter disease: a magnetic re-sonance investigation. J Pediatr Orthop B 2004;13(6): 379-82.
29. Katz JF. Nonarticular osteochondrosis. Clin Orthop; 1981: 158-70.
30. Tekeo¤lu ‹. Avasküler nekrozlar. (Eds) Beyazova M, Gök-çe-Kutsal Y, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon (Cilt 2), Günefl Kitabevi LTD fiT‹, Ankara, 2000, 2339-50.
31. Flowers MJ, Bhadreshwar DR. Tibial tuberosity excision for symptomatic Osgood-Schlatter disease. J Pediatr Ort-hop 1995; 15 (3): 292-7.
32. Barker S, Chesney D, Miedzybrodzka Z, Maffulli N. Ge-netics and epidemiology of idiopathic congenital talipes equinovarus. J Pediatr Orthop 2003; 23 (2): 265-72. 33. Broinshtein M, Liberson A, Liberson S. Clubfeet
associ-ated with hidrocephalus: New evidence of gradual dyna-mic development in utero. Obstet Gynecol 1992; 79 (5): 864-7.
34. Bar-on E, Mashiach R, Inbar O, Weigl D, Katz K, Meizner I. Prenatal ultrasound diagnosis of club foot: outcome and recommendations for counselling and follow-up. J Bone Joint Surg Br 2005; 87(7): 990-3.
35. Noonan KJ, Richards BS. Nonsurgical management of idi-opathic clubfoot. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11 (6): 392-402.
36. Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF, Lehman WB. Congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 2002; 84 (2):290-308.
37. Karakurt L, Yilmaz E, Inci M, Serin E, Ozturk M. Early re-sults of complete subtalar release in congenital clubfoot deformity. Acta Orthop Traumatol Turc 2003; 37 (1): 53-62.
38. Miura Y, Kamegaya M, Saisu T, Moriya H. Effect of posto-perative early ankle motion exercise using hinged ankle-foot orthoses in clubankle-foot. J Pediatr Orthop 2005; 25(4): 529-32.
39. Schwend RM, Drennan JC. Cavus foot deformity in child-ren. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(3):201-11.
40. Kaplan IL. Shoe correction and foot pathology. (Ed) Go-odgold J, Rehabilitation Medicine. C.V. Mosby CO, St Lo-uis, 1988, 842-63.
41. Ragnarsson KT. Lower extremity orthotics, shoes, and ga-it aids. (Ed) DeLisa JA, Rehabilga-itation Medicine. J.B. Lip-pincott CO, Philadelphia, 1993, 492-506.
42. Harris E, Vanore J, Thomas J, Kravitz S, Mendelson S, Mendicino R, Silvani S, Gassen S. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg 2004; 43(6): 341-73.
43. Sullivan JA. Pediatric flatfoot: evaluation and manage-ment. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7 (1): 44-53. 44. Bistevins R. Footwear and footwear modification. (Eds)
Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF, Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. W.B. Saunders CO, Philadelphia, 1982, 873-80.
45. The Child’s Foot and Ankle. (Ed) Drennan JC, Raven Press, New York, 1992, 97-133.
46. Köhler disease. (Ed) Wicklan EH, Tachjian Paediatric Ort-hopaedics. 2nd edition, W.B. Saunders Company,
Phila-delphia, 1990, 1003-6.
47. The Child’s Foot and Ankle. (Ed) Drennan JC, Raven Press, New York, 1992, 407-16.
YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Nehir Samanc› Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ABD Dumlup›nar caddesi, Kampus 07070, Antalya
Tel: 242. 2274343 / 66285 Fax: 242. 2274329 e-mail: nehirsamanci@akdeniz.edu.tr
