Cilt 7, SayÝ 1, 2002
33
DONMA HASARI VE MAL†LÜYET (Bir olgu sunumu)
Frostbite injury and disability
†mit BÜ‚ER
*, Baßar ‚OLAK
*, TŸrker DOÚAN
*, Haldun TEKÜNALP
**,
G†R AKANSEL
***.
Bi•er †, ‚olak B, DoÛan T, Tekinalp H , Akansel G. Donma hasarÝ ve malŸliyet (bir olgu sunumu). Adli TÝp BŸlteni, 2002;7(1): 33-36.
* KO† TÝp FakŸltesi Adli TÝp AD
** KO† TÝp FakŸltesi GšÛŸs Kalp ve Damar Cerrahi AD ** KO† TÝp FakŸltesi Radyoloji AD
Geliß tarihi:29.04.2003 DŸzeltme tarihi: 02.06.2003 Kabul tarihi: 12.08.2003
…ZET
Üß kazalarÝ ve malŸliyetler, zaman zaman yargÝya yansÝmak-tadÝr. Mahkeme durumun belirlenmesi i•in Adli TÝptan rapor talep etmektedir.
Olgunun, 1987 yÝlÝnda gšrev sÝrasÝnda soÛukta uzun sŸre kalmÝß olmasÝ nedeniyle ayaklarÝ donmußtur. ‚eßitli saÛlÝk merkezlerince gšrŸlen olgu, bu merkezlerde ÒburgerÓ, Òopere sempatektomi, burgerÓ gibi tanÝlar almÝß, ayrÝca bir Ÿniversite hastanesi tarafÝndan da gšrŸlen olgu hakkÝnda Ò alt ekstremite-de donuk sonucu periferik arter yetersizliÛi yokturÓ raporu ve-rilmißtir.
Olgu, 1997 yÝlÝnda ayaÛÝnda meydana gelen hasar nedeniy-le ÒBurgerÓ tanÝsÝyla emekli edilmiß. Kendisine daha once veri-len tÝbbi raporlar dikkate alÝnarak Emekli SandÝÛÝ tarafÝndan vazife malŸlŸ olarak deÛerlendirilmemißtir. Olgu durumunun BurgerÕden kaynaklanmadÝÛÝnÝ ileri sŸrerek dava a•mÝßtÝr.
2001 yÝlÝnda mahkeme olgunun yeniden deÛerlendirilmesi-ni istemiß, Kocaeli †deÛerlendirilmesi-niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp Anabi-lim DalÝnda yapÝlan incelemeler sonucunda šykŸ ile patolojik bulgularÝn uyumlu olmadÝÛÝ saptanmÝßtÝr. AyÝrÝcÝ tanÝ i•in ol-guda ayrÝntÝlÝ fiziksel muayene ve radyolojik incelemeler yapÝl-mÝß, ÒBurgerÓ hastalÝÛÝnda kalÝcÝ olan damar lezyonlarÝ ve kol-lateral gelißimin olguda gšzlenmediÛi gšrŸlmŸßtŸr. YapÝlan doppler ve anjiyografik incelemeler sonucunda saÛ bacakta gšz-lenen patolojinin daha •ok donma sonrasÝ olußan mirovaskŸler hastalÝkla uyumlu olduÛu kanaatini bildirir rapor dŸzenlenmiß-tir. Mahkeme dŸzenlenen bu rapor doÛrultusunda hastanÝn va-zife malŸlŸ olduÛuna karar vermißtir.
Anahtar Kelimeler: Maluliyet, Burger, Donma hasarÝ, Adli tÝp.
SUMMARY
Dispute regarding ailment resulting from occupational in-jury is occasionally brought to the courtroom with subsequent request of forensic medicine expert opinion.
The case reported has a history of prolonged exposure to severe cold weather on duty in 1987. He developed symptoms of frostbite and sought care at several nonacademic medical fa-cilities. The medical records from these institutions reflect the diagnoses ÒBuergerÕs diseaseÓ and ÒBuergerÕs disease, status post sympathectomyÓ. He was then referred to an academic institu-tion where Òno evidence for peripheral arterial insufficiency in the lower extremities that could result from frostbite injuryÓ was found.
He was granted disability in 1997 due to the injury in his feet, with the diagnosis of BuergerÕs disease. However, the Re-tirement Fund, pointing at the conflict between medical re-cords from different institutions, questioned his status of ree from work-related injury and declined his request for reti-rement pay until clarification of the matter. The patient went to court with the claim that the injury in his feet resulted from frostbite and not BuergerÕs disease.
The court requested expert opinion from the department of forensic medicine (Kocaeli University School of Medicine) in 2001. Upon initial evaluation, a contradiction was noted bet-ween the patient history and the pathological findings. A deci-sion was made to further evaluate the current vascular status of the patientÕs lower extremity. Digital subtraction angiography and color Doppler ultrasonography documented the lack of permanent vascular injury that could result from BuergerÕs di-sease. According to these findings, it was concluded that the present injury was unlikely to have been caused by BuergerÕs
disease but highly likely to result from microvascular disease due to cold exposure. Based on this report, the court concluded that the patient had experienced an occupational injury and co-uld legally claim the rights of early retirement.
Key Words:Disability, BuergerÕs disease, Frostbite injury, Forensic medicine
GÜRÜÞ
DŸnya SaÛlÝk …rgŸtŸ psikolojik, fizyolojik veya ana-tomik bŸtŸnlŸÛŸn bozulmasÝnÝ, fonksiyon kaybÝ veya azalmasÝnÝ vŸcutta eksilme olarak tanÝmlamÝß, bu eksik-liÛin uzamasÝ sonucu kißinin kabul edilen normal sÝnÝrlar i•indeki hareketleri yapamamasÝ maluliyet olarak nite-lendirilmißtir (1). Üß kazalarÝ, maluliyet ve maluliyet ora-nÝ TŸrkiyeÕde ilgili tŸzŸklerde yer alan, adli tÝpta sÝk•a karßÝlaßÝlan ve Ÿzerinde •alÝßma yapÝlan konu baßlÝklarÝ ve sorulardÝr (2-6 ).
Maluliyete farklÝ etkenlerin yol a•tÝÛÝ, ortama ait fi-ziksel šzelliklerin de maluliyete neden olduÛu bildiril-mißtir (6). TŸrkiyeÕde kÝß ikliminin kimi yerlerde uzun ve soÛuk yaßanmasÝ, soÛuÛa baÛlÝ sorunlarÝn da zaman zaman gŸndeme gelmesine yol a•maktadÝr.
SoÛuktan etkilenen en bŸyŸk risk grubu yakÝn zama-na kadar askeri personel olmußtur. Ancak son 20 yÝlda evsiz insanlarÝn •oÛalmasÝ, daÛ, kÝß sporlarÝnÝn gelißimi ve kimi kazalar sivil popŸlasyonda da donma olaylarÝnÝn gšrŸlme sÝklÝÛÝnÝ arttÝrmÝßtÝr (7-11). Hastaneye kabul edi-len donma vakalarÝyla yapÝlan bir •alÝßmada, alkol tŸke-timi (%46) psikiyatrik bozukluklar (%17) ara•larla yapÝ-lan kazalar ve ara• arÝzasÝ (%34) ila• baÛÝmlÝlÝÛÝ (%4) risk faktšrleri arasÝnda gšsterilmißtir. Uygun olmayan giyin-me davranÝßlarÝ da donma riskini artÝrmaktadÝr (12-13).
Dokudaki hasarÝ belirleyen en šnemli etken dokula-rÝn donmuß halde bulunduklarÝ sŸrenin uzunluÛudur. Kimi •alÝßmalarda yaßlÝ ve gen•lerin yŸksek risk grubun-dan olduÛu, kimi •alÝßmalarda ise šzellikle 30-49 yaß ara-sÝ erkeklerin (e/k=10/1) daha bŸyŸk risk grubunu oluß-turduÛunu bildirilmißtir. OlgularÝn %90 kadarÝnda etki-lenen bšlgenin ekstremiteler, daha sonra kulaklar burun ve penisin donmaya yatkÝnlÝk gšsterdiÛi belirlenmißtir (10, 11, 14).
Donmada geri dšnŸßŸmsŸz hŸcre hasarÝ olabileceÛi gibi ÝsÝtma ile geri dšndŸrŸlebilir hasarda olußabilir. Tek-rarlayan donma ve erime ataklarÝ damarlarda ilerleyici trombotik durumlara yol a•maktadÝr. SoÛuÛa maruz kal-ma ile olußan hŸcresel hasar ile ilerleyici derkal-mal
iskemi-ye baÛlÝ bozulma ve nekrozun, doku hasarÝndan sorum-lu iki mekanizma olduÛu ileri sŸrŸlmŸßtŸr (9-11).
Donma vaskŸlitinin, Burger gibi vaskŸlite neden olan tÝbbi tablolardan ayÝrt edilmesi gerekmektedir. Etyolojik faktšrler, yaß, cinsiyet, uygulanan tedavi ile alÝnan yanÝt, hastalÝÛÝn seyri, kullanÝlan tanÝ ve gšrŸntŸleme teknikle-ri ayÝrÝcÝ tanÝda ele alÝnan faktšrlerdir (8-11, 15).
HŸcre canlÝlÝÛÝnÝ doÛru ve erken deÛerlendirebilmek i•in bir•ok radyolojik yšntem denenmißtir. Arteriografi-ler yaralanmadan hemen sonra doku canlÝlÝÛÝ hakkÝnda bilgi vermese de kan akÝmÝnÝ gšrmek i•in kullanÝlmakta-dÝr. BazÝ •alÝßmalar MRG ve MR anjiografinin demarkas-yon hattÝnÝ belirlemede daha ŸstŸn olduÛunu bildirmek-tedir (16-19).
Hasta sevk ißlemlerinde kullanÝlan muayene istemle-ri veya poliklinik defterleistemle-rinde kimi zaman yeterli ince-leme yapÝlmadan kimi zaman da hasta veya alÝßkanlÝkla-rÝn kaynaklÝk ettiÛi uygun olmayan tanÝlar ve soru ißaret-leri yer almaktadÝr. Bu tanÝlar zaman zaman tÝbbi ve ya-sal sorunlara neden olabilmektedir. Olgu nedeniyle vazi-fe malullŸÛŸ , donma vaskŸliti ve Burger tartÝßÝlmÝß, mul-tidisipliner •alÝßmanÝn adli tÝp a•ÝsÝndan šnemi vurgulan-mÝßtÝr.
OLGU
4 Erkek, polis memuru, olay sÝrasÝnda 38 yaßÝnda, siga-ra alÝßkanlÝÛÝ yok.
4 Polis memuru olarak gšrev yapmakta olduÛu ... ili .... il•esi yakÝnlarÝnda gšrev sÝrasÝnda tipi ve ßiddetli kar yaÛÝßÝ nedeniyle yaklaßÝk Ÿ• saat mahsur kalmÝß, 4 Ülk kez gšrŸldŸÛŸ saÛlÝk ocaÛÝnda nevrit tanÝsÝ konu-larak re•ete ve 15 gŸn yatak istirahatinin uygun oldu-Cilt 7, SayÝ 1, 2002
34
Femoral DSA incelemede, sol alt ekstremitede tibialis posteri-or ve dposteri-orsalis pedis arterlerinde izlenen nposteri-ormal gšrŸnŸm
Ûu ßeklinde sevk evrakÝ dŸzenlenmiß;
4 Bundan yaklaßÝk 2 ay sonra aynÝ saÛlÝk ocaÛÝ tarafÝn-dan hasta BURGER? tanÝsÝyla devlet hastanesi harici-ye bšlŸmŸne sevk edilmiß;
4 Devlet hastanesinden yakÝn bir araßtÝrma ve uygula-ma hastanesi kalp ve dauygula-mar cerrahisi servisine sevk edilmiß;
4 AynÝ hastanede olaydan yaklaßÝk 3 ay sonra ÒBurger tanÝsÝ ile sol lomber sempatektomi yapÝlmÝß ve 1.5 ay istirahati uygun gšrŸlmŸß;
4 Olaydan yaklaßÝk 9 ay sonra aynÝ hastane tarafÝndan Òalt ekstremitede donuk sonucu periferik arter yetersizli-Ûi ve her iki ayakta beslenme bozukluÛu gšrŸlmemißtir, soÛuk ve nemli yerlerde •alÝßmasÝnÝn sakÝncalÝdÝrÓ ßek-linde rapor dŸzenlenmißtir.
4 Olaydan yaklaßÝk 10 yÝl sonra ... devlet hastanesi tara-fÝndan Òopere sempatektomi (burger)Ó tanÝsÝ konulmuß; 4 Bir hafta sonra aynÝ hastane tarafÝndan Òsol lomber
sempatektomi (burger), aktif gšrevde bulunamaz ancak idari gšrev yapabilirÓ ßeklinde saÛlÝk kurul raporu dŸ-zenlenmiß;
4 Bu rapor dikkate alÝnarak olaydan yaklaßÝk 12 yÝl son-ra TC Emekli SandÝÛÝ Tahsisler Daire BaßkanlÝÛÝ tason-ra- tara-fÝndan kißinin adi malul olduÛu ve genel idare hizmet-lerinde gšrev yapabileceÛine dair rapor dŸzenlenmißtir. 4 HastanÝn itirazÝ Ÿzerine .... devlet hastanesinin rapo-runu inceleyen Emekli SandÝÛÝ Genel MŸdŸrlŸÛŸ ÒBurger hastalÝÛÝ donma sonucunda olußamaz bu ne-denle hastalÝÛÝnÝn gšrevinin neden ve etkisiyle meydana gelmediÛi dolayÝsÝyla vazife malullŸÛŸ hŸkŸmlerinin uygulanmasÝna imkan bulunmadÝÛÝ kararÝ verilmißtir.
Kocaeli †niversitesi AraßtÝrma ve Uygulama Hasta-nesine baßvuran hastada yapÝlan deÛerlendirme ve ince-lemeler sonucu Adli TÝp, GšÛŸs Kalp ve Damar Cerrahi ile Radyoloji AD tarafÝndan Òmevcut bulgularÝn perife-rik arteryel yatakta ge•irilmiß mikrovaskŸler tÝkanma ile uyumlu olduÛu, anamnezde bulunan ÒdonmaÓ šykŸsŸ-nŸn mevcut bulgularÝ a•ÝklayabileceÛi, ancak tablonun ÒBurger hastalÝÛÝÓ ile uyumlu olmadÝÛÝ, var olan damar-sal tutulumun Burger hastalÝÛÝnÝn karekteristik damar lezyonlarÝna uyumlu olmadÝÛÝ kanÝsÝna varÝldÝÛÝ, Burger hastalÝÛÝnda kalÝcÝ olan damar lezyonlarÝ ve kollateral ge-lißiminin bu hastada gšzlenmemesi, buna karßÝn gerek Doppler akÝm paterninin, gerekse dinamik anjiografik incelemede gšzlenen saÛ bacaktaki akÝm yavaßlamasÝnÝn daha •ok donma sonrasÝ gšzlenen mikrovaskŸler hasta-lÝkla uyumlu olmasÝ, bu tablonun sol bacakta daha belir-siz olmasÝnda akut dšnemde yapÝlan sempatektomi ile o taraf yataÛÝnÝn korunmuß olmasÝ ile a•ÝklanabileceÛi ka-naatine varÝldÝÛÝÓna dair rapor dŸzenlenmißtir.
Bu raporla Emekli SandÝÛÝna baßvurarak kararÝn dŸ-zeltilmesini istemiß, Emekli SandÝÛÝ kißinin vazife malu-lŸ olduÛu kararÝna vararak adi malulmalu-lŸk ißlemini iptal et-mißtir.
TARTIÞMA ve SONU‚
Üß kazalarÝ, maluliyet ve maluliyet oranÝ TŸrkiyeÕde ilgili tŸzŸklerde yer alan, adli tÝpta sÝk•a yargÝ tarafÝndan yanÝtlanmasÝ istenen, Ÿzerinde •alÝßma yapÝlan, konu baßlÝklarÝ ve sorulardÝr. Üß kazalarÝ ve maluliyetler, za-man zaza-man taraflarÝn anlaßamamasÝ nedeniyle yargÝya yansÝmaktadÝr. Adi maluliyet ve vazife maluliyeti olarak da sÝnÝflandÝrÝlan maluliyetlerde; •alÝßana baÛlanan emekli aylÝÛÝ vazife malullŸÛŸnde adi malullŸÛe oranla yŸksek olmakta ve maluliyetler saÛlÝk kurulu raporlarÝ sonrasÝnda Emekli SandÝÛÝ veya SSK tarafÝndan deÛer-lendirilerek sonuca baÛlanmaktadÝr (6).
Olguda sigara šykŸsŸ olmamasÝna karßÝn, BurgerÕli hastalarÝn hemen hepsinin sigara tiryakisi olduÛu ve %10Õunun gŸnde 10 ya da daha fazla sigara i•tiÛi belirtil-mißtir. Prodromal sendrom olarak ekstremitelerin yŸ-zeysel venlerinde šzellikle vena saphena magna alanÝn-dakilerde aÛrÝlÝ sert kÝrmÝzÝ nodŸller ßeklinde baßlayÝp kordonlar ßeklinde flebitis migransÕÝn gšrŸldŸÛŸ, birka• gŸn veya hafta sonra kaybolup ve bir baßka ven segmen-tinde tekrar kendini gšsterdiÛi, ge• dšnemde ise sekon-der arteriosklerotik deÛißikliklerin ka•ÝnÝlmaz olduÛu Adli TÝp BŸlteni
35 Sol alt ekstremite arterial Doppler USG incelemede (sol pos-terior tibial arterde) spektral genißlemenin eßlik etmediÛi trifa-zik akÝm paterni kaybÝ gšrŸlŸyor.
ileri sŸrŸlmŸßtŸr. Anjiografide šrŸmcek bacaklarÝ veya aÛa• kškŸ ßekli tromboze ve rekanalize olan arterlerde tirbŸßon gšrŸnŸmŸ alÝnÝr. Olguda muayene bulgularÝ, gšrŸntŸler ve tÝbbi belgelerin deÛerlendirilmesi sonucu; kalÝcÝ damar lezyonu ve kollateral gelißiminin hastada gšzlenmemesi, gerek Doppler akÝm paterninin, gerekse dinamik anjiografik incelemede gšzlenen saÛ bacaktaki akÝm yavaßlamasÝnÝn, donma sonrasÝ gšzlenen mikrovas-kŸler hastalÝkla uyumlu olduÛu dŸßŸnŸlmŸßtŸr (8,16,18,19).
Tc sintigrafinin donmadan sonraki ilk birka• gŸnde tedavi planlamasÝnda yararlÝ olduÛu bildirilmißtir (16-17). Ancak olguda gšrŸntŸleme yšntemlerine son aßama-da baßvurulmuß, tanÝ ve teaßama-davi sŸrecinde ileri gšrŸntŸle-me yšntemleri kullanÝlmamÝßtÝr.
Donma sonrasÝ uygulanan ÝsÝtma gibi tedavi yšntem-lerinin dikkatli uygulanmadÝÛÝ takdirde damarlarda olu-ßabilecek travmayÝ, sempatektominin de ilk saatlerde šdemi ve doku harabiyetini arttÝrdÝÛÝna dikkat •ekilmiß-tir (13-14). Olguda tedavi kayÝtlarÝ dŸzgŸn tutulmadÝÛÝ i•in, olayda baßka bir etkenin rolŸ deÛerlendirilememiß-tir.
Her iki patolojide kißide ekstremiteler baßta olmak Ÿzere yapÝsal ve fonksiyonel kayba yol a•makta maluli-yete neden olmaktadÝr. Burger, etiyolojisi nedeniyle kißi-den kaynaklanan bir patoloji olarak deÛerlendirilirken, donma vaskŸlitinin olaydan kaynaklandÝÛÝ dŸßŸnŸlmŸß, kurulan nedensellik baÛÝ Emekli SandÝÛÝ tarafÝndan olgu-nun vazife malulŸ olarak deÛerlendirilmesini saÛlamÝßtÝr.
Olay tutanaklarÝ ve tÝbbi belgelerinde sevk sÝrasÝnda kullanÝlan šn tanÝ bir sŸre sonra hastalÝÛÝn ger•ek tanÝsÝ gibi ele alÝnmÝßtÝr. Tedavi sŸrecinde farklÝlÝk yaratmamÝß olmasÝ hasta a•ÝsÝndan bir ßans olmußtur. Olgu ilk aßama-dan baßlayarak uygun bir inceleme ve deÛerlendirmeden ge•memiß ve hastalÝÛÝ konusunda yeteri kadar bilgilendi-rilmemißtir. KayÝt konusunda yapÝlan eksiklikler de ele alÝndÝÛÝnda olguda malpraktis boyutu bulunduÛu dŸßŸ-nŸlebilir.
Adli olgularda olay, olayÝn šykŸsŸ, deÛerlendirme ve incelemelerin ayrÝntÝlÝ olarak yapÝlmasÝ ve farklÝ disiplin-lerle bilimsel gšrŸß alÝß verißinin saÛlanmasÝ, olguda oldu-Ûu gibi tÝbbi olduoldu-Ûu kadar yasal •er•evede de doÛru bir sonuca ulaßÝlmasÝna yardÝm edecektir.
KAYNAKLAR
1. WHO, International Classification of Functioning and Di-sability, Word Health Organisation Pub. Geneva, 2000:1-2. 2. SSK SaÛlÝk Üßlemleri TŸzŸÛŸ, SSK Genel MŸdŸrlŸÛŸ YayÝn
No:425 Ankara, 1985.
3. Vazife malullŸklerinin nevileri ile dereceleri hakkÝnda ni-zamname. YayÝmlandÝÛÝ Resmi Gazetenin tarihi: 15.8.1953, no: 8485.
4. …zŸrlŸlere verilecek saÛlÝk kurulu raporlarÝ hakkÝnda yš-netmelik. YayÝmlandÝÛÝ R.Gazetenin Tarihi: 18/3/1998 No: 23290.
5. TŸrkiye Cumhuriyeti Emekli SandÝÛÝ Kanunu. www.ada-let.gov.tr.
6. Birgen N,Okudan M, ÜnanÝcÝ MA, Okyay M. Üß kazasÝna baÛlÝ olgularda maluliyet oranÝ hesaplanmasÝ. Adli TÝp BŸl-teni. 1999; 4(3):101-8.
7. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Patholojic Ba-sis of Disease. 2000: 34-6.
8. Sayek Ü. Genel Cerrahi 1996: 12-24.
9. Eke M, Soysal Z, ÒFiziksel etkenlerle olußan zararlarÓ, Ad-li TÝp.2.Cilt. (ed. Soysal Z, ‚akalÝr C). Üstanbul 1999:607-631.
10. Murphy JV, Banwell PE, Roberts AHN, McGrouther DA. Frosbite: pathogenesis and treatment The Journal of Tra-uma 2000;48:171.
11. Edlich RF, Chang DE, Birk KA, Morgan RF, Tafel JA Cold injuries. Compr Ther. 1989;15:13-21.
12. Urshel JD. Frosbite. Predisposing factors and predictors of poor outcome. J Trauma 1990;30:340-2.
13. Kyosola K. Clinical experiences in the management of cold injuries: a study of 110 cases. J Trauma 1974;14:32-6. 14. Weinberg AD. Hypothermia. Ann Emerg Med
1993;22:370-7.
15. Zook H, Hussmann J, Brown R et al. Microcirculatory stu-dies of frosbite injury. Ann Plast Surg. 1998;40:246-53. 16. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. London
Churchill Livingstone 1993:65-72.
17. Barker JR, Haws MJ, Brown RE, Kucan JO, Moore WD . MR imaging of severe frosbite injuries. Ann Plast Surg. 1997;38(3):275-9.
18. Kadir S. Diagnostic Angiography. WB Saunders Co. Phila-delphia,1986: 274-80.
19. Gralino BJ, Porter JM, Rosch J.Angiography in the diagno-sis and therapy of frostbite.Radiology 1976; 119(2): 301-5.
YazÝßma Adresi:
Do•. Dr. †mit BÜ‚ER
Kocaeli †niversitesi, TÝp FakŸltesi
Adli TÝp Anabilim DalÝ 41900 Derince, KOCAELÜ Cilt 7, SayÝ 1, 2002
