SP‹NAL ARTER‹OVENÖZ MALFORMASYONUN TANISINDA
MRG VE ÇOK KES‹TL‹ B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹
ANJ‹OGRAF‹
Demet KIREfi‹1, Memduha AKYOL1, Kürflat AYDIN2, Mehmet Erkan ÜSTÜN3
1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, 2Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Çocuk Hastal›klar› Anabilim Dal›, 3Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dal›, KONYA
Haberleflme Adresi : Dr. Demet KIREfi‹
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, 42080 Meram-KONYA e-posta: drdemet25@hotmail.com
Gelifl Tarihi: 16.04.2007 Yay›na Kabul Tarihi: 06.06.2007
ÖZET
Amaç: Spinal vasküler malformasyonlar spinal kanalda dura boyunca uzanan nadir görülen bozuk-luklard›r. Çok kesitli bilgisayarl› tomografi cihazlar› ile intravenöz kontrastl› anjiografik incelemeler son zamanlarda kullan›lan tekniklerdendir. Bu sunuda 16 yafl›nda spinal arteriovenöz malformasyonu olan k›z çocu¤unun manyetik rezonans görüntüleme ve çok kesitli bilgisayarl› tomografi bulgular›n› sunmay› amaçlad›k. Olgu sunumu: MR görüntülerinde servikal 1-2 seviyesinde spinal kord ön yüzeyinde signal void özellikte yap›lar ve çok kesitli bilgisayarl› tomografi’de ayn› seviyede kon-traslanan genifllemifl ve k›vr›ml› vasküler yap›lar görüldü. Spinal arteriovenöz malformasyon tan›s› konan olguya embolizasyon yap›ld›. Sonuç: Çok kesitli bilgisayarl› tomografi cihaz› ile anjiografi yön-temi spinal vasküler anomalileri görüntülemede kullan›fll› non-invaziv bir inceleme yönyön-temi olabilir. Anahtar kelimeler: Spinal AVM, Çok kesitli bilgisayarl› tomografi, MRG
Selçuk T›p Derg 2007; 24: 203-207
SUMMARY
MRI AND MULTIDETECTOR CT ANGIOGRAPHY IN DIAGNOSIS SPINAL ARTERIOVENOUS MALFORMATION
Aim: Spinal arteriovenous malformation is a rare pathology located in the dura along the spinal canal. Multi-detector computed tomographic (MDCT) angiography is a recently developed imaging technique. We present findings of magnetic resonance (MR) imaging and multi-detector comput-ed tomographic angiography in 16-year-old patient with spinal arteriovenous malformations. Case report: MR images showed signal voids dilated vessels at the surface of the spinal cord at C1-2 level. Also, multi-detector computed tomographic angiography demontrated dilated varix-like vessels. The patient was diagnosed as having a spinal arteriovenous malformation. Result: Multi-detector com-puted tomographic angiography can be a non-invasive usefulness technique in detect the spinal arteriovenous malformatios.
Key words: Spinal arteriovenous malformation, multi-detector computed tomographic angiogra-phy, MRI
Selektif (katater) anjiografi spinal arteriove-nöz malformasyonlar›n tan›s›nda ve tedavi-sinde temel yöntemdir (1). Ancak lezyonun spinal kord, dura, sinir yollar› ve kemik yap›-larla iliflkisi de¤erlendirmede ço¤u zaman ye-terli de¤ildir. Oysa çok kesitli bilgisayarl› to-mografi (ÇKBT) ile vasküler lezyonu tespit et-mek ve çevre yap›larla iliflkisini görüntüleet-mek mümkündür (2). Manyetik rezonans görün-tüleme (MRG) ile de lezyona ba¤l› parankim de¤ifliklikleri kolayl›kla görülebilir. Bu sunuda Tip II spinal vasküler malformasyonlu olgu-nun MRG ve ÇKBT bulgular›n› sunduk. OLGU
Ani geliflen sa¤ hemipleji ile baflvuran 16 ya-fl›ndaki k›z çocu¤una beyin MRG incelemesi yap›ld›. Beyin paraniminde herhangi bir pa-toloji görülmedi ancak servikal 1 ve 2 seviye-sinde spinal kord ön yüzeyinde T2A ve
T1A’da signal void özellikte ve intravenöz kontrast madde sonras› kontrastlanan torti-yoze vasküler yap›lar saptand›. Tortitorti-yoze vas-küler yap›lar sa¤ servikal 1-2 nöral foramene ve spinal kord parankimine de uzanmaktay-d›. T2A görüntülerde spinal parankimde ta-rif edilen lezyon ve daha üst düzeylerde hi-perintens, kontrast tutmayan iskemik-myelo-malazik de¤ifliklik olarak de¤erlendirilen allar mevcuttu (fiekil 1). Manyetik rezonans an-jiografi (MRA)’de ayn› lokalizasyonda genifl k›vr›ml› vasküler yap›lar vard›.
ÇKBT ile anjiografik inceleme yap›ld›. 100 ml noniyonik kontrast madde (Omnipaque 350/100) 5ml/sn h›zla antekübital venden verilerek servikal vertebralar seviyesini içine alacak flekilde uyguland›. Kullan›lan paramet-reler; 0.75 kolimasyon, 120 kVp, 0.5 saniye gantry rotasyonu, 120 mAs idi. Aksiyel BT imajlarda servikal 1-2 seviyesinde sa¤
verteb-fiekil1:
(a) Sagittal T1 a¤›rl›kl› kontrasts›z MR imaj›nda servikal 1ve 2 seviyesinde kord anteriorunda sinyalsiz noktasal odak-lar görülmektedir. Kord parankiminde de bu seviyede za-y›f hipointensite mevcuttur.
(b) Aksiyel kontrastl› MR imajda kord parankiminde kont-rastlanan odaklar görülmektedir.
(c) Aksiyel T2 a¤›rl›kl› görüntüde spinal kord parankimin-de hiperintens myelomalazi-iskemi olarak parankimin-de¤erlendirilen sinyal de¤ifliklikleri görülmektedir.
1 a
1 b
Spinal arteriovenöz malformasyonunun Cilt : 23
Say› : 4
ral arterin segmentel dallar›n›n devam›nda spinal kord anterirunda anterior spinal arter-de ve kord parankiminarter-de kontrastlanan torti-yoze genifllemifl vasküler yap›lar görüldü. Sa¤ servilal 1-2 intervertebral foremende de vena intervertebralisin dallar›na ait vasküler yap›larda genifllemeler mevcuttu (fiekil 2a,b,c). Spinal kord içinde de kontrastlanan tortiyoze yap›lar görüldü. Koronal, sagittal ve üç boyutlu reformat imajlarda da benzer bul-gular tespit edildi. Kemik yap›larda herhangi bir patoloji saptanmad› (fiekil 2d,e,f). Bu rad-yolojik bulgularla Tip II spinal arteriovenöz malformasyon tan›s› konan olguya merkezi-miz d›fl›nda embolizasyon tedavisi yap›ld›. TARTIfiMA
Spinal vasküler malformasyonlar (SVM) dört gruba ayr›lmaktad›r; spinal dural arteriove-nöz fistül (tip 1 arteriovearteriove-nöz malformasyon), spinal kord arteriovenöz malformasyon (tip 2 ve tip 3 arteriovenöz malformasyon) ve spi-nal kord arteriovenöz fistül (tip 4 arteriove-nöz malformasyon). Tip 1, radiküler arterin dural dallar› ve intradural medüller venlerin aras›ndaki fistül fleklinde, spinal kordun arka yüzü ve proksimal sinir k›l›f› boyunca uzan›r-lar. Tip 2, ikinci s›kl›kta (%15-20) görülen tip-tir. Anterior ve posterior spinal arterlerden beslenen lezyonun intramedüller nidusu ve-nöz pleksuslara drene olur. Gerçek bir AVM olan bu tip, beyin AVM’lerine benzer vaskü-ler özelliktedir. Genellikle spinal anavrizmalar ile birliktedir. Akut semptom intramedüller hemoraji nedeniyledir. Tedavide cerrahi re-zeksiyon ve pre-op embolizasyon yap›lmakta-d›r. Tip 3, spinal kordu, vertebra gövdesini veya ekstraspinal yap›lar› tutar. Tip 4, intradu-ral ekstramedüller arterler ile perimedüller venler aras›ndad›r, spinal kordun ön veya yan taraf›nda lokalize olup "perimedüller spi-nal kord arteriovenöz fistülü"de denir (3). Konvansiyonel MRG’de T1A’da genifllemifl kord, kan ürünleri içeren heterojen sinyal ve "sinyal void" özellikte lezyon görülür. T2A’da kordda ödem, gliozis ve iskemiye ait hiperin-tensiteler yan›nda kan elemanlar›na ait miks intensitede alanlar mevcuttur. Spinal kord
yüzeyinde ve içinde ‹V gadolinium ile kont-rastlanan lezyonlar fleklinde görülür (4,5) An-cak her zaman lezyonun lokalizasyonunu ve karakterizasyonunu net olarak yapamayabi-lir. MR anjiografi teki¤inin özellikle kontrastl› 3D yöntemi ile spinal vasküler malformas-yonlar›n tan›s›nda sensitivite ve spesifitesinin artt›¤›n› bildiren çal›flmalar mevcuttur (6,7). Çok kesitli bilgisayarl› tomografi SVM’lar›n ta-n›s›nda kontrastl› MRA ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda k›sa tarama zaman›, daha fazla tarama mesa-fesi ve yüksek uzaysal rezolisyona sahiptir (8). Yoshioka ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (9) torakoabdominal aort anevrizmas› olan has-talarda Adamkiewicz arterini MRA’ya göre 4 dedektörlü BT anjiografi ile daha yüksek oranda göstermifllerdir. BT anjiografinin bir di¤er avantaj› da kontrastlanm›fl vasküler ya-p›lar›n spinal kemik yap›lar aras›nda görüle-bilmesidir. MRA her nekadar anormal vaskü-ler yap›lar› gösterse de spinal kordla iliflkili fis-tül lokalizasyonunu ve kemik yap›lar› kolay gösteremez. Çünkü ak›m artefakt›, spinal kor-dun sinyal intensitesi ve kemik yap›lar genel-likle bunlar›n görülmesine engel olur (8). Çok kesitli bilgisayarl› tomografi kontrastl› üç bo-yutlu MRA ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda SVM’lar›n ta-n›s›nda alternatif bir tekniktir. Olgumuzda da MRG’de korddaki ve kord anteriorundaki vas-küler yap›lar ve kordaki iskemik-myelomalazik de¤ifliklik görüntülendi. Ancak çevre kemik yap›lar› net olarak ortaya koyamad›. MRA’de de tortiyoze vasküler yap›lar görüntülenirken lezyonun interforaminal venöz uzan›m› belir-lenemedi. Çok kesitli bilgisayarl› tomografinin MRA’ye göre avantajlar› yan›nda baz› deza-vantajlar› da mevcuttur. Her fleyden önce iyonizan radyasyon içermekte, iyotlu intrave-nöz kontrast madde kullan›lmakta ve buna ba¤l› alerji riski tafl›maktad›r.
Çok kesitli bilgisayarl› tomografi, SVM’lerdeki fistülü, besleyici arter ve drenaj venini iyi bir flekilde gösterir ve bunlar kateter anjiografisi ile korele edilebilir. Katater anjiografisi ile SVM aramak s›kl›kla yorucudur ve pekçok ar-tere selektif enjeksiyon gerektirir (8). Nonin-vaziv BTA bunu izleyen anjiografi ifllemini ko-laylaflt›r›r. Preanjiografik BTA SVM’lerin
lokali-2 c 2 d
2 e 2 f
2 a 2 b
fiekil 2:
Kontrastl› BT imaj›nda servikal 1-2 düzeyinde kordda (a) ve kord anteriorunda (b) genifl-k›vr›ml› vasküler kontrastlanmalar görülmektedir. (c) Spinal kord anterirunda anterior spinal arterde ve sa¤ servilal 1-2 intervertebral foremende de vena intervertebralisin dallar›na ait vasküler yap›larda genifllemeler mevcuttu. Koronal reformat (d) görüntülerde dural alandaki ve sagittal reformat (e) görüntülerde kord içindeki totiyoze genifllemifl vasküler yap›lar izlenmektedir. Kemik yap›larda her-hangi bir patoloji saptanmad›. (f) Üç boyutlu reformat imajlarda da benzer bulgular tespit edildi.
Spinal arteriovenöz malformasyonunun Cilt : 23
Say› : 4
zasyonu hakk›nda bilgi verir ve manuel en-jeksiyonlar öncelikle bu lokalizasyonlardan yap›l›r. Böylece uzun anjiografi süresi k›salm›fl olur (8,10). Olgumuza da SVM’nin seviyesi ÇKBT ile net olarak belirlendikten sonra tedavi için embolizasyon amac›yla katater anjiografisi yap›ld›. Ayr›ca MRA ve ÇKBTA ile SVM’lerin besleyici arterini drenaj veninden ay›rd etmek konvansiyonel anjiografiye nazaran s›kl›kla yeterli de¤ildir (2). Bizim ol-gumuzda servikal 1-2 düzeyindeki segmental arterler ve ayn› seviyedeki genifllemifl inter-vertebral venöz yap›lar görülmüfltü. Katater anjiografisi embolizasyondan önce SVM’nin kapsaml› karakterizasyonu, malforme vas-küler yap›n›n ve anterior spinal arterin ayn›
radiküler arterden beslenip beslenmedi¤inin tayini için hala gereklidir. Çünkü e¤er ayn› radiküler arterden besleniyorsa bu, endovas-küler tedavi için kontrendikasyon teflkil eder (8).
Sonuç olarak çok kesitli bilgisayarl› tomografi anjiografisi ile spinal vasküler malformasyon-lardaki fistül, besleyici arter, drenaj veni, çev-re paravertebral alanlar ve kemik yap›lar ayn› anda görüntülenebilmektedir. Bu yöntem sayesinde katater anjiografi için gereken zaman azalm›fl olur ve preoperatif lokalizas-yon belirleme güvenli bir flekilde mümkün olabililir.
KAYNAKLAR
1. Berenstein A, Lasjaunias P. Spine and spinal cord vascular lesions. Surgical Neuroangiography, vol. 5. Berlin: Springer; 1992: 1-109.
2. Terae S, Kudo K, Asano T, Ushikoshi S, Hida K, Iwasaki Y et al. CT angiography with multidetector-row helical CT in spinal arteriovenous malformation. J Clin Imaging 2004; 28: 23-7.
3. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology. 2nd ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier; 2003.
4. Atkinson JLD, Miller GM, Krauss WE, Marsh WR, Piepgras DG, Atkinson PP, et al. Clinical and radi-ographic features of dural arteriovenous fistula, a treat-able cause of myelopathy. Mayo Clin Proc 2001; 76: 1120-30.
5. Van Dijk JM, TerBrugge KG, Willinsky RA, Farb RI, Wallace MC. Multidisciplinary management of spinal dural arteriovenous fistulas: clinical presentation and long-term follow-up in 49 patients. Stroke 2002; 33: 1578-83.
6. Saraf-Lavi E, Bowen BC, Quencer RM, Sklar EM, Holz A, Falcone S, et al. Detection of spinal dural arteriove-nous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23: 858-67.
7. Farb RI, Kim JK, Willinsky RA, Montanera WJ, terBrugge K, Derbyshire JA, et al. Spinal dural arteri-ovenous fistula localization with a technique of first-pass gadolinium-enhanced MR angiography: initial experience. Radiology 2002; 222: 843-50.
8. Lai PH, Weng MJ, Lee KW, Pan HB. Multidetektor CT angiography in diagnosing Type 1 and Type 4a spinal vascular malformations. AJNR Am J Neuroradiol, 2006; 27: 813-7.
9. Yoshioka K, Niinuma H, Ohira A, Nasu K, Kawakami T, Sasaki M, et al. MR angi›graphy and CT angiography of the artery of Adamkiewicz: noninvasive preoperative assesment of thoracoabdominal aortic aneurysm. RadioGraphics 2003; 23: 13-7.
10. Lai PH, Pan HB, Yang CF, Yeh LR, Hsu SS, Lee KW, et al. Multi-detector row computed tomography angioraphy in diagnosing spinal dural arteriovenous fistula: Initial experience. Stroke 2005; 36: 1562-4.
