Kalça K›r›kl› Hastalarda Cerrahi Sonras› Rehabilitasyon
Postoperative Rehabilitation in Patients with Hip Fracture
Ö Özzeett
Kalça k›r›klar› her ne kadar ciddi sonuçlar do¤uran, dünya çap›nda önem-li bir sorun olsa da do¤ru tedavi yönetimi ile optimal iyileflme ve sa¤ka-l›m sa¤lanabilir. Rehabilitasyonun amac›, hastay› mümkün olan en yüksek fonksiyonel düzeye ulaflt›rmak ve oluflabilecek yeni k›r›klardan korumak-t›r. Do¤ru tedavi ve rehabilitasyon yaklafl›m›n›n sa¤lanmas›nda cerrah ve rehabilitasyon uzman›n›n iflbirli¤i ve koordinasyon içinde olmalar› çok önemlidir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009; 55 Özel Say› 1: 8-14.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kalça k›r›klar›, cerrahi, rehabilitasyon
S
Suummmmaarryy
Although hip fractures are important problems which cause worldwide severe issues, optimal healing and survival can be achieved with appropriate treatment management. The purpose of the rehabilitation is to convey patient to the highest possible functional level and to prevent new fractures. Both cooperation and coordination between surgeons and rehabilitation specialists are very important to provide suitable treatment and rehabilitation approach.Turk J Phys Med Rehab 2009; 55 Suppl 1: 8-14.
K
Keeyy WWoorrddss:: Hip fractures, surgery, rehabilitation
Dilflad S‹NDEL, Demirhan DIRAÇO⁄LU
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Dilflad Sindel, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 212 621 50 87 E-posta: sindel@istanbul.edu.tr GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: fiubat/February 2009 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Mart/March 2009
G
Giirriifl
fl
Kalça k›r›klar›, ciddi morbidite ve mortalite oranlar›n›n yan› s›-ra, ayn› zamanda dünya çap›nda kayda de¤er bir ekonomik yüke yol açan sorunlard›r. Yafll› insan nüfusunun art›fl›na paralel olarak önümüzdeki y›llar içerisinde kalça k›r›¤› insidans›n›n daha da art-mas› beklenmektedir (1). Kalça k›r›klar› sonras›nda tedavi yöntemi çok büyük oranda cerrahidir. Cerrahi giriflim sonras›nda birçok hasta uzun süreli immobilizasyon ve bunun komplikasyonlar›n› yaflamaktad›r. K›r›k sonras›ndaki ilk bir y›l içinde ölüm oran›n›n %15-30 aras›nda oldu¤u bildirilmektedir (2-4). Bu nedenle hasta-lar en az bir y›l süreyle ciddi bir t›bbi takip gerektirirler (5). Kalça k›r›¤› ayn› zamanda yafll› insanlar›n en s›k ikinci hastaneye yat›fl nedenidir (6). Kalça k›r›¤› sonras›nda hastalar›n yar›s›ndan fazlas› k›r›k öncesindeki fonksiyonel düzeylerine ulaflamamaktad›r (7,8). Oluflan bir k›r›k, bir sonraki k›r›k riskini önemli derecede art›r›r (9).
Kalça k›r›kl› hastalarda en iyi sonucun al›nabilmesi için hasta-lar›n hastaneye baflvurusundan, taburcu edilmelerine kadar ge-çen sürede multidisipliner bir ekibin koordineli çal›flmas› gerekir (10,11). Do¤ru beslenme, baflta yetersiz beslenmifl hastalar olmak
üzere, kemik onar›m› ve daha sonraki düflmeleri önlemek aç›s›n-dan yaflamsal önem tafl›r. D vitamini, kalsiyum ve protein deste¤i kemik mineral yo¤unlu¤unda (KMY) art›fl sa¤lar ve düflme riskini azalt›r. Rehabilitasyon, sakatl›k ve sa¤kal›m oranlar›n› iyilefltirmek için zorunludur. Dengenin art›r›lmas›, kas gücünün ve mobilitenin iyilefltirilmesi, düflmenin engellenmesi, fonksiyonel iyileflme stra-tejilerinin uygulanmas›, hastan›n e¤itimi ve egzersizler en önemli noktalard›r. Uygun tedavi yönetimi ile oluflabilecek yeni k›r›klar önlenebilir. Yüksek risk tafl›yan hastalar›n tespiti ve tedavisi son derece önemlidir. Sonuç olarak, her ne kadar kalça k›r›klar› kötü sonuçlar do¤ursa da tedavinin do¤ru yönetimi ile optimal iyilefl-me sa¤lanabilir ve sa¤ kal›m oranlar› artabilir (9).
K
Ka
allç
ça
a K
K››rr››k
klla
arr›› v
ve
e T
Te
ed
da
av
vii Y
Yö
ön
ntte
em
mlle
errii
Kalça k›r›klar›n›n yaklafl›k yar›s› kalça eklemi kapsülünde (intra-kapsüler), di¤erleri ise kalça eklemi kapsülü d›fl›nda (ekstra-kapsüler) meydana gelir. 1950’lerde çeflitli implantlar›n kullan›ld›-¤› operatif tedaviler ortaya ç›k›ncaya kadar kalça k›r›klar› traksi-yon ve yatak istirahatinden ibaret olan geleneksel yöntemlerle
te-davi ediliyordu (12). Bu konuda çok fazla çal›flma yap›lmas›na ra¤-men, özellikle femoral boyun k›r›klar›nda hala hangi cerrahi yön-temin seçilece¤i konusunda bir fikir birli¤i yoktur (13,14). ‹ntertro-kanterik femur k›r›klar›nda internal tespit ya da hemiartroplasti-den hangisinin seçilmesi gerekti¤i konusu hala tart›flmal›d›r (15). Endoprotezin avantaj› hastay› bir an önce aya¤a kald›rmak, inter-nal tespitin avantaj› ise kalça eklemini koruyarak protezin getire-ce¤i risklerden kaç›nmakt›r. Kesmezacar ve ark. (16) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, bu iki uygulaman›n erken dönem sonuçlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r. Femur intertrokanterik k›r›¤› nedeniyle ameliyat edilen 81 hastan›n sonuçlar› incelendi¤inde; internal tespit yap›-lanlar›n %34,2’sinde ameliyat sonras› ortalama 13 ay, endoprotez yap›lan hastalar›n ise %48,8’inde ise ortalama 6 ay içerisinde ölüm tespit edilmifltir. ‹ki grup aras›nda yatak içinde hareket, a¤a kalkma, desteksiz tam yük verme, komplikasyonlar, günlük ya-flam aktiviteleri aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k bulunmam›flt›r. Ancak hemiartroplasti yap›lan olgular, çift destek ile tam yük vererek da-ha k›sa sürede yürüyebilmifllerdir.
Klinik pratikte genellikle deplase olmayan k›r›klarda aç›k re-düksiyon ve internal fiksasyon, deplase k›r›klarda hemiartrop-lasti veya total kalça protezi (TKP) tercih edilmektedir (17). ‹n-tertrokanterik ya da ekstrakapsüler k›r›klarda plak-vida ile fik-sasyon standart tedavi olarak kabul görmektedir (13,18). ‹ntra-kapsüler veya femoral boyun k›r›klar›nda ise hastan›n yafl›, akti-vite düzeyi, sa¤l›k durumu, efllik eden hastal›klar, yaralanman›n fliddeti ve ortopedistin tercihleri cerrahi yöntem seçimini etkile-mektedir (12,19).
K›r›k olufltuktan sonra cerrahi müdahalenin zaman› konusunda da tart›flmalar mevcuttur. Yap›lan baz› araflt›rmalarda cerrahi mü-dahaledeki gecikmelerin istenmeyen sonuçlar› vurgulan›rken, di-¤er yazarlar gecikmenin fazla bir önemi olmad›¤›n› belirtmektedir-ler (20,21). Yap›lan bir çal›flmada cerrahi gecikmenin 24 saati geç-mesi durumunda mortalite riskinin artt›¤› tespit edilmifltir (22).
P
Prre
eo
op
pe
erra
attiiff D
De
e¤
¤e
errlle
en
nd
diirrm
me
e
Kalça k›r›¤› nedeniyle cerrahi yolla tedavi edilen hastalarda preoperatif dönemde takip edilmesi önerilen yol Tablo 1’de stan-dardize edilmifltir (23). Hastan›n ameliyat öncesi dönemde cerra-hi giriflimin tipi ve muhtemel sonuçlar› hakk›nda bilgilendirilmesi önemlidir. Operasyon posterior yaklafl›mla yap›lacaksa postoperatif dönemde kalça fleksiyonunun doksan derecenin üzerinde yap›lmamas›, kalça internal rotasyon ve adduksiyonun nötral hatt› geçmemesi gerekti¤i bu dönemde hastaya ö¤retilme-lidir. Ayr›ca hastaya postoperatif dönemde yapaca¤› egzersizler bu dönemde anlat›lmal›d›r.
Preoperatif rehabilitasyonunun etkilerinin de¤erlendirildi¤i randomize, kontrollü bir çal›flmada, bir grup hastaya hasta okulu ve kitapç›k, di¤er bir gruba ise standart bilgi verilmifl ve ameliyat sonras›nda a¤r›, fonksiyonel durum, hasta memnuniyeti ve yaflam kalitesi de¤erlendirilmifltir. Sonuçta hasta memnuniyeti ilk grupta %99, ikinci grupta %80 oran›nda bulunmufltur. Yazarlar bu yolla hastanede yat›fl sürelerinin ve tedavi maliyetlerinin azalt›labilece-¤ini belirtmektedirler (24).
P
Prreeooppeerraattiiff
• Acil servise giriflte standart laboratuvar testleri ve görüntülemelerin yap›lmas› • Cerrahi giriflim öncesi dahili konsültasyon
• T›bbi stabilite sa¤lan›r sa¤lanmaz cerrahi için öncelik (genellikle giriflten itibaren 24 saat içinde) • Braden skalas› kullan›larak bas› yaras› geliflme riskinin ölçülmesi
• Bütün hastalara koruyucu yataklar üzerinde bak›m
• Yüksek bas› yaras› riski olan hastalar›n yataklar›n›n özel bas› yaras› yataklar› ile de¤ifltirilmesi P
Peerriiooppeerraattiiff (cerrahi öncesinden cerrahi sonras› t›bbi stabilitenin sa¤land›¤› birkaç güne kadar) • Cerrahi yaklafl›m seçenekleri en do¤ru uygulama net olmad›¤› için flemaya dahil edilmemifltir • Spinal anestezi önerilebilir
• DVT ve pulmoner emboli riskini azaltmak için heparin profilaksisi • Cerrahiden 24 saat önce antibiyotik tedavisi
• Meperidin ve kodein kullan›m›ndan kaç›nmak için deliryum protokolünün uygulanmas›
• Cerrahi sonras› 48 saat içerisinde arteriyel oksijen saturasyonunu en az %90 oran›nda sa¤lamak için rutin oksijen uygulamas› • Cerrahi sonras› 3. gün kateterin ç›kar›lmas›
• Konstipasyon profilaksisi için rutin laksatif uygulamalar› • Yüksek lifli, yüksek kalorili ve yüksek proteinli diyet R
Reehhaabbiilliittaassyyoonn (uygulama zaman› için mevcut bir kan›t olmad›¤›ndan klini¤e göre karar verilir) • Hastalar ameliyattan sonra 1. gün vücut a¤›rl›¤› destekli olarak sandalyeye oturtulur. • K›r›k öncesinde yürüyebilen hastalar için ambulasyon postoperatif 2. gün bafllar.
• Postoperatif 2. günde hastalar yemek yemek veya tuvalete gitmek için yataktan kalkabilirler.
• Aç›k redüksiyon ve internal fiksasyon d›fl›ndaki bütün hastalara tolere edilebilen vücut a¤›rl›¤›n›n verilmesi önerilebilir. • Kalça eklem hareket aç›kl›¤› egzersizlerine ve alt ekstremite güçlendirme egzersizlerine postoperatif 3. gün bafllan›labilir.
o Egzersizler sabah fizik tedavi ünitesinde ve ö¤leden sonra yatakta yap›l›r. o Hemiartroplasti hastalar› TKP hastalar› için olan önlemlere uyarlar. • Ambulasyon mesafesi mümkün olan en az yard›mla her gün art›r›l›r. T
Taabbuurrccuu eettmmee ppllaannllaammaass›› (uygulama için mevcut kan›t bulunmad›¤›ndan klinik olarak karar verilir)
• Hasta veya hasta yak›nlar›na taburcu olma seçenekleri anlat›larak taburculuk planlamas›na operasyon günü bafllan›l›r. • Taburcu etme plan›, netleflinceye kadar (genellikle 3. gün) günlük olarak gözden geçirilir.
• Hasta transferi hakk›nda ilgili kiflilere haber verilir.
• Genellikle cerrahinin 5-7. günü hastan›n sürekli bak›m kurumlar›na, rehabilitasyon merkezlerine veya di¤er uygun yerlere nakli yap›l›r. Tablo 1. Kalça k›r›¤› nedeniyle cerrahi yolla tedavi edilen hastalarda izlenmesi önerilen yol (standardize edilmifl klinik bak›m) (23).
Preoperatif dönemde traksiyon uygulamas› pek çok merkezde uygulanmakta olan bir metoddur. Fakat bu konuda yap›lan bir Cochrane meta-analizinde etkinlik yönünde herhangi bir kan›ta rastlanmam›flt›r (25).
C
Ce
errrra
ah
hii S
So
on
nrra
as
s›› R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
nd
da
a T
Te
em
me
ell P
Prre
en
ns
siip
plle
err
Hastan›n kalça k›r›¤›ndan önceki fonksiyonel durumuna dön-mesi, k›r›k öncesi fonksiyonel durum, yafl, mental düzey, sosyal destek ve etnik köken gibi farkl› parametrelerden etkilenebilir (7,8,26,27). K›r›k sonras›nda önceki fonksiyonel durumuna döndü-rülemeyen hastalarda, hastanede yat›fl süreleri ve dolay›s›yla has-tane masraflar› büyük oranda artmaktad›r (28,29).
TKP sonras› rehabilitasyonda en önemli nokta kalçan›n dislo-kasyondan korunmas›d›r. Özellikle zay›f ve beslenme sorunu olan hastalarda dislokasyon riskinin daha fazla oldu¤u bildirilmifltir (30). Hasta bir an evvel mobilize edilmeye çal›fl›lmal›d›r. Bu neden-le postoperatif ikinci günden itibaren yatak kenar›nda destekneden-le ayakta durmas› sa¤lanmal›d›r. Kas güçlendirilmesi kademeli a¤›r-l›k yükleme ile dikkatli bir flekilde yap›lmal›d›r. Kalça k›r›kl› hasta-larda preoperatif dönemden postoperatif döneme uzanan süreç-te a¤r› ve immobilizasyona ba¤l› olarak ortaya ç›kan asimetrik kas
güçsüzlü¤ünün uygun bir güçlendirme program› ile ortadan kald›-r›labilece¤i belirtilmektedir (31).
Hastan›n e¤itimi di¤er rehabilitasyon alanlar›nda oldu¤u gibi üzerinde önemle durulmas› gereken bir konudur. Uygun eklem hareket aç›kl›¤› s›n›rlar›nda a¤r›s›z eklem hareketi sa¤lanmaya ça-l›fl›lmal›d›r. Bu dönemde gerekli cihaz kullan›m› için haz›rl›klar ta-mamlan›r, aile e¤itimi verilir ve ev düzenlemeleri ile ilgili öneriler yap›l›r. Tüm rehabilitasyon alanlar›nda oldu¤u gibi ana hedef has-tan›n fiziksel ve fonksiyonel durumunun en yüksek konuma geti-rilmesidir.
Çeflitli tedavi önerilerinde bulunulmas›na karfl›l›k postoperatif dönemde her hastaya uygulanabilecek standart bir egzersiz ve re-habilitasyon protokolü yoktur. Farkl› araflt›rmac›lar farkl› egzersiz ve rehabilitasyon protokolleri önermektedirler. Kalça k›r›kl› hasta-larda Beaupre ve ark.’n›n (23) önerdi¤i program Tablo 1’de, Mont ve ark.’n›n (32) önerdi¤i program ise Tablo 2’de verilmifltir. Program hastan›n ihtiyaç ve özelliklerine göre modifiye edilmelidir. Rehabi-litasyon program› pek çok de¤iflkenden etkilenebilir. Bunlar aras›n-da operasyon öncesi mobilizasyon durumu, uygulanan operasyon biçimi, hastan›n ortopedi servisinde kal›fl süresi, taburcu oldu¤u s›-radaki durumu, hastan›n rehabilitasyon merkezine gelifl zaman› ve hastan›n mevcut olan ek hastal›klar› say›labilir.
A
Ammeelliiyyaatt ggüünnüü
Derin solunum egzersizleri, intensif spirometre
Aktif ayak bile¤i eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) egzersizleri (saat bafl› 20 tekrar) P
Poossttooppeerraattiiff 11.. ggüünn
Kuadriseps izometrik güçlendirme egzersizleri (10 tekrar/saat)
Cerrahi yaklafl›ma ba¤l› olarak gluteal kas için izometrik egzersizler (5 tekrar/saat) Kalçalar abdüksiyonda tutulur
Aktif-asistif diz fleksiyon egzersizleri (tolere edilebildi¤i kadar) P
Poossttooppeerraattiiff 22--66.. ggüünnlleerr
Yürüteç veya kanadyenle ambulasyona bafllan›r; progresif yürüme e¤itimi bafllat›l›r
Sementli total kalça protezi
Tolere edebildi¤i kadar a¤›rl›k verme
Biyolojik fiksasyon
Alt› hafta süreyle parmak ucuyla basma
Daha sonra tolere edebildi¤i kadar a¤›rl›k yavafl yavafl art›r›larak devam edilir
Trokanterik osteotomi
Emniyetli ba¤lant› varsa, tolerasyona göre a¤›rl›k vermeye bafllan›r Yoksa k›smi a¤›rl›k ve kalçayla ilgili önlemler ö¤retilir
Enerji tasarrufu prensipleri ve ifli basitlefltirme teknikleri ö¤retilir Aktif asistif egzersiz, aktif EHA’ya geçifl ve güçlendirme
Adaptif günlük yaflam aktiviteleri P
Poossttooppeerraattiiff 77.. ggüünn -- 33.. aayy
Gövde, kalça ve dizlerin progresif olarak güçlendirilmesi ve EHA’n›n artt›r›lmas› Kapal› kinetik zincir egzersizleri
Endurans ve yürüme paterninin iyilefltirilmesi Yard›mc› cihaz kullan›m›n›n yavafl yavafl terk edilmesi
Havuz tedavisi, bisiklet, yürüme, merdiven ç›kma ve hafif a¤›rl›klarla izotonik egzersizler teflvik edilir P
Poossttooppeerraattiiff 33.. aayy Takip muayeneleri
A¤r› düzeyi ve lokalizasyonu Günlük yürüme mesafesi
Oturma ya da ayakta durma süresi Asistif cihazlar›n kullan›m durumu Basamak ç›kma flekli
Analjezik kullan›m› Toplumsal entegrasyon
Rehabilitasyon uzman›n›n postoperatif dönemde yan›tlama-s› gereken en önemli sorulardan biri de ne zaman ve ne kadar a¤›rl›k vermesi gerekti¤idir. TKP sonras› alt ekstremiteye a¤›rl›k yüklenmesi ile ilgili k›s›tlamalar implant›n tipi, fiksasyon özelli¤i, trokanterik osteotomi veya femoral fraktür varl›¤›, periartiküler yumuflak dokular›n gücü ile ilgilidir. TKP uygulamalar›nda se-mentli ve sementsiz operasyon biçimlerinde vücut a¤›rl›¤›n›n verilme flekilleri farkl›l›k gösterir. Genellikle TKP sonras› se-mentli implant sonras› vücut a¤›rl›¤›n›n %70’inin verildi¤i k›smi vücut a¤›rl›¤› veya tam vücut a¤›rl›¤› yüklemesi önerilir. Se-mentli TKP’lerde genellikle üçüncü günden itibaren vücut a¤›r-l›¤› verilebilir. Genellikle 6 hafta yürüteç veya çift kanadyen ile tolere edilebilen a¤›rl›¤›n verilmesi ve 6 hafta - 6 ay aras›ndaki sürede ise karfl› tarafa destek verilmesi önerilmektedir. Sement-siz protezlerde ise protezin maksimum sa¤laml›¤a ulaflmas› için 6 haftal›k bir süre gereklidir. Bu nedenle ilk 6 hafta yürüteç ile a¤›rl›k vermeden/parmak ucuna dokunarak yürüme önerilebilir. Dislokasyon aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r. ‹lk haftalarda uzun mesafelerde transport tekerlekli sandalye ile sa¤lanabilir. Yürü-teçle emniyetli bir flekilde tam a¤›rl›kl› basma sa¤land›ktan son-ra 6. aya kadar karfl› tason-rafa al›nan kanadyen baston ile ambulas-yon sa¤lanabilir. Ambulasambulas-yon mesafesi giderek art›r›lmal›d›r. Son dönemde postoperatif erken dönemde tolere edilebilen dü-zeyde a¤›rl›k yüklemesini öneren çal›flmalar›n say›s› artm›flt›r. Erken a¤›rl›k yüklemesi yap›lan hastalarda mobilizasyonun h›z-land›¤› ve hastanede yat›fl sürelerinin k›sald›¤› bildirilmektedir (33,34). Trokanterik osteotomi, fraktür, kemik grefti, önemli bir kemik kayb› olmad›¤› sürece, tüm sementli veya sementsiz TKP’lerde tam vücut a¤›rl›¤› verilerek yürünmesi önerilmekte-dir. Bu konuda yap›lan bir çal›flmada, 6 hafta vücut a¤›rl›¤›n›n %10’uyla çal›flan TKP’li hastalar ile, sementsiz TKP uygulanan ve cerrahi sonras›ndaki ilk günden itibaren tolere edilebildi¤i ka-dar a¤›rl›k yüklenmesine izin verilen hastalar karfl›laflt›r›lm›fl, implant çökmesi ve di¤er radyolojik parametreler aç›s›ndan fark bulunamam›flt›r. Buna göre sementli veya tam uyumlu sement-siz TKP’de erken dönemde tam vücut a¤›rl›¤› yüklenmesi öneril-mifltir (35). Yap›lan baflka bir çal›flmada sementsiz TKP yap›lan 46 hastan›n 50 kalça eklemi iki y›l boyunca takip edilmifltir. Has-talar›n yar›s›na 6. haftaya kadar k›smi vücut a¤›rl›¤› yükü veril-mifl, di¤er yar›s›na ise postoperatif erken dönemden itibaren tam vücut a¤›rl›¤› yükü verilmifltir. Sonuçta Harris kalça skoru ve radyolojik iyileflme aç›s›ndan bak›ld›¤›nda her grubun da benzer sonuçlar verdi¤i görülmüfltür (36).
Ameliyatl› ekstremiteyle tafl›nan vücut a¤›rl›¤› yükü ekstremi-teyi bir tart› aleti üzerine yerlefltirerek ve güç uygulayarak ölçü-lür: A¤›rl›k yokken vücut a¤›rl›¤›n›n %0’›, parmak ucuna basarak a¤›rl›k vermede vücut a¤›rl›¤›n›n %20’sine kadar, k›smi a¤›rl›k ver-me ile %20-50’si, tolere edebildi¤i kadar a¤›rl›k verver-mekle %50-100’ü ve tam yük verme ile %%50-100’ü oran›nda yük verilmektedir. K›smi a¤›rl›k verme ile; yumuflak dokular›n yeterince iyileflmesi, kaslar›n kemi¤e güçlü olarak yap›flmas› veya trokanterik osteoto-mi için iyileflme zaman›, ayr›ca biyolojik fiksasyonla uygulanan protezlerde kemik geliflimi için yeterli süre sa¤lanmas› amaçlan›r. Hastalar›n ço¤u ilk 6 hafta süreyle taban›n tümüyle basma fleklin-de a¤›rl›k vererek kanadyen/koltuk fleklin-de¤ne¤i ve yürüteç ile yürür-ler. Taban›n tümüyle basma fleklinde a¤›rl›k verme esnas›nda kal-ça eklemine yaklafl›k 25-30 kg’l›k bir yük biner. Hastalar bundan sonraki 4-6 hafta içinde bastonla yürümeye ve 3 aydan sonra da yürüme s›ras›nda yard›mc› cihaz olmaks›z›n a¤›rl›k vermeye ge-çerler (32).
Kalça eklemine binen vücut a¤›rl›¤› ile ilgili olarak yap›lan arafl-t›rmalardan h›zl› yürüme ve basamak ç›kma aktiviteleri s›ras›nda yavafl yürümeye oranla kalça eklemine daha büyük bir yük bindi¤i bilinmektedir. Dirence karfl› abduksiyon egzersizleri s›ras›nda kalça eklemine vücut a¤›rl›¤›n›n yaklafl›k 1,5 kat› yük biner. Bisiklete bin-menin h›zlanma faz› d›fl›nda fazla yük bindirmedi¤i ve kanadyenin binen yükü %30-60 azaltt›¤› bildirilmektedir. Kalça eklemine en az kuvvetin sert zeminde ç›plak ayakla dolafl›rken bindi¤i, yumuflak zeminlerde ise yükün artt›¤› söylenmektedir (37).
TKP uygulanan hastalarda farkl› yüklenme tipleri esnas›nda kemik-implant aras›nda oluflan mikro-hareketlerin dereceleri in-celendi¤inde, en fazla mikro-hareketin merdiven ç›kma ve yavafl yürüme s›ras›nda olufltu¤u görülmektedir. Ancak mikro-hareket dereceleri kiflisel farkl›l›klar göstermektedir. Bu bulgulara dayana-rak araflt›rmac›lar e¤er imkan varsa her hastaya yürüme analizi yap›lmas›n› ve buradan elde edilecek verilere göre bireysel reha-bilitasyon programlar›n›n düzenlenmesi gerekti¤ini vurgulam›fl-lard›r (38). Hershko ve ark. (39) postoperatif dönemde hastalar›n biofeedback ile parsiyel vücut a¤›rl›¤› kullan›m›na daha iyi adapte olabildiklerini belirtmektedirler.
Postoperatif rehabilitasyonun hangi koflullarda yap›lmas› ge-rekti¤i ve cerrahi sonras› hastanede yat›fl süresinin ne kadar olma-s› gerekti¤i konular›nda bir fikir birli¤i yoktur. Galea ve ark. (40) TKP’li hastalarda ameliyat sonras›nda 8 haftal›k egzersiz progra-m›n›n etkilerini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, egzersizlerin ev program› fleklinde ya da fizyoterapist gözetiminde, klinik ortamda yap›lmas›n›n yaflam kalitesi ve fonksiyonel parametreler üzerine farkl› bir etki göstermedi¤ini bulmufllard›r.
Baz› yazarlar TKP sonras› rehabilitasyon program›na üst eks-tremite egzersiz program›n›n da dahil edilmesi gerekti¤ini iddia etmektedirler. Bu konuda yap›lan randomize, kontrollü bir mada kontrol grubu standart egzersiz program›na al›n›rken, çal›fl-ma grubuna ek olarak üst ekstremite egzersizleri verilmifltir. Eg-zersizlere operasyondan bir hafta sonra bafllan›p, alt› hafta sürey-le devam edildi¤inde baz› WOMAC parametresürey-lerinde her iki grup-ta da anlaml› düzelmeler oldu¤u görülmüfltür. Ancak üst ekstre-mite egzersizleri verilmeyen kontrol grubunda WOMAC-fiziksel fonksiyon skorunda anlaml› bir fark elde edilememifltir. Ayr›ca üst ekstremite güçlendirme grubunda 6 dakika yürüme mesafesinde ve maksimum VO2’de, kontrol grubuna göre anlaml› düzeyde ar-t›fl görülmüfltür (41). Mendelsohn ve ark. (42) üst ekstremite eg-zersizlerinin, aerobik kapasite üzerine olumlu etkileri dikkate al›-narak kalça k›r›kl› hastalarda rehabilitasyon program›na eklenme-si gerekti¤ini belirtmektedirler. TKP’li hastalarda üst ekstremite için rezistif egzersizler teraband gibi yard›mc› egzersiz araçlar› kullan›larak da uygulanabilir.
P
Po
os
stto
op
pe
erra
attiiff A
Ak
ku
utt R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n
Akut dönemde rehabilitasyonun iki ana hedefi hastay› ola-bildi¤ince h›zl› mobilize etmek ve olas› komplikasyonlardan ko-rumakt›r. Akut dönemde hastan›n günlük yaflam aktivitelerinde dikkatli olmas› gerekir. Hastan›n preoperatif dönemde verilen e¤itime ve yap›lan önerilere uyup uymad›¤› takip edilmelidir. Ay-r›ca bu dönemde hastan›n akut dönem sonras›nda kalaca¤› ye-rin (hastane, bak›mevi ya da ev gibi) organize edilmesi idealdir. Ameliyat sonras› akut dönemde hasta muhtemel perioperatif komplikasyonlar aç›s›ndan takip edilmelidir. Bu komplikasyonlar aras›nda afl›r› kan kayb›, kardiyak aritmi veya arrest, damar-si-nir kesileri ya da yaralanmalar›, venöz tromboz, pulmoner em-boli, erken ve geç enfeksiyonlar say›labilir. Akut dönemde
has-tan›n yat›fl pozisyonu önemlidir. Yatak içinde supin pozisyonda iken bacaklar aras›na abduksiyon yast›¤› konmas›, uygun eklem pozisyonu aç›s›ndan önerilebilir. Hastan›n opere bacak üzerine yatmas›na cerrah ile görüflülmeden izin verilmemelidir. Hasta-n›n transfer e¤itimi önemlidir. Bu dönemde yürüteç ya da ka-nadyen ile yürüme e¤itimine vakit kaybetmeden bafllanmal›d›r. Kanadyen sa¤lam tarafta tutulmal›d›r. Hasta bu dönemde önce yürüteci, sonra ameliyat olan baca¤›n› daha sonra sa¤lam baca-¤›n› atarak yürümelidir. Basamak ç›kmada önce sa¤lam taraf, basamak inifllerde önce opere taraf kullan›lmal›d›r. Erken postoperatif dönemde genel egzersiz program›na solunum eg-zersizlerinin de eklemesi uygun olacakt›r (23,32,37).
Elektrostimülasyon hareketsiz kalan kaslarda atrofiyi önle-mek amac›yla kullan›labilir. Yap›lan bir çal›flmada kalça k›r›¤› olan hastalarda postoperatif dönemde elektrostimülasyon kul-lan›m›n›n a¤r› ve fonksiyonel durum üzerine olumlu etkileri gös-terilmifltir (43).
A¤r› seviyesi ve lokalizasyonu, günlük yürüme mesafesi, otur-ma ve ayakta durotur-ma süresi, yard›mc› cihaz kullan›m›, merdiven ç›kma metodu, analjezik kullan›m›, ve topluma entegre olma du-rumu dikkatle takip edilmelidir. Erken postoperatif dönemde has-ta ya da doktor has-taraf›ndan opere edilen baca¤›n daha uzun oldu-¤u fark edilebilir. Bu uzunluk, femur boynunda kemik rezeksiyonu-nun yeterli miktarda yap›lamamas›, çok uzun boynu olan bir pro-tezin kullan›lmas› ya da asetabulumun rotasyon merkezinin de¤ifl-mesinden kaynaklanabilir. Baflar›l› operasyonlarda bile yaklafl›k 1 cm’nin üzerindeki bacak uzunlu¤u önemli derecede hasta mem-nuniyetsizli¤ine neden olabilir. Gerçek bacak boyu eflitsizli¤i ol-mad›¤› sürece en az 6-12 hafta ayakkab› yükseltilmesi yap›lmama-l›d›r. Gerçek bacak boyu eflitsizli¤i varsa ayakkab› yükseltilmesi yürümeyi düzenleyecek flekilde önerilmelidir ve birkaç ay sonra kontrol edilmelidir (44).
P
Po
os
stto
op
pe
erra
attiiff K
Krro
on
niik
k R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n
Postoperatif kronik dönemde rehabilitasyonun amaçlar› aras›n-da akut dönemde oldu¤u gibi dislokasyonaras›n-dan korumak, günlük ya-flam aktivitelerinde ba¤›ms›zl›k sa¤lanmas› ve yaya-flam kalitesinin art›-r›lmas› bulunmaktad›r. Kronik dönemde hedefler, kas gücünü ve kit-lesini art›rmak, denge ve koordinasyonu gelifltirmek, adaptif araçla-r›n etkin kullan›m›n› sa¤lamak, yard›mc› cihazlarla ba¤›ms›z transfer ve ambulasyonun ö¤retilmesi, postürün düzeltilmesi, deformitelerin engellemesi, eklem hareketlili¤i ve stabilitesinin sa¤lanmas› ve ta-burcu sonras› verilen ev program›na devam›n sa¤lanmas›d›r (32).
Graham ve ark. (45) kalça k›r›¤›n›n rehabilitasyonunda etnik ve bölgesel özelliklerin önemli oldu¤unu ve rehabilitasyon planla-mas› yap›l›rken dikkate al›nplanla-mas› gerekti¤ini bildirmektedirler. Kro-nik dönemde hastaya ev program› haz›rlan›rken yöresel farkl›l›k-lar ve geleneksel özellikler de dikkate al›nmal›d›r. Hastaya oturma veya ibadet etme s›ras›nda dikkat edilmesi gereken noktalar hak-k›nda bilgi verilmelidir. Hastalar›n e¤itiminde önemli noktalar ara-s›nda opere edilen eklemin korunmas›, düflmeden korunma, ev egzersiz program›, transferler ve yürüme e¤itimi say›labilir (32).
Postoperatif kronik dönemde çeflitli psikolojik sorunlara da rast-lanabilir. Bunlar aras›nda depresyon ve deliryum önde gelenlerdir. Bu tip problemler k›r›k öncesi ya da sonras› dönemde gözlenebilir. Öncesinde mevcut bir psikolojik sorunu ya da demans› olsun ya da olmas›n bu hastalarda, dehidratasyon, hipotansiyon, perioperatif hi-poksi, anestezi, ilaç intoksikasyonlar› ve immobilizasyonun tetikle-yebilece¤i deliryum aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r (46).
P
Po
os
stto
op
pe
erra
attiiff A
Ak
ku
utt v
ve
e K
Krro
on
niik
k D
Dö
ön
ne
em
md
de
e
G
Gö
örrü
ülle
eb
biille
ec
ce
ek
k S
So
orru
un
nlla
arr
TKP’li hastalarda akut dönemde görülebilecek en önemli komplikasyon protezin dislokasyonudur. Amerika Birleflik Devlet-leri 2009 veriDevlet-lerine göre TKP sonras›nda en s›k revizyon nedeni %22,5 ile dislokasyon ve instabilitelerdir. Bunu s›ras›yla mekanik problemler (%19,7) ve infeksiyonlar (%14,8) izlemektedir. Ayn› ça-l›flman›n sonuçlar›na göre, en çok yap›lan revizyon flekli de %41,1 oran›nda gerçeklefltirilen tam komponent revizyonudur (47). Pos-terior yaklafl›mda 90°’yi aflan kalça fleksiyonu yap›lmamal›, ad-duksiyon ve iç rotasyon k›s›tlanmal›d›r. Anterior yaklafl›mda ise afl›r› kalça ekstansiyonu ile birlikte abduksiyon ve d›fl rotasyon k›-s›tlanmal›d›r. Bu k›s›tlanamalara 4-12 hafta süre ile devam edilme-si önerilmektedir (32). Yap›lan bir çal›flmada ortopedik cerrahlar›n dislokasyonun önlenmesinde önemli gördü¤ü noktalar incelen-mifltir. Buna göre, yüksek tuvalet iskemlesi (%96,6), günlük ya-flam aktiviteleri s›ras›nda kalça fleksiyonunun k›s›tlanmas› (%79,8), tutamaç kullan›m› (%77,6), abduksiyon yast›¤› kullan›m› (%67,8) ve yüksek sandalye kullan›m›n›n (%56,6) en önemli uy-gulamalar olarak görüldü¤ü bulunmufltur. Ayn› çal›flman›n sonuç-lar›na göre hastalar›n araba kullanmasonuç-lar›na en s›k postoperatif 5. haftada, merdiven ç›kmalar›na ise 12. haftada izin verildi¤i görül-mektedir (48).
Yap›lan prospektif, randomize bir çal›flmada anterolateral yak-lafl›mla, sementsiz protez yap›lan 265 hasta incelenmifltir. Hastala-r›n bir grubunda, 90 dereceden fazla fleksiyon, 45 dereceden faz-la rotasyon ve adduksiyon 6 hafta süreyle k›s›tfaz-lanm›fl, di¤er gruba ise herhangi bir k›s›tlanma uygulanmam›flt›r. Alt› ay sonra yap›lan de¤erlendirmede k›s›tlama yap›lan grupta bir hastada dislokasyon görülürken, k›s›tlanma yap›lmayan grupta hiç dislokasyon görül-memifltir. Takip süresi sonunda k›s›tlama yap›lmayan grupta aktivi-teye dönüfl ve araba kullan›m› di¤er gruba nazaran daha erken gerçekleflmifltir. Bu sonuçlara göre, postoperatif dislokasyonun da-ha çok operasyonla iliflkili oldu¤u, anterolateral yaklafl›mda dislo-kasyon riskinin daha az oldu¤u ve k›s›tlaman›n posterior giriflimler-de uygulanmas› gerekti¤i yorumu yap›lm›flt›r (49).
Rehabilitasyon uzman›n›n postoperatif dönemde dikkat etme-si gereken pek çok konu vard›r. A¤r›n›n kontrolü bunlardan biridir. A¤r›l› hastan›n mobilizasyonu zorlaflacak, egzersiz program›na kat›l›m› azalacakt›r. Hastan›n a¤r›s›n›n tolere edilebilir bir düzeye çekilmesi rehabilitasyon program›n›n uygun flekilde sürdürülebil-mesi aç›s›ndan önemlidir. Bu amaçla so¤uk uygulama, transkuta-nöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) veya di¤er analjezik elektroterapi ajanlar›n›n yan› s›ra medikal tedaviden (paraseta-mol, zay›f ya da gerekti¤inde kuvvetli opioidler gibi) ve di¤er a¤r› ile mücadele yöntemlerinden faydalan›labilir. Akut dönemde bir di¤er önemli konu hastalar›n yeterli ve dengeli beslenmeleridir. Bu dönemde proteinden zengin diyet kay›plar›n karfl›lanmas› aç›-s›ndan önemlidir. Akut dönemde hastan›n mesane ve barsak fonk-siyonlar›n›n dikkatli takibi, ortaya ç›kabilecek ürolojik ve gastroin-testinal sorunlar›n erken tespiti aç›s›ndan gereklidir. Postoperatif akut dönemde enfeksiyon, implant komplikasyonlar›, derin ven trombozu (DVT) ve bas› yaras› gibi pek çok farkl› komplikasyonla karfl›lafl›labilir (23,27,44).
Uzun süre immobil kalan tüm hastalarda oldu¤u gibi kalça k›-r›kl› hastalarda da karfl›lafl›labilecek komplikasyonlardan biri de bas› yaralar›d›r. Yap›lan çal›flmalarda TKP sonras›nda %8 ile %55 aras›nda farkl› oranlarda bas› yaras› bildirilmektedir (50,51). Bas› yaras›, postoperatif dönemde nazokomiyal infeksiyonlar›n ve
uza-m›fl hospitalizasyon süresinin önde gelen nedenidir (52). Bas› ya-ras› ile ilgili tespit edilen risk faktörleri yafl, dehidratasyon, nemli cilt, yüksek sürtünme oranlar›, kötü beslenme durumu ve duyusal bozukluklard›r. Hastalar›n sadece beslenme durumlar› düzeltile-rek hospitalizasyon süresinin yar›ya indirilebilece¤i hesaplanm›fl-t›r (53). Bas› yaras›na efllik eden ko-morbid durumlar aras›nda di-yabet ve pulmoner hastal›klar say›labilir (50). Bas› yaras› oluflma-mas› için klasik önlemler olan, erken mobilizasyon, haval› yatak kullan›m›, iki saatte bir pozisyon de¤iflimi, proteinden, C vitami-ninden ve çinkodan zengin beslenme ve deri temizli¤i önemlidir. Yaran›n temiz ve kuru tutulmas›, düzenli pansuman yap›lmas› ve gerekti¤inde plastik cerrahi ile konsülte edilerek debride edilme-si, bas› yaras› olufltuktan sonra dikkat edilmesi gereken noktalar aras›nda say›labilir (48,53).
Akut dönemde görülebilecek önemli komplikasyonlardan biri de DVT’dir (54-56). DVT, alt ekstremite venlerinde geliflen trom-büslere ba¤l› t›kan›kl›k ve kan ak›m›ndaki kesintilerdir. Zaman›nda tan› konulup tedavi edilmedi¤inde ciddi morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilir. Hareketsiz hastalar›n bu nedenle DVT profilaksisi-ne al›nmas› uygundur. DVT profilaksisinde anfraksiyoprofilaksisi-ne ya da dü-flük molekül a¤›rl›kl› heparin, doppler-USG takibi, antiembolik ço-rap ve ekstremite elevasyonu önerilebilir (57,58).
Bir di¤er dikkat edilmesi gereken komplikasyon da pnömoni-dir (59). Akut dönemde görülen di¤er komplikasyonlarda oldu¤u gibi pnömoninin önlenmesi için erken mobilizasyon gereklidir. Pnömoni varl›¤›nda uygun antibiyoterapinin yan› s›ra postüral drenaj ve solunum terapisi uygunlanmas› uygun olacakt›r (60).
Hastada a¤r›, flifllik, lokal ›s› art›fl› ve eklem hareket k›s›tl›l›¤› varl›¤›nda heterotopik ossifikasyon mutlaka akla gelmelidir (61). Tan› direkt grafi ile kolayl›kla konabilir. Baz› durumlarda sintigrafi yard›mc›d›r. Erken evrede alkalen fosfataz yüksekli¤i dikkat çeki-cidir. Tedavide yüzeyel ›s›t›c›lar, diatermi, non steroid anti-inflama-tuvar ilaçlar ve bifosfonatlar kullan›labilir. Profilakside etidronat-lar tercih edilebilecek ilaçetidronat-lardand›r.
S
So
on
nu
uç
ç
Sonuç olarak, kalça k›r›¤› ciddi sonuçlar do¤uran önemli bir sorundur. Ancak do¤ru tedavi yönetimi ile optimal iyileflme ve sa¤kal›m sa¤lanabilir. Rehabilitasyon, hastan›n mümkün olan en iyi fonksiyonel düzeye ulaflt›r›lmas› ve oluflabilecek yeni k›r›klar-dan korunmas›n› amaçlar. Do¤ru tedavi ve rehabilitasyon yaklafl›-m› ancak cerrah ve rehabilitasyon uzman›n›n iflbirli¤i ve koordi-nasyon içinde olmalar› ile mümkündür.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:1726-33.
2. Braithwaite RS, Col NF, Wong JB. Estimating hip fracture morbidity, mortality and costs. J Am Geriatr Soc 2003;51:364–70.
3. Magaziner J, Lydick E, Hawkes W, Fox KM, Zimmerman SI, Epstein RS, et al. Excess mortality attributable to hip fracture in white women aged 70 years and older. Am J Public Health 1997;87:1630-6.
4. Lee AY, Chua BS, Howe TS. One-year outcome of hip fracture patients admitted to a Singapore hospital: quality of life post-treatment. Singapore Med J 2007;48:996-9.
5. Wiktorowicz ME, Goeree R, Papaioannou A, Adachi JD, Papadimitro-poulos E. Economic implications of hip fracture: health service use, institutional care and cost in Canada. Osteoporos Int 2001;12:271-8.
6. Wilkins K. Health care consequences of falls for seniors. Health Rep 1999;10:47-55.
7. Dolan MM, Hawkes WG, Zimmerman SI, Morrison RS, Gruber-Baldini AL, Hebel JR, et al. Delirium on hospital admission in aged hip fracture patients: prediction of mortality and 2-year functional outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M527-34.
8. Magaziner J, Fredman L, Hawkes W, Hebel JR, Zimmerman S, Orwig DL, et al. Changes in functional status attributable to hip fracture: a comparison of hip fracture patients to community-dwelling aged. Am J Epidemiol 2003;157:1023-31.
9. Bruyere O, Brandi ML, Burlet N, Harvey N, Lyritis G, Minne H, et al. Post-fracture management of patients with hip fracture: a perspective. Curr Med Res Opin 2008;24:2841-51.
10. Uy C, Kurrle SE, Cameron ID. Inpatient multidisciplinary rehabilitation after hip fracture for residents of nursing homes: a randomised trial. Australas J Ageing 2008;27:43-4.
11. Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil 2005;27:1081-90.
12. Parker MJ, Gurusamy K. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD001706. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001706.
13. Audigé L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analy-sis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int Orthop 2003;27:197-203.
14. Masson M, Parker MJ, Fleischer S. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD001708. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001708.
15. Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:1673-81.
16. Kesmezacar H, O¤üt T, Bilgili MG, Gökay S, Tenekecio¤lu Y. Treatment of intertrochanteric femur fractures in elderly patients: internal fixation or hemiarthroplasty Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39:287-94.
17. Ellis TJ. Hip fractures in the elderly. Curr Womens Health Rep 2003;3:75-80.
18. Parker MJ, Handoll HH, Bhonsle S, Gillespie WJ. Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000338.
19. Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, Söderqvist A, Törnkvist H. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85:380-8.
20. Dolk T. Operation in hip fracture patients-analysis of the time factor. Injury 1990;21:369-72.
21. Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, Butler MS, Carson JL. The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002;112:702-9.
22. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, Johnson EE. Influence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Am J Orthop 1997;26:621-7. 23. Beaupre LA, Cinats JG, Senthilselvan A, Scharfenberger A, Johnston
DW, Saunders LD. Does standardized rehabilitation and discharge planning improve functional recovery in elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil 2005;86:2231-9.
24. McGregor AH, Rylands H, Owen A, Doré CJ, Hughes SP. Does preoperative hip rehabilitation advice improve recovery and patient satisfaction? J Arthroplasty 2004;19:464-8.
25. Parker MJ, Handoll HH. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD000168.
26. Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functional recovery after hip fracture in the elderly. Clin Orthop Relat Res 1998;348:22-8.
27. Myers AH, Palmer MH, Engel BT, Warrenfeltz DJ, Parker JA. Mobility in older patients with hip fractures: examining prefracture status, complications, and outcomes at discharge from the acute-care hospital. J Orthop Trauma 1996;10:99-107.
28. Marottoli RA, Berkman LF, Leo-Summers L, Cooney LM Jr. Predictors of mortality and institutionalization after hip fracture: the New Haven EPESE cohort. Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly. Am J Public Health 1994;84:1807-12.
29. Brainsky A, Glick H, Lydick E, Epstein R, Fox KM, Hawkes W, et al. The economic cost of hip fractures in community-dwelling older adults: a prospective study. J Am Geriatr Soc 1997;45:281-7.
30. Alfonso DT, Howell RD, Caceres G, Kozlowski P, Di Cesare PE. Total hip arthroplasty in the underweight. J Arthroplasty 2008;23:956-9. 31. Portegijs E, Kallinen M, Rantanen T, Heinonen A, Sihvonen S, Alen M,
et al. Effects of resistance training on lower-extremity impairments in older people with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1667-74.
32. Mont MA, Tankersley WS, Hungerford DS. Hip rehabilitation after surgery In: Young MA, O'Yang B, Steins SA, editors. Rehabilitation secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1997. p. 330-7.
33. Kishida Y, Sugano N, Sakai T, Nishii T, Haraguchi K, Ohzono K, et al. Full weight-bearing after cementless total hip arthroplasty. Int Orthop 2001;25:25-8.
34. Boden H, Adolphson P. No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a randomized study of 20 patients. Acta Orthop Scand 2004;75:21-9.
35. Rao RR, Sharkey PF, Hozack WJ, Eng K, Rothman RH. Immediate weightbearing after uncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;349:156-62.
36. Woolson ST, Adler NS. The effect of partial or full weight bearing ambulation after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2002;17:820-5.
37. Brander V, Stulberg SD. Rehabilitation after lower limb joint reconstruction. In: DeLisa J, editor. Physical medicine and rehabilitation, principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 855-70.
38. Pancanti A, Bernakiewicz M, Viceconti M. The primary stability of a cementless stem varies between subjectsas much as between activities. Biomech 2003;36:777-85.
39. Hershko E, Tauber C, Carmeli E. Biofeedback versus physiotherapy in patients with partial weight-bearing. Am J Orthop 2008;37:E92-6. 40. Galea MP, Levinger P, Lythgo N, Cimoli C, Weller R, Tully E, et al.
A targeted home- and center-based exercise program for people after total hip replacement: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1442-7.
41. Maire J, Faillenet-Maire AF, Grange C, Dugué B, Tordi N, Parratte B, et al. A specific arm-interval exercise program could improve the health status and walking ability of elderly patients after total hip arthroplasty: A pilot study. J Rehabil Med 2004;36:92-4.
42. Mendelsohn ME, Overend TJ, Connelly DM, Petrella RJ. Improvement in aerobic fitness during rehabilitation after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:609-17.
43. Gorodetskyi IG, Gorodnichenko AI, Tursin PS, Reshetnyak VK, Uskov ON. Non-invasive interactive neurostimulation in the post-operative recovery of patients with a trochanteric fracture of the femur. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1488-94. 44. Yal›man A. Osteoartritte cerrahi sonras› rehabilitasyon. In: Sar›do¤an M, editor. Tan›dan tedaviye, Osteoartrit. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabev-leri 2007. p. 345-58.
45. Graham JE, Chang PF, Bergés IM, Granger CV, Ottenbacher KJ. Race/ethnicity and outcomes following inpatient rehabilitation for hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:860-6.
46. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review. Acta Orthop Scand 2004;75:378-89.
47. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Vail TP, Berry DJ. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States. J Bone Joint Surg Am 2009;91:128-33.
48. Youm T, Maurer SG, Stuchin SA. Postoperative management after total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20:322-4. 49. Peak EL, Parvizi J, Ciminiello M, Purtill JJ, Sharkey PF, Hozack WJ,
Rothman RH. The role of patient restrictions in reducing the prevalence of early dislocation following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005;87:247-53.
50. Lindholm C, Sterner E, Romanelli M, Pina E, Torra y Bou J, Hietanen H, et al. Hip fracture and pressure ulcers - the Pan-European Pressure Ulcer Study - intrinsic and extrinsic risk factors. Int Wound J 2008;5:315-28.
51. Baumgarten M, Margolis D, Berlin JA, Strom BL, Garino J, Kagan SH, et al. Risk factors for pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Wound Repair Regen 2003;11:96-103.
52. Allman RM, Goode PS, Burst N, Bartolucci AA, Thomas DR. Pressure ulcers, hospital complications, and disease severity: impact on hospital costs and length of stay. Adv Wound Care 1999;12:22-30. 53. Hommel A, Bjorkelund KB, Thorngren KG, Ulander K. Nutritional
status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers. Clin Nutr 2007;26:589-96.
54. Smith JW, Pellicci PM, Sharrock N, Mineo R, Wilson PD Jr. Complica-tions after total hip replacement. The contralateral limb. J Bone Joint Surg Am 1989;71:528-35.
55. Pellegrini VD Jr, Langhans MJ, Totterman S, Marder VJ, Francis CW. Embolic complications of calf thrombosis following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1993;8:449-57.
56. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, Wells JE, Foate J, Newman E. Deep vein thrombosis after total hip replacement. A comparison between spinal and general anaesthesia. J Bone Joint Surg Br 1989;71:181-5.
57. Dranitsaris G, Stumpo C, Smith R, Bartle W. Extended dalteparin prophylaxis for venous thromboembolic events: cost-utility analysis in patients undergoing major orthopedic surgery. Am J Cardiovasc Drugs 2009;9:45-58.
58. McQueen AS, Elliott ST, Keir MJ. Ultrasonography for suspected deep vein thrombosis: how useful is single-point augmentation? Clin Radiol 2009;64:148-55.
59. Alfonso DT, Toussaint RJ, Alfonso BD, Strauss EJ, Steiger DT, Di Cesare PE. Nonsurgical complications after total hip and knee arthroplasty. Am J Orthop 2006;35:503-10.
60. Davis K Jr, Johannigman JA, Campbell RS, Marraccini A, Luchette FA, Frame SB, et al. The acute effects of body position strategies and respiratory therapy in paralyzed patients with acute lung injury. Crit Care 2001;5:81-7.
61. Sambandam SN, Hull J, Jiranek WA. Factors predicting the failure of Bernese periacetabular osteotomy: a meta-regression analysis. Int Orthop 2008; Aug 22 [Epub ahead of print].
