TC.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
DİCLE ÜNİVERSİTESİNDE
TIP FAKÜLTESİ VE DİĞER FAKÜLTELERDE SON SINIF
ÖĞRENCİLERİNDE KRONİK YORGUNLUK VE DEPRESYON
SIKLIĞININ İNCELENMESİ
Dr. İlknur ASLAN TIPTA UZMANLIK TEZİ
TC.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
DİCLE ÜNİVERSİTESİNDE
TIP FAKÜLTESİ VE DİĞER FAKÜLTELERDE SON SINIF
ÖĞRENCİLERİNDE KRONİK YORGUNLUK VE DEPRESYON
SIKLIĞININ İNCELENMESİ
Dr. İlknur ASLAN TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
İÇİNDEKİLER: Sayfa: İçindekiler:………...I Önsöz:………..II Kısaltmalar:………...III Tablo Listesi:……….IV Şekil Listesi:………V Ek Listesi:………..VI Özet:………....VII-VIII Abstract:………IX-X 1. Giriş ve Amaç:………...…..1-2 2. Genel Bilgiler:………3-32 3. Gereç ve Yöntemler:………33-34 4. Bulgular:………..35-55 5. Tartışma:………..56-63 6. Sonuç ve Öneriler:………...64-65 7. Kaynaklar:………...…66-80 8. Ekler:………81-86 I
ÖNSÖZ:
Gerekli eğitim ortamımızı sağlayan Sayın Rektörümüz Prof. Dr. A. Jale SARAÇ ve Dekanımız Prof. Dr. A. Fuat Gürkan’a teşekkürlerimi sunarım.
Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda asistanlığım boyunca birlikte çalıştığım ve birçok şey paylaşıp, öğrendiğim anabilim dalı başkanımız Yrd. Doç. Dr. Pakize Gamze Erten BUCAKTEPE başta olmak üzere hocalarımız; Yrd. Doç. Dr. Tahsin ÇELEPKOLU, Yrd. Doç. Dr. Halis TANRIVERDİ, Uzm Dr. Erkan KIBRISLI hocalarıma teşekkürü bir borç bilirim. Özellikle de bitirme tezimin anketlerinin dağıtılıp, hazırlanmasında emeği geçen hemşiremiz Gülfer TOPÇU SAYIN ve sekreterimiz Veli ADIYAMAN’a teşekkür ederim. Asistan doktor arkadaşlarım Dr. Yeşim BALYEN, Dr. Yeşim DOĞRUSÖZ, Dr. Emrah BAŞAK ve Dr. Serap ARSLAN’a, uzmanlık eğitimini tamamlamış olan, ancak birlikteliklerimiz esnasında desteklerini esirgemeyen kıdemlilerim Uzm. Dr. Özgür ERDEM ve Uzm. Dr. Bahri YILDIZ’a da teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca hiçbir konuda desteğini bizlerden esirgemeyen, tüm araştırmalarımızda yol gösteren bilim insanı Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA hocamıza teşekkürü bir borç bilirim.
Tezimin hazırlanmasında emeği geçen, sayıları anlamlı birer veri haline getirmemi sağlayan hocamız Yrd. Doç. Dr. İsmail YILDIZ’a ne kadar teşekkür etsem azdır.
Uzmanlık eğitimi zor bir süreçti gerçekten. Üç yıl boyunca gidilen her rotasyon eğitiminde çömez asistan olmak, eğitimde standardizasyonumuzun olmaması… Aile Hekimliğine inanan ve destekleyen; İç Hastalıkları, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Pediatri, Kardiyoloji, Genel Cerrahi, Göğüs Hastalıkları, Psikiyatri ve Acil Tıp Anabilim Dalları rotasyonlarında birlikte çalıştığım ve eğitimime katkıda bulunan tüm hocalarıma ve asistan arkadaşlarıma da bu vesile ile teşekkür ederim…
En önemlisi de nöbetlerime katlanan, tüm sıkıntılı anlarımda yanımda olan annem Şerife ALTUNTAŞ, eşim Uğur ASLAN ve çocuklarım Nurgül ve Mehmet Ali’ye sonsuz teşekkürler.
KISALTMALAR:
ABD: Amerika Birleşik Devletleri AD: Anti Deprasan
ALT: Alanin aminotransferaz BMI: Beden Kitle İndeksi (kg/m²) BUN: Kan üre azotu
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CFIDS: Kronik Nöroendokrin Immün Disfonksiyon Sendromu CFS: Chronic Fatigue Syndrome: Kronik yorgunluk sendromu EBV: Ebstain Bar Virüs
fMRG: Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme
FMS: Fibromyalji Sendromu
HPA: Hipotalamik-Pitüiter-Adrenal Aks
IGF-1: İnsülin-Like Growth Factor 1: İnsüline Benzer Büyüme Faktörü 1 İKY: İdiyopatik Kronik Yorgunluk
KYS: Kronik Yorgunluk Sendromu NAA: N-asetilaspartat
NSAİİ: Non Steroid Antiinflamatuar İlaç MAS: Miyofasyal Ağrı Sendromu
MAOİ: Mono amin oksidaz inhibitörü MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme MSS: Merkezi Sinir Sistemi
NEJM: The New England Journal of Medicine PET: Positron Emission Tomography
RNase L: 2-5A sentataz/ribonükleaz L
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography: Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarlı Tomografi
SSRI: Selektif Seratonin Re-uptake İnhibitörü TSH: Tiroid Stimüle edici Hormon
UY: Uzamış Yorgunluk
TABLO LİSTESİ:
Tablo 1: Öğrencilerin cinsiyetlerine göre demografik bulgularının değerlendirilmesi Tablo-2: Erkek ve kız öğrencilerin BMI karşılaştırılması
Tablo-3: Erkek ve kız öğrencilerin aylık gider dağılımı
Tablo-4: Öğrencilerin cinsiyetlerine göre kaldıkları yerlerin dağılımı Tablo-5: Cinsiyet ve alkol / sigara kullanımının değerlendirilmesi Tablo-6: Cinsiyetlere göre okul dışı uğraşıların dağılımı
Tablo-7: Semptomların cinsiyete göre dağılımları Tablo-8: Cinsiyet ve KYS arasındaki ilişki Tablo-9: Cinsiyet ve Depresyon ilişkisi Tablo-10: Okul başarısı ve depresyon ilişkisi
Tablo-11: Sigara veya alkol kullanımı ile depresyon İlişkisi Tablo-12: Sigara veya alkol kullanımı ile KYS arasındaki ilişki Tablo-13: Antidepresan kullanma durumu ve depresyon ilişkisi Tablo-14: Antidepresan kullanma durumu ve KYS ilişkisi Tablo-15: Sosyal yaşantı ve depresyon ilişkisi
Tablo-16: Sosyal yaşantı ve KYS arasındaki ilişki Tablo-17: Sağlık ifadesi ve depresyon ilişkisi Tablo-18: Sağlık ifadesi ve KYS arsındaki ilişki
Tablo-19: Kronik Hastalık Varlığı ve Depresyon ilişkisi
Tablo-20: Uyku kalitesi, emosyonel durum, arkadaşlık ilişkileri ve depresyon ilişkisi Tablo-21: Uyku kalitesi ve KYS ilişkisi
Tablo-22: Arkadaşlık ilişkileri emosyonel durum ve KYS Tablo-23: Depresyon ve KYS birlikteliği
ŞEKİL LİSTESİ:
Şekil-1: Cinsiyet ve KYS ilişkisi. Şekil-2: Cinsiyet ve Depresyon ilişkisi. Şekil-3: Öğrencilerin ortalama yaşı ve KYS.
Şekil-4: Öğrencilerin ortalama yatılı okuma süresi ve KYS. Şekil-5: Erkek öğrencilerde yaş ortalaması ve KYS.
Şekil-6: Kız öğrencilerde yaş ortalaması ve KYS. Şekil-7: Ortalama BMI ve KYS.
Şekil-8: Cinsiyetlerin ayrı ayrı BMI değerlendirilmesi ve KYS. Şekil-9: Erkek öğrenci BMI ve KYS.
Şekil-10: Kız öğrenci BMI ve KYS.
EK LİSTESİ:
Ek-1: Son Sınıf Öğrencilerinde KYS Ve Depresyon Anket Formu Ek-2: Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği
ÖZET:
Amaç: Kronik yorgunluk sendromu (KYS) sakatlayıcı, multisistemik belirtilerle, kronik dalgalı seyir gösteren, etyopatogenetik mekanizmaları henüz aydınlatılamamış ve etkin bir tedavisi bulunmayan bir hastalıktır. Bireysel, sosyal, mesleki, eğitimsel ve ruhsal fonksiyonlarını kısıtlayan, bununla birlikte uyku bozukluğu, konsantrasyon ve hafıza zayıflığı gibi çeşitli semptomların bulunduğu kronik bir hastalıktır.
Çalışmadaki amaç; Diyarbakır Dicle Üniversitesi’ndeki fakültelerdeki son sınıf öğrencilerinin, kronik yorgunluk sendromu ve depresyon açısından ne durumda olduklarını incelemek, bu sendromun ve depresyonun oluşumunda rol alan etmenleri değerlendirmek ve elde edilen verilere dayanarak KYS’nun üstesinden gelmek için alınacak önlemlere ışık tutmaktır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya 230’u (%43,8) kız ve 295’i (%56,2) erkek olmak üzere 525 kişi katıldı. Yüz yüze görüşme yöntemiyle yapılan anket formu, açık uçlu sorular ve iki veya daha fazla seçmeli soruların yer aldığı yarı yapılandırılmış bir formdu. Demografik özellikler, çalışma koşulları, alışkanlıklar ve boş zaman uğraşısı ile ilgili 22 soru içermekteydi. Ankete CDC (Center for Disease Control)’nin KYS değerlendirme kriterleri ile 17 itemli HAM-D (Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği) indeksi de eklenmiştir. Student t testi, Ki-Kare (Fisher’s exact) One Way ANOVA (Bonferroni) testi, Pearson korelasyon testi kullanıldı. Lojistik regresyon analizi (Odds Ratio=OR ve %95 Güven Aralığı) kullanıldı. Veriler Ortalama±SD olarak gösterildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmamızda KYS (kronik yorgunluk sendromu), IKY (idiyopatik kronik yorgunluk), UY (uzamış yorgunluk), YY (yorgunluk yok) gruplarındaki öğrencilerde yaş ortalaması, aylık gider ve BMI açısından farklılık bulunmuyordu. Öğrencilerin %2’i KYS olarak kabul edildi. Kız öğrencilerde daha fazla KYS tespit edildi. 92 öğrencide (%18) minör depresyon, 20 öğrencide (%4) major depresyon tespit edildi. KYS olgularında daha yüksek HAM-D ölçek değeri saptandı. Cinsiyet, dinlendirmeyen uyku, sosyal yaşantı, sağlık algısı KYS ile ilişkili tespit edildi.
Sonuç: Öğrencilerin okul stresleri ve sosyal yaşantı durumları depresyon ve KYS gelişiminde etkilidir. Bu açıdan üniversitelerdeki rehberlik çalışmaları ve sosyal destek üniteleri geliştirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Üniversite öğrencileri, kronik yorgunluk sendromu, depresyon
ABSTRACT:
Objective: Chronic fatigue syndrome (CFS) is a debilitating disease and has a chronic fluctuating course with multisystemic symptoms. Its etiopathogenetic mechanisms have already not been established and no effective treatment is available. CFS is a chronic disease which restricts the individual, social, vocational, educational and spiritual functions of the people, also cause to symptoms such as sleep disturbance, weakness of concentration and memory.
The purpose of this study is to evoluate the senior students of Diyarbakır Dicle University Faculties in terms of chronic fatigue sendrome (CFS) and depression. By using questionare and investigate the factors involved in the development of CFS and depression and to shed light on the preventive measurements. Those can be taken in order to overcame the CFS with the help of those data.
Matherials and Methods: Five hundered twenty five (525) students (230 female and 295 male) involved the study. The questionnaire form had been filled by face-to-face interview method. The survey was semi-structured one which is consisted of open-ended and two or more multiple-choiced questions. There was 22 questions about demographic features, working conditions, habits and hobbies. HAM-D (hamilton rating scale for depression) index consisted of 17-items and CFS (chronic fatigue syndrome) evaluation criterias of CDC (Center for Disease Control) were also added to the survey. In order to analyze the data, Student’s t-test, Chi-square (Fisher’s exact), One way ANOVA (benferroni) test, Pearson correlation test were used and logistic regression analysis (odds Ratio=OR and %95 confidence interval) was also used. Data were shown as mean ± SD (standard deviation). p<0.05 was considered as statistically significant.
Results: In our study, 2% of the senior students (n=11) were found to be CFS. CFS was detected much more among girls. Minor depression was found in 92 (18%) students and major depression was found in 20 ones (4%). There wasn’t any statistically difference in terms of average age, monthly expenses and BMI (Body Mass Index) between the CFS, ICF (idiopathic chronic fatigue), PF (prolonged fatigue), NF (No fatigue) groups. Gender, poor quality sleeping, social life and health
perception were found to be associated with CFS. Higher HAM-D scale volues were detected in CFS patients.
Conclution: School stres and social life positions of the students play an importent role in the development of CFS. For this reason, the guidance departments and social supperting units of the universities must have been improved.
I. GİRİŞ VE AMAÇ:
Toplum sağlığı sorunlarında önemli yer tutan obezite, depresyon veya kronik yorgunluğu bulunan hastaların gerçek sayısını tespit etmek için epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır. Epidemiyolojik araştırmaların amacı; olguların tanımlanması, belirli bir toplum içinde dağılımı, tarihsel süreçteki gidişat, sebeplerin tanımlanması, prognoz sorularına cevap bulmaktır.
Günümüzde psikiyatrik sorunların varlığı önemli ölçüde artmıştır. Bu hem bireysel hem de toplumsal bir halk sağlığı problemi haline gelmiştir. Psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni depresyondur (1). Depresif bozuklukların prevalansını belirlemek, farklı araştırmacılar farklı teşhis kriterleri kullandığı için zordur. The New England Journal of Medicine (NEJM)’de yayınlanan bir araştırmada Tıp Fakültesi öğrencilerinin rekabet, aşırı ders çalışma ve sosyal hayata yeterince vakit ayıramama gibi nedenlerden dolayı depresyona daha yatkın oldukları vurgulanmıştır. Kaliforniya Üniversitesi Tıp Fakültesi 1. ve 2. sınıf öğrencileri arasında yapılan araştırma, dört öğrenciden birinin depresyonda olduğunu göstermiştir. Araştırma sonuçlarına göre, okula yeni giriş yapan öğrenciler arasında depresyon oranı yaşıtlarıyla benzerken, oran üst sınıflara doğru artış göstermektedir (2).Yorgunluk (fatigue), genel popülâsyonda sık rastlanan bir semptomdur ve birinci basamak sağlık hizmetlerinden yararlanan hastalarda yaygın olarak görülmekte ve bildirilmektedir. Yorgunluk, tipik olarak geçici ve duruma bağlı niteliktedir. Fakat bu nitelikte değilse ve başka bir tıbbi veya psikiyatrik bozuklukla açıklanamıyorsa kronik yorgunluk sendromu (KYS-Chronic Fatigue Syndrome-CFS) düşünülmelidir. Kronik yorgunluk Sendromu (KYS) ağır, multisistemik, sakatlayıcı ve doğumsal olmayan kompleks bir durumdur. 6 aydan uzun süren bitkinlik yanında, başlıca merkezi sinir sistemi (MSS) disfonksiyonu gösteren birçok nöropsikiyatrik, immünolojik ve romatolojik semptomlarla karakterizedir. KYS için henüz özgün bir tanı testi bulunmamaktadır ve semptoma dayalı veya klinik temele dayalı olarak teşhis edilen heterojen bir sendromdur. Henüz özgül bir patogenetik mekanizma gösterilemediğinden, özgül bir tedavisi de yoktur. Ancak tedavi başarısında erken teşhis önemlidir. Aile hekimleri/genel pratisyenlere başvuran hastaların %10 ile %25’i uzamış ve güçten düşürücü yorgunluktan şikâyet etmektedir (3).
Son sınıf öğrencileri; öğrencilerin okul hayatları boyunca biyolojik ritmi zedeleyen stresli çalışma ortamları, ders rekabetleri, düzensiz beslenme, iyi olmayan sosyoekonomik koşullar, gelecek endişesi (iş bulamama vb.), okul bittikten sonra da onları bekleyen sınavlar (KPSS, dil sınavı vb) veya diğer olası stres kaynakları nedeniyle yoğun stres ve baskı altında kalan bir gruptur. Bazen bu yoğun stresten oluşan savunma mekanizması patolojik boyutlara ulaşarak, öğrencilerde anksiyete, depresyon veya KYS gelişimi için yüksek risk yaratabilir.
Bu konuda Türkçe ve İngilizce yayınlanan literatürde yeterli inceleme bulunmadığı saptanmış ve yapacağımız çalışma ile Tıp Fakültesi ve diğer fakültelerdeki son sınıf öğrencilerinin KYS ve depresyon sıklığı ölçülerek sosyodemografik faktörler ve beden kitle indeksi (BKİ) sonuçları ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışma öncü bir çalışmalardan biri olup, buradaki sonuçların Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlarının rol alacağı çok merkezli bir çalışmaya öncülük etmesi beklenmektedir.
II. GENEL BİLGİLER
KRONİK YORGUNLUK SENDROMU
Yorgunluk birinci basamak sağlık hizmetlerinden yararlanan hastalarda yaygın olarak görülmekte ve bildirilmektedir. Genel olarak toplumda yaşayanların %9 ile %13’ü, aile hekimliği uzmanları/genel pratisyenlere başvuranların %10 ile %25’i uzamış ve güçten düşürücü yorgunluktan şikâyet etmektedir (3-6). Ancak bu bireylerin çoğu Kronik yorgunluk sendromu (KYS) değildir. Bunlar KYS’nin şimdiki kriterleri için eşlik etmesi gereken semptomlara sahip değildirler ve /veya uzamış yorgunluklarını açıklayabilecek herhangi bir medikal veya psikiyatrik durumları mevcut olabilir. KYS’li hastalar hastalığın yükünü (burden) farklı şekilde tanımlamaktadırlar (7, 8).
1)TANIMLAMA:
“Kronik yorgunluk sendromlu hastalar sağlık ve huzurlarını ebediyen kaybettiklerini düşünürler.” Dr. Paul Cheney
Yorgunluk, her zaman hissedilebilir ve enerji yokluğu anlamına gelir. Toplumun yaygın şikâyetidir ve genelde geçicidir (9). Kronik yorgunluk sendromu (KYS) ise en az 6 (altı) ay süren ve organik veya ciddi psikiyatrik hastalık gibi nedenler olmaksızın gelişen ve yatak istirahati ile düzelmeyen bir yorgunlukla birlikte, kas-iskelet ağrısı, uyku bozukluğu, konsantrasyonda bozulma ve baş ağrısının eşlik ettiği kronik, sakatlayıcı ve tedavisi zor bir hastalıktır. Yorgunluk hastanın bireysel, sosyal, mesleki, eğitimsel ve ruhsal fonksiyonlarını sınırlandırırken, zengin klinik bulgularla birliktelik göstermektedir (10,11). KYS; kronik yorgunluk ve immün disfonksiyon sendromu (KYIDS) veya myaljik ensefalomyelit (ME) olarak da bilinir (12). KYS’li hastalar sıklıkla hastalığın başlangıcından önceki kapasitelerinden daha düşük düzeyde aktivite gösterirler. KYS, ağır bitkinlik yanında birçok multisistemik semptomla karakterize bir sendromdur (12). Bazı olgularda KYS yıllarca sürebilir. KYS’nin sebep veya sebepleri henüz açıklanamamıştır, dahası hastalığın spesifik tanısal testi ve tedavisi bulunmamaktadır. KYS tanısı koymadan önce diğer bilinen nedenler ve tedavi edilebilir durumlar ekarte edilmelidir (12).
1994’de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından uluslar arası katılımlı bir çalışma grubu oluşturularak, günümüzde halen kullanılmakta olan ve geçerliliğini koruyan kriterler geliştirilmiştir. KYS klinik olarak belirti temelinde tanımlanmaktadır. Kriterleri tam karşılayan durumlar KYS olarak, karşılamayan durumlar “İdiyopatik Kronik Yorgunluk” olarak tanımlanmaktadır (14).
2) TARİHÇE
KYS yeni bir hastalık gibi görünmemektedir. Kronik yorgunluk, çeşitli başka şikayetlerle birliktelik gösteren bir sendrom olarak 18. yüzyılın başlangıcından bu yana literatürlerde yer almıştır (15). Hipokrat zamanında tanımlanan vakalar olduğu gibi, Charles Darwin ve Florance Nightingale’in de bu hastalıktan muzdarip oldukları söylenmektedir (16). 1869 da New York’lu hekim George Beard KYS’yi tanımlamak için “Neuroasteni” terimini kullanmış olup, bu tanı yorgunlukla birlikte sinirlilik, histeri veya minör depresyon bulunan hastalara konulmuştur. 1900’lü yılların başlarında influenza veya tifoid gibi infeksiyonları takip eden kronik yorgunluk kavramı oluşmuş ve benimsenmiştir (17). Litaratürde 1930’larda benzer hastalıkların küçük epidemileri tanımlanmıştır. Örneğin miyaljik ensefalomyelit (Royal Free disease olarak da bilinir) başlangıçta postviral yorgunluk sendromu olarak düşünülmüştür. KYS, 1980’lerde epidemilerle tanınmaya başlanmıştır ve hem tıbbi hem de popüler litaratürde tanımlanmıştır (16).
1980’lerin ortalarında ise Ebstain Bar Virüs (EBV) ile kronik yorgunluk arasında bağlantılar kurulmuştur (12). Bu duruma kronik EBV sendromu, kronik mononükleozis veya mononükleozis benzeri sendrom gibi isimler verilmiştir ancak tutarlı bulgular gösterilememesi üzerine 1987 yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD) de CDC hastalığı “Kronik Yorgunluk Sendromu” olarak isimlendirmiş ve bu hasta popülasyonunda standardize araştırmalar yapılabilmesi için 1988’de spesifik teşhis kriterleri belirlemiştir (18). Ortaya çok fazla tanımlama çıkması üzerine 1994’de CDC tarafından uluslararası çalışma grubu oluşturularak, günümüzde hala kullanılan tanımlayıcı kriterler geliştirilmiştir (14).
2003 yılında ise “US Goverment Department of Health and Human Services”, “Kronik Nöroendokrin Immün Disfonksiyon Sendromu (CFIDS)” ismini önermiştir (19). Ancak etyolojisi ve patogenezi henüz tespit edilemediği için KYS ismi yaygın
Birçok bildiri KYS’nin olduğundan daha az teşhis edildiğini ve bu hastaların yanlış olarak çeşitli psikiyatrik tanılar aldığını işaret etmektedir (21).
Myastenia Gravis’li hastalar da önceleri psikiyatristler tarafından “somatizer” olarak isimlendirilmişlerdir, sonraları hastalığın fiziksel tabiatı keşfedilmiştir. Yine multiple skleroz, romatoid artrit, polio, AIDS, mide duodenum ülserleri ve diyabet de psikolojik orijinli hastalıklar olarak düşünülmüş, daha sonra biyolojik temelleri ortaya konmuştur. Şüpheli durumları “somatizasyon” olarak isimlendirmek çok tehlikelidir. Bu nedenle psikiyatrik hastalık damgası, psikiyatrik hastalıkların tipik özelliklerini taşıyan vakalara sınırlı olarak kullanılmalıdır (22).
3) EPİDEMİYOLOJİ
Günümüzde, KYS’nin önceden tahmin edilenden daha yaygın olduğu düşünülmektedir (12). Vakaların çoğu sporadiktir, KYS’nin bulaşıcı (yakın veya cinsel temas veya kan transfüzyonu ile) olduğuna ve KYS’li hastaların izolasyonunun gerektiğine dair bir bulgu yoktur. Bu sendrom her iki cinsiyetten, her sosyoekonomik sınıftan ve her ırktan insanları tutabilmektedir (22). KYS’nin kadınlarda, Latin ve zencilerde, 40-49 yaş arasındaki kişilerde, deneyimli çalışanlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (23). Ancak toplum kökenli yeni çalışmalarda beyaz ırk ile Latin Irk, Afro-Amerikalılar ve Amerikan yerlileri arasında KYS sıklığı yönünden fark olmadığı yönünde bulgular elde edilmiştir (24). KYS genç, beyaz ve başarılı kadınları etkilemektedir (25). Adölesanlarda da KYS olabilir, fakat bununla ilgili olarak sadece birkaç çalışma yayınlanmıştır. Bir CDC çalışmasında 12-18 yaş adölesanlarda KYS oranı, yetişkinlerinkinden belirgin olarak daha azdır ve 12 yaşın altındakilerde KYS saptanamamıştır. Yine 5-15 yaş arasındaki çocuklarda KYS prevelansının araştırıldığı bir çalışmada da çocuklarda yorgunluğun sık görülen bir bulgu olduğu ancak kronik yorgunluk ve KYS’nin nadir görüldüğü bildirilmiştir (12).
Prevalans çalışmalarının sonuçları kullanılan kriterlere göre değişmekle birlikte, KYS prevalansı erişkin popülasyonda %0,007-%2,8 arasında bildirilmektedir (22). Vakaların %80’inin teşhis edilemediği düşünülmesine rağmen, ABD’de en azından 1 milyon kadar KYS hastası olduğu, bu sayının akciğer kanseri ve multiple sklerozlu hastaların sayısından fazla olduğu bildirilmektedir (24,16).
4) ETİYOPATOGENEZ
Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen KYS’nin sebep veya sebepleri net olarak bilinmemektedir. Birçok neden öne sürülmüş olup, hiç birinin sebep olduğu kanıtlanamamıştır. Olasılık olarak KYS; tek bir nedeni olmayan ve birçok presipite edici nedenin ortak sonucu olan heterojen bir hastalık olarak sunulabilir(14).
Öne sürülmüş olan etiyopatogenetik faktörler şunlardır (11): 1. Gıda intoleransı
2. Nonspesifik infeksiyonlar: -Herpes virüs?
-Enterovirüs -EBV
-Enfeksiyoz mononükleozis pozitifliği -Retrovirüsler
3. İmmünolojik faktörler:
-Lenfosit proliferasyonu ve natural killer hücre sitotoksitesinde azalma -Serum IgG ve subtiplerinde azalma
-Atopi prevalansında artış, Otoantikar pozitifliği 4. Nöroendokrin sistem:
-Hipotalamo-hipofizer adrenal aksda bozukluk -IGF-1 seviyesinde azalma
-Otonomik disfonksiyon
-Seratonin ve dopamin reseptör antagonistlerine artmış duyarlılık
-Dolaşımdaki küçük kortizol düzeylerinin santral karşılıkları diye düşünülen kortikotropin salgılatıcı hormon ve seratonin seviyesi ve fonksiyonundaki anormallikler
5. Nöromusküler sistem:
-Kas gücü ve endurası normal olmasına rağmen kas biyopsilerinde Tip II lif atrofisi ile tübüler ve mitokondriyal fonksiyonda bozukluk, protein metabolitlerinin üriner atılımında değişme
6. Beyin yapısı ve fonksiyonu:
-Tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (Single Photon Emission Computed Tomography=SPECT) ile bakıldığında bölgesel beyin kan akımında artış
-Yürüme ve motor anormallikler 7. Kognitif performans:
-Dikkat, yoğunlaşma ve diğer kognitif fonksiyonlarda bozukluk -Görsel ve işitsel hafızada bozukluk
İlk etiyopatogenez teorilerinde akut viral hastalıklar ve psikiyatrik bozukluklar üzerinde durulmuştur (22). Fakat sonraki çalışmalar beyinde yapısal ve fonksiyonel değişiklikler ile nöroendokrin cevaplar, uyku yapısı, immün fonksiyonlar yanında egzersiz kapasitesinde bozuklukların önemini göstermiştir (26,27). Daha yeni çalışmalar ise genetik temele dayalıdır. Birçok çalışmacı KYS’de karmaşık ve multifaktöriyel etyolojiye inanmaktadır (16). Patofizyolojik değerlendirmede yapılan çalışmalar incelendiğinde;
4.1. Genetik çalışmalar:
KYS ailesel birikim göstermektedir. Akrabalarında KYS olanlarda, KYS riskinin 35,9 kat daha fazla olduğu ve KYS’li çocukların akrabalarında %50 oranında KYS olduğu bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalarda akrabalık derecesi hakkında bilgi verilmemiştir (16). Yapılan uzamış yorgunluk ve KYS ile ilgili aile ve ikiz çalışmaları bu hastalıkların ailesel olabileceğini ve genetik etkenlerin önemini vurgulamıştır. Ancak çalışmalardaki ikizlerin yaş aralıklarının sınırlı olması ve belirtilerin bildiriminin kişisel olmasından dolayı bu sonuçlar geniş popülâsyona uygulanamaz (12). Yetişkinlerdeki ikiz çalışmalarında; monozigotik ikizler, dizigotik ikizlerle karşılaştırıldığında tutarlı şekilde yüksek konkordans oranları bildirdiler (28-32). Hastalığın tanımında kullanılan kriterlerin daha sınırlı hale gelmesiyle birlikte konkordans oranlarındaki fark artmaktadır (28). Bu bulgular genetik faktörlerin rol oynadığı bir KYS hasta grubunun olduğunu göstermektedir (32). Çocuklarda yapılan ikiz çalışmaları yetişkinlerdeki çalışmalarla tutarlıdır. Çocuklarda (1468 ikiz çiftinde) yapılan yeni bir çalışmada; birkaç günlük, bir haftadan fazla ve 1, 3 veya 6 aydan fazla süreli yorgunluk varlığı araştırıldı ve kısa süreli yorgunluk için genetik aktarımın yüksek olduğu ve etkili çevresel faktörlerin
ol madığı, fakat uzun süreli yorgunluk için çevresel faktörlerin oldukça etkili ve genetik katkının orta derecede olduğu bildirildi (33). Bu konuda yapılmış evlat edinme çalışmaları yoktur.
Sonuç olarak KYS patogenezinde çevresel ve genetik faktörleri değerlendirmek üzere daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
4.2. Merkezi Sinir Sistemi Anormallikleri:
Yorgunluk, dikkat, hafıza ve konsantrasyonda azalma ve baş ağrısını içeren kronik yorgunluk sendromu semptomları, bu sendromun patogenezinde MSS zararlanması olabileceğini düşündürmüştür. Hakikaten araştırmacılar MSS ile KYS ilişkisini; yapısal ve fonksiyonel beyin görüntülenmesi, kognitif testler, nöropeptid ölçümleri, nörotransmitterler ve otonomik değerlendirme çalışmaları ile araştırmışlardır (12).
4.2.1. Beyin Görüntüleme Çalışmaları:
Beyin görüntüleme çalışmaları hastalar ve kontroller arasında morfolojik farklılıkları incelemiş ve ayrıca KYS’nin zihinsel yorgunluk ve karmaşık semptomlarıyla ilişkili beyinde oluşan değişiklikleri incelemiştir.
KYS hastalarında beyin kan akımını değerlendiren çalışmalarda farklı bulgular elde edilmiştir. SPECT çalışmalarından bazıları hipoperfüzyonun global olduğunu (34,35), bazıları ise anterior singulat ve beyin sapı gibi bölgelere sınırlı olduğunu bildirmiştir (36,37). Kortikal kan akımı mutlak değerini ölçmek amacıyla SPECT’e alternatif olarak ksenon-bilgisayarlı tomografi kullanan araştırmacılar KYS hastalarında kan akımını orta serebral arter tarafından beslenen alanlarda bilateral azalmış buldular (38). Bununla birlikte, monozigotik ikizlerle yapılan bir çalışmada KYS’li ikiz ile sağlıklı ikiz arasında beyin kan akımlarının farklı olmadığı bulundu (39). Ayrıca beyin metabolizmasının değerlendirilmesi için Positron Emission Tomography (PET) kullanılmış ve kronik yorgunluk sendromunda olguların beyinde sağ mediofrontal korteks ve beyin sapında, depresyonlu olgularda ise bilateral olarak frontal lobun üst ve orta bölümünde hipometabolizma gösterilmiştir. Yöntemin pahalılığı nedeniyle olgu bazında ayırıcı tanı için kullanımı önerilmese de, müphem tablonun sınırlarının belirlenmesinde önemli bulunmuştur. Beyin sapı bulgularının
kronik yorgunluk sendromuna özgü olduğu düşünülmüştür ve beyin sapı hipometabolizmasının KYS’nin in vivo teşhisinde işaretleyici olduğu düşünülmektedir (40,41). Daha yeni bir çalışmada ventriküler laktat konsantrasyonları KYS’li hastalarda yüksek bulunmuş ve bu bulgu azalmış beyin kan akımıyla uyumlu olarak değerlendirilmiştir (42).
KYS’li hastaların MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ile ölçülen beyin hacimlerinde kontrollerle karşılaştırıldığında hem beyaz hem de gri cevherde anlamlı anormallikler tespit edilmiştir. Örneğin bir çalışmada, 28 KYS hastasında global gri cevher hacminde anlamlı azalma bildirilmiştir (43). Gri cevherin bilateral prefrontal korteks hacminde azalma bildiren benzer bir çalışma da vardır (44). KYS’li 52 hastada yapılan bir diğer çalışmada beyaz cevherde artmış T2 sinyalleri ve ventriküller veya sulkuslarla ilgili genişleme bulunmuştur (45). MRG ile hipokampal hacimlerinde farklılık bulunmamış fakat proton manyetik rezonans spektroskopi (H-MRS) ile nöronal yoğunluğun göstergesi olduğu düşünülen N-asetilaspartat (NAA) düzeylerinde anlamlı azalma bulunmuştur (46).
Yeni yapılan hızlı olaya ilişkin fMRG (fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme) çalışmalarından birinde motor ve görsel ödevlerdeki performans incelenmiş, ödevlerde yanlış yapıldığında sağlıklı kontrollerdekinden farklı olarak KYS’li hastalarda ventral anterior singulat korteksin aktive olmadığı tespit edilmiş olup, bu bulgu KYS’li hastalarda motor planlama bozukluğu olduğu şeklinde yorumlanmıştır (47). Yine bir fMRG çalışmasında, KYS’li hastalarda frontal ve parietal kortekslerde karmaşık işitsel bilginin işlenmesinin, sağlıklı insanlara nazaran zorluk arz ettiği ortaya konulmuştur. Bu bulgu KYS’li hastaların subjektif bilişsel zorluklarının objektif delili olarak yorumlanmıştır (48). Ancak tüm bu sonuçların klinik geçerliliği aydınlatılmayı beklemektedir.
4.2.2.Nöropsikolojik Çalışmalar:
KYS’li hastaların %85’i dikkat, konsantrasyon, hafıza ve problem çözme bozukluklarından şikayet eder. Bilişsel problemler KYS’de en fazla sakatlayıcı olan semptomlardandır (22). Fakat birlikte görülen fiziksel ve psikolojik rahatsızlığın bu defisite katkı sağlaması muhtemeldir. Bununla beraber KYS hastaları genellikle normal bilişsel ve entelektüel yetiye sahip görünürler (49).
KYS’de bilşsel bozukluklar, psikiyatrik komorbiditeden, ilaç kullanımından ve sosyodemografik özelliklerden bağımsız olarak mevcuttur (50). Çocuklarda da KYS’nin dikkati sürdürme, dikkat odağını değiştirme ve işitsel öğrenme alanlarında bozulmalara yol açarak okul başarısızlığına neden olduğu bildirilmektedir (51). Zihinsel bitkinlik ve bilişsel işlevler arasında birliktelik olup olmadığı, araştırma grupları tarafından sağlıklı bireylerde ve KYS’li hastalarda incelenmiş olup, yapılan çalışmalar KYS’de dikkat, bilgi işleme hızı ve bilginin doğru işlenmesi gibi bilişsel alanlarda bitkinlikten bağımsız şekilde bozulmalar olduğunu desteklemiştir (52).
Araştırmacıların bir kısmı KYS’de gerçekten bilişsel bir bozulma olup olmadığını tartışmıştır (53,54); çünkü hastaların subjektif olarak bildirdiği bilişsel yetersizliklerle, objektif olarak ölçülen bilişsel bozukluklar arasında uyumsuzluk vardır (55). KYS'de bilişsel işlevleri ölçmekte kullanılan görevlerin yeterince duyarlı olmayabileceği de öne sürülmüştür ve yazarlar daha özgül değerlendirmelerin gerekliliğini vurgulamıştır (56). Ayrıca sosyodemografik özellikler, zeka, anksiyete ve depresyon da bilişsel performansı etkilemektedir ve bunların da yapılacak çalışmaların metodolojisinde göz önünde bulundurulması gereklidir (52).
4.2.3.Nöroendokrin Çalışmalar:
Bir gözden geçirme yazısında; KYS hastalarında strese cevabın değişmiş olduğunu düşündürecek şekilde HPA (Hipotalamik-Pitüiter-Adrenal Aks) eksen ve seratonin yolaklarında anormalliklerin olduğu ileri sürülmektedir (57). Hastaların üçte biri adrenal bezden ziyade MSS’den kaynaklanan hipokortizolizm gösterirler (58,59). Addison Hastalığı, glukokortikoid kesilmesi ve bilateral adrenalektomi gibi dolaşımda düşük kortizole sebep olan durumlardakine benzer klinik gözlemler KYS’de de olmuştur ve bu durumların ortak noktası sakatlayıcı bitkinlik, artralji, myalji, uyku bozuklukları yanında duygudurum bozukluğu gibi KYS’de görülen semptomlardır (13). Bir çalışmada KYS hastalarında kortizolün kanda transportu için gerekli olan globulinin üretimini kontrol eden gende bir mutasyonun identifiye edildiği bildirilmiştir (60). Nöroendokrin çalışmalar bu hastalarda ayrıca MSS seratonin fizyolojisi anormalliklerini de göstermiştir (57). Hiperkortizolizmle birlikte seratonerjik defisitin gözlendiği Major Depresyondakinin zıddına, KYS hastalarında MSS’de seratonerjik reseptör duyarlılığının artması söz konusudur (58,61).
KYS’de belirtilerin multisistemik olması belirtilerle ilgili olabilecek çok sayıda parametrenin (somatotropin, leptin, melatonin gibi) araştırılmasına yol açmıştır. Somatotropin araştırmalarının mantığı öncelikle uyku bozuklukları ve myalji ile bağlantılı olduğu kabul edilen düşük büyüme hormonu bulgularının yer aldığı fibromyalji literatürüne dayanır (57). KYS’da büyüme hormonu ile onun periferal mediyatörleri olan insüline benzer büyüme faktörü 1 (insülin-like growth factor 1, IGF 1) ve IGF-2 düzeylerinin düşüklüğünü bildiren çok az çalışma vardır (62). Leptin iştah ve vücut ağırlığı ile yakınen bağlantılı yeni keşfedilen bir hormondur. Psikiyatrik komorbiditesi olmayan ve ilaç almayan 32 KYS’li hastada yapılan bir çalışmada kontrollerle hastalar arasında bir fark bulunmamıştır (63). KYS’de bildirilen uyku bozukluklarıyla ilişkili olabileceği düşüncesiyle uyku-uyanıklık döngüsünde etkileri olan melatonin de araştırılmıştır. İlk çalışmalar melatonin düzeylerini kontrollerden farksız (64) ya da daha beklenenin aksine yüksek bildirmiştir (65). Bu bulgulara dayanarak KYS’li hastalarda melatonin tedavisinin gereksiz olduğu belirtilmiştir. Ancak daha sonra melatonin tedavisinin hayat kalitesini, bilişsel işlevleri, yorgunluğu ve aktiviteyi olumlu etkilediğini bildiren çalışmalar yayınlanmıştır (66,67).
4.2.4.Otonomik Sistem Çalışmaları:
Çok sayıda araştırma KYS’de vasküler sistemin ve vasküler sistemi düzenleyen otonomik sinir sisteminin, özellikle ayağa kalkma sırasındaki anormalliklerine yaygın olarak işaret etmiştir. Fakat otonomik disfonksiyon tüm hastalarda görülmemektedir (16). Otonomik disfonksiyon “tilt-table” testi ile gösterilir. Bu testle gösterilen bradikardi ile birlikte hipotansiyon (vazovagal reaksiyon) veya taşikardi ile birlikte hipotansiyon (vazodepressor reaksiyon) KYS hastalarındaki patafizyolojinin bir kısmını açıklar (68). KYS hastalarının bir kısmında mevcut nörojenik hipotansiyonun sıvı, tuz ve fludrikortizon tedavisi ile düzeldiğine dair veriler mevcuttur (69).
4.3. Nörotransmitterler:
Beyinde HPA eksen ile serotonin sistemi arasında kompleks bir etkileşim vardır. Birçok çalışma glukokortikoidlerin santral serotonin nörotransmitter fonksiyonu üzerinde baskılayıcı etkiye sahip olduklarını göstermiştir. Diğer taraftan
serotonin de hipotalamustaki CRH (Corticotropin releasing hormon) içeren hücreleri doğrudan etkileyerek ön hipofizden ACTH (Adreno-cortico tropic hormon) salınımını düzenler. 5-hidroksitriptamin (5-HT) doğrudan ön hipofizden ACTH salınımını uyarır veya adrenal korteksten kortizol salınımının düzenlenmesinde yerel parakrin bir faktör olarak etki gösterir. 5-HT agonistlerine prolaktin (PRL), ACTH ve kortizol cevapları ölçümleri hipotalamik nörotransmitter fonksiyonu için kabul edilebilir bir gösterge sağlar (70).
KYS’de 5-HT sisteminin hiperaktif olduğu bildirilmiştir. Bu bulgu egzersizi takiben görülen normal yorgunluk sırasında 5-HT prekürsörü olan triptofanın plazma düzeyinde yükselme; normal deneklere triptofan yüklenmesini takiben bilişsel bozukluklar, yorgunluk ve enerji azlığı; BOS’da HT yıkım ürünü 5-hidroksiindolasetik asitin artmış düzeyleri ve 5-HT salınımını uyaran ilaçlara KYS'li hastalarda artmış PRL cevabı bildiren çalışmalar tarafından desteklenmektedir (16). 5-HT sistemi hiperaktif olmasına rağmen, KYS'de HPA eksenin aktivasyonunu sağlayamamaktadır (71). 5-HT1A reseptörlerinin sayısında ve affinitesinde yaygın bir azalma KYS'li deneklerde bildirilmiştir (72).
KYS'li hastalarda, BOS’da ve plazmada norepinefrin yıkım ürünlerinin düzeylerinde belirgin bir azalma bulunmuştur (73).
Asetilkolin de KYS'de araştırılmıştır. Vagal ton, baroreseptör refleksler, nikotinik sempatetik gangliyonlarda ve nöromüsküler kavşakta transmisyon asetilkolin tarafından düzenlenir. KYS'li hastalar trisiklik antidepresanların antikolinerjik etkilerini tolere edemezler ve bu belirtiler KYS’nin belirtilerine benzer (74). KYS'de bilişsel işlevlerin bozulmasıyla ilgili şikâyetlerin sık oluşu da bilişsel işlevlerin kolinerjik hipoteziyle tutarlıdır. Ayrıca stres durumlarında asetilkolin CRH salınımını kolaylaştırır, dolayısıyla kolinerjik defisit KYS'de olduğu varsayılan hipoaktif HPA eksen bulgusu ile uyumludur (16). Kolinerjik agonistler ve asetilkolinesteraz inhibitörleri KYS'de görülen uyku problemlerine yararlı olabilir. KYS’li hastalarda periferik kolinerjik vasküler sistemin artmış duyarlılığı ve bir asetilkolinesteraz inhibitörü olan pridostigmin verildiğinde kolinerjik reseptörlerde yukarı-ayarlama olduğunu düşündürür şekilde büyüme hormonunun artmış cevabı bildirilmiştir. Bir asetilkolinesteraz inhibitörü olan galantaminin KYS'de yararlı
olduğu ve olmadığı bildirilmiştir. Bu durumun aydınlatılması için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır (16).
4.4. İmmün Sistem Çalışmaları:
KYS hastalarında birçok immün sistem çalışması yapılmış olmasına rağmen üzerinde fikir birliği oluşan pek az anormallik vardır. Ayrıca bulguların neden mi sonuç mu olduğu da açıklığa kavuşmamıştır. İmmünolojik çalışmalardan elde edilen bulgular aşağıdaki gibi özetlenebilir (13,16):
1) T hücrelerinde yüzey antijeni işaretleyicilerinin artmış aktivasyonu (Özellikle antijenik işaretleyicileri taşıyan CD8+ sitotoksik T hücrelerinin artması)
2) Natural killer hücre fonksiyonunda defisit 3) Birçok otoantikor artışı
4) Nötrofil apoptozisinin artışı
5)Antiviral savunma yolunun monositlerdeki komponenti olan 2-5A sentataz/ribonükleaz L (RNase L)’nin biyokimyasal ayarsızlığı
6)Proinflamatuvar sitokinlerin aşırı üretimi ve antiinflamatuvar sitokinlerin düzenlenme bozuklukları
4.5. Enfeksiyöz Ajanlar:
EBV, human herpes virus 6, grup B coxackie virus, human T-cell lymphotrophic virus II, hepatitis C, enterovirusler, retrovirusler CFS’de etyolojik ajan olarak düşünülmüşlerdir (75). Ancak şimdiye kadar KYS'nin spesifik bir infeksiyon ajanından kaynaklandığını gösteren tutarlı bir kanıt yoktur. Gerçekten de, birçok hastada viral infeksiyonun klinik ya da laboratuvar kanıtı olmadığı gibi KYS'li hastalar asiklovir ve IFN-a gibi tedavi uygulamalarından da fayda görmemiştir (76). Bununla birlikte KYS’nin birçok nedenin ortak sonucu olabileceği; bu durumda, bazı virüs veya diğer infeksiyon ajanlarının KYS oluşumunda yardımcı rol oynayabileceği kalmaktadır (12).
4.6. Uyku Çalışmaları:
KYS'li hastalarda sağlıklı ya da kronik hastalığı olan kişilerle kıyaslandığında uykuya dalmada güçlük, daha fazla uyku kesilmesi ve gün içinde daha fazla uyuklama bildirilmiştir (77). Polisomnografik çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir ama karakteristik olan non-REM uykusu esnasında “alfa dalgası karışması” ve “delta
dalgası” (evre 4) uykusunun azalmasıdır (77-79). Uyku bozuklukları klinik tablonun ağırlığı ile korelasyon göstermemektedir (77). Bazı hastalarda da uyku apnesi tesbit edilmiştir (80). KYS'de görülen uyku anormalliklerinin hastaların psikolojik algılarından bağımsız şekilde hastalığın fiziksel tabiatını gösterdiği düşünülmektedir (81).
4.7. Egzersiz Çalışmaları:
KYS hastaları sıklıkla egzersiz intoleransından şikâyet ederler. Birçok hasta çok az eforun bile şiddetli yorgunluk ve diğer semptomlara yol açtığını bildirir. Ek olarak bazı deliller hastaların KYS ile dinlenme ve fiziksel aktiviteden kaçınma ile başa çıktıklarını gösterir. Fiziksel aktivite paternlerinin objektif olarak gösterildiği bir çalışmada KYS’li hastaların karşılaştırma grubundan daha az aktiviteleri olduğunu ve aktiviteden sonra daha uzun dinlenme periyodu olduğunu göstermiştir. Çeşitli çalışmalar KYS’li hastaların güç, kondüsyon düzeyleri, egzersize fizyolojik cevabı üzerine odaklanmıştır. Çok sayıda çalışma fiziksel kondüsyon eksikliğinin fiziksel zararlanmaya yardım ettiği sonucunu gösterir. Bu çalışmalar egzersize laktik asit yanıtında artış ve O2 transport kapasitesinde, mitokondri sayısında azalma göstermiştir. Bununla beraber bazı çalışmalarda ise sedanter yaşayanlarla, KYS olanlar karşılaştırıldığında normal ya da normale yakın aerobik kapasite ve kas fonksiyonu ve egzersiz sonrası laktat konsantrasyonu bulunmuştur (82-86). KYS hastaları yaşa uygun maksimal kalp hızı gösterememektedirler (87) ve ölçülebilir efor kapasiteleri sedanter yaşayan kişilerinkinden daha düşüktür (84). Bütün bu sonuçlar, fiziksel hareketsizlikten ziyade egzersiz kapasitesinin maksimumun altında kalması ile açıklanmaktadır (22).
4.8. Psikiyatrik Bozukluklar:
KYS için tanımlanmış, üzerinde fikir birliği oluşmuş uygun fizyolojik yada kimyasal işaretleyici ve fizik bulgu tanımlanmadığından, bazı araştırmacılar KYS’nin primer olarak psikiyatrik bozukluk olduğunu savunmuşlardır. Bazı araştırmacılar KYS ve ilişkili durumların somatizasyon bozukluğu, hipokondriazis, major depresyon ve atipik depresyon gibi psikiyatrik durumların görünümü olduğuna inanır. KYS’li kişilerde o anda ya da yaşam boyu artmış depresif bozukluk, özellikle de artmış major depresyon prevalansı vardır. Anksiyete bozukluğu ve somatofom
bo-zukluk KYS’li grupta genel populasyondan daha fazla oranda meydana gelir (12). KYS’de hayat boyu major depresyon sıklığının yüksek oranda olması, KYS’nin major depresyonun atipik manifestasyonu olabileceğini düşündürmüştür. Ancak yapılmış olan birçok çalışma KYS ile Major depresyonun ayrı antiteler olduğunu göstermektedir (22).
5) KLİNİK ÖZELLİKLER:
Sürekli bitkinlik, ağrılar, uyku bozuklukları, nörolojik bozukluklar ve bilişsel bozukluklar ile karakterize olan bu ilginç sendrom muhtemelen yüzyıllardır klinik uygulamada mevcut olmakla beraber, 1980’lerde epidemilerle tanınmaya başlamıştır (88 ). KYS açıklanamayan ve en az 6 ay süren yorgunlukla beraber, uyku bozukluğu ve psikiyatrik bozuklukların da eşlik ettiği, kronik, sakatlayıcı ve tedavisi zor bir kas iskelet sistemi hastalığıdır (10). Tıbbi nedenlerle izah edilemeyen ve en az 6 aydır devam eden, hastanın bireysel, sosyal, mesleki, eğitimsel ve ruhsal fonksiyonlarını kısıtlayan yorgunluk, bu sendromun ana belirtisidir. KYS’li hastalar sıklıkla bu yorgunluk başlamadan önce, mükemmel bir fiziksel zindelikte ve enerji dolu olduklarını, ancak sonradan ani bir yorgunluk başladığını ifade ederler. Yorgunlukları akut şekilde başlamıştır (89). Yorgunluk beraberinde uyku bozukluğu, konsantrasyon ve hafıza zayıflığı, psikolojik distres ve çeşitli semptomlar vardır (10). Enfeksiyonlar veya diğer yaşanmış yüksek düzeyde stres veya uzun süreli psikolojik zorlanma, aşılanma, anestetikler, çevresel toksinler, kimyasallar, ağır metaller, fiziksel travmalar ya da cerrahi müdahaleler gibi prodromal olaylar nöroimmünoendokrin ayarlayıcı sistemleri zorlayarak sendromu tetikleyebilir. Başlatıcı olaydan sonra hastaların sağlıklarında progresif bir bozulma başlar ve özgün smptom kümesi gelişir. KYS’li birçok hasta ayrıca iştahsızlık, bulantı, aşırı gece terlemesi, baş dönmesi gibi semptomların yanı sıra alkol ve santral sinir sistemi (SSS)'ni etkileyen diğer ilaçlara karşı da intolerans gösterirler (90). KYS kadınlarda daha sık ortaya çıkar (91). Hemen hemen tüm KYS'li hastalar sosyal ilişkilerinde azalma gösterirler. Buna ilaveten, hastaların 1/3'ü çalışamayacak durumdadır. Diğer 1/3'ü ise yarım gün çalışabilmektedir (92). Birçok KYS olgusunda ilaveten fibromiyalji ve irritabl bağırsak sendromu gibi fonksiyonel bozukluklara da rastlanmaktadır (93). Sonuçta KYS önemli bir fonksiyonel sakatlığa yol açar ve hayat kalitesini düşürür. 15
6) TANI:
Genel olarak bir hastanın KYS tanısı alabilmesi için karşılaması gereken iki kriter:
1) Kronik yorgunluk (en az 6 ay veya daha uzun süren ve bilinen diğer tıbbi durumlarla açıklanamayan)
2) İlave olarak ektekilerden en az 4 kriterin daha bulunması (Hafıza ve konsantrasyon kaybı, boğaz ağrısı, hassas lenf nodları, ağrılı-katı kaslar, bir çok eklemde ağrı, yeni başlayan baş ağrısı, rahatlatmayan uyku, egzersiz sonrası ağrı)
1993’te toplanan uluslar arası bir panelde, KYS araştırmacıları, 1988’de yapılan olgu tanımlamalarını ve kılavuzları revize ettiler (14,94). Yeni kılavuzlarda klasifikasyon ve KYS’li hasta subgruplarının değerlendirilebilmesi için araştırma stratejileri sunuldu. Temel olarak, KYS’li hastalar yorgunluk başlangıcına göre aşağıdaki gibi sınıflandırıldı:
1) Uzamış yorgunluk (bir ay veya daha uzun süre uzamış veya tekrarlayan yorgunluk)
2) İdiopatik kronik yorgunluk (6 ay veya daha uzun süren ancak, yorgunluk şiddeti ve kriter sayısını tam karşılamayan)
3) Kronik yorgunluk sendromu (başka tıbbi bir açıklaması bulunmayan ve diğer semptomlardan en az dördünü bulunduran, 6 ay veya daha uzun süre uzamış veya tekrarlayan yorgunluk)
KYS klinik ağırlığına göre de sınıflanabilir (95):
1) Hafif derecede KYS: Mobildir, kendine bakabilir. İşini ve ev işlerini aşırı zorlukla yürütebilir. Bununla beraber performansı düşmüştür, sosyal aktivitelere katılamaz, istirahat sürelerini arttırır.
2) Orta derecede KYS: Mobilitesi azalmıştır. Günlük aktivite aşırı derecede kısıtlanmıştır. Semptomların o günkü derecesine bağlı olarak aktivite düzeyinde dalgalanmalar olabilir. Birçok günlük aktivitesi için yardıma ihtiyaç duyar. Bu grup hastalar genellikle uzun istirahat periyotlarına ihtiyaç duydukları için işlerini bırakırlar. Öğleden sonra en az birkaç saat uyumak zorundadırlar. Gece uyku kalitesi çoğunlukla kötüdür.
ihtiyacı duyar. Sadece yüz yıkama, diş fırçalama gibi küçük aktiviteleri başarabilir. Mobilize olması için tekerlekli sandalyeye ihtiyacı vardır, evden ayrılamaz.
4) Çok ağır derecede KYS: Herhangi bir kişisel günlük işini yapabilmesi veya mobilize olması mümkün değildir. Genellikle yatalaktır veya vaktinin önemli bir kısmını yatarak geçirir. Işığa ve sese aşırı derecede duyarlıdırlar.
KYS tanısında kullanılabilecek spesifik bir test yoktur. Alanin aminotransferaz (ALT), Albümin, Kan üre azotu (BUN), kalsiyum, tam kan sayımı, kreatinin, elektrolitler, globülin, total protein, glukoz, fosfor, eritrosit sedimantasyon hızı, TSH (Tiroid stimüle edici hormon), transferrin satürasyonu ve idrar tahlili yorgunluk/ bitkinliğin KYS dışındaki nedenlerini ekarte etmek için kullanılabilir. Bazen tilt-table testi ya da ileri görüntüleme tetkikleri gerekebilir (12).
KYS İÇİN CDC TANI KRİTERLERİ – 1994 A- Ciddi açıklanamayan yorgunluk (En az 6 ay) 1. Yeni başlamamış ve belirlenmemiş
2. Devamlı bir egzersizin sonucu oluşmamış 3. Dinlenmeyle geçmeyen
4. Fonksiyonel bozukluğa yol açan
B- Kronik yorgunlukla birlikte en az dört semptomun varlığı 1. Hafıza ve konsantrasyon kaybı
2. Boğaz ağrısı 3. Hassas lenf nodları 4. Ağrılı-katı kaslar 5. Birçok eklemde ağrı 6. Yeni baş ağrısı 7. Rahatlatmayan uyku 8. Egzersiz sonrası ağrı
7) AYIRICI TANI:
Ayırıcı tanı nörolojik (multipl skleroz gibi), enfeksiyöz (enfeksiyoz mononükleoz, CMV, toksoplazmozis, Lyme hastalığı, AIDS, tropikal ve parazitik enfeksiyonlar gibi), metabolik-endokrin, konnektif doku hastalıkları, lenfoma, diğer karsinomalar ve psikiyatrik bozuklukları içine alır. Ayrıca hipotiroidizm, uyku-apne
sendromu ve narkolepsi, yeme bozuklukları, obezite, alkol-madde bağımlılığı, ilaca bağlı reaksiyonlarda da benzer semptomlar ve yorgunluk olabilir (12).
7.1. Tükenmişlik Sendromu:
Çalışma ortamı kaynaklı bir psikosomatik sendrom olan tükenmişlik, kişilerin mesleğin özgün anlamı ve amacından kopması, hizmet götürdüğü insanlarla ilgilenemiyor oluşu ya da aşırı stres ve mesleki doyumsuzluğa tepki olarak kişinin kendini psikolojik olarak işinden geri çekmesi olarak tanımlanmaktadır. Ana belirtilerini enerji kaybı, motivasyon eksikliği, olumsuz tutum ve hizmet verdiklerinden geri çekilme oluşturmaktadır.
Tükenmişlik; insanlara yardım hizmeti sunan mesleklerde ve duygusal taleplerin yoğun olduğu ortamlarda uzun süre çalışan idealist ve insanlara hizmet verme yönünde yoğun isteğe sahip meslek elemanlarında görülür (96). Daha çok, doğrudan insana hizmet veren, hizmetin yürütülmesinde insan ilişkilerinin önemli bir yere sahip olduğu alanlarda (sağlık, eğitim, bankacılık) görülmektedir (97). İş yerindeki kronik stresin tükenmişlik sendromuna neden olduğu genel kabul görmektedir (98). Tükenmişlik sendromu semptomları; yorgunluk ve bitkinlik, enerji kaybı, uykusuzluk, somatik ağrı yakınmaları, solunum güçlüğü, gastrointestinal sistem problemleri, kilo kaybı veya artışı, kayıtsızlık, ilgisizlik, çökkün duygudurum, neşesizlik, anksiyete, huzursuzluk, benlik saygısında azalma, umutsuzluk, boşluk hissi, eleştirilere aşırı duyarlılık, karar verme yetisinde azalma, kognitif fonksiyonlarda yavaşlama, kişiler arası çatışmalar, işe gelme ile ilgili problemler, işten izinsiz erken ayrılmalar, sağlık sorunları yüzünden işe devam etmeme, işi bırakma eğilimi, hizmet verilen kişilere değer vermeme davranışları ve çalışılan kuruma ilgisizlik olarak sayılabilir (96).
Stresle ilişkili diğer psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi tükenmişlikte de hipotalamus-pituiter-adrenal bez (HPA) ekseni işlevlerinin değişiklikler göstereceği beklenmektedir. Stresle ilişkili bozukluklar (depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, fibromiyalji, kronik yorgunluk sendromu) ve HPA-ekseni işlevleri arasındaki ilişki birçok çalışmada ele alınmıştır.
7.2. Fibromyalji Sendromu:
Fibromiyalji sendromu (FMS); yaygın ağrı, spesifik anatomik bölgelerde belirgin hassasiyet, uyku bozukluğu, yorgunluk, spastik kolon gibi klinik belirtilerle karakterize, kronik kas-iskelet sistemi hastalığıdır. Prevalansı genel dâhiliye klinikle-rinde %5-7 iken, romatoloji klinikleklinikle-rinde %10-20 olarak bildirilmiştir. Romatoloji kliniklerinde en sık görülen ikinci romatizmal hastalıktır; Hastaların %73–88 kadındır. Beyaz ırkta daha çok görülürken, siyah ırkta nadirdir. Hastaların çoğu orta veya yüksek sosyoekonomik düzeye sahiptir. Travma, enfeksiyon, otoimmün, genetik, endokrin ve emosyonel faktörlerin üzerinde durulmakla birlikte kesin olarak nedeni bilinmemektedir. FMS'nin primer semptomu kronik, yaygın ağrıdır. Ağrının özellikle simetrik olması, bel, boyun ve omuzda lokalize olması ve hiçbir zaman kaybolmaması önemlidir. Ağrıya çoğu kez uyku düzensizliği, sabah yorgunluğu, halsizlik, baş ağrısı ve paresteziler eşlik eder. Hastalar yakınmalarının psikolojik stres, hava değişimleri, soğuk veya nem ile arttığını ifade ederler. FMS’de laboratuar tanıdan ziyade ayırıcı tanıda yardımcı olur. İyi bir anamnez, fizik muayene ve bazı yakınmalara özellikle dikkat edilirse ve hassas nokta muayenesi iyi yapılırsa doğru tanı genellikle konulabilir.
ACR 1990 Fibromiyalji Sendromu Tanı Kriterleri: 1)En az üç aydır süregelen yaygın ağrı öyküsü olmalıdır.
2)Ağrının yaygın kabul edilebilmesi için, vücudun sağ ve sol, gövdenin alt ve üst tarafında olmalıdır. Bunlara ek olarak aksiyel iskelet ağrısı, (boyun, göğüs ön duvarı, torakal omurga, bel) varlığı gerekir. Digital palpasyonla 18 bilinen noktanın 11’inde ağrı olmalıdır. Digital palpasyon yaklaşık 4 kg ile yapılmalıdır. Bir noktanın ağrılı sayılabilmesi için hasta palpasyonu “Ağrılı” olarak tanımlamalıdır. Noktanın, “hassas” olarak ifadesi “ağrılı” olarak kabul edilmez.
3)İkinci bir klinik bozukluğun varlığı FMS tanısını geçersiz kılmaz.
Ayırıcı tanıda, miyofasiyal ağrı sendromu, kronik yorgunluk sendromu, polimiyaljika romatika, kanser, osteomalazi, hipotiroidi, hipertiroidi, inflamatuvar kas hastalıkları, viral enfeksiyonlar, parkinson göz önünde bulundurulmalıdır. Standart bir tedavi protokolü yoktur. Periferik ve santral analjezi sağlamak, uyku bozukluklarını düzeltmek, ruhsal sorunları düzeltmek, kas ve yüzeyel dokulara kan akımını
mak tedavide kullanılabilir yöntemlerdir (99) . 7.3. Miyofasyal Ağrı Sendromu (MAS):
Miyofasyal ağrı sendromu (MAS) kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı ve ağrıya eşlik eden kas spazmı ve hassasiyet, eklem hareket açıklığında kısıtlılık, tutukluk, yorgunluk ve bazen otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir sendromdur. MAS kronik yaygın ağrı ve yetersizlik yapan hastalıklar icinde çok önemli bir yer aldığı halde genellikle hekimlerce göz ardı edilen önemli bir ağrı sendromudur. Omuz, boyun, bel, daha az sıklıkla pelvis, abdomen, göğus ve kaburgaların birçok açıklanamayan ağrılı durumlarından MAS sorumlu olabilir (100).
Bu sendromdaki ağrı, lokalize ve hassasiyetle karakterizedir. Aynı zamanda palpasyonla yansıyan ağrı yaratan odaklar (tetik nokta) vardır. Etkilenmiş kaslar palpasyonla şerit halinde ele gelir. MAS’da tetik noktada görülen ağrı lokal tedavilere cevap verir ve MAS’da uyku bozukluğu yoktur (101). MAS oldukça yaygındır ve özellikle hassas nokta-tetik nokta ayırımının iyi yapılamayışı karışıklığa neden olmaktadır. Yansıyan ağrı bölgelerinde lokal vazokonstriksiyon, terleme, lakrimasyon, salivasyon ve pilomotor aktivite gibi otonom bulgular, dengesizlik, baş dönmesi, tinnitus ve motor koordinasyon bozukluğu gibi proprioseptif bozukluklar MAS’da görülmektedirler (102). Aktif bir tetik noktaya parmakla bastırıldığında hastanın zıplamasına zıplama belirtisi (Jump sign) denir (103). Ayrıca lokal seğirme yanıtı ve dermografizm bulguları da görülebilir (102,104). Hastalar, yorgunluk, soğuk hava, aşırı egzersiz, immobilite, emosyonel veya fiziksel gerilim, viral enfeksiyonla şikâyetlerinin arttığını ve sıcak, gevşeme, masaj, kasların hafif gerilmesi ve aeorobik egzesizlerle şikâyetlerinin azaldığını ifade ederler (100). Miyofasyal ağrı sendromunda rutin laboratuvar tetkikleri normaldir. Tanı koydurucu bir laboratuar yöntemi yoktur. Tanı kriterleri:
Major Kriterler
1. Bölgesel ağrı şikâyeti
2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duysal değişiklik 3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant
5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması Minör Kriterler
1. Tetik noktanın basınclı palpasyonu ile klinek ağrı şikayeti ve/veya duysal değişikliğin ortaya çıkması
2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal seyırme yanıtı 3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması
Miyofasyal ağrı sendromunun klinik tanısı icin 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir (100). Ayırıcı tanıda FMS, KYS, servikal radikülopatiler, tüm nevraljiler, visseral hastalıklar, psikojenik ağrılar, myopatiler ve paraneoplastik sendromlar yer alır. KYS ve MAS’daki fark; KYS’de tetik noktalar olmayışı ve hastaların kas ağrısından çok halsiz bırakıcı yorgunluktan şikâyet etmesidir.
MAS’da tedavi yöntemleri aracılığıyla, tetik nokta eliminasyonu ile ağrı siklusu kırılmaya çalışılır. Tedavide amaç ağrıyı azaltmak olduğu kadar, hastaya ağrıyla başa çıkabilme yontemlerini de öğretmektir. Bu nedenle sıklıkla anestezist, klinik psikolog, fizyoterapist, psikiyatrist ve sosyal danışmanı içeren bir multidisipliner tedavi ekibine ihtiyaç vardır (105).
7.4. Psikojenik Ağrı:
Psikojenik ağrıdaki ağrı sinir ve kas sistemlerinin anatomisi ile uyumlu değildir. Psikojenik kökenli ağrısı olan hastalar depresyon, nöroz ve sosyal uyum bozuklukları gibi ilave ruhsal problemlere sahiptirler. Ağrının yeri belirsiz ve gezicidir, zaman içinde değişir. Hastalar her türlü dokunmaya ani ve egzajere geri çekmelerle cevap verirler ve belirtileri analjezik ve antiinflamatuar ilaçlardan etkilenmez. FMS ağrıları psikojenik ağrıyla da karışabilir, ancak psikojenik ağrıda semptomlar değişkendir, belirgin hassas nokta yoktur. FMS’de ise ağrı lokalizasyonları bellidir. Belirtiler iklim şartlarına göre değişim gösterir. Hafif palpasyona dayanıklıdır (102).
7.5. Psikiyatrik Bozukluklar:
Üzerinde fikir birliği oluşmuş bir kimyasal işaretleyici bulunmadığı için KYS hastaları bazı araştırmacılar tarafından “psikiyatrik bozukluğu olanlar” olarak sınıflandırılmışlardır. Bunların bir kısmı da KYS’yi somatizasyon bozukluğu, hipokondriyazis, genelleşmiş anksiyete bozukluğu, major depresyon veya atipik
depresyon olarak teşhis etmişlerdir ya da hastaların temaruz yaptıklarını düşünmüşlerdir (22). Birçok bildiri KYS’nin olduğundan daha az teşhis edildiğini ve bu hastaların yanlış olarak çeşitli psikiyatrik tanılar aldıklarını işaret etmektedir (106). KYS hastalarında depresyon oranı %25-76 arasında bildirilmiştir fakat psikiyatrik komorbiditesi olmayan “saf” KYS vakaları da vardır. Açıklanamayan semptomların psikiyatrik bozukluğa atfedilmiş olması ihtimali, bu hastalarda psikiyatrik bozukluk tanısının fazlaca konulmuş oluşunu açıklayabilir (107). Yapılandırılmış görüşme teknikleri kullanan diğer çalışmalar KYS hastalarının psikiyatrik morbiditesini düşük bulmuşlardır (21,108,109). KYS'nin primer psikiyatrik hastalıklarla ayırıcı tanısının yapılması hastaların iyatrojenik travmalara maruz kalmasının önlenmesi açısından önemlidir.
7.5.1. Somatizasyon Bozukluğu:
Somatizasyon, patolojik objektif bir bulgu olmaksızın bedensel rahatsızlığın yaşanarak dile getirilmesi ve bunun fiziksel bir hastalığa bağlı olabileceği düşüncesiyle tıbbi yardım arama eğilimidir (110). KYS’de iyi anlaşılamayan multisistem tutulumu, KYS’de somatizasyon bozukluğu birlikteliği sıklığını arttırır (22). Somatizasyonun toplumda %0.03 gibi görülme sıklığına kıyasla KYS'li hastalarda bu oran %28'e kadar çıkmaktadır (111). Hakikaten bir KYS hastasının şikayetleri psikiyatrik değil de fiziksel sebebe bağlı olarak değerlendirildiğinde somatizasyon oranı dramatik şekilde düşmektedir (22).
7.5.2. Anksiyete bozukluğu:
Genel popülasyonda sağlıklı kişilerin hayatları boyunca anksiyete bozukluğu oranları sırasıyla panik bozukluk için %3.5, yaygın anksiyete bozukluğu olarak %5.1'dir. Ayrıca, yapılan çalışmalarda KYS ile anksiyete birlikteliği de bildirilmiştir. KYS'li hastalarda hayatları boyunca panik bozukluk görülme oranı %17-25 iken yaygın anksiyete bozukluğu oranı %2-30 arasındadır (111,112). Panik bozukluk ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu komorbid durum olarak KYS’de sık görülmektedir (21). Bu beraberlik gerçekte KYS ile anksiyete bozukluklarının nörobiyolojik benzerliklerinden (beyin kan akımı azalması, otonomik aşırı aktivite ve uyku bozuklukları gibi) kaynaklanıyor olabilir (113).
7.5.3. Depresyon ve Major Depresyon:
Psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni depreyondur (1). Depresyon kelime anlamı olarak çökkünlük demektir. İnsanın yaşama istek ve zevkinin kaybolduğu, kişinin kendisini derin bir keder içinde hissettiği, geleceğe ilişkin kötümser, karamsar düşünceler, geçmişe ilişkin yoğun, pişmanlık, suçluluk duygu ve düşüncelerinin taşındığı, bazen ölüm düşüncesi, bazen intihar (özkıyım) girişimi ve sonuçta ölümün olabildiği, uyku, iştah, cinsel istek vb. ilgili fizyolojik bozuklukların olduğu bir hastalıktır. Ayrıca depresyonda dünyaya karşı ilginin azalması ve kaybı, diğer insanlara yatırım yapma veya bağlanma kapasitesinin kaybolması; kendini ayıplama, kınama, kendine serzenişte bulunma, sitem etme ve kendini aşağılama, hor görme gibi duygularla birarada olan ciddi benlik saygısı ve kendilik değeri düşmesi saptanır (114).
Depresyon sanılanın aksine yıkımla seyreden bir hastalıktır. Daha önceleri depresyonun ataklar şeklinde geldiği ve ara dönemlerde tam iyileşme ile seyreden bir hastalık olduğu sanılmaktaydı. Ancak bugün tedavi edilmeyen depresyonun kronikleştiği, atak sayısı arttıkça yıkımın da arttığı bilinmektedir. Tedavi edilmeyen depresyon kişiye direkt ya da indirekt zararlar vermektedir. Depresyon alkol ve madde kullanmaya eğilimini arttırmaktadır. Depresyona bağlı intiharlar ölüm sebepleri arasında üst sıralara tırmanmaktadır. Depresyon birçok medikal hastalığın oluşumuna katkıda bulunmakta ya da mevcut bir hastalığı kötüleştirmektedir (1). Depresyon- Ağrı Birlikteliği;
Depresyon yıllardır hem emosyonel hem de fiziksel belirtilerin birlikte bulunduğu bir tablo olarak bilinir. Buna rağmen fiziksel belirtilerin depresyon tablosu içindeki önemi ve bu belirtilerin nasıl başarılı şekilde tedavi edilebileceği konusundaki araştırmalar ancak son zamanlarda yoğunlaşmıştır. Depresif kişilerin tedavi aramalarının başlıca nedeni fiziksel belirtilerdir ve bu konuda emosyonel belirtilerden çok daha belirleyicidirler. Örneğin uluslararası araştırmalar birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran depresif kişilerin %69’unun yakınma olarak fiziksel belirtiler getirdiklerini ortaya çıkarmıştır (115). En sık karşılaşılan fiziksel belirti ise ağrıdır. Depresif kişilerde kronik ağrılı fiziksel problemler yaşama oranı depresif olmayanlara kıyasla 4 kat fazladır. Depresyon ve ağrı arasındaki ilişki
nik ağrı hastalarının %17’sinde depresyon bulunması ve bu oranın ağrı kliniklerinde %64’e kadar yükselmesi ile de bellidir (116).
Depresyon başlığı altında tek bir hastalıktan değil, birçok alt gruptan oluşmuş bir hastalık kümesinden söz edilmektedir. Psikiyatrik bozukların dünyada en fazla kabul görmüş sınıflandırma sistemi, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırma sistemi olan DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition)'tür. DSM IV'e göre depresyon şu alt gruplar içersinde değerlendirilmiştir (117):
1. Majör depresif bozukluk 2. Distimik bozukluk
3. Bipolar bozukluk'taki depresyon 4. Genel bir tıbbi duruma bağlı depresyon 5. Depresyonlu uyum bozukluğu
6. Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk a- Premenstrüel disforik bozukluk
b- Minör depresif bozukluk
c- Yineleyen kısa depresif bozukluk
Depresyon için başlangıç yaşı ortalama 40’dır. Vakaların büyük çoğunluğunda başlangıç yaşı 20-50 arasındadır. Depresyon kadınlarda 35-45 yaşları arasında, erkeklerde 55-70 yaşları arasında pik yapmaktadır. Kadınlarda erkeklere göre iki kat fazla görülmektedir.
Depresyon tanısı koyarken en azından bir takım objektif psikolojik testlerin rakamsal sonuçlarına ihtiyaç olduğunu kabul etmek gerekir. Depresyonda sendromal aktiviteyi değerlendirmek için üzerinde geniş anlaşma olan Hamilton Depresyon Ölçeği veya Beck Depresyon Envanteri kullanılır.
KYS'li hastalar hâlihazırda ya da hayatları boyunca daha yüksek oranda majör depresyona yakalanır. Bu durum KYS'nin majör depresyonun atipik bir şekli olabileceğini düşündürmüştür. Ancak KYS ve majör depresyon ile ilişkili yapılan çalışmalar bu hastalıkların birçok açıdan farklı antiteler olduğunu düşündürmektedir (22). KYS’na değişik oranlarda depresyon eşlik etmekle beraber, primer depresyon tanısı alan hastalarda da uzamış yorgunluk görülebilmektedir. KYS’de görülen
dep-resyon ile primer depdep-resyon arasında bazı farkların olduğu ileri sürülmüştür. Primer depresif hastalarda suçluluk duygusu, özgüven azlığı ve intihar düşünceleri sıklıkla rastlanabilirken, KYS hastalarında somatik yakınmalar ön plandadır. Primer depresif hastalarda günlük aktivitelere ilgi azlması söz konusuyken, KYS hastalarında ise iş yaşamlarındaki yetersizlik hastaları sinirli yapabilmektedir. Bu iki durumu ayırt etmede anamnezle birlikte nöroendokrinolojik tetkiklerin kullanılması ve hastanın bulgularının tanı kriterlerine uyup uymadığının kontrol edilmesi gerekmektedir (118).
İki hastalığın farklı özellikleri şunlardır:
1. KYS’nun boğaz ağrısı, lenfadenopati, artralji, egzersiz sonrası bitkinlik, fiziksel aktivite ile belirtilerin kötüleşmesi gibi özellikleri psikiyatrik bozukluklar için tipik değildir (119).
2. Klasik depressif semptomlar olan anhedoni, suçluluk ve motivasyon eksikliği KYS’de görülmez. Bu açıdan KYS’li hastalar daha ziyade MS’li hastalara benzerler (120).
3. KYS hastalarının bir kısmı hayatları boyunca major depresyon geliştirmezler (58, 59).
4. Ağır major depresyon hiperkortizolizm ile birlikte olduğu halde, KYS’de bunun tam tersine hipokortizolizm gözlenmektedir (61).
5. Major depresyonun tipik uyku bulgusu REM latansının kısalması ve REM yoğunluğunun artmasıdır. Diğer taraftan, KYS’de bu görülmez ve onun yerine non-REM uykusuna alfa dalgası karışması ve delta dalgası azalması görülür (78).
6. Antidepresanların terapötik dozları KYS’de faydalı değildir, hatta bu ilaçlar tolere edilemez (121). Ayrıca KYS'de depresyonun aksine hiperserotoninerjik durum bildirilmektedir (122).
7. KYS hastaları yüksek düzeyde aktive edilmiş T lenfosit seviyesi, dolaşımda yüksek sitokin seviyesi ile düşük natural killer sitotoksisitesi ve antiviral defans yolunda 2-5A sentetaz/RNase L düzensizliği gösterirler (123).
8. Temel kişilik testleri KYS hastalarında ağrı duyarlılığının artması dışında normal eğilimleri gösterir (123).
