50 Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:2 • 2008, s:50-53
Girifl
Hastane infeksiyonlar› (H‹), hem geliflmifl hem de gelifl-mekte olan ülkelerde önemli bir morbidite ve mortalite nede-nidir. Hastanede kal›fl süresini uzatmas› ve ek t›bbi bak›m ge-rektirmesi nedeniyle daha fazla maliyete neden olmaktad›r (1-5). Ülkemizde önemli bir sa¤l›k sorunu olan H‹'lerin %90'› endemik olup hastanede yatan hastalar›n ortalama %1-8'inde görülür. Dikkatli bir infeksiyon kontrol program› ve sürve-yans uygulamas› ile H‹'lerin %30 oran›nda azalt›labilece¤i gösterilmifltir (1-3). H‹ sürveyans çal›flmalar› sonucunda elde edilen infeksiyon h›zlar›, gerek hastane içi gerek hastaneler aras› karfl›laflt›rmada kullan›lmaktad›r. Genel H‹ h›z› hesapla-n›rken, hastaya ait intrensek ve eksternsek risk faktörleri he-saba kat›lmad›¤› için, elde edilen sonuçlar›n hastaneler aras› karfl›laflt›rmalarda kullan›m› önerilmemektedir (2,6).
Aletle iliflkili hastane infeksiyonu (A‹H‹) h›zlar›, Centers for Diseases Control and Prevention (CDC)'nin National No-socomial Infection Surveillance (NNIS) sistemi taraf›ndan
Beyin Cerrahisi Yo¤un Bak›m Ünitesinde Aletle ‹liflkili
Hastane ‹nfeksiyonu Sürveyans›
Cemal Üstün
1, Celal Ayaz
2, Aslan Güzel
3, Mustafa Kemal Çelen
2, Recep Tekin
2(1) Elaz›¤ E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Elaz›¤
(2) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r
(3) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, Nöroflirürji Anabilim Dal›, Diyarbak›r
III. Ulusal Yo¤un Bak›m ‹nfeksiyonlar› Simpozyumu (20-23 Haziran 2007, Trabzon)'nda bildirilmifltir.
uzun süredir kullan›lmaktad›r. Bu yöntemin genel H‹ h›zlar›-na göre daha de¤erli bir sürveyans yöntemi oldu¤u bildiril-mifltir (2,6). H‹ sürveyans›, NNIS sistemi taraf›ndan iyi bir flekilde tan›mlanm›fl ve standardize edilmifltir. Buna göre A‹-H‹ h›zlar› 1000 alet gününe göre hesaplanm›fl olup benzer ku-rumlar aras› karfl›laflt›rmalarda iyi bir ölçüt olmufltur (1,3). A‹H‹, özellikle yo¤un bak›m üniteleri (YBÜ)'nde yatan has-talar baflta olmak üzere hastanede yatan bütün hashas-talar için büyük bir tehdit oluflturmaktad›r (3). YBÜ'de yatan hastalar-da H‹ geliflme riski normal servislere göre 5-10 kat hastalar-daha faz-lad›r (7).
Dicle Üniversitesi Beyin Cerrahi Yo¤un Bak›m Ünitesi (BCYBÜ)'nde ilk defa yap›lan bu çal›flmada amaç; mekanik ventilatörle iliflkili pnömoni (MV‹P), üriner sondayla iliflkili üriner sistem infeksiyonu (ÜSÜS‹) ve santral venöz kateterle iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonu (SVK-KD‹) h›zlar›n›n belir-lenmesi ve infeksiyon kontrol önlemlerinin gözden geçiril-mesidir.
Yöntemler
Bu çal›flma Dicle Üniversitesi Hastanesi BCYBÜ'de, 01.01.2006-31.12.2006 tarihleri aras›nda yap›ld›. Dicle Üni-versitesi Hastanesi 1150 yatakla hizmet veren, Güneydo¤u Anadolu Bölgesi'nin en büyük 3. basamak e¤itim ve araflt›r-ma hastanesidir. Hastanede dahili ve cerrahi olaraflt›r-mak üzere Özet: Dicle Üniversitesi Hastanesi Beyin Cerrahisi Yo¤un Bak›m Ünitesi (BCYBÜ)'nde 2006 y›l›nda, invazif alet kulla-n›m oran› ve aletle iliflkili hastane infeksiyonu (A‹H‹) h›zlar› araflt›r›ld›. Hastalara ait veriler standard bir forma günlük olarak kaydedildi. Hastalar›n tan›mlanmas›nda Centers for Diseases Control and Prevention ölçütleri kullan›ld›. BCYBÜ alt› yatakl› olup, bu üniteye 2006 y›l›nda 134 hasta yat›r›ld›. Hastalar›n 89'u (%66) erkek, 45 (%34)'i kad›nd›. Hastalar›n 13'ünde 14 hastane infeksiyonu (H‹) ata¤› saptand›. H‹ h›z› %10.4 bulundu. H‹'lerin alt›s› A‹H‹ (%43) idi. A‹H‹ h›zlar›; mekanik ventilatör ve üriner sonda için s›ras›yla 14.5 ve 1.1 bulundu. Santral venöz kateterle iliflkili bakteriyemi ise saptan-mad›. Yo¤un bak›m üniteleri genel durumu kötü hastalar›n yatt›¤› ve invazif giriflimlerin yo¤un uyguland›¤›, H‹ için risk-li alanlard›r. Burada yatan hastalar›n A‹H‹ aç›s›ndan yak›n takibi, A‹H‹ h›zlar›n› azaltabirisk-lir.
Anahtar Sözcükler: Aletle iliflkili hastane infeksiyonlar›, yo¤un bak›m infeksiyonlar›, beyin cerrahisi yo¤un bak›m ünitesi.
Summary: The surveillance of device-related health care-associated infections in neurosurgical intensive care unit. The invasive device utilization ratios and device-related health care-associated infections (DRIs) rate were analyzed in 2006, at ne-urosurgical intensive care unit (NICU) in Dicle University. Data were recorded to a standard form daily. The patients were de-fined by using Centers for Diseases Control and Prevention definitions. NICU has six beds, where 134 patients were hospitali-zed, in 2006. Of the patients 89 (66%) were male, 45 (34%) were female. Fourteen nosocomial infection (NI) attacks were de-tected in 13 patients. NI rate was dede-tected as 10.4%. Six of these NIs were DRIs (43%). DRIs rate for mechanical ventilator and urinary catheter were found as 14.5 and 1.1, respectively. Central venous catheter-related bacteremia was not detected. ICUs are areas of high risk for NIs, associated with the invasive procedures frequently performed; and areas where patients in bad ge-neral condition were hospitalized in. A close monitorization of the patients, in terms of DRIs, may decrease the DRIs rate.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:2 51
toplam 80 yatakl› dokuz YBÜ bulunmaktad›r. BCYBÜ alt› yatakl› olup hasta-hemflire oran› 6/2 olan bir YBÜ'dür. BCYBÜ'de; aletle iliflkili olmayan H‹, A‹H‹ ve invazif alet giriflim gün say›lar›, bir ö¤retim üyesi ve araflt›rma görevli-si taraf›ndan, haftan›n befl günü aktif sürveyansla prospektif olarak izlendi. A‹H‹ geliflen hastalara ait veriler, NNIS sis-temi taraf›ndan haz›rlanm›fl standard forma günlük olarak kaydedildi. Hesaplamalarda; invazif alet kullan›m oran› = alet günü say›s› / hasta günü, A‹H‹ h›z› = ‹nvazif aletle ilifl-kili infeksiyon say›s› / ‹nvazif alet günü say›s› x 1000 for-mülleri kullan›ld›. A‹H‹ h›z› 1000 alet gününe göre hesap-land›. Genel H‹ h›z› hesaplan›rken; H‹ geliflen hasta say›-s›/yatan hasta say›s› x 100, 1000 yat›fl gününe göre H‹ h›z› hesaplan›rken ise H‹ geliflen hasta say›s›/hasta yat›fl günü x 1000 formülleri kullan›ld›. Hastalar›n tan›mlanmas›nda CDC ölçütleri kullan›ld›.
Sonuçlar
Hastanenin BCYBÜ'de, 2006 y›l› Ocak-Aral›k aylar›n› kapsayan bir y›ll›k süreçte 134 hasta yat›r›larak takip edildi. Hastalar 1340 hasta yat›fl günü ve toplam 2369 invazif alet giriflim gün say›s› ile takip edildi. Hastalar›n 89 (%66)'u er-kek, 45 (%34)'i kad›n olup yafl ortalamalar› 33 ± 25 bulun-du. Bir y›ll›k sürede yatan hastalar›n 13'ünde 14 H‹ ata¤› sap-tand›. Bu hastalar›n yedisinde, sekiz aletle iliflkili olmayan H‹, alt›s›nda ise A‹H‹ geliflti. BCYBÜ'de genel H‹ h›z› %10.4 olup 1000 yat›fl gününe göre yine 10.4 bulundu. Alet-le iliflkili olmayan H‹ geliflen olgular›n ortalama yat›fl süresi 37 ± 30 gün bulundu. Bu olgular›n üçü kaybedildi (fatalite h›z› %43). BCYBÜ'de geliflen H‹'nin alt›s› (%43) A‹H‹ idi. A‹H‹ geliflen olgular›n dördü erkek, ikisi kad›n olup yafl or-talamalar› 23.4 ± 18.5 idi. A‹H‹ geliflen olgular›n ortalama yat›fl süresi 67 ± 38 gün bulundu. Bu olgular›n dördü kaybe-dildi (fatalite h›z› %67). A‹H‹'nin dördü MV‹P, ikisi ÜSÜS‹ idi. SVK-KD‹ ise saptanmad›. Mekanik ventilatör, üriner ka-teter ve santral venöz kaka-teter tak›lan hastalarda geliflen H‹'ye ait invazif giriflim günü say›s›, alet kullan›m oranlar› ve A‹-H‹ h›zlar› Tablo 1'de gösterildi. A‹A‹-H‹ geliflen alt› olgudan
in-feksiyon etkeni olabilecek herhangi bir patojen mikroorga-nizma izole edilmedi.
‹rdeleme
Yatan hastalarda uzun süre invazif alet kullan›m›na ba¤l› geliflen en önemli komplikasyonlardan biri infeksiyonlard›r. H‹'nin önemli bir bölümünü oluflturan A‹H‹, baflta YBÜ ol-mak üzere hastanede yatan bütün hastalar için büyük bir teh-dit oluflturmaktad›r. YBÜ'de yatan hastalara çok say›da inva-zif giriflim yap›ld›¤›ndan, A‹H‹ geliflme riski daha fazlad›r. Patojen mikroorganizmalar kullan›lan aletlerin yüzeyine tutu-narak biyofilm tabakas› olufltururlar. Böylece konak savun-mas›ndan kendilerini koruyarak kolonizasyona neden olur. Kolonizasyon ise sonuçta infeksiyon için kaynak oluflturur (3,4,8-14).
Literatürde genel H‹ h›z› ortalama %5-10, YBÜ'de ise %20-25 olarak bildirilmifltir (1,15). Ülkemizde BCYBÜ'de yap›lan çal›flmalarda, H‹ h›z› ile ilgili de¤iflik sonuçlar elde edilmifltir. Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi BCYBÜ'de 2000, 2001, 2002, 2003 y›llar›nda yap›lan çal›fl-mada H‹ h›z› s›ras›yla %8.2; %9.8; %11.4 ve %11.2 bulun-mufltur (14). Nerjaku ve arkadafllar› (16)'n›n Gülhane Askeri T›p Akademisi Hastanesi BCYBÜ'de yapt›¤› çal›flmada H‹ h›z› %19.8 bulunmufltur. Bu çal›flmada ise H‹ h›z› %10.4 bu-lundu. Bu çal›flmada BCYBÜ'deki H‹ h›z›n›n Erciyes Üniver-sitesi BCYBÜ'deki H‹ h›zlar›yla benzer oldu¤u görüldü.
A‹H‹, H‹'nin büyük bir bölümünü oluflturmaktad›r (8). Bu çal›flmada olgu say›s› az olmakla birlikte, H‹'nin %43'ünün A‹H‹ oldu¤u, A‹H‹ geliflen olgularda fatalite h›z› ve yat›fl sü-resinin aletle iliflkili olmayan H‹'ye göre daha yüksek (yakla-fl›k iki kat) oldu¤u saptand›. Bu durum, literatürde aletle ilifl-kili hastane infeksiyonlar›na karfl› artmakta olan ilgiyi aç›kla-yabilir (1,3). Ayr›ca hekimlere uygun olmayan invazif giriflim indikasyonlar›n›n sonuçlar›n› göstermede yard›mc› olabilir.
NNIS verileri temel al›nd›¤›nda, BCYBÜ'de 1000 invazif alet gününe göre A‹H‹ h›zlar› ile invazif alet kullan›m oranla-r› Tablo 2'de gösterildi (17). Bu çal›flmada, 1000 invazif alet gününe göre A‹H‹ h›zlar› ile invazif alet kullan›m oranlar› ise Tablo 1'de gösterildi. Bu çal›flma sonucunda elde edilen veriler NNIS verileriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda; MV‹P h›z› 75-90 persantil aras›nda, SVK-KD‹ h›z› 10 persantil içinde ve ÜSÜS‹ h›z› 10 persantil alt›n-da bulundu. ‹nvazif alet kullan›m oranlar› ise meka-nik ventilatör için 10-25 persantil aras›nda, santral venöz kateter için 75-90 persantil aras›nda ve üriner sonda için 90 persantil üzerinde bulundu. Bu sonuç-lara göre BCYBÜ'de mekanik ventilatör kullan›m oran› düflük, ancak MV‹P h›z› yüksek; üriner sonda ve santral venöz kateter kullan›m oranlar› yüksek,
‹nvazif Giriflim ‹nvazif Alet
‹nvazif Giriflim Günü Say›s› Kullan›m Oran› (%) A‹H‹ H›z› (%)
Mekanik ventilatör 276 0.21 14.5
Üriner sonda 1335 1.00 1.1
Santral venöz kateter 758 0.57 0.0
Tablo 1. A‹H‹'ye Ait ‹nvazif Giriflim Gün Say›s›, ‹nvazif Alet Kullan›m Oranlar› ve A‹H‹ H›zlar›
‹nvazif Alet
‹nvazif Giriflim Kullan›m Oran› (%) A‹H‹ H›z› (%)
Mekanik ventilatör 0.19-0.56 0.0-16.8
Üriner sonda 0.65-0.95 1.8-9.5
Santral venöz kateter 0.23-0.65 0.0-10.6 Tablo 2. NNIS Verilerine Göre A‹H‹ H›zlar› ve ‹nvazif Alet Kullan›m Oranlar›
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:2 52
ancak ÜSÜS‹ ve SVK-KD‹ h›z› düflük bulundu. ÜSÜS‹ ve SVK-KD‹ h›zlar›n›n düflük olmas›, BCYBÜ'de infeksiyon kontrol önlemlerinin iyi uygulanmas›na ve ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i ile Beyin Cerrahisi Klini¤i aras›ndaki s›k› ve uyumlu iflbirli¤i ile aç›klanabilir. Ayr›ca ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini-¤i taraf›ndan H‹'yi önlemeye yönelik rutin olarak verilen eKlini-¤i- e¤i-tim programlar›n›n etkinli¤i göstermede yard›mc› olabilir. MV‹P h›z›n›n alet kullan›m oran›na göre yüksek olmas› ise mekanik ventilatör tak›l› hastalar›n genel durumunun daha kötü, infeksiyonlara karfl› dirençlerinin daha düflük ve bilinç-lerinin kapal› olmas›yla aç›klanabilir.
Ülkemizde BCYBÜ'de A‹H‹ ile ilgili yap›lan çal›flmalar-da de¤iflik sonuçlar bulunmufltur. Dizbay ve arkaçal›flmalar-dafllar› (18), K›ran ve arkadafllar› (19), Yetkin ve arkadafllar› (20)'n›n yap-t›klar› çal›flmalar›n sonuçlar› ile Dicle Üniversitesi Hastane-si BCYBÜ'de yap›lan bu çal›flman›n sonuçlar› Tablo 3'te gösterilmifltir. Bu sonuçlara göre BCYBÜ'deki A‹H‹ h›z›n›n di¤er çal›flmalara oranla daha düflük oldu¤u görüldü. BCYBÜ'de infeksiyon kontrol önlemlerinin dikkatli uygu-lanmas›, hastalar›n infeksiyon hastal›klar› hekimi taraf›ndan günlük takibi ve klinikler aras›ndaki uyumlu iflbirli¤inin, A‹-H‹ h›zlar›n›n düflük ç›kmas›nda etkili oldu¤u düflünüldü.
Modern t›ptaki h›zl› geliflmeler, özellikle YBÜ'de yatan hastalarda daha fazla invazif giriflimi kaç›n›lmaz hale getir-mifltir. ‹nvazif giriflimler ise hastane infeksiyonu için büyük bir risk oluflturmaktad›r. Geliflmifl ülkelerde A‹H‹ ile ilgili araflt›rmalar yeterli bir flekilde yap›lm›fl, H‹ kontrol önlemle-ri standardize edilmifl ve benimsenmifltir. Ancak bu durum, ülkemiz de dahil olmak üzere, geliflmekte olan ülkeler için söz konusu de¤ildir. Geliflmekte olan ülkeler, H‹ ile ilgili kontrol programlar›n› henüz zorunluluk haline getirmemifltir. Çünkü bu ülkelerde yeterli miktarda ekonomik kaynak bulu-namamaktad›r (3-5). Ülkemizde H‹ komitelerinin görevleri iyi bir flekilde tan›mlanm›fl; ancak bu konudaki pratik uygu-lamalar henüz yeterli de¤ildir (3). Yap›lan bir çal›flmada, hasta bafl›na düflen hemflire say›s›n›n azl›¤› ve tecrübesiz sa¤-l›k personeli say›s›n›n fazla olmas›, A‹H‹ geliflmesinde bü-yük bir risk art›fl›na neden oldu¤u gösterilmifltir (4).
Son dönemlerde A‹H‹'yi önlemek amac›yla yeni teknolo-jiler gelifltirilmifltir. Özellikle kullan›lan kateterlere gümüfl, antimikrobiyal ve klorheksidin emdirilmesi, k›sa süreli kate-ter kullan›m›nda H‹'yi azaltt›¤› göskate-terilmifltir. Bu yöntemler pahal› olmas›na ra¤men H‹'yi azaltt›¤› için daha ekonomik olaca¤› gösterilmifltir (8,9,11,21,22). Bu teknolojilerin
ülke-mizde de yayg›nlaflt›r›lmas›n›n A‹H‹'yi azaltaca¤›na inan›l-maktad›r.
Sonuç olarak A‹H‹, aletle iliflkili olmayan H‹ ile karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda daha fazla fatalite h›z› ve hastanede yat›fl süresi-ne süresi-neden olmaktad›r. Sa¤l›k çal›flanlar›na A‹H‹'ye yösüresi-nelik rutin e¤itim verilmesi, klinikler aras› s›k› iflbirli¤i ve infeksi-yon kontrol önlemlerine s›k› uyumun sa¤lanmas›, A‹H‹ h›z-lar›n› azaltabilir.
Kaynaklar
1. Ramiraz Barba EJ, Rosenthal VD, Higuera F, et al. Device-asso-ciated nosocomial infection rates in intensive care units in four Mexican public hospitals. Am J Infect Control 2006; 34(4): 244-7 2. Erdo¤an H, Akan D, Ergin F, Erdo¤an A, Arslan H. Yo¤un ba-k›m ünitesinde invazif alet kullan›m› ile iliflkili nozokomiyal in-feksiyon h›zlar›. Hastane ‹nfeks Derg 2005; 9(2): 107-12 3. Leblebicioglu H, Rosenthal VD, Ar›kan OA, et al.
Device-asso-ciated hospital-acquired infection rates in Turkish intensive care units. Findings of the International Nosocomial Infection Cont-rol Consortium (INICC). J Hosp Infect 2007; 65(3): 251-7 4. Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, et al. Device-associated
nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006; 145(8): 582-91
5. Rosenthal VD, Guzman S, Crnich C. Device-associated nosoco-mial infection rates in intensive care units of Argentina. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(3): 251-5
6. ‹nan D, Saba R, Keskin S, et al. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi yo¤un bak›m ünitelerinde hastane infeksiyonlar› sürveyans›: alet kullan›m ve alet iliflkili infeksiyon oranlar›. Hastane ‹nfeks Derg 2004; 8(1): 50-6
7. Akal›n H. Yo¤un bak›m ünitesi infeksiyonlar›: risk faktörleri ve epidemiyolojisi. Hastane ‹nfeks Derg 2001; 5: 5-16
8. Bong JJ, Kite P, Wilco MH, McMahon MJ. Prevention of cathe-ter related bloodstream infection by silver iontophoretic central venous catheters: a randomised controlled trial. J Clin Pathol 2003; 56(10): 731-5
9. Cicalini S, Palmieri F, Petrosillo N. Clinical review: new techno-logies for prevention of intravascular catheter-related infections. Crit Care 2004; 8(3): 157-62
10. Craven DE. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117(4 Suppl. 2): 186-7
11. Esen fi. Kateter iliflkili üriner sistem infeksiyonlar›n›n önlenme-si. Hastane ‹nfeks Derg 2005; 9(3): 129-35
12. Kirton OC, DeHaven B, Morgan J, Morejon O, Civetta J. A pros-pective, randomized comparison of an in-line heat moisture exc-hange filter and heated wire humidifiers: rates of ventilator- as-sociated early-onset (community-acquired) or late-onset (hospi-tal-acquired) pneumonia and incidence of endotracheal tube occ-lusion. Chest 1997; 112(4): 1055-9
13. Redelmeier DA, Livesley NJ. Adhesive tape and
intravascular-Çal›flmalar Mekanik Ventilatör Üriner Sonda Santral Venöz Kateter
*AKO (%) MV‹P H›z› (%) AKO (%) ÜSÜS‹ H›z› (%) AKO (%) SVK-KD‹ H›z› (%)
Dizbay et al. 0.36 46.79 0.95 5.06 0.60 5.64
K›ran et al. 0.50 22.60 0.90 8.50 0.20 1.10
Yetkin et al. 0.16 67.20 0.90 3.90 0.24 8.10
DÜH BCYBÜ 0.21 14.50 1.00 1.10 0.57 0.00
*AKO: Alet kullan›m oran›.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:2 53
catheter-associated infections. J Gen Intern Med 1999; 14(6): 373-5
14. Do¤anay M. Cerrahi kliniklerde nozokomiyal infeksiyonlara genel bak›fl. Ankem Derg 2005; 19(Suppl. 2): 154-6
15. Kadanal› A, Özkurt Z, Erol S, Aktafl AE, Altoparlak Ü, Çelebi F. Atatürk Üniversitesi Araflt›rma Hastanelerinde 2003 y›l› hastane infeksiyonlar›. Ankem Derg 2004; 18: 149-52
16. Nerjaku V, K›l›ç A, Küçükkaraaslan A, Baysallar M, Do¤anc› L. Bir askeri hastanenin yo¤un bak›m ünitelerindeki hastane infek-siyonlar›n›n de¤erlendirilmesi. Gülhane T›p Derg 2004; 46(4): 305-10
17. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, da-ta summary from January 1992 through June 2004. Am J Infect Control 2004; 32(8): 470-85
18. Dizbay M, Bafl S, Gürsoy A, et al. Gazi Üniversitesi T›p Fakül-tesi Hastanesi yo¤un bak›m ünitelerinde 2006 y›l›nda saptanan
invazif alet iliflkili lezyonlar [Özet]. Klimik Derg 2007; 20(Suppl. 2): 74
19. K›ran EB, Baysal S, Altun D, Alp E, Aygen B. Erciyes Üniver-sitesi T›p Fakültesi Hastaneleri Yo¤un bak›m ve yan›k ünitelerinde nozokomiyal infeksiyonlar, etken mikroorganiz-malar ve direnç durumlar› [Özet]. Klimik Derg 2007; 20(Suppl. 2): 75
20. Yetkin F, Ersoy Y, Karaman P, Kayabafl Ü, Bay›nd›r Y, Koçak A. Beyin Cerrahi yo¤un bak›m ünitemizde invaziv alet iliflkili in-feksiyonlar›n irdelenmesi [Özet]. Klimik Derg 2007; 20(Suppl. 2): 96
21. Ferrer R, Artigas A. Clinical review: non-antibiotic strategies for preventing ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2002; 6(1): 45-51
22. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infec-tions. Ann Intern Med 2000; 132(5): 391-402
