Graves’ Hastalığında Orbita Tutulumunun Bilgisayarlı Tomografi İle
Değerlendirilmesi
Evaluation Of Graves’ Ophthalmopathy By Computed Tomography
Sema BULUT *, Fikret TAŞ**, Mehmet ATALAR***, Sebila DÖKMETAŞ****.
* Doç.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı / Sivas ** Yrd.Doç.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı / Sivas *** Öğr.Gör.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı / Sivas **** Prof.Dr.Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı / Sivas
ÖZET
Graves’ hastalığında orbita tutulumunun bilgisayarlı tomografi ile saptanması amaçlandı. Klinik ve laboratuar bulguları ile Graves’ hastalığı tanısı konan 21 olguda 42 orbita bilgisayarlı tomografi ile incelendi. Graves’ hastalarında ekstraoküler kaslar, optik sinir, proptozis ve preseptal yağ planlarındaki değişiklikler araştırıldı. Normal orbita ölçüm değerlerini ortaya koyabilmek için 11 olguda 22 orbita kontrol grubu olarak alındı.
Graves’ hastalarından oluşan grup da ortalama ekstraoküler kas çapları, optik sinir kalınlığı, orbita/yağ oranı ile proptozis değerleri kontrol grubuna göre yüksek bulundu. 35 orbitada ekstraoküler kaslardan en az birisinde olmak üzere kas genişlemesi saptandı . Ekstraoküler kaslardan en sık tutulan grup %54.7 ile superior rektus kası idi. 5 orbitada ekstraoküler kasların hepsinde genişleme görüldü. Graves’li grup da 15 orbitada proptozis saptandı ve bu olguların hepsinde ekstraoküler kas tutulumu mevcuttu. 13 orbitada orbita/yağ oranında, 15 orbitada optik sinir kalınlığında artış izlendi. Tutulum saptanan olguları seçerek oluşturulan grup ile kontrol grubunda ekstraoküler kas çapları, optik sinir kalınlığı, orbita/yağ oranı ile proptozis değerleri karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05). Graves’ hastalığında orbita tutulumunun bilgisayarlı tomografi ile erken dönemde saptanabileceği sonucuna varıldı.
Anhtar Kelimeler : orbital bilgisayarlı tomografi – Graves’ oftal mopati
SUMMARY
In order to determine the value of CT of the orbit in patients with Graves’ disease , We clinically examined 42 orbits of 21 patients with Graves’ disease and evaluated them by computed tomography. Changes of extraocular muscles, optical nerves, proptosis and preceptal fat plans of these patients were investigated. In order to know normal orbit measurement values, 22 orbits of healthy subjects were measured as the control group.
Mean values of extraocular muscle diameters, optic nerve thickness, orbit/fat proportion and proptosis were found to be greater in patients with Graves’ disease comparing with control group. At 35 orbits muscle expansion was observed at least in one of extraocular muscles. Superior rectus was the most affected muscle with the rate of 54.7 %. In 5 orbits all the extraocular muscles were seem to be expansed. In 15 orbits of the Graves’ disease group proptosis were seem and all of these patients had extraocular involvement. In 13 orbits orbit/fat proportion and in 15 orbits thickness of optic nerve were found to be increased. Extraocular muscle diameters, optical nerve thickness, orbit/fat proportion and proptosis values were found to be statistically different between the control group and the patients’ group (p∠0.05).
Orbital involvement can be seen by computed tomography in the early period of Graves’ disease.
Key Words : orbital computed tomography – Graves’ ophthalmopathy
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (3):123 – 127, 2002
GİRİŞ
Graves’ hastalığı hipertiroidi, diffüz guatr, infiltratif oftalmopati, daha nadir olarak infiltratif dermatopati ve tiroid akropatisi ile karekterize bir hastalıktır. İnfiltratif oftalmopati Graves’ hastalığı dışında diğer hipertiroidilerde pek görülmez (1). Graves’ hastalığında oftalmopatinin patofizyolojisi yeterince bilinmemektedir (2). Histolojik olarak ekstraoküler
kaslarda genişleme hakimdir. Sıklıkla interstisiyel ödem, mukopolisakkarit artışı, yağ infiltrasyonu ve fibroblast proliferasyonu ile birlikte kronik inflamasyon bulunur. Anormal immunoglobülinlerin yol açtığı kollajen üretimi de gösterilmiştir ve otoimmün bir hastalık olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmektedir. Graves’ oftalmopatide tanı koyduracak patognomonik klinik ve laboratuar bulgular yoktur (3-5).
Bilgisayarlı tomografi (BT) ekstraoküler kaslarda genişleme ve optik sinir tutulumunun ortaya konmasında (optik sinir hastalığının klinik bulgusu olsun veya olmasın) kullanılmaktadır (6). Graves’ oftalmopatide BT ile volümetrik ve nonvolümetrik ölçüm yapılarak orbita değerlendirilebilir. Ancak BT ile kas ve yağ volüm ölçümü kullanılarak yapılan araştırmalar zaman alıcı olup rutinde kullanılmaya elverişli değildir (7).
Çalışmamızda klinik olarak Graves’ hastalığı tanısı alan olgularda BT ile ekstraoküler kaslarda, preseptal yağ planlarındaki değişiklikler araştırıldı ve proptozis değerlendirilmesi yapıldı. BT bulgular klinik bulgularla karşılaştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Klinik ve laboratuar bulgular ile Graves’ hastalığı tanısı konan 21 olguda 42 orbita BT ile değerlendirildi. Ayrıca normal orbita ölçüm değerlerini ortaya koyabilmek için oftalmolojik muayene bulguları normal olan 11 olguda 22 orbita, kontrol grubu olarak BT ile incelendi. Graves’ hastalığı olan olguların 13’ü kadın, 8’si erkek ve ortalama yaş 35.9, kontrol grubunun 5’i kadın, 6’sı erkek ortalama yaş 40.5 idi.
Graves’ hastalığı olan olgularda serbestT3(sT3), serbestT4(sT4), tiroid sitümülan hormon(TSH) ölçümü yapıldı ve oftalmik muayene bulguları kaydedildi. sT3, sT4 hormon laboratuarında Amerlex (Amersham) kiti kullanılarak RIA yöntemi ile, TSH ise IRMA yöntemi (DPC kiti kullanılarak ) ile çalışıldı.
BT incelemeler 3. jenerasyon Toshiba TCT 60-AX ve Picker PQS spiral BT cihazı ile yapıldı. Aksiyal planda 2 mm kesit kalınlığı ve 2 mm interval parametreleri ile kontrastsız olarak orbita tarandı. Superior rektus (SR), medial rektus (MR), lateral rektus (LR) kasları genişliği, orbita - yağ (O/Y) oranları, optik sinir kalınlığı ve proptozis ölçümü aksiyal planda alınan kesitlerden, inferior rektus (İR) kas genişliği ölçümü ise reforme koronal görüntüden yapıldı.
Midorbital kesitte glob merkezi ile orbital apeks arasındaki mesafenin orta noktası belirlendi. Apeks merkezli ve orta noktadan orbita duvarına uzanım gösteren ark oluşturuldu. Ark seviyesinde orbita ve
SR, MR, LR kaslarının maksimal horizontal çapları direkt aksiyal görüntüden İR kasının maksimal vertikal çapı reforme koronal görüntüden ölçüldü (8).
Aksiyal kesitlerde midglob seviyesinde interzigomatik çizgi ile kornea ön kenarı arasındaki mesafe ölçülerek proptozis değerlendirilmesi yapıldı. Aksiyal görüntülerde optik sinir orta parçasında maksimum optik sinir kılıf çapı ölçüldü.
Kontrol grubundaki ölçümler sonucu normal değerler ortaya kondu ve bu ortalama değerlerin %95 güven sınırları bulundu. Kontrol grubunda üst sınır değerleri saptandı ve Graves’ hastalığı olan grup da bu üst sınırın üzerinde olan değerler tutulum olarak kabul edildi. Graves’ hastalığı olan grup ve normal grupdaki değerler istatistiksel analiz yöntemi kullanılarak karşılaştırıldı. Bağımsız gruplarda iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi (Student t testi) uygulandı. Sonuçlar ortalama ± standart hata olarak verildi.
BULGULAR
Graves’ hastalarından oluşan grup da ortalama sT3 9,6 pg/ml, sT4 4.8 ng/dl, ortalama TSH 0.6 IU/ml olup klinik ve laboratuar olarak bulgular Graves’ hastalığı ile uyumlu idi. Kontrol grubundaki olguların İR, LR, MR, SR kas genişlikleri, O/Y oranı, optik sinir kalınlığı ve proptozis değerleri ortalamaları %95 güven sınırları içinde, Graves’ hastalığı olan olgularda aynı paremetrelere ait ortalama değerler standart hata ile tablo 1’de verilmiştir. Graves’ hastalığı olan grup da tutulum saptanan olgulardan oluşturulan grup ile kontrol grubundaki değerler ve iki grup arasındaki farkın önemlilik testi sonuçları ise tablo 2’de görülmektedir.
Çalışmamızda ortalama ekstraoküler kas çapları, O/Y oranı, proptozis değerleri Graves’li grup da normal gruba göre yüksek olarak bulundu. Graves’ hastalığı olan olgularda 42 orbitanın 35’de (%83.4) ekstraoküler kasların en az birisinde olmak üzere kas genişlemesi saptandı . 7 orbitada kas tutulumu mevcut değildi (%16.6). Ekstraoküler kas grubu içinde en sık tutulan grup SR kas grubu olup, 23 orbitada SR (%54.7), 20 orbitada LR (%47.6), 18 orbitada MR (%42.8) ve 16 orbitada İR kasında (%38) genişleme gözlendi ( Resim 1- a , b , c ) . 21 Graves’ hastalığı olan olgunun 15’inde kas tutulumu bilateral (%71.4) iken, 5’inde kas tutulumu tek taraflı (%23.8) olarak görüldü. 4 kasın beraber genişleme gösterdiği orbita sayısı 5 (%11.9) idi. Tek bir kas tutulumu en sık olarak SR’da 6 orbitada (%14.2) görüldü. Graves’ hastalığı olanlarda tutulum gösteren olgulardan oluşturulan grup ile kontrol grubunda İR, LR, MR, SR kas değerleri
karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05).
42 orbitanın 27’sinde (%64.3) proptozis saptanmazken, 15’inde (%35.7) proptozis mevcuttu. Ekstraoküler kas tutulumu proptozis olmayan 27 olgunun 20’sinde görülürken 7’ sinde görülmedi. Proptozis olan 15 olgunun ise hepsinde ekstraoküler kas tutulumu vardı. Proptozis saptanan olgular ile proptozis olmayan olgularda ekstraokuler kas tutulum oranları karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). O/Y oranı 42 orbitanın 13’ünde (%30.9) artmış iken 29’unda normal idi. Optik sinir tutulumu 42 orbitanın 15’inde (%35.7) saptandı. O/Y oranı yüksek olan olgulardan oluşturulan grup ile kontrol grubu karşılaştırıldığında ve optik sinir tutulumu olan grup ile kontrol grubu karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Tablo 1: Kontrol ve Graves’ hastalığı olan olgulardaki ortalama değerler Kontrol grubu (mm) (% 95 güven sınırı) Graves grubu (mm) X ± S İnferior rektus 6.4 - 7.2 7.3 ± 0.2 Lateral rektus 2.5 - 2.9 3 ± 0.1 Medial rektus 4.1 - 4.5 4.4 ± 0.1 Superior rektus 6.4 - 7.2 7.5 ± 0.2 Optik sinir 3.9 - 4.3 3.9 ± 0.1 Orbita/yağ oranı 1.9 - 2.5 2.3 ± 0.1 Proptozis 15.7 - 17.1 16.5 ± 0.6 a b
Resim 1 : 55 yaşında Graves’ li erkek hastanın BT görüntüsü. (a) Glob orta düzeyinden geçen aksiyel kesitte bilateral belirgin eksoftalmus görünümü.
(b,c) Solda daha belirgin olmak üzere medial rektus ve superior oblik kaslarında bilateral genişleme
c
Tablo 2 : Kontrol grubu ile Graves’ hastalığı olan olgularda tutulum saptananlardan oluşturulan grubun istatistiksel karşılaştırması.
İnferior Lateral Medial Superior Optik sinir O/Y oranı Proptozis
Kontrol 6.8 ± 0.22 n : 22 2.7 ± 0.11 n : 22 4.3 ± 0.11 n : 22 6.8 ± 0.21 n : 22 4.1 ± 0.14 n : 22 2.3 ± 0.12 n : 22 16.4 ± 0.37 n : 22 Graves 8.5 ± 0.25 n : 16 3.4 ± 0.01 n : 20 4.9 ± 0.06 n : 18 8.4 ± 0.14 n : 23 5.0 ± 0.15 n : 15 2.7 ± 0.13 n : 13 20.9 ± 0.2 n : 15 t = 5.15 p < 0.05 t = 4.28 p < 0.05 t = 5.03 p < 0.05 t = 6.64 p < 0.05 t = 4.26 p < 0.05 t = 2.63 p < 0.05 t = 11.3 p < 0.05 TARTIŞMA
Graves’ hastalığında ekstraokuler kaslarda genişleme, orbital yağ volümünde artma ve venöz staz görülür. Tek taraflı eksoftalmilerde %15 ila 28 oranında, bilateral eksoftalmilerde %80 oranında altta yatan nedendir. (9) Graves’ hastalığının tanısı için BT veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gerekli değildir ancak Graves’ hastalığında görülebilen oftalmopatinin değerlendirilmesinde BT ve MRG kullanılır. İnflamatuar Graves’ oftalmopati genellikle immunosupresif ajanlarla tedavi edilir. Ancak yan etkileri nedeniyle bu ajanlar sadece hastalığın aktif döneminde kullanılır. Operasyon gereken olgularda infiltratif oftalmopatinin değerlendirilmesinde kemik duvar hakkında da detaylı bilgiler vereceğinden BT inceleme MRG’ye tercih edilir (10,11,12).
Çalışmamızda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında tüm ortalama ekstraoküler kas çaplarının Graves’ hastalığı olan grup da yüksek olduğu görüldü. Enzman ve arkadaşları (13) yaptıkları çalışmada özellikle MR ve IR kas grupları genişlemesinde anlamlı eğilim saptamışlardır. Nugent ve arkadaşları (7) ise sırasıyla SR, MR, IR, LR kas grubunda tutulum görmüşlerdir. Özgen ve arkadaşlarının (14) yaptıkları çalışmada MR %47 oranında en çok tutulan kas grubu olup bunu %45 ile SR izliyordu. Çalışmamızda ise SR kas grubu en sık tutulan grup olup bunu sırasıyla LR, MR, IR kas grubu izlemiştir.
Nugent ve arkadaşlarının (7) çalışmasında en çok görülen kas tutulum paterni tüm kasların tutulduğu patern (% 14.8) olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda ise 4 kasın beraber genişleme gösterdiği orbita sayısı 5 olup (%11.9) en sık görülen patern değildir.
Çalışmamızda tek kas tutulumu en sık SR kasında 6 orbitada (%14.2) görüldü ve en çok görülen kas tutulum paterni idi. Nugent ve arkadaşlarının (7) çalışmasında da tek kas tutulumu en sık SR kasında (%6.3) görülmektedir. Daha önceki çalışmalarda ise tutulumun MR veya IR kasında daha fazla olduğu şeklindedir.
Proptozisin BT bulgusu globun protrüze olması ve aksiyall kesitlerde lens seviyesinde interzigomatik çizgiyi 21 mm yada daha fazla geçmesidir. Olgularımızda klinik olarak 12 orbitada, BT ile 15 orbitada proptozis saptandı. BT ile yapılan proptozis ölçümlerimiz klinik ölçümlerle korelasyon gösteriyordu. Proptozisli orbitaların hepsinde ekstraoküler kaslarda genişleme saptadık Özgen ve arkadaşlarının (14) yaptıkları çalışmada eksoftalmi olmadan izole kas tutulumu %14, kas genişlemesi olmadan eksoftalmi görülme oranı ise %10 olup kas genişliği ile Graves’ hastalığının süresi arasında korelasyon yoktu.. Nugent ve arkadaşları (7) yaptıkları çalışmada proptozis değerlendirilmesinde BT ile klinik bulguların korelasyon gösterdiğini ve benzer korelasyonu kas grupları genişlemesi sonucu proptozis oluşmasında da gördüklerini belirtmektedirler.
Genişlemiş ekstraoküler kaslar nedeni ile apikal kompresyon oluşması Graves’ orbitopatide optik sinir kılıfı şişmesine neden olur. BT ile 200 sağlıklı kişide aksiyal olarak optik sinir ölçümleri yapılmış ve ortalama değer 44 mm bulunmuştur (7). Bizim kontrol grubunda ortalama optik sinir çapı 4.1± 0.2 mm olup 4.4 mm değerine yakındır. Graves’ hastalığı olan olgularda da ortalama optik sinir çapında bir değişiklik saptamadık. Bunu olgularımızın hiçbirinde klinik olarak optik nöropatinin olmamasına bağlıyoruz.
Sonuç olarak BT incelemenin Graves’ hastalığında glob pozisyonu , ekstraoküler kas büyüklüğü ve tutulumunun değerlendirilmesi ve oftalmopatinin erken dönemde saptanmasında çok yararlı bir yöntem olduğu düşüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. McDougall IR. Graves’ Disease. Med Clin North Am 1991; 75: 79-95.
2. Forbes G, Gorman CA, Brennan MD et al. Ophthalmopathy of Graves’ Disease: Computerized Volume Measurements of the Orbital Fat and Muscle. AJNR 1986; 7: 651-656.
3. Rotella CM, Alvarez F, Kohn LD, Toccafondi R. Graves otoantibodies to extrathyroidal TSH receptor: their role in ophtalmopathy and pretibial myxedema. Acta Endocrinol Suppl (Copenh) 1987; 281: 344-347
4. Bahn RS, Gorman CA, Woloschak GE, et al. Human retroocular fibroblasts in vitro: a model for the study of Graves’ ophtalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65: 655-659.
5. Kamel N. Tirotoksikoz. Türkiye Klinikleri 1990; 10: 406-426.
6. Barrett L, Glatt HJ, Burde RM, Gado MH. Optic Nerve Dysfunction in Thyroid Eye Disease: CT. Radiology 1988; 167: 503-507.
7. Nugent RA, Belkin RI, Neigel JM, et al.Graves Orbitopathy: Correlation of CT and Clinical Findings. Radiology 1990; 177: 675-682
8. Hallin ES, Feldon SE. Graves’ ophthalmopathy: II. Correlation of clinical signs with measures derived from computed tomography. British Journal of Ophtalmopathy 1988; 72: 678-682.
9. Weber AL, Dallow RL, Sabates NR. Graves’ disease of the orbit. Neuroimaging Clin N Am 1996 Feb; 6(1): 61-72.
10. Bilaniuk LT, Atlas SW, Zimmerman RA. The Orbit. In Lee SH, Rao KCVG, Zimmerman RA. Cranial MRI and CT. Third ed. New York, McGraw - Hıll, 1992; 119-191. 11. C Chang TC, Huang KM, Hsiao YL, Tzeng SS, Kao SCS.
Relations of orbital computed tomographic findings and activity scores to the prognosis of corticosteroid therapy in patients with Graves’ ophthalmopathy. Acta Ophthalmol Scand 1997: 75: 301-304.
12. Kahaly GJ. Imaging in thyroid associated orbitopaty. European Journal of Endocrinology 2001;145:107-118. 13. Enzmann DR, Donaldson SS, Kriss JP. Appereance of
Graves’ disease on orbital computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1979; 3: 815-819.
14. Özgen A, Alp MN, Arıyürek M, Tütüncü NB, Can I, Günalp I. Quantitative CT of the orbit in Graves’ disease. Br J Radiol 1999; Aug: 72(860):757-62.
Yazışma Adresi :
Doç. Dr. Sema Bulut
