Özet
Önbilgi/amaç: Nazokomiyal mantar sepsisi yenido¤an yo¤un bak›m ünitelerinde son y›llarda giderek artan, mor-talitesi yüksek bir sorundur. Uzun süreli ve genifl etki alan-l› antibiyotik kullan›m›, prematürite ve düflük do¤um a¤›r-l›¤› mantar sepsisinin en önemli nedenlerindendir. Cerrahi yenido¤anlarda mantar sepsisi konusunda literatürde s›-n›rl› bilgi bulunmaktad›r. Bu çal›flman›n amac› yenido¤an cerrahi yo¤un bak›m ünitesinde son 7 y›lda saptanan man-tar sepsisli olgular›n de¤erlendirilmesidir.
Yöntem: 1995-2001 y›llar›nda yat›r›larak inceleme ve te-davisi yap›lan olgular; ortalama baflvuru yafl›, cinsiyet, kilo, mantar sepsisi, bakteriyel sepsisle olan iliflki, tedavi yaklafl›m› ve mortalite aç›s›ndan geriye dönük irdelendi. Bulgular: Ünitemizde y›lda ortalama 100.3 (87-124) olgu-nun tan› ve tedavisi yap›lmaktad›r. 1995-2001 aras›nda izlenerek mantar sepsisi saptanan 23 olgunun ortalama baflvuru yafl› 3.8 gün (1-14 gün), ortalama a¤›rl›¤› 2376 gr (1654-6400 gr), erkek/k›z oran› ise 17/6 idi. Mantar sepsisi saptanan 23 olgunun 17’sinde efllik eden bakteriyel sepsis saptand›. Bakteriyel etkenler; Enterobacter Sp. (n=11), Metisiline dirençli staphylococcus aureus (n=4) ve di¤er (n=2) olarak belirlenmifltir. Saptanan mantar sepsis etkeni tamam› Candida Albicans’t›. Kandida sepsisi en s›k 1995 y›l›nda gözlenmifl, rastlanan 14 olgunun 8’i kaybedilmifltir. Uygulan›lan koruyucu antifungal tedavi nedeniyle mantar sepsisi azalm›fl, 2001 y›l›nda ise hiç saptanmam›flt›r. Sonuç: Yo¤un bak›m ünitelerinde uzayan yat›fl süreleri, nazokomiyal bakteryel sepsis s›kl›¤›n› att›rmakta, bu nedenle kullan›lan genifl etki alanl› antibiyotik tedavileri mantar sepsislerine zemin haz›rlamaktad›r. Mantar sepsis-lerinin engellenmesi için koruyucu antifungal kullan›m› bir çözüm olarak görünmekle birlikte, ek riskler tafl›maktad›r. Bu durum antibiyotik kullan›m›n› düzenleyen ciddi hastane enfeksiyon politikalar›n› gerekli k›lmaktad›r.
Anahtar kelimeler:Mantar sepsisi, mortalite, yenido¤an, yo¤un bak›m
Summary
A hidden danger in surgical neonatal intensive care units: Fungal sepsis
Background/aim: Nosocomial fungal sepsis has been increasingly recognized and is a highly mortal pathology in neonatal intensive care units. The most common causes of fungal sepsis are prolonged usage of wide spectrum antibiotics, prematurity, and low birth weight. There is limited data in the literature related to fungal sepsis in sur-gical neonatal intensive care units. The aim of this study is to evaluate the fungal sepsis in the surgical neonatal inten-sive care unit.
Method:Patients treated in surgical intensive care unit. The between 1995 and 2001 were evaluated retrospective-ly with regard to mean age at admission, sex, weight, fun-gal sepsis, relation with bacterial sepsis, therapeutical approach, and mortality.
Results:On average, 100.3 (87-124) cases per year are treated in our unit. Between 1995 and 2001 23 fungal sep-sis cases diagnosed with a, the mean age at admission of 3.8 (1-14) days, the mean weight of 2376 g (1654-6400), and the male/female ratio was 17/6. Of these 23 cases of fungal sepsis, 17 had a concomitant bacterial sepsis. Bacterial agents were Enterobacter sp (n:11), MRSA (n:4), and others (n:2). The causative agent of all of the fungal sepsis was Candida albicans. The year in which the high-est number of Candidal infections were seen was 1995 with a total number of 14, 8 of which were lost. With the pro-phylactic use of antifungal agent, cases of fungal sepsis decreased overtime and no case of fungal sepsis was detected in 2001.
Conclusion: Prolonged hospitalization in intensive care units increase the incidence of nosocomial bacterial sepsis and therefore wide-spectum use of antibiotics increases the incidence of fungal sepsis. While prophylactic use of anti-fungal agents to prevent anti-fungal sepsis seems to be a solu-tion, it has additional risks. This necessitates strict hospi-tal infection policies regulating antibiotic use.
Key words:Fungus, sepsis, mortality, neonate, intensive care unit
Cerrahi yenido¤an yo¤un bak›m ünitelerindeki gizli
tehlike: Mantar sepsisi
Zekeriya ‹LÇE, Cengiz GÜNEY, Fatma KÖKSAL, Sinan CELAY‹R
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi ve ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi ve Cerrahpafla Mikrobiyoloji Anabilim Dallar›
* XX. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmufltur (15-19 Ekim 2002, Mersin).
Adres: Sinan Celayir, ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›, 34303, Cerrahpafla, Istanbul
Yay›na kabul tarihi: 12.04.2004 Pediatrik Cerrahi Dergisi 18:17-20, 2004
Girifl
Cocuk cerrahisinin ilk y›llar›nda cerrahi yenido¤an-lar yenido¤an yo¤un bak›m (YYB) ünitelerinin ol-mamas› ve bu nedenle ameliyat öncesi ve sonras› yeterli bak›m sa¤lanamamas› sonucu s›kl›kla kaybe-dilmekteydi (1,4). YYB ünitelerinin kurulmas› ve
ar-d›ndan bak›m tekniklerinde ilerlemeler, yenido¤an ve prematüre bebeklerin yaflam oran›n› yükseltmifltir
(1,3). Ancak bu geliflmeler hastane enfeksiyonu ve
sepsis gibi baz› ciddi sorunlar› da beraberinde getir-mifl, buna paralel olarak mantar sepsisi s›kl›¤› da son y›llarda giderek artm›flt›r (1,2, 3, 4,10).
Yenido¤an nazokomiyal mantar sepsisinden baz› ha-z›rlay›c› etkenler sorumlu tutulmufltur. Prematürite, uzun süre hastanede kalma, uzun süre genifl etki alanl› antibiyotik kullan›m›, steroid tedavisi, uzun sü-reli merkezi ve periferik damar yolu kullan›lmas›, uzun süre a¤›zdan beslenememe ve tamamen damar-dan beslenme, düflük do¤um a¤›rl›kl› do¤ma, özellik-le T özellik-lenfositözellik-lerde olmak üzere ba¤›fl›kl›k sisteminde aksakl›klar, uzun süreli ventilatör tedavisi ve entü-basyon, uzun süreli mide ve idrar sondas› tak›l› kal-mas› en s›k nedenlerdir (2,6,9,11,13,14,15,16). Cerrahi
yenido¤anlarda tüm bunlara anestezi ve cerrahinin riskleri de eklenmektedir (1,2,4). Bu çal›flman›n amac›
cerrahi YYB ünitemizde saptanan mantar sepsisli olgular›n de¤erlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
YYB ünitemizde 10 yatak (4 küvöz, 3 radyant ›s›t›c›, 3 bebek yata¤› bulunmaktad›r). Ünitemiz hastane en-feksiyon komitesi taraf›ndan pilot bölge olarak kabul edilmifltir. Ancak sürekli görev yapan bir mikrobiyo-log bulunmay›p gereksinim oldu¤unda hastalar ve ünite klinik mikrobiyoloji klini¤inden bir uzman tara-f›ndan de¤erlendirilmektedir. Çal›flmam›zda 1995-2001 y›llar›nda yat›r›larak inceleme ve tedavisi yap›-lan olgular ortalama baflvuru yafl›, cinsiyet, kilo, mantar sepsisi, bakteriyel sepsisle olan iliflki ve mor-talite aç›ndan geriye dönük irdelendi. Olgular genel de¤erlendirmelerinin yan›s›ra sepsis ile ilgili olarak hipotansiyon ve bradikardi, canl›l›k durumu, solu-num düzensizli¤i (özellikle apne ve taflipne), emmede isteksizlik, beslenememe, ›s› düzensizli¤i (özellikle ›s› düflüklü¤ü), sar›l›k, siyanoz, petefli, solukluk,
konvul-ziyon, azalm›fl idrar ç›k›fl› ve flok tablosu aç›s›ndan klinik de¤erlendirmeye al›nd›. Sepsisin de¤erlendi-rilmesinde laboratuvar incelemelerinden C-reaktif protein, periferik yayma, kan say›m› ve kan kültürün-den (en az iki kan kültüründe etkenin üretilmesi) yararlan›ld›. Kültürler <<Pedi Plus/F>> ve gerekti-¤inde <Plus anaerobik/F> ve <Mycosis IC/F> kan kültür fliflelerine al›nd›. Kan kültürleri mikrobiyoloji labaratuvar›nda, Bactec 9120 otomasyon sistemi (Becton Dickinson) ile incelendi. Üreyen bakteriler Gram boyas›, koloni yap›s› ve biyokimyasal özellik-lerine göre de¤erlendirildi. Gerekti¤inde ileri ayr›m sistemleri (API, Crystal ve Sceptor) kullan›ld›. Ayr›-ca hastan›n klinik durumuna göre idrar, sürüntü ve dren kültürleri, lomber ponksiyon, akci¤er grafisi ve gereken di¤er radyolojik tetkikler yap›ld›. Bunun ya-n›s›ra sarf ve demirbafl malzemeleri ile ünitemiz çal›-flanlar›ndan (hekim, hemflire, personel) aral›kl› ola-rak kültürler (el, bo¤az ve burun sürüntüsü...) al›nd›. Klinik flüphe oldu¤unda kan kültürleri tekrarland›. Tüm kan kültürleri femoral venden, idrar kültürü id-rar torbas›ndan ponksiyonla al›nd›. Ünitemizde rutin kan kültürü al›nmakta, e¤er bir kateter (trake tüpü, idrar sondas›, mide tüpü...) varsa bunlardan da haf-tal›k kültürler al›nmaktad›r. Ayr›ca bu kateterler ç›kar›l›rken uçlar› kültür için mikrobiyoloji labora-tuar›na gönderilmektedir. Ünitemizde 1995 y›l›ndan itibaren genifl etki alanl› antibiyotik kullan›m›n› ge-rektiren süperenfeksiyon durumlar›nda antibiyotik ile birlikte koruyucu olarak düflük doz antifungal (Triflucan®) bafllanmaktad›r.
Bulgular
Ünitemizde 1995-2001 aras›nda y›lda ortalama 100.3 (87-124) olmak üzere toplam 692 olgunun izlem ve tedavisi yap›ld›. Bunlar›n 537’sine (% 77.6) cerrahi müdahalede bulunuldu. Olgular›n 152’sinde (% 21.9) sepsis saptand›. Sepsisli olgular›n ise 23’ü (% 15.1) mantar sepsisi idi. Mantar sepsisli olgular›n 19’u (% 82.7) mide, duodenum, ince ve kal›n barsak patolojileri ne-deni ile ameliyat edilirken, 1 (% 4.3) olgu mesane ekstrofisi, 1 olgu (% 4.3) nesidioblastosis, 2 (% 8.6) olgu da fistüllü özofagus atrezisi nedeni ile ameliyat edilmifllerdi. Olgular›n tümü antibiotik kullanm›fllar-d›. Ortalama antibiotik kullanma süresi 9.8 gün (6-14), ortalama yat›fl süresi 11,4 gün (1 gün-1 y›l) idi. Mantar sepsisli olgular›n ortalama baflvuru yafl› 3.8 gün (1-14 gün), ortalama a¤›rl›¤› 2376 gr
(1654-Pediatrik Cerrahi Dergisi 18:17-20, 2004
6400), erkek /k›z oran› ise 17/6 idi. Mantar sepsisli 23 olgunun 17’sinde (% 74) ayn› zamanda bakteriyel sepsis vard›. Bakteriyel sepsis etkenleri Enterobacter sp. 11 (% 64,7), MRS(Metisiline dirençli staphylo-coccus aureus) 4 (% 23.5), Strept 1 (% 5.9), Pseudu-monas 1 (% 5.9) olarak belirlenmiflti. Ayr›ca 3 Ente-robacter’e efllik eden ikinci bakteri üremiflti. Bun-lar›n 2’si pseudomonas, 1’i ise E. coli idi. Tablo 1’de Ünitemizde izlem ve tedavisi yap›lan olgular›n sep-sis, mantar sepsisi ve mortalitelitelerinin y›l›k da¤›-l›mlar› gösterilmifltir. En s›k mantar sepsisi 1995 y›-l›nda saptan›rken, 1997 ve 2001 y›ly›-l›nda mantar sep-sisine raslanmam›fl›tr.
Olgular› 12’si (% 52) ölürken 11’i (% 48) taburcu edilmifltir. Ölen olgular›n 9’u (% 75) sepsis 1’i (% 8.3) menenjit, 1’i (% 8.3) kalp yetersizli¤i nede-niyle kaybedilirken, 1’inde (% 8.3) ölüm nedeni sap-tanamam›flt›r.
Tart›flma
Çocuk cerrahisinin ilk y›llar›nda cerrahi yenido¤an-lar yetersiz yo¤un bak›m koflulyenido¤an-lar› nedeniyle ölmek-te iken son 20 y›lda bu alandaki geliflmeler bebek-lerin yaflam oran›n› yükseltmifltir (1,2,4). Ancak bu
kez ölüm nedeni olarak hastane enfeksiyonlar› ve sepsis ön plana ç›km›flt›r. Bunun en önemli etken-lerinden biri de mantar sepsisidir (2,3,12,15,16).
Cer-rahi yenido¤anlarda altta yatan hastal›k baflta olmak üzere uygulanan ilaç ve cerrahi tedaviler, malzeme-ler (mide tüpü, trake tüpü, stomalar, idrar sondas› ve üriner kateter), ameliyata ba¤l› komplikasyonlar ve anestezi yenido¤an›n zaten bozuk olan ba¤›fl›kl›k mekanizmas›n› iyice bozarak hastane enfeksiyonu, sepsis ve dolay›s›yla mantar sepsisi riskini daha da artt›rmaktad›r. Yenido¤anlarda mantar sepsisi s›kl›-¤›n›n son y›llarda artarak % 0.2-4 lerden % 10’lara ç›kt›¤› bildirilmektedir. Bu oranlar yo¤un bak›m te-davisi alan olgularda 1989 y›l›nda % 3.8 iken 1995 y›l›nda % 12.9 olarak belirlenmifltir (8). Mantar
sepsi-sinde en s›k klinik bulgular; % 42.8 ile kar›n fliflli¤i ve periferik dolafl›m›n bozulmas› ile yüksek atefltir. Olgular›n % 40.9 unda ise beyaz küre yüksekli¤i sap-tanm›flt›r. Klinik olarak sepsis saptanan olgular›n % 89.8’inde kan kültüründe, di¤erlerinin ise idrar kültürlerinde mantar üretilmifltir (8). Mantar sepsisli
olgular›n % 59.1 inde kan say›m›nda sepsis lehine lö-kositoz ve lökopeni saptanm›fl, di¤erlerinde ise pato-loji saptanmam›flt›r (8). Ayr›ca bu olgular›n lomber
ponksiyonunda beyin-omurilik s›v›s›nda protein yüksek bulunmufltur (8). Tüm bunlara karfl›n mantar
sepsisli olgularda özgün bir labaratuar bulgusu yok-tur. Burada en önemli bulgu hastay› izleyen ekibin klinik gözlemidir. Hastan›n genel durumunun kötü-leflmesi, emmeme, kar›n fliflli¤i, mide sondas›ndan gelenin artmas›n›n yan›nda genifl etki alanl› antibi-otik kullan›m› ve di¤er haz›rlay›c› etkenler de varsa mantar sepsisi düflünülmelidir (1). Klini¤imizde
man-tar sepsisi nedeni ile izlem ve tedavisi yap›lan hasta-larda literatürde bildirilen haz›rlay›c› etkenlerden; genifl etki alanl› antibiotik kullan›m›, bakteriyel sep-sis, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i, ve altta yatan cerrahi has-tal›klar, anestezi, ventilasyon tedavisi, uzun süreli damar yolu kullan›m›, mide ve idrar sondas› kullan›-m› vard›.
Yap›lan çal›flmalarda mantar›n sindirim yoluna yer-leflti¤i vurgulanmaktad›r (9,14). Çal›flmam›zdaki
ol-gular›n 21’i (% 91) sindirim yolu hastal›klar› ile ameliyat edilmifltir. ‹lk y›llarda mantar sepsisinin en s›k sorumlu etken. C. albicans iken son y›llarda C. parapsilozis ve tropicalis oran›n›n artt›¤› bildirilmek-tedir (3,5,6,8,14,15). Çal›flmam›zda üreyen mantarlar›n
tamam› C. albicans’t›. Mantar enfeksiyonlar›nda, özellikle kandida sepsisinde klasik anti fungal ilaç-larla arzulanan sonuçlar elde edilememifl ve çeflitli yan etkilerle karfl›lafl›lm›flt›r (4,7,9). Ancak son
y›llar-da kullan›ma giren amfoterisin B ile beklenen klinik sonuçlar elde edilmifltir (4,8). Amfoterisinin baflar›l›
klinik sonuçlara karfl›n hepatotoksisite, nefrotoksisi-te, albumin düflüklü¤ü, potasyum düflüklü¤ü,
lokope-Tablo 1. Olgular›n y›llara göre da¤›l›m›
Toplam olgu Sepsis Mantar sepsisi
Mantar sepsisi mortalitesi
1995 87 42 14 8 1996 92 25 3 2 1997 99 25 1 -1998 124 23 2 1 1999 87 19 1 -2000 105 10 2 1 2001 98 8 -Toplam 692 152 23 12 Z. ‹lçe ve ark., Cerrahi yenido¤an yo¤un bak›m ünitelerindeki gizli tehlike: Mantar sepsisi
ni, anemi ve trombosit düflüklü¤ü gibi yan etkileri vard›r (7,8,9,15). Bu nedenle olgularda antifungal
teda-vi bafllanmadan önce kan say›m›, üre, kreatinin, SGOT, SGPT, total ve direk bilirübin, Na+, K+ Cl-, kan gaz› de¤erleri bak›lmas› ve bunlar›n iki haftada bir kont-rol edilmesi önerilir (9). Ünitemizde bu de¤erlerin
kontrolleri haftada bir yap›lmaktad›r. Sepsisten so-rumlu tutulan bafll›ca bakterilere etkili antibiyotikler amikasin, vankomisinin, seftazidim, imipenem ola-rak bildirilmektedir (8). Klinik durumu kötü ve
haz›r-lay›c› etkenler bulunan olgularda kültürlerde üreme saptanmadan a¤›zdan ya da damardan antifungal ko-ruma bafllanmas› da önerilmektedir (12,17). De¤iflik
klinik serilerde ölüm oran› % 25 ile 56 aras›ndad›r
(6,7,9,11). Ünitemizin aç›ld›¤› 1995 y›l›nda 14 olgu ile
en fazla mantar sepsisli olguya raslanm›fl ve bu olgu-lar›nda 8’i kaybedilmifltir. Bu tablo nedeni ile, üni-temizde 1995 y›l›ndan sonra uzun süreli genifl etki alanl› antibiyotik kullanan ya da genel durumu kötü, antibakteriyel tedavi ile klini¤i düzelmeyen olgulara düflük doz koruyucu antifungal tedavi uygulamas›na bafllanm›fl olup; hastan›n genel durumunun seyrine ve kültüründe mantar üreyip ürememesine göre anti-fungal tedavi kesilmekte ya da doz artt›r›m›na gidil-mektedir. Yine yap›lan çal›flmalarda tedavinin 21 gün sürdürülmesi önerilmektedir (9). Ünitemizde
te-davi, kültürde üreme saptanan olgularda 21 gün, üre-me olmamakla birlikte klini¤i düzelen olgularda ise 14 gün sürdürülmekte, ancak tedavinin bafllang›c›n-dan 1 hafta sonra al›nan kültür sonucu da gözönünde bulundurulmaktad›r. Bu uygulama sonunda mantar sepsisinin belirgin flekilde azald›¤›, hatta 2001 y›l›n-da raslanmad›¤› görülmüfltür. Koruyucu antifungal ilaç kullan›m› mantar sepsislerinin engellenmesi için bir çözüm olarak görünmekle birlikte ek riskler de ta-fl›d›¤› unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Akova F, ‹lçe Z, Köksal F, Celayir S: The evaluation of septicemia in the surgical newborn intensive care unit. Cerrahpafla J Med 32: 214, 2001
2. Evdoridou J, Roilides E, Bibashi E, Kremenopoulos G: Multifocal Osteoarthritis due to Candida albicans in a neonate: Serum level monitoring of liposomal Amphotericin B and literature rewiew. Infection 25: 112, 1997
3. Gottfredsson M, Perfect JR: Use of antifungal agents in the intensive care unit. Current Opininon in critical care 5: 381, 1999
4. Gürp›nar AN, Balkan E, K›l›ç N, et al: Fluconazole treatment of neonates and infants with severe fungal infec-tions. The J Medical Research 25:1, 1997
5. Huang Y-C, Li C-C, Lin T-Y : Associatiob of fungal colonization and invasive disease in very low birth weight infants. Pediatr Infect Dis J 17: 819, 1998
6. Knoppert DC, Salama HEM, Lee DSC: Eradication of Severe Neonatal Systemic Candidiasis with Amphotericin B Lipid Complex. Ann Pharmacother 35: 1032, 2001 7. Leibovitz E: Neonatal candidosis: clinical picture, man-agement controversies and consensus, and new therapeutic options. J of Antimicrobial Chemotherapy 49: 69, 2002 8. Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T, et al: Review of 49 neonates with acquired fungal sepsis: Further characteriza-tion. Pediatrics 107: 61, 2001
9. Pasic S, Flannagan, Cant AJ: Liposomal amphotericin (AmBisome) is safe in bone marrow transplantation for primary immunnodeficiency. Bone Marrow Transplantation 19: 1229, 1997
10. Reef SE, Lasker BA, Butcher DS, et al: Nonperinatal Nasocomial transmission of candida albicans in a neonatal intensive care unit: Prospective Study. J Clinical Microbiology 36: 1255, 1998
11. Reicher A J, Linder N, Amitay M, et al: Liposomal amphotericin B (AmBisome) in the treatment for neonateal candidiaasis in very low birth weight ›nfants. Infection A J of Infectious Disease. 28: 223, 2000
12. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al: Practice Guidelines for treatmant of candidiaasis. Clinical Infectious Diseases 30: 662, 2000
13. Roven JL, Tate JM, Nordoff N, et al: Candida ›solates from neonates: Frequency of misidentification and reduced fluconazole Susceptibility. J Clinical Microbiology 37: 373, 1999
14. Saiman L, Ludington E, Michael P, et al: The national epidemiology of mycosis survey study group. Pediatr Infect Dis J 19: 319, 2000
15. Scarcella A, Pasquariello MB, G›ugliano B, et al: Liposomal amphotericin B treatment for neonateal fungal infections. Pediatr Infect Dis J 17: 146, 1998
16. Walther F, Ursula K, Radke M, et al: Candidosis of the urinary tract with padding phenomenon of the renal pelvis-es in an infant with obstructive uropathy. Mycospelvis-es 37:291, 1994
17. Tollemar J, Gross N, Dolgiras N,et al: Hammarston L. Fungal prophylaxis by reduction of fungal colonization by oral administration of bovine anti-candida antibodies in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 23: 283, 1999
Pediatrik Cerrahi Dergisi 18:17-20, 2004
