Nadire ÜNVER DO⁄AN, Aynur Emine Ç‹ÇEKC‹BAfiI, Tu¤rul YILMAZ, ‹smihan ‹lknur UYSAL, Muzaffer fiEKER
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal›, KONYA
Haberleflme Adresi : Dr. Nadire ÜNVER DO⁄AN
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal›, 42080 Meram-KONYA e-posta: nunver2003@yahoo.com
Gelifl Tarihi: 21.12.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 04.04.2007
* 6-10 Eylül tarihleri aras›nda Bodrum’da yap›lan X. Ulusal Anatomi Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmufltur.
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada, a. femoralis’in dallar›nda gözlenen kompleks ve nadir bir varyasyonun de¤erlendirilmesi ve konu ile ilgili literatürün gözden geçirilmesi amaçland›. Olgu sunumu: Anatomi Anabilim Dal› rutin laboratuvar diseksiyonlar› s›ras›nda 65 yafl›ndaki erkek kadavran›n sa¤ uylu¤unda a. profunda femoris, a. circumflexa femoris medialis ve a. circumflexa femoris lateralis’in a. femoralis’ten orijin ald›¤› tespit edildi. Sonuç: A. femoralis ve dallar›ndaki varyasyonlarla ilgili çal›flmalar, cerrahi yaklafl›mlar ve özellikle anjiografi gibi giriflimsel radyolojik ifllemler s›ras›nda oluflabilecek komplikasyonlar›n önlenmesinde bilgi kayna¤› olabilir.
Anahtar Kelimeler: A. femoralis, a. profunda femoris, varyasyon, kadavra Selçuk T›p Derg 2007; 24: 197-201
SUMMARY
VARIATION IN THE ORIGINS OF BRANCHES OF FEMORAL ARTERY
Aim: In this study, it is aimed to evaluate a complex and rare variation on branches of femoral artery and to review related literature. Case report: During routine dissections in laboratory of the Department of Anatomy, it is determined that deep femoral artery, medial femoral circumflex artery and lateral femoral circumflex artery had originated from femoral artery in the right thigh of 65-year-old cadaver. Conclusion: Studies related with the variations on femoral artery and its branches may be information source in preventing complications during surgical approachs and especially invasive radiologic procedures like angiography.
A. iliaca externa, a. epigastrica inferior ve a. circumflexa iliaca profunda’y› verdikten sonra lig. inguinale’nin alt›nda, lacuna vaso-rum’dan geçerek uylukta alt ekstremitenin ana arteri olan a. femoralis olarak devam eder. A. femoralis’in yaklafl›k yar›s› uylu¤un ön yüzünde trigonum femorale’de, di¤er ya-r›s› canalis adductorius’un içinde seyreder. Uylu¤un orta ve alt 1/3 ünün birleflti¤i hiza-da bulunan kanal›n alt ucunhiza-dan ç›kt›ktan sonra, a. poplitea ad›n› al›r ve fossa popli-tea’da uzan›r (1). A. femoralis’in en kal›n dal› a. profunda femoris (APF) olup, lig. inguina-le’nin 3-5 cm kadar afla¤›s›nda a. femora-lis’ten ç›kar. APF’nin, a. femoralis’in lateralin-den %48, posteriorundan %40, medialinlateralin-den %10 oran›nda ayr›ld›¤› gösterilmifl (2) ve an-teriorundan orijin ald›¤› bir vakada bildirilmifl-tir (3). A. femoralis’in önce lateralinde, daha sonra da medialinde ilerleyen APF, a.v.
femo-ralis’in arkas›ndan geçerek m. adductor lon-gus ve brevis’in aras›nda seyreder. M. adduc-tor magnus’u delerek arka taraftaki iskiokru-ral kaslar› besler. APF’nin a. femoiskiokru-ralis’ten ori-jin ald›¤› noktan›n lig. inguinale’ye olan uzak-l›¤› cerrahi olarak önem arzeder (1, 2, 4-6). A. circumflexa femoris medialis (ACFM), ge-nellikle APF’nin bafllang›c›nda medial yüzün-den ayr›l›r. Bu arterin a. femoralis’ten (%17.8- 80) ve a. iliaca externa’dan (%2) ay-r›ld›¤›n› bildiren çal›flmalar vard›r (4, 7). ACFM femur’un posteromedialinde uzan›r ve m. pectineus ile m. psoas major aras›ndan, daha sonra m. obturatorius externus ile m. adductor brevis aras›ndan geçer. Son k›sm›n-da r. ascendens, r. descendens ve r. trans-versus dallar›n› verir. Dallar› lig. capitis femo-ris’i izleyerek femur bafl›n›, adduktor kaslar›, m. obturatorius externus’u ve kalça eklemi-nin ya¤ dokusunu besler.
fiekil 1: A. circumflexa femoris medialis (ACFM), a. circumflexa femoris lateralis (ACFL) ve a. profunda femoris’in (APF) a. femoralis’ten ayr›l›fl›. RA: ACFL’nin ramus ascendens’i, RD: ACFL’nin ramus desendens’i, VSM: V. saphena manga.
A. circumflexa femoris lateralis (ACFL), genel-likle APF’nin bafllang›ç yeri yak›n›ndan ve la-teral yüzünden ayr›l›r. ACFM’den daha kal›n olan bu arter m. sartorius ve m. rectus femo-ris aras›ndan d›fla do¤ru ilerler. Seyri s›ras›n-da n. femoralis’in s›ras›n-dallar› ile yak›n komfluluk yapar. R. ascendens, r. descendens ve r. transversus olmak üzere üç dala ayr›l›r. Özel-likle ACFM olmak üzere her iki arter de femur bafl› k›r›klar›nda ve kalça ekleminin ç›k›klar›n-da zarar görebilir ve sonuçta femur bafl›n›n avasküler nekrozu meydana gelebilir (1, 2). OLGU
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Ana-tomi Anabilim Dal›nda yap›lan rutin diseksi-yonlar s›ras›nda, 65 yafl›ndaki bir erkek ka-davran›n sa¤ uylu¤unda APF’den ayr›lmas› gereken dallar›n a. femoralis’ten ç›kt›¤› tespit edildi. Bölgedeki oluflumlara ait ölçümler kumpas kullan›larak (mm) al›nd›. A. femora-lis’in lig. inguinale’nin 38 mm alt›nda poste-romedial yüzünden APF dal›n› verdi¤i göz-lendi. Orijin noktas›nda APF’nin kal›nl›¤› 5.3 mm idi. Afla¤› do¤ru vertikal bir seyir izleyen APF’nin a. femoralis ile v. femoralis aras›ndan geçerek m. adductor magnus’u deldi¤i sap-tand›. ACFM ve ACFL’nin de direkt olarak a. femoralis’ten orijin ald›¤› tespit edildi. ACFM lig. inguinale’nin 17.1 mm alt›nda, a. femo-ralis’in posterior yüzünden ç›k›yordu ve ç›k›fl yerinde kal›nl›¤› 6.2 mm idi. Bu dal›n ç›kt›ktan sonra mediale do¤ru transvers bir seyir izle-yerek, v. femoralis’i arkadan çaprazlay›p ad-duktor kaslar› deldi¤i gözlendi. ACFL, lig. in-guinale’nin 47.3 mm alt›nda a. femoralis’in lateralinden ayr›l›yordu ve buradaki kal›nl›¤› 6.2 mm idi. Hemen hemen vertikal olarak seyrederken 50.9 mm sonra r. ascendens ve r. descendens dallar›na ayr›l›yordu (fiekil 1). Bu olguda tan›mlanan varyasyonlu dallar›n a. femoralis’ten orijin s›ras› proksimalden dis-tale do¤ru ACFM, APF ve ACFL olarak izlen-mifltir (fiekil 2).
TARTIfiMA
Cerrahi uygulamalarda ve radyolojik giriflim-lerde s›kça kullan›lan a. femoralis ve dallar›-n›n varyasyonlar› hakk›nda çok say›da
çal›fl-ma mevcuttur. Bergçal›fl-man ve ark. (4) 200 alt ekstremite üzerinde yapt›klar› inceleme sonu-cunda, %61.5 oran›nda ACFM ve ACFL’nin APF’den, %20.5 oran›nda ACFM’nin a. ralis’ten ve %13 oran›nda ACFL’nin a. femo-ralis’ten orijin ald›¤›n› bidirmifllerdir. Yine Bergman ve ark.’n›n (8) 481 arterde yapt›kla-r› çal›flmada a. femoralis’in dallayapt›kla-r›n›n orijin noktalar›na göre s›n›fland›r›lmas› gösterilmifl-tir (fiekil 3). Bizim vakam›zdaki ACFM, ACFL ve APF’nin, a. femoralis’den ç›k›fl s›ras› ve flekli aç›s›ndan bu s›n›fland›rmadaki tiplerin hiçbiri-ne uymamaktad›r.
fiekil 2: Bu vakadaki ACFM, APF ve ACFL’nin a. femoral-is’ten orijinleri.
ACFM: a. circumflexa femoris medialis, ACFL: a. circum-flexa femoris lateralis, APF: a. profunda femoris, AF: a. femoralis.
Vazguez ve ark. (9) 439 alt ekstremitede yap-t›klar› çal›flmalar›nda ACFM ve ACFL’yi orijinle-rine göre üç tipte s›n›fland›rm›fllar, cinsiyet ve yön farkl›klar›n› belirlemifllerdir.
Buna göre;
Tip I (%78.8); Her iki arterde APF’den ayr›l-maktad›r.
Tip II (%20.5); Arterlerin biri APF’den kaynak-lan›rken, di¤eri a. femoralis’ten ayr›lmaktad›r. Bu yap› ile ilgili iki alt tip tarif etmifllerdir. Tip IIa (%77.8); ACFM, a. femoralis’ten ç›k-maktad›r.
Tip IIb (%22.2); ACFL, a. femoralis’ten ç›k-maktad›r.
Tip III (%0.5); ACFM ve ACFL, APF’nin ç›k›fl
yerine yak›n, a. femoralis’ten ayr›lmaktad›r. Bu çal›flmadaki APF ve dallar›ndaki gözlenen varyasyonlu yap›, Vazguez ve ark.’n›n s›n›f-land›rmas›na göre tip III’e uymaktad›r. Ancak, ACFM’nin APF’nin orijin noktas›na yak›n ayr›l-mas› ve ACFL’nin ise APF’ye göre daha distal-den ayr›lmas›, tan›mlanan tip III’ten farkl›l›k göstermektedir. Bu nedenle dallar›n orijin noktalar›na göre alt s›n›fland›r›lmalar›n›n ya-p›lmas› gerekti¤i düflünülebilir.
Tanyeli ve ark. (3), APF’nin a. femoralis’in ön yüzünden, a. epigastrica inferior ve a. pu-denda externa’n›n APF’den ve ACFL’nin a. fe-moralis’ten orijin ald›¤› bir olgu rapor etmifl-ler ve bu tip varyasyonlar›n özellikle anjiogra-fik uygulamalarda komplikasyonlar›n önlen-mesi aç›s›ndan önemli oldu¤unu da belirt-mifllerdir.
A. circumflexa femoris medialis’in anatomisi-nin ve varyasyonlar›n›n bilinmesi trokanterik ve intertrokanterik giriflimler aç›s›ndan önem-lidir. Gautier ve ark. (10) 24 kadavran›n 20’sinde ACFM’nin APF’den ç›kt›¤›n›, 4’ünde ise a. femoralis’ten orijin ald›¤›n› bildirmifller-dir.
A. circumflexa femoris lateralis plastik cerrah-lar taraf›ndan flep amaçl› vücudun çeflitli böl-gelerinde (alt ekstremite, oral mukoza, vb.) kullan›lmaktad›r. Son y›llarda kardiyovasküler cerrahide özellikle koroner arter by-pass gref-ti olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r (11, 12, 13). Fukuda ve ark. (11) ACFL’nin anatomisi ve varyasyonlar›n› araflt›rd›klar› anjiyografi çal›flmalar›nda, arterin orijin noktas›na göre 6 farkl› tip tarif etmifllerdir. ACFL’nin APF’nin ç›k›fl yerine göre daha distalden ve a. femoralis’ten ayr›ld›¤› %5.3 oran›nda görülen tipe, bizim vakam›z ile benzerlik gös-termektedir. Anjiografik olarak 94 hasta üzerinde yap›lan bir di¤er çal›flmada, ACFL ve ACFM’nin %81 oran›nda APF’den direkt olarak ç›kt›klar› bildirilmifltir (14). Olgumuzda ise ACFL ve ACFM, APF’nin proksimal ve dis-talinde a. femoralis’ten ç›kmaktad›r.
A. profunda femoris ve dallar›n›n anatomisi ve varyasyonlar›n›n tespit edildi¤i kadavra
fiekil 3: Bergman ve ark. (8)’n›n a. circumflexa femoris medialis (ACFM), a. circumflexa femoris lateralis (ACFL), a. profunda femoris (APF) ve ramus descendens’in (RD) a. femoralis’ten ayr›l›fl› ile ilgili s›n›flamas›.
çal›flmalar› sonucunda elde edilen veriler, bu yap›lar›n klinik uygulamalardaki önemini or-taya koymaktad›r. Bypass materyali veya flep olarakta kullan›labilen a. femoralis dallar›n›n,
cerrahi uygulamalardan önce anjiyografik olarak de¤erlendirilmesi gerekti¤i kanaatin-deyiz.
KAYNAKLAR
1. Ar›nc› K, Elhan A. Anatomi (Cilt 2). 2. Bask›. Günefl Kitabevi, Ankara;1997: 87-93.
2. Gövsa Gökmen F. Sistematik Anatomi. Güven Kitabevi, ‹zmir; 2003: 329-34.
3. Tanyeli E, Yildirim M, Uzel M, Vural F. Deep femoral artery with four variations: a case report. Surg Radiol Anat 2006; 28: 211–3.
4. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System: Arteries: Lower Limb. Eriflim tar-ihi: [01.09.2006].Eriflim:http://www.anatomyat-lases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Text/Arteri es/ProfundaFemoris.shtml
5. Ozan H. Anatomi. Nobel Kitabevi, Ankara; 2004: 223-5.
6. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray’s Anatomy. 38th ed, London: Churchill & Livingstone; 1995:1564-8.
7. Basar R, Sargon MF, Cumhur M, Bayramoglu A, Demiryurek D. Distinct intergender difference in the femoral artery ramification patterns found in the Turkish population: angiographic study. Anat Sci Int 2002; 77: 250-3.
8. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. Origin of Deep and Circumflex Group of Arteries (Based on a Study of 481 Arterial Patterns). Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System. Eriflim tarihi: [01.09.2006]. Eriflim: http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Ca rdiovascular/Images0300/0360x.shtml
9. Vazquez MT, Murillo J, Maranillo E, Parkin I, Sanudo J. Patterns of the circumflex femoral arteries revisited. Clin Anat 2006;19: 1-7.
10. Gautier E, Ganz K, Krugel N, Gill T, Ganz R. Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg [Br] 2000; 82-B: 679-83.
11. Fukuda H, Ashida M, Ishii R, Abe S, Ibukuro K. Anatomical variants of the lateral femoral circumflex artery: an angiographic study. Surg Radiol Anat 2005; 27: 260–4.
12. Valdata L, Tuinder S, Buoro M, Thione A, Faga A, Putz R. Lateral circumflex femoral arterial system and perforators of the anterolateral thigh flap: an anatom-ic study. Ann Plast Surg 2002; 49: 145-50.
13. Chou EK, Ulusal B, Ulusal A, Wei FC, Lin CH, Tsao CK. Using the descending branch of the lateral femoral circumflex vessel as a source of two independent flaps. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 2059-63.
14. Massoud TF, Fletcher EW. Anatomical variants of the profunda femoris artery: angiographic study. Surg Radiol Anat 1997; 19: 99-103.
