Bir
Ol
gu Nedeniy
l
e
Knnt
Bobrek Travrna
l
arl ve
.
Herna
tiirin
in Irdelenrnesi
Yavuz MS*, Ozarslan
i*,
Dokgoz H*, Altmkok M*• r.c.
Adalet Bakanh,~1 Adli TIp Kurumu Ba~kanhiil. iSTANBULOzet
Bobreklerin yerle~imleri itibariyle travmaya maruz kalmalan ender olmakla birlikte, son yzllarda kazalann ve adli olaylann artmasz nedeniyle bobrek yaralanmalarz slklz,~zn
da artz~ gorUlmektedir.
Kiint bobrek travmalarznda hematiirinin varlzgz, kanamanzn ~iddeti ve travmanzn bii-yiikliigii ile orantzlz degildir. Bobrek pedikiilii yaralanmalannda oldugu gibi acil operas-yon gerektiren kiint bobrek yaralanmalannzn biiyiik boliimiinde hematiiri goriilmemekte-dir. Ayrzca hematiiri akut apandisit gibi bobrek dZ§1 organlarda olu~an degi~imlere hag-lz olarak da meydana gelmektedir. Hematiirinin (makro ve mikrohematiiri) biiyiikliigiine dayanarak bobrek ve idrar yollannda olu~an travmanzn ~iddetini saptamak miimkiin de-gildir.
Kiint bobrek travmasz bulunan olgularda, hematiirinin biiyiikliigiine gore adli rapor diizenlenmesi yanlz§ degerlendirmelere yol ar,-maktadzr. Bu tiir olgularda travma ile bob-rekte olu~an yaralanmanzn ~iddeti, radyolojik g6riintiileme yontemleri ile ortaya konma-lzdzr.
Anahtar Kelimeler: Hematiiri, kiint bobrek travmasl.
The evaluation of blunt kidney trauma end hematuria due to a case Summary
The kidneys rarely subject to trauma because of localization, however; recently the incidence ot' kidney trauma has been increased due to traffic accident and medicolegal cases.
Appearance of hematuria in blunt kidney trauma is not associated with severity ot' bleeding or trauma. Hematuria doesn't appear in most ot' blunt kidney injuries like kid-ney pedicule requires emergency. Also hematuria occurs with extrarenal organ patholo-gies like acute appendicitis. Degree of hematuria can't define severity of the trauma on the kidney or urinary tract.
In cases with blunt kidney trauma reporting medicolegal reports due to severity of hematuria can cause misconstruction. In this kind of cases severity of kidney injury due to trauma should be evaluated with radiological methods.
Key Words: Hematuria, blunt kidney trauma.
Giri~ ve Ama~
Bobreklerin retroperitoneal yerle§imleri ve lokalizasyonlan itibariyle travmaya ugr a-malan enderdir. Son yJilarda ozellikle endiistr.i ve trafik kazalan ile adli oJaylann ar tma-Sl nedeniyle bobrek yaralanmalannm slkhgmda artl§ goriilmektedir (1, 2).
ADLİ TIP DERGİSİ
Journal of Forensic Medicine
Goriintii 1-2: USC'de sol hohrekte hemotom ve huna ha,~lz hidroneji-oz goriilmektedir.
nelik kiint travma gibi §iddetli darbeler ve sert bir zemine sirt iistii dii§me gibi direkt travmalarla olabilecegi gibi, sportif hareketler, ev kazalan ve yiiksek bir yerden perine iizerine dii§me gibi indirekttravmalarla da olu§abilmektedir (3, 4, 5,
6,7).
Bobrek travmalannda klinik bulgular, hematiiri, yan agn-Sl, bobrek fonksiyonlannda bozulma ve ele gelen kitledir (8). Bobrek yaralanmalan §iddetlerine gore, korteks Yl rtJima-SI, kiic;:iik YlrtIimalar, kontiizyon gibi kiic;:iik degi§imler, korti-komediiller Ylrtllma gibi biiyiik degi§imler ve bObrek
parc;:a-lanmasl, bObrek arterinin kopmasl ya da tlkanmasl gibi aglr degi§imler (9) olarak degerlendirilebilecegi gibi; c;:e§itlerine gore, bobrek parc;:alanmasl, bobrek Ylrtllmasl, kontiizyon, pe-rirenal yagm Ylrtilmasl ya da kontiizyon ve bobrek pedikiilii-niin zedelenmesi, Ylrtilmasl ya da kopmasl §eklindeki
yara-lanmalar olarak (8), aynca degi§imin §iddetine gore de grade I (kontiizyon-hematom) mikroskobik hematiiri, normal intra-venoz piyelografi (iVP) ve/veya ultrasonografi (USG) bulgu-lan, subkapsiiler, yayIilm gostermeyen, nonparankimal lase-rasyon, grade II (hematom-laserasyon) perirenal, yayilim gostermeyen, retroperitoneal slmrh, kortikal, 1 'cm nin altmda ekstravazasyon gostermeyen
i
vp
bulgulan, grade III (lase-rasyon) parankimal, 1 'cm nin iistiinde ekstravazasyon gostermeyenivp
bulgulan, grade IV (vaskiiler laserasyon) korteks, medulla ve toplaYlcl sistemde yaYlhm gosteren laseras-yon, renal arter veya yen yaralanmasl ile birlikte olan hemoraji, grade V (komplet bob-rek parc;:alanmasl) bobrek pedikiil ve hilusunda olu§an yaralanmalar olarak da slmflandl-nlmaktadlr (10,11,12).Hematiirinin, kanamamn §iddeti ve travmanm biiyiikliigii ile orantlh olmadlgl, biiyiik bobrek yaralanmalannda mikrohematiiri goriilebilecegi, hatta bobregin uzunlamasma YIrtIimalan gibi bazl travmalarda ise hematiirinin goriilemeyecegi belirtilmektedir (8,
10).
Bobrek travmalanmn biiyiik boliimiinde hematiiri olu§madlgl, acil operasyon gerekti-ren bobrek pedikiilii yaralanmalanmn biiyiik boliimiinde hematiiri goriilmedigi (13), bobrek arteri yaralanmalannda hastanm Yillarca asemptomatik kalabildigi ve yaianci anevrizmanm yava§ yava§ biiyiiyerek birden YlftIiabilecegi bildirilmektedir (14).
Bu c;:ah§mada, kiint bobrek yaralanmalanndaki travmatik degi§imlerin klinik ve rad-yolojik olarak degerlendirilerek, makro ve mikrohematiirinin varhgl ile travmamn §idde-ti arasmda bir ili§ki olup olmadlgmm literatiir bilgileri 1§lgmda ortaya konmasl amac;:l an-ml§tlr.
Olgu
12 ya§mda, erkek. Bir giin once arkada§1 tarafmdan bel bOlgesine tekme atIidlgl if a-desi ile miiracaat ettigi, idranndan kan gelmesi ve agn yakmmasl oldugu, fizik
Bir Olgu Nedeniyle Klint Biibrek Travmalan ve Hematiirinin irdelenmesi
sinin normal bulundugu, "kiint bobrek travmasl" tamsl ile ya-tmldlgl, bir giin soma gekilen USG de sol bobrek boyutlan normalin iist smmnda olup, alt pol lateral kesimde bobrek bo-yunca uzanan ve pelvikaliksial yapJlan oblitere eden lokiile hem atom ve hematoma sekonder hidronefroz ve alt pol medi-al kontiirde diizensizlik saptandlgl, makroskopik hematiirinin dort giin slirdiigii, medikal tedavi uygulandlgl, IVP'de renal travrnaya sekonder pelvik diizeydeki hematoma bagIJ sol bobrekte hidronefroz ve siizme izlenememesi iizerine bir iini-versite hastanesine sevk edildigi belirtilmi§tir.
Oniversite hastanesinde yapdan laboratuar incelemesinde idrarda mikroskobik diizeyde bol eritrosit saptanarak " postt-ravrnatik hematiiri, sol ureteropelvik darhk ve sol hidroiirete-ronefroz" tamsl ile yatmldlgl, aym giin yapllan USG'de sol bobrek 137x61 mm ebadmda olup ekosu artml§ (grade I) pa-renkim kalmh!b 9 mm olup ileri derecede pelvikaliksial ekta-zi ve sol ureter proksimalinin dilate izlendigi, yatl§mm ertesi giinii hematiirisinin kayboldugu, yatl§mm ii9iincii giinii genel anestezi altmda operasyona almdlgl, ureteropelvik darhk tes-pit edilerek pyeloplasti yapIldlgl idrar 91kanmmm yeterli 01-dugu, postop altInCl giin agnsl olmasl nedeniy\e yapllan USG ve IVP'de a§agl ge9i§in olmadlgl ve sol bobrekte hidronefroz goriilerek nefrostomi katateri konuldugu, takiplerinde a§agl
Giiriintii 3-4: Kiint travma sonucu olu~mu~
h6hrek ho~altlm yollarznda kanama ve hidronefroz g6rulmektedir.
idrar ge9i§i saptanmasl iizerine postop yirmi ikinci giinii n ef-rostomi kataterinin 9lkanldlgl, takibinde komplikasyon geli§memesi ve vital bulguJannm stabil seyretmesi iizerine taburcu edildigi kaydedilmi§tir.
Gonderilen USG, bilgisayarh tomografi (BT) ve IVP'lerin Adli TIp Kurumu 2. ihti -sas Kurulu'nda yapiian tetkikinde, IVP'de sol bobrekte siizme izlenmedigi, hematoma bagIJ olmasl muhtemel imaj goriildiigii, USG (Resim 1-2) ve BT'de sol bobrekte hidro-nefroz saptandlgl (Resim 3-4), kiint batm travmasma bagh sol bobrekte hematom ve se-konder hidronefroza neden olan yaralanmamn, §ahsm hayatml tehlikeye maruz kIldlgl, yirmi be§ giin mutad i§tigaline engel tqkil edecegi, uzuv zaafI-uzuv tatili yoniinden her iki bobregin USG ve IVP tetkiklerinin yaptmlmasl mlitalaasma vanlml§tlr.
Tarb§ma ve Sonw;
Hematiiride kanamamn §iddeti, travmamn biiyiikliigii ile orantJh degildir (8, 10). Bobrek parankiminde hasar olmakslzm bobrek pedikiilii kopabilmekte ve 90k ani he-matom geli§mesine bagh olarak hematiiri goriilmeyebilmektedir (1).
Hematlirinin bobrek dl§l organ degi§imlerine bagh olarak da olu§abilecegi, ornegin akut apandisit te§his edilen olgularda da hematiiri goriildiigii belirtilmektedir (15). K nud-son ve arkada§lanmn yaptlgl bir 9ah§mada di klint renal travma oykiisii bulunan ve h e-matiiri saptanan 1484 hastamn 160'mda genitoliriner sistemle ilgisiz intraabdominal ya-ralanmaya bagh hematiiri tespit edildigi, kiint abdominal travma oykiisii ile gel en ve gross hematiiri bulunan biitiin hastalann, §ok oykiisii olan ve mikroskobik hematiirili
lirtilmektedir (16).
Bobrek travmalannda hematUrinin bUyUklUgUne (makro ve mikrohematUri) dayamla-rak bobrekte ve idrar yoJlannda olu§an travmanm §iddetini saptamak olasl degildir. Bu durumda gorUnti.ileme yontemi ile travmanm bUyUklUgUniin saptanmasl gerekmektedir. Yalmz goriinti.ileme ile bir lezyon saptanmayan olgularda makro ve mikrohematiirinin ayn ayn degerlendirilmesi gerekmektedir (17).
Klinik bulgular degi§imin niceligini gostermediginden, gorUntUleme yontemleri ile travmamn §iddeti saptanmahdlr (11, 17).
Radyolojik incelemeler renal travmah hastalarda cerrahi giri§imin belirlenmesinde yardimci olur. Bobrek travmalannda en detayh bilgi BT ile ahnmaktadlr. Aynca abdo
-minal radyografiler, ivp, USG ve anjiografi kullamhr. ToplaYlcl sistem, bobrek pelvisi
veya ureterin goriintiilenmesinde retrograd pyelografi yonteminden de yararlamhr (18). Travmaya ugrayan ki§ilerde idrar yollannda rastlantIsal bulunan hastahklara (ta§,
hidronefroz, hemorajik kistler) ve urlara (iyi ya da kotU huylu) eklenmi§ iiriner sistem
travmalanm ayn degerlendirmek gerekir. Bu nedenle gorUntUleme yontemi ile bobrekler
incelenirken, evvelce ki§ide bulunan hastahklan saptamak gerekir. Bu hastahklar iiriner
sisteme ait ya da sistemik hastahklar olabilir.
Adli tlbbi uygulamalarda makro ve mikrohematiiriye dayanarak travmanm derecesi
saptanmaktadlr. Bu nedenle kanamanm §iddeti ile bobrek yaralanmasmm §iddeti
arasm-da bir ili§ki olup olmadlgl ara§tmlml§tIr.
Sunulan olguda, travmaYI takiben dort giin siire ile devam eden makroskopik hem a-tUriyi izleyen mikroskobik hematiiri goriildiigU ve ilerleyen siirevte hematUrinin kayb
ol-dugu saptanml§ olup, hematUrinin derecesi ve travma ile ili§kisi radyolojik gorUntUleme
yontemleri ile ortaya konmu§tur. HematUrinin mikro ya da makro dUzeyde olmasmm,
bobrek yaralanmasmm derecesini tam olarak gostermediginden, adli rapor diizenlenmesi
a§amasmda bu durum goz oniinde bulundurulmah ve radyolojik goriintiileme yon
temle-rinin kullamlarak travma ile organ yaralanmasl derecesinin saptanmasmm onemli oldugu kanaatine vanlml§tlr.
Kaynaklar
1. Ege R. Travma (Yaralanmalar) Gene1-bzel Sistemler. Birinci bash Ankara: Emel MatbaacllIk, 1981: 238-9.
2. Aksoy E, <;oltu A, Ege B, Giinaydm G, inamcl MA, Karaali H, Karagtiz M, btker C, Yemi~~igil A. Adli Travmatoloji, Birinci Basamak i~in Adli TIp EI Kitabt. TUrk Tabipleri Birligi Merkez Konseyi Yaymlarl, Ankara, 1999; 83-\19.
3. Bahloul A, Krid M, Trifa M, Mosbah AT, Mhiri MN. Contusion to the patholojic kidney. A retrospective study, apropos of 34 cases. Ann Urol (Paris) 1997; 31 (5): 253-8. 4. Base J, Navratilova J, Zborilova I, Urbanova E. Blunt injury of the kidney-personal
experience and present views on its therapy. Sb Ved Pr Lek Fak Karlovy Univerzity Hradci Kralove Suppl 1995; 38 (\): 81-6.
5. Gordon I, Shapiro HA, Berson SD. Forensic Medicine - A Guide to Principles,
Third Edition, Churchill Livingstone, Edinburg, London, Melbourne and New York, pp. 316-18, 1988.
6. Mendez R. The Journal of Urology. 118, Nov., pp. 698-703, 1977.
7. Tanagho EA, Mc Aninch JW. Smith's General Urology, Twelfth Edition, Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut, San Mateo, California, 1988.
8. Altmktik M. idrar yollan I~lfIbilimi (Uroradyoloji), Baslada.
9. Kase H, Nagashima H, Watanable T, Katoh M, Okada K. Clinical analysis of 62 patients with blunt renal trauma. Hinyokika Kiyo 1995; 38(1): 8\-6.
10. Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20-year experience with 396 cases. J Trauma 1999 Oct; 47 (7): 643-9.
Bir Olgu Nedeniyle Kilnt Biibrek Travmalan ve Hematilrinin irdelenmesi
11. Yip SK, Peh WC, Tam Pc. Clinics in diagnostic imaging (41). Viable fractured kidney. Singapore Med J 1999 Sep; 40(9): 606-9.
12. Barry J, Yunus G. Abdominal Injuries. In: Barry JJ, ed. Medico legal Reporting in Surgery. Edinburg: Churchill Livingstone, 1997: 265-272.
13. Richardson JD, Polk HC, Flint LM. Lower Genitourinary Trauma in
Trauma- Clinical Care and Pathophysiology. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1987: 406-19. 14. Jebara VA, EI Rassi I, Achouh PE, Chelala D, Tabet G, Karam B. Renal artery
pseudoaneurysm after blunt abdominal trauma. J Va~c Surg, 1998; 27(2): 362-5. 15. Diana M, Zopp'e C, Ma~trangeli B. Hematuria of Appendiceal Etiology,
Arch Ital Urol Androl, 71(4): 229-31,1999 Sep.
16. Knudson MM, McAninch JW, Gomez R, Lee P, Stubbs HA. Hematuria as a
predictor of abdominal injury after blunt trauma, Am J Surg, 1992 Nov; 164(5): 482-5.
17. McGahan JP, Richards JR, Jones CD, Gerscovich EO. Use of ultrasonography in
the patient with acute renal trauma. J U\tra~ound Med 1999 Mar; 18 (3): 207-13.
18. Putman CE, Ravin CEo Textbook of Diagnostic Imaging, Second edition,
W.B. Saunders Company, Volume 2, pp. 1195-2000, 1994.
ileti~im Adresi: Dr. Mehmet Sunay Y AVUZ
Adli Tip Kurumu Ba§kanhgJ,
Cerrahpa§a/ istanbul
