‹letiflim:Mehmet ‹B‹fi Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i S›hhiye, Ankara, Türkiye Tel: + 90 312 310 13 20 • Faks: + 90 312 312 21 40 E-mail: ibismehmet@yahoo.com Endoskopik submukozal diseksiyon; kesici ayg›tlar›n kullan›m› ile
submuko-zaya s›n›rl› lezyonlar›n tek parça halinde ç›kart›lmas›n› sa¤layan bir uygula-mad›r. Endoskopik submukozal diseksiyonun, endoskopik mukozal rezeksi-yona k›yasla baz› avantaj ve dezavantajlar› vard›r. Önemli avantajlar›; 1) En-doskopik submukozal diseksiyon ile 2 cm’den büyük lezyonlar›n tek parça halinde ç›kart›lmas›, 2) Nüks lezyonlar›n endoskopik submukozal diseksiyon ile ç›kar›lmas›n›n mümkün olmas›, 3) Rezeke edilecek lezyonun çap ve flek-lini kontrol etmeye çok uygun olmas›d›r. Burada kardiyak risk faktörlerinden dolay› opere edilemeyen, rektumda 3 cm çap›nda lezyonu olan olgunun endoskopik submukozal diseksiyon ile baflar›l› flekilde tedavisi sunulmufl-tur.
Anahtar kelimeler: Submukozal diseksiyon, intramukoza, karsinoma insitu
Endoscopic submucosal dissection is a safe method that provides en bloc re-section of submucosal lesions using cutting blade devices. Endoscopic sub-mucosal dissection also has some advantages and disadvantages when com-pared with endoscopic mucosal resection. The important advantages are: 1) Endoscopic submucosal dissection provides en bloc resection of lesions having a diameter of more than 2 cm. 2) It is possible to remove relapsed le-sions with endoscopic submucosal dissection. 3) Endoscopic submucosal dissection is more convenient for controlling the size and shape of the lesion to be resected. Herein we report a case with a 3-cm lesion in the rectum suc-cessfully resected by endoscopic submucosal dissection who could not be operated because of cardiac risk factors.
Key words: Submucosal dissection, intramucosa, carcinoma insitu
G‹R‹fi
Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD); kesici baz› ayg›t-lar›n kullan›m› ile submukozaya s›n›rl› lezyonayg›t-lar›n tek parça halinde ç›kart›lmas›n› sa¤layan bir uygulamad›r.
‹fllem bir kaç aflamadan oluflmaktad›r: Öncelikle diseksiyon yap›lacak lezyonun kromoendoksopik olarak s›n›r›n› belirle-mek gerekir. Belirlenmifl olan s›n›r›n iflaretlenmesini takiben submukozaya uygun s›v› enjeksiyonu yap›lmas› gerekir. Bir sonraki aflama ise iflaretlenmifl s›n›rlar› çevreleyen alan› ön ke-si ile birlefltirdikten sonra tümörün alt›ndaki submukozan›n diseksiyonu ifllemidir (1-4).
ESD’nin endoskopik mukozal rezeksiyona (EMR) k›yasla ba-z› avantaj ve dezavantajlar› vard›r. ‹ki santimetre çap›ndan büyük lezyonlar›n tek parça halinde ç›kart›labilmesi, submu-kozal enjeksiyonla elevasyon sa¤lanamayan lezyonlar ile nüks lezyonlar›n ç›kart›labilmesi, ç›kart›lacak lezyonun büyüklü¤ü ve fleklinin kontrollü bir flekilde yap›labilmesi, üzeri ülsere olan lezyonlar›n dahi güvenle ç›kart›lmas› gibi avantajlar› ya-n›nda; daha çok zaman ve yard›mc› personel gerektirmesi, daha fazla kanama ve perforasyon riski tafl›mas› gibi dezavan-tajlara sahiptir (5).
Bizim olgumuz; rektumda 3 cm çapl› bir alanda insitu karsi-nom saptanan ve majör cerrahi giriflim için yüksek kardiak risk tafl›yan, bu nedenle endoskopik submukozal diseksiyon uygulanan hastad›r.
OLGU
Son dönemde artan konstipasyon flikayetleri olmas› nedeniy-le baflvuran 67 yafl›nda erkek hasta; 20 y›ld›r diabetes melli-tus tan›s› ile 8 y›ld›r insülin kullanmakta imifl. Hematolojik ve biyokimyasal testlerde özellik izlenmeyen hastan›n efor disp-nesi olmas› nedeniyle kardiyolojik de¤erlendirmesi yap›ld›. ‹skemik kardiyomiyopatiye ba¤l› kalp yetmezli¤i ve ejeksiyon fraksiyonu %35 olarak de¤erlendirildi. Standart barsak haz›r-l›¤› sonras› yap›lan kolonoskopik ifllemde anal kanaldan yak-lafl›k 12. cm’de rektumda; yakyak-lafl›k 3 cm çap›nda genifl taban-l› hafif polibe yap›da, submukozaya invaze görünümü veren bir lezyon izlendi (Resim 1). Di¤er kolon segmetlerinde an-laml› bir patolojik lezyona rastlanmad› ve rektumdaki lezyon-dan biyopsiler al›nd›.
Al›nan örneklerin histolojik incelemesi intramukozal karsino-ma insitu olarak raporland›. Yap›lan abdominal
ultrasonogra-E
En
nd
do
ossk
ko
op
piik
k ssu
ub
bm
mu
uk
ko
oz
za
all d
diisse
ek
kssiiy
yo
on
n iille
e rre
ek
ktta
all iin
nttrra
am
mu
uk
ko
oz
za
all k
ka
arrssiin
no
om
ma
a
o
ollg
gu
ussu
un
nu
un
n tte
ed
da
av
viissii
Treatment of rectal intramucosal carcinoma by endoscopic submucosal dissection: A case report
Mehmet ‹B‹fi, Mehmet ARHAN, Erkan PARLAK Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
fi ve abdominal tomografi incelemesinde bölgesel veya uzak metastaza rastlanmad›. Hastam›z›n kardiyak risk faktörünün yüksek olmas› nedeniyle endoskopik tedavi ön plana ç›kt›. Lezyonun submukozaya s›n›rl› veya muskularis propriaya in-vaze olup olmad›¤›n› anlamak için endorektal ultrasonografi yap›lmas› planland› ancak; elimizdeki sistemin buraya ulaflma ve sa¤l›kl› ifllem yapmaya uygun olmamas› nedeniyle bundan vazgeçildi. Kromo-magnifiye endoskopik olarak yap›lan ifl-lemde pit paterni tip IV olarak saptand›. Bunun üzerine has-tam›za endoskopik submukozal diseksiyon planland›. ‹ndigo-karmin ile lezyonun s›n›r› belirlendi ve bu s›n›r›n en az 5 mm d›fl›ndan kenar çizgisi triangle type (TT) knife (küçük b›çak) kullanarak noktasal olarak iflaretlendi (Resim 2). Belirlenen bu noktasal alanlar; lezyon bölgesine (%20’lik glukoz + %0.4 indigo-karmin) ile submukozal enjeksiyon yap›ld›ktan sonra kesilerek birlefltirildi. Submukozal enjeksiyon yap›lmas› esna-s›nda bir alanda yeterince elevasyonun olmad›¤› izlendi. Mu-kozal elevasyonun yeterli sa¤lanamad›¤› bu alanda ifllem da-ha derinden yap›lmaya özen gösterildi ve bu alan›n diseksiyo-nu esnas›nda bir miktar kanama oldu ve koagülasyon forsep-si kullan›larak kanama konrol alt›na al›nd›. Daha sonra sub-mukozal enjeksiyonlara devam edilerek, belirlenen s›n›rlar içinde submukozal diseksiyon ifllemi tamamlanarak lezyonlu alan tamamen ç›kart›ld› (Resim 3). Ç›kart›lan materyalin his-tolojik incelemesinde diseksiyon s›n›r›n› geçmeyen intramu-kozal alana s›n›rl› karsinoma olarak raporland›. Rezeksiyon s›n›r›nda adenomatöz doku izlenmedi¤i rapor edildi. Bir ay sonraki kontrolde ise diseksiyon alan›nda kenar› temiz ve or-tas›nda halen iyileflmekte olan üzeri eksudal› küçük ülsere alan izlendi (Resim 4). Bu alan›n kenar›ndan al›nan biyopsi örnekleri de histolojik yönden normal kolon mukozas› olarak de¤erlendirildi.
TARTIfiMA
ESD öncelikle midenin büyük çapta lezyonlar›n› (>2 cm) tek parça halinde ç›karmak için yap›lm›fl (6), daha sonra özofa-gus ve kolorektal lezyonlarda kullan›m alan› bulmufltur (7, 8).
Kolorektal bölgenin ESD ifllemi teknik olarak mideye k›yasla daha zordur. Ancak ESD kolorektal bölgede genifl çapl› lez-yonlarda özellikle de lateral yay›l›m gösteren tümörlerde kul-lan›lmaktad›r (9). Bizim vakam›zda lezyonun çap› 2 cm’den büyük olmas› nedeniyle tek parça halinde ç›kart›labilmesi için ESD ile ifllem yap›lmas› uygundu. Ayr›ca pit patern ana-lizine göre tip IV olmas› ve bir alanda submukozal enjeksiyon yapmakla yeterli elevasyonun sa¤lanamamas› nedeniyle bura-ya yönelik kontrollü bir ifllem ve daha derin olarak lezyonun ç›kart›lmas› gere¤i vard›.
Kromoendoskopik de¤erlendirmede Kashida ve ark. yapt›kla-r› çal›flmada tip IV pit patern özelli¤i gösteren lezyonlarda %2.4 submukozal kanser olma oran›n› ortaya koymufllard›r
(10). Kolonik pit patern analizi ile invaziv veya non invaziv olma durumunu histolojik olarak do¤rulayan çal›flmalar var-d›r (11). Submukozaya invazyonu de¤erlendiren baflka çal›fl-mada ise kromo-magnifiye kolonoskopi kullan›larak detayl› pit patern analizi ile invazyonun derinli¤i ve karsinoman›n varl›¤›n› tahmin etmek yaklafl›k %89 oran›nda mümkündür (12). Bizim vakam›zda düflük bir oranda submukozal invaz-Endoskopik submukozal diseksiyon
49
Resim 1. Rektumda submukozaya invaze görünüm veren lezyon.
Resim 2. Lezyonun ç›kart›lacak olan s›n›r›n›n ESD öncesi iflaretlenmifl hali. ESD: Endoskopik submukozal diseksiyon
KAYNAKLAR
1. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K, et al. Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submu-cosal injection of sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 2002;56:507-12. 2. Yahagi N, Fujishiro M, Kakushima N, et al. Endoscopic submucosal dis-section for early gastric cancer using the tip of an electro-sergical snare (thin type). Dig Endosc 2004;16:34-8.
3. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M, et al. Endoscopic submucosal dis-section for rectal epithelial neoplasia. Endoscopy 2006;38:493-7.
4. Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Endoscopic submucosal dis-section of esophageal squamous cell neoplasms. Clin Gastroenterol He-patol 2006;4: 688-94.
5. Fujishiro M. Endoscopic resection for early gastric cancer. In: Kaminis-hi M, Takubo K, Mafune K (Eds). The diversity of gastric carcinoma; Pat-hogenesis, diagnosis, and therapy. Springer-Verlag Tokyo. 2005:243-52. 6. Hosokawa K, Yoshida S. Recent advances in endoscopic mucosal
resec-tion for early gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho 1998;25:476-83.
yon olma riski sözkonusu idi. Bu invazyonu de¤erlendirmek endorektal ultrasonografi yapmakla da mümkün idi ancak bi-zim vakam›za bunu uygulamak için elimizdeki endorektal ul-trasonografi uygun de¤ildi. Endoskopik ultrasound kullan›la-rak %88 oran›nda kolonik lezyonlarda invazyon derinli¤ini saptanman›n mümkün oldu¤u bildirilmifltir (13). Daha baflka çal›flmalarda ise bu oran %37-66 oran›nda bildirilmifltir (14, 15). Bizim vakam›zda sadece pit patern analizi ve submuko-zal enjeksiyonla elevasyon cevab›na göre submukosubmuko-zal invaz-yon olup olmad›¤› belirlendi.
Vakam›zda lezyonun invazyon ve yay›l›m›n› de¤erlendirmek için yap›lan çal›flmalarda (kromo-magnifiye endoskopi, sub-mukozal enjeksiyona elevasyon cevab›, abdominal ultraso-nografi, abdominal tomografi) invazyon veya metastaz yö-nünde bulgunun saptanmam›fl olmas› ve hastan›n majör cer-rahi bir giriflim için kardiak aç›dan yüksek risk tafl›mas› nede-ni ile cerrahi giriflim düflünülmemifltir. Pit patern analizine göre vakam›zda %2.4 oran›nda submukozal invazyon olma olas›l›¤› vard›. Bir alanda submukozal enjeksiyona ra¤men
k›smi elevasyon sa¤lanm›fl olmas› nedeniyle özellikle bu alan-da derin diseksiyon yapmaya özen gösterildi. Histolojik ince-leme ile de diseksiyon s›n›r› temiz olarak rapor edilmifltir. EMR’na k›yasla ESD ile submukozal lezyonlar› daha derin ç›-karmak mümkündür. Vakam›zda submukozal s›n›r› daha net temizlemek için ESD kullan›lm›fl ve koagülasyon yapan for-seps ile kontrol edilebilen basit bir kanama d›fl›nda bir komp-likasyon olmam›flt›r.
Submukozal enjeksiyon için genellikle gliserol veya hyaluro-nik asit solüsyonlar› kullan›lmakta olup, %20’lik glukoz so-lüsyonu kullan›lmas› ile ilgili yay›nlar da bildirilmifltir (16, 17). Biz bu vakada %20’lik glukoz solüsyonu kulland›k ve bu hasta için sonuç baflar›l› idi. ‹fllem sonras› vakam›zda kan gli-koz kontrolünde ve kardiyak yönden bir sorun gözlenmedi. Vakan›n birinci ay kontrolünde ifllem yerinde üzerinde eksu-da olan küçük bir ülsere alan ve bu alan›n kenar›neksu-dan al›nan biyopsilerde normal kolon mukozas› izlenmifl olup halen ta-kibe devam edilmektedir.
‹B‹fi ve ark.
50
Resim 3. Lezyonun yerinin ESD ile ç›kart›ld›ktan sonraki görüntüsü. Resim 4. Lezyon yerinin 1 ay sonraki görüntüsü. ESD: Endoskopik submukozal diseksiyon
7. Oyama T, Tomori A, Hotta K et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(Suppl 1):67-70.
8. Yamamoto H, Yahagi N, Oyama T et al. Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2005;37:764-8. 9. Toshio U, Jun K, Yoshiro K et al. Clinical impact of endoscopic
submu-cosal dissection of large laterally spreading tumors in the colorectum. Gastrointestinal Endoscopy 2007;65:AB255.
10. Kashida H. Kudo SE. Early colorectal cancer: concept, diagnosis and ma-nagement. ‹nt J Clin Oncol 2006;11:1-8.
11. Kudo SE, Kashida H. Flat and depressed lesions of the colorectum. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:33-6.
12. Huang Q, Fukami N, Kashida H, et al. Interobserver and intra-observer consistency in the endoscopic assessment of colonic pit patterns. Gastro-intest Endosc 2004;60:520-6.
13. Saitoh Y, Obara T, Einami K, et al. Efficacy of high-frequency ultrasound probes for the preoperative staging of invasion depth in flat and depres-sed colorectal tumors. Gastrointest Endosc 1996;44:34-9.
14. Tsuruta O, Kawano H, Fujita M, et al. Usefulness of the high-frequency ultrasound probe in pretherapeutic staging of superficial-type colorectal tumors. Int J Oncol 1998;13:677-84.
15. Harada N, Hamada S, Kubo H, et al. Preoperative evaluation of submu-cosal invasive colorectal cancer using a 15-MHz ultrasound miniprobe. Endoscopy 2001;33:237-40.
16. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. Tissue damage of different sub-mucosal injection solutions for EMR. Gastrointest Endosc 2005;62:933–42. 17. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M, et al. Successful outcomes of a no-vel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissec-tion with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid, glycerin, and sugar. Gastrointest Endosc 2006;63:243–9.
Endoskopik submukozal diseksiyon
