Bafl boyun kanserli (BBK) hastalarda, çekme yöntemi ile yap›-lan perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tekni¤i olgular›n en az %30’unda baflar›s›z olmaktad›r. Çekme tekni¤i ile yap›-lan PEG iflleminde stoma enfeksiyonu ve daha düflük olmak-la beraber kanser hücresinin yay›l›m riski bulunmaktad›r. Bu çal›flmada yeni genifl çapl› bir trokar içinden 20F çap›nda bes-leme tüpünün intruducer PEG tekni¤i ile uygulan›labilirli¤i araflt›r›lm›fl. Bu amaçla farengo-özofageal stenozu olan 23 ve trismusu olan 9 BBK olgusunda Karnofsky indeksi 50’nin al-t›nda olmas›, solunum yetmezli¤i, asit, daha önce geçirilmifl gastrektomi, kar›n ön duvar› transilluminasyonunun olma-mas›, solunum yetmezli¤i, peritonit, kar›n ön duvar› enfeksi-yonu, intestinal t›kan›kl›k varl›¤› çal›flmaya al›nmama kriter-leri olarak kabul edilmifl. Tüm hastalara cefazolin 2 g iv, ifl-lemden 30 dakika önce enjekte edilmifl. Bu yeni trokar 10 mm çap›nda çelikten yap›lm›fl olup, yan fissür ve distalinde konikal uç olan obturatör (örtücü) mevcut imifl. Yan fissür-den 20F gastrostomi kateteri rahatça geçebilmekte ve konikal ucun kar›n ön duvar›na daha az travmatik oldu¤u bildiril-mektedir. Gastropeksi sütürleri aras›na gelecek flekilde 10
mm’lik kar›n cildi kesisi yap›ld›ktan sonra, trokar endoskopik gözlem ile kar›n/mide duvar katmanlar›n› fikse edecek flekil-de bas›nç ile miflekil-de içine sokulmufl. Obturatör ç›kart›ld›ktan sonra 20F kateter yan yar›ktan içeri yerlefltirilebilmifl. Ard›n-dan mide içinde balon fliflirilmifl ve besleme tüpü mide içinde sabitlenebilmifl. ‹fllem her hastada baflar›l› olmufl, hiçbir olgu-da komplikasyon geliflmemifl ve yine hiçbir olguolgu-da tümör di-latasyonu yap›lmadan 5.9 mm’lik pediatrik gastroskopla ifl-lemler 12-25 dakika içinde gerçeklefltirilmifl. Gastrostomi
B
Ba
aflfl b
bo
oy
yu
un
n k
ka
an
nsse
err h
ha
asstta
alla
arr››n
nd
da
a y
ye
en
nii g
ge
en
niiflfl çça
ap
pll›› b
biirr ttrro
ok
ka
arr››n
n iin
nttrro
od
du
ucce
err tte
ek
kn
nii¤
¤ii
iille
e p
pe
errk
ku
utta
an
n e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k g
ga
assttrro
osstto
om
mii iiççiin
n u
uy
yg
gu
ulla
an
n››m
m››
A new large-caliber trocar for percutaneous endoscopic gastrostomy by the introducer technique in
head and neck cancer patients
Giordano-Nappi JH, Maluf-Filho F, Ishioka S, Hondo FY, Matuguma SE, Simas de Lima M, Lera Dos Santos M, Retes FA, Sakai P. Endoscopy 2011;43:752-8.
2011; 19(3): 111-112
G
Güünncceell lliitteerraattüürr vvee uuzzmmaann ggöörrüüflflüü
‹letiflim:Yücel ÜSTÜNDA⁄ Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Zonguldak, Türkiye Tel: + 90 372 261 01 55 • E-mail: yucel_u@yahoo.com
Gelifl Tarihi:10.12.2011Kabul Tarihi:10.12.2011 Figure 1. Gastropeksi-endoskopi kontrolünde. Figure 2. Yeni trokar.
hatt›nda a¤r› olgular›n ço¤unda hafif iken birinde ciddiymifl. Taflikardi ve kar›nda hassasiyet geliflen olguda eksploratif la-parotomi uygulanm›fl. Ancak, perforasyon, bat›na mide içeri-¤inin geçifli veya ek cerrahi gerektirecek bir bulguya rastlan-mam›fl ve olgu k›sa süre içinde kendili¤inden toparlam›fl. Bu olguda a¤r›n›n nedeni olarak ciddi pneumoperitoneum oldu-¤u düflünülmüfl. Balon y›rt›lan 2 olguda ise gatrostomi hatt›n-dan beslenme tüpü yerlefltirilmifl. ‹flleme ba¤l› mortalite hiç-bir olguda görülmemifl.
YORUM
Biliyoruz ki, çekme tekni¤i ile yap›lan PEG uygulamas›n›n ba-flar›s› BBK olgularda %80’lere kadar inebilmektedir. Bunun
nedeni, neoplastik farengoözofageal stenoz, trismus olarak sa-y›labilir. Bu olgularda pediatrik endoskoplar kullan›lsa dahi, gastrostomi tüpüne ait 25 mm’lik iç bumper›n mideye yerlefl-tirilebilmesi mümkün olmayabilmektedir. Farengo-özofageal darl›¤›n buji ve balon ile geniflletilebilmesi perforasyon ve ka-nama riski tafl›maktad›r. Bu uygulaman›n çeflitli daha invaziv alternatifleri, cerrahi gastrostomi, rijid larengoskop kullan›m› veya farenks cerrahisi s›ras›nda tümör rezeksiyonu sonras› PEG yerlefltirilmesi olarak say›labilir. Di¤er bir yöntem ise introducer tekni¤i ile yap›lan PEG uygulamas›d›r. Bu uygula-may› çekme tekni¤i ile karfl›laflt›ran birkaç adet araflt›rmada, daha düflük peristomal infeksiyon ve aspirasyon pnomoni ris-ki ve daha k›sa süreli hastanede kal›fl süresi sa¤lad›¤› rapor-lanm›flt›r (Tucker AT, et al. Laryngoscope 2003, Deitel M, et al. Can J Surg 1988, Toyama Y, et al. Surg Endosc 2007). ‹lk uygulamalarda introducer tekni¤i ile baflar› düflük iken, bu yönteme gastropeksi eklenmesi ile baflar› oranlar› yükseltil-mifltir. Gastropeksi ile bu çal›flmada oldu¤u gibi güvenli ola-rak mideye girilebilmektedir. Bu çal›flmada yazarlar›n vurgu-lad›¤› en önemli nokta, SLIC ve ekstrakorporeal PEG yöntem-lerinden farkl› olarak tek aflamal› olarak trokar ile mideye gi-rilebilmesidir. Di¤er önemli bir nokta ise bu kadar büyük bir trokar ile kar›n ön duvar› ve mideden geçilmesine ra¤men çok ciddi a¤r›n›n sadece bir hastada olmas›d›r. Hafif a¤r› tüm hastalarda olmakla beraber bu olgular›n %73’ünde 20 gün içinde tam olarak a¤r› palyasyonu oldu¤u dikkatimizi çekmifl-tir. Yani, potansiyel a¤r› sorunu bu yöntemin uygulanmama-s› için bir neden de¤ildir.
Bu çal›flmada tüm hastalara profilaktik antibiyotik uygulan-mas› yap›ld›¤› görülmektedir. Halbuki, bir çok çal›flmada be-lirtildi¤i gibi introducer tekni¤i ile yap›lan PEG uygulamala-r›nda profilaktik antibiyotik kullan›m endikasyonu yoktur. Yazarlar bu konuda aç›klamalar›n›, yeni bir cihaz uygulaya-caklar› için antibiyotik kullan›m gerekti¤ini ifade etmifllerdir. Di¤er bir nokta ise çekme tekni¤i ile yap›lan PEG uygulama-s›nda düflükte olsa (<%1) tümör yay›l›m› riski bulunmakta-d›r. Bu çal›flmada ise ifllem sonras› olgular›n k›sa süreli takibi nedeni ile gastrostomi hatt›nda ortaya ç›kabilecek metastaz aç›s›ndan bir bilgi mevcut de¤ildir.
Sonuç olarak bu yeni trokarla, mide ve kar›n ön duvar› gas-tropeksi ile birlefltirildikten sonra, tek bir uygulama ile 20F balonlu besleme kateteri baflar› ile majör bir komplikasyon ol-madan uygulanabildi¤i anlafl›lmaktad›r. Bu yeni trokar›n sa-yesinde BBK’li faringo-özofageal darl›¤› veya trismusu olan ol-gularda PEG yerlefltirilmesinde belirgin kolayl›k ve h›z sa¤la-yaca¤› görülmektedir.
ÜSTÜNDA⁄ ve ark.
112
Figure 3. Gastropeksi sonras› trokar içinde balonlu besleme tüpü yerlefl-tirilmesi.
Yücel ÜSTÜNDA⁄
