---Beslenme ve D iyet Dergisi / J Nutr and Diet 34(I):23-30/2006
GEBELERDE DEMİR YÖNÜNDEN YETERLİ
BESLENM ENİN ANEMİ GÖRÜLME SIKLIĞI ÜZERİNE
ETKİSİNE AİT ARAŞTIRMALARIN META ANALİZİ
--- Öğr. Gör. Rojan ARCAK* , Yrd.Doç.Dr. Fatma ÇELİK**—
ÖZET
Ç oğu zam an tek bir klin ik çalışm a belirli bir tedavi şekli için kesin sonuçlar belirtmekte yeter siz k a la b ilir ; h a tta aynı ko nu d a daha önce y a p ılm ış diğer çalışm alarla çelişen sonuçlar verebilir. Son zamanlarda çok popüler hale gelen M eta A nalizi yöntem iyle sözü edilen durumlar açığa kavuşturulmaktadır. Meta A nalizi belirli bir konuda yapılmış birbirinden bağımsız birden çok çalışmanın sonuçlarını birleştirme ve elde edilen bulguların istatistiksel analizini yapm a yöntemidir. Meta Analizi'ne yönelmenin en büyük seb eb i örneklem hacm ini büyüterek çok daha kesin b ilgiye ulaşmaktır. İkinci bir sebep ise, fa rk lı popülasyonları araştırmaya dahil ederek g e n e lle m e o la s ılığ ın ı a rttıra b ilm ektir. M eta A n a liz i a y n ı k o n u d a y a p ılm ış ça lışm a la rd a araştırılan etkinin yönü veya önemliliğine ilişkin uyum suzluk olduğunda, örnek hacmi bir etkiyi ortaya çıkarmada yetersiz kaldığında veya geniş ö r n e k h a c im li b ir d en em en in ço k p a h a lı ve zaman alıcı olması durumunda kullanılan nice lik se l bir g ö zden g eçirm e yöntem idir. Ç alış m am ızda g eb e kadınlarda dem ir tüketim inin, yaşın ve gebelik sayısının anemi, düşük doğum ağırlığı ve hemoglobin düzeyleri üzerindeki etk isini araştıran çalışm alar birleştirilerek M eta Analizi uygulanmıştır.
G eb elik sırasınd a dem ir eksikliğ i anem isinin önem i bilindiğinden beslenm e ve diğer fa k tö r lerin anemi görülme üzerindeki etkisini araştıran p e k ço k ça lışm a y a p ılm ış ve fa r k lı so n u çla r yayınlanmıştır. Bu çalışmada 1984-1997 yılları arasında gebelikte anemi görülme sıklığını etk ileyen demir yönünden beslenme ve diğer faktör
* Diclc Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu
** Diclc Üniversitesi Hastanesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
leri araştıran ve farklı sonuçlar bulan araştırma cılara ait yayınlar değişik kaynaklardan taran mıştır. Taramalarımız sırasında toplam on bir yayın belirlediğimiz kriterlere uygun bulunarak araştırmaya dahil edilmiştir. Daha sonra bütün yayınlara ait bulgular Meta Analizi ile birleştiri
lerek bu konuda yapılabilecek en son özet yorum lar elde edilmiştir. Sonuç olarak, gebelik sırasın da demir yönünden yeterli beslenemeyen kadın larda daha f a z la a n em iye (%2 M H = 3 6 .8 8 , p < 0.001 ) ra stla nm ış fa k a t d em ir yö n ü n d en yeterli beslenmenin düşük doğum ağırlığına her h a n g i b ir e tk is i s a p ta n a m a m ış tır (x2M H = 8.75,p> 0,05). Gebe kadının yaşı, ve gebelik sayısıyla anemi görülme sıklığı arasında önemli bir ilişki bulunamamıştır.
A n ah tar sözcükler: M eta A nalizi, beslenm e,
gebelik, anemi, demir eksikliği, doğum ağırlığı
ABSTRACT
Effects o f adequate iron intake on iron defîcien- cy anernia and weight at birth: A meta analysis
A single medical study often fa ils to give a defı- nite result as to effect o f fo r example a particu- lar treatment. There may also be several studies available giving conflicting results in order to elarify such situations. It has recently becam e popular to perform what are usually called Meta Analysis, or reviews. A Meta Analysis is a sys- tematic and quantitative summary o f the results from several randomized or observational stud
ies. The main reason fo r performing such a study is to inerease the sample size and in this way to obtain more precise information. A second objec- tive may to inerease the possibility o f generaliz- ing results by ineluding different type o f
popula-2 4 A R C A R R „ Ç E L İK F.
tions. This m eth o d is a system a tic review ing strategy fo r addressing research questiorıs that is especially useful when results from several stud- ies disagree with regard to magnitude or direc- tion o f effect, wherı sample sizes are indivually too small to detect an effect and label it statisti cally signifıcant or when a large trial is too cost-
ly and time-consuming to perform. Meta Analysis method has been used to combine the researches examining the effects o f pregnant women's daily iron consumption, age, and number o f pregnancy on anemia and birth weight . As iron consump tion is very important during pregnancy, nutri- tional and other factors that effect this subject had been studied by a lot o f researchers and dif ferent results have been published. In this study
various researhes which had investigated nutri- tional and other factors that affect anemia during p regnancy and p u b lish e d between 1984-1997 were eveluated. During our research eleven o f
the studies were fo u n d suitable fo r the criteria that mentioned fo r Meta Analysis and the results were combined with Meta Analysis and the most p o s s ib le su m m a ry r e su lts w ere o b ta in e d . Signifıcant results were fo u n d between inade- quate iron intake and anemia (%2 MH= 36.88, p< 0.001 ) but non-significant results were fo un d
between lower birth weight and inadequate iron intake (%2MH—8.75, p > 0.05). Also there was no relationship between anemia and women' ages and number o f pregnancy.
Key rvords: Meta Analysis, nutrition, pregnancy, anemia, iron defıciency, birth weight
G İRİŞ
M e ta a n a li z i b e lli b i r k o n u d a y a p ıl m ı ş b i r b i r i n d e n b a ğ ı m s ı z b i r d e n ç o k ç a l ı ş m a n ı n sonuçlarını birleştirme ve elde edilen bulguların i s t a t i s t i k s e l a n a liz in i y a p m a y ö n te m i o la ra k tanımlanmaktadır (1).
Geçmiş yıllarda aynı konuda düzenlenen çalışma sayısı ş im d ik i k a d a r fazla o lm a d ığ ın d a n aynı a m a ç la d ü z e n le n m i ş fark lı ç a lı ş m a la r d a n en d oğru olan ın a nasıl u laşıla b ile c e ğ i soru n u ile karşılaşılmamıştır. Ancak günümüzde aynı konu da yapılan gerek sosyal gerek sağlık bilimlerinde
yüzlerce çalışmaya rastlanılmaktadır. Belirli y ö n temlere göre uygun bir şekilde planlanm ış geniş bir araştırma sayesinde başka bir araştırm a y a p maya gerek kalmayabilir. Bazı d u rum larda b ü y ü k örnek hacimlerinde yapılan araştırmalar pahalı ve uygulaması zor olabilmekte ve sonuçların d e ğ e r le n d irilm e s i y ı ll a r a la b ilm e k te d ir . O y s a M e ta Analizi ile aynı konuda yapılmış birçok araştırm a bir araya getirilerek geniş bir araştırm a oluşturu labilir (2-5).
Günüm üzde gelişmekte olan ülkelerde beslenm e anemileri önemli halk sağlığı sorunları arasında yer almaktadır. A nem i p revalan sının en y ü k s e k o ld u ğ u g ru p la rın b a ş ın d a g e b e lik ve e m z i k li k d ö n e m i n d e k i k a d ı n l a r g e l m e k t e d i r . Ç e ş i t l i araştırmalarda aneminin, m ate m a l ve fetal raor- b idite/m o rtaliteye n e d e n old uğu , ileri d ü z e y d e anemik annelerde prem atüre doğ um olasılığının arttığı belirtilmektedir. Ayrıca m atem al anem inin fetal büyüm e geriliği ile ilişkili olduğu da g öste rilm iştir^).
Bugün dünya nüfusunun % 30 kadarının anem ik olduğu tahmin edilmektedir. D em ir eksikliği a n e misinden en çok etkilenen gruplar gebe kadınlar ve ç o c u k la rd ır. D ü n y a S a ğ lık Ö r g ü t ü a r a ş t ı r malarına göre gelişm ekte olan ülkelerdeki 0-12 yaş grubu çocukların % 46-51, gebe kadınların ise %59'u anemiktir. Ü lkem izin değişik yörelerinde y a p ı l m ı ş a r a ş t ı r m a l a r , g e b e l e r i n % 6 4 - 7 4 kadarının anemik olduğunu gösterm ektedir (7). G e b e l i k t e h e m o g l o b i n d ü z e y l e r i y l e , d o ğ a n çocuğun sağlık d urum u arasında ilişki b u lu n m a k tadır. Tıbbi anormallikler, ölü doğum , düşük ağ ır lıklı doğum ve erken doğum olgularının düşük ve yüksek hemoglobin düzeyleriyle korelasyon gö s terdiği belirtilmektedir. O lum suz d uru m la rın en az oranda görüldüğü hem oglobin düzeyinin 11
12 g/dL arasında o ld u ğ u belirlenm iştir. D e m ir yetersizliği sonucu hem og lob in düzeyi 11 g/dL altına düştüğünde ve aşırı demir eklem esiyle 13 g/dL üstüne ç ıktığında sağlık b o z u k lu ğ u o l a n ların oranı artmaktadır (8).
Yapılan çalışm alara göre, gebelikte y e te rsiz ve dengesiz beslenen kadın gruplarında ölü d o ğ u m ların, p re m a tü r e ve k o n j e n i ta l b o z u k l u k l a r d a
G ebelerde D em ir Y önünden Y eterli B eslenm enin A nem i G örülm e Sıklığı Ü zerine Etkisine A it A raştırm aların M eta A nalizi
2 5
doğanların, doğu m da kötü sağlık koşullarında olan bebeklerin sayısı, yeterli ve dengeli besle nen kadın gruplarından çoktur. Ayrıca gebelikte y e t e r s i z b e s l e n m e n i n , d o ğ a n b e b e ğ in b e y in ge lişim in i de etkilediği g ö rüşünü destekleyen araştırma verileri de gittikçe çoğalmaktadır (8). Genellikle gebe kadınlar demir yetersizliği ane misine meyillidirler. Bunun da nedeni dengesiz b e s l e n m e ve g e b e l i k t e % 5 0 a r t a n p l a z m a hacmine karşın, kırmızı kan hücreleri hacminin bu o r a n a u la ş a m a m a s ı d ı r . H e m o g lo b i n k o n santrasyonundaki bu azalma, ortalama 100 mL iç in 2 g ’dır. H e m o g lo b in bu d ü z e y d e n aşağı düşerse kadın anem ik sayılır. G elişm ekte olan ü lk e le rd e gebe k a d ın la rd a k i an em i sık lığın ın %20-63 gibi yüksek oranda görüldüğü ve anemi nin anne ölümlerine dahi yol açtığı bilinmektedir. Gebeliğin son üç aylık döneminde kadına günlük 30 m g d e m i r v e r i l m e s i ö n e r i l m e k t e d i r . Türkiye'de demir yetersizliği anemisinin kadın larda sık görüldüğü belirtilmektedir. Köysel böl gelerde yapılan bazı araştırmalarda, anemi sık lığ ın ın g e b e le r d e % 4 2 -6 6 , aynı y a şta k i gebe olm ayanlarda % 20-38 arasında geliştiği bulun muştur. Bu anem inin % 88'inin dem ir yetersiz l i ğ i n e b a ğ l ı o l d u ğ u b i l d i r i l m e k t e d i r . 1984 T ü r k i y e U l u s a l B e s l e n m e - S a ğ l ı k A raştırm ası'nda, gebe kadınlarda anemik olan ların oranı ortalama %52 bulunmuştur. Gebelikte d e m ir yetersizliği anem isinin sık görülmesinin ç e ş itli n e d e n l e r i v a r d ı r B u n la r a r a s ı n d a kan kaybı, parazitler, döle demir depo edilmesi ile g e r e k s i n i m i n a r t m a s ı , d i y e t i n a r t a n d e m i r gereksinimini karşılayamaması, sindirim sistemi b o z u k lu ğ u y ü z ü n d e n diyetteki dem irin emile- m em esi, demirin emilmesini güçleştiren etmen lerin diyette bol bulunması gibi sebepler en başta gelir (8).
Dem ir, et ve türevleri, sakatat, yum urta, koyu yeşil yapraklı sebzeler, kuru baklagiller ve kuru üzüm, incir gibi besinlerde bulunur. Gebe kadın l a r d a a r t a n p l a z m a h a c m i , f e tu s iç in d e m i r gereksiniminin artışı, günlük diyetin tahıla dayalı olması (tahıllarda bulunan fîtatların demir emili- mini engellemesi), barsak parazitleri, kötü çevre
ve yaşam koşulları (enfeksiyonlar), sık doğumlar, yetersiz b e s le n m e y e ek o la ra k aşırı çay v e y a kahve tüketim i anem iyi sık rastla na n bir olgu olarak karşımıza getirmektedir. Günlük C vitami ni tüketimi de demirin vücutta kullanılm asında önemli bir etkendir. Gebe kadının günlük demir gereksinmesi 15-20 mg/gün dür. Genellikle gebe liğin ikinci yarısından itibaren 90-180 m g ele- menter demir kullanılması varsayılm aktadır ve koruyucu olarak diyete ek önerilmektedir (9). G e b e lik te d e m i r t ü k e tim i v e b u n u n a n n e ve bebek üzerindeki etkilerini araştıran pek çok der leme çalışmasına rastlanmıştır. Bu çalışmaların s o n u ç la r ı g e n e l d e p a r a l e l o l m a k l a b i r l i k t e , bazılarında çelişen bulgulara rastlanm ıştır (1 0
13).
Sloan ve arkadaşlannm(lO), derleme çalışmasın da g e b e lik te d e m ir t a k v iy e s in in h e m o g lo b in düzeyini arttırdığı ve böylece m atemal anemiyi azalttığı belirtilmiştir. Haram ve arkadaşlarının (11) derleme çalışmasında gebe kadınların demir ihtiyacının d em ir ağırlıklı beslenm e ile g id er ilebileceği belirtilmiş fakat demir takviyesinin bebek doğum ağırlığı ve diğer komplikasyonlara etkisi hakkında bir buluntuya rastlanmamıştır. Scholl ve arkadaşlarının(l 2), derleme çalışmasın da gebelikte demir takviyesinin erken doğum ve düşük doğum ağırlığı görülm e riskini azalttığı belirtilmiştir.
A l l e n ’in(13), d e rlem e ç a lış m a s ın d a g e b e lik te yetersiz demir aliminin bebeğin anne kamındaki demir stoklarını azalttığı hatta bunun ilk bir yılın so n u n a k a d a r d e v a m ettiği b e lir tilm iş , d e m ir eksikliğinin erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve düşüklere sebep olacağı vurgulanmıştır.
Gebe kadınlarda anemi görülme sıklığı ve bunun g ü n lük d e m ir tü ketim i ve b e s le n m e y e ilişk in diğer fak tö rle r ile ara sın d ak i ilişk iler d e ğ işik a r a ş t ı r ı c ı l a r t a r a f ı n d a n a r a ş t ı r ı l m ı ş t ı r . B u araştırıcıların buldukları sonuçlar kim i zam an birbiri ile çelişmektedir. Meta Analizi'nin genel am acı d o ğ ru ltu s u n d a, d ü n y a d a ve T ü rk iy e 'd e önemli bir sağlık sorunu olan, gebelerde anemi
2 6 A R C A R R ., Ç E L İK F.
görülme sıklığı ve bunun günlük demir tüketimi ile ilişkisi konusunda yapılmış araştırmaları der le m e k ve o rta k b ir s o n u c a u la ş m a k a m a c ıy la M eta Analizi ve yöntemleri tanıtıldıktan sonra bu k onuda yapılmış çalışmalar birleştirilerek ortak bir sonuca ulaşılmaya çalışılmıştır.
A R A Ş T IR M A Y Ö N T E M İ V E A R A Ç L A R I 1984-1997 yılları arasında gebe kadınlarda anemi görülmesi ve bunun sonuçlarını araştıran çalış m alar taranmış ve daha önceden belirlediğimiz kriterlere uygun on bir çalışmaya M eta Analizi u y g u l a n m ı ş t ı r . Ç a l ı ş m a l a r ı n t a r a n m a s ı ; kütüphaneler, index medicus, internet, medline yo lu ile g e rç e k le ştirilm iştir. Bu ta ra m a la rd a , " a n e m i a , iro n d e f i c i e n c y , p r e g n a n c y , b i r t h weight, haemoglobin levels" anahtar kelimeleri kullanılmıştır.
Çalışmaların meta analizine dahil edilme kriter leri aşağıda sıralanmıştır:
1. Ç a lış m a la rın d e n e m e ve k o n tro l g r u p l a n arasında gerçekleştirilmesi,
2. Çalışmaların 1. ve 2. trimesterlerde uygulan mış olması,
3. Çalışmaların istatistiki sonuçlarının verilmiş olması.
T a b lo 1. M eta A n a liz i’ne A lın an Ç a lışm a la r ın Ö z e llik leri
4. Ç a l ı ş m a l a r d a d e n e m e g r u p l a r ı n d a k i g e b e kadınlara günlük en az 30 m g d e m ir takviyesi yapılmış olması
M e ta a n a liz in e a lın a n ç a lı ş m a la r ın ö z e ll ik l e r i Tablo 1' de gösterilmiştir.
Aynı konuda farklı araştırıcıların y ap m ış o ld u k ları araştırma sonuçlarını bir araya to plam a y ö n temi ilk kez 1971 yılında değişik istatistik bilim dallarına ait araştırıcılar tarafından önerilmiştir. 1976 yılında ise Glass bu yöntem i "M eta Analizi "olarak isimlendirmiştir (14).
M eta Analizi; gelecekte y a p ıla c a k olan a ra ş tır malara ve alınacak olan politik kararlara y a rd ım cı olabilmek, etki genişliği kestirim inde kesinlik s a ğ la m ak , b ilim s e l lite r a tü r le r d e o r ta y a ç ık a n tu ta r s ız lık la r ı d e ğ e r l e n d i r m e k ve n e d e n l e r i n i o r ta y a ç ık a r m a k , f a rk lı g r u p v e k ü m e l e r d e k i tedavi etkilerinin değişimini araştırm ak, g ruplar a ra s ı o r ta y a ç ık a n h e t e r o j e n l i ğ i n d o ğ r u k a y naklarını bulmak, tahminlerde ortaya çıkan y a n lılığın m iktarını araştırm ak, so n u ç la rı m a liy e t- yarar dengesini bozm adan kestirm ek, g elecek te y a p ıl a c a k o la n a r a ş t ı r m a l a r ı n p l a n l a n m a s ı n a yardım etmek ve yeni araştırm a s o ru la n p lan la maya yarayan bir yöntem dir(14) .
M e ta A n a liz i'n in ayn ı k o n u d a y a p ıl m ı ş ç a l ı ş maları derlem esinin d ışında en ö nem li özelliği,
Literatür no Araştırmacı Yıl Yeri Örnek sayısı
16 Atilla B.ve ark. 1984 Ankara,Türkiye 100
17 Oruç O.ve ark. 1996 Adana,Türkiye 200
7 Toksöz P.ve ark. 1990 Diyarbakır,Türkiye 347
18 Milman N.ve ark. 1994 Kopenhag,Danimarka 120
19 Aganval K.ve ark. 1991 Varanasi,Hindistan 418
20 Sun J.D. ve ark. 1990 Şangay.Çin 143
21 Romslo I. ve ark. 1983 Ingiltere 45
22 Menendez C. ve ark. 1994 Gambia 450
23 Preziosi P. ve ark. 1997 Niamey, Nijerya 197
24 Fleming A.F. ve ark. 1986 Zaria, Nijerya 200
G eb elerd e D em ir Y önünden Y eterli B eslenm enin A nem i G örülm e Sıklığı Ü zerine Etkisine A it A raştırm aların M eta A nalizi
2 7
araştırıcıyı ileride yapılacak çalışmalar için yön lendirmesidir. Meta Analizi klinisyenlere ve tıbbi a ra ş tırm a c ıla ra farklı çalışm aların sonuçlarını özetleyen nicel yö ntem ler sunar ve sonuçların toplanm asıyla ortak yargıya varmalarını sağlar ( 1 5 ).
M eta Analizi birden fazla çalışmanın sonuçları büyüklük ve yön bakımından çeliştiğinde, küçük ö rnek hacim leri tek başına istatistiksel anlam lılığı b elirlem ede z a y ıf kaldığında veya büyük ç a p ta d e n e m e le r çok m asra flı ve zam an alıcı olduğunda araştırma sorularını cevaplandırmaya yarayan sistematik bir tekrar yöntemi olarak ele alınır (16).
G e n e l l i k l e t e k b i r t ı b b i ç a l ı ş m a b e l i r l i b ir tedavinin etkisi için kesin bir sonuç sağlayamaz. Sonuçları etkileyen başka çalışmalar da bulun abilir. M eta Analizi birkaç rasgele veya gözleme d ayalı ç a lış m a so n u ç la rın ın bir sistem atik ve n ic e lik s e l özetidir. Böyle bir çalışm a g e rç e k leştirmenin ana sebebi örnek hacmini arttırmak ve bu yolla daha fazla kesin bilgi elde etmektir. İkinci bir sebep de farklı popülasyon tiplerini ç alışm ay a dahil ederek sonuçları genellemenin olasılığını arttırmaktır. Klinik denemelerin Meta Analizi ile derlemesi yapılarak, yöntemin önemli dört özelliği olduğuna karar verilmiştir. Bunlar sırasıyla;
1.Öm eklem hacmini genişleterek istatistik gücü arttırmak
2.Çalışmalar aynı sonucu vermediği zaman belir sizliği çözmek
3.Etki büyüklüğü tahminleri geliştirmek 4 .Ç alışm an ın başında ortaya koyulmayan soru lara cevap vermektir (17).
Tarama sonucu bulduğumuz on bir çalışma konu larına göre M eta Analizi yöntemiyle birleştiril erek ortak bir sonuca varılmıştır. M eta Analizi u y g u l a n ı r k e n M a n te l-H a e n s z e l Y ö n te m i k u l lanılmıştır ve daha sonra Zelen'in uyumluluk testi ile homojen olup olmadığı kontrol edilmiştir.
M antel H aenszel Yöntem i:
Özellikle 4 gözlü tablolar halinde özetlenebilen ç a lış m a la r için u y g u n o lu p k a tm a n lı ç ö z ü m lemede genel sonucu saptamak için kullanılmak tadır. Özel ağırlık katsayıları kullanılır. Deney ve kontrol gruplarındaki olgu sa yılarından cevap veren ve vermeyenlerin bilinmesi lazımdır.
A ş a ğ ı d a v e r i l e n 4 g ö z t i p i k s i m g e l e r i ç e r ç e v e s i n d e M a n t e l - H a e n s z e l f o r m ü l l e r i şöyledir: ETKEN Var Yok Hasta a b N,ı Sağlam c d Ns N y n y N X" MH— k E M - b - . c . y N y / = I I ((w v/ N vi N S, N H İ) /N ; ( N İ - 1)) /=! '
Mantel-Haenszel Yöntemine dahil edilen çalış malara Yates Düzeltmeli Khi-Kare testi ve Fisher Kesin Khi-Kare testi uygulanmıştır(18).
Zelen'in K atm anlararası Eşdüzenlilik Testi: Katmanlararası eşdüzenlilik denetimini gerçek leştirmek için Zelen'in uygunluk testi kullanıla caktır.
(Zelen) z= £^ ( a !d i - bjcı )N
m N y N vN „ N a X' MH
2 M H—Katmanlardan elde edilen sonuç Mantel - Haenszel 2 değeri.
Elde edilen 2 değeri k-1 serbestlik derecesine göre ki-kare tab lo su n d a n denetlenir. A nlam lı sonuç elde e d iliy o r s a gö reli r is k le r a ra s ın d a uyum yoktur. Yani çalışmalar sonuçları açısından homojendir (18).
2 8
A R C A R R ., Ç E L İK F.
B U LG U L A R VE TARTIŞM A
T a b l o l ’d e ö z e l l i k l e r i v e r i l e n ç a l ı ş m a l a r araştırd ıkları ortak k o n u lara göre ayrılm ış ve k e n d i a r a l a r ı n d a M e ta A n a l iz i ile b i r l e ş t i r ilmişlerdir. Bulunan sonuçlar tablolarla birlikte aşağıda gösterilmiştir.
Mantel Haenszel yöntemi uygulandıktan sonra katmanlar arası eşdüzenlilik denetimini sağlamak için toplam tabloya Zelen'in testi uygulanmış ve 2Z d e ğ e ri b u l u n m u ş t u r .D e m ir y ö n ü n d e n iyi beslenen ve iyi beslenmeyen kadınlarda düşük
s.d.=4, p>0.05). Gebe kadın larda d e m ir y ö n ü n den yeterli beslenmenin düşük d oğ u m ağırlığına h e r h a n g i b ir e tk i s i y o k t u r . B u d a d a h a ö n c e y a p ıla n ç a lı ş m a la r d a n S u n J .D . v e a rk . ( 2 3 ), Menendez ve ark.(25), H em m inki ve ark.nın (28) sonuçları ile paralel ; A g an v al K.N. ve ark. (22), A tilla B. ve a rk .'n ın (1 9 ) b u lg u la r ı ile ç e liş k ili sonuç göstermektedir.
M antel H a enszel y ö n tem i u y g u la n d ık ta n s o n ra katmanlar arası eşdüzenlilik denetim ini sağ lam ak için toplam tabloya Zelen'in testi u ygu lanm ış ve 2 Z d e ğ e ri b u l u n m u ş t u r . D e m i r y ö n ü n d e n iyi
T a b lo 2. G eb elerd e D em ir T ü k e tim in in D ü şü k D o ğ u m A ğ ır lığ ı G ö r ü lm e S ık lığ ın a E tk is in i A r a ş tır a n Ç a lışm a la rın S on u çları:
Literatür X~ değeri P N
Aganval K.ve ark. 10.04 <0.01 260
Sun J.D. ve ark. 4.08 >0.05 143
Atilla B. ve ark. 10.19 <0.01 139
Menendez C. ve ark. 1.46 >0.05 469
Hemminki E. ve ark. 0.246 >0.05 2694
Toplam 3705
doğum ağırlığı görülme sıklığının karşılaştırıl m a s ı y l a ilg ili y a p ıl a n ç a l ı ş m a l a r ı n b e ş i n i n M a n te l-H a e n s z e l Y ö n te m i ile b i rle ş tir ilm e s i sonucu önemli bir fark bulunamıştır.( 2MH=8.75,
b e s l e n m e n i n a n e m i ü z e r i n d e o l a n e t k i s i n i n araştırıldığı sekiz çalışma M a nte l-H ae n sz el y ö n temi ile değerlendirildiğinde aradaki fark önem li b u lu n m u ş tu r ( 2 M H = 3 6 .8 8 , s .d .= 7, p < 0 .0 0 1 ). B u l u n a n s o n u ç , M i l m a n N . v e a r k . ( 2 1 ) , T a b lo 3. T a b lo 2 deki A ra ştır ıc ıla r ın Ç a lışm a la r ın d a k i B u lg u la r ın T o p la m S a y ıs a l S o n u ç la r ı Düşük doğum ağırlığı var N % Düşük doğum ağırlığı yok N % Toplam N %
Demir yönünden iyi
beslenen 78 5 1803 95 1881 51
Demir yönünden iyi
beslenmeyen 111 6 1713 94 1824 49
Toplam 189 5 3516 95 3705 100
X2m h- 8'75 s.d.-4 p >0.05
G ebelerde D em ir Y önünden Yeterli Beslenm enin A nem i G örülm e Sıklığı Ü zerine Etkisine A it A raştırm aların M eta A nalizi
2 9
T a b lo 4. G e b e le r d e D e m ir T ü k etim i İle A n em i G ö rü lm e S ık lığ ın a İlişk in S o n u ç la r
Literatür r değeri P N
Milman ve ark. 4.30 <0.05 120
Aganval ve ark. 3.29 >0.05 143
Atilla B ve ark. 3.37 >0.05 139
Hemminki M.D. ve ark. 17.34 <0.001 2694
Fleming A.F. ve ark. 9.31 <0.001 200
Pıeziosi P. ve ark. 0.28 >0.05 197
Menendez C. ve ark. 1.16 >0.05 450
Romslo 1. ve ark. 1.31 >0.05 45
Toplam 3988
T a b lo 5 . . T a b lo 4 ’ d ek i A r a ştırıc ıla r ın Ç a lışm a la rın d a k i B u lg u la rın T o p la m S a y ısa l S o n u çla rı
Anemi var Anemi yok Toplam
N % N % N %
Demir yönünden iyi beslenen
267 13 1814 87 2081
Demir yönünden iyi beslenmeyen
249 13 1658 87 1907
Toplam 516 13 3472 87 3988
5C: M H = 3 6 .8 8 ,p < 0 .0 0 1 ,s .d .- 7
y j z =28.47 , p<0.001 Sonuçlar hom ojendir.
H e m m i n k i E. ve a r k . (2 8 ), F l e m i n g A.F. ve ark.'nın (27) çalışmaları ile paralel, Preziosi P. ve ark.(26), Menendez C. ve ark.(25), Atilla B. ve ark.(19), Aganval K.N. ve ark.(22), Romslo I. ve ark.'nın (24) çalışmaları ile çelişkili sonuç göster mektedir.
G e b e lik yaşına göre anemi görülm e sıklığının karşılaştırıldığı iki çalışmanın Mantel -Haenszel Yöntem i ile birleştirilmesi sonucu aradaki fark önem siz bulunm uştur ( 2MH=0.0146, s.d .= l, p 0.05) Buna göre gebelik yaşı ile anemi görülmesi arasında ilişki yoktur. Bulunan değer çalışmalar dan Oruç O. ve ark.(20) ve Toksöz P. ve ark.'nın (7) çalışması ile paralel sonuç göstermektedir.
Gebelik sayısının anemi görülm e sıklığına e t k i s i n i n k ı y a s l a n d ı ğ ı ik i ç a l ı ş m a , M a n t e l - Haenszel Yöntemi ile birleştirildiğinde aradaki fark önemsiz bulunmuştur ( 2MH=53.72 s.d.=l, p 0.05). Bulunan değer çalışmalardan Oruç O . ve ark.'nın(20) çalışması ile çelişkili, Toksöz P. ve ark.'nın (7) çalışması ile paralel sonuç göster mektedir.
Gebe k ad ın la rd a dem ir tü ketim i ile anem i ve d ü ş ü k d o ğ u m a ğ ır l ığ ı g ö r ü lm e s i a r a s ı n d a k i ilişkiyi araştıran pek çok çalışm a yapıldığı ve bunların her birinde farklı sonuçların bulunduğu b e l i r l e n m i ş t i r . Ç a l ı ş m a l a r d a k i b u ç e l i ş k i l i sonuçlar Meta Analizi ile giderilmeye çalışılmış, ortak bir sonuca varılmış, ve beslenme uzm an
3 0 A R C A R R ., Ç E L İ K F.
larının gelecekteki çalışmalarına yön verilmeye çalışılm ıştır. B u k o n u d a ç a lışan ara ştırıc ıla rın bulguları birleştirilerek konunun daha güvenilir ve daha güçlü sonuçlarla genellenm esi sağ lan mıştır.
Önerilerimiz, benzer konularda araştırma yapan araştırıcıların birbirinden değişik sonuçları Meta Analizi ile birleştirerek daha güvenilir sonuçlar elde etmeleridir. Bu genel sonuçlar okuyucunun zihnini karıştıran ve birbiri ile çelişen bulgulara s o n v e r m e k t e d i r . M e t a A n a l i z i y a r d ı m ı y l a araştırıcıların bütün bulguları birleştirilerek elde edilen büyük örnek hacimleri ile yapılan yorum lar daha güvenilir ve duyarlı olur.
K A Y N A K L A R
1- Sacks H., B em er J., Dinah R.,M eta analysis in clinical research,Annals o f Intemal Medicine,1987; 19: 450-5. 2. Mehtap A.,Ortalamalar arası etki genişliklerinin meta
analizi,B iy o istatistik B ilim U zm anlığı T ezi, 1995; Ankara.
3. T eagarden J. R .,M eta analysis: W hither narrativ e Review?, Pharmacotherapy, 1989;9 : 274-285.
4. Naylor C.D.,Two Cheers for meta analysis:Problem and opportunities in aggregating results o f clinical tri- als, 1988;CMAJ,May 15 :891-895.
5. Der Simonian R., Laird N.,M eta analysis in clinical trials, 1986;7: 177-88.
6. Açkurt F.,W etherilt H .,Hacıbekiroğlu M .,Löker M., Çay, sigara,stres ve paritenin gebe ve emzikli kadınlar da anemi görülme sıklığı ve bebek doğum ağırlığı ile etkileşimleri,Beslenme ve Diyet Dergisi, 1993 22 ■ 15 26. ’
7. T o k sö z P ., İlçin E .,Ö zcan M. D iy a rb a k ır B a ğ la r S a ğ lık o c a ğ ı b ö lg e s in d e geb e k a d ın la rd a an e m i prevalansı.,Beslenme ve Diyet Dergisi, 1990;19: 61-69 8. B aysal A .,B eslenm e,ö.B askı, H atipoğlu Y ayınevi,
1996;Ankara, 393-395. ’
9. K o k sa l G ., G ö k m en H ., Ç o c u k H a s ta lık la r ın d a B eslenm a T edavisi, H atipoğlu Y ay ın ları, 2000;1. Baskı, 67-68.
10. Sloan N.L. , Jordan E., W inikoff B., Effects o f iron supplem entation on m aternal hem atologic status in pregnancy, American J. o f Public H ealth, 2002;92: 288-293.
11. Haram K., Nilsen S.T., Iron supplementation in preg- nancy-evidence and controversies, A çta O bstetrica Gynecologica Scandinavica, 2001;80:683-688.
12. Scholl T.O., Reilly T., Anemia, iron and pregnancy outcome, Br. J. Obstet. Gynaecol., 2000; 130: 443-447. 13. Ailen L.H., Anemia and iron defîıciency: eefects on
pregnancy outcome, 2000;Am. J. o f Clinical Nutrition, 71: 1280-1284.
14. A brami C.P.,Cohen P.A .,A pollonia S., Im plem entation Problem s in m eta analysis,C ontrolled C linical T rials,
1988;58: 151-179 15.L'Abbe K .,D etsky A., O 'R ourke K. , M eta analy sis in C lin ic al R e se a rc h , A n n a ls o f Intem al M edicine, 1987; 107:224-233.
16. Dawson B .,Saunders B .,T rapp G .,B asic and C linical Biostatistics, 1990.
17. L y c k a B ., B o w e n 's D is e a a s e a n d I n t e r n a l M alignancy,A M eta A nalysis, Intenational Journal o f Dermatology, 1989;8:531-533.
18. Ş e n o c a k ,M .,Ö z e l B iy o is ta tis tik , E p id e m iy o lo jid e sayısal çözümleme. 1.Baskı Ç ağlayan B asım evi. İstan bul, 1992;93-98.
19. A tilla B. ,B o z k u rt N . ,G e b e k a d ın la r ın b e s le n m e durum ları ile hem oglobin düzeyleri ve bebek doğum ağırlığı arasındaki ilişkiler, B eslenm e ve D iyet D ergisi 1984; 13 : 7-20.
20. Oruç 0 .,T u n ce r A .,Apan E.,A dana ili Y enibaraj Sağlık ocağı bölgesinde anem i prevalansı çalışm ası.,V .U lusal Halk Sağlığı Kongresi Bildiri K itabı,İstanbul,1996. 21. Milman N .,A gger A.O., N ielsen O .J., Iron status m ark-
ers and serum erythroprotein in 120 m others and new - bom infants.Effect o f iron supplem entation in norm al p r e g n a n c y ., A ç ta O b s t e t r i c i a e t G y n e c o l o g i c a Scandinavica, 1994;73 :200-204.
22. A ganval K .N .,A ganval D .K .,M ish ra K .P .,Im p a c t o f anaemia prophylaxis in pregnancy on m aternal haem o- globin , serum ferritin and birth w eight.,Indian Journal o f Medical Research, 1991 ;94: 277-80.
23. Sun J.D. , Shao Y .F., Zhang P .L ., Li D .Z .,G u L .Y ., Guo Q.N., Evaluation o f prenatal nutrition counseling: m a te rn a l n u tritio n s ta tu s a n d in f a n t b ir th w e ig h t. Biom edical and E nvironm ental S ciences, 1990;458- 465.
24. Rom slo I., H aram K „ Sagen N ., A ugensen K ., Iron requirem ent in norm al pregnancy as assessed by serum ferritin, serum transferin satu ratio n and ery th ro cy te p r o to p o rp h y r in d e t e r m i n a t i o n s .,B r . J. O b s te t. Gynaecol, 1983; 90 : 101-107.
25. M enendez C., Todd J., Alonso P.L., The effects o f iron supplementation during pregnancy, given by tradition- al birth attendants, on the prevalence o f anaem ia and malaria, Tran R. Soc. Trop. Med. H yg.,1994;88: 590 593.
26. Preziosi P., Prual A., G alan P ilar, D aouda H am an i, Boureima Hamidow, H ercberg Serge, Effects o f iron supplementation on the status o f pregnant w om en:con- se q u e n c e s f o r n e w b o r n s , A m . J. C lin . N u t r .,
1997;66:1178-1182.
27. Fleming A.F., Ghatoura G .B .S.,Harrison K.A ., B riggs N.D .,Dunn D .T.,The prevention o f anaem ia in p reg nancy in p rim ig ra v id a e in th e g u in e a s a v a n n a o f N ig e ria , A n n . O f T ro p . M e d . A n d P a r a s i t .,
1986;2:211-233.
28. Hemminki E., Rimpela U., A random ized com parison o f routine versus selective iron supplem entation during pregnancy, J o f Am. Coll. o fN u tr., 1991;1:3-10.
