Güncel Gastroenteroloji
22 Mart 2002
Güncel Gastroenteroloji
Antibiyoti¤e ba¤l› diare ile
gelen olgular›n
de¤erlendirilmesi
Dr. Ayd›n Ç‹FTÇ‹1, Dr. Salih CESUR1, Dr. Kemal AKIN2, Dr. Tuncay H. SÖZEN1, Dr. Ali ÖZDEN3 Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›1, ‹ç
Hastal›klar› Anabilim Dal›2, Gastroenteroloji Bilim Dal›3, Ankara
A
ntibiyotik kullanımı sonucu diare olgularısıklıkla karüımıza çıkmaktadır. Antibiyotiùe baùlı diarede, antibiyotik kullanımından genellikle 4-9 (2-20) gün sonra baülayan çok sulu veya mukoid, yeüil renkli, kötü kokulu dıükılama vardır. Kramp tarzında karın aùrısı buna eülik eder, dıükı bazen kanlı olabilir, mikroskopide olgu-ların %30 – 50’sinde dıükıda lökosit vardır. Yüksek ateü, aüırı karın hassasiyeti, lökositoz bulguları masum bir ishalden çok koliti düüündürür. Bazı hastalarda toksik megakolon, kolon perforasyonu veya peritonit geliüebilir. Protein kaybına baùlı hipoalbuminemi geliüebilir ve o da anazarkaya gidebilen ödeme yol açabilir. Antibiyotiùe baùlı diarelerin %5-25’inde etken C. difficile’dir,bun-ların bir kısmında infeksiyon kendini sınırlayan diare üeklinde seyrederken , bir kısmında PMK olarak adlandırılan daha aùır bir tablo üeklinde seyreder. Yaü ve kullanılan antibiyotiùe göre PMK geliüme sıklıùı deùiüir. PMK endoskopik bir tanıdır, kolonda -5 mm çapında sarı-beyaz plakların oluüturduùu psödomembranlar vardır. PMK’lerin %99’undan C. difficile sorumludur. úlk tanımlandıùı dönemlerde klindamisine baùlı kolit olarak bilinen C. difficile koliti özellikle kolon florasına etkisi fazla olan antibiyotiklerin (linkozamidler, sefalosporin-ler, ampisilin, amoksisilin gibi.) ve bazı antineo-plastik ilaçların (metotreksat vb.) kullanımından sonra ortaya çıkmaktadır (-3).
SUMMARY
Clostridium difficile is the most frequent nosocomial gastroin-testinal pathogen isolated from hospitalized adults, and it has become a problem for outpatients and extended care facilities. Clostridium difficile–associated diarrhea (Pseudomembranous colitis) remains the foremost identified infectious cause of noso-comial diarrhea. The most important known risk factor is antibi-otic exposure. In this study; 70 of inpatients diagnosis with antibiotic-associated diarrhea were discussed with respect to anamnestic, clinical and laboratories findings.
Keywords: Antibiotic- associated diarrhea, clostridium difficile, pseudomembranous colitis.
ÖZET
Clostridium difficile (C. difficile) hastanede yatan eriükin hasta-larda dıükıdan en sık izole edilen gastrointestinal patojendir. Hastane dıüındaki ve bakımevlerindeki hastalar için de prob-lem haline gelmiütir. C. difficile’ye baùlı olarak geliüen diare (psödomembranöz kolit) en sık tanımlanan hastane kaynaklı diare nedenidir. Psödomembranöz kolit (PMK) geliümesi için en iyi bilinen risk faktörü antibiyotik kullanımıdır (-3).
Bu çalıümada kliniùimizde antibiyotiùe baùlı diare tanısıyla yatan 70 hastanın anamnez, klinik ve laboratuar bulguları tartıüılmıütır.
Anahtar Kelimeler: Antibiyotiùe baùlı diare, clostridium diffi-cile, psödomembranöz kolit.
GG 23
MATERYAL VE METOD
Bu çalıüma Mart 996 – Haziran 999 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve únfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı kliniùinde yatırılarak izlenen antibiyotik kul-lanımı sonrası diare geliüen 70 olguda yapıldı. Olguların hepsinin anamnezinde yakın zamanda antibiyotik kullanım öyküsü vardı.
Hastaların dıükıları makroskopik ve mikroskopik olarak incelendi, dıükı kültürleri yapıldı. Ayrıca 60 hastanın dıükısı C.difficile için Cycloserine-Cefoxitin-Fructose Agar (CCFA) anaerobik besiyer-ine ekildi. Dıükı kültüründe üreme saptanan hasta-ların dıükında Clostridium difficile toksin- A lateks yöntemiyle (C. difficile toxin A test, OXOID) bakıldı.
BULGULAR
Hastaların 70’inin 45’inde (%64) dıükı makroskopik olarak kanlı idi. Hastaların hepsinin (%00) dıükı mikroskopisinde bol eritrosit ve 3–4 lökosit vardı. Hastaların dıükı mikroskopisinde parazit ve parazit yumurtasına rastlanmadı. Eozin Metilen Blue (EMB) besiyerine yapılan dıükı kültürlerinde pato-jen mikroorganizma üremedi. En sık neden olan antibiyotik 60 olgunun (%85) kullandıùı amp-isilin–sulbaktam’ın oral preparatları idi. Kullanılan diùer antibiyotikler: 2 olgu (%2.8) ampisilin oral, 2 olgu (%2.8) amoksisilin– klavulanik asit oral, olgu (%.4) azitromisin oral, olgu (%.4) metronidazol oral, olgu (%.4) bakampisilin oral, 2 olgu (%2.8) adını hatırlayamadıùı oral, olgunun (%.4) da adını hatırlayamadıùı parenteral antibiyotik kul-landıùı öùrenildi. Olgularda kanlı diare antibiyotik sonrası en erken 6 olguda (%8.5) 2. gün sonu, en geç ise olguda (%.4) 3 gün sonra baülamakla birlikte 49 olguda (%70) 2–5. günlerde, 68 olgu da (%97.2) ise ilk 0 gün baüladıùı tespit edildi. Çalıümamızda antibiyotiùe baùlı ishali olan 70 hastanın 60’ında CCFA anaerob besiyerine dıükı kültürü yapıldı. Kültürde üreme saptanan suülarda lateks yöntemiyle toksin-A araütırıldı. Kültürde üreme 60 kültürün 3’ünde (%2.6) saptandı, kültürde üreme saptanan suüların 3’ünde de (%5) toksin pozitifliùi saptandı. Olguların yarısında (35 olgu) sıvı–elektrolit tedavisine yeterli yanıt alınamadıùından antibiyotik tedavisi baülandı. Metronidazol 24 olguda, ornidazol 8 olguda, vankomisin 3 olguda kullanıldı, diùer olgular sıvı-elektrolit replasmanı ile düzeldi.
TARTIfiMA
C. difficile nozokomiyal diare etkenleri arasında önemli bir yere sahip olup, olguların %22-45’inden sorumludur. Barsak florasının antibiyotikle baskılandıùı hallerde infeksiyon riski yüksektir. Antibiyotiklerin diare oluüturma sıklıùı sırasıyla klindamisin, ampisilin, sefalosporin, amoksisilin, kloramfenikol, tetrasiklin ve metronidazol (nadiren) üeklindedir. Önceden en sık linkozami-dlere baùlı olarak görülmekte iken son yıllarda ‚-laktam antibiyotikler ilk sıradadır, bunun da nedeni ‚ -laktam antibiyotiklerin oldukça sık kul-lanılmasıdır. Hastanede yatma
C. difficile kolonizasyonu için bir risk faktörüdür, mikroorganizmanın hastanede kazanılma oranı %7-30 arasında deùiümektedir, bu hastaların yaklaüık %70’inde diare geliümektedir. únfeksiyon sıklıkla orta ve ileri yaülardaki düükün hastalarda görülmektedir (-3)
C. difficile’ye baùlı geliüen hastalıklar genellikle antibiyotik kullanımını takiben geliüen hafif diare-den non spesifik kolit, PMK, toksik megakolon, kolon perforasyonu, artrit ve septisemiyi içeren geniü bir yelpazeye sahiptir (4, 5).
C. difficile’ye baùlı diarede hastane ortamı, has-tane personeli ve diùer hastalar potansiyel infek-siyon kaynaùıdır fakat C. difficile’nin kazanılması ve diare geliümesi muhtemelen çeüitli konak fak-törlerinden etkilenmektedir. C. difficile sporları hastane ortamında yatak, yastık, endoskopi alet-leri ve hastane personelinin elalet-lerinde aylarca kalmakta ve hastadan hastaya kolayca bulaüabilmektedir. Hastanede yatan hastalar arasında semptomsuz 2 haftadan daha uzun süreyle C. difficile taüıyıcılıùı oranı %20’den fazla olmasına raùmen bu hastalar antibiyotiùe maruz kalsalar da C. difficile’ye baùlı diare geliümemek-tedir (6).
Yapılan çalıümalarda C. difficile baùlı PMK tanısında lateks aglutinasyon yönteminin sensi-tivitesi 52.4-87.8 arasında bildirilmektedir (6, 7). Lateks aglutinasyon testi pozitifliùinde dıükıda muhtemelen C.difficile mevcuttur ve testin tanı deùeri kültür pozitifliùine yakındır (4). PMK’da en hızlı tanı yöntemi endoskopik incelemedir. Tanı laboratuvar yöntemleriyle desteklenmelidir, bunun için C. difficile’nin dıükıdan izolasyonu yapılmalı ve toksin üretimi gösterilmelidir. C. diffi-cile esas olarak toksine baùlı olarak diareye neden olur, nadiren invazyon yapar, invazyon
24 Mart 2002
genellikle bebeklerede ve nötropenik hastalarda olmaktadır (,3,4). C. difficile, asemptomatik taüıyıcılıktan çok aùır kolite dek deùiüen hastalık tablosuna neden olabilir (, 3-6).
Antibiyotiùe baùlı diare özellikle klindamisin kul-lanımı sonucu daha yüksek oranda geliümektedir. Ancak, çalıümamızda kliniùimizde yatırılarak izle-nen 70 olgunun 60’ında (%85) ampisilin–sulbak-tam preparatlarının kullanımı sonucu diare geliütiùini tespit edildi. Klindamisine baùlı diareli olguların görülmemesinin nedeni bu antibiyotiùin eskiden olduùu kadar sık kullanılmaması olabilir. Hastalarımızın hiçbirinde klindamisin kullanımı yoktu. Yamazhan ve arkadaülarının antibiyotiùe baùlı diareli 46 olguyu deùerlendirdiùi çalıümalarında da en sık neden olan antibiyotik 30 olguda (%65.2) ampisilin–sulbaktam, 8 olgu-da (%7.3) ampisilin, 6 olguda amoksilin-klavu-lonik asit, olguda (%2.7) azitromisin, olguda (%2.7) sefuroksim aksetil olarak bildirilmiütir. Diare 46 hastanın 37’sinde (%80.3) antibiyotik kullanımının 3. günü ortaya çıkmıütır. Olguların
3’inde (%67.3) dıükıda kan ve mukus saptan-mazken, 5’inde (%32.6) kan ve mukus sap-tanmıütır. Hiçbir hastada PMK bildirilmemiütir (7). Bizim toplam 70 olgumuzun sadece 3’ünde (%4.28) klinik ve laboratuvar bulgularıyla PMK tanısı konmuütur.
Çalıümamız sonucunda antibiyotiùe baùlı diareli olgularda toksin üreten C.difficile sıklıùının sanıldıùından fazla olmadıùı görülmüütür. Bu nedenle, antibiyotiùe baùlı diare ile gelen her olguda PMK düüünülüp hemen antibiyotik tedavi-sine baülanmaktansa, öncelikle sıvı-elektrolit den-gesi saùlanması uygun olacaktır. Sıvı-elektrolit tedavisine yanıt vermeyen ve/veya toksin üreten C.difficile’nin gösterildiùi olgularda antibiyotik tedavisine baülanmalıdır.
Sonuç olarak, geniü spektrumlu antibiyotiklerin uygun endikasyonlar olmadan gereksiz kullanımınlarından kaçınılmasının antibiyotiùe baùlı ishal geliüimini önlemede en önde gelen fak-tör olduùunu düüünmekteyiz.
5. Mc Farland LV, Surawicz CM, Rubin M, et al. Recurrent Clostridium difficile disease: epidemiology and clinical charasteristics. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999;20:43-50.
6. Shim JK, Johnson S, Samore MH, et al. Primary symptom-less colonisation by Clostridium difficile and decreased risk of subsequent diarrhoea. The Lancet, February 1998, Vol 351:634-636.
7. Yamazhan T, Arda B, Tunçel M, Ulusoy S. Antibiyotik kul-lanımına bağlı ishal olgularının değerlendirilmesi. X. Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana, Kongre Program Kitabı;2001 s:286.
KAYNAKLAR
1. Willke A, Söyletir G, Doğanay M (eds). Akut Bakteriyel İshaller. İnfeksiyon Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevi, 1996; s:605-618.
2. Mc Farland LV, Mulligan ME, Kwok RY, et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989; 320-204.
3. Fekelty R. Antibiotic-associated colitis. In :Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (eds). Principles and Practice of Infectious Disease, 4th ed. New York: Churchill-Livingstone 1995;978-987.
4. Fekelty R, Mc Farland LV, Surawicz CM, et al. Recurrent Clostridium difficile diarrhea: characteristics of and risk factors for patients enrolled in prospective, randomized double-blinded trial. Clinical Infection, 1997;24:324-33.
