Vezikoüretral reflüsü olan hastaların izlem ve sonuçları

T.C

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi Doç. Dr. NeĢe ÖZKAYIN

VEZĠKOÜRETRAL REFLÜSÜ OLAN HASTALARIN

ĠZLEM VE SONUÇLARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Zeynep TELAFARLI

2

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimi kazanmamda emeği geçen baĢta değerli hocam Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAġ olmak üzere, tez hocam Doç. Dr. NeĢe Özkayın‟a, değerli hocalarım Prof. Dr. Serap KARASALĠHOĞLU, Prof. Dr. Mehtap YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Prof. Dr. Ülfet ÖZBEK, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç. Dr. Yasemin KARAL, Yrd. Doç. Dr. Nükhet ALADAĞ ve tezimin istatistik analizleri için Biyoistatistik AD öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Fatma Nesrin Turan ‟a, uzmanlık öğrencisi arkadaĢlarıma ve çocuk kliniğinin tüm çalıĢanlarına teĢekkürlerimi sunarım.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

... 1

GENEL BĠLGĠLER

... 3 VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ ... 3 EMBRĠYOLOJĠ ... 7 ANATOMĠ ... 12 FĠZYOLOJĠ ... 14 ETYOPATOGENEZ ... 15 SINIFLAMA VE DERECELENDĠRME ... 18

VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ NEFROPATĠSĠ ... 19

KLĠNĠK ... 24

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ ... 25

VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ TEDAVĠSĠ ... 27

VEZĠKOÜRETERAL REFLÜNÜN SEYRĠ ... 30

GEREÇ VE YÖNTEMLER

... 32

BULGULAR

... 34

TARTIġMA

... 78

SONUÇLAR

... 89

ÖZET

... 93

SUMMARY

... 95

KAYNAKLAR

... 98

EKLER

KISALTMALAR

ACE : Anjiotensin converting enzim

CRP : C-reaktif protein

DESD : Detrüsör eksternal sfinkter dissinerji FDA :Food and Drug Administration GFR : Glomeruler filtrasyon hızı HT : Hipertansiyon

Ġ.KAB :Ġdrar kültür antibiogramı ĠVP : Ġntravenöz piyelografi ĠYE : Ġdrar Yolu Enfeksiyonu

KBY : Kronik Böbrek Yetmezliği

KNS : Koagulaz negatif stafilokok MSUG : Miksiyo sistoüretrografi NP : Nefropati

RN : Reflü Nefropatisi RNS : Radyonüklid Sintigrafi RPS : Rapidly progressif skleroz SDBY : Son dönem böbrek yetmezliği STING : Subureteral Teflon injection

T.ĠYE : Tekrarlayan Ġdrar Yolu Enfeksiyonu TA : Tansiyon arteriel

TMP-SMX : Trimetoprim-Sülfometaksazol UPJ : Üreteropelvic Junction

VUR : Vezikoüreteral Reflü VUS : Voiding Ürosonografi

GĠRĠġ VE AMAÇ

Vezikoüreteral reflü (VUR) üreterovezikal birleĢim yerindeki yetersiz valvüler

mekanizmaya bağlı olarak idrarın mesaneden üst üriner sisteme doğru geriye kaçıĢının olması olarak tanımlanmaktadır. VUR, çocukların yaklaĢık %1-3‟ünde görülür. Tüm dünyada son dönem böbrek yetmezliği olan çocukların %7-17‟siyle iliĢkilidir. VUR, idrar yolu enfeksiyonuyla (ĠYE) iliĢkili olan, ilerleyici renal hasar için major bir risk faktörü olup tanıda gecikme, yetersiz tedavi ya da kötü izlem sonucunda tekrarlayan ĠYE, hipertansiyon, büyüme geliĢme geriliği, reflü nefropatisi (RN), gebelik komplikasyonları ve kronik böbrek yetersizliğine neden olabilmektedir (1-3). VUR multidisipliner yaklaĢımla uygun tedavi ve takip gerektiren bir hastalıktır.

Ülkemizde ise çocukluk çağı hipertansiyonu ve kronik böbrek yetmezliğinin en önemli sebebi olarak vezikoüreteral reflü zemininde geliĢen idrar yolu enfeksiyonları gösterilmektedir (4). Ülkemizde ġirin ve ark. (5)‟ın yaptığı geniĢ çaplı araĢtırmada kronik böbrek yetmezliği (KBY) tanısı ile izlenen çocukların etiyolojisinin %32‟sinden reflü nefropatisinin sorumlu olduğu rapor bildirilmiĢtir. Bu hastaların erken tanı alması, etkin tedavinin uygulanması ve düzenli izlenmesi geliĢebilecek komplikasyonların önlenmesi ve azaltılması açısından oldukça önemlidir (1,2).

Vezikoüreteral reflünün genetik kökeniyle ilgili çalıĢmalar devam etmektedir (6). VUR‟un kalıtımsal geçiĢi hakkında gittikçe artan sayıda makale yayınlanmaktadır. Mendelian dominant bir geçiĢ izlediğine dair bulgular mevcuttur. Bir ailede birden fazla kiĢide reflü olduğu, aynı ailede birden fazla jenerasyonda rastlandığı da klinik çalıĢmalarda görülmektedir (7). „‟Paired box genes „‟(PAX) ile yapılan çalıĢmalar, VUR‟da otozomal dominant geçiĢi

Büyük morbidite ve mortalite nedeni olan VUR‟un erken tanısı ve izlemi önem taĢımaktadır. Vezikoüreteral reflü, çocuklarda bazen asemptomatik seyretmekte ya da idrar yolu enfeksiyonu ile komplike olmaktadır (1,5,8). KanıtlanmıĢ tekrarlayan ya da ateĢli ĠYE geçiren her çocuk reflü açısından ileri araĢtırmaya alınmalıdır. Soylu (9) ateĢli ĠYE geçiren, ateĢi 38.5 °C‟den ve C-reaktif protein (CRP) değeri 50 mg/l‟den yüksek olan çocukların sırasıyla VUR ve yüksek dereceli VUR (Evre III-V) açısından riskli grupta olduklarını saptamıĢ; bu parametrelerin VUR taraması öncesi yol gösterici olabileceği sonucuna varmıĢtır (9,10). Günümüzde VUR tanısı için kullanılan yöntem üriner sistem anatomisinin gösterilmesinde ve reflünün ortaya konmasında baĢarılı bir teknik olan miksiyonel sistoüretro grafidir (MSUG)(10,11).

Bu tezi yapmaktaki amacımız, VUR tanılı hastaların takip edildiği merkez olan TÜTF Pediatrik Nefroloji ABD‟da hastaların tanı, tedavi ve izlem sonuçlarının belirlenmesi, böylece VUR tanılı hastaların durumunun saptanmasıdır.

GENEL BĠLGĠLER

VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ

Tanım

Vezikoüreteral reflü, mesane içerisindeki idrarın üst üriner sisteme geri kaçmasıdır. Özellikle pediatrik nefrolog ve ürologların çocukluk yaĢ grubunda en sık karĢılaĢtıkları hastalıklardan birisidir (7).

Tarihçe

Vezikoüreteral reflü, antireflü mekanizmanın ilk olarak Galen tarafından ve daha sonra bunun çizimlerle ve hidrodinaminin fiziki kurallarıyla birlikte Leonardo da Vinci tarafından gösterildiği Orta Çağ‟dan beri bilinmektedir. Ancak 19. yüzyıl sonlarına kadar bu konuda bir ilerleme olmamıĢtır. 19. yüzyıl sonlarına kadar bu konuda bir ilerleme olmamıĢtır. 19. yüzyıl sonlarında tarif edildikten sonra VUR üriner sistem embriyolojisinin, fizyolojisinin ve bu sistemde ortaya çıkan doğumsal anomalilerin anlaĢılmasına yardımcı olmuĢ; nihayet çocuklardaki ürolojik hastalıkların varlığına dikkat çekerek bir ürolojik alt ihtisas olarak pediatrik ürolojinin kurulmasına yol açmıĢtır (7). VUR‟un tarihi geliĢimi seyrinde önemli kilometre taĢlarını Ģöyle sıralayabiliriz:

 1883 yılında Semblinow VUR‟u ilk defa tavĢan ve köpeklerde deneysel olarak göstermiĢtir (7).

 Ġnsanlarda VUR, ilk defa 1893 yılında Pozzi tarafından nefrektomi sırasında kesik distal üreteral uçtan idrarın gelmesiyle gösterilmiĢtir(7).

 1898 yılında Young ve Wesson normal üreterovezikal bileĢke anatomisinin korunduğu durumların reflü oluĢumuna engel olduğunu göstermiĢtir (7).

 Sampson, 1903 yılında üreteral valvüler mekanizmayı tarif etmiĢ ve yetersiz valvüler yapının neden olduğu reflünün renal enfeksiyonlara yol açtığını ifade etmiĢtir (7).  1916 yılında Krethschmer, mesane cerrahisinde sistografiyi klinik kullanıma

sokmuĢtur. Fakat reflü ile iliĢkisi henüz aydınlatılmamıĢtır (7).

 Gruber, 1929 yılında üreterovezikal bileĢkenin anatomik yapısını detaylı olarak tanımlamıĢ; VUR‟un intravezikal üreter uzunluğuna ve bunu çevreleyen trigonun müsküler geliĢimine bağlı olduğunu göstermiĢtir (7).

 Vezikoüreteral reflünün modern çağını baĢlatan Hutch‟ın, 1952 yılında paraplejik hastalarda reflü ve kronik pyelonefrit arasındaki iliĢkiyi ortaya koyması, sebebi açıklanamayan hidronefroz veya tekrarlayan ĠYE‟nın tanısında miksiyo sistoüretrografinin (MSUG) yaygın kullanılmasına yol açtı (7).

 Hodson (13) 1959‟da, Hutch‟ın eriĢkinlerdeki gözlemlerini çocuklara uygulayarak VUR‟un ĠYE ve renal parankimal skarı olan çocuklarda daha sık olduğunu belirtmiĢtir.

 1965 yılında Tanagho‟nun deneysel çalıĢmasında üreteral orifisin distalinde trigonal kas yapısının insizyonuyla reflü oluĢtuğunu göstermesini takiben 1975 yılında Ransley ve Risdon, submukozal üreteral tünel çatısının rezeksiyonunun yani üreteri destekleyen kas yapısının zayıflamasının reflüye neden olduğunu göstermiĢtir (7,13,15).

 King ve arkadaĢları, 1974 yılında cerrahi tedavi uygulanmamıĢ reflülü çocuklarda büyüme ile reflünün spontan rezolüsyonunu göstermiĢlerdir (7). Ardından Smellie ve Normand, 1979 yılında antibioterapi alan çocuklarda medikal izlem ile düĢük renal skar oranının elde edebileceğine dair çalıĢmalarını yayınlamıĢlardır (7).

 1981 yılında Matouschek ilk defa VUR tedavisinde endoskopik teflon enjeksiyonunu kullanmıĢ, daha sonra 1984 yılında O‟Donnell ve Puri bu tekniği STING (Subureteric Teflon Injection) prosedürü olarak adlandırmıĢlardır (7).

 1986 yılında Kiriluta ve arkadaĢları, mesane adrenerjik sinir liflerinin maturasyonunun reflü ile iliĢkisini ortaya koymuĢtur (7).

 1993 yılında Atala, insanlarda ilk defa reflüyü laparoskopik teknikle düzeltmiĢtir (7).  1950-1980 yılları arasında VUR‟un cerrahi tedavisi ile ilgili pek çok cerrahi metod

Lich-Gregoir (1961), Mathisen (1964), Glenn-Andersen (1967), Hendren tapering (1969), Cohen (1975), Kalicinsky plikasyon (1977), Starr plikasyon (1979), Gil-Vernet (1984), Detrüsorafi (Zaontz,1987) olarak sıralanır (7).

Ġnsidans: Primer VUR, üriner sistemi etkileyen en yaygın konjenital anomalidir (16). VUR‟un toplumda görülme sıklığı yaklaĢık %1‟dir (17,18).Çocuklarda yaĢ büyüdükçe VUR prevalansının azaldığı iyi bilinmektedir (7). YaĢ ile birlikte mesanenin büyümesiyle üreterin mesane duvarı içinde katettiği mesafe arttığından reflü sıklığı azalır. Bu durum çocukluk çağı boyunca herhangi bir yaklaĢımda bulunulmasa bile VUR‟ un düzelme eğiliminde olduğunu düĢündürmektedir (16).

Vezikoüreteral reflü, üriner enfeksiyon geçiren 1 yaĢın altındaki çocukların %50‟sinden fazlasında ve 0-4 yaĢ arası çocukların %25‟inde saptanmıĢtır (7,22). ĠYE olan daha büyük çocukların yaklaĢık %30‟ unda VUR bildirilmektedir (16,23,25). Benzer Ģekilde yüksek VUR insidansı ĠYE olan yenidoğanlarda da rapor edilmiĢtir (16,26).

Altta yatan ürolojik bozukluğu veya ĠYE olmayan asemptomatik çocuklarda da VUR bildirilmiĢtir (16,18). Baily R.‟nin (19) çalıĢmasında ĠYE olmayan çocuklarda VUR insidansının %0,4 -1,8 olduğu rapor edilmiĢtir (16,19). Sağlıklı görünen yenidoğanlarda VUR prevalansı %0,8-1,3 olarak bildirilmiĢtir (15,16,20).

Ortalama tanı yaĢı tuvalet eğitimine bağlı olmakla beraber genel olarak 2-3 yaĢtır (16,27). Ancak bu rakamlar ırklara ve coğrafi farklılıklara göre değiĢmektedir (16,28,29). Cinsiyet dağılımı: Cinsiyet dağılımı yaĢa göre değiĢmektedir. Neonatal dönemde erkek çocuklarda, infant ve okul çağında ise kız çocuklarda görülme ihtimali daha fazladır (7,30). Yenidoğan döneminde erkek çocuklarda daha sık görülmesinde bu dönemde erkeklerde konjenital infravezikal obstruksiyonların daha fazla görülmesi de etkendir (7). Ġleri yaĢlarda VUR kızlarda %85 oranında görülür. Bu dönemde ĠYE geçiren erkek çocuklarda VUR olasılığı fazladır (31). Özellikle ilk iki yılda ya da antenatal hidronefrozun postnatal takibinde reflü tanısı konmuĢsa, bu hastalar çoğunlukla daha ciddi derece reflüye sahiptirler (22). Sünnet uygulamaları da infeksiyona karĢı predispozisyonu etkiliyor gibi görünmektedir. Hayatın ilk birkaç ayında sünnet olmamıĢ bebekler, sünnetli bebeklerden10 kat daha fazla ĠYE‟na yakalanmaktadır (32). Aynı yatkınlık reflünün tespit sıklığını da etkilemektedir. Uluslararası Reflü ÇalıĢması‟nda ABD‟den katılan çocukların %10‟unun, Avrupa‟dan katılanlarınsa %24‟ünün erkek olduğu rapor edilmiĢtir (34).

YaĢ: VUR tanısı, çocuğun yaĢıyla da iliĢkilidir. Ġnsidans yaĢ küçüldükçe artar. Reflü varlığının ĠYE olan hastaların yaĢlarıyla ters orantılı olduğunu gösteren çalıĢmalar mevcuttur

(2). Bu iliĢki ayrıca enfeksiyonu ve asemptomatik bakteriürisi olan çocuklarda yapılan benzer çalıĢmalarla da doğrulanmıĢtır (2). Connolly ve ark.(35)‟ları, reflü insidansını 24 aylık ve daha küçük çocuklarda %46, 25-72 aylık çocuklarda %33 ve 72 aydan büyüklerde %7 bulmuĢlardır. Bu çalıĢmada sıklığın yaĢla azaldığı rapor edilmiĢtir.

Irk dağılımı: VUR, beyaz ırkta daha sık görülmektedir. Beyaz kız çocuklarında reflü görülme sıklığının siyahlara oranla 10 kat fazla olduğu saptanmıĢtır. Mavi gözlü, sarı saçlı, açık tenli çocuklarda ya da kızıl saçlı çocuklarda reflü riskinin fazla olduğu ileri sürülmektedir (21,36). Bununla birlikte VUR‟un spontan düzelme oranı açısından ırklar arasında fark görülmemektedir (37-39).

Kalıtım ve genetik: VUR, genitoüriner sistemin en sık kalıtsal anomalisidir (41). Genitoüriner anomalilerin çoğu gibi VUR‟un da multifaktöriyel etiyolojiye sahip olduğu ve genetik komponentinin de bulunduğu düĢünülmektedir.

Reflülü hastaların kardeĢlerinde reflü riski normal popülasyona göre daha yüksektir. Genel populasyonda %1 olan VUR oranı, VUR tanısı alan çocukların kardeĢlerinde %25-45 arasında bildirilmiĢtir (40). Bunların büyük çoğunluğu da (%75) asemptomatiktir. Connolly (35), VUR tanısı alan çocukların asemptomatik kardeĢlerinde reflü insidansını %36,5 olarak bildirmiĢtir. Reflülü hastalarla kardeĢlerinin reflü dereceleri arasında iliĢki olmadığı görülmüĢtür. VUR, semptomatik kardeĢlerde saptandığında genellikle yüksek derecelidir ve renal skarla birliktedir (41).

BaĢka çalıĢmalarda VUR‟lu olguların birinci derece yakınlarında VUR görülme oranları %30-50 olarak bildirilmiĢtir (42). Yapılan bir çalıĢmada reflü hikayesi olduğu bilinen seçilmiĢ 23 ebeveynden oluĢan bir reflü grubunun 36 çocuğundan 24‟ünde (%66) VUR saptanmıĢtır (43).

Bir çalıĢmada, tek yumurta ikizlerinin %80‟inde ve çift yumurta ikizlerinin %35‟inde reflü tespit edilmesi VUR‟un genetik geçiĢ ile iliĢkisini desteklemektedir (2,40). Reflü tanılı annelerin %50-66‟sının çocuklarında da reflü saptanmıĢtır (22).

Ġnsan vücudunda doku ve hücre özelleĢmesi, vücut segmentasyonundan sorumlu olan PAX genleri VUR‟un genetik geçiĢinden sorumlu tutulmuĢtur (21). PAX genleri (transkripsiyonel düzenleyici faktör) ile yapılan çalıĢmalar, VUR‟da otozomal dominant geçiĢi desteklemektedir (44). PAX-2 özellikle böbrek hücrelerinde eksprese edilir. Üreter, renal pelvis ve toplayıcı sistemin geliĢmesini sağlar (45). PAX-2 geni hasara uğratılmıĢ farede metanefritik arrest ve megaüreter gözlenmesi üreteral geliĢim ve VUR‟da PAX-2 genlerinin rol oynadığını göstermektedir (46).

EMBRĠYOLOJĠ

Nefrik Sistem

Ürogenital sistem farklı iĢlevlere sahip iki kısımdan oluĢur: Üriner sistem ve genital sistem. Bu sistemler, embriyolojik ve anatomik olarak iç içedir. Her iki sistem de karın arka duvarındaki ortak bir mezodermal kabarıklıktan (mezoderm) geliĢir. Her iki sistemin boĢaltım kanalları da baĢlangıçta ortak bir boĢluğa (kloakaya) açılır (7). Mezoderm alt torasik, lumbar ve sakral bölgelerde kölom boĢluğuyla olan iliĢkisini ve segmentasyonunu kaybeder. Sonuçta segmente olmayan mezodermden nefrojenik doku kordonları meydana gelir. Bunlar da, boĢaltım tübüllerini ve kölom boĢluğunun arka duvarında ürogenital kabarıklıkları meydana getirir.

Ġntrauterin yaĢam boyunca, kranialden kaudale doğru, birbirinden farklı üç böbrek sistemi oluĢur: Pronefroz, mezonefroz ve metanefroz (7). Pronefroz; servikal ve üst torasik bölgelerde segmente olan intermediate mezodermden 4. haftanın baĢlarında oluĢan ilk nefrik yapıdır. 6. haftada tamamen regrese olarak rudimente kalır. Ġntermedia mezodermin alt torasik, lumbar ve sakral bölgelerde solid ve segmente olmayan bir doku kitlesi haline gelmesiyle nefrojenik doku kordonları (nefrojenik kord) oluĢur. Nefrojenik kordonlardan ise mezonefroz ve metanefroz geliĢir (7).

Sistemlerden birincisi iĢlevsizdir; ikinci sistem intrauterin yaĢamın erken döneminde kısa süre fonksiyon görebilir (4-8. haftalar); üçüncü sistemden kalıcı böbrekler meydana gelir (ġekil 1).

GeliĢimin 4. haftasında pronefrik sistemin regresyonu ile beraber mezonefroza ait ilk boĢaltım tübülleri geliĢmeye baĢlar. Bu tübüller Bowman kapsülünü oluĢturur ve medial uzantılarının ucunda bir glomerül meydana gelir. Kapsül ve glomerül birlikte renal korpuskülü meydana getirir.

Ġkinci ayın ortasında, geliĢmekte olan gonad da mezonefrozun medialinde yer aldığından, bu iki organ tarafından oluĢturulan doku kabarıklığına ürogenital kabarıklık adı verilir. 2. ayın sonunda mezonefrozda kranialdeki tübüller tümüyle kaybolur. Kaudal tübüllerin bir kısmı ve mezonefrik kanal erkeklerde genital sistemin oluĢumunda yer almak üzere sebat ederse de kızlarda tümüyle kaybolur (7).

ġekil 1. Böbreğin intrauterin geliĢimi: a) 5 haftalık embriyo. Pronefroz, mezonefroz, b-e) Metanefroz’un geliĢimi (47).

Metanefroz veya kalıcı böbrek, 5. haftada belirir ve yaklaĢık 4 haftada fonksiyonel hale gelir. Kalıcı böbreğin toplayıcı kanalları, mezonefrik kanalın kloakaya giriĢine yakın distal kısmında yer alan, bir çıkıntı halindeki üreter tomurcuğundan (metanefrik divertikül) geliĢir. Bu tomurcuk metanefrik doku içine penetre olur. Ardından geniĢleyerek primitif renal pelvisi oluĢturur. Gelecekteki ana kaliksleri oluĢturmak üzere kranial ve kaudal parçalara ayrılır. 5. ayın sonuna doğru minör kaliksler oluĢur. GeliĢimin daha sonraki evrelerinde, toplayıcı tübüller minör kalikslerin içine doğru toplanarak renal piramitleri oluĢturur.

Kalıcı böbrekler iki farklı kökene sahiptir. Üreter tomurcuğundan üreter, renal pelvis, majör ve minör kaliksler, toplayıcı tübülden oluĢan toplayıcı sistem, metanefrik mezodermden ise Bowman kapsülü, proksimal kıvrıntılı tübül, henle kulpu, distal kıvrıntılı tübülden oluĢan boĢaltım sistemi oluĢur. Düz toplayıcı tübüller dallanarak toplayıcı tübüllerin bütün tiplerini meydana getirir. Her bir toplayıcı tübülün ark yapan son kısmı metanefrik

mezoderm içindeki mezenĢimal hücre kümelerini indükleyerek küçük metanefrik veziküllerin oluĢumuna neden olur. Bu veziküller uzar ve metanefrik tübülleri oluĢturur. Metanefrik tübüller glomerül adı verilen kapiller yumaklarıyla birlikte nefron denen boĢaltım birimlerini oluĢturur. Glomerül ve Bowman kapsülü renal cisimcik adını alır.

Nefrogenez yaklaĢık 8. haftada baĢlar. 36. haftaya doğru fetüs 2500 g iken glomerüller bütünüyle geliĢmiĢtir (48). Glomerüler filtrasyon fötal yaĢamın 9. haftasında baĢlar. Ġdrar oluĢumu fetal yaĢam boyunca devam eder. OluĢan idrar amnion içine verilir. Gebeliğin sonunda geliĢmiĢ her bir böbrekte 800.000 ile 1.000.000 adet nefron bulunmaktadır. Prematüre infantlar hariç, doğumda nefron oluĢumunun tamamlandığına inanılır. Fakat fonksiyonel olgunlaĢma ve glomerüler filtrasyon değeri artıĢı doğumdan sonra da devam eder. Böbrekler doğumda lobüle görünümdedir. Süt çocukluğu döneminde interstisyel doku artıĢı ve nefronların proksimal tübüllerin uzamasına bağlı büyümeye devam etmesi ile böbrekler hacimce artar ve bu lobüle görünüm genellikle birinci yılın sonunda kaybolur. Ancak nefronların sayısında bir artıĢ olmaz. BaĢlangıçta pelviste olan kalıcı böbreğin yükselmesi ve rotasyonu doğuma kadar sürer. Böylece, T12-L1 vertebra hizasına kadar yükselmiĢ olur (49).

Vezikoüreteral Ünite

GeliĢimin 16. günü civarında endodermal kökenli son barsağın (hindgut) kör ucuyla allontoisin baĢlangıç noktası kaudale doğru geniĢleyerek kloakayı oluĢturur. Kloakanın ürorektal septum ile bir ventral (ürogenital sinus), bir de dorsal (rektum) parçaya bölünmesi 7. haftada tamamlanır. Kloakal membran da önde ürogenital membran, arkada anal membran kalacak Ģekilde ikiye bölünür. Mezonefrik kanallar ürogenital sinusa açılır. Üreter tomurcuğunun distalinde bulunan metanefrik kanalın kaudal ucu ürogenital sinus içine absorbe olur. Üreter tomurcuğunun ağzı yukarı ve dıĢ yana göç eder.

Primitif ürogenital sinus üç bölümden oluĢur. Üst parça mesanedir. Ġkinci parça daha dar segment olan pelvik parçadır. Erkeklerde prostatik üretra ve membranöz üretra buradan geliĢir. Son parça kalıcı ürogenital sinustur (50) (ġekil 2).

ġekil 2. Ürogenital sinus’ün geliĢimi (50).

Kloakanın bölünmesi sırasında önceden ürogenital sinuse ağızlaĢmıĢ olan mezonefrik kanalların kaudal kısımları (ortak ekskretuvar kanal) mesane duvarı içine doğru emilir. Bu yapıdan mesane tabanı ve trigon oluĢur (50). Üreter tomurcuğunun oluĢtuğu nokta mesane içindeki üreter orifisini oluĢturur. BaĢlangıçta üreter mezonefrik kanalın bir çıkıntısı iken ortak boĢaltım kanalının emilmesinden sonra mezonefrik kanaldan mesaneye bağımsız girer. Üreter tomurcuğu ve mezonefrik kanal arasındaki iliĢki üreteral orifislerle ilgili konjenital anomalilerin çoğunun mekanizmasını açıklar. Üreter tomurcuğu mezonefrik kanalın nisbeten sabit bir noktasından çıkar. Üreter tomurcuğunun mezonefrik kanalın daha kaudalinden (distal) yani ürogenital sinusa daha yakın bir noktada çıkması primer VUR ile sonuçlanır (7). Böylece ortak boĢaltım kanalı daha kısa olur. Bu kısa ortak kanalın ürogenital sinuse emilmesi üreterin mezonefrik kanaldan ayrıldıktan sonra daha kraniale ve laterale migrasyonuna yol açar. Böylece geniĢ bir trigon oluĢur. Bu trigonal yapı daha kısa bir ortak kanalın emilmesiyle oluĢtuğundan daha az mezenkim içerir. Sonuçta normal lokalizasyonuna göre daha lateral ve süperiorda yerleĢmiĢ, trigon fiksasyonu iyi olmayan, kısa bir submukozal tünele sahip üreteral orifisler oluĢur (7,51,52).

1975‟de Mackie ve Stephens VUR‟un embriyolojisi ile ilgili teorilerinde, üreterin anormal pozisyonunu, dolayısıyla submukozal üreterin kısalığını üreteral tomurcuğun hatalı bir yerden çıkıĢına bağlamıĢlardır (7,53). Eğer üreter tomurcuğu mezonefritik kanalın daha distalinden kaynaklanırsa üreter orifisi mesane içine daha erken girecek ve migrasyon için daha uzun bir zamana sahip olacaktır. Üreter tomurcuğunun distalden kaynaklandığı durumlarda daha lateral ve kranialde geliĢecek olan üreter orifisi sonuç olarak daha kısa submukozal segmente sahip ve daha dik açı ile mesaneye giren bir üretere yol açar. KısalmıĢ

submukozal segment nedeniyle kapak-supap (flap valve) mekanizması çalıĢmayacak ve VUR oluĢacaktır (29) (ġekil 3).

ġekil 3. Üreteral orifislerin normal ve anormal konfigurasyonları. Üst, endoskopik görünüm. Alt, intramural üreterin sagital kesiti (54).

Üreter tomurcuğu normalin daha proksimalinden kaynaklandığında üreter orifisinin mesane içindeki migrasyonu için yeterli süresi olmayacak; üreter orifisi normalden daha medial ve kaudalde yer alacaktır. GeliĢecek üreter tomurcuğunun çevresindeki mezenkimal doku birikimi yetersiz olacak ve intramural üreter kas dokusu açısından da yetersiz kalacaktır. Bu durumda ortak ekskretuvar kanalın mesane trigonunun muskuler yapısına katkısı da azalacak, sonuçta mesane trigonu yetersiz geliĢecek ve VUR‟a eğilim artacaktır (ġekil 4).

ġekil 4. Üreter orifislerinin endoskopik görünümü: a) Normal, b-c-d) patolojik (55).

ANATOMĠ

Vezikoüreteral reflü nedenlerinin daha iyi anlaĢılabilme süreci, üreterovezikal bileĢim yeri anatomisi çalıĢmaları ile paralellik gösterir. Üreterovezikal bileĢke mezodermal ve endodermal orjine sahip yapılardan oluĢur.

Mezodermal BileĢen

Mezonefrik kanaldan geliĢen mezodermal bileĢen sempatik sinirler tarafından kontrol edilen 2 bölümden ibarettir : Üreter ve yüzeyel trigon, Waldeyer kılıfı ve derin trigon (7,29).

Üreter ve yüzeyel trigon: Üreter idrar iletimini peristaltik kasılma ile sağlar (7). Böbrek kaliksleri, pelvis ve ekstravezikal üreterin düz kas dokusu peristaltik aktiviteye izin veren sarmal liflerden oluĢur. Bu lifler mesane duvarına yaklaĢtıkça uzunlamasına kas lifleri Ģeklinde yeniden yapılanır. Üreter mesane duvarını oblik olarak geçer. Ġntravezikal üreter yalnızca uzunlamasına kas liflerinden oluĢtuğundan peristaltik aktivite gösteremez. Bu düz kas lifleri üreter orifisine yaklaĢtıkça diğer üreterden gelen liflerle birleĢip kaudale doğru devam ederek mesane boynunu geçer. Kızlarda eksternal üretral meanın hemen iç tarafında, erkeklerde ise verumontanumda son bulurlar. OluĢan bu yapıya yüzeyel trigon denir (7). Bu nedenle üreterotrigonal kompleks tek bir oluĢumdur.

Waldeyer kılıfı ve derin trigon: Normalde üreter 3 kas tabakasından oluĢurken distal üreterin mesaneye yakın bölümünde sirküler ve oblik seyreden kas liflerinde longitüdinal dönüĢüm olur. Bu üreter segmentinde üreterin sadece longitudinal düz kas liflerinden oluĢtuğu gözlenir. Histolojik olarak fibromusküler olan bu yapı fibromuskuler kılıf veya bunu tanımlayanın ismiyle Waldeyer kılıfı olarak adlandırılır. Waldeyer kılıfı içeride mesane tabanına açılacak Ģekilde mesane posteriorundan oblik olarak girer. Waldeyer kılıfı mesane içerisinde tübüler yapısı düzleĢerek bir kısım detrusör lifleriyle birleĢir. Bu değiĢikler diğer üreterde de oluĢur. Ġki yapı mesane tabanında birleĢerek uç kısmı mesane boynuna uzanan üçgen Ģeklinde sonlanır. Bu üçgen Ģeklindeki yapıya derin trigon denir. Üçgenin üst sınırı iki üreter orifisi arasındadır. Buraya interüreterik ligaman (Merciere bar) denir (ġekil 5).

Endodermal BileĢen

Endodermal kompanent parasempatik sinirlerle innerve edilen detrüsör kasını oluĢturur (30). Bu kasın demetleri çeĢitli yönlerde seyreder ve mesane boynunda birleĢerek

sonlanır. Detrüsörün üreterin geçiĢine izin verdiği bölüme üreteral hiatus adı verilir. Burası mesane duvarının en zayıf bölgesidir. Detrüsör kası 3 tabakalı yapı gösterir. Bunlar;

Ġç longitüdinal tabaka: Üretrada submukozal olarak devam eder. Kızlarda dıĢ üretral meanın hemen içinde sonlanırken erkeklerde prostatın kaudal ucuna kadar uzanır.

Orta sirküler tabaka : Ön tarafta kalınlaĢarak mesane boynunda sonlanır.

DıĢ longitüdinal tabaka : Bu kas demetleri kızlarda üretranın dıĢ yüzeyinde sirküler ve spiral yönde organize olurken erkeklerde periferik prostatik dokuya dahil olarak eksternal üretral sfinkteri oluĢturur (7).

FĠZYOLOJĠ

Tanagho (1963) ve Hutch (1972) tarafından yapılan çalıĢmalar üreterotrigonal yapının özellikle primer reflüde anatomofizyolojik rolünü anlamamıza yardımcı olmuĢtur (7). Üreterovezikal bileĢkede oluĢan normal olaylar dizisi Ģöyledir:

 Üreterin mesane duvarına oblik yönde giriĢi (ġekil 5).

 Yeterli uzunlukta bir submukozal tünel oluĢturacak Ģekilde mesane içinde seyri: Bu uzunluk, üreterin mesane musküler hiatusundan internal orifise kadar olan bölümünün uzunluğudur (ġekil 5). Distal üreter çapının submukozal üreter uzunluğuna oranı antireflü mekanizmanın etkinliğini belirleyen temel faktördür. GeniĢ kalibreli ve kısa submukozal üreterde kapak-supap mekanizması etkili çalıĢmaz. Normalde 1/5 olan bu oran VUR tanılı çocuklarda yapılan bir çalıĢmada 1/1,4 olarak bulunmuĢtur (57).

 Longutidunal liflerin birleĢmesiyle oluĢan yüzeyel trigonun iĢeme anında kontraksiyonuyla üreter orifislerinin mediale çekilmesi.

 Üreterin fiksasyonu için yeterli fibromuskuler destek alınması (Waldeyer kılıfı).  Ġntravezikal basınç artıĢı sırasında submukozal üreterin oklüzyonunu

sağlayabilmek amacıyla altında yeterli derin trigon ve detrüsör desteği.

 Antegrad yönde üreterin normal peristaltizmi ile idrarın mesane içine boĢalması: Diürez sırasında gözlenen aktif üreteral peristaltizm de reflüyü önleyen mekanizmalardan biridir (58).

 Reflünün (normal yönde idrar akımı) mesane içine girmesine izin verecek düĢük mesane basıncı.

 Normal anatomik yapının olusturduğu üreterovezikal bileĢkenin, mesanede dolum (10-15 cmH2O) ya da iĢeme sırasında (40-100 cmH20) artan mesane basıncına bağlı idrarın geriye kaçıĢına engel olucak tarzda kapanması.

 Bunlara ek olarak sempatik sinir sistemi (T11-12-L1-2), parasempatik sinir sistemi (S2-4) ve duyusal innervasyonun yeterli fonksiyon görmesi.

Sağlıklı kiĢilerde üreterovezikal bileĢim yerinde idrarın tek yönlü akıĢına izin veren bu anatomofizyolojik özelliğe kapak-supap etkisi denir. Hem aktif hem de pasif bir olaydır. Üreter içindeki idrar hiatusa yaklaĢtıkça intravezikal longitüdinal kaslar kasılır. Bu kasılmayla üreter orifisi hiatusa doğru çekilerek intravezikal üreter kısaltılmıĢ ve geniĢletilmiĢ, böylece de rezistans azaltılmıĢ olur. Genelde 20-35 cmH2O arasında değiĢen üreteral peristaltik basınç,

Üreter relaksasyon sonrası mesane mukozası altındaki normal pozisyona geri döner. Ġntravezikal üreter, mesane mukozası ve detrusör kası arasında ince ve elastik bir yapı olduğundan koaptasyonu için mesanenin istirahat basıncı yeterli olacaktır. Bu supap etkisi pasif süreçtir. Postmortem incelemelerde reflünün oluĢturulamamasıyla gösterilmiĢtir. ĠĢeme sırasında ise üreterovezikal bileĢim yerinin longitudinal kasları orifisi ve submukozal tüneli kapatarak reflüye engel olan kapak-supap etkisinin aktif sürecini göstermiĢ olur.

Üreterovezikal bileĢkenin tek yollu geçiĢe izin veren bu özellliğinin sürdürülebilmesinde en önemli faktör, intravezikal basınç artıĢının üreteri detrusör kasına doğru sıkıĢtırmasıyla üreteral lümenin oklüzyonudur. Bunun için üreteral orifis immobil olmalıdır. Bu da yeterli detrusör desteğini gerektirir. Paraüreteral divertikül intramural üreterin ekstravezikal olarak yer değiĢtirmesine neden olarak üreterovezikal bileĢkenin yetersizliğine ve VUR‟a yol açacaktır.

ETYOPATOGENEZ

Tanagho ve Hutch (14) tarafından yapılan çalıĢmalar sonunda, üreterotrigonal yetersizliğin patofizyolojisi anlaĢılabilmiĢ ve VUR‟un etyolojik sınıflandırılması yapılabilmiĢtir (7,14).

Vezikoüreteral reflü etyolojisine göre primer ve sekonder olarak sınıflandırılabilir.

Primer Vezikoüreteral Reflü

Embriyolojik geliĢim sırasında üreterotrigonal bileĢimin hatalı geliĢimi sonucu oluĢan anatomik yapının yani yetersiz valvüler mekanizmanın neden olduğu reflüye denir. Submukozal üreterin longitudinal kas defektinden kaynaklanan doğumsal bir durumdur. Genellikle defekt derecesiyle üreterovezikal bileĢke yetersizliğinin derecesi arasında paralellik vardır. Reflü oluĢumunda obstrüksiyon ya da nörojenik faktörler rol almaz. Üreterovezikal bileĢim yerinde aktif ve pasif rol oynayan bu valv mekanizması, mesane içine giren üreterin oblik olarak submukoza boyunca ilerlemesi ve üreterin longitudinal kas tabakasının detrüsör içinde dağılımı sonucu oluĢur (14,29,51,53,56-59). Primer reflülü hastaların trigon ve intraveziküler üreter biyopsilerinde düz kas geliĢiminde belirgin defekt gösterilmiĢ; bu tür yapıların kasılabilirliğinin de düĢük düzeyde olduğu saptanmıĢtır. Üreter tomurcuğunun mezonefrik kanalın daha distalinden ya da proksimalinden çıkması da primer VUR ile sonuçlanır (30,50,60).

Sekonder Vezikoüreteral Reflü

Mesane obstrüksiyonu veya artmıĢ mesane basıncı sonucu ortaya çıkan VUR tablosudur. Obstrüksiyon anatomik ya da fonksiyonel nedenlere bağlı olabilir. Obstrüksiyonun süresi ve Ģiddeti, reflünün Ģiddetini doğrudan etkiler. Her iki cinsiyette de fonksiyonel nedenler daha sık reflüye yol açar. Fonksiyonel nedenler arasında nörojenik mesane, non-nörojen nörojenik mesane, mesane disfonksiyonu gösterilebilir. BozulmuĢ mesane dinamiğine sahip her çocuk risk altındadır. DüĢük kompliyans gösteren mesane veya sfinkter-detrüsor uyumsuzluğu çocuklarda VUR'a zemin hazırlar. Spina bifida ve nörojen mesaneye sahip hastalarda VUR görülme sıklığı artmaktadır (61). Posterior üretral valv reflünün en sık karĢılaĢılan anatomik nedenidir (ġekil 6,7). Erkek çocuklarda posterior üretral valv anatomik nedenlerin %50'sini oluĢturmaktadır. Çocukluk çağında erkek çocuklarda en sık görülen infravezikal obstrüksiyon nedenidir.

ġekil 7. Posterior üretral valv (63)

Anatomik obstrüksiyon kız çocuklarda oldukça nadirdir. Ancak üreterosel (idrarı boĢaltıcı kanal olan üreterin mesane içindeki kısmının adeta balonlaĢması ve idrarın tam olarak mesaneye geçememesi) her iki cinste de mesanedeki trigonun yapısını bozarak VUR'a neden olabilir (ġekil 8).

ġekil 8. I-Üreterosel II A-Çift Üreter B- Üroterosel (64)

Diğer bir sorun ise nörolojik olarak normal olan çocuklarda görülen anormal iĢeme paterni ve mesane disfonksiyonudur. Mesane disfonksiyonu gösteren hastalarda intravezikal basıncı ve bunun sonucu olarak da VUR sıklığı artar. Koff ve Murtaugh (65) iĢeme disfonksiyonu nedeniyle ürodinamik olarak araĢtırdıkları vakaların %50'sinde VUR

bildirmiĢtir. Homsy (66) VUR tanısı alan hastalarda en sık görülen ürodinamik bozukluğun inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonları olduğunu bildirmiĢtir. Mesane disfonksiyonu sonucu geliĢecek olan VUR, mesane boĢalımının tam olarak gerçekleĢtirilememesine, dolum ve iĢeme sırasında mesane basıncının daha da artmasına ve üst üriner sistemin zarar görmesine yol açacaktır (67). Soygür ve arkadaĢları (68) VUR tanısı alan ve eĢlik eden ek anomali veya nörolojik problemi olmayan 62 hastanın ürodinamik değerlendirmesi sonucunda vakaların %54'ünde iĢeme disfonksiyonu bildirmiĢtir. Ayrıca iĢeme disfonksiyonu bilateral VUR vakalarında unilateral VUR vakalarına göre daha yüksek oranda saptanmıĢtır. Chandra (69) ise 35 VUR tanısı alan ve komplike üriner sistem anomalisi veya nörojen mesanesi olmayan 75 süt çocuğunda yaptığı ürodinamik incelemede vakaların %79'unda iĢeme disfonksiyonu olduğunu bildirmiĢtir.

SINIFLAMA VE DERECELENDĠRME

Ġlk olarak Hinman 1962‟de MSUG bulgularına göre reflüleri, mesanenin doluĢu (pasif) ve boĢalması sırasında (aktif) oluĢan VUR olarak ikiye ayırmıĢtır (7). “Yüksek basınç” ve “düĢük basınç” terimleri mesane dolumu ya da mesane boĢalması sırasında oluĢan reflüyü tanımlamak için ortaya atılmıĢtır (24,56,59,60). Günümüzde düĢük basınçta oluĢan reflülerin kendiliğinden düzelme ihtimalinin daha zor olduğu (kötü reflü), yüksek basınçta oluĢan reflülerin medikal tedavi ile daha kolay kaybolduğu (iyi reflü) kabul edilmektedir.

Miksiyo sistoüretrografi‟de üst üriner sisteme kaçağın derecesi ile ilgili değiĢik sınıflamalar kullanılmıĢtır. Uluslararası Reflü ÇalıĢma Komitesi tarafından 1981‟de MSUG‟da üreter ve üst toplayıcı sistemde kontrast maddenin görünümünü temel alarak bugünkü reflü derecelendirmesi standardı sağlanmıĢtır (2) (ġekil 9).

Vezikoüreteral Reflüde Uluslararası Sınıflama Evre I: Üretere sınırlı reflü.

Evre II: Üreter, renal pelvis ve kalikslere kadar reflü. Ancak dilatasyon yok ve kaliks forniksleri normal.

Evre III: Hafif orta derecede dilate ve tortiyöz üreter, hafif-orta dilate renal pelvis. Ancak kaliks fornikslerinde küntleĢme yok veya çok hafif.

Evre IV: Orta derece dilate ve tortiyöz üreter, orta derece dilate pelvis ve kaliks fornikslerinde keskin açıların kaybı. Ancak kalikslerin çoğunda papiller görünüm korunmuĢ.

Evre V: Belirgin derece dilate ve tortiyöz üreter, belirgin derece renal pelvis. Kalikslerin çoğunda papiller görünüm yok.

VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ NEFROPATĠSĠ

Vezikoüreteral reflünün en önemli uzun dönem komplikasyonu nefropatidir. Reflü nefropatisi (RN), VUR'a sekonder olarak geliĢen renal parankimal skar oluĢumu ve böbrek fonksiyonlarında bozulmayı ifade eder (18). Hastanın yaĢı, virulan bakteri suĢları, enfeksiyon baĢlangıcı ile antibiyotik tedavisi baĢlanması arasındaki süre, VUR derecesi ve intrarenal reflü varlığı renal skar geliĢimini doğrudan etkileyen temel faktörlerdir.

Hodson (13) tekrarlayan ĠYE geçiren çocuklarda renal skarın önemini ilk tanımlayan kiĢi olmuĢ ve renal parankimal skarlı vakaların %97'sinde VUR varlığını göstermiĢtir. Daha sonraki çalıĢmalarda VUR vakalarının %30-60'ında reflü nefropatisi rapor edilmiĢtir (70). RN terimi böbrekte reflü ile iliĢkili bir takım değiĢiklikleri içermektedir. Bunlar :

1) Dilate ve distorsiyone kaliks üzerindeki renal parankimin fokal incelmesi; 2) Parankimal atrofi ile birlikte generalize kaliksiyel dilatasyon;

3) Fokal skarlanma ya da global atrofi ile iliĢkili bozulmuĢ böbrek geliĢimidir (13,18). Renal skarlı çocukların %97‟sinde VUR‟a ait bulguların saptanması, VUR ile renal skar geliĢimi arasında yakın bir iliĢki olduğunu göstermektedir (7). Reflünün derecesiyle RN insidansı arasında direkt bir iliĢki vardır. Retrospektif bir çalıĢmada reflü derecesi ile skar oranları Ģu Ģekilde dağılmıĢtır: Evre I %5; Evre II %6; Evre III %17; Evre IV %25; Evre V %50 (71).

ÇeĢitli teoriler reflü ve nefropati iliĢkisini açıklamaya yardım eder. Ancak multifaktöryel etyoloji bazı hastalarda muhtemelen buna katkıda bulunur. VUR‟lu çocuklarda skar geliĢimini izah için mevcut görüĢler ikiye ayrılabilir. Birincisi renal skar geliĢimi için VUR ile birlikte enfeksiyonun da olması gerektiğidir (7). VUR‟a bağlı bakterinin asendan

yolla böbreklere ulaĢmasıyla akut piyelonefrit atakları ve buna bağlı piyelonefritik skar geliĢebilir (ġekil 10).

ġekil 10. Piyelonefritik skar patogenezi (72)

Ransley ve Risdon (7), VUR ve enfeksiyonla birlikte renal papillaların yapısının da önemini vurgulamıĢlardır. Papilla konfigurasyonunun da üriner sistem enfeksiyonlarında renal parankimi patojen mikroorganizmalardan koruduğu gösterilmiĢtir. Düz veya konkav papillalarda konveks papillalara göre intrarenal reflü Ģansı daha yüksektir. Konveks papillaların anatomik yapısı idrarın geriye doğru böbrek medullasındaki toplayıcı kanallara akımını önlemektedir. Vezikoüreteral reflü tanısı alan süt çocuklarında intrarenal reflü sıklığı %5-15 arasında bildirilmiĢtir. Süt çocuklarında intrarenal reflünün daha sık görülmesinin nedeninin toplayıcı kanalların göreceli olarak daha geniĢ olması ve kontrast maddenin renal parankime daha kolay geçmesi olarak düĢünülmektedir. Ġnsan böbreklerinde yapılan

morfolojik çalıĢmalarda vakaların 2/3'ünde intrarenal reflüye yol açacak yapıda renal papillaların olduğu bildirilmiĢtir (72). Özellikle böbreğin üst ve alt kutuplarındaki papillaların birleĢmiĢ ve düzleĢmiĢ karakterde olduğu ve intrarenal reflüye yol açtığı hayvan deneylerinde ve yenidoğanlardaki otopsi çalıĢmalarında gösterilmiĢtir (7). VUR, intrarenal reflü ve enfeksiyon varlığında normal konik özelliği bozulmuĢ papillaya ait kortikal bölgede pyelonefritik değiĢiklikler oluĢtuğu da gösterilmiĢtir.

ġekil 11.Renal Papilla (73)

Ġkinci görüĢ enfeksiyon olmasa bile reflü ve intrarenal reflü sonucunda böbrekte interstisyuma kaçan idrarın reflü nefropatisine yol açabileceği Ģeklindedir.

Üriner enfeksiyonun VUR ile renal skar oluĢturması birkaç mekanizma ile olabilir (7): Böbrek tubulunu doğrudan etkileyen bir endotoksinle,

Kemotaksisle,

Enflamatuar yanıt sırasında endotoksin, kemotaksisle fagositoza yol açan kompleman aktivasyonu ile.

ÇeĢitli teoriler reflü ve nefropati iliĢkisini açıklamaya yardım eder. Ancak multifaktöryel etiyoloji bazı hastalarda muhtemelen buna katkıda bulunur.

Konjenital (Birincil) Skarlar:

Bazı skarlar ya da renal dismorfizm muhtemelen konjenital değiĢimler üzerinde oluĢmaktadır. Böyle bir etiyoloji ihtimali antenatal hastalık tanısı konmuĢ yenidoğanlarda daha fazladır. Ġnfeksiyon olmamasına rağmen bu infantların (%30–35), özellikle yüksek dereceli reflü ile birlikte RN daha fazla görülür (74). Erkek infantlar yüksek dereceli reflüye eğilimleri nedeniyle konjenital skara daha yatkındırlar. Tekrarlayan ĠYE olasılığı düĢük olduğundan edinsel skarlaĢma ihtimali daha azdır. Bir çalıĢmada, erkek çocukların %86‟sında konjenital skar bildirilirken tekrarlayan ĠYE sonucu edinsel skar oluĢma olasılığı daha yüksek olan kızlarda bu oran sadece %30 olarak bildirilmiĢtir (75).

Steril reflü ve skar: Hodson ve ark. (76) ilk çalıĢmaları renal skarlanmanın belirgin sebebi olarak steril reflü ve yüksek basınçlı “tulumba” etkisini açığa çıkarmıĢtır. Yüksek intravezikal basınç, genellikle üst ve alt böbrek pollerinde olmak üzere intrarenal reflüye ve radyolojik görünümü postinfeksiyöz RN‟ye benzer interstisyel fibrozise sebep olmuĢtur. BaĢka bir çalıĢma da, artmıĢ mesane basınçlarının RN‟ye sebep olduğu görüĢünü desteklemektedir. Basıncın proksimal yansıması medulla ve kortekse postglomerüler kan akımında azalmaya neden olmakta ve iskemik hasara yol açmaktadır (77).

Postinfeksiyöz skar: Piyelonefrit sıklıkla VUR‟un yokluğunda da meydana gelebilmesine rağmen reflü böbreğin asendan infeksiyonlarına zemin hazırlar ve patojenlerin invaziv etkilerini arttırır. Hastanın yaĢı, anatomik yapısı, bakterinin virülansı, hastanın yatkınlığı ve parankimal infeksiyona inflamatuar yanıtı gibi faktörler de reflü derecesine ek olarak böbrek hasarının ciddiyetini belirler.

Renal parankimal skar geliĢme riski yaĢ küçüldükçe artmaktadır. Bu oran bir yaĢ altındaki çocuklarda en yüksektir (78). Dört yaĢından önce ilk ateĢli ĠYE geçiren hastalarda, daha geç geçirenlere göre skar olasılığı daha fazladır (79). RN beĢ yaĢından sonra pek geliĢmez (80). Ulusarası Reflü ÇalıĢma Komitesi‟nin Avrupa kolu, yeni skarların iki yaĢ altı çocukların yaklaĢık %24‟ünde, 2-4 yaĢ arasındakilerin %10‟unda, 5 yaĢ üzerindekilerin ise yalnız %5‟inde geliĢtiğini bildirmiĢtir (81). Berg ve Johansson‟ın (82) klinik çalıĢmaları da yaĢamın ilk 3 yılındaki infant böbreğinin infeksiyondan zarar görmeye çok duyarlı olduğu

görüĢünü destekler. Ġkinci olarak, multipl infeksiyon geçirmiĢ çocuklarla tek bir infeksiyon geçirmiĢ olanlar değerlendirildiğinde skar insidansında farklılık görülmemiĢtir. Postinfeksiyöz skarlanma doğru tedavi edilmeyen her yaĢtaki çocukta geliĢebilir (83).

Reflü nefropatisinin uzun dönemdeki komplikasyonları hipertansiyon, renal fonksiyon bozukluğu, kronik böbrek yetersizliği (KBY) ve son dönem böbrek yetersizliği (SDBY)‟dir.

Hipertansiyon

Çocuk ve genç eriĢkinlerde hipertansiyonun en sık nedenlerinden biri reflü nefropatisidir. Hipertansiyon için skar oluĢumu Ģarttır. Skarsız reflülerde hipertansiyon oranı genel popülasyondaki kadardır. Oysa skar olanlarda unilateral ise %10, bilateral ise %20 oranında hipertansiyon geliĢimi beklenir (7). Jacobson ve ark. (84) yaptıkları bir çalıĢmada 27 yıllık izlemde reflü nefropatisine sekonder piyelonefritik skarlı vakalarda hipertansiyon oranını %23 olarak saptamıĢlardır. Smellie (85), çocukluk çağında semptomatik ĠYE geçiren olguların 18–37 yıllık izleminde HT oranını %7,5 olarak bildirmiĢtir. Vallee (86) ise HT‟li hastaların %4‟ünden RN‟nin sorumlu olduğunu bildirmiĢtir. Kronik piyelonefrite sekonder geliĢen hipertansiyonun renin-angiotensin sistemi ile iliĢkili olduğu bildirilmiĢtir (85). Reflü nefropatisi olan çocuklarda renin ölçümleri hipertansiyon için prediktiftir. Skar geliĢen vakalarda VUR düzeltilse bile hipertansiyona olan eğilim değiĢmemektedir.

Renal GeliĢim Yetersizliği

Reflülü çocuklarda böbrek büyümesi beklenilenin gerisindedir. Burada doğumsal displazilerin de rolü vardır. Ancak böbrek büyümesini geciktiren genellikle pyelonefrite bağlı değiĢikliklerdir (7). Enfeksiyon kontrol altına alınabilir ve skar geliĢimi önlenebilirse böbrekler normal geliĢimini yakalayabilir (7,85). Antibiyotik profilaksisi öncesinde uzun dönem VUR vakalarında renal geliĢimin yetersiz kaldığı gözlenmiĢtir. Ancak üriner enfeksiyon kontrol altına alındığında renal büyümenin normal olarak devam ettiği bilinmektedir.

Böbrek Yetersizliği

Böbrek yetersizliği reflü nefropatisinin ciddi sonuçlarından biridir. Jacobson (84), RN nedeniyle izlediği hastaların %10‟unda SDBY geliĢtiğini bildirmiĢtir. Vallee (86) ise KBY‟lerin %5‟inin RN‟e bağlı olduğunu göstermiĢtir. Ancak günümüzde geliĢmiĢ ülkelerde bu oranın azaldığı görülmektedir. GeliĢmiĢ toplumlarda ĠYE‟lerin erken tanınıp uygun

tedavisi, hastalarda ve indeks vakaların kardeĢlerinde VUR açısından ileri araĢtırmanın yaygın olarak yapılması, uzun süreli profilaksi uygulamaları ile reflü nefropatisi ve buna sekonder uzun dönemdeki komplikasyonlar dramatik olarak azalmıĢtır. Bu toplumlarda reflü nefropatisinin SDBY eyolojisinin %1‟inden sorumlu olduğunu bildiren yayınlar çıkarken geliĢmekte olan toplumlarda bu oranın %15-20 arasında olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde ġirin ve ark. (5) ‟larının yaptığı geniĢ çaplı araĢtırmada KBY tanısı ile izlenen çocukların etyolojisinin %32'sinden reflü nefropatisinin sorumlu olduğu saptanmıĢtır (5).

Büyüme GeliĢme Geriliği

Vezikoüreteral reflülü çocuklarda böbrek büyümesindekine benzer Ģekilde çocuğun büyümesi de etkilenebilir. Bu çocukların düĢük persantil gruplarında yer aldığı bildirilmiĢtir. Cerrahi düzeltme sonrası fiziksel geliĢimin arttığına ait veriler de mevcuttur. Özellikle tekrarlayan ĠYE geçiren VUR‟lu çocuklar yaĢıtlarına göre daha küçük kalırlar. ĠYE kontrol altına alındığında normal somatik geliĢimi yakalayabilirler (55).

KLĠNĠK

Vezikoüreteral reflüsü olan hastaların çoğu baĢlangıçta ĠYE semptomları ile baĢvurur. Yenidoğanlarda semptomlar üriner sisteme özgü olmayabilir. Kilo kaybı veya letarji tek bulgu olabilirken süt çocukları ve küçük çocuklar ateĢ, kötü kokulu idrar, sık idrar yapma, dizüri, bulantı, kusma yakınmalarıyla gelebilirler. ġikayetlerin genelde çok özgün olmaması nedeniyle ĠYE ve VUR sıklıkla gözden kaçabilmekte, hastaların bu semptomları genelde üst solunum yolu enfeksiyonu, akut otit, akut gastroenterit olarak değerlendirilebilmektedir. Bunun sonucu olarak tanıya kadar geçen süre içinde ciddi renal parankimal hasar geliĢebilmektedir (70,87).

AteĢ ya da huzursuzlukla gelen bir bebeği ya da çocuğu değerlendirirken idrar kültürü yapılması çok önemlidir. AteĢ varlığı üst üriner sistem tutulumunun göstergesi olabilir. Ama bu her zaman güvenilir bir bulgu değildir. Hastada ĠYE Ģüphesi varsa idrar kültürü ile enfeksiyonun kanıtlanması gerekir. Ġdrar yolu enfeksiyonu olan çocukları kapsayan bir çalıĢmada VUR‟u olan çocukların %90‟ında ateĢ görülürken reflüsü olmayanlarda bu oranın %40 olduğu saptanmıĢtır. Bu nedenle ĠYE geçiren çocuklar kesinlikle VUR yönünden değerlendirilmelidir (7). ĠYE tanısı alan çocuklarda VUR sıklığı %30–50 arasında değiĢmektedir.

Hastanın uygun antibiyotiklerle tedavisi sonrasında VUR için tanısal yaklaĢım çocuğun yaĢı, öyküsü, fizik muayene bulgularına göre ele alınmalıdır. Üst üriner sistemde antenatal dilatasyon gözlenen tüm yenidoğanlar VUR açısından araĢtırılmalıdır. ĠYE tanısı alan beĢ yaĢ altındaki tüm çocuklara mutlaka ileri araĢtırma yapılmalıdır. Bir kez ĠYE geçiren çocukların ikinci kez ĠYE geçirme riski %60-85‟tir. Bu olguların yarısı asemptomatiktir (89). BeĢ yaĢ üstü çocuklarda ise geçmiĢteki ĠYE hikayesi, fizik muayene bulguları ve izlemdeki durumuna göre VUR açısından araĢtırılmasına karar verilmelidir.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ

Miksiyo Sistoüretrografi (MSUG)

Günümüzde MSUG, ĠYE olan ve reflü Ģüphesi oluĢturan semptomlarla karĢımıza çıkan hastalarda, tanı konmasında ve VUR‟un seyri sırasında ortaya çıkacak tedavi Ģeklinin belirlenmesinde en sık baĢvurulan tanı aracıdır. Üretral kateterizasyon gerektiren bir iĢlem olduğundan invaziv ve ağrılıdır. Bu nedenle çocuk ve ebeveynde anksiyete oluĢturur. Kateterizasyonunu takiben seyreltilmiĢ kontrast madde 70 cmH2O basıncı ile mesaneye

verilir. Ġntermitan floroskopi altında hastanın üriner sisteminin dolum ve iĢeme fazında spot radyografileri alınarak reflü varlığı incelenir. Tam bir sistogram aynı zamanda üreterovezikal bileĢkenin ve üretranın iĢeme fazındaki görüntüsü ile iĢeme sonrası mesane görüntüsünü de içerir. Üreteral kateterizasyonla iliĢkili rahatsızlık VUR tanısı için baĢka yöntemler saptama çabalarına yol açmıĢtır.

Radyonüklid Sintigrafi (RNS)

Radyonüklid sistografi ile direkt radyonüklid sistografi anlaĢılır ve miksiyo sistoüretrografinin sintigrafik olarak eĢdeğeridir. VUR için alternatif bir tanı yöntemidir. MSUG tetkikinden daha az radyasyon içerir. Ancak MSUG kadar anatomik olarak detaylı bilgi vermez. Kateterizasyon iĢlemi benzerdir. Ġnvaziv bir yöntemdir.

Radyofarmasötik ajan Tc-99m pertecnetate dozu beĢ yaĢ altındaki çocuklarda 1 mCi (miliCurie), beĢ yaĢ üstü çocuklarda 2 mCi olarak hazırlanır. Serum fizyolojik içinde 70 cm yükseklikten serbest akım Ģeklinde üriner kateter aracılığı ile mesaneye verilir. Mesane dolumu ve iĢeme sırasında gama kamera ile toplanan radyoaktif imajlar bilgisayar ortamında görüntü olarak ortaya konur (ġekil 11).

HAFĠF ORTA ġĠDDETLĠ

ġekil 12. Radyonüklid sintigrafide reflü dereceleri (89)

Ġndirekt RNS, renogram sonrası istenebilen kateterizasyon gerektirmeyen, noninvaziv ancak duyarlılığı düĢük bir diğer sintigrafik yöntemdir. RNS ile hastaya verilen radyasyon yükü overlere 0,05 mGy, testislere 0,01-0,02 mGy‟dir. Bu miktar MSUG ile alınan dozun yaklaĢık %1‟i kadardır.

Voiding Ürosonografi (VUS)

Bazı merkezlerde, VUR tanısında rutin kullanıma girmiĢ olan voiding ürosonografi iyonize radyasyonun kullanılmadığı, görece yeni ve alternatif bir tetkiktir. VUS, genel olarak eko-kontrast maddenin transüretral yerleĢtirilmiĢ bir kateter ile mesane içine verilip dolum ve iĢeme fazlarının USG ile „realtime‟ değerlendirilmesi ve kayıt alınması esasına dayanır (23,87,90).

Ġntravenöz Piyelografi (ĠVP)

Vezikoüreteral reflü olgularında MSUG çekildikten sonra böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek ve üst üriner sistemdeki morfolojik değiĢiklikleri saptamak için ĠVP çekilebilir. Renal skarı değerlendirmek için DMSA renal sintigrafiye alternatiftir. Ancak renal skarın görüntülenmesi için geçecek süre DMSA renal sintigrafi esnasında geçen süreden daha fazla olacaktır (7).

Renal parankimal atrofi, pelvis renalisteki değiĢiklikler VUR ile birlikte olabilecek üreteropelvik bileĢke darlığı, üreteral duplikasyon en iyi ĠVP ile tanımlanabilir. Günümüzde ĠVP ile elde edilen bilgileri, ultrasonografi ve renal sintigrafi yöntemleri ile daha az radyasyon ve daha detaylı olarak elde etmek mümkündür.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi çocuklarda üriner sistemin değerlendirilmesi için radyasyon almadan, kolay uygulanabilmesi nedeniyle aileler tarafından da kabul görmüĢ bir tetkik olarak gösterilmektedir. Vezikoüreteral reflünün tespitinde USG‟nin baĢarısı %25-45 olarak belirtilmiĢ ve halen MSUG‟un yerini alamamıĢtır. Her nekadar birçok çalıĢma üriner dilatasyonu VUR‟un tek bulgusu kabul etse de VUR ile iliĢkili ve bakılması gereken birçok USG bulgusu yayınlanmıĢtır (7).

Sistoskopi

Vezikoüreteral reflülü olgularda kullanımı sınırlı bir tetkik yöntemidir. En önemli endikasyonu sekonder reflü nedenlerinden infravezikal obstruksiyonları teĢhis etmektir. Özellikle erkek çocuklardaki posterior üretral valvin tanı ve tedavisinde kullanılır.

Ürodinamik Değerlendirme

Meningomyelosel, sakral agenezi gibi belirgin veya sakral bölgede kıllanma, yağ kitlesi gibi okült spinal disrafizm Ģüphelendirilen reflülü olgularda nörojen mesane ayırıcı tanısı için ürodinamik değerlendirme kaçınılmazdır. Ancak bu gruptan daha da önemlisi belirgin nörolojik defekti olmayan reflülü olgulardır. Bunların bir kısmında detrüsör instabilitesine ait bulgular; ani iĢeme hissi, kaçırma, „‟Vincent belirtisi‟‟ gibi idrar kaçırmamak için yapılan postür değiĢiklikleri veya enkoprezis bulunabilir. Bir grup reflülü çocukta ise mesane irritabilitesi bulguları belirgin değildir ancak ürodinamik değerlendirmede bozukluklar saptanır.

Bütün bu nedenlerle günümüzde reflülü çocuklarda ürodinamik değerlendirme sık baĢvurulan bir tetkik yöntemi haline gelmiĢtir.

VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ TEDAVĠSĠ

Vezikoüreteral reflü olan çoçuklarda tedavinin amacı piyelonefrit ve sonucunda ortaya çıkabilecek yaĢamsal öneme sahip renal parankimal hasarı ve VUR‟un diğer komplikasyonlarını önlemektir. Ġki tedavi alternatifi vardır.

Medikal Tedavi

Vezikoüreteral reflünün zamanla ortadan kalktığı ve VUR‟un komplikasyonlarının ya da morbitidesinin cerrahi olmayan yollarla da önlenebileceği esasına dayanır.

Cerrahi tedavi:

Bazı durumlarda sürüp giden VUR‟un renal parankimal hasara ya da VUR‟a bağlı komplikasyonlara yol açtığı ya da açabileceği ve VUR‟un ortadan kaldırılması ile bu problemlerin gerçekleĢme ihtimalinin en aza indirgenebileceği esaslarına dayanır (7).

Vezikoüreteral reflüdeki tedavi yaklaĢımları ile ilgili yayınlanmıĢ randomize kontrollü bir grup çalıĢmanın metaanalizinde tek baĢına antibiotik alan grup ile koruyucu antibiotik ile birlikte cerrahi uygulanan grup ĠYE sıklığı ve radyolojik olarak renal büyüme ve parankimal skar oluĢumu açısından karĢılaĢtırılmıĢtır (16). Renal büyüme, yeni skar oluĢumu ve ilerleyici renal parankimal hasarlar açısından iki grup arasında fark yoktu. Amerikan Üroloji Birliği Pediatrik Reflü Kılavuzlarında akut piyelonefrit sıklığının antibiotik tedavisi alan grupta cerrahi uygulayanlardan 2.5 kat fazla olduğunu bildirmiĢtir (16). Cerrahi yaklaĢım hastaların çoğu için faydası net olmasa da koruyucu antibiotik içeren herhangi bir yaklaĢımın primer VUR sekellerini önleyebilir olduğu sorgulanmaktadır (16).

Medikal Tedavi

Antibiotik profilaksisi: VUR‟lu tüm hastalar için baĢlangıç tedavisi koruyucu antibiyotikten oluĢur. Mevcut bilimsel kanıtlara dayanarak uzun süreli koruyucu antibiotik tedavisi (2 aydan daha uzun süreli) kullanılmalıdır. VUR için aralıklı antibiotik tedavisi ile ilgili kontrollu çalıĢmalar henüz yapılmamıĢtır (16). Koruyucu antibiotik tedavisinin mantığı akut piyelonefritle iliĢkili morbitiden kaçınmak ve renal skar oluĢumunu önlemektir. Koruyucu antibiotik tedavisinin dezavantajları ise antimikrobiyal ajanla iliĢkili yan etkiler, konakta dirençli organizmaların geliĢme olasılığı ve antibiotik kullanımının toplum üzerindeki sonuçlarıdır. Gece tek doz olarak verilen nitrofurantain (2mg/kg/gün) ve trimetroprim-sulfametoksazol (2 mg/kg/gün trimetoprim dozu) ĠYE‟dan korunmak için en yaygın olarak kullanılan antimikrobial ajanlardır (üroprofilaksi). Trimetoprim-sulfametoksazol ile karĢılaĢtırıldığında ĠYE‟nin tekrarlamasını önlemede nitrofurantoin daha etkili bulunmuĢtur (16). Ancak nitrofurantoin alan hastalar trimetoprime göre daha yüksek oranda tedaviye devamsızlık gösterirler. Bunun nedeni ilacın baĢlıca gastrointestinal sistem üzerine olan yan etkileridir. Yenidoğanlar ve 2 aya kadar olan süt çocuklarında koruyucu tedavide genellikle ampisilin (20 mg/kg/gün) tercih edilir. Trimetoprim-sulfametoksazolden 2 ayın sonuna kadar kaçınılmalıdır (16).

ĠĢeme düzeni: VUR‟lu çocuk ideal olarak günde 6 yada 7 kez kendi isteği ile idrarını yapmalıdır. Anstabil mesanesi olan çocuklarda programlı iĢeme ile birlikte antikolinerjik tedavi (oxybutynin chloride, hyoscyamine, propantheline bromide) uygulanmalıdır. Kabızlığı olan çocuklarda bu durum ortadan kaldırılmalıdır. Hastanın ayda bir periyodik idrar analizi ve/veya idrar kültürü ile değerlendirilmesi komplikasyonların geliĢiminin önlenmesi açısından yararlı olur (7).

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi uygulanan olgularda baĢarı oranı %100‟e yakındır. Cerrahi tekniklerin tümünde baĢarıyı etkileyen en önemli faktör, reflüyü önleyecek uygun uzunlukta submukozal üreterin oluĢturulmasıdır (7).

Subureteral boĢluğa hacim verici ajanların endoskopik olarak enjekte edilmesi (STĠNG) VUR için bir tedavi seçeneği olarak önerilmiĢtir (16). Dextranomer-hyaluronic acid copolymer (Deflux) bu ajanlardan biridir ve Amerikan Gıda ve Ġlaç Yönetimi (FDA) tarafından klinik kullanım için onaylanmıĢtır. Bu yöntemle ilk tedavide VUR‟un düzelme oranı yaklaĢık %60-70‟dir (16). Bazı hastalarda VUR‟un düzelmesi için birden fazla tedavi gerekli olabilir. ġu anda endoskopik enjeksiyonun (STĠNG) endikasyonları net değildir. Ġkinciden IV.dereceye kadar reflüsü olan ve ebeveynleri uzun süreli antibiotik tedavisi kullanmayı istemeyen çocuklar için bu iĢlem önerilebilir (16).

Vezikoüreteral reflü nöropatik mesaneli çocuklarda yaygın bir problem olup düĢük dereceli olgularda intermittan kateterizasyon ve antikolinerjik uygulanmasıyla tedavi edilebilirse de yüksek dereceli reflülü olgularda cerrahi tedavi gerekmektedir. Tedavi edilmedikçe üçte ikisinde üst üriner sistemde hasar oluĢmaktadır. Bu hasta grubunda açık cerrahi ile STING prosedürünü karĢılaĢtıran bir çalıĢmada açık cerrahi VUR‟un düzelmesinde daha etkin bulunmuĢtur. Ancak endoskopik bir teknik olmasının avantajlarıyla ilk tedavi seçeneği olarak enjeksiyon yönteminin kullanılması, bu tekniğin baĢarısızlığı halinde açık cerrahinin uygulanması önerilmiĢtir (7).

Klasik Pfannenstiel insizyonu cerrahi eksplorasyon için kabul görmüĢ kullanılan en yaygın insizyon tekniğidir. Reimplantasyon cerrahisinin baĢarısını etkileyen en önemli faktörler, terminal üreterde mevcut olabilecek kıvrımların düzeltilmesi, üreteri çevreleyen fibröz yapıĢıklarından temizlenmesi ve üreteri çevreleyen peritonun ve periton içi organların korunmasıdır. Bu iĢlem yeni intravezikal üreterin uygun boy geniĢlik oranına (1:4 veya 1:5) getirilmesinde, üreter dilatasyonunun düzeltilmesinde, etkin üreteral peristaltizmin

kazanılmasında ve üreter içindeki rezidüel idrar miktarının azaltılmasında önem taĢımaktadır (7).

Üreteroneosistomi ameliyatında temel prensipler Tanagho tarafından Ģu Ģekilde tanımlanmıĢtır (7):

1. Kas yapısı iyi geliĢmemiĢ olan üreterin alt 2-3 cm‟lik bölümünün diseksiyonu 2. Ġntravezikal üreterin submukozal pozisyona konulması

3. Yeni üreter orifis duvarının trigonal kas duvarına tespiti.

Vezikoüreteral reflüde Tanagho‟nun yukarıda belirtilen prensipleriyle beraber uygulanan çeĢitli cerrahi operasyon teknikleri tanımlanmıĢtır. Bu teknikler Ģu Ģekilde sınıflandırılabilinir:

1. Ġntravezikal

a. Cohen transtrigonal ilerletme b. Politano-Leadbetter c. Glenn-Andersen d. Gil-Vernet e. Huch I 2. Ekstravezikal a. Detrosorrhaphy b. Lich-Gregoir c. Paquin

3. Kombine operasyonlar (intra-ektra vezikal) 4. Duplike Üreter

a. Her iki üreterin birlikte üreteroneosistostomisi b. Üreteroüreteostomi

5. Reflü ile birlikte megaüreter a. Hendren tapering b. Starr plikasyon c. Kalicinky plikasyon

VEZĠKOÜRETERAL REFLÜNÜN SEYRĠ

Vezikoüreteral reflü birçok vakada spontan düzelme eğilimindedir. Spontan düzelme oranını VUR'un saptandığı yaĢ ve reflü derecesi doğrudan etkilemektedir. Bu durum iki teori ile açıklanmaktadır:

1. Somatik büyüme ile beraber intravezikal üreter kısmının ve longitüdinal kas tabakasının uzaması.

2. Özellikle yenidoğanlardaki küçük kapasiteli hiperrefleksif mesane dinamiğinin çocuğun geliĢimi ile birlikte değiĢerek geniĢ kapasiteli ve düĢük basınçlı hale gelmesi.

GeniĢ katılımlı 5-10 yıl izlemli prospektif çalıĢmalar birçok evre I-III VUR vakasının antibiyotik profilaksisi altında somatik büyüme ile beraber zamanla renal skar oluĢmadan spontan düzeldiğini göstermiĢtir. Skoog ve ark.(91), beĢ yıllık izlem sonunda uzun dönem profilaksi ile evre I-III VUR‟lu hastaların %80‟inin spontan düzeldiğini saptamıĢtır. Aynı çalıĢmada, bir yaĢ altında tanı alan hastalarda VUR‟un spontan düzelmesi için geçen sürenin bir yaĢ üstü hastalara göre daha kısa olduğu gösterilmiĢtir. Yüksek dereceli VUR vakalarında ise spontan düzelme oranı daha düĢüktür. ‘’Birmingham Reflux Study Group’’ (92) tarafından beĢ yıllık izlem sonunda evre III ve üzerindeki VUR‟lu hastaların %50‟sinin spontan düzeldiği bildirilmiĢtir. Weiss ve ark. (34) evre IV VUR vakalarında yıllık düzelme oranını %8 olarak bildirmiĢtir. Bu Birmingham grubu‟nun yıllık düzelme oranını desteklemektedir. Burge ve ark. (93) antenatal tanılı VUR vakalarının üç yıllık izleminde %61'inin spontan düzeldiğini bildirmiĢtir. Aynı çalıĢmada evre III ve üzerindeki VUR vakalarının üç yıllık izleminde %54'ünde spontan düzelme saptanmıĢtır (93).

Üreterovezikal bileĢim yerinde tamir edilemez hasar oluĢmadıkça sekonder reflü sıklıkla spontan düzelmeyle sonuçlanır (55). Vezikoüreteral reflü görülme sıklığı yaĢ küçüldükçe artmakla beraber, bu çocuklarda VUR derecesinden bağımsız olarak spontan düzelme Ģansı daha yüksektir (14). Cinsiyetin VUR‟un spontan düzelmesi üzerine etkisi gözlenmemiĢtir. Medikal izlemde persiste eden reflü tedavisinde ve evre IV-V reflüde cerrahiden yararlanılır. En sık kullanılan yöntem O‟Donnell-Puri tekniği ile endoskopik subüretral teflon (polytetrafluoroethylene) enjeksiyonudur (7,27).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalıĢma, Nisan 2005-Ağustos 2011 tarihleri arasında TÜTF Çocuk Nefroloji Polikliniği‟nde izlenen 125 VUR tanılı hasta ile geriye dönük olarak yapılmıĢtır. Veriler hasta poliklinik dosyalarından alındı.

ÇalıĢma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu‟ndan etik kurul onayı ( Ek1) alınmıĢtır.

Olguların VUR tanısı direkt sistografi ya da MSUG ile konulmuĢtu.Hasta kayıtlarından VUR tanısı konulanların yaĢ ortalamaları, cinsiyet dağılımları, VUR dağılımları, VUR‟un tek ya da çift taraflı olduğu, VUR tanı yaĢı, baĢvuru yakınmaları, baĢvuru yakınmalarında enürezis varsa bunun baĢlama zamanına göre dağılımı, ĠYE geçirme sıklığı, DMSA skar varlığı, USG bulguları ek üriner sistem anomalileri, intrauterin hidronefroz varlığı, tartı ve boy persentilleri, tansiyon bulguları, dansiteleri, GFR‟leri, mikroalbumin düzeyleri tanı anında, tıbbı tedavi sonrası ve cerrahi uygulananlarda cerrahi sonrası değerlendirildi.

Hastaların VUR değerleri düĢük dereceli (Evre I ve II), orta dereceli (Evre III) ve yüksek dereceli (Evre IV-V) olarak 3‟e ayrıldı. YaĢ gruplarına (1 yaĢ ve altı, 1 yaĢ üstü) ve cinsiyetlerine göre çocukların VUR dereceleri değerlendirildi. Hastaların tanı konulduğunda ĠYE geçirme sayılarına göre hiç ĠYE enfeksiyonu geçirmeyenler, 1kez geçirenler, 2 ve üzerinde geçirenler (T.ĠYE) olmak üzere gruba ayrıldı. Komplikasyon sonuçları, ĠYE geçirme sıklığı açısından değerlendirildiğinde komplikasyon geliĢen hasta sayısı az olduğundan gruplar ĠYE sıklığına göre T.ĠYE (Tekrarlayan ĠYE) geçirenler ve geçirmeyenler olarak iki gruba ayrıldı. ÇalıĢmaya alınan hastaların fizik muayene bulgularını incelerken tartı ve boy persentilleri (p) gruplandırılarak bakıldı (≤3p,3-50p, ≥50p). Dansite bulguları