Diyetin Kemik Mineral Yo¤unlu¤u ve Serum ‹nsülin Benzeri
Büyüme Faktörü-1 Düzeyleri Üzerine Etkisi
Effects of Diet on Levels of Bone Mineral Density and
Serum Insulin-Like Growth Factor-1
Osteoporoz önemli bir halk sa¤l›¤› problemidir ve önlenmesinde ve patogenezinde diyetin rolü halen araflt›r›lmaktad›r. Diyet, hem kemik kütlesi oluflumu hem de osteoporozun önlenmesinde rol oynayan de¤ifltirilebilir bir faktördür. ‹nsülin benzeri bü-yüme faktörü-1 (IGF-1), yap›sal olarak insüline benzeyen bir peptiddir ve kalsiyum homeostazisi üzerine etkileri oldu¤u bilin-mektedir.
Çal›flmaya 40 yafl›n üzerindeki 44 kad›n (19 premenopozal ve 25 postmenopozal) dahil edildi. Kemik mineral yo¤unlu¤u öl-çümleri DXA ile gerçeklefltirildi ve 24 saatlik üriner kalsiyum at›l›m› ve serum biyokimyasal de¤erleri elde edildi. Serum IGF-1 düzeyleri bir immünradyometrik inceleme yöntemi ile de¤erlendirildi. Tüm olgular uzman bir diyetisyene yönlendirildi ve ye-di günlük ye-diyet kayd› tutmalar› sa¤land›. Diyet kayd›ndan elde eye-dilen veriler, günlük kalsiyum, fosgor, protein, lipid, karbo-hidrat, lif, sosyum, çinko, vitamin C ve total enerji al›m›n› belirlemek üzere analiz edildi.
Günlük kalsiyum, fosgor, protein, lipid, karbohidrat, lif, sosyum, çinko, vitamin C ve total enerji al›m› ile lomber ve femoral KMY de¤erleri aras›nda bir korelasyon bulunmad›. Serum IGF-1 düzeyleri günlük protein al›m›ndan ba¤›ms›z bulundu ve lom-ber ve femoral KMY ile serum IGF-1 düzeyleri aras›nda da bir iliflkiye rastlanmad›. Ayr›ca günlük protein ve sodyum al›mlar› ile üriner kalsiyum at›l›m› aras›nda da ba¤lant› bulunmad›.
Bizim çal›flmam›zdan ç›kar›lan verilere bak›ld›¤›nda, normal bir kar›fl›k diyetteki besinsel faktörlerin kad›nlarda osteoporozun ortaya ç›k›fl›n› büyük ölçüde etkilemedi¤i görünmektedir. Bu iliflkideki IGF-I sisteminin rolünü de¤erlendirmek için daha genifl olgu serili çal›flmalara gereksinim vard›r. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (2): 27-30)
Anahtar kelimeler: Diyet; kemik mineral yo¤unlu¤u, IGF-1, postmenopozal kad›nlar
Osteoporosis is a major public health problem and the role of diet in both its prevention and pathogenesis is currently inves-tigating. Diet is a modifiable factor which has role on both bone mass formation and prevention of osteoporosis. Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) is a peptide which is structurally similar to insulin and has effect on calcium homeostasis.
Fourty four women (19 premenopausal and 25 postmenopausal) aged over 40 years were enrolled into the study. Bone mi-neral density measurements were performed with DXA and 24 hours urinary calcium excretion and serum biochemistry valu-es were evaluated. Serum IGF-1 levels were measured with an immunoradiometric assay method. All subjects were directed to a trained dietician and kept a seven-day dietary record. The data which obtained from dietary record were evaluated to determine the daily calcium, phosphorus, protein, lipid, carbohydrate, fiber, sodium, zinc, vitamin C and total energy intakes. There was found no correlation between daily protein, calcium, phosphorus, lipid, carbohydrate, fiber, sodium, zinc, vitamin C and total energy intakes and lumbar and femoral BMD values. Serum IGF-1 levels were found independent from daily pro-tein intake and lumbar and femoral BMD were not found in association with serum IGF-1 levels. Also there was no associati-on between daily protein or sodium intakes and urinary calcium excretiassociati-on.
According to data derived from our study, it is seemed that, nutritional factors in a normal mixed diet do not affect mainly the manifestation of osteoporosis in women. There is need for more studies with larger series to evaluate the role of IGF-1 system in this relationship. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (2): 27-30)
Key words: Diet; bone mineral density; IGF-1; postmenopausal women
(*) Erzincan Asker Hastanesi
(**) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› (***) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›
(****) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
Ahmet Dinç*, Merih Eryavuz Sar›do¤an**, Aliye Özeno¤lu***, Günay Can****
Summar
y
Summary
Özet
Girifl
Osteoporoz yafll› popülasyonda önemli morbidite ve mor-taliteye neden olan metabolik bir hastal›kt›r. Önemli bir halk sa¤l›¤› problemidir ve önlenmesinde ve patogenezin-de diyetin rolü halen araflt›r›lmaktad›r. Diyet, hem kemik kütlesi oluflumu hem de osteoporozun önlenmesinde rol oynayan de¤ifltirilebilir bir faktördür. Besinsel eksiklikler yafll›larda osteoporozun ortaya ç›kmas›nda belirgin bir rol oynayabilirler.
‹nsülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1), yap›sal olarak in-süline benzeyen bir peptiddir ve kalsiyum homeostazisi üzerine etkileri oldu¤u bilinmektedir. Kemi¤i büyüme hor-monunun (GH) etkisine paralel olarak etkiler ve serum IGF-1 düzeyleri yaflla birlikte azal›r (IGF-1). IGF-IGF-1'in osteoporozun etyolojisi ile iliflkisi gösterilmifltir. Çeflitli çal›flmalarda, se-rum IGF-1 düzeylerinin lomber kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) ile korele oldu¤u gösterilmifltir (2,3). IGF-1 dolafl›m-da bol miktardolafl›m-da bulunur ve protein, karbohidrat ve kemik metabolizmas› üzerinde önemli roller üstlenir. Osteoblast-lar›n farkl›laflmas› ve olgunlaflmas› üzerine etkileri bulunur. Deneysel ve klinik çal›flmalar göstermifltir ki, diyetsel pro-teinler büyüme hormonlar›n›n, özellikle de GH-IGF-1 siste-minin iflleyiflini etkileyerek kemik kütlesini kontrol edebi-lirler. Bu çal›flmada, pre- ve postmenopozal kad›nlarda, protein, lipid, lif, kalsiyum, fosfor, vitamin C ve total ener-ji al›m›n›n kemik mineral yo¤unlu¤u üzerine etkilerini in-celemeyi ve bu iliflkiyle ba¤lant›l› olarak plazma IGF-1 dü-zeylerini belirlemeyi amaçlad›k.
Materyal ve Metod
K›rk yafl›n üzerindeki 44 kad›n (19 premenopozal ve 25 postmenopozal) çal›flmaya al›nd›. Metabolik kemik hasta-l›klar› veya kemik metabolizmas›n› etkileyebilecek baflka hastal›klar› olan hastalar çal›flmaya al›nmad›. Ayr›ca, kemik metabolizmas› üzerine bilinen etkileri olan ilaçlar kullanan hastalar da çal›flmada yer almad›. Her hastada osteoporoz risk faktörleri de¤erlendirildi. Kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) ölçümleri Dual X-ray Absorpsiyometri (DXA, QDR 4500 SL) kullan›larak yap›ld›. Lomber omurga ve sol femur bölgeleri de¤erlendirildi. Tam kan say›m›, sedimentasyon h›z›, protein elektroforezi, serum elektrolit düzeyleri, 24 saatlik üriner kalsiyum at›l›m› ve di¤er serum biyokimya de¤erleri her hastadan elde edildi. Serum IGF-1 düzeyleri bir immünradyometrik inceleme yöntemi ile elde edildi. Tüm olgular uzman bir diyetisyene yönlendirildi ve kendi-lerine yedi günlük diyet kayd› yöntemi ö¤retilerek diyet kay›tlar› topland›. Diyet kay›tlar› diyetisyen taraf›ndan has-tayla tekrar görüflülerek do¤ruland› ve elde edilen veriler özel bir bilgisayar program› (BeBiS 1.0, 2002, Türkçe adap-tasyonu Dr Aliye Özeno¤lu) arac›l›¤›yla ifllenerek hastalara ait günlük kalsiyum, fosfor, protein, lipid, karbohidrat, lif, sodyum, çinko, vitamin C ve total enerji al›mlar› belirlendi. Besinsel günlük al›mlar ile lomber omurga ve femura ait KMY de¤erleri aras›ndaki korelasyon araflt›r›ld›. Serum IGF-1 düzeyleri ile, besinsel günlük al›mlar ve KMY iliflkisi incelendi. Ayr›ca, besinsel al›m de¤erleri ile üriner kalsi-yum at›l›m› aras›ndaki ba¤lant› da araflt›r›ld›.
Sonuçlar
Ortalama yafl 51.7 ± 7.16 y›ld›. Kat›l›mc›lar›n demografik verileri Tablo 1'de gösterilmektedir.
Ortalama günlük protein al›m›, premenopozal kad›nlarda 75.45 gr iken, postmenopozal kad›nlarda 68.09 gr idi. Günlük kalsiyum al›mlar› pre- ve postmenopozal kad›nlar-da s›ras›yla 617.5 mg ve 752.8 mg olarak bulundu. Diyetsel lif al›m› premenopozal kad›nlarda 20.6 gr/gün, postmeno-pozal kad›nlarda ise 17.8 gr/gün olarak hesapland›. Orta-lama günlük sodyum al›m›, premenopozal kad›nlarda 4330.6 mg iken postmenopozal kad›nlarda 4026.8 mg idi. Pre- ve postmenopozal kad›nlar›n diyetsel günlük al›mlar› aras›ndaki farklar istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi. Sade-ce günlük karbohidrat al›m› postmenopozal kad›nlarda anlaml› olarak daha düflük saptand› (p<0.05). Pre- ve post-menopozal kad›nlar›n besinsel günlük al›m de¤erleri ara-s›ndaki karfl›laflt›rmalar fiekil 1, 2 ve 3'de verilmektedir. Günlük protein, kalsiyum, fosfor, lipid, karbohidrat, lif, sodyum, çinko, vitamin C ve total enerji al›mlar› ile lomber ve femoral KMY de¤erleri aras›nda bir korelasyon bulun-mad›. Serum IGF-1 düzeyleri günlük protein al›m›ndan ba-¤›ms›z bulundu ve lomber ve femoral KMY ile serum IGF-1 düzeyleri aras›nda bir iliflki saptanmad›. Ayr›ca günlük protein veya sodyum al›m› ile üriner kalsiyum at›l›m› ara-s›nda da bir iliflki yoktu
Tart›flma
Osteoporoz ciddi bir halk sa¤l›¤› problemidir. Özellikle os-teoporozla iliflkili kalça ve omurga k›r›klar› önemli morbi-dite ve mortalite kaynaklar›d›r. Osteoporoz riskini etkile-yen çok say›da genetik ve yaflam tarz› faktörleri mevcuttur. Bunlar aras›nda, diyetin, özellikle kalsiyum ve D vitaminin rolleri bak›m›ndan en önemli faktörlerden biri oldu¤una inan›l›r. Protein gibi di¤er diyetsel faktörlerdeki eksiklikler de osteoporoz riskine katk›da bulunabilir.
Kalsiyum gibi baz› besin maddelerinin kemik metabolizma-s› üzerine etkileri çok iyi ortaya konulmufltur (4). Bununla birlikte, protein gibi baz› besinsel faktörlerin rolü ise
Dinç ve ark.
Diyetin Kemik Mineral Yo¤unlu¤u ve Serum ‹nsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 Düzeyleri Üzerine Etkisi Osteoporoz Dünyas›ndan (2006; 12 (2): 27-30)
28
fiekil 1: Pre- ve postmenopozal kad›nlar›n besinsel günlük al›m de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas› -1 (gr/gün) (KH: Karbohidrat)
250 200 150 100 50 0
Lipid KH Lif Protein
Premenopozal Postmenopozal
Tablo 1: Kat›l›mc›lar›n demografik verileri (ortalama ± SD)
P
Poossttmmeennooppoozzaall PPrreemmeennooppoozzaall n n==2255 nn==1199 Ortalama ± SD Ortalama ± SD Yafl (y›l) 4.92 ± 6.65 46.47 ± 4.57 Boy (cm) 155.36 157.1578 Kilo (kg) 72.600 73.6315 VK‹ (kg/m2) 30.2039 ± 5.99 30,0090 ± 3.7044 Menarfl yafl› (y›l) 13.12 ± 1.33 13.68 ± 1.63 Menopoz yafl› (y›l) 45.1600 ± 5.8215 -Gebelik say›s› 4.84 ± 1.4933 4.85 ± 1.45 Emzirme süresi (ay) 25.20 ± 33.81 27.68 ± 30.31
tart›flmal›d›r. Yetersiz protein al›m›n›n kemik metabo-lizmas› üzerine olumsuz etkileri oldu¤u yayg›n olarak kabul edilse de, afl›r› miktarlarda protein al›m› da özel-likle yafll› insanlarda zararl› olabilir (5-8). Yüksek prote-in al›m›na ait bu negatif etkprote-inprote-in, kalsiyum at›l›m› ve asid-baz metabolizmas› üzerinden etki gösterdi¤i düflü-nülmektedir (5,9).
Hayvansal g›dalardan zengin, bitkisel g›dalardan fakir diyetler, diyetsel net asid yüklenmesi yoluyla kalsiyum dengesi üzerinde negatif bir etki olufltururlar (10,11). Bu negatif etkinin büyüklü¤ü yaflla birlikte art›fl göste-rir. Yafll›l›kla birlikte, glomerüler filtrasyon h›z› düfler ve böbreklerin diyetsel asid yükünü uzaklaflt›rma yetenek-leri bozulur (12). Asidin idrar yoluyla at›l›m› yetersiz ol-du¤unda, kemik gibi di¤er homeostatik sistemler afl›r› asid yükünü tamponlarlar. Kronik metabolik asidoz, asid-baz dengesini tekrar sa¤lamak için kemikten baz serbestlefltirilmesine neden olur, fakat bu s›rada idrarla kalsiyumu da içeren mineral kayb› meydana gelir. Bu kalsiyum kayb›, kemik mineral içeri¤inde ve kemik küt-lesinde ilerleyici bir azalmaya neden olur. Ek olarak, asidoz osteoklastik aktiviteyi do¤rudan uyarabilir ve osteoblastik aktiviteyi engelleyebilir (13).
Daha önce yay›mlanm›fl çal›flmalar, özellikle 50 yafl›n üzerindeki insanlarda, protein al›m› ile k›r›k riski ara-s›nda bir iliflki oldu¤unu göstermifllerdir (6,14-16). Bir çal›flmada en yüksek protein al›m› grubunda bulunan kad›nlarda, 12 y›ll›k takip sonunda önkol k›r›klar›nda %21'lik art›fl saptanm›flt›r (17). Bununla birlikte Mun-ger ve ark, kad›nlarda kalça k›r›¤› ve hayvansal protein al›m› aras›nda negatif bir iliflki bulmufllard›r (18). Yeterli kemik yo¤unlu¤una ulaflmada, daha yüksek to-tal protein al›m› ve vücut a¤›rl›¤› ile ortaya koyulan
ye-terli beslenmenin önemli oldu¤u kabul edilmektedir. Bununla birlikte, diyetsel protein al›m› ile KMY aras›n-daki iliflkiyi araflt›ran çal›flmalar çeliflkili sonuçlar ver-mektedirler (19-21). Selmeyer ve ark, protein al›m› ile KMY aras›nda anlaml› bir iliflki bulamam›fllard›r (6). Bu-na karfl›l›k, epidemiyolojik çal›flmalarda diyetsel prote-inin kemik sa¤l›¤› üzerine yararl› etkileri güçlü bir flekil-de ortaya konulmufltur (22-24). Yeni bir çal›flmada, 2 y›l boyunca çok düflük protein diyeti (0.3 g/kg/gün prote-in) uygulanan hastalarda, total kemik kütlesinde, bel ve kalça bölgesel kemik kütlelerinde ve Z-skorlar›nda anlaml› azalmalar meydana gelmifltir (25). Bizim çal›fl-ma popülasyonumuzda günlük protein al›m› ile lomber ve femoral KMY de¤erleri aras›nda bir korelasyona rastlamad›k.
Bir çal›flmada, diyetsel kalsiyum al›m› kemik rezorpsi-yon belirteçleri ile anlaml› flekilde iliflkili bulunurken, protein, fosfor ve sodyum gibi di¤er diyetsel faktörler biyokimyasal belirteçler ile iliflkili bulunmam›fllard›r (26). Bir baflka çal›flmada ise, karbohidrat al›m›n›n azal-t›lmas›yla kombine olarak protein al›m›n›n 0.78 g/kg'-dan 1.55 g/kg'a ç›kar›lmas›, idrar kalsiyum at›l›m›n› et-kilememifl, fakat dolafl›mdaki IGF-1 düzeylerinin art›fl›-na yol açm›flt›r (27). Bizim çal›flmam›zda ise, günlük protein ve sodyum al›mlar› ile üriner kalsiyum at›l›m› aras›nda bir iliflki bulunmad›.
Protein kemi¤in önemli bir yap›sal bileflenidir ve kemik hacminin yaklafl›k yar›s›n› kemik kütlesinin ise dörtte birini oluflturur (28). Bu nedenle, diyetsel proteinlerin, kemikle iliflkili proteinlerin ifllevselli¤i üzerine etki yo-luyla kemik sa¤l›¤› üzerinde önemli etkileri olabilir. Di-yetsel protein ayr›ca, iskelet üzerine baz› pozitif etkile-ri olan IGF-1 yap›m›na etki ederek iskeletsel bütünlü¤e de katk›da bulunur. Bu mekanizma, IGF-1 düzeyleri ile KMY aras›nda pozitif bir iliflki gösteren çal›flmalarla desteklenmektedir (29-33). Bununla birlikte, bizim ça-l›flmam›zda, serum IGF-1 düzeyleri günlük protein al›-m›ndan ba¤›ms›z bulunmufl ve lomber ve femoral KMY'lar› serum IGF-1 düzeyleri ile iliflkili bulunmam›fl-t›r. Bu durum çal›flmam›zdaki olgu say›s›n›n azl›¤›ndan kaynaklanm›fl olabilir.
Son zamanlarda, çeflitli besin maddelerinin kemik durumu üzerine etkileri konusundan artan bir ilgi söz konusudur.
Dinç ve ark. Diyetin Kemik Mineral Yo¤unlu¤u ve Serum ‹nsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 Düzeyleri Üzerine Etkisi Osteoporoz Dünyas›ndan
(2006; 12 (2): 27-30)
29
fiekil 2: Pre- ve postmenopozal kad›nlar›n besinsel günlük al›m de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas› -2 (mg/gün)
fiekil 3: Pre- ve postmenopozal kad›nlar›n besinsel günlük al›m de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas› -3 (mg/gün) 5000 4000 3000 2000 1000 0 1200 1000 800 600 400 200 0 Sodyum
Kalsiyum Magnezyum Fosfor Potasyum
Premenopozal Postmenopozal
Premenopozal Postmenopozal
Tablo 2: Protein al›m›, lomber ve femoral KMY ve serum
IGF-1 düzeyleri aras›ndaki korelasyonlar.
K
Koorreellaassyyoonn ((rr ddee¤¤eerrii))
L1-4 KMY - Serum IGF-1 ,033
L1-4 t-skoru - Serum IGF-1 ,065
Femur boynu KMY - Serum IGF-1 ,192
Femur boynu t-skoru - Serum IGF-1 ,191
Total KMY - Serum IGF-1 ,242
Total t-skoru - Serum IGF-1 ,240
Bunlar aras›nda mineraller (magnezyum, potasyum, bak›r, çinko, silikon, sodyum), vitaminler (vitamin C, vitamin K, vi-tamin B12, vivi-tamin A) ve makro besinler (protein, ya¤ asid-leri, flekerler) bulunur. Ek olarak, süt, meyve ve sebzeler, soya ürünleri, karbonatl› içecekler, mineral sular›, diyetsel lif, alkol ve kafein gibi yiyecek ve içecek ürünleri de ince-lenmektedir. Eldeki kan›tlara bak›ld›¤›nda, diyet yoluyla kemik kayb›n› engellemenin çok say›da besin ve yiyecek yap›tafllar›n› içeren kompleks bir konu oldu¤u aç›kt›r (34). Ço¤u durumda sonuçlar tutars›z ve bazen çeliflkili olabil-mektedir. Bizim çal›flmam›zda, günlük protein, kalsiyum, fosfor, ya¤, karbohidrat, lif, sodyum, çinko, vitamin C ve total enerji al›mlar› ile KMY de¤erleri aras›nda bir korelas-yona rastlanmad›. Bununla birlikte, çok say›da kompleks besinlere ve yiyecek yap›tafllar›na maruz kalmam›z›n ke-mik durumu üzerinde etkileri olaca¤› aç›kt›r (35). Tek tek besin maddelerinin rollerinin belirlenmesine ek olarak, di-yettteki bu faktörlerin kendi aralar›ndaki etkileflimlerinin de anlafl›lmas›na ihtiyaç vard›r. Dahas›, genetik faktörler de bu diyetsel maruziyetlere etki ederek olay›n kompleks-li¤ini artt›rabilirler.
Bizim çal›flmam›zdan ç›kar›lan verilere bak›ld›¤›nda, nor-mal bir kar›fl›k diyetteki besinsel faktörlerin kad›nlarda os-teoporozun ortaya ç›k›fl›n› büyük ölçüde etkilemedi¤i gö-rünmektedir. Bu iliflkideki IGF-1 sisteminin rolünü de¤erlen-dirmek için daha genifl olgu serili çal›flmalara gereksinim vard›r. Sonuç olarak, kalsiyum ve vitamin D haricindeki her-hangi bir diyetsel bileflenin al›m› ile k›r›k riski aras›ndaki ba¤lant›, henüz kesin tavsiyelerde bulunmay› gerektirecek kadar güvenli de¤ildir. Genetik ve diyet bilimindeki ilerle-meler sayesinde, diyet ile genetik ve yaflam tarz› aras›ndaki etkileflimler daha iyi anlafl›lmaya baflland›kça, yafllanmakta olan popülasyon için osteoporozdan korunmaya yönelik etkin önerilerde bulunmak mümkün olabilecektir.
R
Re
effe
erra
an
nsslla
arr
1. Kurland ES, Rosen CJ, Cosman F et al. Insulin-like growth factor I in men with idiopathic osteoporosis. J Clin Endocri-nol Metab 1997; 82: 2799-805.
2. Martini G, Valenti R, Giovani S. Influence of insulin-like growth factor-1 and leptin on bone mass in healthy post-menopausal women. Bone 2001; 28: 113-7.
3. Langlois JA, Rosen CJ, Visser M. Association between insu-lin-like growth factor I and bone mineral density in older women and men: The Framingham Heart Study. J Clin En-docrinol Metab 1998; 83: 4257-62.
4. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbaum S. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal wo-men. N Engl J Med 1990;323:878-83.
5. Barzel US, Massey LK. Excess dietary protein can adversely affect bone. J Nutr 1998;128:1051-3.
6. Selmeyer DE, Stone KL, Sebastian A, and Cummings SR (Study of Osteoporotic Fractures Research Group). A high ratio of dietary animal to vegetable protein increases the rate of bone loss and the risk of fracture in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2001;73:118-22.
7. Barzel US. The skeleton as an ion exchange system: implica-tions for the role of acid-base imbalance in the genesis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1995;10:1431-6.
8. Williams B, Hattersley J, Layward E, Walls J. Metabolic aci-dosis and skeletal muscle adaptation to low protein diets in chronic uremia. Kidney Int 1991;40:779-86.
9. Meyer HE, Pedersen JI, Loken EB, Tverdal A. Dietary factors and the incidence of hip fracture in middle-aged Norwegi-ans. A prospective study. Am J Epidemiol 1997;145:117-23. 10. Hu J-F, Zhao X-H, Parpia B, Campbell TC. Dietary intakes and urinary excretion of calcium and acids: a cross-sectional study of women in China. Am J Clin Nutr 1993;58:398-406. 11. Sebastian A, Harris ST, Ottaway JH, Todd KM, Morris RC Jr. Improved mineral balance and skeletal metabolism in post-menopausal women treated with potassium bicarbonate. N Engl J Med 1994;330:1776-81.
12. Frassetto L, Morris RC Jr, Sebastian A. Effect of age on blo-od acidbase composition in adult humans: role of age-rela-ted renal functional decline. Am J Physiol 1996;271:1114-22.
13. Krieger NS, Sessler NE, Bushinsky DA. Acidosis inhibits oste-oblastic and stimulates osteoclastic activity in vitro. Am J Physiol 1992; 262: 442-8.
14. Abelow BJ, Holford TR, Insogna KL. Cross-cultural associati-on between dietary animal protein and hip fracture: a hypothesis. Calcif Tissue Int 1992;50:14-8.
15. Frassetto L, Todd KM, Morris RC Jr, Sebastian A. Role of di-et ndi-et acid load on hip fracture incidence worldwide. Am Soc Nephrol 1997;8:551.
16. Wengreen HJ, Munger RG, Cutler DR, Corcoran CD, Zhang J, Sassano NE. Dietary protein intake and risk of osteoporo-tic hip fracture in elderly residents of Utah. J Bone Miner Res 2004; 19(4):537-45.
17. Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA. Protein consumption and bone fractures in women. Am J Epidemi-ol 1996;143: 472-9.
18. Munger RG, Cerhan JR, Chiu BC. Prospective study of di-etary protein intake and risk of hip fracture in postmeno-pausal women. Am J Clin Nutr 1999;69:147-52.
19. Cooper C, Atkinson EJ, Hensrud DD, et al. Dietary protein intake and bone mass in women. Calcif Tissue Int 1996;58:320-5.
20. Michaelsson K, Holmberg L, Mallmin H, Wolk A, Bergstrom R, Ljunghall S. Diet, bone mass, and osteocalcin: a cross-sec-tional study. Calcif Tissue Int 1995;57:86-93.
21. Heaney RP. Excess dietary protein may not adversely affect bone. J Nutr 1998;128:1054-7.
22. Heaney RP. Protein intake and bone health: the influence of belief systems on the conduct of nutritional science. Am J Clin Nutr 2001;73:5-6.
23. Lacey JM, Anderson JJ, Fujita T, et al. Correlates of cortical bone mass among premenopausal and postmenopausal Ja-panese women. J Bone Miner Res 1991;6:651-9.
24. Geinoz G, Rapin CH, Rizzoli R, et al. Relationship between bone mineral density and dietary intakes in the elderly. Os-teoporos Int 1993;3:242-8.
25. Chauveau P, Vendrely B, El Haggan W, Barthe N, Rigalleau V, Combe C, Aparicio M. Body composition of patients on a very low-protein diet: a two-year survey with DEXA. J Ren Nutr 2003; 13(4): 282-7.
26. Nakamura K, Hori Y, Nashimoto M, Okuda Y, Miyazaki H, Kasai Y, Yamamoto M. Dietary calcium, sodium, phospho-rus, and protein and bone metabolism in elderly Japanese women: a pilot study using the duplicate portion sampling method. Nutrition 2004; 20(4):340-5.
27. Dawson-Hughes B, Harris SS, Rasmussen H, Song L, Dallal GE. Effect of dietary protein supplements on calcium exc-retion in healthy older men and women. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(3): 1169-73.
Dinç ve ark.
Diyetin Kemik Mineral Yo¤unlu¤u ve Serum ‹nsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 Düzeyleri Üzerine Etkisi Osteoporoz Dünyas›ndan (2006; 12 (2): 27-30)
