Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008
40
Araflt›rmalar / Researches
Gebelikte ‹leusa Neden Olan Sigmoid Kolon
Kanseri: ‹ki Olgunun Sunumu
Muhyittin Temiz1
, Ahmet Aslan1
, Sibel Hakverdi2
, Arif Güngören3
, Elif Canbolant1
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, 1
Genel Cerrahi AD, 2
Patoloji AD, 3
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD, Hatay
ÖZET
Gebelikte ileusa neden olan sigmoid kolon kanseri: ‹ki olgunun sunumu
Gebelikte kolorektal kanser çok nadir olup bildirilen insidans %0.001-0.1’dir. Gecikmifl tan› ve hastal›¤›n ilerlemesi nedeni ile prognozu kö-tüdür.
Sigmoid kolon tümörüne ba¤l› akut bat›n geliflmesi çok nadirdir. Gebelik esnas›nda ileus ile kendini gösteren iki sigmoid kolon kanseri ol-gusunu literatür eflli¤inde sunduk. Biri 35, di¤eri 32 yafl›nda ve s›ras› ile 32 ve 27 haftal›k gebe iki kad›n hasta kar›n a¤r›s› ve ileus tablosu ile baflvurdular. Her ikisinde de eksploratif laparotomide t›kay›c› sigmoid kolon kanseri tespit edildi. Uterus büyüklü¤ü izin vermedi¤i için vakalar›n birinde kolon mezo disseksiyonu genifl olarak yap›lamad›. Ayn› vakada kolon polipoid lezyonlarla dolu idi.
Gebelerde sigmoid kolon tümörüne ba¤l› akut bat›n geliflmesi çok nadirdir ve cerrahi esnas›nda eksplorasyon tam olarak yap›lmazsa tü-mör kolayl›kla atlanabilir. Klinik flüphe tan›y› koymakta çok önemlidir.
Anahtar kelimeler: Gebelik, kolon kanseri, poliposis, ileus
ABSTRACT
Sigmoid colon cancer presenting with ileus in pregnancy: Two case reports
Colorectal cancer during pregnancy is very rare with the reported incidence of between 0.001-0.1%. The prognosis is poor due to delayed diagnosis and secondary advanced disease. Acute abdomen due to sigmoid colon tumor is extremely rare. We report two cases presenting with ileus due to sigmoid colon cancer during pregnancy.
Two women 35 and 32 years old with 32nd and 27th week of pregnancy respectively, presented with abdominal pain, obstructive symptoms and ileus. Exploratory laparotomy revealed obstructive sigmoid colon cancer in both. Extended mesocolon dissection was not possible in one of the cases due to enlarged size of the uterus. In the same case lumen of the colon was filled with polipoid lesions. Acute abdomen due to sigmoid colon tumor in pregnancy is extremely rare and the tumor can be easily missed if a complete routine exploration of the abdomen is not performed during surgery. Currently a high index of clinical suspicion is the only way to make the diagnosis.
Key words: Pregnancy, colon cancer, poliposis, ileus Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:40-43
G‹R‹fi
G
ebelikte kolorektal kanser çok nadir olup bildirileninsidans %0.001-0.1’dir (1). Literatürde gebelik s›ra-s›nda ortaya ç›kan kolorektal kanserlerle ilgili yaklafl›k 275 olgu bulunmakta olup bunlardan sadece 41 tanesi peritoneal refleksiyonun üst seviyesinden kaynaklan-maktad›r (2,3). Bernstein ve arkadafllar›, 205 olguluk ça-l›flmalar›nda, olgular›n %85’inin peritoneal refleksiyonun alt›ndan kaynakland›¤›n› bildirmifllerdir (4). S›k görülen semptomlar bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, rektal kanama
ve ba¤›rsak hareketlerinde de¤ifliklik olup bu semptom-lar genellikle normal gebelik s›ras›nda da ortaya ç›kar. Tan› s›kl›kla semptomlar›n gebelikte görülen bulgularla olan benzerli¤inden dolay› gecikir. Geciken tan› ve buna sekonder olarak ileri evrede yakalanan tümör kötü prog-nozun bafll›ca sebepleridir. Tedavide birinci seçenek ha-len cerrahi olup fetusun varl›¤› tedavide en büyük soru-nu oluflturmaktad›r. Gebelikte kolon kanserine ba¤l› ile-us tablosu ile baflvuran iki olguyu sunduk.
OLGU
Birinci olgu: 35 yafl›nda 32 haftal›k gebeli¤i olan has-ta acil servise kusma, kar›n a¤r›s› ve gaz gaihas-ta ç›karama-ma flikayeti ile baflvurdu. Kad›n-Do¤um klini¤i taraf›ndan hospitalize edilen hasta Genel Cerrahi Klini¤i’ne konsülte edildi. Fizik muayenesinde kar›nda distansiyon ve ba¤›r-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Muhyittin Temiz
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Hatay Telefon / Phone: +90-532-789-6906
Elektronik posta adresi / E-mail address: mhytemiz@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 2 Ocak 2008 / January 2, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 14 Ocak 2088 / January 14, 2008
M. Temiz, A. Aslan, S. Hakverdi, A. Güngören, E. Canbolant
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008 41
sak peristaltizminde art›fl saptand›. Peritoneal iritasyon bulgusu saptanmad›. Hastada gebeli¤e ba¤l› obstrüktif semptomlar oldu¤u düflünülerek konservatif tedavi ka-rar› al›nd›. Hasta yat›fl›n›n 3. günü normal vaginal yolla do¤um yapt› ancak do¤um sonras› semptomlar› düzel-meyen hasta tekrar Genel Cerrahi Klini¤i’ne konsülte edildi. Hastan›n ilk acile baflvuru esnas›ndaki fizik mu-ayene bulgular› devam etmekte olup tam kan say›m› ve kan biyokimyas› normal s›n›rlarda idi. Ayakta direkt ka-r›n grafisinde hava s›v› seviyeleri görülen hastan›n abdo-minopelvik ultrasonografisi (USG) normal olarak de¤er-lendirildi. Hastaya kolonoskopi yap›ld›. Kolonoskopide 40. cm de lümenin t›kal› oldu¤u görüldü. Hava insuflas-yonu ile t›kan›kl›k aç›lmaya çal›fl›ld› ancak baflar›l› oluna-mad›. Hasta ileus ön tan›s› ile acil flartlarda operasyona al›nd›. Eksplorasyonda sigmoid kolonda 3 cm’lik tümoral lezyonun lümeni t›kam›fl oldu¤u görüldü. Hastaya seg-menter rezeksiyon ve Hartman prosedürü uyguland›. Pa-tolojik tan› DUKE’S 2B adenokanser ile uyumlu geldi. Has-ta postoperatif 12. günde sorunsuz Has-taburcu edildi ve On-koloji Klini¤i’ne yönlendirildi. Radyoterapi ve kemoterapi yap›lan hastan›n birinci y›l kontrollerinde nüks veya re-kürrens bulgusu saptanmad› ve kolostomisi baflar›l› bir flekilde anastomoz edilerek kapat›ld›.
‹kinci olgu: 27 haftal›k gebeli¤i olan 32 yafl›nda hasta acil servise iki gün önce bafllayan sürekli kar›n a¤r›s› ve kusma flikayeti ile baflvurdu. Fizik muayenesinde sa¤ alt kadranda hassasiyet, defans ve rebound müspet bulun-du. Ba¤›rsak peristaltizmi artm›flt›. Kar›nda distansyon mevcuttu. Tam kan say›m› ve kan biyokimyas› normal s›n›rlarda idi. Abdominopelvik USG’de sa¤ alt kadranda duvar kal›nl›¤› 7-9 mm olan ba¤›rsak segmenti izlendi ve akut appendisit ile uyumlu olarak de¤erlendirildi. Hasta akut appendisit ön tan›s› ile acil flartlarda operasyona al›nd›. Sa¤ paramedian insizyon ile girilen hastada ap-pendiksin salim oldu¤u görüldü. Eksplorasyonda sa¤ overden kaynaklanan 10x5 cm’lik kistik kitle saptand› ve sa¤ ooferektomi uyguland›. Eksplorasyonun devam›nda sigmoid kolonda konglomerat oluflturan ve lümeni t›ka-yan tümoral kitle saptand› ancak uterusun cesameti tü-möral kitleye ulaflmaya izin vermedi¤inden sol parame-dian insizyon ile girildi. 10 cm’lik sigmoid kolon segmen-tinin kitleye ba¤l› olarak t›kal› oldu¤u görüldü. Uterusun cesameti nedeniyle hastaya yeterli lenfatik diseksiyonu sa¤layacak kolon mezo diseksiyonu ve bunu takiben ba-t›n içinde anastomoz yap›lamam›flt›r. Sigmoid rezeksiyon yap›ld›. Kolon lümeninin tamamen polipoid lezyonlarla
dolu oldu¤u gözlendi. Rezeksiyon sonras› proksimalde ostomi yap›lan kolon lümeninde gözlenen poliplerden polipektomiler yap›larak biyopsiler al›nd›. Bu aflamada polipozis koli nedeni ile hastaya mevcut durumu imkan vermedi¤i için küratif tedavi olarak total kolektomi plan-lanmam›flt›r. Hastaya çift uç kolostomi ifllemi yap›ld›. His-topatolojik tan› DUKE’S 2B adenokanser ile uyumlu geldi. Poliplerden üçü villöz adenom ile uyumlu iken di¤erleri tubulovilloz adenom olarak de¤erlendirildi. Postoperatif al›nan ayr›nt›l› aile anamnezinde hastan›n halas›, babas› ve amcas›n›n kolon kanserinden ex oldu¤u ö¤renildi ve hasta Familyal Adenomatöz Polipozis olarak de¤erlendi-rildi. Hasta postoperatif 13. gün sorunsuz taburcu edildi. 39. haftada normal vajinal yolla sa¤l›kl› erkek bebek do-¤urdu. Hastaya total kolektomi ve ileorektal anastomoz planland›.
TARTIfiMA
Gebelikte bildirilen kanser insidans› %0.07-0.1’dir. Ge-belikte ilk olarak kolorektal kanser varl›¤›n› Evers 1928’de tarif etmifltir (5). O tarihten günümüze gebelikte görülen kolorektal kanser insidans› 0.001-0.1 %’dir (6). Normal populasyondaki da¤›l›m›n aksine gebelikte görü-len tümörlerin büyük bir k›sm›n› rektum kanserleri olufl-turur. Günümüze kadar bildirilmifl olan kolorektal kanser olgular›n›n sadece 41 tanesi peritoneal refleksiyonun üs-tünden kaynaklanm›flt›r.
Gebelikte kolorektal kanser hem anne hem de fetus için ciddi bir tehdittir. Woods ve arkadafllar› kolorektal kanser saptanan 32 gebelikten sadece 25’inin normal sa¤l›kl› do¤um ile sonuçland›¤›n› bildirmifltir (7). Bu in-fantlarda artm›fl prematurite, intrauterin ölüm ve gebeli-¤in sonland›r›lmas› riski vard›r. Kolorektal kanser genç populasyonda s›k de¤ildir. Gebe bir kad›nda kolorektal kanser tan›s› kondu¤unda mutlaka ayr›nt›l› aile anamne-zi al›nmal›d›r. Bianamne-zim ikinci olgumuzda ameliyat sonras› el-de edilen aile anamnezinel-de hastan›n halas›, amcas› ve babas›n›n genç yaflta kolon kanseri nedeniyle öldü¤ü ö¤renildi.
Familyal adenomatos poliposis (FAP) en yayg›n ade-nomatos poliposis sendromu olup otozomal dominant kal›t›m gösterir. ‹nsidans› 7000 ile 16000 do¤umda bir olup penetrans› %80-100 aras›ndad›r. Ailevi FAP öyküsü olanlarda poliposis bafllang›c›ndan itibaren yaklafl›k 10-15 y›l içinde kolorektal malignite geliflmesi kaç›n›lmazd›r. Bunlarda histopatolojik evre ve tümör da¤›l›m› genel
po-Gebelikte ileusa neden olan sigmoid kolon kanseri: ‹ki olgunun sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008
42
pulasyonla ayn› olmakla beraber senkron karsinom riski daha fazlad›r. Bu oran yaklafl›k olgular›n %48’ini içerir (8). Son befl y›ll›k literatür taramam›zda gebelerde senkron kanser vakas› olarak az say›da vakaya rastlad›k (9).
Gebelerde kolon kanseri genel populasyondaki kolon kanserinden yaklafl›m ve survisi itibar›yla farkl›l›k göste-rir. Tümörden flüphelenildi¤inde tan› amaçl› kolonosko-pinin yap›lmas› konusunda yayg›n kan› olmas›na ra¤-men fetal güvenlik aç›s›ndan riskli olabilece¤i için gebe-lerde pek önerilmemektedir (8,10).
Gebelikte kolon kanserinin s›k görülen semptomlar› bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, anemi ve rektal kanamad›r. Bu semptomlar normal gebeli¤in seyrinde de s›kt›r ve bu benzerlik nedeniyle kad›n do¤um hekimlerince tan› s›k-l›kla gecikir. Ayr›ca tan› amaçl› yap›lacak ifllemlerin fetu-sa potansiyel riskleri nedeniyle baz› tetkiklerden kaç›n-mak ve gençlerde kanser insidans›n›n azl›¤› nedeniyle birtak›m belirgin tümör semptomlar›n› gözard› etmek de bir di¤er gecikmifl tan› sebebidir (8). Gecikmifl tan› ilerle-mifl hastal›¤a ba¤l› yüksek mortalite ve morbiditenin major sebebidir. Kolon kanseri olan gebe hastalarla ilgili yay›nlanm›fl en genifl klinik seride hastalar›n %75’i Dukes B, %33’ü Dukes C ve %0’› Dukes D olarak tespit edilmifl-tir (4,11). Bizim her iki hastam›z Dukes B adenokanser olarak gelmifltir. fiu ana kadar gebelik s›ras›nda kolorek-tal kanser tan›s› alan hiçbir hastada survi 5 y›ldan uzun olmam›flt›r.
Gebelikte kolorektal kanserin sürvisi gebe olmayan-lardan gerçekten farkl›d›r fakat bunun sebebi; flikayetle-rin gerek yafl ve gerekse mevcut gebelik nedeniyle ge-nellikle uygun bir flekilde de¤erlendirilmemesi ve kolo-rektal kanserin tan›s›nda kullan›lan genellikle noninvaziv (direkt grafi, kontrastl› grafiler vb.) ve minimal invaziv (kolonoskopi vb.) yöntemlerin tan›da kullan›lamamas› gi-bi nedenlerden tan›n›n gecikmesi; son trimesterde bulu-nan hastalarda tedavinin fetus gözden tamamen ç›kar›-lamad›¤›ndan yeterince uygun yap›lamamas› ve cerrahi tedavi sonras› kemoterapi ve radyoterapinin do¤um sonras›na ertelenmesidir (5,12).
Kolorektal kanserin tan›sal de¤erlendirmesi zordur. Gebelikte tomografi ve direkt grafiler radyasyon etkisi nedeniyle kontraendikedir (5). Manyetik rezonans incele-mesi (MRI) daha güvenli bir yöntem gibi görünmektedir. Abdominopelvik USG’de bilgisayarl› tomografiye (BT) al-ternatif bir yöntem olabilir.
Cerrahi giriflim öncesi veya s›ras›nda tespit edilen tü-möre efllik eden poliplerin varl›¤› cerrahi s›n›rlar›n
genifl-li¤ini de¤ifltirebilir. Senkron polipozis koli varl›¤›nda total kolektomi ve ileorektal anastomoz önerilmekle beraber genifl s›n›rlarla yap›lan rezeksiyon sonras› geride b›rak›-lan kolondaki poliplerin endoskopik takibi de yap›lmak-tad›r. Ancak endoskopik biyopsilerle takibi yap›lamaya-cak kadar fazla say›da polipleri olan vakalara total kolek-tomi ve ileorektal anastomoz yap›lmal›d›r (13,14,15).
Gebelikte tedavi yaklafl›mlar› hastan›n yafl›, gestasyo-nel yafl, kanserin evresi, dini prensipler, operatif ve tek-nik zorluklar›n yan›nda cerrahi gereklili¤inin acil veya elektif olufluna göre de¤iflmektedir (16,17). Gestasyon haftas› tedaviyi belirleyen major faktörlerin bafl›nda ge-lir. Tan› ilk 20 haftada kondu¤unda gebeli¤in sonland›r›l-mas› önerilir. Üçüncü trimesterde tan› konuldu¤unda fe-tus yaflayabilecek duruma eriflene kadar cerrahi ifllem birkaç hafta geciktirilebilir. Biz her iki vakada da hastala-r›m›z› akut bat›n tan›s› ile operasyona ald›k. Her iki olgu-muzda da kolorektal kanserden flüphelenilmemiflti. ‹n-traabdominal sepsis ve kaçak problemi engellemek için ayn› seansta anastomoz planlanmam›flt›r. Kal›c› barsak devaml›l›¤›n› sa¤lamak için daha sonra ikinci bir cerrahi giriflim düflünülerek ilk hastaya Hartman ifllemi, ikinci hastaya ise sigmoid rezeksiyon sonras› uç kolostomi ve distal k›s›m müköz fistül olarak bat›n duvar›na a¤›zlaflt›-r›larak Paul Mikulicz ifllemi uygulanm›flt›r. Hastalar›n postpartum immun sistemi ve pelvik organlar›n fizyolo-jik durumlar›ndan dolay› anastomoz güvenli¤i olamaya-ca¤› düflünülerek anastomozlar uygulanmam›flt›r.
Kolorektal kanserler fetusu çok nadir etkiler ancak bu hastalar›n bebeklerinin prematüre olma ihtimali, in-trauterin ölüm riski ve annenin sa¤l›k durumu yönünden baz› durumlarda gebeli¤in sonland›lmas› gibi artm›fl risk-leri beraberinde getirir. ‹lk vakam›zda do¤um 32. haftada olmufltur ancak infant 1 hafta sonra ölmüfl, ikinci olgu-muzda ise do¤um 39. haftada gerçekleflmifl olup bebek halen hayatta ve sa¤l›kl› durumdad›r.
Gebelerde kolon ve rektum karsinomu oldukça nadir olup ölümcül olabilen ciddi seyir gösterebilir. ‹lerlemifl hastal›k ve gecikmifl tan›ya ba¤l› olarak prognozu genel-de kötüdür. Gebelergenel-de sigmoid kolon tümörüne ba¤l› akut bat›n geliflmesi gerçekten çok nadir bir durumdur. Özellikle tümörden flüphelenilmemifl akut bat›n tablosu olan gebelerde cerrahi esnas›nda eksplorasyon tam ola-rak yap›lmazsa tümör kolayl›kla atlanabilir. Neticede sur-viye katk›da bulunman›n ve tan›y› koyman›n en önemli yolu tümör olabilece¤inden flüphelenmektir. Özellikle ileus tablosu ile gelen gebelerde yap›lan kolon tümörü
M. Temiz, A. Aslan, S. Hakverdi, A. Güngören, E. Canbolant
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 1, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 1, 2008 43
cerrahisi sonras› kaçak risklerinin artm›fl olmas› nedeni ile operasyonun ostomilerle sonuçland›r›l›p, daha sonra
yap›lacak bir cerrahi ile kolon devaml›l›¤›n›n sa¤lanmas›-n›n daha uygun olaca¤› kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Girard RM, Lamarche J, Baillot R. Carcinoma of the colon associated with pregnancy: report of a case. Dis Colon Rectum 1981; 24: 473-475.
2. Cappell MS. Colon cancer during pregnancy. The gastroenterologist’s perspective. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 225-256.
3. Komurcu S, Ozet A, Ozturk B, Arpaci F, Altundag MK, Tezcan Y. Colon cancer during pregnancy; a case report. J Reprod Med 2001; 46: 75-78.
4. Bernstein MA, Madoff RD, Caushaj PF. Colon and rectal cancer in pregnancy. Dis Colon Rectum 1993; 36: 172-178.
5. Minter A, Malik R, Ledbetter L, Winokur TS, Hawn MT, Saif MW. Colon cancer in pregnancy. Cancer Control 2005; 12: 196-202. 6. Papathanasiou K, Tolikas A, Savvidis A, Traianos V, Tzafettas J.
Advanced sigmoid colon cancer in pregnancy presented as an abscess. J Obstet Gynaecol. 2004; 24: 319-320.
7. Woods JB, Martin JN, Ingram FH, Odom CD, Scott-Conner CE, Rhodes RS. Pregnancy complicated by carcinoma of the colon above the rectum. Am J Perinatol 1992: 9; 102-110.
8. Huang WS, Lin PY, Wang JY, Chin CC , Hsieh CC. Urgent colectomy and caesarean section of a pregnant familial adenomatous polyposis: a case report. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 847-848. 9. Lolis ED, Likoudis P, Voiniadis P, Hassiakos D, Samanides L.
Synchronous rectal and colon cancer caused by familial polyposis coli during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33: 199-202.
10. Vitoratos N, Salamalekis E, Makrakis E, Creatsas G. Sigmoid colon cancer during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104: 70-72.
11. Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA. Cancer in pregnancy: a review of the literature. Part II. Obstet Gynecol Surv 1996; 51: 135-142.
12. Cappell MS. Colon cancer during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 341-383.
13. Bat L, Neumann G, Shemesh E. The association of synchronous neoplasms with occluding cancer. Dis Colon Rectum 1985; 28: 149-151.
14. Byrd RL, Boggs HW, Slagle GW, Cole PA. Reliability of colonoscopy. Dis Colon Rectum 1989; 32:1023-1025.
15. Langevin JM, Nivatvongs S. The true incidence of synchronous cancer of the large bowel. Am J Surg 1984; 147: 330-333. 16. Walsh C, Fazio VW. Cancer of the colon, rectum, and anus during
pregnancy. The surgeon's perspective. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 257-267.
17. Medich DS, Fazio VW. Haemorrhoids, anal fissure, and carcinoma of the colon, rectum, and anus during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75: 77-88.
