Girifl
Pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde y›llard›r ilk se-çenek antibiyotik olarak penisilin kullan›lm›flt›r. 1970’li y›l-lar›n sony›l-lar›ndan itibaren Streptococcus pneumoniae suflla-r›nda penisilinlere az oranda bir direnç bildirilirken, son y›l-larda dirençli sufllar›n artt›¤› gözlenmifl ve ayn› zamanda al-ternatif antibiyotiklere de dirençli sufllar›n varl›¤› tedavide sorun olmaya bafllam›flt›r (1-6). Antimikrobiyal direncin art-mas›yla S. pneumoniae’nin neden oldu¤u infeksiyonlar›n mortalitesi de yükselmektedir (7).
Bu çal›flmada kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KO-AH)’n›n akut alevlenmesi tablosundaki hastalardan infeksi-yon etkeni olarak üretilen S.pneumoniae sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›klar›n›n araflt›r›lmas› ve pnömokokla-r›n bölgemizdeki direnç durumunun ortaya konulmas› amaç-lanm›flt›r.
Yöntemler
KOAH'l› hastalardan elde edilen bronkoskopik aspiras-yon materyalinin 0.1 ml’lik k›sm›, 0.9 ml beyin-kalp
infüz-yon buyinfüz-yonuna eklenerek derhal laboratuvara ulaflt›r›ld›. Ka-r›flt›r›c› aray›c›l›¤›yla homojenize edilen bu materyalin 0.1 ml’si kanl› agara, 0.1 ml’si de çikolata agar›na ekilerek, % 5-10 CO2’li ortamda 18-24 saat süreyle inkübe edildi. 104 cfu/ml ve üzerindeki üremeler anlaml› olarak kabul edildi. S. pneumoniae’n›n idantifikasyonu, koloni morfolojisi, Gram boyamas› ve optokin duyarl›l›¤› ile yap›ld›.
Disk Difüzyon Testi: Disk difüzyon testi NCCLS kriter-lerine uyularak % 5 koyun kanl› Mueller-Hinton agar›nda yap›ld›. Tüm S.pneumoniae sufllar›n›n tetrasiklin, kloram-fenikol, eritromisin, sefotaksim ve seftriakson duyarl›l›klar› çal›fl›ld›. S. pneumoniae sufllar› için penisilin direnci 1 µg’l›k oksasilin diskleri (Oxoid) ile belirlendi. ‹nhibisyon zonu çap-lar›, M2-A5’te NCCLS (8)’in S. pneumoniae için önerdi¤i standardlara göre yorumland›. Disk difüzyon yöntemi ile çal›fl›lan antibiyotikler ve S.pneumoniae için kabul edilen inhibisyon zonu çaplar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
Agar Dilüsyon Testi: Agar dilüsyon yöntemi NCCLS standardlar›na uygun olarak yap›ld›. Her S. pneumoniae su-flu için penisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, seft-riakson ve sefotaksime duyarl›l›k durumu çal›fl›ld›. Antibi-yotikler ilgili firmalardan temin edildi. Agar dilüsyon yönte-mi için her antibiyoti¤in seri dilüsyonlar›n› içeren % 5 koyun kanl› Mueller-Hinton agar besiyerleri haz›rland›. 18 saatlik
Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:1 ●1999, s:13-15 13
Bölgemizdeki Streptococcus pneumoniae Sufllar›n›n
Baz› Antibiyotiklere Direnç Durumu
Bekir S›tk› Ayd›n, Mehmet Bak›r, ‹lyas Dökmetafl, Nazif Elald›, Mustafa Zahir Bak›c›
Özet: KOAH’l› hastalarda akut atak etkeni olarak üretilen 35 Streptococcus pneumoniae suflu çal›flmaya al›nd›. Bu sufllar›n penisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, seftriakson ve sefotaksime direnç durumu disk difüzyon ve agar dilüsyon yöntemleri ile belirlendi. Disk difüzyon ve agar dilüsyon testi NCCLS kriterlerine uyularak %5 koyun kanl› Mueller-Hinton agar› kullan›larak yap›ld›. S.pneumoniae’nin disk difüzyon yöntemi ile oksasilin direnci %23 bulunurken, agar dilüsyon yöntemi ile penisiline %14 oran›nda düflük düzeyde direnç saptand›; penisiline yüksek dü-zeyde direnç tespit edilmedi. Disk difüzyon yöntemi ile S.pneumoniae sufllar› tetrasikline %28, kloramfenikole %14, erit-romisine %17 oran›nda dirençli bulunurken, sefotaksim ve seftriaksona direnç saptanmad›. Agar dilüsyon yöntemi ile tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sefotaksim ve seftriaksona direnç bulunmazken, %9’u tetrasikline ve %14’ü kloramfenikole orta duyarl› bulundu. S.pneumoniae sufllar› %9 oran›nda multipl dirence (≥ 2 antibiyoti¤e direnç) sa-hipti.
Anahtar Sözcükler: Streptococcus pneumoniae, antibiyotik direnci.
Summary: The resistance rate of Streptococcus pneumoniae strains to some antibiotics in our region. 35 Strepto-coccus pneumoniae strains isolated from patients who had acute exacerbation of chronic obstructive lung disease were included in this study. The resistance to penicillin, tetracycline, chloramphenicol, erythromycin, ceftriaxone, and cefotaxi-me were determined by using disk diffusion and agar dilution cefotaxi-methods. These cefotaxi-methods were perforcefotaxi-med on Mueller-Hinton agar with 5% sheep blood according to NCCLS criteria. The resistance rate of S.pneumoniae to oxacillin was 23% by using disk diffusion method, whereas no high-level resistance to penicillin was determined by agar dilution method. The low-level resistance rate was 14%. The resistance rate of S.pneumoniae strains determined by disk diffusion method to tetracyc-line, chloramphenicol, and erythromycin was 28, 14, and 17%, respectively. However, there was no resistance to ne and cefotaxime. Although it was not observed any resistance to tetracycline, chloramphenicol, erythromycin, ceftriaxo-ne and cefotaxime by agar dilution method, we found 9% and 14% of isolates as moderately susceptible to tetracycliceftriaxo-ne and chloramphenicol, respectively. Of 35 strains, three (9%) had multiple resistance (i.e, resistant to ≥ 2 agents).
Key Words: Streptococcus pneumoniae, antimicrobial resistance.
Cumhuriyet Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, S›vas
8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya)’nde bildirilmifltir.
saf pnömokok kültürlerinden 0.5 McFarland standard›n›n bu-lan›kl›¤› esas al›narak önce 108cfu/ml, daha sonra 1/10 ora-n›nda dilüe edilerek 107cfu/ml içeren bakteri süspansiyonla-r› haz›rland›. Bu süspansiyonlardan 1 mm çap›ndaki stan-dard öze yard›m›yla antibiyotikli plaklara ekimler yap›l-d›.18-20 saat inkübasyondan sonra de¤erlendirildi. Bakteri üremesinin inhibe oldu¤u en düflük konsantrasyon penisilin ve di¤er antibiyotikler için MIC de¤eri olarak belirlendi. MIC de¤erleri, M7-A3’te NCCLS (9)’in S. pneumoniae için önerdi¤i standardlara göre yorumland›. Çal›flmaya dahil edi-len antibiyotikler ve kabul ediedi-len MIC s›n›rlar› Tablo 2’de gösterilmifltir.
S. pneumoniae sufllar›nda iki ve daha çok antibiyoti¤e di-renç oldu¤unda multipl didi-rençli kabul edildi.
Sonuçlar
S. pneumoniae sufllar›nda penisilin direnci önce 1
µg’l›k oksasilin diskleri ile disk difüzyon yöntemi ile taran-m›flt›r. 35 suflun 8’i (%23) dirençli, 27’si (%77) ise duyarl› bulunmufltur. Disk difüzyon yöntemine göre, tetrasikline 10 sufl (%28), kloramfenikole 5 sufl (%14), eritromisine 6 sufl (%17) dirençli bulunmufl, sefotaksim ve seftriaksona ise di-rençli sufl saptanm›flt›r (Tablo 3).
Agar dilüsyon yöntemi ile 35 S.pneumoniae suflu-nun tümü eritromisin, sefotaksim ve seftriaksona du-yarl› bulunmufltur. Bu sufllar›n penisiline 30’u (%86) duyarl›, 5’i (%14) orta duyarl›; tetrasikline 32’si (%91) duyarl›, 3’ü (%9) orta duyarl›; kloramfenikole 30’u (%86) duyarl›, 5’i (%14) orta duyarl› bulunur-ken bu antibiyotiklere dirençli sufla rastlanmam›flt›r (Tablo 4).
S. pneumoniae sufllar› multipl direnç yönünden ince-lendi¤inde 32 sufl tek bir (% 91) antibiyoti¤e dirençli iken, 2 sufl (%6) iki farkl› antibiyoti¤e (penisilin/klo-ramfenikol ve penisilin/tetrasiklin), 1 sufl ise (%3) üç farkl› antibiyoti¤e (penisilin/tetrasiklin/kloramfeni-kol) dirençli bulundu.
‹rdeleme
Pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde ilk seçilecek an-tibiyotik penisilindir (1). S.pneumoniae’de penisilin direnci 1940’l› y›llar›n bafl›nda ortaya ç›km›flt›r. 1965 y›l›nda Ame-rika Birleflik Devletleri’nde bir araflt›rma laboratuvar›nda pe-nisiline dirençli pnömokok sufllar› saptanm›flt›r (5,10). Peni-siline dirençli ilk klinik izolat 1967’de Avustralya’da izole edilmifltir (11). Direnç son 20 y›lda giderek art›fl göstermifl, özellikle 1980’li y›llardan bafllayarak, ‹spanya’da %40, Ma-caristan’da %58, Fransa’da %48, Amerika Birleflik Devletle-ri’nde %15.5, Güney Afrika’da %14.4 oranlar›na ulaflm›fl olup, de¤iflik co¤rafik bölgelerde farkl› oranlar bildirilmekte-dir (3,5,10,12-14).
Ülkemizde S. pneumoniae sufllar›nda, penisilin ve di¤er antibiyotiklere direnç konusundaki çal›flma say›s› azd›r. Bu çal›flmalarda penisiline de¤iflen oranlarda direnç bulunmufl-tur. Yine bu çal›flmalarda penisiline direnç geliflimindeki tek risk faktörünün, dirençli sufllarla infekte olmadan önceki bir ay içerisindeki antibiyotik kullan›m› oldu¤u bildirilmektedir. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda %13-32.4 aras›nda orta dü-zeyde direnç, %0-20.8 aras›nda yüksek düdü-zeyde direnç bu-lunmufltur (6,15-18). Öngen ve arkadafllar› (16), ‹stanbul’da yapt›klar› çal›flmada, çocuk hastalardan elde ettikleri S. pne-umoniae sufllar›nda penisilin direncini önce 1
µg’l›k oksasilin diski ile araflt›rm›fllar; sufllar›n %43’ünün oksasiline dirençli oldu¤unu bul-mufllar; dirençli sufllarda agar dilüsyon yönte-mi ile penisilin MIC de¤erlerini saptad›klar›n-da düflük düzeydeki direnç oran›n› %23 olarak bulmufllard›r. Tunçkanat ve arkadafllar› (17), Ankara’da agar dilüsyon yöntemi ile yapt›kla-r› araflt›rmada S.pneumoniae için %26.4 ora-n›nda düflük düzeyde penisilin direnci bulur-ken, yüksek düzeyde direnci % 7.3 oran›nda saptam›fllard›r. Gür ve arkadafllar› (6), eriflkin ve çocuk hastalardan elde edilen S.pneumoni-ae sufllar›nda penisiline % 17-30 oran›nda di-renç bulmufllard›r.
Disk difüzyon yöntemi ile oksasilin diski kullan›larak yapt›¤›m›z çal›flmada 35 S.pne-umoniae suflunun 8’i (%23) dirençli, 27’si (%77) duyarl› bulunmufltur. Agar dilüsyon yöntemi kullan›larak yap›lan araflt›rmada ise penisiline karfl› yüksek düzeyde dirençli sufla rastlanmam›fl olup, 5 suflta (%14) düflük dü-zeyde direnç bulunmufltur.
Penisiline dirençli pnömokoklar›n ortaya ç›kmas› ile beraber, di¤er antibiyotiklere de di-renç konusu gündeme gelmifltir (5,13). Appel-baum ve arkadafllar› (14), 1977 y›l›nda Güney
14 Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:1
Tablo 1. Kullan›lan Antibiyotiklerin Streptococcus pneumoniae ‹çin Geçerli ‹nhibisyon Zonu Çaplar› Antibiyotik Duyarl› Orta Duyarl› Dirençli
(mm) (mm) (mm) Oksasilin (1 µg) ≥20 - -Tetrasiklin (30 µg) ≥22 18-21 ≤17 Kloramfenikol (30 µg) ≥21 18-20 ≤17 Eritromisin (15 µg) ≥21 16-20 ≤15 Sefotaksim (30 µg) ≥23 15-22 ≤14 Seftriakson (30 µg) ≥21 14-19 ≤15
Tablo 2. Çal›flmaya Dahil Edilen Antibiyotikler ve Kabul Edilen MIC S›n›rlar›
Antibiyotik Duyarl› Orta Dirençli Dirençli (µg/ml) (µg/ml) (µg/ml) Oksasilin ≤0.06 0.12-1 ≥2 Tetrasiklin ≤ 2 4 ≥8 Kloramfenikol ≤48 ≥1 6 Eritromisin ≤0.5 1-2 ≥4 Sefotaksim ≤0.25 0.5-1 ≥2 Seftriakson ≤0.25 0.5-1 ≥2
Tablo 3. Streptococcus pneumoniae Sufllar›n›n Disk Difüzyon Yöntemi ile Duyarl›l›k Durumlar›
Antibiyotik Duyarl› Orta Duyarl› Dirençli
Say› (%) Say› (%) Say› (% )
Oksasilin 27 (77) - - 8 (23) Tetrasiklin 23 (66) 2 (6) 10 (28) Kloramfenikol 27 (77) 3 (9) 5 (14) Eritromisin 20 (57) 9 (26) 6 (17) Sefotaksim 33 (94) 2 (6) - -Seftriakson 32 (92) 3 (9) -
-Afrika’da yapt›klar› çal›flmada 5 çocuk hastadan izole ettik-leri S. pneumoniae sufllar›n›n kloramfenikole ve sefalospo-rinlere de¤iflik düzeylerde dirençli oldu¤unu saptam›fllard›r. Trallero ve arkadafllar› (13), ‹spanya’da S.pneumoniae suflla-r›nda eritromisin direncini %7.9 oran›nda bulmufllard›r. Ges-lin ve arkadafllar› (19), Fransa’da yapt›klar› çal›flmada S. pneumoniae sufllar›n›n tetrasikline %20, kloramfenikole %9, eritromisine %26 oran›nda dirençli oldu¤unu tespit etmifller-dir. Amerika Birleflik Devletleri’nde penisiline dirençli pnö-mokok sufllar›n›n % 11 oran›nda eritromisine de dirençli ol-du¤u yay›mlanm›flt›r (13,20).
Ülkemizde penisiline dirençli pnömokok sufllar›nda, di-¤er antibiyotiklere de direnci araflt›ran çal›flmalar az say›da-d›r. Kanra ve arkadafllar› (18) Ankara’da agar dilüsyon yön-temi ile yapt›klar› çal›flmada, çocuk hastalardan izole edilen S.pneumoniae sufllar›n›n %30’unun penisiline, %15’inin se-fotaksime orta duyarl› oldu¤unu saptarlarken; yüksek düzey-de penisilin ya da sefotaksim direnci saptamam›fllard›r. Ayn› çal›flmada sufllar›n %17.5’i tetrasikline dirençli bulunurken, kloramfenikole ve eritromisine direnç tespit edilmemifltir. Çal›flmam›zda ise agar dilüsyon yöntemi ile 5 suflun (%14) penisiline ve kloramfenikole, 3 suflun (%9) tetrasikline orta duyarl› olmas› d›fl›nda, denenen antibiyotiklerin hiçbirine di-renç saptanmamas›; sufllar›n hepsinin eritromisin, sefotaksim ve seftriaksona duyarl› olmas› dikkat çekicidir (Tablo 4). Ça-l›flmam›zda penisiline düflük düzeyde direnç oran› da Anka-ra’daki çal›flman›nkinden düflüktür. Bu durum hastalar›m›z›n yetiflkin grupta yer almas›ndan kaynaklanabilece¤i gibi böl-gesel farkl›l›klardan da kaynaklan›yor olabilir.
Nava ve arkadafllar› (21), ‹spanya’da S.pneumoniae sufl-lar›nda eritromisin, kloramfenikol ve tetrasikline multipl di-rencin %7.3-76.2 aras›nda de¤iflti¤ini bulmufllard›r. Kristins-son ve arkadafllar› (22) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada ‹z-landa’da penisiline dirençli pnömokok sufllar›nda multipl di-rencin %2.3-8.5 aras›nda de¤iflti¤i bulunmufltur. Çal›flma-m›zda ise pnömokok sufllar›n›n üçü (%9) iki ya da daha faz-la antibiyoti¤e direnç göstermifltir.
Sonuç olarak, bölgemizde S. pneumoniae’deki direnç du-rumunun, sorunun dünyan›n kimi co¤rafi bölgelerindeki bo-yutlar›na oranla oldukça farkl› oldu¤u anlafl›lmakla birlikte, bu konuda yap›lacak düzenli taramalarla olas› geliflmelerin izlenmesinin yerinde olaca¤› söylenebilir.
Kaynaklar
1. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL, Ben-nett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and BenBen-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churc-hill Livingstone, 1995:1811-26
2. Musher DM. Infections caused by Streptococcus pneumoniae: clinical spectrum, pathogenesis, immunity, and treatment. Clin Infect Dis 1992; 14: 801-9
3. Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview. Clin Infect Dis 1992; 15: 77-83 4. Griffith DE, Mazurek GH. Pneumonia in chronic obstructive
lung disease. Infect Dis Clin North Am 1991; 5: 467-84 5. Allen KD. Penicillin-resistant pneumococci. J Hosp Infect
1991; 17: 3-13
6. Gür D, Tunçkanat F, fiener B, et al. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 440-1
7. Spika JS, Facklam RR, Plikaytis BD, et al. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae in the United Sta-tes 1979-1987. J Infect Dis 1991; 163: 1273-8
8. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per-formance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. M2-A5. Approved Standard. Villanova, Pa: NCCLS, 1993
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Met-hods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically. M7-A3. Approved Standard. Villanova, Pa: NCCLS, 1993
10. Jacobs MR. Treatment and diagnosis of infections caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1992; 15: 119-27
11. Hansman D, Bullen MM. A resistant pneumococcus. Lancet 1967; 2: 264-5
12. Nielsen SV, Henrichsen J. Capsular types and susceptibility to penicillin of pneumococci isolated from cerebrospinal flu-id or blood in Denmark, 1983-1988. Scand J Infect Dis 1993; 25: 165-70
13. Klugman KP, Koornhof HJ. Worldwide increase in pneumo-coccal antibiotic resistance. Lancet 1989; 2: 444
14. Appelbaum PC, Scragg JN, Bowen A, et al. Streptococcus pneumoniae resistant to penicillin and chloramphenicol. Lan-cet 1977; 2: 995-7
15. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M, et al. Pnömokok infek-siyonlar› ve penisilin direnci. Klimik Derg 1994; 7: 129-31 16. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, et al. Streptococcus
pneumo-niae sufllar›nda penisilin direnci. Mikrobiyol Bül 1992; 26: 307-13
17. Öngen B, Kaygusuz A, Özalp M, et al. ‹stanbul’da çocuk-luk yafl grubunda Streptococcus pneumoniae sufllar›nda pe-nisilin direnci aranmas› [Özet]. Ankem Derg 1994; 8: 90 18. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M, et al. Çocuklarda hastal›k
etkeni olan Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 25-31
19. Geslin P, Buu-hoi A, Frémaux A, et al. Antimicrobial re-sistance in Streptococcus pneumoniae: an epidemiological survey in France, 1970-1990. Clin Infect Dis 1992; 15: 95-8 20. Haglund LA, Istre G, Pickett DA, et al. Invasive pneumo-coccal disease in central Oklahoma: emergence of high-le-vel penicillin resistance and multiple antibiotic resistance. J Infect Dis 1993; 168: 1532-6
21. Nava JM, Bella F, Garau J, et al. Predictive factors for in-vasive disease due to penicillin- resistant Streptococcus pne-umoniae: a population-based study. Clin Infect Dis 1994; 19: 884-90
22. Kristinsson KG, Hjalmarsdottir MA, Steingrimsson O. Inc-reasing penicillin resistance in pneumococci in Iceland. Lan-cet 1992; 339: 1606-7
Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:1 15
Tablo 4. Streptococcus pneumoniae Sufllar›n›n Agar Dilüsyon Yöntemi ile Duyarl›l›k Durumlar›
Antibiyotik Duyarl› Orta Duyarl› Dirençli Say› (%) Say› (%) Say› (%) Penisilin 30 (86) 5 (14) - -Tetrasiklin 32 (91) 3 (9) - -Kloramfenikol 30 (86) 5 (14) - -Eritromisin 35 (100) - - - -Sefotaksim 35 (100) - - - -Seftriakson 35 (100) - - -
