Pioglitazonun böbrek iskemi reperfüzyonu üzerine olan koruyucu etkisinin incelenmesi

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

Prof. Dr. İrfan Hüseyin ATAKAN

PİOGLİTAZONUN BÖBREK İSKEMİ-REPERFÜZYONU

ÜZERİNE OLAN

KORUYUCU ETKİSİNİN İNCELENMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Fahri ŞAHİN

TEŞEKKÜR

Tıp fakültesi ve uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük desteklerini gördüğüm ve bana cerrahi sanatını öğreten değerli hocalarıma, yardımcı tez yöneticisi hocam Yrd. Doç. Dr. Tevfik AKTOZ’a, Deney Hayvanları Araştırma Birimi Çalışanlarına ve Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri yöneticilerine teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

TİAZOLİDİNDİONLAR VE METABOLİK ETKİLERİ ... 11

GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 16 BULGULAR ... 19 TARTIŞMA ... 28 SONUÇLAR ... 32 ÖZET ... 33 SUMMARY ... 35 KAYNAKLAR ... 37 EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

ATP : Adenozintrifosfat CAT : Katalaz

DM : Diabetes mellitus DNA : Deoksiribonükleik asit GFR : Glomerüler filtrasyon hızı MDA : Malondialdehit

PPAR : Peroksizom proliferatör aktive edici reseptör SOD : Süperoksit dismutaz

SOR : Serbest oksijen radikalleri TZD : Tiazolidindion

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Böbrek iskemisi sonucu yapısal ve fonksiyonel değişiklikler oluşmaktadır. İskemi sonucu böbrek kan akımı azalarak hücresel atrofi ve nekroz oluşur. Böbrek iskemisinde reaktif oksijen ürünlerinin arttığı ve sonuçta bu reaktif oksijen ürünlerinin apoptozisi indüklediği düşünülmektedir.

Tiazolidindionlar tip 2 diyabetin tedavisinde kullanılan insülin duyarlılaştırıcı ajanlardır. İnsülin direncini azaltarak glisemik kontrolü sağlarlar. İnsülin duyarlılığını geliştirerek glisemik kontrolü sağlayan tiazolidindionlar, lipofilik olduklarından çekirdeğe girebilirler ve peroksizom proliferatör aktive edici reseptör gama'ya (PPARγ) bağlanarak onu aktive ederler ve PPARγ agonisti gibi davranırlar. Glitazonların antihiperglisemik etkilerinin yanısıra, lipid metabolizması, endotel fonksiyonu, oksidatif stres ve vasküler inflamasyon üzerinde de pozitif etkileri vardır (1).

Bu çalışmamızda sıçanlarda oluşturulan tek taraflı böbrek iskemisi modelinde bir tiazolidin grubu olan pioglitazonun böbrek iskemisi üzerine olan koruyucu rolünü incelemeyi amaçladık.

2

GENEL BİLGİLER

ANATOMİ

Böbrekler

Böbrekler, spinal kolonun iki tarafında, retroperitonda yerleşmiş organlardır. İdrar ekskrete eden organlar olarak böbrekler, insanlarda su-elektrolit ve asit-baz dengesinde rol oynamalarının yanısıra renin ve eritropoetin yapımı ve D vitamini metabolizması gibi endokrin rol de oynarlar. Normal koşullarda total kardiak outputun 1/5'ini alırlar.

Erişkin erkekte normal böbrek ağırlığı yaklaşık 150 gr'dır. Ortalama olarak kadınlarda biraz daha düşük olup yaklaşık 135 gr'dır. Uzunluğu 10-12 cm, eni 5-7 cm ve kalınlığı 3 cm'dir.

Böbreğin medial kenarında renal hilum bulunur. Renal hilum, renal sinüse açılır. Burası böbreğin orta kısmı olup parankimle çevrilidir. Toplayıcı sistemler ve renal damarlar sinüste yerleşmiş olup böbreği hilumdan terk ederler.

Renal parankim; korteks ve medulla olmak üzere ikiye ayrılır. Medulla, renal piramid adı verilen multipl konik yapıda segmentler içerir. Her bir piramidin yuvarlak tepesi papilla adını alır ve minör kalikslere açılır.

Karaciğerin kitlesi nedeniyle çoğunlukla sağ böbrek sola göre l-2 cm daha aşağı pozisyondadır. Böbrek veni daha önde, arter venin arkasındadır. Böbrek arterleri ve venleri 2. lomber vertebra korpusu düzeyinde, süperior mezenterik arterin altından, aort ve vena kava inferiordan dallanır (2).

3 Renal Papilla, Kaliksler ve Renal Pelvis

Renal papilla sayıları 4-18 arasında değişebilir. Her bir papilla, minör kalikse açılır. Minör kaliksler, renal toplayıcı sistemin ilk büyük yapısıdır. Renal piramidlerin ve kendilerine uyan minör kalikslerin tipik olarak iki dizilişi vardır. Anterior ve posterior olarak biri diğerine diktir. Böbreğin doğal rotasyonu nedeniyle, anterior kaliksler, tipik olarak koronal planda laterale doğru uzanırken, posterior kaliksler, sagital planda arkaya doğru uzanır. Bazı piramitlerin gelişim sırasında yapışarak birleşik papilla oluşturması oldukça sık görülür. Bu, genellikle böbrek kutuplarında oluşur. Birleşik papillanın fizyolojik önemi vardır. Yapılarından dolayı yeterli geri basınçla, idrarın ve enfekte idrarda bakterilerin renal parankime reflüsüne izin verir. Enfeksiyona sekonder renal parankimal skar bu tip yapışık papillalarda daha şiddetlidir. Minör kaliksler daralarak bir boyun ya da infundibulum oluşturarak diğer minör kalikslerle birleşir, 2 ya da 3 majör kaliks oluşturarak bir renal pelvisle sonuçlanır. Renal pelvis üretere açılarak üreterde devam eder. Anatomik olarak belirsiz olan birleşim yeri üreteropelvik bileşkedir. Tüm üst toplayıcı sistem, minör kalikslerden üretere kadar devam eden basit devamlı bir yapıdır (3).

Üreterler

Her bir üreter, renal toplayıcı sistemin tübüler devamı olup, böbrekleri mesaneye bağlar. Erişkinlerde üreter, 22-30 cm uzunluğundadır. Başlangıcı olan üreteropelvik bileşke normalde tam olarak tanımlanamaz. Üreter ve renal toplayıcı sistem papillaya kadar transizyonel hücreli epitelle döşelidir. Bu epitelin altında lamina propria denilen bağ dokusu tabakası vardır. Bu iki tabaka mukozayı oluşturur. Renal kaliks, pelvis ve üreterde düz kaslar vardır. Üreterde bu kas tabakası, içte longitudinal seyrederken, dışta sirküler ve oblik kas lifleri olmak üzere ikiye ayrılır. Normalde idrar akımı pasif olmayıp, üreteral kasların aktif peristaltizmi ile renal pelvisten mesaneye doğru olmaktadır. Üreteri ince bir tabaka halinde adventisya tabakası sarar. Bu tabakada üreteral kan damarları ve lenfatikler yoğun pleksuslar oluşturur (4).

Üreterin kanlanması, seyri boyunca çok sayıda arteryel dallardan sağlanır. Retroperitonda, renal arterden, gonadal arterden, abdominal aorttan ve kommon iliak arterden dallar alır. Pelvise girdikten sonra, distal üretere arteria iliaka interna ya da onun dalları olan vezikal ve uterin arterlerden, orta rektal ve vajinal arterlerden küçük dallar gelir. Arterler, üreterlere geldikten sonra longitudinal olarak adventisya içinde seyreder ve yaygın anastomozlar yaparlar. Venöz ve lenfatik drenaj üreterde genellikle arteryel dağılıma paralel seyreder. Üreteral lezyonların primer lenfatik drenajı, lezyonun lokalizasyonuna göre değişir.

4

Pelviste, distal üreterin lenfatikleri, internal, eksternal ve komminikal iliak nodlara drene olur. Üst üreter ve renal pelvisin lenfatik drenajı, ipsilateral böbreğin lenfatikleriyle birleşir. Üreter retroperitoneal seyri boyunca arkada psoas kasıyla komşudur. Bifurkasyon düzeyinde iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Normal üreter uniform kalibrede değildir. Seyri boyunca üç ayrı yerde darlık bulunmaktadır. Bunlar üreteropelvik bileşke, iliak damarları çaprazladığı bölge ve üreterovezikal bileşkedir (1).

FİZYOLOJİ

Böbrek Fizyolojisi

Her bir böbrek, yaklaşık bir milyon nefrondan oluşur. Her nefron, kandan büyük miktarda sıvının filtre olduğu glomerül ve böbrek pelvisi içindeki yolu boyunca, filtre edilen sıvının idrara dönüştüğü uzun bir tübül içerir. Glomerül, diğer kapiller ağlar ile karşılaştırıldığında daha yüksek hidrostatik basınca (60 mmHg kadar) sahip, dallanan ve anastomoz yapan kapiller bir ağdan oluşmuştur. Glomerül kapillerleri, epitel hücreleri ile örtülmüştür ve tüm glomerül Bowman kapsülü ile sarılmıştır. Glomerül kapillerlerinden filtre olan sıvı, Bowman kapsülü içine ve sonra böbrek korteksinde yer alan proksimal tübül içine akar. Sıvı, proksimal tübülden böbrek medullasına doğru inen Henle kıvrımına akar. Her kıvrımın bir inen bir de çıkan kolu vardır. İnen kolun ve çıkan kolun alt ucunun duvarları çok incedir, bu nedenle Henle kıvrımının ince kısmı olarak isimlendirilir. Henle kıvrımının inen kolu, kortekse doğru dönüş yaptıktan sonra, tübüler sistemin diğer kısımlarında olduğu gibi duvarı kalınlaşır ve bundan dolayı, çıkan kolun kalın kısmı olarak adlandırılır. Çıkan kalın kolun sonunda, duvarında bir plak içeren kısa bölüme makula densa denir. Makula densa, nefron fonksiyonunun kontrolünde önemli rol oynar. Makula densadan sonra sıvı proksimal tübül gibi böbreğin korteksinde yerleşmiş olan distal tübüle ulaşır. Distal tübülü, birleştirici tübül ve kortikal toplayıcı tübül izler. Sıvı, buradan kortikal toplayıcı kanala ulaşır. Sekiz on adet kortikal toplayıcı kanalın başlangıç kısımları birleşerek medullada seyreden ve meduller toplayıcı kanal denilen daha geniş bir toplayıcı kanal yaparlar. Toplayıcı kanallar birleşerek giderek daha genişleyen kanalları oluştururlar ve sonunda renal papillanın tepesi aracılığı ile böbrek pelvisine boşalırlar (3,4,5).

Normal bir erişkin günde 1000-1500 ml idrar çıkartır. Bu son idrarın başlıca özellikleri şunlardır: Normal koşullarda 0°C’de idrar dansitesi 1015-1025 arasındadır. Yani plazmaya göre hipertoniktir. İdrar dansitesi genellikle idrar miktarı ile ters orantılıdır. Böbrekler

5

fizyolojik koşullarda, organizmanın hidrasyon durumuna göre idrarı dilüe (1001-1002'ye kadar) ve konsantre (1035- 1036'ya kadar) etme yeteneğine sahiptir. İdrar dansitesi 1008-1010 civarında ise izoosmotiktir. İdrar pH'sı sabit olmayıp belirli sınırlar içinde değişir. Böylece asit-baz dengesinin regülasyonunda rol oynar. Normal beslenen bir insanın idrar pH'sı 6.2 civarındadır. Ayrıca 4.8’e inebildiği gibi 8.2’ye kadar da çıkabilir (3).

Pelvis Renalis ve Üreter Fizyolojisi

Normal idrar akımı sırasında, kaliks ve renal pelvisin kontraksiyonlarının gücü üreter üst bölümünden daha kuvvetlidir. Üreteropelvik bileşkede elektriksel aktivite yönünden bir blok söz konusudur (3). Renal kalikse toplayıcı kanallardan akan idrar kaliksleri gerer ve onların var olan uyarı doğurma etkinliklerini artırarak böbrek pelvisinde dağılan ve üreterler boyunca aşağı doğru ilerleyerek idrarı böbrek pelvisinden mesaneye doğru iten peristaltik kasılmaları başlatır. Üreter duvarı düz kas içerir; parasempatik, sempatik sinirler ve ayrıca tüm üreterler boyunca duvar içinde yer almış sinir ağı ile inerve edilir. Diğer organların düz kaslarında olduğu gibi üreterdeki peristaltik kasılmalar parasempatik uyarıyla artırılır ve sempatik uyarıyla inhibe edilirler (2).

BÖBREK İSKEMİSİ-REPERFÜZYONU

İskemi Reperfüzyon Hasarı

İskemi: dokunun oksijen ve diğer metabolitlere olan ihtiyacı ile dolaşım tarafından bunların sunumu arasındaki dengesizlik iskemi olarak adlandırılır (4,6).

1- Geri dönüşlü zedelenme: Hipoksinin ilk zarar verdiği yer hücrenin aerobik solunumudur. Adenozin trifosfat (ATP) oluşumu yavaşlar ve durur. Özellikle hücre zarının ATP aktivitesinin azalması zarda aktif sodyum pompasının yetersizliğine yol açarak hücre içi sodyum birikimine ve hücreden potasyumun dışarı atılımına yol açar. Solit materyalin birikimine izoosmotik su birikimi eşlik ederek akut hücresel şişme olur. Hücresel ATP azlığı adenozin monofosfat (AMP) artımı ile birliktedir. Fosfofrüktokinaz enzimini uyarır, anaerobik glikoliz hızı artarak glikojenden ATP oluşumu ile hücre enerji kaynakları korunur. Glikoliz, laktik asit ve fosfat türevlerinden hidroliz sonucu oluşan inorganik fosfat birikimine yol açarak hücre içi pH'yı düşürür. Granüllü endoplazma retikulumundan ribozomlar ayrılır ve polizomlar monozomlara parçalanır.

6

Hipoksi devam ederse membran geçirgenliği artar ve mitokondri fonksiyonları azalır. Mitokondriler normal, şişmiş ya da gerçekten yoğunlaşmıştır. Endoplazma retikulumu genişlemiştir ve tüm hücre belirgin olarak şişmiştir. Bu bozuklukların tümü oksijen verilince geri dönüşlüdür. Eğer iskemi sürerse geri dönüşsüz zedelenme oluşur.

2- Geri dönüşsüz zedelenme: Geri dönüşsüz zedelenme yapısal olarak mitokondri ve kristalarında aşırı vakuolizasyon, plazma zarında aşırı zedelenme, lizozomlarda şişme ve özellikle iskemik alan yeniden beslenirse hücre içine yoğun kalsiyum tutulumu ile birliktedir. Amorf kalsiyumdan zengin yapılar mitokondri matriksinde gelişir.

Proteinler, ribonükleik asitler aşırı geçirgen zarlardan sürekli kaybedilir. Hücreler ATP'nin yeniden oluşumu için hayati önemi olan metabolitlerini de kaybeder. pH'nın düşmesi sonucu lizozom zarları zedelenir. Enzimleri sitoplazmaya geçerek sitoplazmik ve çekirdek yapılarının sindirimine yol açar. Hücre ölümünü izleyerek, hücre organelleri devamlı parçalanır. Hücresel enzimler hücre dışı mesafeye sızarlar. Hücreler arasındaki makromoleküller ölü hücreye girerler. Sonuçta ölü hücreler myelin biçimler ve fosfolipidlerden oluşan büyük kitlelere dönüşürler. Bunlar daha sonra diğer hücreler tarafından fagosite edilir veya yağ asitlerine parçalanırlar.

Geri dönüşsüz zedelenmeyi karakterize eden iki olay vardır. Birincisi mitokondri bozukluğunun reperfüzyon ve reoksijenasyonuna rağmen düzeltilemeyişi ve ikincisi membran fonksiyonlarının çok ciddi bozukluğudur.

Membran zedelenmesinin oluşumunda dört potansiyel neden suçlanmaktadır.

1- Membran fosfolipidlerinin giderek artan kaybı: Oksijen kaybı, mitokondri ve endoplazmik retikulumu içine alan kalsiyum artıklarının birikimi ve sitozolik kalsiyum artışının nedenidir. Fosfolipidlerin sürekli kaybı sonucu ATP-bağımlı fosfolipidlerin yeniden yapımı veya dönüşümü olmaz.

2- Hücre iskelet anomalileri: İskemide hücre iskeletinden hücre membranının ayrılması hücre şişmesinde görülür. Hücre iskelet proteinlerinin parçalanması, sitozolik kalsiyum artışıyla hücre içi proteazlarının aktivasyonu sonucudur.

3- Toksik oksijen radikalleri: İleri derecede toksik olan kısmen oksijenasyonu azalmış türevler hücre membran ve diğer hücre yapılarında zedelenmeye yol açar. Toksik oksijen türevlerinin büyük ölçüde reperfüzyon sırasında iskemi alanında infiltre olan polimorfonükleer lökositler tarafından yapıldığı düşünülmektedir.

4- Lipid yıkım ürünleri: İskemik hücrelere membranlar üzerinde deterjan etkisi olan fosfolipidlerin parçalanması sonucu katabolik ürünler birikir.

7

Sonuç olarak, hipoksi oksidatif fosforilasyonu etkiler ve hayati olan ATP yapımını engeller; kritik noktadan sonra öldürücü olan membran zedelenmesi yapar. Kalsiyum hücre ölümünde yapısal değişikliklerin potansiyel mediatörüdür (4,5).

Hücre Zedelenmesinde Serbest Radikallerin Etkisi

Hücre zedelenmesinde önemli bir mekanizma da; kısmen oksijen türevleri ile aktifleşen, iskemik reperfüzyondaki serbest radikallere bağlı zedelenmedir. Bu reaktif türevlerin etkili olduğu hücre zedelenmesinde dört reaksiyon önemlidir (7,8).

1- Membran lipid peroksidasyonu: Oksijen varlığında serbest radikaller plazma ve organel membranlarındaki lipidlerin peroksidasyonuna neden olduğundan endoplazma retikulumu, mitokondri ve diğer mikrozomal birimlerin zedelenmesine yol açar.

2- Peroksidatif olmayan mitokondri hasarı: Bu etki peroksidasyondan bağımsızdır. Mitokondri fonksiyonunu kaybettirerek mitokondri hipoksisini taklit eder.

3- DNA lezyonları: Timinle reaksiyonda DNA tek zincirler halinde kırılır. Hem hücre ölümü hem de hücrenin malin transformasyonunda suçlanan DNA hasarı oluşturabilir.

4- Proteinlerin çarpraz bağları: Metionin, histidin, sistin gibi labil aminoasitlerin çapraz bağları hücrelerde özellikle sülfidril enzimleri gibi inaktif enzimleri yükseltebilirler.

Reperfüzyon

İskemi sonrasında dokuda tekrar dolaşımın başlamasıdır. Reperfüzyon hasarında rol oynayan mekanizmalar:

1- Serbest oksijen radikalleri: Serbest oksijen radikalleri (SOR) başlıca oksijenin suya indirgenmesi sırasında ortaya çıkar. Karbonhidratlar, aminoasitler, fosfolipidler ve DNA gibi birçok madde ile reaksiyona giren moleküllerdir. Serbest oksijen radikalleri hücre için toksik moleküllerdir. SOR hücre membranı ve mitokondriyal membranlardaki lipidleri perokside ederler. Sonuçta bozulan membran geçirgenliği ile hücrede ve mitokondride şişme meydana gelir (8).

2- Reperfüzyon hasarında nötrofiller: İskemi sonrasında endotelin hasar görmesi ile nötrofil ve platelet aktivasyonu meydana gelmektedir. İskemi-reperfüzyon sahasına gelen nötrofiller bu bölgede SOR üreterek, proteolitik enzimlerini degranüle ederek hasar oluştururlar. Ayrıca nötrofiller aktive olmaları sonrasında fleksibl yapılarını kaybederek mikrosirkülasyonda takılarak embolizasyona ve "no-reflow" fenomeninin gelişmesine katkıda bulunurlar.

8

3- Kalsiyum aracılı iskemi-reperfüzyon hasarı: Ciddi doku hasarı gelişiminde en önemli neden intrasellüler kalsiyum iyonlarının reperfüzyon sırasında hücre ve organelleri içinde aşırı birikimidir.

İskemi sonrasında bozulan endotel ve hücre zarı fonksiyonları sonucunda hem intrasellüler, hem de ekstrasellüler ödem ortaya çıkar. Endotel hücrelerinde şişme ve ekstravasküler aralığa sızan sıvının neden olduğu bası ile kapiller damar lümeninin daralması sonucunda perfüzyon tekrar elde edilse de mikrosirkülasyonda ciddi yetersizlikler ortaya çıkar (7,8) .

SERBEST RADİKALLER

Serbest radikaller, bir veya daha fazla ortaklanmamış elektron ihtiva eden atom veya moleküllerdir. Bu tip maddeler, ortaklanmamış elektronlarından dolayı oldukça reaktiftirler. Biyolojik sistemlerde serbest radikaller en fazla elektron transferi sonucu meydana gelirler. Serbest radikaller pozitif yüklü, negatif yüklü veya elektriksel olarak nötral olabilirler. Organik veya inorganik moleküller şeklinde olabilirler (4,9).

Serbest Oksijen Radikalleri ve Reaktif Oksijen Türleri

Biyolojik sistemlerdeki en önemli serbest radikaller, oksijenden oluşan radikallerdir. Serbest oksijen radikali biyokimyasında anahtar rolü oynayan maddeler oksijen, süperoksid, hidrojen peroksid, geçiş metallerinin iyonları ve hidroksil radikalidir.

Oksijenin elektronları o şekilde dağılmışlardır ki bu elektronlardan iki tanesi eşleşmemiştir. Bu yüzden oksijen bazen bir ‘diradikal’ olarak da değerlendirilir. Oksijenin bu özelliği onun diğer serbest radikallerle kolayca reaksiyona girmesini sağlar.

1- Süperoksid radikali (O2●⎯ ): Hemen tüm aerobik hücrelerde oksijenin bir elektron

alarak indirgenmesi sonucu, serbest süperoksid radikal anyonu (O2●⎯ ) meydana gelir.

Süperoksid direkt olarak fazla zarar vermez. Asıl önemi, hidrojen peroksid kaynağı olması ve geçiş metalleri iyonlarının indirgeyicisi olmasıdır.

2- Hidrojen peroksid (H2O2): Moleküler oksijenin çevresindeki moleküllerden 2

elektron alması veya süperoksidin bir elektron alması sonucu peroksid oluşur. Peroksid molekülü iki hidrojen atomu ile birleşerek hidrojen peroksidi meydana getirir. H2O2

membranlardan kolayca geçebilen, uzun ömürlü bir oksidandır.

3- Hidroksil radikali (●OH): Hidroksil radikali hidrojen peroksidin geçiş metallerinin varlığında indirgenmesiyle (Fenton reaksiyonu ile) meydana gelir. Suyun yüksek enerjili

9

iyonize edici radyasyona maruz kalması sonucunda da hidroksil radikali oluşur. Son derece reaktif bir oksidan radikaldir. Yarılanma ömrü çok kısadır. Oluştuğu yerde büyük hasara sebep olur.

4- Singlet oksijen (1O2): Ortaklanmamış elektronu olmadığı için radikal olmayan

reaktif oksijen molekülüdür. Serbest radikal reaksiyonları sonucu meydana geldiği gibi serbest radikal reaksiyonlarının başlamasına da sebep olur. Oksijenin elektronlarından birinin enerji alarak kendi spininin ters yönünde olan başka bir orbitale yer değiştirmesiyle oluşur.

Serbest Radikallerin Etkileri

Serbest radikaller, hücrelerin lipid, protein, deoksiribonükleik asit, karbonhidrat ve enzim gibi tüm önemli bileşiklerine etki ederler. Mitokondrideki aerobik solunumu ve kapiller permeabiliteyi bozar, hücrenin potasyum kaybını ve trombosit agregasyonunu artırırlar.

1- Membran lipidlerine etkileri (Lipid peroksidasyonu): Biyomoleküllerin tüm büyük sınıfları serbest radikaller tarafından etkilenirler, fakat lipidler en hassas olanıdır. Membrandaki kolesterol ve yağ asitlerinin doymamış bağları, serbest radikallerle kolayca reaksiyona girerek peroksidasyon ürünleri oluştururlar. Poliansatüre yağ asidlerinin oksidatif yıkımı, lipid peroksidasyonu olarak bilinir ve oldukça zararlıdır. Lipid peroksidasyonu ile meydana gelen membran hasarı geri dönüşümsüzdür.

2- Proteinlere etkileri: Proteinlerin serbest radikal harabiyetinden etkilenme dereceleri amino asid kompozisyonlarına bağlıdır. Doymamış bağ ve sülfür ihtiva eden moleküllerin serbest radikallerle reaktivitesi yüksek olduğundan triptofan, tirozin, fenil alanin, histidin, metionin, sistein gibi amino asidlere sahip proteinler serbest radikallerden kolaylıkla etkilenirler.

3- Nükleik asidler ve DNA’ya etkileri: İyonize edici radyasyonla oluşan serbest radikaller, DNA’yı etkileyerek hücrede mutasyona ve ölüme yol açarlar. Sitotoksisite, büyük oranda, nükleik asid baz modifikasyonlarından doğan kromozom değişikliklerine veya DNA’daki diğer bozukluklara bağlıdır (6).

4- Karbonhidratlara etkileri: Serbest radikallerin karbonhidratlar üzerine de önemli etkileri vardır. Monosakkaridlerin otooksidasyonu sonucu hidrojen peroksid, peroksidler ve okzoaldehidler meydana gelirler. Okzoaldehidler DNA, ribonükleik asit (RNA) ve proteinlere bağlanabilme ve aralarında çapraz bağlar oluşturma özelliklerinden dolayı antimitotik etki gösterirler. Böylece, kanser ve yaşlanma olaylarında rol oynarlar.

10

Serbest radikallerin hücre ve dokularda neden oldukları zararlar özetlenirse: 1- DNA’nın tahrip olması,

2- Nükleotid yapılı koenzimlerin yıkımı,

3- Tiollere bağımlı enzimlerin yapı ve fonksiyonlarının bozulması hücre ortamının tiol/ disülfit oranının değişmesi,

4- Protein ve lipidlerle kovalan bağlantılar yapması,

5- Enzim aktivitelerinde ve lipid metabolizmasındaki değişiklikler, 6- Mukopolisakkaritlerin yıkımı,

7- Proteinlerin tahrip olması ve “protein turnover”ının artması, 8- Lipid peroksidasyonu, zar yapısı ve fonksiyonunun değişimi, 9- Zar proteinlerinin tahribi, taşıma sistemlerinin bozulması, 10- Seroid ve yaş pigmenti denilen bazı maddelerin birikimi,

11- Kollajen ve elastin gibi uzun ömürlü proteinlerdeki oksido-redüksiyon olaylarının bozularak kapillerlerde aterofibrotik değişikliklerin oluşması (7).

ANTİOKSİDANLAR

Antioksidan Savunma Mekanizmaları

Reaktif oksijen türlerinin oluşumunu ve bunların meydana getirdiği hasarı önlemek için vücutta birçok savunma mekanizmaları geliştirilmiştir. Bunlar antioksidan savunma sistemleri olarak bilinirler (10,11).

Başlıca antioksidan etki çeşitleri şunlardır:

1- Reaktif oksijen türlerinin enzimsel reaksiyonlar aracılığı ile veya doğrudan temizlenmesi.

2- Reaktif oksijen türlerinin oluşumunun baskılama yoluyla engellenmesi.

3- Metal iyonlarının bağlanması ve böylece radikal oluşum reaksiyonlarının engellenmesi.

4- Hedef moleküllerin hasar sonrası tamiri veya temizlenmesi.

Enzimatik Antioksidanlar

1- Süperoksid dismutaz: Süperoksit dismutaz (SOD) enzimi süperoksidin, hidrojen peroksid ve moleküler oksijene dönüşümünü katalizler. Selüler bölmelerdeki süperoksid düzeylerini kontrol etmede önemli bir rol oynar.

11

2- Katalaz: Katalaz dört tane hem grubu bulunan bir hemoproteindir. Görevi, hidrojen peroksidi oksijen ve suya parçalamaktır. Peroksidaz aktivitesine sahip oluşuna ek olarak, bu enzim bir molekül hidrojen peroksidi elektron verici bir substrat olarak, diğerini de oksidan veya elektron alıcısı olarak kullanabilir. Peroksizomlarda lokalizedir.

TİAZOLİDİNDİONLAR VE METABOLİK ETKİLERİ

Tiazolidindionlar tip 2 diyabetin tedavisinde kullanılan insülin duyarlılaştırıcı ajanlardır. İnsülin direncini azaltarak glisemik kontrolü sağlarlar. Bu bileşikler ortak olarak bir tiazolidin-2-4-dion yapısına sahiptir ve her birinin farklı bir yan zinciri vardır.

Ana halka antidiyabetik etkiden sorumlu halkadır ve bu halka üzerinde yapılan substitüsyonlar genellikle antidiyabetik etkinlikten çok, ilacın farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini değiştirmektedir. Yapılan çalışmalar,tiazolidindion (TZD)’lerin, başka bir deyişle glitazonların, glukoz düzeylerini düşürücü etkinliklerini insülinin varlığında gerçekleştirdiklerini göstermektedir. Glitazonların antihiperglisemik etkilerinin yanısıra, lipid metabolizması, endotel fonksiyonu, oksidatif stres ve vasküler inflamasyon üzerinde de pozitif etkileri vardır (12,13).

Tiazolidindionlar, 1970'lerin sonlarında lipid düşürücü ilaçlar için tarama sürecinde keşfedilmişlerdir. Ciglitazon orjinal bileşiktir. İnsülin dirençli diabetes mellitusun (DM) hayvan modelinde hiperglisemi, hiperinsülinemi ve hipertrigliseridemiyi azalttığı bulunmuştur. 1980’lerde glitazon yapısı içeren birçok türev sentez edilmiştir. Troglitazon bu grupta pazara ilk sunulan ilaçtır. Bununla birlikte nadiren idiosinkratik karaciğer toksisitesinin gelişimi sonucu karaciğer yetmezliği ve ölüme yol açtığından Mart 2000’de piyasadan kaldırılmıştır (14-16).

Halen kullanılmakta olan pioglitazon ve rosiglitazonun her ikisi de Amerika Birleşik Devletleri’nde Gıda ve İlaç Dairesi tarafından 1999 yılında Tip 2 diabetes mellitus tedavisi için onaylanmışlardır. Rosiglitazon ve pioglitazonun 2 milyondan fazla hastada kullanımında belirgin karaciğer toksisitesi için kanıt bulunamamıştır (17).

Tiazolidindionlar esasen antilipidemik ve antihiperglisemik potansiyelleri için klofibrik asit analoglarının taranması sırasında, moleküler hedefleri bilinmeksizin geliştirilmişlerdir. Daha sonraları çekirdek hormon reseptörlerinin bir üyesi olan peroksizom proliferatör aktive edici reseptör gama’nın (PPARγ) doğrudan ligandı oldukları bulunmuştur (14). İnsülin duyarlılığını geliştirerek glisemik kontrolü sağlayan TZD’ler, lipofilik olduklarından

12

çekirdeğe girebilirler ve PPARγ’ya bağlanarak onu aktive ederler ve PPARγ agonisti gibi davranırlar (18).

Peroksizomlar, ökaryotik hücrede bulunan, pek çok fonksiyona sahip organellerdir. Hidrojen peroksit yıkımı dışında yağ asidi oksidasyonu, kolesterol biyosentezi ve yıkımı, gliserolipid sentezinde yer alırlar. Çeşitli değişken yapılı kimyasallar peroksizomları prolifere edebilirler ve bunlar "peroksizom proliferatörleri" olarak adlandırılırlar. Bu peroksizom proliferatörlerinin gen transkripsiyonundaki etkilerinde aracılık yapan nükleer reseptörler 1990 yılında bulunmuştur ve PPAR adını almışlardır (19,20).

Nükleer reseptörler bir ligand ile aktive olduklarında spesifik DNA parçalarına bağlanarak gen ekspresyonunu düzenleyebilmektedirler. PPAR'ler diğer nükleer hormon reseptörleri gibi öncelikle hedef genin promotor bölgesindeki spesifik bölgeye bağlanırlar. PPAR'ın içinde bulunduğu bazı nükleer hormon reseptörleri DNA'ya Retinoid X reseptörü ile heterodimer oluşturarak bağlanırlar. Ligandın bağlanması ile transkripsiyonu aktive ederler (20).

Üç farklı PPAR alt tipi tanımlanmıştır: - PPARα

- PPARβ(δ) - PPARγ

PPARγ yağ dokusunda yağ asitlerinin depolanmasında etkilidir. Anabolik durumlarda adipoz dokuya etki ile lipogenezi artırır (21,22). İnsanlarda PPARγ'nın üç alt tipi tanımlanmıştır:

- PPARγ1 - PPARγ2 - PPARγ3

Bu alt tiplerin dağılımında predominant formun PPARγ1 olduğu saptanmıştır. Belirgin miktarda PPARγ2 eksprese eden tek doku adipoz dokudur (23).

Böbreklerden bu üç PPAR subtipleri eksprese edilmektedir. PPARα mezengial hücreler, proksimal tübül ve medullada henlenin çıkan kolundan eksprese edilir. PPARβ(δ) ise düşük derecede eksprese edilir. PPARγ mezengial hücreler, proksimal tübül hücreleri, medüller toplayıcı kanallardan ve kortikal fibroblastardan yüksek miktarlarda eksprese edilir. PPARγ daha efektiftir. Yakın zamana kadar PPARγ aktivasyonunun böbrekte glomerül ve özellikle mezangiyumda etkili olduğu düşünülmekteydi. Ancak tubule-interstisyumun patolojik açıdan daha prediktif olduğu son zamanlarda çalışmalarda gösterilmiştir (11,24). Tübüler

13

disfonksiyonda albümin reabsorbsiyonunun etkilenmesi sonucu nefropatiye katkısı gözlenmiştir. PPARγ aktivasyonu ile albüminin tübüler geri emilimi normoglisemiklerde de artmış, üriner albümin atılımı azalmıştır. Bu etkileri TZD'ın antiinflamatuvar, antifibrotik, antiproliferatif, antioksidan etkilerine sekonder oluştuğu birçok çalışma ile gösterilmiştir (25).

Pioglitazonun 15, 30 ve 45 mg’lık tabletleri mevcuttur ve oral olarak hızlı ve iyi absorbe olur. Açlık sırasında uygulandığında pioglitazon serumda 30 dakika içinde ölçülebilir. Pik konsantrasyona 2 saat içinde ulaşır. Pioglitazonun yemekle birlikte alınması pik konsantrasyona ulaşma süresini 3-4 saat kadar geciktirir ancak emilimini azaltmaz. Pioglitazonun yarılanma ömrü 3-7 saattir; aktif metabolitleriyle kombinasyon halinde ise yarılanma ömrü 16-24 saattir. Sürekli serum konsantrasyonuna 7 gün içinde ulaşır. %99’undan fazlası albümin olmak üzere, proteine bağlanır (12,25).

İnvitro çalışmalar PPARγ’nın ektopik olarak üretiminin bir TZD'nın varlığında yağ hücresinin farklılaşmasını indüklediğini göstermiştir (21). Aynı zamanda TZD’lerin kan şekerini düşürerek insülin salgısını azalttığı gösterilmiştir (14,26). TZD’ler yağ dokusuna serbest yağ asiti alımını arttırır ve serbest yağ asiti mobilizasyonunun insülinle düzenlenen inhibisyonunu artırırlar (12).

Hiperglisemik ve/veya bozuk glukoz toleransı olan hayvan modellerinin dokularının invitro ve ex vivo doku çalışmaları, TZD’lerin insüline cevap veren esas dokularda insülin duyarlılığını artırdığını ve TZD’lerin uyardığı glukoz yıkımının öncelikle çizgili kas hücrelerinde olduğunu göstermektedir. Glukoz kullanımında TZD aracılı artışı açıklayan iskelet kasında, adipoz dokuya oranla, eser miktarda PPARγ vardır (27). Bu çelişkiyi açıklamak için TZD’lerin, yağ asitlerinin yağ dokusu tarafından alınmasını artırarak iskelet kasından uzaklaştırdıkları hipotezi öne sürülmüştür. Böylece yağ asitlerinin sistemik kullanımının ve kas tarafından yağ asidi alımının azalması ile insülin direncinde düzelme olur. Özetle; PPARγ aktivitesine sekonder olarak fazla enerjinin depo edilmesi insülin duyarlılığında iyileşmeye neden olur (21,27). Yani TZD’lerin hipoglisemik etkileri, hipolipidemik etkilerine sekonderdir. Ancak TZD’lerin iskelet kaslarına glukoz alınmasının artırılmasında direkt rollerinin olduğu da gösterilmiştir.

Yapılan çalışmalar tümör nekrozis faktör α’nın insülin direncinde mediyatör olduğunu göstermektedir (27). TZD'lerin insülin direncinin patogenezinde rol oynayan bu adiposit sitokininin etkilerini de antagonize etmektedirler. TZD’lerin antidiyabetik etkilerinin, hedef organları (yağ hücreleri, çizgili kas ve karaciğer hücreleri) insülinin etkisine duyarlı hale

14

getirdiği kabul edilmektedir. Bu etkinin insülin bağımlı olduğu bilinmektedir. Çünkü TZD’ler insülin yokluğunda kan şekerini düşürmekte etkili değildir.

Metabolik Etkiler

1- Glisemi Kontrolü Üzerine Etkileri: Amerika Birleşik Devletleri’nde gıda ve ilaç dairesi, pioglitazon ve rosiglitazonun tip 2 diyabet tedavisinde monoterapi olarak ve metformin, sülfonilüre ya da insülinle kombinasyon halinde kullanımını onaylamıştır. Glisemik kontrolü iyileştirmesine ilave olarak hem pioglitazon hem de rosiglitazon insülin direnç sendromunun komponentlerinin bir çoğunu iyileştirir (28,29).

2- İnsülin Direnci Üzerindeki Etkileri: Plazma glukozunu düşürmesinin yanında TZD’ler aynı zamanda tip 2 DM'li hastalarda uygun glisemik kontrole ulaşmak için gerekli olan insülin dozunu ve/veya dolaşımdaki insulin düzeylerini düşürür. İnsülin direncinin derecesindeki bu azalma periferik glukoz uptakinde bir artışa neden olur.

3- Pankreatik İnsülin Sekresyonuna Etkileri: Tiazolidindionlar plazma insülin düzeyinde sürekli olarak bir azalmaya neden olurlar ve bu da artmış insülin duyarlılığını gösterir.

4- Apopitoz Üzerine Etkileri: Genetik olarak programlanmış beta hücrelerinin artmış metabolik aktivitesi artmış apopitoza yol açabilir. TZD’lerin insülin direncini azaltarak Tip 2 DM'li hastalarda beta hücre kaybının hızını azalttığı varsayılmaktadır. Ishida ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada pioglitazonun oksidatif stresi azaltarak insülinin sekretuar kapasitesini iyileştirdiğini ve beta hücre kaybını azalttığını göstermişlerdir (30).

5- Lipid Profili Üzerindeki Etkileri: Birçok tip 2 DM hastasında kompleks dislipidemi vardır. TZD’ler lipid metabolizmasını anlamlı olarak modifiye etmektedirler (14). Van Wijk ve ark. (31) 5000'den fazla hastayı kapsayan çalışmalarında pioglitazonun, trigliserid, total kolesterol ve LDL kolesterol üzerinde rosiglitazondan daha fazla derecede yararlı etkileri olduğunu bildirmiştir.

6- Arterial İnflamasyon, Ateroskleroz ve Endotel Fonksiyonu Üzerine Etkileri: Vasküler düz kas hücrelerinde, endotel hücrelerinde ve makrofajlarda da bulunan PPARγ aktivasyonunun aterosklerotik süreç basamaklarını direkt olarak etkilediği çok sayıdaki çalışma ile gösterilmiştir. Bu etkilerin çoğu antiaterojeniktir. TZD’lerin vasküloprotektif etkilerinin çoğu insülin direncini kırıcı/antihiperglisemik etkilerinden bağımsız olarak ortaya çıkmaktadır (32,33). "Pleiotropik etkiler" olarak adlandırılan bu etkiler özellikle antiaterosklerotik/düz kas proliferasyonunuönleyici etki açısından son derece ilgi

15

çekicidir ve bu konudaki klinik araştırmalardevam etmektedir. Bu yönde, kardiyovasküler sonuçları değerlendirecek büyük randomize çalışmalara gerek vardır. Yapılan bir insan çalışmasında 3-6 aylık pioglitazon tedavisi sonrasında karotis ultrasonu ölçümlerine göre karotis arteri intimal mediakalınlığında anlamlı bir azalma bulunmuştur. TZD’lerin koroner tıkanmaya balon kateter ile müdahaleden sonra, koroner stent implantasyonlarından sonra hasarlanan bölgelerde oluşan intimal hiperplaziyi önledikleri gösterilmiştir. Bu bulgular TZD’lerin Tip 2 diyabetik hastalarda anjiyoplasti ya da stent uygulanmasından sonra oluşabilecek restenozu azaltabileceğini göstermektedir (34).

Tiazolidindionların intrasellüler antioksidan aktivitesi dikkate değerdir (35). Bu özellik koruyucu antioksidan etkilerini yansıtır. Bu ajanlar serbest radikaller üzerinde direkt antioksidan temizleyici etki göstermezler. Fakat oksidatif stresin oluşumuna neden olan hiperglisemik durumlardan birkaç mekanizmayı bloke ederek etki gösterirler. Son yıllarda TZD’lerin ve özellikle pioglitazonun potent glikasyon ve protein çapraz bağlanmasının inhibitörü ve güçlü antioksidan olduğu görülmüştür (36).

Diyabetik hastalar inflamasyonun ılımlı şeklini içerirler (37). Diyabette inflamasyon, oksidatif stresin üretimine neden olan hiperglisemi ile ayrıca ilişkilidir. TZD’ler, antiinflamatuvar aktiviteye sahiptir ve bunun, hipoglisemik etkilerinden bağımsız olabileceği diyabetik hastalarda doğrulanmıştır (38).

16

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamızda ağırlıkları 250-300 gram arasında değişen üç aylık 32 adet dişi, Wistar Albino türü sıçan kullanıldı. Tüm işlemler 1986 Uluslararası Strazburg Hayvan Hakları Evrensel Beyannamesi şartlarına uygun olarak, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Birimi’nde Etik Kurulu onayı (Ek-1) ile veteriner hekim kontrolünde gerçekleştirildi. Denekler; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Birimi’nin kontrollü ortamdaki standart sıçan kafesleri içinde her kafeste on sıçan olacak şekilde barındırıldı. Sıçanlar, kemirgenlere özel palet yem ve su ile beslendiler. Hayvan atıklarının uzaklaştırılması, su ve yemlerinin sağlanması, kafeslerin temizlenmesi ve kontrolü, merkezin veteriner hekimi ve deneyimli personelleri tarafından yapıldı.

Sıçanlar dört gruba ayrıldı, deney hayvanı sayıları her grupta sekiz sıçan olacak şekilde düzenlendi.

Grup 1 kontrol grubu olarak deneye alındı. Son 24 saatte metabolik kafese konularak idrarları biriktirildi. 24 saat dolduktan sonra batın orta hattan laparatomi insizyonu ile açıldı. İntrakardiak 2 cc kan alındı. Sonrasında sol böbrek pedikülden kesilerek nefrektomi tamamlandı. Sakrifikasyon esnasında deneklerden alınan kan örneklerinde serum üre kreatinini, idrarda da 24 saatlik idrar kreatinini çalışıldı. Böbrek dokusu orta hattan kesilerek anterior parçasında MDA örneği çalışıldı. Posterior parça hematoksilen-eosin ile boyanarak incelendi.

Grup 2’ye 7 gün boyunca gavaj olarak serum fizyolojik içinde çözündürülerek hazırlanan 4 mg/kg pioglitazon (Sandoz-Piondia) verildi. Son 24 saatte sıçanlar metabolik kafese konularak 24 saatlik idrar biriktirildi. Metabolik kafesten çıkarılan sıçanlar batın orta hattan laparatomi insizyonu ile açıldı. İntrakardiak 2 cc kan alındı. Sonrasında sol böbrek

17

pedikülden kesilerek nefrektomi tamamlandı. Sakrifikasyon esnasında deneklerden alınan kan örneklerinde serum üre kreatinini, idrarda da 24 saatlik idrar kreatinini çalışıldı. Böbrek dokusu orta hattan kesilerek anterior parçasında MDA örneği çalışıldı. Posterior parça hematoksilen-eosin ile boyanarak incelendi.

Grup 3’e son 24 saatte sıçanlar metabolik kafese konularak 24 saatlik idrar biriktirildi. Metabolik kafesten çıkarılan sıçanlar batın orta hattan laparatomi insizyonu ile açıldı. İntrakardiak 2 cc kan alındı. Sonrasında sol böbrek pedikülden klempe edildi ve 60 dk sonra klemp açıldı. Batın sütüre edildi. Sıçanlar 24 saatlik idrar toplanması için metabolik kafese konuldu. Yirmi dört saatlik idrar biriktirildikten sonra eski insizyon hattı açılarak intrakardiak 2 cc kan alındı. Üre/kreatinin çalışıldı. Sol renal pedikülden kesilerek sol nefrektomi yapıldı. Böbrek dokusu orta hattan kesilerek anterior parçasında MDA örneği çalışıldı. Posterior parça hematoksilen-eosin ile boyanarak incelendi.

Grup 4’e 7 gün boyunca gavaj olarak serum fizyolojik içinde çözündürülerek hazırlanan 4 mg/kg pioglitazon (Sandoz-Piondia) verildi. Son 24 saatte sıçanlar metabolik kafese konularak 24 saatlik idrar biriktirildi. Metabolik kafesten çıkarılan sıçanlar batın orta hattan laparatomi insizyonu ile açıldı. İntrakardiak 2 cc kan alındı. Sonrasında sol böbrek pedikülden klempe edildi ve 60 dk sonra klemp açıldı. Batın sütüre edildi. Sıçanlar 24 saatlik idrar toplanması için metabolik kafese konuldu. Yirmi dört saatlik idrar biriktirildikten sonra eski insizyon hattı açılarak intrakardiak 2 cc kan alındı. Üre/kreatinin çalışıldı. Sol renal pedikülden kesilerek sol nefrektomi yapıldı. Böbrek dokusu orta hattan kesilerek anterior parçasında MDA örneği çalışıldı. Posterior parça hematoksilen-eosin ile boyanarak incelendi. Pedikül klemplenmesinden önce sıçanlara, anestezi için %2’lik ksilazin hidroklorür (Rompun, Bayer) 10 mg/kg ve ketamin hidroklorür (Ketalar, Pfizer) 50 mg/kg kombinasyonu intramüsküler olarak uygulandı. Karın bölgeleri tıraş edildikten sonra ameliyat masasına supin pozisyonunda yatırıldı. Povidon-iyot %10 ile operasyon alanı silindikten sonra karın üst kısımlarına yapılan 3 cm’lik median insizyonla cilt, ciltaltı, fasia ve periton açıldı. Sol böbrek bulunarak pedikülden klempe edildi edildi. Altmış dakika iskemi oluşturuldu. Sonrasında pedikül klempi açıldı ve batın orta hattan sütüre edildi. Denekler metabolik kafese konuldu. Yirmi dört saatlik idrar biriktirildi.

Daha sonra deneklerin batınlarına yapılan 4’er cm’lik median insizyonla batına girilip intrakardiak 2 cc kan alındı, üre ve kreatinin değerleri bakıldı. Sonrasında sol nefrektomi yapıldı. Çıkarılan böbrekler transvers olarak ikiye ayrıldı, anterior parçalar %10 formol içeren

18

flakonlara alınarak +4o C’de saklandı. Posterior parçalar alimünyum folyolara sarılarak -85 oC’de saklandı.

Böbrek dokuları bir gece formolde fikse edildi. Dokular daha sonra takip aşamalarından geçirilerek, parafin bloklar hazırlandı. Üç mikrometrelik kesitler alınarak tüm dokular hematoksilen eozin ve Mason’s trikrome ile boyandı.

Böbreklerde hematoksilen eozin boyasında tübüler nekroz ve tübüler kast formasyonu değerlendirilerek skorlama yapıldı, 0-3 arasında değerler belirlendi. Skor 0 hasar yok, 1 hafif, 2 orta, 3 şiddettli değişiklikler olmak üzere derecelendirildi. Her iki skorun toplamı ile de tübüler hasar skoru belirlendi. Tübüler hasar skoru 1-2 hafif dereceli, 3-4 orta dereceli, 5-6 şiddetli hasar olarak kabul edildi.

Mason's trikrom boyamada intertisyel fibrozis değerlendirildi. Böbreğin kortikal alanlarında random olarak seçilen 5 büyük büyütme alanı (x400) değerlendirildi. Glomerüller ve damarlar hariç tutularak fibrotik alanın yüzdesi belirlendi ve 5 alanın ortalaması alındı.

Glomerüler skleroz değerlendirilmesi yapılırken farklı alanlarda 100 glomerül sayılarak sklerotik glomerüllerin yüzdesi belirlendi.

Lipid peroksidasyonunun son ürünü olan MDA’nın tiyobarbitürik asit ile sıcak ve asit ortamda reaksiyona girmesi sonucu oluşan renk spektrofotometrik olarak ölçüldü. Sonuçlar MDA nmol/g yaş doku olarak ifade edildi.

Dört grup arasında, radyonükleid GFR, MDA, 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi, tübüler hasar skoru, tübüler nekroz ve kast formasyonu değişkenlerinin karşılaştırılmasında istatistiksel değerlendirmede, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım göstermediği için gruplar arası kıyaslamalarda Kruskal-Wallis varyans analizi ve Bonferoni düzeltmeli Mann Whitney U testi kullanıldı.

19

BULGULAR

Sıçanlarda tek taraflı renal arter obstrüksiyon modelinde dört grupta 32 sıçan ile çalışıldı. Pioglitazonun tek taraflı renal arter obstrüksiyonunda olası etkileri incelendi. Obstrüksiyondan 7 gün sonra doku örnekleri toplandı. Ancak grup 2’de bir adet sıçan postoperatif dönemde anestezi ve cerrahi komplikasyonlara bağlı olarak kaybedildi.

Çalışma gruplarının GFR değerleri Tablo 1’de, ortalama GFR değerlerini gösteren grafik Şekil 1’de sunuldu. GFR düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup (p<0.001) bu fark grup 1 ile grup 3 ve grup 4, grup 2 ile grup 3 arasındadır (Sırasıyla bu değerler p=0.001, p=0.005, p=0.004).

Tablo 1. Grupların glomerül filtrasyon hızı değerleri Gruplar n Ortalama (μl/dk) Standart hata Ortanca (μl/dk) Minimum (μl/dk) Maksimum (μl/dk) Grup 1 8 0,60375 0,049 0,65 0,41 0,77 Grup 2 7 0,56286 0,068 0,56 0,25 0,8 Grup 3 8 0,25625 0,038 0,24 0,09 0,45 Grup 4 8 0,39000 0,042 0,36 0,29 0,65

20

GFR: Glomerül filtrasyon hızı.

Şekil 1. Ortalama glomerül filtrasyon hızı değerleri

Çalışma gruplarının MDA değerleri Tablo 2’de, ortalama MDA değerlerini gösteren grafik Şekil 2’de gösterildi. MDA düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktur (p=0,832).

Tablo 2. Grupların malondialdehit değerleri Gruplar n Ortalama (nmol/g) Standart hata Ortanca (nmol/g) Minimum (nmol/g) Maksimum (nmol/g) Grup 1 8 0,23452 0,078 1,046 0,042 0,775 Grup 2 7 0,19781 0,055 0,45 0,080 0,398 Grup 3 8 0,15526 0,020 0,13 0,057 0,366 Grup 4 8 0,14283 0,016 0,14 0,044 0,491

21

MDA: Malondialdehit.

Şekil 2. Ortalama malondialdehit değerleri

İskemi reperfüzyon oluşturulan 3. grup ile pioglitazon verilip iskemi reperfüzyon oluşturulan 4. grup arasında anlamlı değere yakın bir fark oluştu (p=0,065). Histopatolojik olarak da 3. grupta belirgin tübüler nekroz, 4. grupta ise hafif tübüler nekroz oluştuğu görüldü. Tübüler nekroz skor değerleri Tablo 3’de gösterildi. Ortalama tübüler skleroz değerleri Şekil 3’de gösterildi.

Tablo 3. Grupların tübüler nekroz skor değerleri Gruplar n Ortalama Standart

hata

Ortanca Minimum Maksimum

Grup 1 8 - - - 0 0

Grup 2 7 - - - 0 0

Grup 3 8 2 0,125 2 2 3

Grup 4 8 1,5 0,53 1.5 1 2

22

Şekil 3. Ortalama tübüler nekroz skoru değerleri

Kast formasyonu açısından iskemi reperfüzyon oluşturulan grup 3 ile pioglitazon verilip iskemi reperfüzyon oluşturulan grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,279). Grupların kast formasyonu skor değerleri Tablo 4’de gösterildi. Grupların kast formasyonu skor değerleri Şekil 4’de gösterildi.

Tablo 4. Grupların kast formasyonu skor değerleri Gruplar n Ortalama Standart

hata

Ortanca Minimum Maksimum

Grup 1 8 - - - 0 0

Grup 2 7 - - - 0 0

Grup 3 8 2 0,189 2 1 3

23

Şekil 4. Grupların kast formasyonu skor değerleri

Çalışma gruplarının patolojik olarak ışık mikroskopu altında değerlendirilmesi sonucu kontrol grubunun normal morfolojiye sahip böbrek parankimine sahip olduğu Şekil 5’te gösterilmiştir. Aynı zamanda pioglitazon verilen 2. grupta normale yakın morfolojide böbrek parankiminin olduğu, tübül hasarı ve kast oluşumunun izlenmediği Şekil 6’da gösterilmiştir. İskemi-reperfüzyon uygulanan 3. grupta özellikle tübülleri kapsayan belirgin nekroz gelişimi ve tübül lümenlerinde yaygın proteinöz kastların olduğu Şekil 7’de gösterilmiştir. Pioglitazon ile birlikte iskemi-reperfüzyon uygulanan 4. grupta tübül epitelinde basıklaşma yer yer nükleus kaybı ile karakterize hasar bulgularının olduğu Şekil 8’de gösterilmiştir.

24 (a)

(b)

Şekil 5. a- Normal morfolojiye sahip böbrek parankimi (HEx100) b- Normal morfolojiye sahip böbrek parankimi (HEx200)

25

(a)

(b)

Şekil 6. a- Normale yakın morfolojide böbrek parankimi. Tübül hasarı ve kast oluşumu izlenmiyor (HEx100)

b- Normale yakın morfolojide böbrek parankimi. Tübül hasarı ve kast oluşumu izlenmiyor (HEx200)

26

(a)

(b)

Şekil 7. Tedavi verilmeyen böbrek dokusu

a- Tübül lümenlerinde yaygın proteinöz kastlar (HEx100)

27 (a)

(b)

Şekil 8. Tedavi verilen böbrek parankimi

a- Tübül lümeninde tedavisiz gruba oranla daha seyrek kast oluşumu (HEx100) b- Tübül epitelinde basıklaşma, yer yer nukleus kaybı ile karakterize hasar bulguları (HEx200)

28

TARTIŞMA

Tiazolidindionlar peroksizom PPARγ ligandları olup oral antidiabetik ilaçlar arasında yer almaktadır. Bunların iskemi-reperfüzyon hasarına karşı koruyucu etkinlikleri akciğer, kalp, beyin ve böbrek gibi dokularda çeşitli hayvan modelleri kullanılarak gösterilmiştir. Bu ilaçların koruyucu mekanizmaları arasında reaktif oksijen türevlerini (ROS) azaltması, nitrik oksit metabolizmasını regüle etmesi ve NF-α B gibi transkripsiyon faktörlerinin aktivasyonunu engellemesi ile olduğu düşünülmüştür. Biz de çalışmamızda deneysel olarak oluşturulan böbrek iskemi-reperfüzyon hasarında pioglitazonun koruyucu etkinliğini araştırdık.

Sivarajah ve ark. (39) PPARγ agonistleri olan rosiglitazon ve ciglitazonun in vivo olarak rat böbreğinde iskemi-reperfüzyon hasarına karşı oluşan renal disfonksiyon ve zedelenmeyi araştırmışlardır. Renal disfonksiyonun biyokimyasal belirteçleri ve renal zedelenmenin histolojik olarak skorlanması yapılmıştır. Myeloperoksidaz aktivitesi ve poli-ADPriboz ile birlikte polimeraz aktivasyonu çalışılarak PNL hücre infiltrasyonu ve oksidatif stres çalışılmıştır. Rosiglitazon ve ciglitazon renal disfonksiyon ve zedelenmenin biyokimyasal ve histolojik bulgularını belirgin olarak düzeltmişlerdir. Bu çalışmada koruyucu etkinliğin mekanizmasının hücreler arası bağlantı molekülü-1 ekspresyonunun inhibisyonuna bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada, glomerüler disfonksiyonu gösterecek şekilde, iskemi-reperfüzyon belirgin olarak serum üre ve kreatinin değerlerinde artışa neden olmuştur. Aynı zamanda glomerüler filtrasyon oranının belirgin olarak azaldığı kreatinin klirensi ile gösterilmiştir. Rosiglitazon verilmesi doza bağlı olarak üre ve kreatinin değerlerinde belirgin azalma yaratmıştır. Bu özellikle rosiglitazonun 3 mg/kg verildiği dozda daha belirgin olarak ortaya çıkmıştır. Aynı zamanda, rosiglitazon 3 mg/kg dozunda verildiğinde kreatinin

29

klirensindeki düzelme belirgin olarak görülmektedir. Benzer etkiler ciglitazon verildiğinde de görülmüştür. Ancak üre ve kreatinin azalması ile birlikte kreatinin klirensindeki düzelme en belirgin olarak ciglitazon 1 mg/kg dozunda verildiğinde görülmüştür. Biz de çalışmamızda, özellikle glomerüler filtrasyonu gösteren kreatinin klirensi değerlerinin, pioglitazon verildikten sonra belirgin olarak düzeldiğini gördük.

Yang ve ark. (40) PPARγ agonisti olan pioglitazonun yaşlanma sonucu olan renal hasarı azalttığını vurgulamışlardır. Pioglitazon proteinüriyi azaltmış, GFR’yi düzeltmiş ve glomerüler sklerozu azaltmıştır. Sonuç olarak yaşa bağlı renal zedelenmenin mitokondrial fonksiyonun düzeltilmesi sonucu olumlu yönde etkilenebileceği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda pioglitazonun GFR üzerine olan düzeltici etkileri bu çalışmadaki bulgular ile uyumludur. Sonuçta her iki çalışmada da pioglitazon belirgin olarak kretinin klirensini düzeltmiştir. Ayrıca bu çalışmadaki histopatolojik değerlendirmelerin sonucunda, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında pioglitazonun yaşa bağlı glomerülosklerozu ve interstisyel fibrozisi azalttığı belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda da iskemi-reperfüzyon yapılan grupta tübülleri kapsayan belirgin nekroz gelişimi ve tübül lümeninde yaygın proteinöz kastlar görülmüştür. Pioglitazon verildikten sonra iskemi-reperfüzyon yapılan grupta ise böbrek parankiminde tübül epitelinde basıklaşma, yer yer nükleus kaybı ile karakterize daha hafif hasar bulguları saptanmıştır. Ayrıca, iskemi-reperfüzyon uygulanan grupla karşılaştırıldığında pioglitazon verilen grupta daha seyrek kast oluşumu görüldü.

Rahimian ve ark. (41) deneysel olarak ratlarda siyatik sinir iskemi-reperfüzyon hasarında pioglitazonun etkinliğini araştırmışlardır. Pioglitazon 15 mg/kg dozunda iskemi-reperfüzyondan bir saat önce intraperitoneal olarak verilmiştir. Bu çalışmada bizim çalışmamızdan farklı olarak lipid peroksidasyonunun bir göstergesi olan MDA düzeylerinin pioglitazon ile tedavi edilen grupta belirgin olarak azaldığını göstermişlerdir.

Collino ve ark. (42) iskemi-reperfüzyondan 30 dakika önce pioglitazon ve rosiglitazon verilmesinin belirgin olarak ROS türevlerini ve lipid peroksidasyonunu azalttığını bulmuşlardır. Ayrıca her iki ilacın SOD aktivitesini azalttığı ve glutatyon azalmasına neden olduklarını belirtmişlerdir. İlginç olarak PPARγ agonistlerinin anti-inflamatuvar ve antioksidan özelliklerinin olduğu ayrıca merkezi sinir sistemi zedelenmesini içeren birkaç deneysel çalışmada da gösterilmiştir.

Somi ve ark. (43) ratlardaki karaciğer iskemi-reperfüzyon hasarına karşı pioglitazonun etkinliğini araştırmışlardır. Bu çalışmada iskemi-reperfüzyon hasarı ile değişen değerlerden özellikle glutatyon peroksidaz, SOD, MDA değerleri karşılaştırılmış ve histopatolojik

30

değerlendirme yapılmıştır. İskemi reperfüzyon öncesi pioglitazon tedavisi MDA düzeylerini belirgin olarak azaltmıştır. Aynı zamanda SOD aktivitesi pioglitazon verilen grupta belirgin olarak yüksek bulunmuştur.

Pioglitazon oldukça spesifik bir PPARγ agonisti olup glikoz ve lipid metabolizmasını düzenlemekte, potansiyel olarak renal koruyucu etkilere sahip olmakta, özellikle mezanjial matriks birikimini engellemekte, üriner albumin atılımını azaltmakta, glomerüler epitelyal hücrelerdeki proliferasyonu inhibe etmekte ve böbrekteki sklerozu azaltmaktadır.

Xu ve ark. (44) diabetik ratlara 8 hafta boyunca pioglitazon tedavisi vermişlerdir. Sekiz haftalık tedavi sonrası insülin rezistans indeksleri, üre, üriner albumin atılımı belirgin olarak azalmıştır. Ayrıca renal histopatolojik değişikliklerin belirgin olarak azaldığı görülmüştür. Aynı zamanda glomerüler HIF-1alfa ve vasküler endotelyal büyüme faktörü ekspresyonunun pioglitazon ile tedavi edilen ratlarda belirgin olarak azaldığını göstermişlerdir. Sonuç olarak, HIF-1alfa ve VEGF’nin diabetik nefropati patogenezinde etkin rol oynadığını belirtmişlerdir.

Metabolik sendrom, proteinüri ve kronik böbrek hastalığı için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Kong ve ark. (45) ratlarda deneysel olarak metabolik sendrom oluşturulması sonrası rosartan ve pioglitazonun nefropati üzerine olan etkilerini araştırmışlardır. Bu çalışmada kombine tedavinin etkinliği araştırılmıştır. Rosartan (anjiotensin-2 reseptör blokeri) ve pioglitazonun renoprotektif etkinlikleri olduğunu bildirmişlerdir. Kombinasyon tedavisinin sinerjistik etkileri sonucu, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, sistolik kan basıncının düştüğü, üriner albumin atılımının ve glomerüloskleroz skorunun azaldığı gösterilmiştir. Aynı zamanda böbrek vasküler endotelyal büyüme faktörü düzeyinin, messenger RNA ve protein ekspresyonunun metabolik sendromlu ratlarda azaldığı, ancak her iki ilacın tek tek veya kombinasyon halinde verildiği zaman bu değerlerin değişmediği gösterilmiştir.

Herz ve ark. (46) yaptıkları çalışmada, yüksek doz aleglitazarın (PPARγ üzerinden etkili bir ilaç) tip-2 diabetli hastalardaki renal fonksiyon üzerine olan etkinliğini araştırılmıştır. Bu çalışmada aleglitazar 600 mikrogram/gün ve pioglitazon 45 mg/gün 26 hafta boyunca verilmiştir. Tip-2 diabetes mellitusu olan 174 hastanın GFR değerlerindeki değişim araştırılmıştır. GFR ölçümlerinin uygun olduğu 118 hastada aleglitazarın GFR’yi belirgin olarak azalttığı ayrıca renal etkilerin pioglitazon ile karşılaştırıldığında daha belirgin olduğu bulunmuştur.

Kovanecz ve ark. (47) yaşa bağlı olarak gelişen penil korporal vena oklüziv disfonksiyonda pioglitazonun etkinliğini araştırmışlardır. Sonuçta kronik oral pioglitazon tedavisinin penil korporal vena oklüziv disfonksiyonu düzelttiğini göstermişlerdir.

31

Li ve ark. (48) pioglitazonun kardiak iskemi reperfüzyon hasarı üzerine olan etkilerini araştırmışlardır. Pioglitazonun iskemi-reperfüzyon sonucu oluşan myokardial apopitozis ve mitokondrial hasar üzerine koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir.

PPARγ ligandlarının diğer bir etkisi Yang ve ark. (40) tarafından gösterilmiştir. İnsan renal hücreli karsinom hücrelerinde proliferasyonu önleyici etkisinin ve apoptozise neden olan etkilerinin de olduğu gösterilmiştir. Böylece renal karsinom hücrelerinde potansiyel bir anti-tümör etkilerinin de olduğu belirtilmiştir.

Sonuçta, pioglitazonun deneysel olarak oluşturulan çeşitli iskemi-reperfüzyon modellerinde koruyucu etkinliği olduğu gösterilmiştir. Biz de çalışmamızda, pioglitazonun böbrek iskemi-reperfüzyon hasarında koruyucu etkinliğini biyokimyasal parametreler, GFR ve histopatolojik değerlendirme sonucu gösterdik.

32

SONUÇLAR

Çalışmamız Trakya Üniversitesi Deney Hayvanları Üretim ve Araştırma Laboratuarı’nda yapıldı. Pioglitazonun tek taraflı böbrek iskemisi sonucu oluşan böbrek hasarı üzerindeki koruyucu rolü, antioksidan enzim değerleri, GFR değerleri ve histopatolojik olarak tübüler nekroz ve kast formasyonu parametrelerini inceledik.

1. Pioglitazonun böbrek iskemisinde GFR değerlerini anlamlı olarak arttırdığı görüldü. 2. Pioglitazonun böbrek iskemisinde MDA değerlerini anlamlı olarak azaltmadığı görüldü.

3. Pioglitazonun böbrek iskemisinde tübüler nekrozu anlamlı olarak azalttığı görüldü. Tedavi verilen grupta verilmeyen gruba göre tübül lümeninde seyrek kast oluşumu görüldü.

Bu sonuçlarla tek taraflı böbrek iskemisinde pioglitazonun böbrek hasarını azaltmada olumlu etkileri olduğunu düşünüyoruz.

33

ÖZET

Bu çalışmada pioglitazonun böbrek iskemi reperfüzyon hasarındaki etkileri, antioksidan enzim değerleri ve ışık mikroskopu altında histopatolojik incelemeler ile değerlendirilmiştir. Bu çalışmadaki amacımız, pioglitazonun koruyucu etkilerini ve etkinliğini araştırmaktır. Bu çalışmada çalışma dizaynı şu şekilde yapılmıştır:

1- Grup 1: kontrol grubu 2- Grup 2: pioglitazon grubu

3- Grup 3: iskemi reperfüzyon grubu

4- Grup 4: iskemi reperfüzyon ve pioglitazon grubu

Yedi gün boyunca ve iskemiden yirmi dört saat önce pioglitazon 4 mg/kg dozunda grup 2 ve grup 4’e uygulanmıştır. Altmış dakika iskemi yapıldıktan sonra klemp açılmıştır. İdrar toplanmıştır ve reperfüzyondan yirmi dört saat sonra böbrek dokuları alınmıştır. Kreatin değerleri plazmada çalışılmıştır. Glomerüler filtrasyon hızı yirmi dört saatlik idrar toplandıktan sonra ölçülmüştür. Böbrek dokusunda malondialdehit enzimatik aktivitesi çalışılmıştır. Gruplar arasında herhangi bir fark olup olmadığını değerlendirmek için istatistiksel olarak Kruskal-Wallis testi ve Mann Whitney U testi kullanılmıştır. glomerüler filtrasyon hızı düzeyleri grup 1’de grup 3 ve grup 4 ile karşılaştırıldığında belirgin olarak yüksek olarak bulunmuştur. Aynı zamanda glomerüler filtrasyon hızı düzeyleri grup 2’de grup 3 ile karşılaştırıldığında belirgin olarak yüksek olarak bulunmuştur.

Grupların malondialdehit değerleri arasında istatistiksel olarak belirgin bir fark gözlenmemiştir.

34

Grup 4’de nekroz ve kast formasyonu gibi histopatolojik değişikliklerin grup 3 ile karşılaştırıldığında daha az olduğu saptanmıştır. Ancak bu değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmemiştir.

Sonuç olarak, pioglitazonun böbrek sıcak iskemisi üzerine olumlu antioksidan etkileri bulunmaktadır. Bu etkinliğini gösterebilmenin bir yolu ışık mikroskopisi olup, özellikle böbrek iskemi reperfüzyon hasarını göstermede yararlı etkileri olan glomerüler filtrasyon hızı çalışılmıştır.

35

THE PROTECTIVE EFFECTS OF PIOGLITAZONE AGAINST

KIDNEY ISCHEMIA-REPERFUSION INJURY AND

HISTOPATHOLOGICAL EXAMINATIONS

SUMMARY

In this study, effect of pioglitazone on kidney’s ischemia-reperfusion injury, antioxidant enzymatic values and histopathologic examination were evaluated via light microscopy. Our aim was to examine the effectiveness and protective effects of pioglitazone.

In this study, the procedure was conducted as following: 1- Group 1: Control group.

2- Group 2: Pioglitazone group.

3- Group 3: Ischemia-reperfusion group.

4- Group 4: Ischemia-reperfusion and pioglitazone group.

For seven days and twentyfour hours before ischemia, pioglitazone (4 mg/kg) was consequently administered to group 2 and group 4. The clamp was removed at the 60th minute of ischemia. Urine was collected. Kidney tissues were extracted after 24 hours after reperfusion.

The level creatinin were examined in the plasma. Glomerular filtration rate was measured after collecting urine 24 hours. The enzymatic activity of malonedialdehide was examined in the kidney tissue. Also, histopathological changes were studied. The Kruskal-Wallis test was employed to statistically analysis of the data to evaluate whether

36

there was any difference between the groups; and the Mann Whitney U test was used to assess the significance degree of the difference between the two groups.

Glomeruler filtration rate levels in group 1 was significantly high compared to group 3 and group 4. Also, glomeruler filtration rate levels in group 2 was significantly high compared to group 3.

No significant difference was detected between malonedialdehide values of group 1, group 2, group 3 and group 4.

In group 4 histopathological changes like necrosis and cast formation were observed less when compared to group 3 but these changes did not reached statistically significant values.

As a conclusion, pioglitazone was effective to reverse hot ischemia of kidney by its antioxidant effects. While the light microscopy was a brief method to show its effectiveness, to show the changes in glomeruler filtration rate was particularly beneficial to observe kidney’s ischemia-reperfusion injury.

37

KAYNAKLAR

1- Schoonjans K, Auwerx J. Thiazolidinediones: an update. Lancet 2000;355:1008-1010.

2- Kabalin JN. Retroperiton, böbrek ve üreterlerin cerrahi anatomisi (Çeviri: Dr. Metin Sevük) Anafarta MK, Yaman MÖ (editörler), Campbell üroloji, 8. baskı, Güneş Kitapevi; 2005:3-40. .

3- Müftüoğlu YZ, Anafarta K. Ürogenital sistemin fizyolojisi, Anafarta K, Bedük Y, Arıkan N (editörler) Temel Üroloji üçüncü baskı, Güneş Tıp Kitapevleri, 2007:27-51.

4- Öner G. Böbreklerde İdrar Oluşumu: I. Glomerüler Filtrasyon, Böbrek Kan Akımı ve Bunların Kontrolü, Arthur C, Guyton MD, John E, Hall PhD, Tıbbi fizyoloji, 11. basım, Nobel Tıp Kitapevleri, 2007:307-327. . 5- Robins SL, Kumar V, Cotran SR (Çeviri: U. Çevikbaş). Temel Patoloji. İstanbul Nobel ve Yüce Kitabevi; 1992:3-24. .

6- Çıkrıkçıoğlu M, Duran E. Koroner dolaşım, iskemi ve reperfüzyon. İnsizyon 2001;4:119-126.

7- Akkuş İ. Serbest radikaller ve fizyopatolojik etkileri. Konya: Mimoza Yayınları, 1995:1-129.

8- Türkyılmaz Z: Karaciğer iskemi-reperfüzyon zedelenmesinde pentoksifilin, ekzojen melatoninin ve dimetilsülfoksit koruyucu etkilerinin karşılaştırılması (tez). Edirne: TÜ Tıp

Fak; 2003. . 9- Cheeseman HK, Slater FT. An introduction to free radical biochemistry. Br Med

Bul 1993;49:481-493.

38

10- Uysal M. Serbest radikaller, lipid peroksitleri ve organizmada

prooksidan-antioksidan dengeyi etkileyen koşullar. Klinik Gelişim 1998;11:336-341.

.

11- Yalçın SA. Antioksidanlar. Klinik Gelişim 1998;2:342-347..

12- Panchapakesan U, Chen XM, Pollock CA. Drug insight: thiazolidinediones and diabetic nephropathy relevance to renoprotection. Nat Clin Pract Nephrol 2005;1:33-43. 13- Hardy E, Jabbour SA. Tip 2 diyabetin patogenezi, Textbook of Type 2 Diabetes Ed: B J Goldstein, D Müler-Wieland (Türkçe çevirisi) l. Baskı İstanbul: AND Yayıncılık 2004:117-130.

14- Verges B. Clinical interest of PPARs ligands. Diabetes Metab 2004;30:7-12.

15- Day C. Thiazolidinediones: a new class of antidiabetic drugs. Diabet Med 1999;16:179-192. .

16- Gitlin N, Julie NL, Spurr CL. Two cases of severe clinical and histologic

hepatotoxicity associated with troglitazone. Ann Intern Med 1998;129:36-37.

.

17- McCarthy KJ, Routh RE, Shaw W, Welbourne TC, Johnson JH. Troglitazone halts diabetic glomerulosclerosis by blockade of mesangial expansion. Kidney Int 2000;58:2341-2350. .

18- Lebovitz HE. Rationale for and role of thiazolidinediones in type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002;90:34-41. .

19- Motojima K. Peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR): Structure, mechanisms of activation and diverse functions. Cell Struct and Funct 1993;18:267-277.

20- Vamecq J, Latruffe N. Medical significance of peroxisome proliferatoractivated receptors. Lancet 1999;354:141-148. .

21- Desvergne B, Wahli W. Peroxisome proliferator- activated receptors: Nuclear control of metabolism. Endocr Rev 1999;20:649-688. .

22- Guan Y, Breyer MD. Peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs): novel therapeutic targets in renal disease. Kidney Int 2001;60:14-30. .

23- Nicholas SB, Kawano Y, Wakino S, Collins AR. Expression and function of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma in mesangial cells. Hypert 2001;37:722-727.

24- Tang SC, Leung JC, Chan LY, Tsang AW, Lai KN. Activation of tubular epithelial cells in diabetic nephropathy and the role of the peroxisome proliferator-activated receptor-gamma agonist. J Am Soc Nephrol 2006;17:1633-1643. .

25- Gillies PS, Dunn CJ. Pioglitazone. Drugs 2000;60:333-343.

39

26- Fujiwara T, Yoshioka S, Yoshioka T, Ushiyoma I, Horikoshi H. Characterization of new oral antidiabetic agent CS-045. Studies in KK and ob/ob mice and Zucker fatty rats. Diab 1988;37:1549-1558. .

27- Stumvoll M, Haring H. Insulin resistance and insulin sensitizers. Horm Res 2001;55:3-13.

28- Miyazaki Y, Mahankali A, Matsuda M, Glass L, Mahankali S, Ferrannini E. Improved glycemic control and enhanced insulin sensitivity in type 2 diabetic subjects treated with pioglitazone. Diabetes Care 2001;24:710-719. .

29- Phillips LS, Grunberger G, Miller E, Patwardhan R, Rappaport EB et al. Once-and twice-daily dosing with rosiglitazone improves glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diab Care 2001;24:308-315. .

30- Ishida H, Takizawa M, Ozawa S, Nakamichi Y, Yamaguchi S et al. Pioglitazone improves insulin secretory capacity and prevents the loss of beta-cell mass in obese diabetic

db/db mice: Possible protection of beta cells from oxidative stress. Metab 2004;53:488-494.

.

31- Van Wijk JP, Koning E, Martens EP, Rabelink TJ. Thiazolidinediones and blood lipids in type 2 diabetes. Arter, Thromb and Vasc Biol 2003;23:1744-1749.

32- Ceriello A. Controlling oxidative stress as a novel molecular approach to protecting the vascular wall in diabetes. Curr Opin Lipidol 2006;17:510-518. .

33- Diep QN, El Mabrouk M, Cohn JS. Structure, endothelial function, cell growth and inflammation in blood vessels of angiotensin II infused rats: role of peroxisome proliferator-activated receptor-(gamma). Circ 2002;105:2296-2302. .

34- Dandona P, Aljada A. A rational approach to pathogenesis and treatment of type 2 diabetes mellitus, insulin resistance, inflammation, and atherosclerosis. Am J Cardiol 2002;90:27-33. .

35- Da Ros R, Assaloni R, Ceriello A. The preventive anti-oxidant action of thiazolidinediones: a new therapeutic prospect in diabetes and insulin resistance. Diabet Med 2004;21:1249-1252. .

36- Rahbar S, Natarajan R, Yerneni K, Scott S, Gonzales N, Nadler JL. Evidence that pioglitazone, metformin and pentoxifylline are inhibitors of glycation. Clin Chim Acta 2000;301:65-77. .

37- Ohga S, Shikata K, Yozai K, Okada S, Ogawa D et al. Thiazolidinedione ameliorates renal injury in experimental diabetic rats through anti-inflammatory effects mediated by inhibition of NF-kappaB activation. Am J Physiol Renal Physiol 2007;292:1141-1150.

38- Agarwal R. Anti-inflammatory effects of short-term pioglitazone therapy in men with advanced diabetic nephropathy. Am J Physiol Renal Physiol 2006;10:290-296.