Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
97
Ortopedik Travmatolojik Cerrahide Antibiyotik Proflaksisi
Prophlactic Antibiotic Usage in Orthopaedics and Traumatologic Surgery
Okay BULUT * , Zekeriya ÖZTEMÜR **
* Doç. Dr. C.Ü. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı - Sivas ** Arş. Gör. Dr. C.Ü. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı - Sivas
ÖZET
Proflaktik antibiyotik kullanımının ortopedik ve travmatolojik cerrahide yara yeri enfeksiyonunu azalttığı konusunda çok sayıda araştırma vardır. Bizim bu makaledeki amacımız ortopedik ve travmatolojik cerrahide proflaktik antibiyotik kullanımının en güvenli kurallarını belirlemektir.
Anahtar Kelimeler : Antibiyotik, profilaksi, ortopedi.
SUMMARY
A number of researches about use of prophylactic antibiotic drugs reporting that decrease the rote of postoperative wound infections have been released. Our aim in this article is to determine safety rules of prophylactic antibiotic use of ortopaedic and traumatologic surgery.
Key Words: Antibiotic, prophylaxis, orthopaedics.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (2): 97 – 100, 2002 GİRİŞ
Cerrahi işlemlerden hemen önce verilen proflaktik antibiyotiklerin hem hayvan hemde insan modellerinde yara enfeksiyonu insidansını belirgin olarak azalttığı bir çok çalışma ile ortaya konmuştur ( 1, 2 ).
Ortopedik travmatolojik cerrahiden sonra görülen postoperatif enfeksiyonlar genellikle ilk 10 gün içerisinde gözlenmesine rağmen %20-50 oranında hasta taburcu edildikten sonraki dönemde klinik olarak ortaya çıkmaktadır (3). Bu nedenle postoperatif enfeksiyonların gerçek oranlarının saptanması zorlaşmakta ve birçok hekim tarafından proflaksinin önemi yeterince ciddiye alınmamaktadır. Ortopedik travmatolojik cerrahiden sonra oluşan enfeksiyonun dramatik sonuçları bir kısım hekimlerimizi korkutmakta ve proflaktik antibiyotik kullanımında yanlışlara (gereksiz doz ve sürede, bazen ise gereksiz ve etkisiz kombinasyonlarda) yol açmaktadır.
Bu yazımızın amacı ortopedik ve travmatolojik cerrahide girişimlerden sonra oluşabilecek cerrahi enfeksiyonlarla mücadelede bugün için varolan en güvenilir proflaksi kurallarını ortaya koymaktır.
Bulut, Öztemür
98
Cerrahi sonucu oluşabilecek bir enfeksiyonla ilgili belirlenmiş birçok risk faktörü bulunmaktadır. Bu risk faktörleri Tablo I ‘de verilmiştir.
Tablo I. Cerrahiye bağlı enfeksiyon oluşumunda risk faktörleri Konağa bağlı etkenler
Yaş
Beslenme durumu Malignite Bağışıklık durumu Sigara içme
Önceden varolan hastalık
Mikroorganizmaya bağlı etkenler
Organizmanın sayısı Organizmanın virulansı
Çevresel etkenler
Ventilasyon ve hava hijyeni Yüzeylerin temizliği Ameliyathane koşulları
Cerrahi ekibin ve ameliyathane personelinin eğitim düzeyi ve davranışları
Ameliyathanede kullanılan ortopedik malzemelerin teknik kalitesi
İşleme bağlı etkenler
Ameliyat hazırlıkları tipi • Antiseptik deri solusyonları • Steril örtüleme
• Turnike kullanımı • Drape kullanımı • Çift eldiven kullanımı vb.
İntraoperatif etkenler:
• Anatomik bariyerlerin açılma genişliği • Koter kullanımı
• Hemostaz
• Yabancı materyallerin kullanımı • Kan transfuzyonu
• Atravmatik cerrahi
• Endojen bakteri florasına maruz kalma • Cerrahi teknik
• Debritman
• Yabancı cisimlerin uzaklaştırılması • Anatomik kapama
• Ölü boşluk bırakmama • Emici diren kullanımı • Ameliyat süresi
İngiliz Ulusal Araştırma Konseyi postoperatif yara enfeksiyonu riskini standartlaştırmak ve farklı çalışmalardaki sonuçları değerlendirebilmek için cerrahi yaraları 4 gruba ayırmıştır (4 ).
1.Temiz yaralar: İnflamasyonun olmadığı yaralar (%5’in altında enfeksiyon riski taşırlar).
2. Temiz kontamine yaralar: Önemli bir kontaminasyon olmaksızın vücut boşluklarına ve eklemlere girilen ameliyat yaraları ( tüm cerrahi yaraların %17’sini oluşturur ve enfeksiyon riski %5-10 arasındadır).
3. Kontamine yara: İnlamasyon ve yara direnajının olduğu, ancak püyün bulunmadığı yaralar (Tip I ve Tip II açık kırıklar bu gruba girerler, %10-20 enfeksiyon riski söz konusudur).
4. Kirli yaralar: Klinik olarak enfeksiyon ve pürülan akıntının olduğu yaralardır (Tip III açık kırık ve geniş ölü doku ve yabancı cisim içeren yaralar). Tüm yaraların %8’ini oluşturur ve enfeksiyon gelişim riski %20-40’tır.
Travmatolojide sık rastlanan ve yüksek enfek-siyon gelişim riski olan açık kırıklarda ise Gustillo- Anderson açık kırık sınıflaması kullanılmaktadır (Tablo II) (5).
Tablo II. Gustillo-Anderson açık kırık sınıflaması.
Tip I Genellikle 1 cm’den küçük cilt
kesisi olan kırıklar.
Tip II 1-10 cm arasında cilt kesisi veya
defekti olan kırıklar.
Tip IIIA Yüksek enerji ile oluşan 10
cm’den fazla cilt bütünlüğünün bozulduğu ancak kemiğin sıyrılmadığı kırıklardır.
Tip IIIB Tip IIIA’dan farklı olarak periostun
sıyrıldığı, devitalize kemik ve yabancı cisim içeren kırıklar.
Tip IIIC ve TipIIIB Tip IIIB’ye ilaveolarak vasküler
hasarın bulunduğu açık kırıklar (total yada subtotal amputasyon).
Ortopedik ve travmatolojik cerrahide konağa bağlı risk faktörlerini belirleyebilmek için konak tiplemesi yapılmaktadır (Tablo III) ( 6).
Ortopedik Travmatolojik Cerrahide Antibiyotik Proflaksisi
99
Tablo III. Konak Tipleri.
Konak Tipi Enfeksiyon Riski
Tip A Normal immün yanıt,sigara içmeyen
Minimal TipB Lokal yada orta sistemik
defekt veya Sigara içen
Orta Tip C Major nutrisyonel defekt veya
sistemik hastalık
Yüksek
Cerrahi sonrası gelişebilecek enfeksiyon oluşumundaki risk faktörleri ortaya konulduktan sonra hekim, hangi hastaya ne kadar doz ve ne kadar süre ile antibiyotik proflaksisine karar vermek durumundadır. Ancak bu risk faktörlerinden başka ortopedik ve travmatolojik cerrrahide göz önüne alınması gereken başka risk faktörleri bulunmaktadır ki bunlar implant, protez, kemik çimentosu (polimetil metakrilat: PMMA) ve allogreft-ksenogreft kullanımlarıdır. Bu tür materyal-ler yara iyileşmesindeki biyolojik süreci olumsuz etkileyebilirler ve lokal savunma sistemlerini baskılarlar (7, 8, 9 ).
Laminar-flow ameliyathane odaları infeksiyon oranlarını azaltmakta kesin etkiye sahiptir ve proflaksinin etkinliğini de artırmaktadır. Özellikle artroplasti ameliyatları için vazgeçilmez koşul olmaktadır ( 10 ).
Ortopedik travmatolojik cerrahide enfeksiyon proflaksisinde uygulanan yöntemler:
Proflaktik antibiyotik kullanımı Antibiyotikli zincir ( PMMA ). Antibiyotikli spacer
Protez fiksasyonunda antibiyotik ilave edilmiş PMMA kullanımı.
Osmotik Pump (dokuya yoğun antibiyotik yerleştirme)
İmmersiyon solusyon yöntemi (kontamine kemik greft yada materyali için)
Proflaktik antibiyotiğin özellikleri:
Muhtemel patojenleri etki spektrumuna almalıdır.
Tüm potansiyel ajanları etki spektrumuna alması gerekli değildir. Çünkü etkili bir proflaksi tüm patojenlerin yok edilmesi değil, bunların sayılarının azalması ile korelasyon gösterir.
En az toksik olan ve en ucuz preperat seçilmelidir.
Hastanın ve hastanenin mikrobiyal florasına etki etmemelidir.
Antibiyotiğin veriliş zamanı ve süresi: Antibiyotiğin cerrahi proflakside etkili olabilmesi için, operasyon başladığı zaman ve ilk 3-4 saat içinde yeterli düzeyde olması gerekmektedir. Bakteriyel kontaminasyondan 3 saat sonrasına kadar profilakasiye devam edilmelidir.
Bu nedenle post-operatif antibiyotik proflaksisine gerek yoktur.
Aşağıdaki durumlarda proflaksi önerilir: Temiz kontamine yara
Kontamine yara
Aşağıdaki ortopedik işlemlerde proflaksiye gerek yoktur:
Tip A hastaların temiz yaraları.
Minimal invaziv cerrahi işlemler ( artroskopi ). Kısa süreli ve implant kullanılmayan cerrahi işlemler.
Açık kırıklarda proflaksi:
Tip I temiz kontamine, Tip II kontamine, Tip III ise kirli yara olarak değerlendirilir.
Tip I ve Tip II’de proflaksi endike iken, Tip III kırıklarda tedavi endikasyonu söz konusudur (11).
Artroplasti ve replasman (diz ve kalça gibi büyük eklemlerde)
Cephazolin 1 gr preoperatif olarak ve her 8 saatte bir, 3 doz.
Alternatif olarak Vankomycin, 1 gr IV sonra sonra 2 gün 6 saatte bir 0.5 gr
Total eklem protezli (eklem replasmanlı) hastalara geçirecekleri tüm cerrahi işlemlerde mutlaka proflaksi önerilir. Bu hastaların dental işlemleri sırasında mutlaka proflaksi uygulanmalıdır. İşlemden 1 saat önce 2 gr penisilin V, 6 saat sonra 1 gr ilave doz verilmelidir (2 ).
Antibiyotik proflaksisine rağmen enfeksiyonlar genede görülmektedir. Hastanın tıbbi sorunlarını ameliyattan önce çözmenin ve titiz ameliyat tekniğinin önemi yadsınamaz.
Bulut, Öztemür
100
KAYNAKLAR
1. Peiris V. Cerrahi Enfeksiyon Risk Faktörleri. Cerrahi Enfeksiyonlar. Turgut Yayıncılık, İstanbul, s: 1-4, 1995 2. Condero J. Infection of Orthopaedics Implants. European
Instructional Course Lectures (EFORT), 4, s: 165-173,1999 3. De Lalla F. Antimicrobial Chemothrapy in Prevention of
Complications of Surgical Infections. J.Chemother, 1999; 440-445.
4. Harris SA. Menzies D. Genel Cerrahide Antimikrobiyal Proflaksi. Bakteriyel Enfeksiyonların Tedavisi. Turgut Yayınları.,İstanbul,s: 14-18,1995.
5. Chapman MW. Olson SA. Open Fractures in Adults. Rockwood and Green’s, Fractures in Adults. Lipincot-Raven, s: 305-352, 1996.
6. Cierney. AAOS. Instructures Course Lect. 1990; 36: 495-508.
7. Pety W. Spaier S. Schuster JJ.Silverthorne C. The Influence of Skeletal Implants on Incidence of Infections. J Bone Joint Surg 1985; 67-A:1236-44.
8. Condero J. Munvera L. Folgueina MD. Influence of Metal Implants on Infections. J Bone Joint Surg. 1994; 76B:717-720.
9. Petty W. The Effect of Methylmetacrilate on Bacterial Phagocytosis and Killing by Human Polymorphonuclear Leukocytes. J. Bone Joint Surg 1978; 60A:752-57. 10. Hansen AB, Osmon DR.Nelson CL. Prevention of Deep
Periprosthetic Joint Infection. J Bone Joint Surg 1996; 78A: 458-71.
11. Wilkins J. Patzakis M. Chose and Duration of Antibiotics in Open Fractures. Orthopod.Clin North Am 1991; 22: 433-37,
YAZIŞMA ADRESİ :
Doç. Dr. Okay BULUT
