ÖZET A
Ammaaçç:: ‹nme sonras› fraktürler genellikle hemiosteopo-roz geliflimine ve artan düflme insidans›na ba¤l›d›r. Bu çal›flman›n amac›, inmeli hastalarda paretik ve nonpare-tik ekstremitelerin kemik mineral yo¤unluklar›n› (KMY) karfl›laflt›rmak ve etkileyen faktörleri incelemekti. H
Haassttaallaarr vvee YYöönntteemm:: Çal›flmaya ortalama hastal›k süre-si 14.34 ± 15.65 ay olan 29 inmeli hasta al›nd›. KMY’lar› dual-energy x-ray absorbsiyometre (DEXA) ile her iki distal radius ve femur boynundan ölçüldü. Has-talar›n günlük yaflam aktiviteleri ve spastisiteleri de de-¤erlendirildi.
B
Buullgguullaarr:: Hastalar›n ortalama yafl› 58.29 ± 12.42 y›ld›. 15 hasta inmenin ilk y›l›nda iken, 14 hasta 1 y›ldan da-ha uzun süre inmeli idi. Femur boynu KMY paretik taraf-ta anlaml› derecede düflük bulunurken, distaraf-tal radius KMY aras›nda anlaml› farkl›l›k yoktu. Paretik taraf femur boynu KMY yafl, inme süresi ve menopoz süresi ile ne-gatif olarak korele iken, vücut a¤›rl›¤›, FIM skoru ve spastisite ile pozitif olarak koreleydi. Ayr›ca hastalar›n tüm KMY’luklar› ile FIM skorlar› aras›nda pozitif korelas-yon vard›. Regreskorelas-yon analizinde, paretik taraf femur boynundaki kemik kayb› derecesi inme süresi, yafl ve FIM skoruyla iliflkiliydi.
S
Soonnuuçç:: Sonuç olarak, KMY inmeli hastalarda paretik ta-raftaki alt ekstremitede anlaml› derecede azalmaktad›r. Bu azalma erken mobilizasyon ile önlenebilir veya azalt›-labilir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: ‹nme, kemik mineral yo¤unlu¤u
SUMMARY O
Obbjjeeccttiivvee:: Fractures after stroke are usually caused by the development of hemiosteoporosis and the high inci-dence of falls. The aim of this study was to compare bo-ne mibo-neral densities (BMDs) of paretic and nonparetic limbs in stroke patients and to investigate factors determi-ning this difference.
P
Paattiieennttss aanndd MMeeddhhooddss:: Twenty-nine stroke patients with a mean duration of illness 14.34 ± 15.65 months were included in the study. BMDs were measured with dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) from distal radius and femoral neck bilaterally. Activities of daily li-ving and spasticity were also evaluated.
R
Reessuullttss:: Mean age of the patient population was 58.29 ± 12.42 years. 15 patients were within the first year of the stroke, while 14 had a history more than 1 year. Femoral neck BMD were significantly lower in the paretic side; however there was no significant differen-ce for distal radius BMDs. BMD of the affected femo-ral neck correlated negatively with age, duration of stroke and years since menopause and positively with body weight, FIM scores and spasticity. In addition, there was a positive correlation between all BMDs and FIM scores. At regression analysis, degree of bone loss in femoral neck of paralysed side depended on duration of stroke, age and FIM scores.
C
Coonncclluussiioonn:: In conclusion, BMD was decreased significantly in the lower limb of paretic side in stroke patients. This decre-ase might be prevented or reduced by early rehabilitation. K
Keeyy WWoorrddss:: Stroke, bone mineral density
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
‹nmeli Hastalarda Kemik Mineral Yo¤unlu¤u
Bone Mineral Density in Stroke PatientsNilüfer Balc›*, Nehir Samanc›*, Ümit Dündar*, Ak›n Y›ld›z*, Mehmet Arman*
(*) Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› N
Noott:: BBuu aarraaflfltt››rrmmaa 1188--2211 HHaazziirraann 22000033 ttaarriihhiinnddee,, LLiissbboonn//PPoorrtteekkiizz’’ddee ddüüzzeennlleenneenn EEUULLAARR kkoonnggrreessiinnddee ppoosstteerr bbiillddiirrii oollaarraakk ssuunnuullmmuuflflttuurr..
Osteoporoz Dünyas›ndan (2005) 11 (1): 22-26
G‹R‹fi
Pek çok ülkede sakatl›k ve ölüm sebepleri aras›nda ilk s›ralarda yer alan inme, getirdi¤i sosyo-ekonomik yük ile birlikte önemli bir sa¤l›k problemidir (1,2).
‹n-meli hastalarda ortaya ç›kan önemli komplikasyon-lardan biri de s›kl›kla hemiparetik taraftaki ekstremi-telerde görülen fraktürlerdir (3,4,5,6). Progresif os-teoporoz ve artan düflme riski, bu hastalardaki frak-tür gelifliminde rol oynayan bafll›ca nedenlerdendir
(3,7). Özellikle alt ekstremitelerde görülen kalça fraktürleri, rehabilitasyon sürecini ve hastal›¤›n prognozunu olumsuz yönde etkilemekte ve mortali-teyi artt›rmaktad›r.
‹nme sonucu hemipleji geliflen hastalarda paretik taraf ekstremitelerdeki kemik kütlesinin, nonparetik taraftakinden daha fazla azalm›fl oldu¤u çeflitli çal›fl-malarda gösterilmifltir. Ancak üst ve alt ekstremite-lerden hangisinin daha fazla etkilendi¤i ve kemik kayb›n› etkileyen faktörler konusunda farkl› sonuçlar vard›r (5,8,9,10,11,12,13,14,15).
Bu çal›flmada amac›m›z, inme sonucu hemipleji ge-liflen hastalarda paretik ve nonparetik taraf alt ve üst ekstremitelerdeki kemik mineral yo¤unluklar›n› (KMY) karfl›laflt›rmak ve kemik kütlesine etki eden faktörleri araflt›rmakt›.
HASTALAR VE YÖNTEM
Çal›flmaya, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik-sel T›p ve Rehabilitasyon klini¤ine inme nedeniyle baflvuran 29 hasta (19 erkek, 10 postmenopozal ka-d›n) al›nd›. 18 yafl›ndan küçük hastalar, subaraknoid kanama veya anevrizma ruptürü sonucu inme geli-flen hastalar, serebellar ve bilateral hemisferik lez-yonlar, daha önce geçirilmifl inme öyküsü olanlar, herhangi nedenle daha önceye ait sakatl›¤› olanlar, KMY’nu etkileyen ilaç alanlar ile (vitamin D, bifosfa-nat, kalsitonin, kortikosteroid, östrojen, kalsiyum), KMY’nu etkileyen hastal›¤› olanlar (romatoid artrit, kronik böbrek yetmezli¤i, sistemik kemik hastal›¤›, er-ken ooferektomi gibi) ve geçirilmifl fraktür öyküsü bulunanlar çal›flmaya al›nmad›.
Baflvuru an›nda tüm hastalar›n ayr›nt›l› anamnezleri al›narak, fizik muayeneleri yap›ld› ve antropometrik ölçümleri kaydedildi. Serum biyokimyasal tetkikleri (Ca, P, alkalen fosfataz, osteokalsin, PTH, tiroid fonksiyon testleri) ölçüldü. Günlük yaflam aktivitele-ri fonksiyonel ba¤›ms›zl›k ölçe¤i (Functional Inde-pendence Measure=FIM) (16) ile, spastisite düzey-leri Modifiye Ashworth-Pederson skalas› (17) ile de-¤erlendirildi. KMY’lar› dual enerji X-ray absorbsiyo-metre (DEXA) ile bilateral distal radius ve femur boynundan ölçüldü. Tüm ölçümler ayn› cihaz ve ay-n› teknisyen taraf›ndan yap›ld›.
‹statistiksel de¤erlendirmelerde SPSS 11.0 paket program› kullan›ld›. Sürekli de¤iflkenlerin analizinde Student T Testi, Anova ve Pearson korelasyon testi kullan›ld›. Tek de¤iflkenli analizlerde anlaml› bulunan faktörler, çok de¤iflkenli lojistik regresyon analizine tabi tutuldu. Anlaml›l›k için p<0.05 kabul edildi.
BULGULAR
Hastalar›n ortalama yafl› 58.29 ± 12.42 y›l ve hasta-l›k süreleri 14.34 ± 15.65 ayd›. ‹nme nedeni 24 has-tada serebral infarkt, 5 hashas-tada serebral kanamayd›. Hastalar›n 15’i inme sonras› ilk y›ll›ndayken, 14 hasta 1 y›ldan daha uzun süre önce inme geçirmiflti (Tablo 1). Yap›lan incelemelerde inme süresi 1 y›ldan daha uzun olan hastalar›n KMY’nun inme süresi 1 y›ldan daha az olan hastalardan daha düflük oldu¤u belir-lendi. Bu azalma paretik taraf femur boynunda istatis-tiksel olarak anlaml›yd› (Tablo 2). Hastalar› 60 yafl ve üstü (13 hasta) ve 60 yafl›ndan küçük (16 hasta) ola-rak 2 gruba ay›rd›¤›m›zda, 60 yafl›ndan büyük hasta-lar›n KMY’nun daha düflük oldu¤u tespit edildi (Tab-lo 2). Tüm hastalar›n 10’u postmenopozal kad›n, 19’u ise erkekti. Her iki cinsiyette de paretik taraf kemik kütlesinde azalma olmas›na ra¤men, bu azalma ka-d›nlarda istatistiksel olarak anlaml›yd› (Tablo 2). Hastalar›n paretik taraf ile sa¤lam taraf KMY de¤erle-ri karfl›laflt›r›ld›¤›nda, paretik taraf üst ve alt ekstremite-lerdeki KMY’nun sa¤lam taraftan daha düflük oldu¤u, ancak bu farkl›l›¤›n paretik taraf femur boynunda ista-tistiksel olarak anlaml› oldu¤u tespit edildi (fiekil 1). Ayr›ca paretik taraf femur KMY’daki azalman›n distal radiusdaki kemik kayb›ndan anlaml› derecede daha fazla oldu¤u da saptand› (Anova, F=9.7, p=0.004). Hastalar›n KMY de¤erleri ile klinik parametreleri ara-s›ndaki iliflkiler incelendi¤inde, tüm ekstremitelerin KMY de¤erleri ile FIM skorlar› aras›nda anlaml› pozitif korelasyon oldu¤u görüldü. Paretik taraf›n femur boy-nu KMY de¤erleri, yafl, inme süresi, ve menopoz
süre-Yafl (y›l) 58.29 ± 12.42
Cinsiyet (say›, %)
Kad›n (postmenopozal) 10 (34.4%)
Erkek 19 (65.6%)
‹nme süresi (ay) 14.34 ± 15.65
Menopoz süresi (y›l) 8.7 ± 6.79
Tutulan taraf (say›, %)
Sa¤ 13 (44.8%) Sol 16 (55.2%) Etiyoloji (say›,%) Infarkt 24 (82.7%) Hemoraji 5 (17.3%) Vücut a¤›rl›¤› (kg) 63.9 ± 8.1 Boy (cm) 163.6 ± 6.3 FIM 86.5 ± 18.1 T
si ile negatif korelasyon gösterirken, vücut a¤›rl›¤› ve spastisite ile pozitif korelasyon gösterdi (Tablo 3). Tek yönlü analizlerde anlaml› bulunan de¤iflkenler regres-yon analiziyle de¤erlendirildi¤inde ise femur boynun-daki kemik kitlesindeki kayb›n inme süresi, yafl ve FIM skoru ile iliflkili oldu¤u tespit edildi (Tablo 4). TARTIfiMA
‹nmenin risk faktörlerinden olan ileri yafl, sigara ve immobilite osteoporoz için de iyi bilinen risk
fak-törlerindendir. ‹nmeli hastalarda motor, duyu, denge, görsel ve alg›sal bozukluklar nedeniyle düflme riski artmaktad›r (3,7). Osteoporoz ve ar-tan düflme s›kl›¤› inmeli hastalardaki fraktür riski-ni de artt›rmaktad›r (3,4,5).
‹nme sonras› kalça fraktür riskinin normal popülas-yona k›yasla yaklafl›k 4 kat artt›¤›, inme sonras› kal-ça fraktür oran›n›n %3-19 aras›nda de¤iflti¤i ve frak-tür riski ile KMY aras›nda oldukça s›k› bir iliflkinin bulundu¤u bildirilmektedir (18,19). Ayr›ca yap›lan çal›flmalarda osteoporozun inmenin akut
dönemin-K
KEEMMIIKK MMIINNEERRAALL YYOO⁄⁄UUNNLLUU⁄⁄UU P
Paarreettiikk FFeemmuurr SaSa¤¤llaamm FFeemmuurr PaParreettiikk RRaaddiiuuss SaSa¤¤llaamm RRaaddiiuuss Yafl (y›l) < 60 -0.79 -0.32 -1.3 -0.96 ≥60 -2.06 † -1.3 † -1.6 -1.12 Cinsiyet Kad›n -1.89 † -1.3 † -1.53 † -1.31 † Erkek -1.07 -0.49 -0.45 -.65
‹nme süresi (y›l) < 1
≥ 1 -.53 -0.30 -0.62 -0.29
-2.25 † -0.87 -0.72 -0.35
†p<0.05
T
Taabblloo 22:: Hastalar›n demografik özellikler ve inme süresi aç›s›ndan kemik mineral yo¤unluklar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
V
Vüüccuutt ‹‹nnmmee MMeennooppoozz K
Keemmiikk MMiinneerraall YYoo¤¤uunnlluu¤¤uu YYaaflfl BBooyy A¤A¤››rrll››¤¤›› SSüürreessii SSüürreessii FF‹‹MM SSppaassttiissiittee Paretik Femur -.766 † .362 .497 † -.710 † -.653 † .671 † .601 † Sa¤lam Femur -.739 † .449 † .586 † -.446 -.550 † .475 † .207 Paretik Radius -.292 .679 † .451 -.676 † -.783 † .690 † .395 Sa¤lam Radius -.252 .627 .562 -.370 -.435 .420 † .109 † p<0.05 T
Taabblloo 33:: Klinik parametreler ile kemik mineral yo¤unluklar› aras›ndaki iliflkiler.
B
Baa¤¤››mmss››zz %% 9955 GGüüvveennlliikk d
dee¤¤iiflflkkeennlleerr OORR** AArraall››¤¤›› Yafl -6.43 † -11.75 -3.41 Cinsiyet 1.39 1.7-8.56 ‹nme süresi -2.37 † -6.03 -0.69 Vücut a¤›rl›¤› 0.40 0.01- 3.58 FIM 4.05† 8.14-1.03 Spastisite 0.99 0.01- 3,41
†P<0.05, * (OR; Odds Ratio)
T
Taabblloo 44:: Paretik ekstremite femur boynu kemik mineral yo-¤unlu¤unu etkileyen faktörlerin regresyon analizi sonuçlar›.
fi
fieekkiill 11:: PPaarreettiikk vvee ssaa¤¤llaamm ttaarraaff eekkssttrreemmiitteelleerriinn kkeemmiikk mmiinneerraall yyoo¤¤uunnlluukkllaarr››.. (†P<0.05)
paretik femur sa¤lam femur paretik radius sa¤lam radius
-0,75 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 -1,03 -1,27 -1,33 KK MM YY ††
den itibaren bafllad›¤› ve zaman içerisinde artarak devam etti¤i gösterilmifltir (6,8,19,20). Biz de yap-m›fl oldu¤umuz bu araflt›rmada literatürle uyumlu olarak inme süresi artt›kça kemik kütlesindeki kay-b›n artt›¤›n› tespit ettik.
‹nmeli hastalarda paretik vücut yar›s›nda daha fazla olan kemik kütlesindeki kayb›n nedenleri bir çok ça-l›flmada araflt›r›lm›flt›r. Baz› araflt›rmac›lar inmeli has-talarda geliflen hemiosteoporozun immobilite ve günlük yaflam aktiviteleri ile yak›n iliflkili oldu¤unu bildirirken (15,21,22,24,25), baz›lar› kemik kütlesi kayb› ile motor fonksiyon ve ambulasyon aras›ndaki iliflkinin oldukça zay›f oldu¤unu bildirmifltir (6). Ya-vuzer ve ark (23) inmeli hastalar›n paretik olan ekst-remitelerinde osteoporoz geliflim riskinin daha yük-sek oldu¤unu, özellikle motor bozukluk ve FIM sko-ru ne kadar kötü ise riskin o kadar artt›¤›n› göster-mifllerdir. Biz de günlük yaflam aktivitelerini F‹M ile de¤erlendirdi¤imiz hasta grubumuzda, tüm KMY de¤erleri ile F‹M skorlar› aras›nda pozitif anlaml› bir iliflkinin oldu¤unu saptad›k. Ayr›ca paretik taraf fe-mur boynu kemik kütlesinin fonksiyonel aktivite dü-zeyinden etkilendi¤ini de tespit ettik.
del Puente ve ark (12) inme geçiren kad›n hastalar-da kemik kütlesi kayb›n›n hastalar-daha yüksek oldu¤unu do-lay›s›yla hemiplejik postmenopozal kad›nlar›n oste-oporoz için yüksek risk alt›nda olabilece¤ini bildir-mifllerdir. Bizim hastalar›m›zda da her iki cinsiyette paretik olan ekstremitelerin KMY sa¤lam taraftan düflük olmakla birlikte, kad›n hastalardaki kemik küt-lesindeki kay›p anlaml› derecede daha fazlayd›. Ay-r›ca tüm ekstremiterdeki KMY ile menopoz süresi aras›nda anlaml› negatif iliflki vard›.
Kas tonusu ile kemik kütlesi aras›ndaki iliflki çeflitli çal›flmalarda araflt›r›lm›flt›r. Ramnemark ve ark (14) inmeli hastalarda kemik kütlesi kayb› ile spastisite aras›nda herhangi bir iliflki olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Buna karfl›n fiahin ve ark (26) kronik dönem inmeli hastalar›n paretik taraf femur Ward’s bölgesindeki KMY de¤erlerinde sa¤lam tarafa göre anlaml› art›fl oldu¤unu ve bunun da spastisite ve yürüme pater-nindeki de¤iflikliklere ba¤l› olabilece¤ini bildirmifller-dir. Demirel ve ark. da (27) yapt›klar› çal›flmada spastisitenin KMY üzerinde koruyucu etkisi oldu¤u-nu tespit etmifllerdir. Biz de araflt›rmam›zda paretik taraf femur boynu KMY de¤erleri ile spastisite ara-s›nda pozitif iliflki oldu¤unu saptad›k. Dolay›s›yla so-nuçlar›m›z spastisitenin kemik kütlesi üzerinde koru-yucu etkisi oldu¤unu gösteren çal›flmalar› destekle-mektedir.
Liu ve ark (15) yapt›klar› çal›flmada 104 inmeli
has-tay› 3 ay rehabilitasyon program›na al›p, tedavi önce-si ve sonras› KMY’lar›n› de¤erlendirmifller. Hastalar›n KMY’lar›n› bilateral proksimal humerus, distal radius, femur boynu ve kalkaneustan DEXA ile ölçmüfller. Hastalar›n paretik taraf KMY de¤erlerinin sa¤lam ta-raftan daha düflük oldu¤unu, bununla birlikte hume-rus proksimalinde kemik kütlesindeki kayb›n ölçüm yap›lan di¤er bölgelerden daha fazla oldu¤unu tespit etmifller. Biz de yapm›fl oldu¤umuz bu çal›flmada pa-retik taraftaki ekstremitlerde kemik kütlesinin azalm›fl oldu¤unu, ancak bu kayb›n femur boynunda anlaml› derecede daha fazla oldu¤unu saptad›k. Ayr›ca fe-mur boynu KMY’ndaki azalman›n distal radius’takin-dan daha fazla oldu¤unu da tespit ettik. Dolay›s›yla inmeli hastalarda alt ekstremite gibi vücut yükünü ta-fl›yan kemiklerdeki KMY’undaki kayb›n daha fazla olaca¤› düflüncesindeyiz. Nitekim, Jorgensen ve ark.’da inme sonras› ilk 2 ay içerisinde destekli bile olsa yürümeye bafllaman›n, paretik taraftaki alt ekst-remitede immobilizasyon sonras› geliflecek kemik kayb›n› azaltabilece¤ini bildirmifllerdir (9).
Sonuç olarak bu araflt›rmada inme sonucu hemiple-ji geliflen hastalarda paretik taraf ekstremitelerdeki KMY’nun sa¤lam taraftan daha düflük oldu¤unu, ke-mik kütlesinin yafl, vücut a¤›rl›¤›, inme süresi, kad›n cinsiyet, postmenopozal süre, spastisite ve fonksi-yonel durumlar›ndan etkilendi¤ini tespit ettik. Bu-nunla birlikte paretik taraf alt ekstremitedeki KMY’ndaki azalman›n, üst ekstremiteden daha fazla oldu¤unu belirledik. ‹nme süresi, yafl ve hastalar›n fonksiyonel düzeyleri ise paretik taraf femur boynu kemik kütlesini do¤rudan ve di¤er faktörlerden ba-¤›ms›z olarak etkilemekteydi. Dolay›s› ile inmeli has-talarda, olabildi¤ince erken rehabilitasyon ile immo-bilizasyon süresinin azalt›l›p, fonksiyonel aktivite dü-zeylerininin artt›r›lmas› kemik kütlesindeki kayb› ve k›r›k riskini azalt›labilir düflüncesindeyiz.
KAYNAKLAR:
1. Bonita R: Epidemiology of stroke. Lancet 1992;339: 342-344.
2. Ramnemark A, Nilsson M, Borssen B, Gustafson Y: Stroke, a major and increasing risk factor for femoral neck fracture. Stroke 2000;1572-77.
3. Nyberg L, Gustafson Y: Patient falls in stroke rehabili-tation: a challenge to rehabilitation strategies. Stroke 1995;26:838-842.
4. Chiu KY, Pun WK, Luk KDK, Chow SP: A prospecti-ve study on hip fractures in patients with previous ce-rebrovascular accidents. Injury 1992;23:297-9. 5. Prince RL, Price RI, Ho S: Forearm bone loss in
oste-oporosis. J Bone Miner Res 1988;3:305-10.
6. Ramnemark A, Nyberg L, Borssen B, Olsson T,
Gus-tafson Y: Fractures after stroke. Osteoporos Int 1998;8:92-95.
7. Poole KES, Reeve J, Warburton EA: Falls, fractures,
and osteoporosis after stroke time to think about pro-tection? Stroke 2002;5:1432-36.
8. Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R, Englund U,
Gustafson Y: Progressive hemiosteoporosis on the pa-ratic side and increased bone mineral density in the nonparatic arm the first year after severe stroke. Oste-oporosis Int 1999;9:269-275.
9. Jorgensen L, Jacobsen BK, Wilsgard T, Magnus JH:
Walking after stroke: does it matter? Changes in bone mineral density within the first 12 months after stroke: a longitudinal study. Osteoporosis Int 2000;11:381-87.
10. Jorgensen L, Crabtree NJ, reeve J, Jacobsen BK: Am-bulatory level and asymmetrical weight bearing after stroke affects bone loss in the upper and lower part of the femoral neck differently: bone adaptation after dec-reased mechanical loading. Bone 2000;27:701-7. 11. Hamdy RC, Krishnaswamy G, Cancellaro V, Whalen
K, Harvill L: Changes in bone mineral content and density after stroke. Am J Phys Med Rehabil 1993;72:188-191.
12. del Puente A, Pappone N, Mandes MG, Mantova D, Scarpa R : Determinants of bone mineral density in im-mobilization: a study on hemiplegic patients. Osteopo-ros Int 1996; 6 (1): 50-4.
13. Sato Y, Maruoka H, Honda Y, Asoh T, Fujimatsu Y, Oi-zumi K: Development of osteopenia in the hemiplegic finger in patients with stroke. Eur Neurol 1996;36:278-283.
14. Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R, Olsson T, Gus-tafson Y: Hemiosteoporosis after severe stroke, inde-pendent of changes in body composition and weight. Stroke 1999;4.755-760.
15. Liu M, Tsuji T, Higuchi Y, Domen K, Tsujiuchi K, Chi-no N: Osteoporosis in hemiplegic stroke patients as studied with dual-energy x-ray absorptiometry. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1219-1226.
16. Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Ten-nant A. Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15 (3): 311-9.
17. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a mo-dified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67(2): -206-7.
18. Stavrou ZP, Erginousakis DA, Loizides AA, Tzevele-kos SA, PapagiannaTzevele-kos KJ. Mortality and rehabilitation following hip fracture : a study of 202 elderly patients. Acta Orthop scand 1997;68:89-91.
19. Handy RC, Moore SW, Cancellaro VA, Harvill LM. Long-term effects of strokes on bone mass. Am J Phys Med Rehabil. 1995;74:351-356.
20. Sato Y, Kuno H, Kaji M, Ohshima Y, Asoh T, Oizumi K:Increased bone resorption during the first year after stroke. Stroke. 1998;29:1373-1377.
21. Takamoto S, Masuyama T, Nakajima M, Seikiya K, Ko-saka H, Morimoto S, Ogihara T, Onishi T: Alterations of bone mineral density of the femurs in hemiplegia. Calcif Tissue Int. 1995;56:259-262.
22. Wilmet E, Ismail AA, Heilporn A, Welraeds D, Berg-mann P: Longitudinal study of the bone mineral con-tent and of soft tissue composition after spinal cord section. Paraplegia 1995; 33:674-677.
23. Yavuzer G, Ataman S, Suldur N, Atay M : Bone mine-ral density in patients with stroke. Int J Rehabil Res 2002; 25: 235-239.
24. Ikai T, Uematsu M, Eun SS, Kimura C, Hasegawa C, Miyano S: Prevention of secondary osteoporosis post-menopause in hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:169-174.
25. Iwamoto J, Tsukimura T, Takedo T: Bone mineral den-sity of metatarsus in hemiplegic subjects. Am J Phys Med Rehabil 1999;78:202-207.
26. Sahin L, Ozoran K, Gunduz OH: Bone mineral density in patients with stroke. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:592-596.
27. Demirel GG, Peker N, Y›lmaz H: Hemiplejik hastalarda kemik mineral yo¤unlu¤u. Türkiye Fiziksel T›p ve Reh 2000;3:25-29.
