G‹R‹fi
Anksiyete bozukluklar›-n›n ayr› bir grup hastal›k ola-rak tan›mlanmas› 1990’l› y›l-lar›n bafl›nda oldukça yeniy-di. Depresyon ve anksiyete bozukluklar› aç›k bir biçim-de tan›mlanmad›klar›ndan s›kl›kla kavram kar›fl›kl›klar› ortaya ç›k›yordu. Anksiyete bozukluklar› affektif bozuk-luklar ad› alt›nda s›n›fland›-r›l›yordu. Anksiyetede ön plândaki duygunun korku, depresyonda ise üzüntü ol-du¤u kâbul ediliyordu. Ank-siyeteyi depresyondan ay›r-mada kullan›lan tek veri kay-na¤› hastadan al›nan anam-nezdi. Ayr›ca semptomatolo-ji, hastal›¤›n seyri, farmako-lojik tedaviye verdi¤i yan›t da ay›r›c› tan›da yard›mc› oluyordu. DSM-III’ten (APA) önce anksiyete süreklilik gösteren bir durum olarak tan›mlan›yordu. Ancak, ko-nuyla ilgilenenler ö¤renme-nin, biyolojik etmenlerin ve bilinçd›fl›n›n anksiyetedeki rolü konusunda anlaflmazl›-¤a düflebiliyorlard›.
DSM-III bir çok fleyi ko-laylaflt›rm›flsa da konuya da-ha elefltirel gözle bak›ld›¤›n-da bâz› zorluklar getirdi¤i de
söylenebilir. Uzun zamand›r klinisyenler, araflt›rma-c›lar ve kuramaraflt›rma-c›lar aras›nda anlaflmazl›k konusu olan anksiyete ve depresyon aras›ndaki iliflki yeni-den dikkatleri üzerine çekmeye bafllam›flt›r (Bkz. Tablo 1, Bkz. Tablo 2).
Toplumun yaklafl›k %6’s›n›n anksiyete belirtile-rinden yak›n›yor olmas› nedeni ile, depresif duygu-durumun varl›¤›na ra¤men temel olarak anksiyete-nin egemen oldu¤u durumlarla, anksiyeteanksiyete-nin bulun-du¤u fakat temel olarak depresyonun ön plânda
ol-du¤u durumlar› ay›rabilmek için gerekli ay›r›c› tan› kriterleri önem kazanmaktad›r. Ay›r›c› tan› için yol gösterici ölçütler flunlard›r:
-Uyku örüntüsü: Depresyonda geç, anksiyete
bozukluklar›nda erken insomnia vard›r.
-Duygudurum: Depresyonda depresif,
anksiye-te bozukluklar›nda endifle, kayg›, gerginlik, kontrolü kaybetme fleklindedir.
-Psikomotor durum: Ajitasyon her iki tabloda
da görülebilir, daha çok depresyonu düflündürür.
A
A
Nefle Kocabaflo¤lu1, M. Kerem Doksat2, Burak Do¤angün3
VARIOUS ASPECTS OF RELATIONSHIP BETWEEN ANXIETY AND DEPRESSION
ABSTRACT
Objective:The relationship between anxiety and depression has been a subject of
discus-sion among clinicians, researchers and theoreticians since a long time. In this article, the relationship of anxiety and depression is reviewed.
Method: The current literature about the subject is screened and the findings and discus-sions are summarized.
Findings: The clinical manifestations of the anxiety and depression are fairly similar. The relationship between the anxiety and depression can usually be described in two groups: Mixed anxiety depression and other comorbid conditions. Genetic, neurobiological and ne-uroendocrine factors and some personality traits are among the risk factors for anxiety and depressive disorders, and anxiety disorders facilitate occurrence of depressive episodes. Comorbidity of depression and anxiety is a rule rather than an exception.
Conclusion: Although there are some guiding criteria for the differential diagnosis of anxi-ety and depression in practice, the signs and symptoms are usually similar and making the differential diagnosis may be difficult. There are a few particularly useful signs for the diag-noses but all clinical situations must be considered completely.
Keywords: anxiety, depression, comorbidity, prognosis
1 Prof. Dr., Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Fatih / ‹stanbul / Tel: 0 212 5884800
2 Prof. Dr, Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Fatih / ‹stanbul / (90 212) 2401603 Fax, (90 212) 5884800-99/2352 Faculty, (90 532) 3110015 / e-mail doksat1@istanbul.edu.tr, doksat@superonline.com 3 Dr. (Araflt›rma Görevlisi) Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Fatih / ‹stanbul
Tel:0 212 4160460 / 0 532 4722822 / e-mail: burakdogangun@hotmail.com
N
NK
KS
S‹‹Y
YE
ET
TE
E V
VE
E D
DE
EP
PR
RE
ES
SY
YO
ON
NU
UN
N
Ç
ÇO
OK
K Y
YÖ
ÖN
NL
LÜ
Ü ‹‹L
L‹‹fi
fiK
K‹‹S
S‹‹
ÖZET
Amaç: Anksiyete ve depresyon aras›ndaki iliflki uzun zamand›r klinisyenler, araflt›rmac›lar ve kuramc›lar aras›nda tart›flma konusudur. Makalemizde anksiyete ve depresyonun çok yönlü iliflkisinin incelenmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntem: Konuyla ilgili literatür taranm›fl, tart›flma ve bulgular özetlenmifltir.
Bulgular: Depresyon ve anksiyete bulgular› birbirlerine benzerler. Anksiyete ve depresyon iliflkisi genellikle karma anksiyete depresyon ve komorbid durumlar olmak üzere iki bölüm-de incelenir. Genetik, nörobiyolojik, nöroendokrin sebepler ve bâz› kiflilik özellikleri anksiye-te ve depresyon için risk faktörleridir. Komorbidianksiye-te istisnâdan çok kurald›r ve anksiyeanksiye-te bo-zukluklar› daha sonraki dönemlerde majör depresyon epizodu geliflimi için risk faktörleridir. Sonuç: Anksiyete ve depresyonun ay›r›c› tan›s› için yol gösterici ölçütler olmakla beraber, pratikte bulgular genellikle birbirine kar›fl›r ve tan› koymak zor olabilir. Tan› koymakta özel-likle yarar› olan birkaç bulgu varsa da, genel olarak tüm klinik tablo dikkate al›nmal›d›r. Anahtar Kelimeler: anksiyete, depresyon, efltan›, prognoz
-Başlama yaşı: Anksiyete bozukluklar›nda daha
erkendir.
-Egzersize yanıt: Depresif hasta olumlu yan›t
verir, ancak panik bozukluklularda kalb at›m›n›n h›zlanmas› huzursuzluk verir.
-Âile öyküsü: Depresyon ve panik bozuklu¤u
(PB) için âile öyküsü ba¤lant›l› bulunmufltur. Öykü-de hangisi varsa o yönÖykü-deki tan›y› Öykü-destekler.
-Madde kullanımı: Mevcudiyeti tan›y› d›fllama
kriteridir.
-Ataklar: Panik ata¤›yla (PA) s›n›rl› durumlarda
genellikle bireyin sosyal yaflam› sa¤lamd›r, oysa dep-resyonda epizod süresince bozuktur.
-Yaflam olaylar› ile iliflki ve olumlu olaylara olum-lu yan›t anksiyeteyi düflündürür.
-Gidiş: Bipolarite, h›zl› döngülülük, toplam
epi-zod say›s› ve frekans›, mevsimsellik, intervallerdeki durum, distiminin varl›¤›, kronisite gibi gidifl özel-liklerinin saptanmas› önemlidir (Bkz. Tablo 3). An-cak depresyon ve anksiyete bulgular› önemli oranda birbirine benzer.
Yap›lan genetik araflt›rmalar depresyon ve anksi-yete bozuklu¤u aras›nda genetik bir iliflkinin olabile-ce¤ini göstermifltir (Pieters 1990). Anksiyete bozuk-lu¤u olan hastalar›n depresyon geçirme riskleri da-ha yüksektir. Depresyonu olan bir çok da-hasta PA, fo-bi, obsesyon gibi anksiyete semptomlar› gösterebi-lir. Trisiklik antidepresanlar (TSA) ve monoamino-oksidaz inhibitörleri (MAO‹) gibi bir çok antidepre-san ilâç ayn› zamanda antianksiyete etkiye sâhiptir. Ayr›ca özel antipanik etkili bir benzodiazepin olan Tablo 1
Anksiyete-Depresyon Yaşam Komorbiditesi
AB’nin yaşamboyu prevalansı % 28.7 AB ile D’un komorbiditesi %90 D’un yaşamboyu prevalansı %17.1
Gorman, Depression Anxiety. 1996/1997; 4:160. Kessier et al. Arch Gen Psychiatry: 1994; 51:8.
Tablo 2
Witchen et al. J Clin Psychiatry. 1993;54 (suppl) 9 Anksiyete %7.3 Anksiyete+ Depresyon % 4,44 Depresyon %5 Anksiyete %5.6 Anksiyete+ Depresyon %4.6 Depresyon %7.1
Toplumda Depresyon ve Anksiyete Komorbiditesi
Birinci Basamakta Anksiyete ve Depresyon Komorbiditesi Tablo 3 Angst ve ark. 1997 d %13.4 a %4.0 %2.9 %8.3 AD %5.9 ad %4.6 Ad %3.2 aD %7.4 Toplumda anksiyete ve depresyon alt
alprazolam antidepresan etkiye de sâhip oldu¤u id-dia edilmifltir (Pieters 1990).
Hastal›klar›n a¤›r seyretti¤i durumlarda bulgular çok belirgindir ve tan› kolayl›kla konabilir. Ancak pratikte bulgular genellikle birbirine kar›fl›r ve tan› koymak zor olabilir. Tan› koymakta özellikle yarar› olan birkaç bulgu varsa da, genel olarak tüm klinik tablo dikkate al›nmal›d›r.
Depresyon ve anksiyeteyi birbirinden ay›ran çe-flitli bulgular vard›r. Depresyonda gün içinde duy-gudurumda dalgalanmalar, sabahlar› erken uyanma, hezeyanlar, psikomotor yavafllama mevcutken, ank-siyetenin bilinçd›fl› olmas›, a¤›r agorafobi bulunma-s›, depersonalizasyon, idrak çarp›tmalar› ve dereali-zasyon gibi özelliklerle depresyondan ayr›l›r.
Depresyonla ilgili olan anksiyete semptomlar› afl›r› kayg›, endifle, korkunun d›fla vurumunda art›fl, a¤›z kurulu¤u, çarp›nt›, bafl a¤r›s›, hiperventilasyon, terleme ve gastrointestinal sistem (G‹S) belirtileri-dir. Depresyon için tipik olan belirtiler olumsuz duygudurum, hayattan zevk alamama iken anksiyete için tipik olan belirtiler fizyolojik uyar›lm›fll›k ve ge-rilim hissidir. Her iki bozuklukta çak›flan belirtiler olumsuz duygulan›m, de¤ersizlik ve reddedilmifllik hissi, elefltiriye afl›r› duyarl›l›k, kendini afl›r› incele-me, sosyal huzursuzluk, uyku ve ifltah bozuklu¤u gi-bi yak›nmalard›r.
Epidemiyolojik araflt›rmalar anksiyete bozukluk-lar› ve depresyonun yaln›zca belirti ve bozukluk dü-zeyinde de¤il, ayn› zamanda risk etkenleri aç›s›ndan da örtüfltü¤ünü gösterir. Genetik, nörobiyolojik, nö-roendokrin sebepler ve kiflilik yatk›nlaflt›r›c› risk et-kenlerdir (Clayton 1990, Breier ve ark. 1985, Tor-gersen 1990, Liebowitz ve ark. 1990). Öte yandan bu bozukluklarla kiflilik aras›nda baflka iliflkiler ola-bilir mi? Örne¤in özellikle depresif hastalarda kiflilik özellikleri hastal›¤›n art›k bir belirtisi midir gibi so-rular akla gelmektedir. Bilinen fludur ki, anksiyete bozukluklar› ve depresyon birlikte seyrederse, kli-nik tabloya daha fliddetli kiflilik bozukluklar› belirti-leri efllik eder (Aydemir ve ark. 1997).
Depresyondaki hastalarda bulunan kiflilik özellikleri
‹çedönüklük, kendine güvensizlik, giriflken ola-mama sosyal beceriklilikte yetersizlik, ba¤›ml›l›k, kuruntululuk-obsesyonellik, kötümserlik olarak sa-y›labilirken, anksiyete bozuklu¤u olan hastalarda bulunan kiflilik özellikleri sosyal anksiyete, çekin-genlik, gerginlik, elefltirilmeye afl›r› duyarl›l›k ba-¤›ml›l›k, olgunlaflamama, histeri, anerji, utangaçl›k ve suçluluk hissi, içe dönüklük olarak s›ralanabilir. Depresyon ve anksiyete bozuklu¤una âit ortak spe-sifik özellikler; duygulan›mda irritabilite, disfori, a¤-lama, aktivite ve enerji düzeyinde azalma, sosyal be-ceri kayb›, bedensel olarak panik ataklar›, uyku bo-zukluklar›, kognitif aç›dan ise çâresizlik duygusu, endifle, kendine güvende azalmad›r. Buna karfl›l›k
elem ve umutsuzluk, anhedoni, psikomotor retar-dasyon, ilgi ve istek kayb›, ifltah azl›¤›, cinsel isteksiz-lik, merkezî sinir sistemi (MSS) uyan›kl›¤›nda azalma depresyona özgül; korku ve gerginlik, aktivite art›fl›, ajitasyon, prematür ejakülasyon, MSS uyan›kl›¤›nda artma, hipervijilans, belirsizlik duygusu ise anksiye-teye özgül özelliklerdir (Machelart ve Tignol 1989). Anksiyete ve depresyon iliflkisi genellikle iki bö-lümde incelenir:
1
1)) Anksiyete bozuklu¤u ve depresif bozukluk ta-n› efli¤ini aflmadan bir arada bulunur: Mikst Anksiye-te Depresyon (MAD)
2
2)) Her iki bozuklu¤un tan› ölçütlerinin karfl›lan-d›¤› komorbid durumlar fleklindedir.
MAD tablosu güç tan›mlan›r. Çünkü her iki duru-ma iliflkin belirtiler de normâl bireylerde görülebi-lir. Depresif bozukluklar› olan kiflilerde %85 oran›n-da anksiyete belirtileri görülebilir. Anksiyete bozuk-lu¤u olan kiflilerin %90’›nda depresyon belirtileri görülebilir (Gorman 1996).
ICD-10’da (1992) s›n›rl› say›da/fliddette hem depresyon hem anksiyete belirtileri gösteren ancak bu bozukluklardan birinin ölçütlerini tam olarak karfl›lamayan tablolara MAD denir. Yani ICD-10, D ve A belirtilerini efl önemde niteler ve tan›m› içinde eflik alt› belirtili tablolar› kapsar. MAD DSM-IV’te bi-raz daha yap›land›r›lm›flt›r. Anksiyete ve depresyon belirtilerini bir arada gösteren olgularda bu belirti-lerin kronolojisi ve hangi kümenin tabloda egemen oldu¤u araflt›r›l›r. “En az bir ay süren, sürekli veya yi-neleyici disforik duygulan›ma efllik eden dört belirti ve ifllevsellik bozulmas›” özellikleriyle tan›mlan›r. Bu ölçütleri karfl›layan bireylere baflka yerde s›n›f-land›r›lamayan anksiyete bozuklu¤u tan›s› konulur.
Bu birlikteli¤in muhtemel klinik tezahürleri: Sendromal anksiyete ve depresyon birlikteli¤i, sendromal anksiyeteye subsendromal depresif belir-tilerin efllik etmesi, sendromal depresyona subsend-romal anksiyete belirtilerinin efllik etmesi ve anksi-yete ve depresyonun subsendromal birlikteli¤idir. Subsendromal MAD tablolar›n›n birinci basama¤a bafl vurular› seyrek de¤ildir (%5), tan›nmas›n›n öne-mi ve tedavi gerektirdi¤i bilinmektedir (Roy-Byrne ve ark. 1994). MAD’da pür anksiyete ve pür depres-yona nazaran daha kötü bir gidifl (Ormel ve ark. 1993), daha kar›fl›k kiflilik örüntüleri, daha çok so-matik belirtiler ve sendromlar (irritabl kolon send-romu, hiperventilasyon...) ve daha çok yeti yitimi (Roy-Byrne 1996) vard›r.
MAD tablosu hakk›nda son 20 y›l›n yay›nlar›n› özetlersek;
n ICD-10 ve DSM-IV’te (APA 1994) yer almas›na ra¤men ne oldu¤u kesin olarak bilinmemekte-dir.
n Daha çok âile hekimleri taraf›ndan de¤erlen-dirilmekte, ruh hekimleri tablonun s›n›rlar›n› ve komorbid durumlardan ayr› bir antite ola-rak varl›¤›n› hâlâ tart›flmaktad›rlar.
n MAD’›n komfluluk iliflkisi somatizasyon, yor-gunluk, genel nörotik sendrom, YAB, distimik bozukluklar ile de mevcuttur.
n Gözden geçirme ve kuramsal tart›flma yaz›lar› araflt›rmalardan çoktur. Soruya cevap verecek uzun süreli izleme çal›flmalar› çok s›n›rl›d›r.
n Çok az yay›n vard›r. Soru soran ve yan›tlamak üzere yap›lan, metodolojisi iyi araflt›rmalardan bir de Türkiye’dendir (Kara ve ark. 2000) Çocukluk yaflant›lar› aç›s›ndan yetiflkin yaflta MAD tablosu gösteren kiflilerde pür depresyon veya anksiyete bozuklu¤u gösterenlere k›yasla daha çok say›da ve daha çok fliddetli travmatik yaflam olay› ta-n›mlad›klar›, ana babalar› ile daha az doyurucu iliflki-ler yaflad›klar›, klinik tablonun hemen öncesinde ise çat›flmal› iletiflim sorunlar›na sâhip olduklar› öne sü-rülür (Alnaes ve Torgersen 1988). Baflka bir çal›flma-da MAD tan›s› alan hastalarçal›flma-da paranoid, borderline, çekingen, ba¤›ml› kiflilik özellikleri saptanm›flt›r (Al-naes ve Torgersen 1990). MAD tablosunda genetik etkenler MD’dan daha baflat bulunmufltur (Torger-sen 1990).
Biyolojik de¤iflkenler aç›s›ndan hipotalamopitü-iter adrenal ve hipotalamopitühipotalamopitü-itertiroid eksenlerini de¤erlendiren Kara ve arkadafllar›n›n bir çal›flmas›n-da (2000), 29 MAD ve 31 MD vakas›nçal›flmas›n-da deksameta-zon supresyon testi (DST), tiroid hormonlar›,tiroid stimulan hormon (TSH) karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›fl-malarda DST ve tiroid ifllevleri aç›s›ndan fark yoktur ve MAD grubunda kortizol düzeyi MD grubundan daha yüksektir. Sonuçlar bu iki tablonun biyolojik olarak farkl› olabilece¤ini göstermektedir.
Filleau ve arkadafllar›n›n 1995 y›l›ndaki bir çal›fl-malar›nda ajite/anksiyeteli depresyon vak’alar›n›n noradrenalin geri al›m inhibitörlerinden daha çok selektif serotonin geri al›m inhibitörleri (SSRI) gru-bu antidepresanlara yan›t verdikleri gösterilmifltir.
Anksiyete ve depresyon komorbiditesinde üst üste çak›flan belirtilerin fazlal›l›¤› ve tan› sistemle-rindeki s›n›rlar›n yeterince net olamay›fl› nedeniyle tan›da güçlü¤e düflülür. Ayr›ca anksiyete ve depres-yonun komorbiditesinin yüksek olmas› bir yandan önemli bir tan› ve tedavi güçlü¤ü yaratmakta bir yandan da bu iki bozuklu¤un ayr› antiteler mi yoksa ayn› bozuklu¤un farkl› gösterileri mi oldu¤u sorusu-nu do¤urmaktad›r. Komorbiditenin varl›¤› daha a¤›r bir hastal›k tablosuna yol aç›p tedaviye yan›t› azalt›r (Diekstra 1993).
Belirli hastal›klar, örne¤in depresyonla anksiyete bozuklu¤u s›k s›k birlikte bulunur. Panik Bozuklu¤u depresyonla oldukça s›k birlikte olan bir anksiyete bozuklu¤udur. Bunlar›n gerek yatarak ya da ayaktan tedavi görenler, gerekse aram›zda yaflayan insanlar-daki birlikte bulunma prevalans›n›n belirlenmesi, birlikte bulunduklar›nda hasta üzerindeki etkileri-nin de¤erlendirilmesi, hem akademik hem de klinik yönden gereklidir.
‹ki hastal›¤›n birlikte bulunmas› denildi¤inde ise
Burke ve arkadafllar›n›n “bireyde en az iki spesifik hastal›¤›n belirli bir süre içerisinde mevcut bulun-mas›” fleklindeki tan›mlamas› en basit ve anlafl›l›r olan›d›r. Bu sürenin ne oldu¤u belirtilirse nokta pre-valans›ndan, belirtilmezse yaflam boyu prevalanstan söz edilir (Burke ve ark.1990).
Regier ve arkadafllar› 1998’de büyük bir hasta grubunda MD’da yaflam boyu %25.6 basit fobi (BF), %20.4 agorafobi, %13.6 sosyal fobi (SF), %13 panik bozuklu¤u (PB), %14.4 obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) görülme oranlar› saptad›lar. 255 depresif hastada yap›lan bir baflka çal›flmada hastalar›n %50.6’s›nda efltan›l› anksiyete bozuklu¤u bulunmufl-tur. %27 SF, %16.9 BF, %14.5 PB, %10.6 yayg›n anksi-yete bozuklu¤u (YAB), %6.3 OKB saptanm›flt›r. ‹lk majör depresif epizodun bafllamas›na SF %65, YAB %63 oran›nda öncülük ederken, PB %21.6, agorafo-bi %14.3 oranlar›yla bu öncülükte daha az rol oyna-m›fllard›r (Fava ve Davidson 1996).
MAD genellikle psikiyatri prati¤inde tedaviye iyi cevap verir. Ancak kontrollü çal›flmalar incelendi-¤inde yeterli doz ve sürede antidepresan kullan›lma-s›na karfl›n %19.34’ü ilâca yan›t vermez, %12-15’i ise k›smî yan›t verir. Bu gibi durumlarda AB efltan›s› göz önünde bulundurulmal›d›r. Komorbidite istisnadan çok kurald›r.
Primer bozukluk anksiyete bozuklu¤u ise yaflam boyu MD efl tan› oran› çok yüksek bir oranda görü-lür. PB’de %60-90, YAB’de %50-80, SF’de %30-60, Posttravmatik stres bozuklu¤unda (PTSB) %35-50 oran›nda depresyon saptam›fllard›r. BF’li hastalar›n %71’inde SF’li hastalar›n %72’sinde, agorafobililerin %69’unda, OKB’lilerin %43’ünde, YAB’lilerin %63’ ünde, PTSB’lilerin %53-78’inde depresyon daha ra bafllad›¤›na göre anksiyete bozukluklar› daha son-raki dönemlerde MD epizodlar› geliflimi için bir risk etkenidir (Regier ve ark. 1998, Kaufman ve Charney 2000).
YAB+MD aras›nda ortak fizyolojik yatk›nl›k ol-mas›na ra¤men (DST testinde bask›lanma, kortikot-ropin salg›lat›c› faktör [CRF] düzenlenmesinde anormâllikler, klonidine künt büyüme hormonu [GH] yan›t›) bâz› farkl›l›klar vard›r. YAB+depresyon tablosunda yetersizlik ve ifllev bozukluklar› artar. Be-lirtiler daha fliddetli, gidifl daha kronik, sonlanma da-ha kötüdür. ‹ntida-har s›kl›¤› ise artm›flt›r (Sevinççok 2001).
Bafllang›ç yafl›, klinik seyir (YAB’de sinsi ve kro-nik, MD’da nispeten âni ve epizodik), YAB’de afl›r› uyan›kl›l›k ve dikkat, MD’da suçluluk, de¤ersizlik düflünceleri, ilgi kayb›, anoreksi ve intihar davran›fl› gibi farkl›lklar örnek olarak verilebilir. MAD’nin net-leflmesi YAB ve MD iliflkisini de netlefltirecektir.
Tedaviye yan›t›n özgül olmamas› nozolojik tart›fl-malara yol açar. YAB ve MD benzer bozukluklar›n farkl› ifadeleri mi? Ayr› tan›sal kavramlar› m›? Payla-fl›lan alt tiplerle heterojen sendromlar› m› temsil ediyor? Her iki tan›sal kategori aras›nda örtüflme
mevcut ise ayn› genotipin farkl› fenotipik ifadeleri mi? Kendi nörobiyolojilerinde ayn› klinik kavramlar olup sadece ilâçlar›n ba¤›ms›z farmakolojik etkileri-ne mi yan›t veriyorlar... gibi sorular›n cevaplar› tar-t›flmal›d›r.
Anksiyete ve Depresyonun Kan Lipidleriyle ‹liflkisi
Kan lipidlerinin düzeyi ile MD ve anksiyete bo-zukluklar› aras›nda çeflitli iliflkiler vard›r. PB ve agorafobilerde toplam kolesterol ve trigliserid dü-zeyleri normal kiflilere göre daha fazlad›r (Hayward ve ark. 1989). Öyküsünde SF, PB olan MD’li hastalar-da kolesterol düzeyleri yüksektir. Tek bafl›na YAB olan hastalarda kolesterol ve trigliserid düzeyi YAB+MD’lu hastalarda daha yüksektir (Kuczmi-erczyk 1996). Bir çok çal›flmada bu durumun tersi de bulunmufltur.
Sevinçok ve arkadafllar›n›n 1999’daki bir çal›fl-mas›nda YAB+MD olgular›nda kan lipid düzeyleri-nin nas›l etkilendi¤i, tek bafl›na YAB ve MD olan ol-gularla fark olup olmad›¤›, anksiyete ve depresyo-nun fliddetiyle lipid düzeyleri aras›nda bir iliflki olup olamad›¤› araflt›r›lm›flt›r. Sonuçta, YAB+MD olan olgularda kolesterol, trigliserid yüksekli¤i ile yüksek dansiteli lipoprotein (YDL) kolesterol düze-yinin düflüklü¤ü dikkat çekicidir.
Özellikle serum kolesterol düzeyinin yükselmesi ve YDL-kolesterol düzeyinin düflmesi koroner kalp hastal›klar› için bir risk etkeni olarak görüldü¤ün-den (Wardle 1995) YAB+MD olgular›nda tek bafl›na YAB ve MD olgular›na göre koroner kalp hastal›¤› riski daha fazlad›r. Bu nedenle efltan›l› hastalarda kan-lipid düzeyinin yak›ndan izlenmesi kardiyovas-küler sistem aç›s›ndan önemlidir.
E¤er hem PB hem de MD için gerekli flartlar var-sa her iki tan› konulur, fakat tekrarlayan ataklara sonradan geliflebilecek ataklar›n korkusu efllik etmi-yorsa o zaman PB tan›s› konmamal›d›r. DSM-IV (APA 1994) kriterlerinde
geç-memesine ra¤men zaman iliflki-si önemlidir. E¤er PA, MD’un bir epizoduna s›n›rl› ise o zaman primer bozukluk MD; e¤er PA devaml› olup sadece birinde depresyon epizodu ile birliktey-se o zaman PB primer bozukluk-tur. Bu ay›r›m tedavi ve prog-nozda gereklidir.
MD’la PBun birlikteli¤ini araflt›ran klinik verilerin ince-lenmesinde MD’si olan hastala-r›n %10-59’unda PB oldu¤u, PB olan ve ayn› zamanda primer ve-ya sekonder depresyon kriterle-ri bulunan hastalar›n ise çal›flma popülasyonunun %53’ünü olufl-turdu¤u görülmüfltür.
‹lk olarak Klein taraf›ndan ileri sürülen ve daha sonra da Wittchen taraf›ndan gelifltirilen bir semp-tom ilerleme modelinde (Bkz. Tablo 4), belirli biyo-lojik ve kognitif elverifllilik faktörlerinin, her iki ra-hats›zl›¤›n birlikte geliflme olas›l›¤›n› do¤urabilece-¤i öne sürülmüfltür (Wittchen 1996). Aversif olayla-ra belirli bir flekilde maruz kal›nm›fl olmas› kendisi-ni bir çocukluk döneminde bir ayr›lma anksiyetesi olarak gösterebilmekte; daha sonralar› ise yaflamda-ki streslerle veya di¤er majör sorunlarla birleflti¤in-de ilk panik ata¤› geliflebilmektedir. Bu geliflme bi-reyi daha sonra da panik ataklar› geliflmesine elve-riflli duruma sokmakta ve sonunda panik bozuklu¤u geliflmektedir. Çok say›da panik ata¤› geliflen insan-larda bir panik ata¤›n geliflmemesi için bir sak›nma durumu ortaya ç›kmakta ve bu sak›nma durumu kendisini agorofobi olarak göstermektedir. Klein modeline göre bunu demoralizasyon ve ard›ndan depresyon izler. Böylece bireyde art›k hem MD, hem PB hem de agorofobi geliflir ve muhtemelen bunlar›n biraraya gelmesi sonucu kifli, t›bbi yard›m isteyemez ve kendi kendini tedavi etmeye çal›fl›r. PB ve D’un madde suistimali ve ba¤›ml›l›¤›yla olan beraberli¤i bu flekilde aç›klanabilmektedir (Bkz. Tablo 4).
Weisman ve grubu bir çal›flmada (1993) MD’nin efllik etmedi¤i PB, PB’un efllik etmedi¤i MD, PB ve MD ve sa¤l›kl› kontrol grubu olarak 4 grup ele al-m›fl, bu hasta gruplar› ve bunlar›n 1047 akrabas› ile SADS (Schedule for Affective Disorders and Schi-zophrenia); Lifetime Version for Anxiety Disorder uygulanm›flt›r. Vakalar›n bütün akrabalar›nda panik bozuklu¤u ve MD oldukça yüksektir. Ancak her iki hastal›¤›n ailesel tek bir hastal›k oldu¤unu gösteren kan›t yoktur.
Yelken ve arkadafllar› 2000 y›l›nda yapt›klar› bir çal›flmada PB’nun sosyodemografik özelliklerini, 15 yafl›ndan önce travmatik erken yaflam olaylar›n›, ço-cukluk dönemi okul korkusunun varl›¤›n›, âile
ifllev-PA ve MD’un birlikte bulunmas› A
Arraaflfltt››rrmmaacc›› SSaayy›› %%
Leckman ve ark. 133 17
Davidson ve ark. 27 59
Robinson ve ark. 132 37
Van Valkenburg ve ark 65 37
Sanderson ve ark. 197 10
MD’la PB’un birlikte bulunmas› A
Arraaflfltt››rrmmaacc›› SSaayy›› MMaajjoorr ddeepprreessiiff aattaakk %%
Clancy ve ark. 11 Sekonder 44
Dealy ve ark. 38 Sekonder 53
Breier ve ark. 60 Primer 53
Sekonder 46
Uhde ve ark 38 Primer 5
Sekonder 18
selli¤ini, birinci dereceden akrabalarda bedensel ve ruhsal bozukluk öyküsünü, “Psikotik özellikli olma-yan majör depresyon” vak’alar› ile karfl›laflt›rd›lar. Yelken ve arkadafllar›n›n bulduklar› sonuçlar flun-lard›r:
PB olan hastalar›n ailelerinde bedensel hastal›¤› olma öyküsü MD’li hastalardan daha s›kt›r. PB olan hastalarda son üç y›ld›r yaflan›lan yer, ö¤renim düze-yi, do¤um yeri MD’lu vakalardan anlaml› olarak fark-l›d›r. PB olan hastalar›n çocukluk dönemi öyküle-rinde özellikle okul korkusu olmak üzere daha fazla ruhsal bozukluk saptanm›flt›r.
Yelken ve arkadafllar›n›n çal›flmas›n›n sonuçlar›-na paralel literatür bilgileri flunlard›r;
Anksiyete bozuklu¤u olan hastalarda çocukluk döneminde kâbus görme, gece idrar kaç›rma, karan-l›k korkusu MD’li hastalardan daha yo¤undur. Sa¤-l›kl› kifliler ve MD tan›s› olanlardan PB hastalar›nda daha fazla nörotik belirti bulunmufltur. PB hastala-r›nda ayr›l›k anksiyetesi ölçek puan› daha yüksektir (Free ve ark. 1993, Okasha ve ark.1994).
Lesser (1988) ve Breier (1984)’in çal›flmalar›na göre;
Depresyonu olan PB hastalar›nda seyir daha cid-didir. Depresyonu olmayanlara göre daha s›k PA ge-çirirler. MD’lu hastalarda ise daha fliddetli anksiyete bulgular› vard›r. MD’li hastalar daha s›k PA geçirirler. Coryell ve arkadafllar› (1998) 374 komplikasyon-suz MD vakas›, 81 MD+PA ve 14 MD+PA/PB vak’ala-r›n› prognozlar› aç›s›ndan karfl›laflt›rd›klar›nda yal-n›zca MD olan hastalardaki fonksiyonel bozulman›n MD+PA/PB vak’alar›ndan daha az oldu¤unu, MD+ PA/PB vak’alar›n›n eflleriyle ve arkadafllar›yla olan iliflkilerinin daha fazla bozuldu¤unu, yine bu hasta-larda ba¤›ms›z bir gözlemcinin izledi¤i psikososyal bozulman›n derecesinin bir bütün olarak daha fazla
bozuldu¤unu tespit ettiler.
PB ve MD komorbid olan hastalarda, saf PB ve saf MD olgular›na göre daha fazla semptom varl›¤›, daha çok ifllevsel bozulma, daha fazla anksiyete ve somatik kayg›lar, çok say›da ilâç kullanma olas›l›¤›-n›n yüksek olmas›, intihar davran›fl› riskinin artt›¤› gözlemlenmifltir. PB ve depresyon birlikte ise far-makolojik tedaviye yan›tta gecikme, daha kötü bir prognoz, sa¤l›k hizmetlerinin kullan›m yayg›nl›¤›n-da iki kat art›fl mevcuttur (Baldwin 1998).
PB ve ‹ntihar Riski
ECA çal›flmas›nda intihar girifliminde bulunan hasta oranlar›n›n, komplikasyonsuz PB hastalar›nda ve komplikasyonsuz depresyon vakalar›nda s›ras›y-la %7.0 ve %7.9 os›ras›y-larak bulunmas›, kontrollerde ise yaln›zca %1 dolay›nda olmas› her iki psikiyatrik has-tal›¤a da intihar davran›fl› riskinde art›fl›n efllik etti-¤ini göstermektedir. Dahas› ayn› zamanda hem PB hem de MD mevcut olan hastalarda bu oran %19.5’a yükselmektedir. Ancak, ECA çal›flmas›n›n analizi PB ve MD’li bu hastalarda var olabilecek madde kötüye kullan›m› veya kiflilik bozukluklar› gibi sorunlar›n göz önünde bulundurulmamas› nedeniyle elefltiri-lir. Buna göre bu veriler yeniden incelendi¤inde pa-nik bozuklu¤un alkol ba¤›ml›l›¤› veya kötüye kulla-n›m› ile birlikte olmad›¤› sürece riski artt›rmad›¤› görülmüfltür.
Hem PA’lar› hem de depresyonu olan hastalarda intihar giriflimlerine, yaln›zca PA’lar› bulunanlara k›-yasla daha fazla rastland›¤› görülmüfltür (%5.0’a kar-fl›l›k %29.0) (Baldwin 1998). Ancak bunlar›n do¤ru-lanabilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç vard›r.
MD’da anksiyete ve bunun intihar giriflimleriyle iliflkisini inceleyen Beck ve grubunun çal›flmalar›n-da(1994) primer duygudurum bozuklu¤u ve sekon-der panik bozuklu¤u olan hastalar›n panik bozuklu-¤u olan ve sekonder duygudurum bozuklubozuklu-¤u olan hastalardan daha yüksek intihar giriflimi oran›na sa-hip olduklar› saptanm›flt›r. ‹ntihar› deneyenlerde daha fazla anksiyete saptanm›flt›r. MD+anksiyete bo-zuklu¤u vak’alar›nda hekimler anksiyolitikleri teda-vide kullanabilirler. Bu durumda hekim hastay› çok iyi incelemelidir, belki de intihar denemelerini/ris-kini artt›rabilirler. Zira kendini öldüren bir çok dep-resyonlu hasta ölmeden bir süre önce antidepresan de¤il anksiyolitik alm›fllard›r. Belki de anksiyeteleri azalarak intihar denemeleri kolaylaflm›flt›r.
Yafll›da Depresyon
Yafll›daki depresyona, ajitasyon ve anksiyetenin psiflik ve fiziksel semptomlar› s›k olarak efllik eder. Yayg›n anksiyete ve fobik durumlar s›kl›kla gözle-nir. Anksiyetenin fiziksel belirtileri yanl›fll›kla fizik-sel bir hastal›k olarak alg›lanabilir. Somatik yak›n-malar›n önde olmas› depresyonun do¤al görünü-münü engeller. Mant›k d›fl› fiziksel yak›nmalar dep-resyonu düflündürmelidir (Manela ve ark 1996).
PB, MD ve agorafobi birlikteli¤iyle ilgili Klein’in semptom ilerleme modeli
-Haz›rlay›c› durumlar
-Biyolojik elverifllilik/kognitif elverifllilik -Ayr›lma anksiyetesi
-Yaflam›n stresleri, durumsal risk faktörleri Faz 1: Spontan PA’lar›n›n görülmesi
Faz 2: Duyarl› duruma geçmek (biyolojik ve/veya kognitif davran›fl)
Faz 3: Panik bozuklu¤u
Faz 4: Agorafobiye yol açan sak›nma Faz 5: MD’la sonuçlanan demoralizasyon
Faz 6: Madde kötüye kullan›m›na veya ba¤›ml›l›¤›na neden olan kendi kendini tedavi çabalar›.
Tablo 4
Wittchen HU, Br J Psychiatry 1006; 168 (supll) 9
Farmakolojik Tedavi Yaklafl›mlar›
Gerek MAD ve gerek efl tan›l› durumlarda farma-kolojik tedavi yaklafl›mlar› ayn›d›r. Anksiyolitikler anksiyeteyi azaltt›¤› hâlde antidepresanlar hem ank-siyeteyi hem depresyonu giderir. Her iki durumda da etkili olabilen bir antidepresanla monoterapi ilk seçenektir. Dirençli durumlarda, rezidüel belirtiler kal›rsa augmentasyon olarak benzodiazepin, buspi-ron, antikonvülsan, beta bloker, klonidin eklenebi-lir (Nutt 1999). Tedavinin ilk dönemlerinde anti-depresan ilâçlar anksiyete belirtilerini uyarabilir (Zajecka ve ark 1995). Yan etkiler yak›ndan izlen-melidir. K›smi yan›t/rezidüel belirtilerin görülmesi hâlinde kullan›lan antidepresan› de¤ifltirme/yüksek doz kullanma söz konusudur. (Bkz. Tablo 5)
KAYNAKLAR
Alk›n T (1999) Somatizasyonda biyolojik etkenler. Türki-ye Klinikleri Psikiyatri, 1: 18-26.
Alnaes R, Torgersen S (1990) DSM-III personality disor-ders among patients with major depression, anxiety disorders, and mixed condictions. J Nerv Ment Dis, 178: 693-698.
Alnaes R, Torgersen S (1998) Major depression, anxiety disorders and precipitating events. Acta Psychiatry Scand, 78: 632-638.
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1994) Mental bozukluklar›n tan›sal ve say›msal el kitab›, dördüncü bask› (DSM-IV) (Çev.Ed; E köro¤lu. Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1998)
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1980) Mental bozukluklar›n tan›sal ve say›msal el kitab›, üçüncü bask›(DSM-III)
(Türkçe çevirisi: Sorias S ve ark. ‹zmir: ege üniversite-si t›p fakülteüniversite-si, 1990).
Andrews G, Stewart G, Morris-Yates A et al. (1990) Evi-dence for a general neurotic syndrome. Br J Psychi-atry, 157: 6-12.
Angst J, Merkangas KR, Preisig M (1997) Substhreshold syndromes of depression and anxiety in comunity. J Clin Psychiatry 58 (Suppl 18):6-10.
Argün MY, Kara H, fiekero¤lu R (1996) Panik bozuklu¤u olan hastalarda plazma lipid düzeyleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 3:198-200.
Aydemir Ö, Gülseren fi, Küey L, Kültür S (1997) Major depresyon, anksiyete bozuklu¤unun efltan›l› durum-larda ayr›flan ve ötüflen özellikleri. Türk Psikiyatri Der-gisi, 8:21-28.
Bajwa WK, Asnig GM, Sanderson W, et al. (1992) High cholesterol levels in patiens with panic disorder. Am J Psychiatry; 149:376.
Bakish D (1999) the patient with comorbid depression and anxiety: the unmet need. J Clin Psychiatry; 60(Suppl 6): 20-24.
Baldwin DS (1998), Panic and depression comorbidity. Eur J Psychiatry; 13(Suppl 2) 65S-70S.
Beck AT, Beck JS (1994) Symptom differences in major depression, dysthymia, panic disorder, and generali-zed anxiety disorder. Am J Psychiatry 151: 205-229. Boulenger JP, Lavallee YJ (1993) Mixed anxiety and
dep-ression: diagnostic issues. J Clin Psychiatry; 54 (Suppl): 3-8.
Breier A, Charney DS, Heninger GR (1984) Major depres-sion in patients with agoraphobia and panic disorder. Arch Gen Psychiatry 41: 1129-1135.
Breslau N, DavisGC, Peterson EL, et al. (1997) Psychiatric Tablo 5
DSM-IV, AB ve duygudurum bozukluklar›ndaki ölçütleri karfl›l›yor mu?
HAYIR MAD EVET EŞTANILI DURUMLAR Nefazodon Venlafaksin RIMA / SSRI Buspiron / Benzodiazepin Major Depresyon ve Anksiyete Bozukluğu
Yaygın anksiyete bozukluğu Panik Bozukluğu Sosyal fobi OKB
SSRI RIMA Buspiran Benzodiazepin SSRI RIMA Benzodiazepin RIMA SSRI Beta Bloker SSRI Klomipramin
sequel of posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry; 54: 81-87.
Burke JD, Wittchen HU, Regier DA, et al. (1990) Extrac-ting information from diagnostic interviews on co-oc-currence of symptoms anxiety and depression. Maser JD, Colinger CR, editors. Co-morbidity and Anxiety di-sorders. Washington, DC: APA; 649-667.
Coryell W, Edicott J, Andreasen NC, et al (1998) Depressi-on and panic attacks: The significance of overlap as reflected in follow-up and family study data. Am J Psychiatry; 3: 293-300.
Diekstra FW (1993) The epidemiology of suicide and pa-rasuicide. Acta Psychiatr Scand; 370: 9-20.
Fava M, Davidson KG (1996) Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am; 19: 179- 198.
Filteau MJ, Baruch P, Lapierre YD, et al. (1995) SSRI’s in anxious-agitated depression: a post-hoc analysis of 279 patients. Int Clin Psychopharmacol; 10: 51-54. Free NK, Wingest CN, Whitman RM, et al. (1993)
Separati-on anxiety in panic disorder. Am J Psychiatry; 150: 595-599.
Gorman JM (1996) Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety, 4: 160-168. Hall DG, Sanders SD, Reploge WH (1994) Fatigue: a new
approach to an old problem. J Miss State Med Assoc; 35: 155-160.
Hayward C, Taylor CB, Roth WT, et al. (1989) Plasma lipid levels in patients with panic disorder or agoraphobia. Am J Psychiatry; 146: 917-919.
Hollander E, Cohen LJ (1994) The assessment and treat-ment of refractory anxiety. J Clin Psychiatry; 55(Suppl 2): 27-31.
Judd LL, Kessler RC, Paulus MP, et al. (1998) Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety di-sorders: result from the National Comorbidity Study (NCS). Acta Psychiatry Scand; (Suppl) 393: 6-11. Kara S, Yazici KM, Gulec C et al. (2000) Mixed
anxiety-depressive disorder and major anxiety-depressive disorder: comparison of the severity of illness and biological va-riables. Psychiatry Res; 24: 59-66.
Kuczmierczyk AR, Barbee JG, Bologna NA, et al. (1996) Se-rum cholesterol levels in patients with generalized an-xiety disorder (GAD) and with GAD and comorbid ma-jor depression. Can J Psychiatry; 41: 465-468.
Lesser IM, Rubin RT, Pecknold JC, et al. (1988) Secondary depression in panic disorders and agoraphobia, I: fre-quency, severity, and response to treatment. Arch Gen Psychiatry 45: 430-443.
Liebowitz MR (1993) Mixed anxiety and depression: sho-uld it be included in DSM-IV. J Clin Psychiatry; 54: 4-7. Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F (1990) Anxiety and depression: discrete diagnostic entities? J Clin Psychopharmocal; 10(Suppl 3): 61-66.
Machelart G, Tignol (1989) Anxiety and depression. Pschol Med; 21: 1-22.
Manela M, Katona C, Livingston G (1996) How common are anxiety disorders in old age? Int J Geriat Psychi-atry; 6: 65-70.
Massion AO, Warshaw MG, Keller MB, (1993) Quality of
li-fe and psychiatric morbidity in panic disorder and ge-neralized anxiety disorder. Am J Psychiatry; 150: 600-607.
Noyes R, Woodman C, Garyev MJ, et al. (1992) Generali-zed anxiety disorder vs panic disorder. Distinguishing characteristic and patterns of comorbidity. J Nerv Ment Dis; 180: 369-379.
Nutt JD (1999) Care of depressed patients with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry; 60 (Suppl 17): 23-27. Okasha A, Bishry Z, Khalil AH, et al. (1994) Panic disorder.
Br J Psychiatry; 164: 818-825.
Ormel J, Oldheinkel T, Brilman E, et al. (1993) Outcome of depression and anxiety in primary care. A three-wave 3 1/2 year study. Arch Gen Psychiatry; 50: 759-766. PicinelliM, Rucci P, Ustun B, et al (1999) Typologies of
an-xiety, depression and somatization symptoms among primary care attendees with no formal mental disor-der. Psychol Med; 29: 677-688.
Pieters G (1990) Anksiyete bozukluklar›nda tan› ve tedavi. Türk Psikiyatri Dergisi; 3: 237-244.
Regier DA, Rae DS, Narrow WE, et al. (1998) Prevalance of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry; 173 (Suppl 34): 24-28.
Roy-Byrne P (1996) Generalized anxiety and mixed anxi-ety-depression: association with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry; 57 (Suppl 7): 86-91. Sevinçok L (2001) Yayg›n anksiyete bozukluklar›nda tan›
ve efltan› sorunlar›. Duygudurum Bozukluklar› 3:144-149.
Sevincok L, Buyukozturk A, (1999) Efltan›l› yayg›n anksiye-te bozuklu¤u ve majör depresyonun lipid metbolizma-s› üzerindeki etkileri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2: 89-93.
Shioiri T, Fujii K, Someya T, et al. (1996) Effect of pharma-cotherapy on serum cholesterol levels in patiens with panic disorder. Acta Psychiatry Scand; 93: 164-167. Shores MM, Glubin T, Cowley DS, et al. (1992) The
relati-on ship between anxiety and depressirelati-on: a clinical comparison of generalized anxiety disorder, dys-thymic disorder, panic disorder and major depressive disorder. Compr Psychiatry; 33: 237-244.
Torgersen S (1990) Comorbidity of major depression and anxiety disorders in twin pairs. Am J Psychiatry; 147: 1199-1202.
Tyrer P, Seivewright N, Murphy S, et al. (1998) The Not-tingham study of neurotic disorder: comparison of drug and psychological treatment. Lancet; 2: 235-240. Tyrer P, Seivewright N, Ferguson B, et al. (1993) The Not-tingham study of neurotic disorder: effect of persona-lity status on response to drug treatment, cognitive therapy, and self-help over two years. Br J Psychiatry; 163: 219-226.
Weisman NM, Wickramaratne P, Adams PB, et al. (1993) The relationship between panic disorder and major depression. A new family study. Arch Gen Psychiatry; 50: 767-780.
Wittchen HU (1996) Critical issues in the evaluation of co-morbidity of psychiatric disorders. Br J Psychiatry; 168 (suppl) 30: 9-16.
Wardle JJ (1995) Cholesterol and psychological well-be-ing. J Psychosom Res; 39: 549-562.
World Health Organisation (1992) ICD-10 Mental and be-havioral disorders. Geneva: World health organizati-on (Türkçe’ye çevirisi: ICD-10 Ruhsal ve Davran›flsal Bozukluklar›n S›n›fland›r›lmas›, yay›n yönetmenleri: Öztürk O, Ulu¤ B, Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh
Sa¤l›-¤› derne¤i, 1993).
Yelken B, Kaptano¤lu C (2000) Panik bozuklu¤un sosyo-demografik özellikler ve aile ifllevselle¤i aç›s›ndan ma-jor depresyon ile karfl›laflt›r›lmas›. Türk Psikiyatri Der-gisi; 11: 113-120.
Zajecka JM, Ross JS (1995) Treatment of depression complicated by anxiety. J Clin Psychiatry; 56: 2, 10-13.
