Dicle Tıp Dergisi, 2008 ARAŞTIRMA YAZISI Cilt: 35, Sayı: 4 , (234-239)
Yazışma Adresi: Dr. Hakan TEMİZ, Diyarbakır Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji Lab. DİYARBAKIR E_mail : drhakantemiz@dicle.edu.tr
Geliş Tarihi : 15.11.2007 Yayına Kabul Tarihi : 11.12.2007
Laboratuarımızda İdrar Kültürlerinden İzole Edilen Gram Negatif
Bakterilerde Antibiyotiklere Direnç
Hakan Temiz1, Hasan Akkoç2, Kadri Gül3
1Diyarbakır Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji Lab./Diyarbakır, 2Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji AD/Diyarbakır, 3Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji AD/Diyarbakır
ÖZET
Bu çalışmada; Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarı’nda Ocak 2006-Aralık 2006 tarihleri arasında idrar kültürlerinden izole edilen Gram negatif bakteriler ve antibiyotik direnç durumları retrospektif olarak incelenmiştir. Poliklinik ve klinik hastalarından en sık izole edilen bakteriler Escherichia coli ve Klebsiella türleri olarak bulunmuş ve bu bakterilere en etkili antibiyotiğin karbapenemler olduğu saptanmıştır. Bu sonuçların hastanemizde üriner sistem infeksiyonlarının ampirik tedavisinde yararlı olacağını düşünmekteyiz
Anahtar kelimeler: Üriner sistem infeksiyonu, Gram negatif bakteri, Antibiyotik direnci
Antibiotic Resistance of Gram Negative Bacteria Isolated From Urine Cultures in Our Laboratory
SUMMARY
In this study; we analyzed the antimicrobial susceptibility of Gram negative bacteria isolated from urine cultures in the Microbiology Laboratory of Dicle University Medical Faculty Hospital from January 2006 to December 2006; retrospectively. Escherichia coli and Klebsiella species were the most frequently isolated bacteria from both outpatients and hospitalized patients. The most effective antibiotics to these bacteria were carbapenems. These results were suggested to be useful for empirical treatment of urinary system infections in our hospital.
Keywords: Urinary tract infection, Gram negative bacteria, Antibiotic resistance
GİRİŞ
Üriner sistem infeksiyonu (ÜSİ), piyüri ve klinik semptomlar eşliğinde böbrek, toplayıcı sistem ve mesanede enflamasyonun varlığı olarak tanımlanır1,2. ÜSİ; çocuklar, yaşlılar ve özellikle genç kadınlarda en sık görülen infeksiyon hastalıklarındandır1,3,4.
ÜSİ toplumda ya da hastanede kazanılmış infeksiyonlar içerisinde ilk sıraları almakta
ve nazokomiyal infeksiyonların yaklaşık % 33’ünden sorumlu tutulmaktadır5. Bu tür
infeksiyonların erken tanısı ve uygun antibiyotiklerle tedavisi, hastalığın komplikasyonlarının en aza indirgenmesi için gereklidir ve tedavide klinik tabloya göre oral veya parenteral antibiyotikler kullanılmaktadır6. Birçok ülkede, ÜSİ
karşı gelişen direnç seviyelerinde artışlar görülmektedir ve ülkemizde de uygun olmayan antibiyotik kullanımı nedeniyle gelişen antibiyotiklere karşı direnç, giderek önem kazanan bir sağlık sorunu haline gelmiştir4,7.
Bu çalışmada; Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarı’na, Ocak 2006-Aralık 2006 tarihleri arasında, bakteriyolojik inceleme için gönderilen idrar örneklerinden izole edilen Gram negatif mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç durumlarının saptanması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarı’nda, 2006 yılında idrar kültürlerinden izole edilen Gram negatif mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç profilleri retrospektif olarak incelenmiştir. Steril kaba alınan orta akım idrar örnekleri % 5 Koyun Kanlı agar ve Eosin Metilen Blue agar (Oxoid, UK) besiyerlerine kantitatif olarak ekilip; 37 °C’de 18-24 saat aerop koşullarda inkübe edilmiştir. İnkübasyon sonunda; 100 000 CFU/ml ve üzeri üreme saptanan idrar örnekleri pozitif kültür olarak değerlendirilmiştir. İzole edilen suşların identifikasyon ve antibiyogramları PHOENIX UNMIC/ID Panel (Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Spark, Md, USA) ile yapılmıştır.
Çalışmaya; penisilin grubundan ampisilin, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonlarından piperasilin-tazobaktam ve amoksisilin-klavunat, ikinci kuşak sefalosporinlerden sefuroksim, üçüncü kuşak sefalosporinlerden seftazidim ve seftriakson, aminoglikozidlerden amikasin,
gentamisin ve tobramisin,
monobaktamlardan aztreonam,
karbapenemlerden meropenem,
florokinolonlardan siprofloksasin, folat yolu inhibitörlerinden ko-trimoksazol ve üriner sistem antiseptiği olan nitrofurantoin alınmıştır.
Elde edilen verilerin istatiksel analizi SPSS (SPSS incorporated, Chicago) programında ki-kare testi uygulanarak yapılmıştır. Sonucun p≤ 0.05 olması durumunda veriler arasındaki farkın anlamlı olduğu sonucuna varılmıştır.
BULGULAR
Laboratuarımızda bir yıllık sürede toplam 6535 idrar kültürünün 26 (% 0.4)’sında maya mantarı, 151 (% 2.3)’inde Gram pozitif bakteri, 889 (%13.6)’unda Gram negatif bakteri üremiştir. 5272 (% 80.6) kültürde üreme saptanmamış olup, 197 (% 3) kültür örneği kontaminasyon olarak değerlendirilmiştir. Çalışmada incelenen 889 Gram negatif bakterinin 516 (% 58)’sı poliklinik,373 (% 42)’ü klinik hastalarının idrar kültürlerinden izole edilmiştir. İzole edilen tüm Gram negatif bakteriler içinde, poliklinik örneklerden izole edilen etkenlerin oranı sırasıyla Escherichia coli % 43, Klebsiella türleri % 7, Pseudomonas aeruginosa % 2, Enterobacter türleri % 1, Acinetobacter baumannii % 1, Proteus mirabilis % 1 ve diğer bakteriler % 2 iken, klinik örneklerden izole edilen etkenlerin oranı sırasıyla Escherichia coli % 28, Klebsiella türleri % 6, Enterobacter türleri % 3, Pseudomonas aeruginosa % 2, Acinetobacter baumannii % 1, Proteus mirabilis % 1 ve diğer bakteriler % 2 olarak bulunmuştur. Toplam örnekler içinde % 71 oranında E.coli ve % 13 oranında Klebsiella türleri izole edilmiştir. İzole edilen Gram negatif bakterilerin poliklinik ve kliniklere göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Poliklinik ve klinik hastalarının idrar kültürlerinden izole edilen Gram negatif bakterilerin, çeşitli antibiyotiklere olan direnç oranları sırasıyla Tablo 2 ve Tablo 3’te gösterilmiştir. Klinik ve poliklinik hastalarından izole edilen bakterilerin antibiyotiklere direnç oranları karşılaştırıldığında; klinik hastalarından izole edilen E.coli suşlarının, genel olarak test edilen antibiyotiklere karşı daha dirençli olduğu saptanmıştır ( p≤ 0.05).
H.Temiz, H. Akkoç, K. Gül Dicle Tıp Dergisi, 2008 Tablo 1. İzole edilen Gram negatif bakterilerin poliklinik ve kliniklere göre dağılımı.
İzole edilen bakteri Poliklinik hastaları Sayı (%) Klinik hastaları Sayı (%) Toplam Sayı (%) E. coli 385 (43) 247 (28) 632 (71) Klebsiella spp. 61 (7) 57 (6) 118 (13) P. aeruginosa 22 (2) 18 (2) 40 (5) Enterobacter spp. 10 (1) 24 (3) 34 (4) A. baumannii 12 (1) 11 (1) 23 (3) P. mirabilis 6 (1) 2 (1) 8 (1) Diğerleri 20 (2) 14 (2) 34 (4) Toplam 516 (58) 373 (42) 889 (100)
Tablo 2. Poliklinik hastalarından en sık izole edilen Gram negatif bakterilerin çeşitli antibiyotiklere direnç oranları.
Tablo 3. Klinik hastalarından en sık izole edilen Gram negatif bakterilerin çeşitli antibiyotiklere direnç oranları (* p< 0.05) İzole Edilen Bakteri n= Am pi si lin A m ok si si li n -kl av u na t A m ik as in A zt re on am Se ft az id im Si p ro fl ok sa si n Seft ri ak so n Se fu ro k si m N it ro fu ra n to i n Gen ta m is in M er op en em T ob ra m is in P ip er as il in -ta zo b ak ta m K o-tr im ok sa zo l E. coli 385 76,1 65,7 0 38,7 34 38,1 41,5 48 13,2 28,5 0 40,2 32,4 52,7 Klebsiella spp. 61 98,3 59 4,9 45,9 34,4 26,2 42,6 55,7 49,1 63,9 0 37,7 47,5 44,2 P. aeruginosa 22 - - 22,7 81,8 59 68,1 - - - 54,5 13,6 54,5 - 72,7 Enterobacter spp. 10 100 100 10 70 50 70 80 90 70 50 0 60 40 80 İzole Edilen Bakteri n = Amp is il in A m ok si si li n -k la vu n at A m ik as in A zt re on am S ef ta zi d im S ip ro fl ok sa si n Sef tr ia k so n S ef u ro k si m N it ro fu ra n to i n Gen ta m is in M er op en em T ob ra m is in P ip er as il in -ta zo b ak ta m K o-tr im ok sa zo l E. coli 247 79,3 68,8 0 51* 44,9* 53,8* 53,8* 61,5* 14,1 41,2* 0 52,6* 35,2 54,6 Klebsiella spp. 57 100 64,9 10,5 61,4 49,1 31,5 59,6 71,9 63,1 47,3 1,7 52,6 45,6 49,1 P. aeruginosa 18 - - 5,5 66,6 44,4 38,8 - - - 50 27,7 50 - 72,2 Enterobacter spp. 24 87,5 95,8 0 70,8 66,6 37,5 75 87,5 54,1 50 0 62,5 54,1 50
TARTIŞMA
ÜSİ’larının % 95’ten fazlası tek bakteri türü tarafından oluşturulmaktadır ve tüm dünyada en sık izole edilen bakteri E.coli’dir (8). Diğer etkenler ise sıklık sırası değişmekle birlikte Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas ve Acinetobacter türleri olmaktadır9. Ülkemizde yapılan birçok çalışmada en sık etken olarak E.coli ve Klebsiella türleri izole edilmiştir (10-13). Bu çalışmada, toplam örnekler içinde % 71 oranında E.coli ve % 13 oranında Klebsiella türleri izole edilmiştir. Poliklinik hastalarında üçüncü sıklıkta P. aeruginosa saptanırken, klinik hastalarında üçüncü sırada Enterobacter türleri yer almaktadır. İzole edilen etkenler açısından bakıldığında poliklinik hastaları ile klinik hastaları arasında belirgin bir fark görülmemektedir. ÜSİ tedavisi, kullanılan antibiyotiklere karşı gelişen direnç nedeniyle her geçen gün biraz daha problemli hale gelmekte ve direnç oranları bölgeden bölgeye değişebilmektedir10,14.
Bu çalışmada, E.coli suşlarında en yüksek direnç oranları ampisilin ve amoksisilin-klavunat’a karşı saptanmıştır. Şahin ve ark. ampisilin ve amoksisilin-klavunat için E.coli suşlarında direnç oranlarını sırasıyla % 77 ve % 44 olarak tespit etmişlerdir15. Ay ve ark.
ampisilin direncini poliklinik hastalarında % 57, servis hastalarında % 61 olarak tespit etmişlerdir16. Kahlmeter, toplam 17 ülkede komplike olmayan üriner sistem infeksiyonu olan bayanlarda yaptığı çalışmada, en sık antibiyotik direncinin ampisiline karşı olduğunu tespit ederek, ampisilin ve amoksisilin-klavunat’ın ÜSİ tedavisinde iyi bir seçenek olmadığına dikkati çekmektedir7. Bu
çalışmada, E.coli suşlarında en düşük direnç oranları amikasin ve meropenem’e karşı saptanmıştır. Eroğlu ve ark. (10) amikasin direncini % 3.4, Çetin ve ark.17 meropenem
direncini % 1 olarak saptamışlardır. Akay ve ark. izole ettikleri üropatojen E.coli suşlarına en etkili antibiyotiklerin sefepim, meropenem ve amikasin olduğunu tespit etmişlerdir4.
Amikasin direnci ülkemizde henüz önemli bir problem oluşturmamakta ancak artan direnç oranlarının takip edilmesi gerekmektedir.
Çalışmamızda, E.coli için nitrofurantoin’e karşı düşük direnç oranları tespit edilmiştir.
Nitrofurantoin direncini Eroğlu ve ark. % 2, Kibar ve ark.13 % 10 olarak tespit etmişlerdir.
Bu düşük orandaki direncin nedeni olasılıkla ÜSİ’larında nitrofurantoin’in ilk seçenek olarak düşünülmemesinden dolayı son derece az kullanılmasıdır. Yapılan çeşitli çalışmalarda E.coli’nin kinolon direnciyle ilgili farklı oranlar bildirilmiştir. Bu oranlar % 8.2 ve % 47 arasında değişmektedir (4,9). Bu çalışmada siprofloksasin direncini poliklinik ve klinik hastalarında sırasıyla % 38.1 ve % 53.8 olarak saptadık. Yuluğkural ve ark.2 siprofloksasin
direncini poliklinik hastalarında % 19, klinik hastalarında % 46 olarak; Kibar ve ark.13 ise poliklinik hastalarında % 25, klinik hastalarında % 35 olarak bulmuştur. Bu grup antibiyotikler geniş spektrumlu olduklarından birçok infeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Çalışmamızda saptadığımız yüksek direnç oranları, bu grup antibiyotiklerin daha dikkatli kullanılması gerektiğini göstermektedir. Çalışmamızda, E.coli’nin ko-trimoksazol direncini poliklinik hastalarında % 52.7, klinik hastalarında % 54.6 olarak saptadık. Yapılan farklı çalışmalarda da ko-trimoksazol’e karşı artan direnç oranlarından dolayı bu antibiyotiğin duyarlılık sonucu bilinmeden kullanılamayacak antibakteriyel ajanlar grubuna girdiği görülmektedir18.
Toplumdan kazanılmış ve hastanede yatan hastalarda gelişen üriner sistem infeksiyonlarında etken olan bakterilerin türleri ile antibiyotiklere olan duyarlılıkları farklılık gösterebilmektedir16. Klinik ve poliklinik
hastalarından izole edilen bakterilerin antibiyotiklere direnç oranları karşılaştırıldığında, klinik hastalarından izole edilen E.coli suşlarının genel olarak test edilen antibiyotiklere karşı daha dirençli olduğu saptanmıştır (Tablo 3). Yılmaz ve ark.19 ve
Gündüz ve ark.20 yaptıkları çalışmalarda tüm
etkenlerin klinik kökenli olanlarında direnç oranlarını, poliklinik kökenli olanlara göre yüksek bulmuşlardır.
Bu çalışmada izole edilen Klebsiella türlerinde, ampisilin ve amoksisilin-klavunata karşı yüksek oranda direnç geliştiği, meropenem ve amikasin’in en etkili antibiyotikler olduğu tespit edilmiştir. Eroğlu ve ark.10, Demirtürk ve ark.8, Pullukçu ve ark.9,
H.Temiz, H. Akkoç, K. Gül Dicle Tıp Dergisi, 2008 olarak tespit etmişlerdir. Klebsiella türlerinin
beta laktamaz salgılaması ve geçmişte yaygın ampisilin kullanımı yüksek ampisilin direncinin nedeni olarak gösterilmektedir8.
Yapılan değişik çalışmalarda en etkili antibiyotiğin imipenem olduğu tespit edilmiştir5,8,9,12,16.
Bu çalışmada klinik ve poliklinik hastalarından izole edilen P. aeruginosa suşlarının meropenem’e olan direnci sırayla % 27.7 ve % 13.6 olarak bulunmuştur. P.aeruginosa suşlarında tüm dünyada karbapenem, kinolon ve üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı artan direnç bildirilmekte ve bu infeksiyonlarda kombinasyon tedavilerinin tercih edilmesi önerilmektedir13.
Çalışmamızda izole edilen Enterobacter türlerinde ampisilin, amoksisilin-klavunat ve sefuroksime karşı yüksek oranda direnç geliştiği ve meropeneme karşı direnç gelişmediği saptanmıştır. Altoparlak ve ark. Enterobacter türlerinde imipenem ve meropenem direncini sırasıyla % 0 ve % 20 olarak saptamışlardır12.
Sonuç olarak; ÜSİ tedavisinde doğru antibiyotiğin seçimi hem tedavinin başarısında hem de direnç gelişiminin önlenmesinde çok etkilidir. Ampirik tedaviye başlanmadan önce potansiyel patojenlerin sıklığı, lokal antibiyotik direnç oranları mutlak suretle göz önünde bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Lee JBL, Neild GH. Urinary tract infection. Med J 2007; 35: 423-428.
2. Yuluğkural Z, Mutlu B. İdrar Kültürlerinden izole Edilen Escherichia coli Suşlarının Sık Kullanılan Antibakteriyellere Karşı Duyarlılıkları. Trakya Univ Tip Fak Derg 2007; 24: 6-11.
3. Das RN, Chandrashekhar TS, Joshi HS, et al. Frequency and susceptibility profile of pathogens causing urinary tract infections at a tertiary care hospital in western Nepal. Singapore Med J 2006; 47: 281-285.
4. Akay H, Duranay M, Akay A. Üriner sistem
enfeksiyonlarından izole edilen
mikroorganizmaların dağılımı ve Escherichia coli suşlarında antibiyotik duyarlılığı. İst Tıp Fak Derg. 2006; 69: 1-4.
5. Gül-Yurtsever S, Baran N, Şener AG, ve ark. İdrar örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar
ve antibiyotiklere duyarlılıkları. Klimik Dergisi 2006; 19: 60-62.
6. Şahin İ, Öksüz Ş, Kaya D, Şencan İ, Gülcan A. Çocuk yaş grubunda servis ve poliklinik kökenli üropatojen Gram negatif çomakların antibiyotik duyarlılıkları. Ankem Derg 2004; 18: 101-104.
7. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens
from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicr Chemother 2003; 51: 69–76.
8. Demirtürk N, Demirdal T, Eldemir H, İnce R, Altındiş M. İdrar örneklerinden izole edilen bakterilerin antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005; 35: 103-106.
9. Pullukçu H, Taşbakan MI, Aydemir Ş, ve ark. İdrar kültürlerinden soyutlanan bakteriler ve çeşitli antibiyotiklere in-vitro duyarlılıklarının değerlendirilmesi. Ankem Derg 2006; 20: 26-30.
10. Eroğlu M, Koçoğlu E, Karabay O, Semerciöz A. Toplum kaynaklı erişkin üriner
sistem enfeksiyonlarında izole edilen
Enterobaktericea türlerinin bazı antibiyotiklere duyarlılıkları: Geriye dönük çalışma. Türk Üroloji Derg 2007; 33: 100-103.
11. Ateş F. Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastalarda idrar kültürü sonuçlarımızın analizi. Türk Üroloji Dergisi 2007; 33: 223-227.
12. Altoparlak Ü, Özbek A, Aktaş F. Üriner Sistem İnfeksiyonlarından İzole Edilen Bakterilerin
Çeşitli Antibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk
Mikrobiyol Cem Derg 2002; 32: 167-173.
13. Kibar F, Yaman A, Dündar İH. İdrar
Örneklerinden İzole Edilen Bakteriler ve
Antibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 162-170.
14. Gazi H, Sürücüoğlu S, Kurutepe S. İdrar
kültürlerinden izole edilen Gram negatif
bakterilerde antibiyotiklere direnç. Ankem Derg 2007; 21: 19-22.
15. Şahin İ, Şencan İ, Kaya D, Gülcan A, Öksüz Ş. Hastane infeksiyonu etkeni üropatojen Escherichia coli izolatlarının çeşitli antibiyotiklere direnç durumu. Ankem Derg 2004; 18: 193-195.
16. Ay S, İşeri LA, Duman B. İdrar Örneklerinden İzole Edilen Gram Olumsuz Mikroorganizmaların Antibiyotiklere Duyarlılıkları. İnönü Üniv Tıp Fak Derg 2003; 10: 59-62.
17. Çetin M, Ocak S, Görür S, Avunduk G. Semptomatik üriner sistem infeksiyonlarında üropatojenler ve izole edilen Escherichia coli suşlarının antibiyotik duyarlılığı. Ankem Derg 2006; 20: 169-172.
18. Yaylı G, Oltan N, Ak Ö, Gençer S, Özer S.
Üriner İnfeksiyon Etkeni Escherichia coli
2000; 13: 86-87.
19. Yılmaz E, Özakın C, Sınırtaş M, Gedikoğlu S. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi bakteriyoloji laboratuvarında 1999-2002 yılları arasında idrar örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. İnfeksiyon Derg 2005; 19: 91-96.
20. Gündüz T, Mumcuoğlu İ. İdrar Örneklerinden izole Edilen Escherichia coli Suşlarının Antibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 157-161.
