Kronik Yaralarda Risk Faktörlerinin Ortadan Kaldırılması

Y

Yara iyileflmesi, birbirine ba¤l› basamaklar içeren kompleks bir hücresel ve hü-moral mekanizma ile gerçekleflir. ‹yileflmenin ilk basama¤› hemostazd›r. Hemostaz› enflamasyon ve ço¤alma (proliferas-yon) izler. ‹yileflmenin son basama¤› ise olgunlaflma ve

yeni-den flekillenmedir (remodelling). Yara iyileflmesinin evreleri ve iyileflmeye etki eden faktörler konusunda bu yaz›da ele al-mayaca¤›m›z pek çok araflt›rma yap›lm›flt›r. Tüm bu evrele-rin sonunda, klinisyen ve hasta; yaral› alanda devaml›l›¤›n sa¤land›¤›n› ve yaran›n kapand›¤›n› görürler.2

‹yileflme süre-ci beklendi¤i flekilde ifllemedi¤inde kronik yara problemi or-taya ç›kar; anatomik ve fonksiyonel düzelme yetersizdir. Özet

Yara iyileflmesi, birbiriyle iliflkili hücresel ve hümoral mekaniz-malarla gerçekleflir. Bu mekanizmalar›n koordinasyonu bo-zuldu¤unda yara anatomik ve fonksiyonel bütünlü¤ünü ka-zanamaz ve kronik yara ad›n› al›r. Ortalama yaflam süresinin artmas› ve yaflam kalitesine yönelik beklentiler, hekimlerin gi-derek daha fazla say›da kronik yara bak›m› sorunu ile karfl› karfl›ya kalmalar›na yol açmaktad›r. Kronik yaradaki en önemli risk faktörleri hipoksi ve yara enfeksiyonudur. Hipok-siyle mücadele etmek için durumun cerrahi olarak düzeltile-bilir olup olmad›¤› araflt›r›l›r. Cerrahi olarak düzeltilemeyen yaralarda hiperbarik oksijen tedavisi yard›mc› olabilir. Enfek-siyonla mücadelenin en tart›flmal› konusu ise topikal ve siste-mik antibiyotiklerin ne zaman kullan›laca¤›d›r. Yafl, beslenme bozuklu¤u, tütün kullan›m›, diyabet, ba¤›fl›kl›k sisteminin bask›lanmas› di¤er önemli risk faktörleridir. Bu risk faktörleri-ni tamamen ortadan kald›rmak mümkün olmayabilir, ancak hekimin risk faktörlerinin fark›nda olmas› ve mümkün olan düzeltici tedbirleri almas› yaran›n iyileflmesine yard›mc› olur.

Anahtar sözcükler: Kronik yara, yara iyileflmesi, venöz ülser, diyabetik yara, kronik yara risk faktörü.

Summary

Wounds heal through a number of coordinated cellular and humoral mechanisms. When the coordination of these mechanisms is altered, the wound can not regain its anatomical and functional integrity and hence is named as a chronic wound. As the mean life expectancy and quality of life expectancy of the populations increase, physicians face increasing numbers of chronic wounds. Hypoxia and wound infection seem to be the most important risk factors for chronic wounds. It is imperative to investigate if hypoxia can be corrected by surgical means. Hyperbaric oxygen treat-ment may be indicated if surgery is not possible. The use of topical and systemic antibiotics is the most controversial issue as far as wound infection is concerned. Age; dietary insufficiency; tobacco use; diabetes and immune compro-mise are the other important risk factors that can cause chronic wounds. It may not be possible to relieve these risk factors completely. Nevertheless, physicians should be aware of the risk factors and should take the necessary precautions in order to heal the wound.

Key words:Chronic wound, wound healing, venous ulcer, diabetic ulcer, chronic wound risk factors.

Kronik Yaralarda

Risk Faktörlerinin Ortadan Kald›r›lmas›

Ahmet Sönmez1

1) _{Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzman›, Yard. Doç. Dr.} Türk Aile Hek Derg 2007; 11(3): 123-126

Derleme | Review

2007 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2007 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.

Kronik yaralar ço¤unlukla orta yafl üstünde ya da yafll›-da, karakteristik bölgelerde ortaya ç›kar.3_{Ortalama yaflam}

süresinin uzamas› yafll› nüfusu art›rmaktad›r. Bunun sonucu olarak hekimler giderek daha fazla say›da kronik yara ile karfl›laflmaktad›rlar. Bu yaralar, tedavi maliyeti ve hastan›n yaflam kalitesi aç›s›ndan önem tafl›r. Her kronik yara bir plastik cerrah ya da dermatolog taraf›ndan izlenemeyece-¤inden her hekim kronik yara tedavisinin temel ilkelerini bilmelidir.

Kronik Yaran›n Tan›m›

Makûl sürede iyileflerek anatomik ve fonksiyonel bütün-lü¤ünü sa¤layamayan yaraya kronik yara denir.1,4

Burada üzerinde durulmas› gereken, kesin bir tan›mlamas› olmayan “makûl süre”dir. Yaran›n derinli¤i, büyüklü¤ü, oluflum me-kanizmas›, bulundu¤u bölge, iyileflme süresini etkiler. Tan›, yaran›n iyileflme e¤ilimi göstermemesi ile konur.

Risk Faktörleri

Kronik yara oluflumunu tetikleyen birbiriyle etkileflimli pek çok sebep vard›r: Bu sebepleri tamamen ortadan kald›r-mak mümkün olmasa da k›smen hafifletmek iyileflmeyi ko-laylaflt›r›r. Hipoksi ve yara enfeksiyonu, iyileflmeyi zorlafl-t›ran en önemli risk faktörleridir.

Hipoksi (Dolafl›m Bozuklu¤u)

Hipoksi, yeni kan damar› (anjioneojenez) oluflumunu uyarsa da, doku oksijen bas›nc›n›n düflüklü¤ü fibroblastla-r›n ço¤almas›n›, migrasyonunu ve kolagen sentezini

olum-suz yönde etkiler ve iyileflme eksik kal›r.5,6_{Oksijen ayn›}

za-manda fagositer hücrelerin normal faaliyeti; enfeksiyonla mücadeleleri için de gereklidir.7

Doku oksijen bas›nc›n›n 35 mmHg’nin alt›na düflmesi yara iyileflmesini olumsuz yönde etkiler.

Doku oksijen bas›nc› düflük oldu¤unda cerrahi ile düzel-tilebilecek bir damar t›kan›kl›¤› olup olmad›¤› araflt›r›l›r. Doppler ak›m ölçümü, MR anjiyo gibi tan›sal ifllemler ol-dukça yararl›d›r. Ancak, cerrahi giriflim düflünülen hastalar için hâlen alt›n standart giriflimsel anjiyografidir. Damar cerrahisindeki geliflmelere paralel olarak by–pass ifllemi gi-derek daha distal seviyelere baflar›yla uygulanabilmektedir. Özellikle proksimal popliteal sistemin aç›k kal›p, tibial sis-tem t›kan›kl›¤›n›n daha s›k görüldü¤ü diyabetli hastalarda poplitealden dorsal pedal sisteme by – pass uygulamas› ile ampütasyonlar azalm›flt›r.8,9

Dolafl›m sistemi cerrahi olarak onar›lamayacak hastalar-da doku oksijen bas›nc›n› yüksek tutmak için hiperbarik ok-sijen tedavisinden yararlan›l›r. Bu amaçla hastaya normal atmosferik oksijen bas›nc›n›n en az iki kat› bas›nçla %100 oksijen solutulur.10

Bu sayede plazma ve dokudaki k›smi oksijen bas›nc›nda ciddi art›fllar sa¤lanarak yara iyileflmesi h›zland›r›l›r (Resim 1).

Enfeksiyon

Enfekte bir yarada enflamasyon basama¤› uzar. Enfek-siyonla bafl edilmedi¤i sürece bir sonraki evre bafllayamaya-ca¤› için yara iyileflmesi gecikir. Kronik yaralar için anah-tar; “yara enfeksiyonu” tan›m›n› yapmakt›r. Aç›k bir

yara-124

Diyabetik ayak nedeniyle takip edilen hastan›n hiperbarik oksijen tedavisinden (A) önceki ve (B) sonraki hali. (Resmin renkli hali online versiyonda görülebilir: www.turkailehekderg.org)

n›n belli mikroorganizmalarla kontamine olmas› kaç›n›l-mazd›r.11

Ancak her kontaminasyon enfeksiyon de¤ildir. Bir yaran›n enfekte olup olmad›¤› niceliksel bakteri ölçümü ile de¤erlendirilir.12_{Genellikle dokunun bir gram›ndaki}

mikro-organizma say›s›n›n 105‘i aflmas› ile enfeksiyon tan›s› ko-nur. Salg›lad›klar› enzimlerle düflük say›larda bile tahribata sebep olabilen beta–hemolitik streptokoklar bu ölçütün d›-fl›ndad›r. Anlafl›laca¤› gibi kronik yarada kültür için doku biyopsisi gereklidir. Sürüntü kültürünün yeri s›n›rl›d›r.

Enfekte yarayla mücadele için klinisyenin elindeki en et-kin silah seri debridmand›r. Debridmanlar s›ras›nda ve ara dönemlerde yaran›n lavaj› yard›mc› bir yöntemdir. Topikal antimikrobiyallerin uygulanmas› tart›flmal›d›r; baz›lar› yara-daki mikroorganizma say›s›n› azaltabilir.13,14

Ancak sürekli kullan›mda direnç geliflimi ve kontakt dermatit görülebilir.15

Topikal ajan kullan›lacaksa, ancak belli bir süre, yaray› nihai cerrahi iflleme haz›rlamak için kullan›lmal›d›r. Sistemik antibiyotikler de kronik granülasyon dokusunda yeterli düz-eye eriflmezler. Bu nedenle lökositoz, atefl gibi sistemik enfeksiyon bulgular› olmad›kça kullan›mlar› gereksizdir.12

Kronik yara geliflimi için di¤er risk faktörleri de afla¤›-daki gibi özetlenebilir:

1. ‹leri yafl

De¤ifltirilemeyecek tek risk faktörüdür. ‹leri yaflta orta-ya ç›kabilecek ve orta-yara iyileflmesini bozacak pek çok mik hastal›k aç›s›ndan, yafl bir risk faktörüdür. Yafl, siste-mik hastal›klardan ba¤›ms›z olarak ta, tek bafl›na yara iyi-leflme süresini uzatan bir etkendir;16

enflamatuvar cevab›n bask›lanmas› bunun önemli nedenlerinden biridir.

2. Beslenme Bozuklu¤u

Yara iyileflmesi anabolizan bir süreçtir. Yeterli kalori al›namad›¤›nda iyileflme gecikir.17

Serum albümin ve trans-ferrini malnütrisyon düzeyini gösterir.18

Vitaminlerin (A, B, C, E, K) ve eser elemanlar›n (çinko, demir, bak›r, magnez-yum) eksiklikleri de yara iyileflmesini olumsuz etkiler.19-21

3. Tütün Kullan›m›

Sigara ve di¤er tütün ürünlerinin içerdikleri zehirli mad-deler yara iyileflmesini olumsuz etkiler. Nikotin güçlü bir vazokonstriktördür ve doku dolafl›m›n› bozar.22

Yine sigara içen insanlarda karbon monoksit miktar› artar. Karbon mo-noksit oksijen yerine hemoglobine ba¤lanarak dokulara ak-tar›lacak oksijen miktar›n› azalt›r.23_{Ancak bu etkiler geri}

dönüflsüz de¤ildir. Reus ve arkadafllar›, cerrahi giriflimden iki hafta önce tütün kullan›m› sonland›r›ld›¤›nda cerrahinin sonucunun olumsuz etkilenmedi¤ini göstermifllerdir.24

4. Diyabet

Yara iyileflmesini birkaç farkl› nedenle olumsuz yönde etkiler. Ateroskleroz nedeniyle özellikle alt ekstremitelere giden kan miktar› azal›r. Efllik eden böbrek tutulumu ve bu-na ba¤l› üremi de yara iyileflmesini yavafllat›r. Diyabetik nöropati yara aç›lmas›n› kolaylaflt›ran ve iyileflmeyi gecik-tiren bir baflka nedendir. Kan flekerinin yüksek olmas› löko-sit fonksiyonunu bozar, yara enfeksiyonuna zemin haz›rlar ve yara iyileflmesini geciktirir.25_{Kan flekerinin kontrol}

alt›n-da tutulmas› yara iyileflmesini olumlu yönde etkiler.26

Diya-betli hastalarda kapiler bazal mambran kal›nlafl›r; acak bu kal›nlaflman›n dolafl›m bozuklu¤una sebep olup olmad›¤› ve diyabetik yaralarla iliflkisi henüz ispatlanamam›flt›r.27

5. Ba¤›fl›kl›k Sisteminin Bask›lanmas›

Baflka patolojiler nedeniyle kullan›lmas› zorunlu olan ilaçlar yara iyileflmesini s›kl›kla olumsuz yönde etkilerler. Bu grupta en s›k kullan›lan ilaç steroidlerdir. Kemoterapi ilaçlar› da s›k kullan›lan bir baflka grubu oluflturur.

Klinikte görülen kronik yaralar›n %70’den fazlas› alt ekstremitedeki arteriyel ve/veya venöz yetersizlik, diyabet ve bas› yaralar›na ba¤l›d›r.4_{Alt ekstremitedeki arteriyel ve}

venöz yetersizli¤inin ay›r›m› önemlidir. Venöz yetersizlikte uygulanacak bas›nçl› bandajlar varolan yaralar› iyilefltirme-de ve yeni ülser oluflumunu önlemeiyilefltirme-de yararl›d›r. Arteriyel yetersizlikte ise bandajlar iskemiyi artt›raca¤›ndan kullan›l-mamal›d›r. Arteriyel yetersizlik cerrahi olarak tedavi edil-melidir. Bas› yaralar›, tüm kronik yaralar içinde tamamen önlenebilir olan tek yara grubudur. Bu nedenle bas› yaras› oluflumunu engellemek için al›nacak önlemleri, ilgili tüm hekim gruplar› bilmelidir.28

Sonuç olarak kronik yara geliflimine yol açan risk fak-törlerini tamamen ortadan kald›rmak mümkün de¤ildir. An-cak altta yatan sebepleri anlamak ve elverdi¤ince düzeltmek yaran›n iyileflmesine zemin haz›rlar. Hem ekonomik kay›p-lara sebep olan, hem de hastan›n yaflam kalitesini olumsuz yönde etkileyen kronik yaralar›n tedavisinde söz sahibi olan hekim risk faktörleri ile bu faktörlerin yönetimi konusunda bilgi sahibi olmal›d›r.

Kaynaklar

1

1.. LLaazzaarruuss GG,, CCooooppeerr DDMM,, KKnniigghhttoonn DDRR vvee aarrkk.. Definitions and guidelines for assesment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130: 489-93.

2

2.. LLaawwrreennccee WWTT.. Physiology of the acute wound. Clin Plast Surg1998; 25: 321-40.

3

3.. KKiirrssnneerr RRSS,, EEaaggllsstteeiinn WWHH.. The wound healing process. Dermatol Clin 1993; 11: 629-40.

4

4.. NNwwoommeehh BBCC,, YYaaggeerr DDRR,, CCoohheenn IIKK.. Physiology of the chronic wound. Clin Plast Surg 1998; 25: 341-56.

5

5.. KKnniigghhttoonn DDRR,, HHuunntt TTKK,, SScchheeuueennssttuuhhll HH,, HHaalllliiddaayy BBJJ,, WWeerrbb ZZ,, BBaannddaa MMJJ.. Oxygen tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages. Science1983; 221: 1283-85.

6

6.. RRaammaassaassttrryy SSSS.. Chronic problem wounds. Clin Plast Surg1998; 25: 367-96. 7

7.. JJoonnssssoonn KK,, HHuunntt TTKK,, MMaatthheess SSJJ.. Oxygen as an isolated variable influences resistance to infection. Ann Surg1988; 208: 783-7.

8

8.. PPoommppoosseellllii FFBB JJrr,, JJeeppsseenn SSJJ,, GGiibbbboonnss GGWW vvee aarrkk.. Efficacy of the dorsal pedal bypass for limb salvage in diabetic patients: short-term observations. J Vasc Surg 1990; 11: 745–52.

9

9.. TTaayylloorr LLMM JJrr,, EEddwwaarrddss JJMM,, PPoorrtteerr JJMM.. Present status of reversed vein bypass grafting: five-year results of a modern series. J Vasc Surg1990; 11: 193–206. 1

100.. ZZaammbboonnii WWAA,, BBrroowwddeerr LLKK,, MMaarrttiinneezz JJ.. Hyperbaric oxygen and wound heal-ing. Clin Plast Surg2003; 30: 67-75.

1

111.. HHeeggggeerrss JJPP.. Defining infection in chronic wounds: does it matter? J. Wound Care1998: 7; 389-92.

1

122.. HHeeggggeerrss JJPP.. Assessing and controlling wound infection. Clin Plast Surg

2003; 30: 25-35. 1

133.. KKuuccaann JJOO,, RRoobbssoonn MMCC,, HHeeggggeerrss JJPP,, KKoo FF.. Comparison of silver sulfadiazine, povidone iodine and physiologic saline in the treatment of chronic pressure ulcers. J Am Geriatr Soc1981; 29: 232-5.

1

144.. GGeerroonnoommuuss RRGG,, MMeerrttzz PPMM,, EEaaggllsstteeiinn WW.. Wound healing: the effects of top-ical antimicrobial agents. Arch Dermatol1979; 115: 1311-4.

1

155.. FFeerrgguussoonn MMWWJJ,, LLeeiigghh IIMM.. Wound healing. Textbook of Dermatology’de Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. 6. bask›. Madlen, Blackwell Science, 1998; 337-56.

1

166.. AAsshhccrroofftt GGSS,, HHoorraann MMAA,, FFeerrgguussoonn MMWW.. The effects of ageing on wound healing: immunolocalisation of growth factors and their receptors in a murine incisional model. J Anat 1997; 190: 351-65.

1

177.. FFllaanniiggaann KKHH.. Nutritional aspects of wound healing. Adv Wound Care1997; 10: 48-52.

1

188.. MMuulllleenn JJLL.. Consequences of malnutrition in the surgical patient. Surg Clin North Am 1981; 61: 465-87.

1

199.. MMuulllleenn JJLL,, RReeeedd BBRR,, CCllaarrkk RRAAFF.. Cutaneous tissue repair: Practical implica-tions of current knowledge. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 919-41. 2

200.. TTeefflleerr NNRR,, MMooyy RRLL.. Drug and nutrient aspects of wound healing. Dermatol Clin 1993; 11: 729-37.

2

211.. PPeettrryy JJJJ.. Surgically significant nutritional supplements. Plast Reconstr Surg

1996; 97: 233-40. 2

222.. JJeennsseenn JJAA,, GGooooddssoonn WWHH,, HHooppff HHWW,, HHuunntt TTKK.. Cigarette smoking decreases tissue oxygen. Arch Surg 1991; 126: 1131-4.

2

233.. BBuurrnnss JJLL,, MMaannccoollll JJSS,, PPhhiilllliippss LLGG.. Impairments to wound healing. Clin Plast Surg 2003; 30: 47-56.

2

244.. RReeuuss WWFF 33rrdd,, CCoolleenn LLBB,, SSttrraakkeerr DDJJ.. Tobacco smoking and complications in elective microsurgery. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 490-4.

2

255.. GGrreeeennhhaallgghh DDGG.. Wound healing and diabetes mellitus. Clin Plast Surg 2003; 30: 37-45.

2

266.. GGooooddssoonn WWHH,, HHuunntt TTKK.. Wound healing and the diabetic patient.Surg Gynecol Obstet 1979; 146: 600-8.

2

277.. HHiijjjjaawwii JJBB,, DDuummaanniiaann GGAA.. The diabetic and ischemic lower extremity. Current Therapy in Plastic Surgery’de. Ed. McCarthy JG, Galiano RG, Boutros SG. 1. bask›. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2006; 658-65. 2

288.. SSöönnmmeezz AA.. Bas› yaralar›.Türk Aile Hek Derg 2003; 7: 57-62.

126

Gelifl tarihi: 09.05.2007 Kabul tarihi: 25.11.2007

‹letiflim adresi:

Dr. Ahmet Sönmez Marmara Üniversitesi Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.D. Tophanelio¤lu Cad. No: 13-15

81190 Altunizade / ‹stanbul Tel: (0216) 326 77 2 Faks: (0216) 3271010 / 493 e-mail: ahsonmez@yahoo.com