Özlem ERDEN AK‹
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› ANKARA
Tlf: 0312 305 14 40 e-posta: ozlemerdenaki@yahoo.com Gelifl Tarihi: 26/12/2011 (Received) Kabul Tarihi: 02/02/2012 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Özlem ERDEN AK‹
YAfiLANAN KADIN VE PS‹K‹YATR‹K SORUNLAR
AGING WOMEN AND PSYCHIATRIC DISORDERS
A
BSTRACTW
ith the considerable growth in the elderly population in the last years, health and care needs of the elderly became more important. The health problems, physical difficulties and losses connected with the aging process increased the prevalence of psychiatric diseases in this group. But despite women being the primary service consumers in mental health field, men are prioritized for research and supply of services. Women comprise the majority of older population due to their longer life expectancy. Unfavourable economic, social and cultural environments, and stressful conditions they are exposed to during their life-time predispose women to psychiatric disorders. Lower education levels, poverty, and lack of employment and retirement privileges are more prevalent in the elder group of women; with the new burdens of old age and the new roles undertaken, elderly women constitute a very disadvantaged group regarding mental health. During the last years with the advent of feminist movements, a ‘women’s perspective’ has emerged. In our country there is a need for research, health care services planning and programming with a ‘women’s perspective’.Key Words: Aged; Women; Mental Disorders.
Ö
ZS
on y›llarda dünya nüfusunun yafllanmas› ile birlikte yafll› bireylerin sa¤l›k ve bak›m ihtiyaçlar›önem kazanmaya bafllam›flt›r. Yaflla birlikte artan kay›plar, fiziksel sorunlar ve sa¤l›k problem-leri ile ba¤lant›l› olarak yafll›l›kta psikiyatrik sorunlar›n görülme s›kl›¤› da artm›flt›r. Ancak özellikle ruh sa¤l›¤› alan›nda primer hizmet al›c›s› kad›nlar olmas›na ra¤men araflt›rmalar ve hizmetlerin er-keklerin sa¤l›k sorunlar›n› hedef ald›¤› görülmektedir. Kad›nlar ortalama yaflam sürelerinin daha uzun olmas› nedeniyle yafll› nüfusun ço¤unlu¤unu oluflturmaktad›r. Yaflam boyunca maruz kald›k-lar› stres, ekonomik, sosyal ve kültürel alanlardaki olumsuz koflullar kad›nkald›k-lar› psikiyatrik hastal›kla-ra daha yatk›n hale getirmektedir. E¤itim düzeyi düflüklü¤ü, ifl ve emeklilik haklar›n›n olmay›fl›, yoksulluk yafll› kad›n nüfusunda daha yüksek oranda görülmekte, yafll›l›kta eklenen yükler, üstle-nilen yeni rollerle birlikte yafll› kad›nlar ruh sa¤l›¤› aç›s›ndan oldukça dezavantajl› bir grup olufltur-maktad›rlar. Son y›llarda kad›nlar›n sa¤l›k sorunlar›na yaklafl›mda feminist ak›mlar›n da etkisiyle bir ‘kad›n bak›fl aç›s›’ öne ç›kmaya bafllam›flt›r. Ülkemizde de kad›n bak›fl aç›s›yla yap›lacak çal›flma, araflt›rma ve hizmet planlamalar›na ihtiyaç vard›r.Anahtar Sözcükler: Yafll›l›k; Kad›n; Psikiyatrik Hastal›klar.
G
‹R‹fiS
on y›llarda dünyam›z›n nüfusu h›zla yaflland›. Yafllanantoplumla birlikte bu grubun sa¤l›k ve bak›m ihtiyaçlar› da önem kazanmaya bafllad›. Yaflla birlikte artan fiziksel sorun-lar, yafllanman›n getirdi¤i kay›psorun-lar, yaflla do¤rudan ilgili sa¤-l›k problemleri ile de ba¤lant›l› olarak yafll›sa¤-l›kta psikiyatrik sorunlar›n görülme s›kl›¤› artt›. Halen birçok alanda yafllan-ma ve ba¤lant›l› sorunlarla ilgili bilgilerimiz k›s›tl› olsa da, bu alanda araflt›rma ve çal›flmalar›n art›fl› sevindirici bir gelifl-medir.Psikiyatrik hastal›klarda cinsiyet önemli bir faktördür. Cinsiyet, psikiyatrik hastal›klar›n görülme s›kl›¤›n›, risk ve duyarl›l›¤›, hastal›klar›n bafllang›ç zaman›n›, gidiflini ve prog-nozunu belirlemede önemli bir rol oynar. Biyolojik ve psiko-lojik yatk›nl›¤›n yan›s›ra, cinsiyetlere özgü sosyal risk faktör-lerinin de psikiyatrik hastal›klara yatk›nl›kta ve bu hastal›k-lar›n ortaya ç›kmas›nda önemli bir rol oynad›¤› bildirilmek-tedir. Kad›nlar›n toplum içindeki konumlar›, birbiriyle çat›-flan ifl, aile ve sosyal rolleri, özellikle çocuk ve aile bireylerinin bak›m›nda üstlendi¤i yük ve yaflad›¤› çat›flmalar, belli top-lumlarda daha belirgin olan ancak yayg›n olarak rastlanan ka-d›n›n düflük statüde görülmesi, çal›flma yaflam›nda eflit flartla-ra sahip olmamas›, yoksulluktan daha fazla pay almas› gibi sosyal faktörler kad›nlar› strese daha duyarl›, dolay›s›yla psi-kiyatrik hastal›klara daha yatk›n k›lmaktad›r (1,2). Dolay›s›y-la stres, psikiyatrik rahats›zl›kDolay›s›y-lar ve cinsiyet farkDolay›s›y-lar› araflt›r›-l›rken, sadece biyolojik, genetik, psikolojik faktörler de¤il, toplumsal cinsiyet eflitsizli¤i ve bunun sonuçlar› da belirleyi-ci bir etken olarak ele al›nmal›d›r. Sadece psikiyatrik hastal›k-lara duyarl›l›k de¤il, psikiyatrik hastal›¤› olan bireylere top-lumun bak›fl›, aile deste¤i, sa¤l›k hizmetlerine ulafl›m olanak-lar› da cinsiyetlerinden etkilenmektedir (1).
Özellikle ruh sa¤l›¤› alan›nda primer hizmet al›c›s› kad›n-lar olmas›na ra¤men psikiyatriyle ilgili çal›flmakad›n-lar ve hizmet-lerin, erkeklerin sa¤l›k sorunlar› üzerinde yo¤unlaflt›¤› göz-lenmektedir. Oysa kad›nlar›n, özellikle yafll›l›k dönemindeki kad›nlar›n sorunlar› ve ihtiyaçlar›na yönelik çal›flmalar yap›l-mas› önem arz etmektedir. Kad›nlar›n ortalama ömür beklen-tisinin daha yüksek oldu¤u, dolay›s›yla yafll› nüfusun ço¤un-lu¤unu oluflturduklar› bilinmektedir (3,4). E¤itim düzeyi dü-flüklü¤ü, ifl ve emeklilik haklar›n›n olmay›fl›, ekonomik zor-luklar yafll› kad›nlarda daha yüksek oranda görülmekte ve ruhsal sa¤l›¤› olumsuz etkilemekte, yard›m ve bak›m hizme-ti almay› zorlaflt›rmaktad›r (4). Kad›n olman›n gehizme-tirdi¤i ya-flam boyunca süren olumsuz koflullar, yafll›l›kta yaya-flam flartla-r›n› daha da zorlaflt›rmaktad›r.
Bu derlemede önce psikiyatrik hastal›klar aç›s›ndan kad›n ve erkekler aras›ndaki farklardan bahsedilip, daha sonra yafll›-l›k döneminde kad›nlarda görülen psikiyatrik hastayafll›-l›klardaki farkl›l›klar ve bu farkl›l›klar› ortaya ç›karmada rolü olan et-kenler üzerinde durulacakt›r.
P
S‹K‹YATR‹KH
ASTALIKLARINK
ADINLARDA VEE
RKEKLERDEG
ÖRÜLMES
IKLI⁄IP
sikiyatrik hastal›klar genel olarak kad›nlarda ve erkekler-de yaflamboyu ayn› s›kl›kta görülür, ama hastal›klar›n da-¤›l›mlar› farkl›d›r (5). Kad›nlarda depresyon, erkeklerden 2 kat daha fazla görülürken, erkeklerde alkol ba¤›ml›l›¤› ve an-tisosyal kiflilik bozuklu¤u kad›nlardan s›ras›yla 3 ve 4 kat faz-la görülür. Depresyonun kad›nfaz-larda daha fazfaz-la görülmesi bul-gusu pek çok farkl› kültürde yap›lan çal›flmalarda gösterilmifl-tir (1). Kad›nlarda depresyon hem daha dirençli olmakta, hem de daha s›k nüks görülmektedir (6,7).Kad›nlarda anksiyete bozukluklar›, travma-sonras› stres bo-zuklu¤u da erkeklerden daha s›k görülmektedir (5). fiiddete u¤-rayan bireylerden kad›nlarda TSSB gelifltirme olas›l›¤›n›n daha yüksek oldu¤u bulunmufltur. Bu fark kad›nlar›n maruz kald›¤› travman›n do¤as› ve kad›nlar›n duyarl›l›¤› ile aç›klanmaktad›r (8). Alkol ve madde kullan›m bozukluklar› ise erkeklerde daha yayg›nd›r. Ancak madde kullan›m bozukluklar›n› de¤erlendi-rirken dikkatli olunmal›d›r, çünkü kad›nlar madde kullan›m›-n› s›kl›kla dile getirmeme e¤ilimindedirler (9).
Daha nadir görülen, daha a¤›r ve biyolojik faktörlerin ön planda oldu¤u psikiyatrik hastal›klarda ise kad›n ve erkek aras›nda görülme s›kl›¤› aç›s›ndan fark olmad›¤› bildirilmek-tedir. fiizofreni ve iki uçlu duygudurum bozuklu¤unun yaflam boyu prevalans› kad›nlarda ve erkeklerde eflittir (1,5). Ancak bu hastal›klarda da hastal›¤›n bafllang›ç yafl›, belirtileri, ifllev-selli¤e etkileri gibi konularda cinsiyet farkl›l›klar› vard›r. Ör-ne¤in flizofreni tipik olarak erkeklerde çok daha erken yafllar-da bafllar, premorbid ifllevsellik bozuktur ve ifllevsellik genel-likle kad›n hastalara göre daha kötü etkilenir. Kad›n flizofreni hastalar›nda pozitif psikotik semptomlar daha fazla, içe çekil-me, sosyal izolasyon gibi negatif semptomlar daha az görülür, genellikle toplumsal alandaki ifllevsellik de daha iyidir (10). ‹ki uçlu duygudurum bozuklu¤unda ise kad›nlarda h›zl› dön-gülü form daha s›k görülür ve kad›nlar manik dönemlerde da-ha s›kl›kla hospitalize edilirler (11).
P
S‹K‹YATR‹KH
ASTALIKLARING
EL‹fi‹M‹NDER
‹SKE
TKENLER‹ VEC
‹NS‹YETF
ARKLILIKLARIP
sikiyatrik hastal›klar›n gelifliminde genetik, biyolojik,psikolojik ve sosyal pek çok risk etkeni bulunmaktad›r. ‹ki uçlu duygudurum bozuklu¤u, flizofreni gibi hastal›klarda biyolojik risk etkenlerinin daha belirleyici oldu¤u ancak sos-yoekonomik durum, e¤itim, aile deste¤i gibi faktörlerin de hastal›¤›n fliddetini, seyrini, bireyin tedaviye eriflimini ve ifl-levselli¤ini etkiledi¤i bilinmektedir. Depresyon gibi hem bi-yolojik hem psikososyal risk etkenlerinin önemli oldu¤u has-tal›klarda, bu etkenler farkl› durumlarda farkl› belirleyicilik-te olabilmekbelirleyicilik-tedir. Risk etkenleri kad›nlarda ve erkeklerde farkl› biçimlerde etki edebilmektedir.Stres ve duyarl›l›k modeli, depresyonun nedenlerini belir-lemede s›kl›kla kullan›l›r. Bu alanda farkl› ülkelerde ve farkl› kültürel gruplarda yap›lan çal›flmalar, sosyal rollerin ve kültü-rel faktörlerin kad›nlarda depresyonun daha s›k görülmesine neden oldu¤unu bildirmektedir (2). Bu belirleyiciler aras›nda özellikle öne ç›kanlar medeni durum, çocuk bak›m›, ifl yaflam› ve kad›n›n aile içi yükümlülükler için ald›¤› destek ve ekono-mik durumdur.
Yak›n zamanda ‘European Social Survey’ kapsam›nda 23 Avrupa ülkesinde yürütülen bir araflt›rmada, kad›nlar›n tüm ülkelerde erkeklerden daha s›k depresyon bildirdikleri saptan-m›flt›r. ‹yi sosyoekonomik durumda olan bireylerde depresyon daha az saptanm›fl, bu durum cinsiyetler aras›nda farkl›l›k gös-termemifltir. Ancak kad›nlarda e¤itim durumu ile depresyon aras›nda negatif bir iliflki saptanm›flt›r, e¤itim kad›nlar› dep-resyondan korumaktad›r. E¤itim kad›nlara dolayl› olarak daha iyi çal›flma yaflam› ve ekonomik avantaj getirmektedir (12).
Depresyon ve medeni durum aras›nda bir iliflki oldu¤u iyi bilinmektedir, fakat baz› çal›flmalarda evli kad›nlarda depres-yonun daha az görüldü¤ü bulunurken, baflka çal›flmalarda ter-sine evli kad›nlarda depresyon daha s›k saptanmakta, hiç ev-lenmemifl kiflilerin evli ve boflanm›fl kiflilere göre en az oranda depresyona yakalanma riski oldu¤u bildirilmektedir. Yak›n
dönemde yap›lan bir çal›flmada evlili¤in erkekleri depresyon-dan korumada daha etkili oldu¤u, kad›nlarda ise evli olman›n madde ba¤›ml›l›¤› riskini önemli ölçüde azaltt›¤› saptanm›flt›r (13). Genel olarak medeni durum ve depresyon aras›ndaki ilifl-kinin kad›nlarda daha güçlü oldu¤u saptanmaktad›r (1, 14).
Risk etkenleri basitçe var/yok fleklinde ve ayr›nt›l› analiz edilmeden ele al›nd›¤›nda çeliflkili sonuçlar›n görülmesi do-¤ald›r. Evli olan kad›nlar›n evlilik doyumu, evlilikle ilgili ya-flad›klar› sorunlar veya ald›klar› destek, çocuk bak›m› ile ilgi-li yükleri ve desteklerinin niceilgi-li¤i/niteilgi-li¤i, depresyon görül-me s›kl›¤›n› önemli ölçüde etkilegörül-mektedir. Evli kad›nlar Anglo-sakson kültüründe, Meksika kültürüne oranla daha çok stres bildirmektedirler. (15). Kad›n›n ev d›fl›nda çal›flma-s› her iki kültürde de kad›n›n yaflad›¤› psikolojik stresi azalt-maktad›r. Ancak ev d›fl›nda çal›flma, kad›n e¤er iyi sosyal des-te¤e sahipse depresyon görülme olas›l›¤›n› azalt›rken, sosyal deste¤i olmayan kad›nlarda depresyon riskini art›rmaktad›r (16). Çocuklu ve çal›flan kad›nlarda eflin deste¤i iyiyse ve ço-cuk bak›m› konusunda yard›m al›yorsa depresyon riski az, efl deste¤i yetersiz ve kad›n çocuk bak›m›ndan tek bafl›na sorum-luysa depresyon görülme riski yüksektir (17). Afl›r› rol yük-lenmesi ile tek bir rolde s›k›fl›p kalma (tüm gün annelik) ben-zer mekanizmayla stres yaratmaktad›r: kontrol duygusunun kayb› (18).
Kad›nlar›n ruhsal sa¤l›¤› ve risk faktörleri ile ilgili y›llar-d›r yürütülen çal›flmalarda, özellikle üreme fonksiyonlar› ve hormonal de¤iflimlerin etkisini inceleyen pek çok araflt›rma yap›lmaktad›r. Kad›nlar›n belli psikiyatrik sendromlar› daha s›k göstermesinin sebebi olarak biyolojik etkenleri ve yatk›n-l›k modellerini kullanan aç›klamalar yüzy›l›n bafl›ndan beri klinisyenleri ve teorisyenleri etkilemifl, pek çok araflt›rma bu önyarg› ile flekillendirilmifltir. Oysa son y›llarda feminist ak›mlar›n ön plana ç›kmas›yla biyolojik aç›klamalara ciddi elefltiriler yöneltilmifl, bu elefltirilerin ›fl›¤›nda planlanan arafl-t›rmalar psikososyal faktörler denkleme kat›ld›¤›nda, biyolo-jik faktörlerin kad›nlar›n ruhsal sa¤l›¤› üzerinde iddia edildi-¤i kadar belirleyici olmad›¤›n› göstermifltir (2). Dennerstein
Tablo 1— Cinsiyete Göre Yaflamboyu Psikiyatrik Hastal›k Yayg›nl›¤›
Yaflamboyu Prevalans (%) Psikiyatrik Hastal›klar Kad›n Erkek
Major depresyon 21.3 12.7
Alkol ba¤›ml›l›¤› 8.2 20.1
Antisosyal kiflilik bozuklu¤u 1.2 5.8
ve arkadafllar›n›n 1997 y›l›nda yapt›¤› bir çal›flmada menopoz dönemindeki kad›nlar›n duygusal iyilik halinin, genel sa¤l›k durumu, psikososyal faktörler ve yaflam biçimleri ile pozitif korelasyon gösterdi¤i saptanm›fl, ancak menopoz durumu ve hormon düzeyleri ile iliflkisi gösterilememifltir (19). Kad›nla-r›n ruhsal sa¤l›¤› ile ilgili baflka önyarg›lar da mevcuttur. Ör-ne¤in baz› kiflilik bozukluklar›n›n kad›nlarda daha s›k görül-dü¤ü ve bu durumun kad›n›n do¤as›yla veya psikodinamik geliflimiyle ilgili oldu¤u ileri sürülür. Nestadt ve arkadafllar›-n›n yapt›¤› bir çal›flmada sahada yap›lan de¤erlendirmelerde histrionik kiflilik bozuklu¤unun kad›nlarda ve erkeklerde ay-n› oranda görüldü¤ü saptanm›flt›r (20). Yazarlar histriyonik kiflilik bozuklu¤unun kad›nlarda daha yayg›n oldu¤u yönün-deki bulgular›n, daha önceki çal›flmalar›n klinik örneklemler-de yap›lmas›na ba¤l› oldu¤unu öne sürmüfllerdir.
Yoksulluk ve fliddete maruz kalma ile psikiyatrik hasta-l›klar aras›nda do¤ru orant›l› bir iliflki vard›r. Kad›nlar›n ge-nellikle fliddete daha s›k ve uzun süreyle maruz kalmalar›, yoksullu¤un kad›nlar aras›nda daha yayg›n olmas›, yoksul ke-simlerde fliddetin daha fazla görülmesi gibi etkenler de kad›n-larda depresyon, travma sonras› stres bozuklu¤u, anksiyete gi-bi rahats›zl›klar›n daha s›k görülmesini aç›klamaktad›r (1).
Y
AfiLANANK
ADINY
afll›lar genel kan›n›n aksine oldukça heterojen bir grupolufltururlar, yaflla birlikte bireyler aras›ndaki fiziksel, ruhsal ve ifllevsellikle ilgili farklar artar. Yafll›l›k pek çok aç›-dan kay›plar ve kay›plarla bafl etme dönemidir. Kiflilik özel-likleri, genetik faktörler ve sosyokültürel etmenler bireylerin bafl etme yetilerini belirler.Kad›nlarda yaflam beklentisi daha uzun oldu¤u için ka-d›nlar yafll›l›k döneminde erkeklerden daha fazla kay›p yafla-maktad›rlar. Yafll› kad›nlar›n büyük ço¤unlu¤u dul kalmakta ve yaln›z yaflamaktad›r. Yap›lan çal›flmalar kad›nlar›n dul kal-ma ile daha kolay bafla ç›kt›klar›n› ve daha az depresyon gelifl-tirdiklerini göstermektedir (21). Kore’de yap›lan bir çal›flma-da boflanm›fl ve dul kalm›fl yafll› erkeklerde çal›flma-daha çok depres-yon saptanm›fl, yafll› kad›nlarda da boflanma/ dul kalma ile depresyon aras›nda iliflki bulunmufl, ancak bu iliflki erkekler-deki kadar güçlü bulunmam›flt›r (22). Yafll› kad›nlar için dul kalma belli bir yafltan sonra beklenen bir durumdur, bu bek-lenti uyumu kolaylaflt›rmakta rol oynayabilir. Yine yafll› ka-d›nlar dul kald›klar›nda bak›mveren rollerinin sorumlulu-¤undan kurtulup çocuklar› ve torunlar› ile daha fazla vakit geçirme olana¤›na kavufluyor olabilirler. Gergin evliliklerin getirdi¤i stresin ve yükün azalmas› da kad›nlar›n efl
kayb›n-dan daha az etkilenmelerini aç›kl›yor olabilir. Kad›nlar›n ya-k›n arkadafllar›n›n olmas›, daha kolay yard›m aray›fl›na girme-leri ve genifl destek a¤lar› da efl kayb› ile bafla ç›kmada etkili olabilmektedir (23). Kad›nlar›n bafl etme becerileri aç›s›ndan daha avantajl› olduklar›, eriflkinlik döneminde yaflad›klar› so-runlarla u¤rafl›rken edindikleri bafla ç›kma becerilerinin yafll›-l›kta da uyum kapasitelerini art›rd›¤› ileri sürülmektedir. Ka-d›nlar›n s›k›nt›lar›n› daha kolay ifade ettikleri, yard›m aray›-fl›na girdikleri, yak›n arkadafll›k iliflkileri kurma kapasiteleri-nin yüksek oldu¤u ve arkadafllarla duygusal paylafl›m›n daha yo¤un oldu¤u da ileri sürülen di¤er aç›klamalard›r (23).
Kay›plar›n yan›s›ra kad›nlar yafll›l›k döneminde de pek çok psikososyal stresöre maruz kalmaktad›rlar. Yaflamlar› bo-yunca kesintili çal›flan, düflük statülü ve ekonomik karfl›l›¤› olmayan sigortas›z ifllerde çal›flan kad›nlar yafll›l›k döneminde düflük gelir veya düzenli bir gelirden ve sa¤l›k sigortas›ndan yoksun olma, ve sa¤l›k hizmetlerine ulaflamama gibi sorunlar-la karfl›sorunlar-laflmaktad›r (24). Demans gibi kronik hastal›ksorunlar-lar›n gö-rülme riski kad›nlarda daha yüksektir (21). Dolay›s›yla kad›n-lar ileri yaflta bak›m gereksinimi ve k›s›tl› kaynakkad›n-lar/yoksul- kaynaklar/yoksul-luk sorunlar› ile daha s›k karfl›laflmaktad›rlar. Farkl› ülkeler ve kültürlerde yap›lan çal›flmalarda gelir düzeyi, sosyoekonomik statü ve e¤itim düzeyi hem kad›nlarda hem de erkeklerde depresyon s›kl›¤› ile iliflkili bulunmufltur. Ancak kad›nlarda gelir ve özellikle e¤itim düzeyi ile depresyon iliflkisinin er-keklerden daha güçlü oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r (12,25). Yafll› kad›n ve erkeklerde de benzer bir iliflki bildiril-mifltir (26).
Yafll›l›k döneminde psikiyatrik hastal›k oranlar› belli gruplarda artar. Toplumda yaflayan 55 yafl üstü bireylerde de-mans dahil psikiyatrik hastal›k oran› %20 iken, kliniklere baflvuran bireylerde %30-50, uzun süreli bak›mevlerinde ka-lan yafll›larda %68-94 aras›nda bildirilmektedir (27,28). Yafl-l›l›k döneminde de kad›nlar ve erkekler aras›nda, eriflkinlik döneminde oldu¤u gibi psikiyatrik hastal›klar aç›s›ndan fark-lar bulunur.
D
EPRESYONS
on dönemde yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda yafll›l›kdöneminde major depresyon oranlar›n›n genç eriflkinlikteki oranlardan düflük oldu¤u saptanm›flt›r. Yafll›larda minor dep-resyon tablolar› ya da depresif belirtilerin ise artt›¤› gösteril-mifltir. Medikal problemleri olan, hastanede yatan veya uzun süreli bak›mevlerinde kalan yafll›larda ise tüm depresyon tab-lolar›n›n görülme s›kl›¤› genel topluma oranla çok yüksektir. Ancak yafll›l›¤›n getirdi¤i pek çok k›s›tl›l›k ve olumsuzlu¤aragmen, yafll› bireyler yaflamlar›ndan herhangi bir dönemde-kinden daha çok memnun olduklar›n› belirtmektedirler (29).
Ilerleyen yaflla birlikte kad›nlarda ve erkeklerde depresyon görülme oranlar› birbirine yaklafl›r. Yafll› kad›nlarda depres-yon görülme s›kl›¤› genç kad›nlardan az bulunmufltur (30). Depresyon görülme s›kl›¤›n›n kad›nlarda yaflla azald›¤›, er-keklerde ise ayn› kald›¤› veya artt›¤›, böylece kad›n/erkek far-k›n›n da azald›¤› ileri sürülmüfltür (31). Kad›nlar›n rol kar-maflalar› ve yüklerinin azalmas›, olumsuz evlili¤in getirdi¤i etkilerin azalmas›n›n bu durumda rol oynayabilece¤i ileri sü-rülmüfltür. Yine kad›nlar›n y›llarca karfl›laflt›klar› olumsuz-luklar›n stresle daha iyi bafl etmelerine ve dayan›kl› olmalar›-na, dolay›s›yla yaflla gelen kay›plar, dul kalma ve yaln›z yafla-ma gibi durumlarla daha kolay bafla ç›kyafla-malar›na neden olmufl olabilece¤i de ileri sürülmektedir (29). Kad›nlar›n aile içinde bak›mveren rollerini sürdürmeleri, torunlar›n bak›m›, günlük ev iflleri gibi konularda aktif görev almaya devam etmeleri de yeterlilik ve bir ifle yar›yor olma duygusunu besleyerek dep-resyon s›kl›¤›n› azalt›yor olabilir.
‹ntihar yafll›l›k depresyonunun en olumsuz sonuçlar›ndan biridir. Yafll› erkeklerde intihar s›kl›¤› kad›nlardan yüksektir, ancak yafll› kad›nlar›n da intihar giriflimlerinde öldürücü yön-temler kulland›klar› bildirilmektedir. Kad›nlar›n olumsuz duygular›n› daha kolay ifade etmelerinin, kiflileraras› iliflkile-re de¤er vermeleri ve yard›m istemelerinin, kad›nlarda intihar s›kl›¤›n› azaltt›¤› düflünülmektedir (32).
A
NKS‹YETEB
OZUKLUKLARIP
anik bozuklu¤u, sosyal fobi, özgül fobiler, obsesif kompul-sif bozukluk ve yayg›n anksiyete bozuklu¤u DSM-IVde anksiyete bozukluklar› alt›nda s›n›fland›r›l›r. Yaflam boyu yayg›nl›¤› yüksek hastal›klard›r ve genellikle kad›nlarda er-keklerin iki kat› s›kl›kta görülürler. Yafll› kad›nlarda herhan-gi bir anksiyete bozuklu¤u görülme s›kl›¤› %11 olarak bildi-rilmektedir (33). Yafll›larda anksiyete bozukluklar› klinikte çok s›k görülmekle birlikte maalesef üzerinde çal›fl›lm›fl bir konu de¤ildir.Yayg›n anksiyete bozuklu¤u (YAB) s›kl›kla kronik gidifl-li ve ifllevselgidifl-li¤i önemgidifl-li oranda etkileyen bir bozuktur. YAB hastalar›n›n ço¤unlu¤unu kad›nlar oluflturmaktad›r (34). Yafll›larda anksiyetenin ortaya ç›kmas›n› kolaylaflt›ran baz› faktörler vard›r. Depresyon için geçerli oldu¤u gibi, efllik eden medikal hastal›klar›n bulunmas› anksiyete bozukluklar›-n›n ileri yafllarda ortaya ç›kmas›yla iliflkilidir. Ast›m, diyabet, nörolojik hastal›klar, yafll›l›¤a özgü presbiakuzi, presbiyopi gibi duyusal kusurlara yol açan fizyolojik durumlar›n yan›nda
katarakt, makula dejenerasyonu veya diyabetik retinopati gi-bi görme kayb›na yol açan hastal›klar, yafll›n›n günlük ifllev-selli¤inde ciddi bozulmalara ve ba¤›ms›zl›¤›n kayb›na yol açarak anksiyeteyi tetikleyebilirler. Yine benzer flekilde iflit-me kay›plar› kiflinin bireyleraras› iliflkilerini etkileyebilir, gerginliklere yol açabilir, güvenlikle ilgili konularda s›k›nt› yaratabilir ve yafll› bireyde anksiyete duygusuna yol açabilir. Yafll›larda s›k görülen denge problemleri düflme anksiyetesi-nin geliflmesine sebep olabilir, yine özellikle kad›nlar› daha çok etkileyen idrar inkontinans› da yafll›n›n toplum içinde utanmaktan korkmas›na ve ev-d›fl› etkinliklerini k›s›tlamas›-na yol açabilir (35).
Anksiyete bozukluklar›n›n kad›nlarda daha çok görülme-sini aç›klayan sosyokültürel faktörlerden de bahsedilmekte-dir. Kad›nlar›n çocukluktan itibaren daha boyun e¤ici, daha kontrollü davranmak üzere e¤itilmelerinin, toplumda da bu tutumun devam etmesiyle kad›nlar› anksiyeteye daha yatk›n hale getirdi¤i düflünülmektedir (36).
P
S‹KOT‹KB
OZUKLUKLARfi
izofreni düflünce, duygulan›m ve bilifl alan›nda bozulmaylagiden en a¤›r psikiyatrik hastal›klardan biridir. Kad›nlarda ve erkeklerde eflit oranda görülür, ancak kad›nlarda daha geç yaflta bafllar (27). Yafll› flizofreni hastas› kad›nlar ve erkekler belirtiler aç›s›ndan farkl›l›k göstermezler, ancak sosyal alanda ve ifllevsellik alan›nda baz› farkl›l›klar bildirilmektedir. fiizof-reni hastas› kad›nlar genellikle daha az evlenmekte ve az say›-da çocuk do¤urmaktad›rlar. S›kl›kla çocuk bak›m› baflkalar› taraf›ndan üstlenilmekte, boflanma durumunda çocuklar›n›n velayetini alamamaktad›rlar. fiizofreni hastas› kad›nlar genel-likle cinsel sald›r› ve her türlü sald›r›ya erkeklerden daha s›k maruz kalmaktad›rlar (37).Yafll› flizofreni hastalar› kendilerine bak›mlar›n› s›kl›kla ihmal ederler, medikal hastal›klara özellikle kardiyovasküler hastal›klar gelifltirmeye daha yatk›nd›rlar (38). Özellikle d›n hastalar yoksulluk ve kötü yaflam koflullar›na mahkum ka-l›rlar. Yak›n arkadafll›k ve akraba iliflkilerinin bozulmas› ne-deniyle ihtiyaç duyduklar› destek ve yard›mdan mahrum ka-l›rlar. Bu hastalar›n say›lan nedenlerden dolay› tedaviye bafl-vurular› da s›n›rl›d›r (39).
D
EMANSY
aflla birlikte bellekte zay›flama, entellektüel ifllevlerdefarkl›l›klar ortaya ç›kmas› beklenir, özellikle kronik has-tal›klar›n efllik etti¤i, çoklu ilaç kullan›m› olan yafll›bireyler-de bellekte daha belirgin bozulma görülebilir. Bellek kusur-lar› yafll›lar taraf›ndan s›kl›kla dile getirilir, kimi zaman bi-reyde ciddi endifleler yaratabilir. Kad›nlar ve erkekler bellek-le ilgili benzer kayg›lar dibellek-le getirmekte ve benzer bafla ç›kma mekanizmalar› kullanmaktad›rlar, ancak kad›nlar›n dini inanca s›¤›nma, yard›m isteme ve varoluflsal büyüme strateji-lerini daha s›k kulland›klar› görülmektedir (40). Yaflla birlik-te olan de¤ifliklikler kayg›ya yol açabilirler ancak gündelik ifl-levselli¤i etkilemedikleri sürece basit önlemlerle üstesinden gelinebilir.
‹leri yaflta kad›nlarda bellek bozukluklar› ile menopoz ilifl-kisi üzerinde çal›fl›lm›fl olan bir konudur. Menopozun bellek ifllevleri üzerine olan etkisi hayli tart›flmal›d›r. Bireylerin bil-dirimine dayanan çal›flmalarda menopozun bellek ifllevlerini olumsuz yönde etkiledi¤i gösterilirken, nöropsikolojik testle-rin ve objektif ölçümletestle-rin kullan›ld›¤› araflt›rmalarda çeliflki-li sonuçlar›n ortaya ç›kt›¤› gözlenmifltir (41). Kad›nlarda s›k görülen depresyon, meme kanseri gibi hastal›klar›n ve tedavi-lerinin de biliflsel ifllevlere olumsuz etkitedavi-lerinin oldu¤u son y›l-larda gösterilmeye bafllanm›flt›r (42).
Demans özellikle ileri yaflta ortaya ç›kan, sinsi geliflen, ge-ri dönüflü olmayan ilerleyici bellek bozuklu¤u ve en az bir baflka biliflsel alanda daha kay›pla karakterize ciddi bir rahat-s›zl›kt›r. Kad›nlarda demans›n daha s›k görüldü¤ü s›kl›kla bildirilen bir bulgudur ancak bu bulgu genellikle kad›nlar›n daha uzun yaflamalar›yla aç›klanmaktad›r (43). Alzheimer ti-pi demans kad›nlarda daha s›k görülürken, kardiyovasküler risk faktörleriyle iliflkili olan vasküler demans tablolar›na er-keklerde daha s›k rastlanmaktad›r (27). Kad›nlar daha uzun yaflad›klar› için ileri yaflta demans› olan kad›nlar›n yaln›z ya-flamalar› bak›m sorunlar›na yol açmaktad›r. Erkekler demans gelifltirdiklerinde genellikle bak›m sorumlulu¤u kar›lar› tara-f›ndan üstlenilirken, kad›nlar demans gelifltirdiklerinde s›k-l›kla yaln›z yaflamak durumunda kalmaktad›rlar. Kad›nlar›n yoksulluktan daha fazla pay almalar›, ba¤›ms›z gelirlerinin ol-may›fl› gibi etkenler profesyonel tedavi ve bak›m hizmetleri-ne eriflimlerini güçlefltirmektedir (44).
Kad›nlar tüm hayatlar› boyunca çocuklar›, eflleri için sür-dürdükleri bak›m verme görevini genellikle ileri yafllarda da devam ettirmektedirler. Demans hastas›na bak›m vermek hem fiziksel hem de ruhsal aç›dan zorlu, yüklü bir süreçtir. Bak›mverenler üzerine yap›lan çal›flmalar genellikle kad›nlara odaklanm›flt›r, bu grubun tükenmifllik yaflad›¤›, depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik hastal›klara yatk›n oldu¤u litera-türde bildirilmektedir (45). Burada da kad›nlarla erkekler ara-s›nda farkl›l›klar göze çarpmaktad›r. Calasanti ve King’in 2007 y›l›nda yürüttü¤ü bir araflt›rman›n sonuçlar› kad›n
ba-k›mverenlerin genellikle duygusal aç›dan daha çok etkilendi-¤ini, daha s›k suçluluk ve yetersizlik duygular›na kap›ld›kla-r›n›, ve tükenmifllik yaflad›klar›n› bildirmektedir. Erkekler ise bak›m verme sürecini bir ‘ifl’ olarak görmekte, iflin yap›lmas›-n› sa¤lamay› öncelikli kabul etmekte, duygusal anlamda daha az etkilenmektedirler. Kad›nlar›n bak›mveren olarak kendile-rinden beklentileri yüksektir, toplumun beklentisi de yük-sektir. Oysa ayn› çal›flmada derinlemesine görüflmeler yap›lan erkek bak›mverenler ‘ifli’ yapmalar› nedeniyle dahi çevreden övgü ald›klar›n› ve takdir edildiklerini belirtmektedirler (44). Kad›nlar›n bak›mveren rollerinin ileri yafllarda da devam etmesinin olumlu yönleri de bildirilmektedir. Kad›nlar to-runlar›n›n veya ebeveynin bak›m›n› üstlenerek, günlük ev ifl-lerini yapmay› sürdürerek toplumda aktif rol üstlenmeye de-vam etmektedirler.
Sonuç olarak, kad›nlar›n yaflam boyu maruz kald›klar› stres ve ekonomik, sosyal ve kültürel nedenlerden dolay› sa¤-l›k hizmetine ulafl›mda yaflad›klar› güçlüklerin yan›s›ra, yafll›-l›kta eklenen yükler, üstlenilen yeni roller ve sa¤l›k hizmeti-ne ulafl›m› zorlaflt›ran baflka faktörlerin de eklenmesiyle yafll› kad›nlar›n dezavantajl› bir grup oluflturduklar› aflikard›r. Ya-flam boyunca ifl yaYa-flam›nda k›s›tl› olarak yer alan, ço¤unlukla aile içinde bak›m verme görevini üstlenen, maafl, emeklilik haklar›ndan yoksun olan kad›nlar yafll›l›k döneminde daha a¤›r bir ekonomik yoksulluk yaflamaktad›rlar. Tüm olumsuz-luklara ra¤men kad›nlar›n yaflam boyu edindikleri deneyim-ler, s›kl›kla daha etkili bafla ç›kma stratejileri oluflturmalar›-na, yafllanman›n getirdi¤i olumsuzluklar› daha kolay kabul-lenmelerine ve mücadele etmelerine de neden olmaktad›r. Yafll› kad›nlar daha güçlü bir sosyal destek a¤› kurmakta, az say›da ama paylafl›mc› arkadafll›k iliflkileri gelifltirmekte ve yard›m istemekte, devam eden bak›mveren görevlerinden de doyum sa¤lamaktad›rlar. Ancak kad›nlar›n karfl›laflt›¤› yok-sunluk ve yüklerle mücadelede bireysel psikolojik faktörlere dayal› bir strateji oluflturman›n yetersiz olaca¤› da aç›kt›r. Özellikle yoksullukla mücadelede, ilerleyen yaflla birlikte ar-tan sa¤l›k sorunlar› ve arar-tan bak›m ihtiyac›n›n karfl›lanmas› amac›yla bu alanda sosyal politikalar›n gelifltirilmesine ihti-yaç vard›r.
Yafll›l›k dönemi son y›llarda ihtiyac›n artmas›na paralel olarak üzerinde çal›fl›lan bir dönem olmufltur. Ancak araflt›r-malar›n pek ço¤unun erkekler üzerinde yo¤unlaflt›¤›, ileri yafltaki kad›nlar›n gereksinimlerine özel çal›flmalar›n pek az oldu¤u görülmektedir. Oysa bu alanda kad›n bak›fl aç›s›yla planlanm›fl çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Türkiye’de de dünyayla paralel olarak yafll› nüfusun ve bu nüfusun sa¤l›k ihtiyaçlar›n›n artmas›yla birlikte yafll›l›k ve
yafll› sa¤l›¤› alan› son y›llarda geliflmeye bafllam›flt›r. Pek çok devlet kurumu ve üniversiteler yafll› sa¤l›¤› alan›nda çal›flma-lar planlamakta, bu alanda çal›flacak eleman yetifltirmek için bilim dal› ve yan dal kürsüleri kurulmaktad›r. Henüz bafllan-g›ç aflamas›nda olmas›na ra¤men önemli ad›mlar at›lmakta-d›r. Ancak psikiyatrik hastal›klar›n tan›s›, tedavisi ve önlen-mesinde sadece psikiyatri uzmanl›k alanlar› de¤il aile hekim-leri, toplum sa¤l›¤› merkezhekim-leri, t›p alan›ndaki di¤er uzmanl›k dallar› yan›s›ra uzun süreli bak›m ve ayaktan bak›m hizmeti kurumlar›na, psikologlara, sivil toplum kurulufllar›, dernekler ve belediyeler gibi pek çok kuruma da görevler düflmektedir. Yafll›l›kla ve yafll› sa¤l›¤› ile ilgili politikalar düzenlenirken, bu alanda çal›flan kifli ve kurumlar›n ‘kad›n bak›fl aç›s›’ kazan-malar› için yap›lacak bilgilendirmelere ihtiyaç vard›r.
K
AYNAKLAR1. Women’s mental health: an evidence based review. World He-alth Organization, 2000 Geneva.
2. Piccinelli M, Wilkinson G. Gender differences in depression, critical review. Br J Psychiatry 2000;177:486-92. (PMID:1102321).
3. Malatesta V. ‹ntroduction: The need to address older women’s mental health issues. Journal of Women and Aging 2007;19(1):1-12. (PMID:17588876).
4. Ünalan T. The status of old age population in Turkey. The Turkish Journal Of Population Studies, Hacettepe Üniversite-si Bas›mevi, 2002;22:3-22.
5. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994:51(1):8-19. (PMID:8279933). 6. Bracke P. The three-year persistence of depressive symptoms in
men and women. Soc Sci Med 2000;51(1):51-64. (PMID:10817468).
7. Kuehner C. Gender differences in the short-term course of uni-polar depression in a follow-up sample of depressed inpatients. J Affect Disord 1999;56 (2-3):127-39. (PMID:10701470). 8. Franco M. Posttraumatic stress disorder and older women. J
Women and Aging. 2007;19(1):103-17. (PMID:17588882). 9. Epstein EE, Fisher-Elber KBA, Al-Otaiba Z. Women, aging
and alcohol use disorders. J Women and Aging 2007;19(1-2): 31-48. (PMID:17588878).
10. Abel KM, Drake R, Goldstein JM. Sex differences in schizop-hrenia. Int Rev Psychiatry 2010;22(5):417-428. (PMID:21047156).
11. Hendrick V, Altshuler LL, Gitlin MJ, Delrahim S, Hammen C. Gender and bipolar illness. J Clin Psychiatry 2000;61(3): 173-8. (PMID:10847318).
12. Van de Velde S, Bracke P, Levecque K. Gender differences in depression in 23 European countries. Cross-national variation in the gender gap in depression. Soc Sci Med 2010:71(2):305-13. (PMID:20483518).
13. Scott KM, Wells JE, Angermeyer M, et al. Gender and the re-lationship between marital status and first onset of mood, an-xiety and substance use disorders. Psychol Med 2010:40(9):495-505. (PMID:19939327).
14. Earle JR, Smith MH, Harris CT, Longino CF. Women, mari-tal status, and symptoms of depression in a midlife national sample. J Women and Aging 1997;10(1):41-57. (PMID:9870051).
15. Ross CE, Mirowsky J, Ulbrich P. Distress and the traditional female role: a comparison of Mexicans and Anglos. AJS 1983; 89(3):670-82. (PMID:6666783).
16. Parry G, Shapiro DA. Social support and life events in working class women. Stress buffering or independent effects? Arch Gen Psychiatry 1986;43(4):315-23. (PMID:3954554). 17. Russo NF. Overview: forging research priorities for women’s
mental health. Am Psychol 1990;45(3):368-73. (PMID:2310084).
18. Rosenfield S. The effects of women’s employment: personal control and sex differences in mental health. J Health Soc Be-hav 1989;30(1):77-91. (PMID:2723381).
19. Dennerstein L, Dudley E, Burger H. Well-being and meno-pausal transition. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18(2): 95-101. (PMID:9219105).
20. Nestadt G, Romanoski AJ, Chahal R, et al. An epidemiologi-cal study of histrionic personality disorder. Psychol Med 1990; 20(2):413-422. (PMID:2356266).
21. Miller NB, Smerglia VL, Bouchet N. Women’s adjustment to widowhood: does social support matter? J Women and Aging 2004;16(3):149-167. (PMID:15778175).
22. Jang SN, Kawachi ‹, Chang J, et al. Marital status, gender and depression: analysis of the baseline survey of the Korean Lon-gitudinal Study of Ageing (KLoSA). Soc Sci Med 2009: 69 (11): 1608-15. (PMID 19819601).
23. Moremen RD. Best friends: role of confidantes in older wo-men’s health. J Women Aging 2008:20(1-2):149-67. (PMID:18581706).
24. Oztop H. Yafll› kad›nlar›n ekonomik ve psikososyal sorunlar›. Turkish Journal of Geriatrics 2006;9(4):234-9.
25. Kosidou K, Dalman C, Lundberg M, Hallqvist J, ‹sacsson G, Magnusson C. Socioeconomic status and risk of psychological distress and depression in the Stockholm Public Health Co-hort: a population-based study. J Affect Disord 2011;134(1-3):160-7. (PMID:21665286).
26. Back JH, Lee Y. Gender differences in the association between socioeconomic status (SES) and depressive symptoms in older adults. Arch Gerontol Geriatr 2011;52(3):140-4. (PMID:20947184).
27. Sadavoy J, Jarvik LF, Grossberg GT. Comprehensive Textbook of Geriatric Psychiatry. 3rd edition, New York, Norton and Company, USA 2004.
28. Hybels CF, Blazer DG. Epidemiology of late-life mental disor-ders. Clin Geriatr Med 2003;19(4):663-696. (PMID:15024807). 29. Goldstein RD, Gruenberg AM. Major depressive disorder in the older adult: implications for women. J Women and Aging 2007;19(1):63-78. (PMID:17588880).
30. Jeste DV, Alexopoulos GS, Baratels SJ, et al. Consensus state-ment on the upcoming crisis in geriatric state-mental health. Arch Gen Psychiatry 1999;56(9):848-53. (PMID:12884891). 31. Rokke PD, Klenow, DJ. Prevalence of depressive symptoms
among rural elderly: Examining the need for mental health ser-vices. Psychotherapy 1998;35:545-58.
32. Murphy GE. Why women are less likely than men to commit su-icide. Compr Psychiatry 1998;39(4):165-75. (PMID:9675500). 33. Fisher JE, Zeiss AM, Carstensen LL. Psychopathology in the
Aged. In H.E. Adams, P.B. Sutker (Eds.), Comprehensive Handbook of Psychopathology . 3rd edition, New York: Ple-num Publishers, USA 2001, pp 921-951.
34. Bekker MHJ, Mens-Verhulst J. Anxiety disorders: sex diffe-rences in prevalence, degree, and background, but gender-ne-utral treatment. Gend Med 2007;4(suppl B):178-93. (PMID:18156102).
35. Weissman J, deLevine S. Anxiety Disorders and Older Wo-men. Journal of Women and Aging 2007;19(1-2):79-101. (PMID:17588881).
36. McLean CP, Anderson ER. Brave men and timid women? A re-view of the gender differences in fear and anxiety. Clin Psychol Rev 2009;29(6):496-505. (PMID:19541399).
37. Dickerson FB. Women, Aging, and Schizophrenia. J Women and Aging 2007;19(1):49–61. (PMID:17588879).
38. Mitchell AJ, Lord O. Do deficits in cardiac care influence high mortality rates in schizophrenia? A systematic review and poo-led analysis. J Psychopharmacol 2010;24(suppl 4):69-80. (PMID:20923922).
39. Dickerson FB, Pater A, Origoni AE. Health behaviors and he-alth status of older women with schizophrenia. Psychiatric Ser-vices 2002;53:882-4. (PMID:12096174).
40. McDougall GJ. Gender differences in coping and control with memory aging. J Women and Aging 1997;10(1):21-40. (PMID:9870050).
41. Woods NF, Mitchell ES, Adams C. Memory functioning among midlife women: observations from the Seattle Midlife Women’s Health Study. Menopause 2000;7(4):257-265. (PMID:10914619).
42. Castellon SA, Ganz PA, Bower JE, Petersen L, Abraham L, Gre-endale GA. Neurocognitive performance in breast cancer survi-vors exposed to adjuvant chemotherapy and Tamoxifen. J Clin Exp Neuropsychol 2004;26(7):955-69. (PMID:15742545). 43. Badgio PC, Worden B. Cognitive functioning and aging in
wo-men. J Women and Aging 2007;19(1):13-30. (PMID:17588877). 44. Calasanti T, King N. Taking women’s work like a man: hus-bands’ experience of care work. Gerontologist 2007;47(4): 516-27. (PMID:17766672).
45. Yee JL, Schulz R. Gender differences in psychiatric morbidity among family caregivers: a review and analysis. Gerontologist 2000;40(2):147-64. (PMID:10820918).
