18 yaş üstü kadınlarda vajinal duşun kadın sağlığına ve vajen florasına etkisi

i

T.C.

SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ

18 YAġ ÜSTÜ KADINLARDA VAJĠNAL DUġUN KADIN

SAĞLIĞINA VE VAJEN FLORASINA ETKĠSĠ

Rasime YILDIRIM

YÜKSEK LĠSANS TEZĠ

HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI

DanıĢman

Prof. Dr. GülĢen VURAL

ii

T.C.

SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ

18 YAġ ÜSTÜ KADINLARDA VAJĠNAL DUġUN KADIN

SAĞLIĞINA VE VAJEN FLORASINA ETKĠSĠ

Rasime YILDIRIM

YÜKSEK LĠSANS TEZĠ

HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI

DanıĢman

Prof. Dr. GülĢen VURAL

Bu araĢtırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinatörlüğü tarafından 10202034 proje numarası ile desteklenmiĢtir.

ii

iii

ÖNSÖZ

AraĢtırmamın yürütülmesinde zamanını, deneyimlerini, görüĢlerini paylaĢarak bana rehberlik eden danıĢmanım Prof. Dr. GülĢen Vural‟a, tez örnekleminin belirlenmesine katkı sağlayan Ġstatistik Bilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Said Bodur‟a teĢekkür ederim. Tez verilerinin analizinde rehberlik eden Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Öğretim Üyesi Yard. Doç. Dr. Bülent Çelik‟e, mikrobiyolojik incelemelerde bilgi ve görüĢlerini paylaĢan ve incelemelerde yardımcı olan Doç. Dr. Esra Koçoğlu‟na Ģükranlarımı sunarım. Ayrıca araĢtırma için gerekli bütçeyi sağlayan Selçuk Üniversitesi BAP Koordinatörlüğü‟ne, çalıĢma verilerini topladığım Bolu Ġl Merkezinde bulunan Sağlık Bakanlığı‟na bağlı Ġzzet Baysal Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi ve Refika Baysal Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezi çalıĢanlarına teĢekkür ederim. Mikrobiyolojik incelenmelerin yapıldığı Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı çalıĢanlarına, araĢtırma boyunca yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen arkadaĢlarıma, Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi HemĢirelik Hizmetleri Müdürü Uzm. HemĢ. Mine ġahin, Sağlık Teknikeri Nesrin Küçük ve kardeĢim Dr. Esma Yıldırım‟a Ģükranlarımı sunarım. AraĢtırma süresince benden destek ve hoĢgörülerini esirgemeyen aileme teĢekkür ederim.

ArĢ. Gör. Rasime Yıldırım

iv

ĠÇĠNDEKĠLER

ONAY ... ii

ÖNSÖZ ...iii

ĠÇĠNDEKĠLER ... iv

SĠMGE VE KISALTMALAR ...vii

1.GĠRĠġ ... 1

1.1.Kadın Sağlığı ve Vajinal DuĢ ... 1

1.2.Vajinal DuĢ Açısından Kadın Genital Sistemi ... 2

1.2.1.Vajina ... 4

1.2.2.Vajen Florası ... 5

1.2.3.Normal Vajinal Sekresyonun Özelliği ... 7

1.3.Vajinal Örnek Alımı ve Örneklerin Ġncelenmesi ... 8

1.4.Vajinal DuĢ ... 9

1.4.1.Vajinal DuĢ Nedenleri ... 11

1.4.2.Kadınların Vajinal DuĢu Öğrenme Kaynakları ... 12

1.4.3.Vajinal DuĢun Yapılma Zamanı... 13

1.4.4.Vajinal DuĢun Yapılma Sıklığı ... 14

1.4.5.Vajinal DuĢu Etkiyen Faktörler ... 15

1.4.6.Vajinal DuĢ Uygulaması Ġçin Kullanılan Solüsyonlar ve Solüsyonların Uygulanması ... 16

1.4.7.Vajinal duĢun etkileri ... 17

1.5.Vajinitis ve Vajinal DuĢ ... 20

1.5.1.Vajinit Risk Faktörleri... 21

1.5.2.Vajinit Türleri ... 22

1.5.3.Vajinite Yol Açan Etkenler ... 23

Kandidiyazis (Moniliyazis, Moniliyal vulvovajinitis) ... 23

Trikomoniyazis (Trichomonas vajiniti) ... 25

Bakteriyel vajinozis ... 27

1.6.Vajinal DuĢta HemĢirelik YaklaĢımı ... 28

2.GEREÇ VE YÖNTEM ... 30

2.1.AraĢtırmanın Tipi ... 30

v

2.3.AraĢtırmanın Evreni ... 31

2.4.AraĢtırmanın Örnek Büyüklüğünün Belirlenmesi ... 31

2.5.Örnek Seçimi ... 31

2.6.Örnek Seçim Kriterleri ... 31

2.7.Veri Toplama Tekniği ve Araçları ... 32

2.7.1.Anket Formu (Ek-A) ... 33

2.7.2.Vajinal Örnek Alımı, Örneklere ĠliĢkin ĠĢlemlerin GerçekleĢtirilmesi ... 33

2.8.Ön Uygulama ... 35 2.9.Verilerin Toplanması ... 35 2.10.DeğiĢkenler ... 35 2.10.1.Bağımlı değiĢkenler ... 35 2.10.2.Bağımsız DeğiĢkenler ... 35 2.11.Terminoloji Tanımlaması ... 36 2.12.Verilerin Analizi... 37

2.13.AraĢtırmanın Sınırlılıkları ve Genellenebilirliği ... 37

2.14.AraĢtırmanın Amacı ve AraĢtırma Soruları ... 37

2.15.AraĢtırmanın Varsayımları ... 38

2.16.AraĢtırmanın Etik Yönü ... 38

3.BULGULAR ... 40

3.1.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Tanıtıcı Özelliklerine ĠliĢkin Bulgular ... 41

3.2.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Vajinal Mikrobiyolojik Ġnceleme Sonuçlarına ĠliĢkin Bulgular ... 49

3.3.Kadınlarda Vajinal DuĢ Uygulamasını Etkileyen Belirleyicilerin Ġleri Analizine ĠliĢkin Bulgular ... 56

4.TARTIġMA ... 59

4.1.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Tanıtıcı Özelliklerinin TartıĢılması ... 60

4.2.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Vajinal Mikrobiyolojik Ġnceleme Sonuçlarına ĠliĢkin Bulguların TartıĢılması ... 68

4.3.Kadınlarda Vajinal DuĢ Uygulamasını Etkileyen Belirleyicilerin Ġleri Analizine ĠliĢkin Bulgularının TartıĢılması ... 73

5.SONUÇ VE ÖNERĠLER ... 75

5.1.Sonuçlar ... 75

vi

6.ÖZET ... 78

7.SUMMARY ... 79

8.KAYNAKLAR ... 80

9.EKLER ... 88

EK-A Anket Formu ... 88

EK-B Bolu Valiliği Ġl Sağlık Müdürlüğü‟nden Alınan Ġzin Belgesi... 91

EK-C Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Sağlık AraĢtırma ve Uygulama Merkezi Mikrobiyoloji Laboratuvarı‟ ndan Alınan Ġzin Belgesi ... 92

EK-D Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Bolu Tıp Fakültesi Bolu Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu‟ndan Alınan Ġzin Belgesi... 93

EK-E BilgilendirilmiĢ Onam Formu ... 94

vii

SĠMGELER VE KISALTMALAR

AÇS-AP: Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması

AĠBÜ SAUM: Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Sağlık AraĢtırma ve Uygulama Merkezi

AP: Aile Planlaması

cm: Santimetre

CYBE: Cinsel Yolla BulaĢan Enfeksiyonlar

DDAB: DüĢük Doğum Ağırlıklı Bebek

GA: Güven Aralığı

gr: Gram

HIV: Human Immunodeficiency Virus

HPV: Human Papilloma Virus

KOH: Potasyum Hidroksit

OR: Odds Ratio

RĠA: Rahim Ġçi Araç

1

1.GĠRĠġ

1.1. Kadın Sağlığı ve Vajinal DuĢ

Kadın sağılığı, doğrudan kadının kendisi için önemli olduğu kadar, çocuk ve aile sağlığı açısından da önemlidir. Kadınlar bu yönüyle sağlık hizmetlerinde risk grubu olarak değerlendirilir (TaĢkın ve Kukul 2009). Toplumsal açıdan bu kadar önemli olan kadınların sağlığı genital enfeksiyonlarla ilgili problemlerden sıklıkla etkilenmektedir. Kadın sağlığında üreme sağlığı çok önemli bir yer tutar. Üreme sağlığı kavramı içerisinde yer alan genital enfeksiyonlarda mikroorganizmaların yanında fizyolojik, metabolik, ruhsal ve sosyal faktörlerin de rolünün olduğu bilinmektedir (TaĢkın ve Demirel 2009).

Genital organlar sağlıklı olduğu sürece kadının yaĢantısına anlam verirler. Organlardaki rahatsızlıklar, beden imajının değiĢmesine, özgüveninin sarsılmasına ve eĢle iliĢkilerin bozulmasına yol açabilmektedir. Bu durum kadınlarda endiĢe yaratmaktadır. Ayrıca genital enfeksiyonlara bağlı geliĢen kötü koku ve genital kaĢıntı da kadınların sosyal yaĢamlarını olumsuz etkileyerek sosyal izolasyon oluĢturabilmektedir (Ege ve Eryılmaz 2006). Enfeksiyonlar kadın hayatını her zaman tehdit etmese de semptomları önemli rahatsızlıklara yol açabilmektedir (TaĢkın 2009b). Genital enfeksiyonlar tedavi edilmediğinde doğurganlığın etkilenmesinin yanında ilerleyerek pelvik inflamatuvar hastalıklara, kadın genital organ kanserlerine, ektopik gebeliğe, sepsise ve infertiliteye, düĢük doğum ağırlığına neden olabilmektedir. Aynı zamanda genital enfeksiyonlar kadının cinsel yaĢamını ve aile hayatını da olumsuz etkileyerek yaĢam kalitesini düĢürmektedir. Bu açılardan bakıldığında, kadınlarda genital enfeksiyonlara neden olan risk faktörlerinin bilinmesi önem kazanmaktadır (Ege ve Eryılmaz 2006, Karatay ve ÖzvarıĢ 2006, Yağmur 2007).

Genital enfeksiyonların oluĢmasına neden olan birçok faktör bulunmaktadır. Bu faktörler; düĢük sosyo-ekonomik düzey, uzun ve yoğun yaĢanan stres, özellikle protein eksikliğine bağlı beslenme bozukluğu, diabetes mellitus gibi metabolik hastalıklar, kullanılan bazı kontraseptif ilaçlar, hormon bozukluğu, menopoz dönemi, vücut direncinin azaldığı yaĢam evreleri, eğitim eksikliği, perine hijyeni konusunda yetersiz bilgi, eliminasyon sonrası temizliğin yanlıĢ yapılması, menarĢ, ilk cinsel

2 aktivite, aĢırı ve düzensiz cinsel iliĢki, menstruasyon sırasında hijyenik olmayan materyal kullanılması, sık vajinal duĢ, sık değiĢtirilmeyen vajinal tamponlar, uzun süreli antibiyotik ve steroid kullanımı, çok sayıda ve sık aralıklarla gebelik, sağlıksız koĢullarda yaptırılan doğum ve küretajlar, asepsi kurallarına uyulmadan yapılan vajinal muayeneler, intravajinal yabancı cisimler, dar ve sentetik giysilerin giyilmesidir (Sevil ve Özkan 2004, Ege ve Eryılmaz 2006, Yağmur 2007, TaĢkın 2009b). Risk faktörlerinin arasında yer alan vajinal duĢ ülkemizde aile planlaması ve temizlik amacıyla sık kullanılan, vajinanın su ya da diğer sıvıların karıĢımı ile yıkanması iĢlemidir. Bu iĢlem hijyen ya da tedavi beklentileri ile yapılmaktadır (Brotman ve ark 2008, Hacıalioğlu ve ark 2009, ġen ve Mete 2009). Hijyenik nedenlerle gerçekleĢtirilen vajinal temizlik, eski zamanlardan beri kullanılan geleneksel bir yöntemdir (Aral ve ark 1992, Zhang ve ark 1997, Martino ve ark 2004). Yapılan çalıĢmalarda vajinal duĢ uygulaması oranının %36,7-72 arasında olduğu tespit edilmiĢtir (Aral ve ark 1992, ÇalıĢkan ve ark 1996, Gresenguet ve ark 1997, Hodoglugil ve ark 2000, Foch ve ark 2001, Fonck ve ark 2001, Blythe ve ark 2003, Zhang ve ark 2004, Karaer ve ark 2005a, Wang ve ark 2005, Akın ve ark 2006, Annang ve ark 2006, ÇalıĢkan ve ark 2006, Ege ve ark 2007, Hacıalioğlu ve ark 2009, Ocaktan ve ark 2009, ġen ve Mete 2009, Tuzcular Vural ve ark 2009, ArslantaĢ ve ark 2010). Bu araĢtırma, 18 yaĢ üstü kadınlarda vajinal duĢun vajinal floraya ve kadın sağlığına etkilerini saptamak amacıyla yapılan tanımlayıcı türde bir çalıĢmadır.

1.2.Vajinal DuĢ Açısından Kadın Genital Sistemi

Kadının üreme organları pelvik kavitede yerleĢmiĢ ve pelvik taban tarafından desteklenen iç üreme organlarıyla, perinede (vulvada) yerleĢmiĢ dıĢ üreme organlarından oluĢur. Kadının dıĢ üreme organları perinede yerleĢmiĢ olup ölçüsü, rengi ve Ģekli, heredite, yaĢ, ırk ve doğurulan çocuk sayısı ile ilgili olarak kadından kadına değiĢiklik gösterir (TaĢkın 2009c). ġekil 1.1‟ de kadın genital sistemi organları verilmiĢtir.

DıĢ üreme organları içinde;

 GevĢek bağ dokusu ve derialtı yağ dokusundan oluĢan ve puberteyle birlikte üzeri kıllarla örtülen Mons pubis,

3  Mons pubisten aĢağı doğru uzanan üretral ve vajinal açıklığı koruyan Labia major ve minör,

 Labia minörlerin üstte birleĢtiği kısımda yer alan damar ve sinir yönünden zengin Klitoris,

 Labia minörler ortasında kalan üretra ve vajinal açıklığın olduğu Vestibül,

 Vajinal açıklığı kısmen örten muköz membran Ģeklindeki Himen,

 Vajinanın her iki tarafında yer alan Bartolin bezleri vardır (Krantz 1994, Cumhur 2008, TaĢkın 2009c).

ġekil 1.1. Kadın genital sistemi organları (http://www.dhmc.org/dhmc-internet-upload/file_collection/adam_gyn_0902.jpg, 10.08.2011).

4 Ġç üreme organları ise derinden yüzeye doğru;

 Uterusun her iki yanında tuba uterinalarla komĢu, içinde ovumları barındıran ve hormon ifraz eden Overler,

 Uterusun üst yan köĢelerine açılan ovumun ilerlemesini sağlayan Tuba uterinalar,

 Mesanenin arkasında rektumun önünde bulunan ve ovumun yerleĢip canlılığını sürdürmesi için ortam sağlayan Uterus,

 Vajinal açıklıktan uterusa kadar uzanan doğum kanalı olmasının yanında, menstruel kanın aktığı ve koitusun (cinsel birleĢme) gerçekleĢtiği vajinadan oluĢur (Krantz 1994, Cumhur 2008, TaĢkın 2009c).

Perine; anatomik olarak mons pubisten anüse kadar uzanan bütün dıĢ genital organları ve bunlara ait adale, faysa, damar ve sinirleri içine alan pelvis organlarına destek görevi yapan yerdir (TaĢkın 2009c).

1.2.1.Vajina:

Vajina kadın vücudunun dıĢarıya açılan boĢluklarından bir tanesidir (Tuncer 2004). Vajina yaklaĢık 7-10cm uzunluğunda önde mesane, üreterler ve üretra ile; arkada rektum ve anal kanal ile komĢu olan bir yapıdır (Krantz 1994, Balcı ve Çapar 2005, TaĢkın 2009c). Vajina; kadın genital sisteminin dıĢarıya açılan yoludur. Labia minörler arasındaki yarıktan (vestibulum vaginale) baĢlar, uterusa kadar uzanır. Doğum için bir geçiĢ kanalı olmasının yanında, menstural kanın da aktığı, koitusun (cinsel birleĢme) gerçekleĢtiği bir alandır (Cumhur 2008, TaĢkın 2009c).

Vajen içine doğru serviks 1cm kadar bir çıkıntı yapar ve çevresinde bir boĢluk oluĢturur. Bu boĢluklar ön, arka ve yan forniksler olarak isimlendirilir. Posterior forniks diğerlerinden daha derindir ve bimanuel (üreme organlarının elle muayenesi) muayenede iç üreme organlarının değerlendirilmesinde kullanılır (TaĢkın 2009c) . Vajen mukozası rugae denilen katlardan oluĢmuĢtur. Bu katlar vajenin doğum sırasında geniĢlemesini sağlar. Vajinal mukoza estrojen ve progesteron hormonlarına cevap verir (TaĢkın 2009c) .

5 Menapozda olan kadının smear muayenesinde bol miktarda lökosit vardır (Tuncer 2004). Vajende gerçek bez dokusu olmamasına rağmen bir sekresyon mevcuttur. Normal vajinal sekresyonun majör kaynağı vajen ve serviksten sızan transüda niteliğinde bir salgıdır. Vajinal mukus paravajinal bezler (periüretral bezler, skene bezleri ve bartholin bezleri) tarafından üretilir (Krantz 1994, Demirel 2007, TaĢkın 2009c). Normal vajinal sekresyon; kokusuz, renksiz, kansız ve asidiktir (Bates 2003, Aytaç ve Yıldız Eryılmaz 2009, TaĢkın 2009c).

1.2.2.Vajen Florası:

Sağlıklı insan vücudunda var olan ve zarar vermeden yaĢayan hatta bazen fayda sağlayan ve organizmayla birlikte yaĢayan mikroorganizma topluluklarına, vücudun „normal mikrobiyal florası‟ denir. Mikroorganizmaların neden oldukları hastalık etkenlerinin saptanması, bu bağlamda klinik örnek alınması, taĢınması, gerektiğinde saklanması, uygun ortamlara ekim yapılması için normal vücut florasının bilinmesi gerekir. Flora üyeleri vücudun çeĢitli bölgelerinde yaĢ, cins, hormonal durum, beslenme ve sağlık alıĢkanlıklarına bağlı olarak dağılım gösterirler (AkĢit 1999, Apan 2010).

Yenidoğanın vajinası da birkaç hafta süreyle annenin vajina florasına benzer olup aerobik laktobasiller nedeniyle pH‟ si asit özelliktedir. Puberte dönemine kadar vajina epitelinde glikojen ve beraberinde laktobasiller bulunmadığı için pH nötr‟dür. Puberte döneminde floraya çok sayıda bakterinin eklenmesiyle pH asitleĢir. Puberteden sonra vajina epitelinde kornifikasyon (keratinleĢme) ve yassılaĢma meydana gelir. EriĢkin vajinasında çeĢitli bakteri türleri kolonize olurken (fırsatçı nonpatojen mikroorganizmaların vajene yerleĢmesi); kolonize olan bu mikroorganizmaların çoğu mecburi ve fakültatif anaerob (hem oksijenli hem oksijensiz ortamda üreyebilen ancak genelde oksijensiz ortamda üreyen) mikroorganizmalardır. Vajina materyalinin her mililitresinde 105 laktobasil (döderlein basilleri) bulunur. Laktobasiller genellikle patojen değildir. Bunlar laktik asit oluĢturarak pH‟ yi düĢürürken ayrıca hidrojen peroksit (H2O2) oluĢturarak

potansiyel patojen suĢların çoğalmasını engellerler. Laktobasiller baskılanıdığında irritasyon ve inflamasyon ortaya çıkar. Bunun dıĢında vajinada viridans streptokoklar, streptokokus epidermidis, enterokoklar, ureoplasma, mikoplazma, gardnerella vajinalis, enterobakteriler ve birçok anaerobik bakteri florada yer alır.

6 Menopozdan sonra floradaki laktobasiller azalarak karıĢık bir vajina florası belirir. Bunun sonucunda sık tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları ortaya çıkar (Wagner 1992, AkĢit 1999, Fincancı 2002, Bilgehan 2004, Tuncer 2004, Duran ve ark 2005, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

Genital organların anatomik yapısı nedeniyle vajinal yolla alınan mikroorganizma, kolaylıkla periton boĢluğuna ulaĢabilir. Bu geçiĢi engellemek üzere normalde genital yollarda bir takım biyolojik engeller mevcuttur (Tabak 2002, TaĢkın 2009b). Bunlar;

 Bartholin bezinin alkalen olması,

 Vajina pH‟ sinin asit olması,

 Vajinanın çok katlı yassı epitel ile kaplı olması,

 Orificium internumun ve eksternumun varlığı,

 Servikal kanalın alkalen mukus salgısı,

 Endometrium tabakasının her ay menstrüasyon kanamasıyla yenilenmesi,

 Periton boĢluğundan aĢağıya doğru olan kapiller sıvı akımıdır.

Sağlıklı vajinal ekosistemdeki mikroflorada laktobasillus türleri baskındır. Laktobasilluslar pH 3.8 ile 4.5 arasında olduğunda kolay ürerler. Bu nedenle sağlıklı vajina florasının baskın bakterisi olarak görev yaparlar. Vajen florasında bulunan bu mikroorganizmalar; bakteroides, peptokoklar, stafilokoklar, korinobakteriler, peptostreptokoklar, B ve D grubu streptokoklar, enterik bakteriler, gardnerella vajinalis, nonpatojen neisserialar, candida albicans ve trichomonas vaginalis‟tir (AkĢit 1999, Nemut ve ark 2002, Balcı ve Çapar 2005, Oral 2007). Mayalar ve trikomonaslar vajinada geçici olarak bulunabilse de, normal flora elemanı olarak kabul edilmezler (Fincancı 2002, Bilgehan 2004).

Vajina ekosisteminde denge bozulduğunda patojen bakteriler baskın duruma geçer ve enfeksiyonlar geliĢir (Sevil ve Özkan 2004, Oral 2007). Endojen, vajen mikroflorasında farklılaĢmaya yol açan etkenler arasında; yaĢ, hormon seviyelerindeki değiĢiklikler, eksojen hormon kullanımı, menstruasyon, puerperal

7 dönem, hamilelik / laktasyon, glikojen depolama, diyabet, cinsel iliĢki tipi(oral-anal iliĢki), cinsel iliĢki sıklığı benzeri faktörler yer alır. Ayrıca antibiyotik / antifungal tedavi, kiĢisel hijyen uygulamaları (vajinal duĢ gibi), vajinal duĢ ajanları, spermisitler, sentetik iç çamaĢırı, stres, anksiyete, kontrasepsiyon, immunsupresyon, cerrahi/radyasyon tedavisi, vajinada yabancı cisim varlığı da rol oynamaktadır (Wagner 1992, Ġnan ve ark 1993, Shoubnikova ve ark 1997, Calzolari ve ark 2000, Eschenbach ve ark 2000, Yorgancigil ve ark 2000, Balcı ve Çapar 2005, Duran ve ark 2005, McCathie 2006, Oral 2007, Pınar ve ark 2009). Mikroflora değiĢimi nedeniyle vajinal akıntıda değiĢiklik gözlemlenir. Mikroflorada değiĢiklik yapan duruma göre vajinal akıntı; grimsi, yapıĢkan, bol, pürülan, köpüklü, yeĢil-sarı, peynir kesiğine benzer beyaz, kanlı, kötü kokulu, bira mayası benzeri kokan farklı karakterlerde olabilir (T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi 2000, Günay ve Aksakoğlu 2002, Bates 2003, Faro 2006, Oral 2007, Aytaç ve Yıldız Eryılmaz 2009, TaĢkın 2009b).

1.2.3. Normal Vajinal Sekresyonun Özelliği

Kadınlarda üst genital kanal genellikle sterildir. Buna karĢın vulva ve vajina belirli bir mikroorganizma populasyonuna sahiptir. Vajinal sekresyon normalde kadının fertil çağı boyunca düzenli olarak ortaya çıkar. Bu sekresyonun miktarı ve özelliği kadının fizyolojik, psikolojik ve patolojik durumuna göre değiĢiklik gösterir (TaĢkın 2009b). Endojen ve eksojen östrojen düzeyi yeterli olan bir kadında normal vajinal akıntı mevcuttur. Normal vajinal sekresyonun major kaynağı servikal glandlardır. Buna daha küçük miktarda bartolin ve uterin glandların sekresyonları da eklenir. Normal vajinal sekresyon kokusuz, renksiz, berrak, kansız ve asidiktir (Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

Vajina epitelinin bir özelliği de glikojen yönünden zengin olmasıdır. Östrojenik uyarıyla epitel hücrelerinde bol miktarda glikojen sentezlenir ve depolanır. Vajina lümenine dökülen epitelyum hücrelerindeki glikojen, vajinada bulunan flora bakterileri tarafından metabolize edilerek laktik asit oluĢur ve sonuçta vajina pH‟ si asit bir ortamdır. Vajenin normal pH değerleri 3,8-4,2 arasındadır (Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

8 Normal vajinal akıntı beyazdır. Ancak külotta sarı ya da soluk kahverengi iz bırakabilir. YeĢilimsi-sarı renkli ve kötü kokulu olması enfeksiyonu düĢündürmelidir. Kırmızı ya da koyu kahverengi olması kanama ve malignite iĢareti olabilir (Özek ve Yolsal 2002, Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

Normal vajinal akıntı kaĢıntı ve tahriĢe neden olmaz. Diğer akıntılar vulvada tahriĢe neden olurken trikomoniyazis ve kandida enfeksiyonları kaĢıntıya neden olabilmektedirler. Akıntının miktarı sürekli ped kullanmayı gerektirecek düzeyde değildir. Miktarı menstruel siklusla ilgili olarak değiĢiklik gösterir. Ovulasyondan ve menstruasyondan önce fazla miktarda salgılanır. Gebelikte, seksüel uyarıda ve oral kontraseptif kullanımında (bariyer yöntemler, spermisit kremler, köpükler) miktarında artma gözlenir. Menstrual siklusun dıĢında vajinal sekresyon miktarı, kadının hayat siklusu ile bağlantılı olarak da değiĢiklik gösterir. MenarĢtan önce ve menopozu takiben östrojen seviyesinin düĢük olması nedeniyle vajinal sekresyon minimaldir. Bu dönemlerde vajina epiteli ince ve glikojenden fakirdir. Östrojen hormonu yetersizliğinin de etkisiyle pH‟ si alkalen olup enfeksiyonlara daha yatkındır (Özek ve Yolsal 2002, Bilgehan 2004, Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

1.3.Vajinal Örnek Alımı ve Örneklerin Ġncelenmesi

Hikayenin alınmasından sonra spekulum ve bimanuel muayene ile teĢhis için örnek alınmasını da kapsayan pelvik muayene yapılmalıdır. Vajenden örnek alımı için kadına litotomi pozisyonu verilir. DıĢ genitaller, vulva, perine ve labialar ödem, kırmızılık ve lezyon yönünden gözlenir. Vulva dıĢında eritematöz görünüĢ ve püstüllerin varlığı not edilir (Fincancı 2002, Bilgehan 2004, Demirel 2007, TaĢkın 2009d).

Örnek alımında steril bir spekulum kullanılır. Spekulum antiseptik / dezenfektan ile yıkanmıĢ ya da kayganlaĢtırıcı ile yağlanmıĢ olmamalıdır (Smayevsky ve ark 2001, Donders 2007, Oral 2007). Açıldığında ayarlı olarak kullanılabilen bir spekulum vajenden içeriye doğru itilir. Ayar vidası ile açık duruma getirilen spekulum vajinada bırakılır. Makroskobik olarak vajina duvarlarında görülen lezyonlar, akıntı ve arka fornikste biriken akıntı varlığında görünümü, rengi (berrak, beyaz-sarımtrak, krem gibi, peynirimsi, sarı-yeĢil, gri-su gibi, kanlı,

9 kahverengi), kokusu not edilir (Valet 1994, Bilgehan 2004, Kalkancı ve ark 2005, Oral 2007, TaĢkın 2009d). Pamuklu silgeç (eküvyon, swab) çubuğu ile vulvaya temas ettirilmeden vajen arka ve yan fornikslerinden sürüntü örneği alınır. Her hastadan iki silgeç ile örnek almak önemlidir (Bilgehan 2004, Demirel 2007).

Vajinal akıntıdan aynı anda pH‟de bakılabilir. Spekulum muayenesi bitiminde mümkünse hemen spekuluma bulaĢmıĢ salgı üzerine, yoksa silgeçten lama damlatılan bir damla akıntı üzerine %10‟luk KOH (potasyum hidroksit) damlatılırak amin (balık kokusu) aranır (Yorgancıgil ve ark 2000, Smayevsky ve ark 2001, Fincancı 2002, Bilgehan 2004, Karaer ve ark 2005b, Oral 2007, Demirel 2007).

Trichomonas, candida ve lökositler, temiz bir lam üzerine bir damla vücut ısısına kadar (37C) ısıtılmıĢ fizyolojik tuzlu su damlatılarak karıĢtırılıp, temiz bir lamel kapatılıp ıĢık mikroskobunun 40x‟ lik büyütmesi ile aranır. KOH epitelyal hücreleri ve diğer artıkları eritir ve vajinal enfeksiyon nedenlerinden biri olan fungusların ve miçellerin (maya hifleri) görünmesini kolaylaĢtırır. Boyasız mikroskobik incelemede genel olarak görülen her bir vajinal epitelyum hücresine karĢılık en az bir lökosit görülmesi yangısal tepkime yönünden anlamlı kabul edilir. Hazırlanan preparatların alevden geçirildikten sonra gram boyama yöntemi ile boyanması ile kandida hücreleri ve pseudohifleri, nonspesfik vajinitlerde clue cell (ipucu-yumak hücreleri), varsa diğer bakteriler, lökosit, eritrosit ve epitelyum hücreleri görülür (Waxman 1994, Bilgehan 2004, Demirel 2007).

Kültür için örnekler uygun besiyerlerine (Kanlı Agar (Ġnsan ve Koyun Kanlı), EMB (Eozin Metilen Blue) Agar, Modifiye Thayer Martin Agar ve SDA (Saboraud Dekstroz Agar)) steriliteye dikkat edilerek ekilir. Ekimi yapılan besiyerleri vücut sıcaklığına uygun (37C) olan etüvlerde 24-48 saat süre ile inkübe edilir. Kültürde üreyen bakterilerin üreme yoğunlukları belirlenir, bakteriler çeĢitli testler aracılığıyla isimlendirilir, bakteri türlerine uygun antibiyogramlar yapılır (Bilgehan 2004, Duran ve ark 2005, Karaduman ve ark 2006, Selvitopu ve ark 2006).

1.4. Vajinal DuĢ

Hijyenik nedenlerle gerçekleĢtirilen vajinal temizlik, eski zamanlardan beri yapılan geleneksel bir yöntemdir (Aral ve ark 1992, Zhang ve ark 1997, Martino ve ark 2004). YaklaĢık 3000 yıl önce Ebers Papirüslerinden anlaĢıldığına göre menstrual

10 Ģikayetler için Ģarap ve sarımsakla duĢ; pelvik hastalıklar için çin tarçın yağı ve inek

ödünün vajen içine uygulanması tariflenmiĢtir

(http://www.reshafim.org.il/ad/egypt/timelines/topics/cosmetics.htm eriĢim tarihi: 28.01.2010, Habiger 1998). ÇalıĢkan‟ın 2005 yılında yaptığı derlemede 1902 yılında Joseph Greer tarafından yayımlanan kadınların hijyeni el kitabında vücudun tüm bölümlerinin yüz gibi yıkanması gerektiği, menstruel kanın kötü kokusu ve bakteri üremesine yol açması nedeni ile temizlenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Bu dönemde pek çok firmanın kadınlar için hijyen sağlamak amacıyla Lizol baĢta olmak üzere vajinal duĢ preperatları ve uygulama aparatları (puarlar) ürettiği ve reklamlarda temiz kalmak, iyi kokmak ve sağlıklı olmak için gerekli olduğu aktarılmaktadır.

Vajinal duĢ farklı kültür ve coğrafyalarda farklı oranlarla yapılmaktadır. Yurt dıĢında yapılan çalıĢmalarda vajinal duĢ oranı; Aral ve ark (1992) Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde %36,7, Gresenguet ve ark (1997) Orta Afrika‟ da %40,2, Foch ve ark (2001) Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde %69, Fonck ve ark (2001) Kenya‟ da %72, Blythe ve ark (2003) Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde %66,3, Zhang ve ark (2004) Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde %48, Wang ve ark (2005) Çin‟ de %64,7 ve Annang ve ark (2006) Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde %46,1 olarak bulunmuĢtur. Ülkemizde yapılan çalıĢmalarda ise vajinal duĢ uygulaması oranı; ÇalıĢkan ve ark (1996) Ankara‟ da %63, Hodoglugil ve ark (2000) Erzurum‟ da %64,5, Karaer ve ark (2005a) Ankara‟ da %58, Akın ve ark (2006) Konya‟ da %54,6, ÇalıĢkan ve ark (2006) Ankara‟ da %50,2, Ege ve ark (2007) Malatya‟ da %61,5, Hacıalioğlu ve ark (2009) Erzurum‟ da %51,4, Ocaktan ve ark (2009) Ankara‟ da %47,2, ġen ve Mete (2009) Ġzmir‟ de %47,2, Tuzcular Vural ve ark (2009) Ġstanbul‟ da %43,9, ArslantaĢ ve ark (2010) EskiĢehir‟ de %47,7 olarak bulunmuĢtur.

Vajinal duĢ, kadınların temizlik ya da tedavi beklentisi ile vajen içine parmak ya da materyal kullanarak sıvı uyguladıkları geleneksel bir uygulamadır (Aral ve ark 1992). Vajinal duĢ vajinada bulunan vajinal akıntı, kan ve semen gibi çeĢitli materyallerin temizlenmesi ve kontrasepsiyon amacı ile vajinal yüzeyin sıvı bir solüsyon ile temizlenmesi olarak tanımlanmaktadır (Zhang ve ark 1997, Akın 2008, TaĢkın 2009a).

BaĢka bir vajinal duĢ tanımlaması ise vajina içinin sıvı bir solüsyon ile yıkanması Ģeklinde olan yaygın kadın genital hijyen davranıĢıdır (Brotman ve ark

11 2008). Vajinal duĢ, vajinanın su ya da diğer sıvıların karıĢımı ile yıkanması veya temizlenmesidir (Mete ve Gerçek 2005, Hacıalioğlu ve ark 2009).

1.4.1.Vajinal DuĢ Nedenleri

Amerika Ulusal Kadın Sağılığı Bilgi Merkezi vajinal duĢ nedenlerini: vajinayı temizlemek, menstruasyon periyodu sonunda kanı suyla yıkayarak temizlemek, vajinal kokudan kurtulmak, cinsel yolla geçiĢli hastalıkları önlemek ve gebelikten korunmak olarak belirtmiĢtir (Wharton 2005). Yurt dıĢında yapılan çalıĢmalarda kadınlar vajinal duĢ nedenlerini; temiz ve canlı hissetmek, menstruasyon sonrası temizlik, kokuyu azaltmak, enfeksiyonları tedavi etmek, kaĢıntıyı gidermek, partnere hoĢ görünmek nedeniyle yapmaktadırlar. Kadınlar ayrıca koitus sonrası vajeni temizlemek, vajinal hastalıktan korunmak, baĢkaları yaptığı için, deneyim kazanmak/merak nedeniyle vajinal duĢ uyguladıklarını ifade etmiĢlerdir. Kadınların vajinal duĢ nedenlerinden bazıları da, annesi öyle yapılmasını söylediği için, pelvik muayene- cerrahi ya da sağlık kontrolüne hazırlık öncesinde vajinayı temizlemek ve vajinayı akıntıdan arındırmak olarak belirtilmiĢtir (Simpson 2004, Cottrell 2006, Girmley ve ark 2006, Short ve ark 2009).

Ülkemizde yapılan çalıĢmalar vajinal duĢ nedenlerini;

- canlı ve iyi hissetmek, - temizlik,

- dini nedenler (gusül), - Ģikayetleri azaltmak,

- vajinal duĢun temizliği kanıtlaması, - gebeliğe karĢı korunmak,

- cinsel birleĢmeden sonra spermleri uzaklaĢtırmak,

- anormal semptomları (akıntı, koku, kaĢıntı, irritasyon vb) azaltmak-önlemek,

- adet sonrası vajinayı temizlenmek,

- enfeksiyondan korunmak (mikroorganizmaları uzaklaĢtırmak) –tedavi, - eĢini hoĢnut etmek,

12 - alıĢkanlık Ģeklinde tespit etmiĢlerdir (ÇalıĢkan ve ark 1996, Karaer ve ark 2005a, Akın ve ark 2006, ÇalıĢkan ve ark 2006, Mete ve ark 2009, ġen ve Mete 2009, ArslantaĢ ve ark 2010).

Postkoital duĢun kontrasepsiyon için kullanımına iliĢkin bilgiler de mevcuttur. Bu uygulamanın nedeni seminal mayiyi uzaklaĢtırarak spermlerin uzaklaĢacağı böylece gebelikten korunulacağı inancıdır. Ancak çalıĢmalar servikal mukusta cinsel birleĢmeden sonraki ilk dakikada olarak vajinal duĢun etkisiz bir uygulama olduğu ve kontraseptif amaçla kullanılmaması gerektiği belirtmektedir (Tatum 1996, T.C.Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi 2000, Akın 2008, Aksu 2008, TaĢkın 2009a). Ayrıca Müslüman ülkelerde bütün vücudu baĢtan ayağa kadar yıkamanın dini bir inanç olması gerekçesi ile bazı kadınların vajinal duĢ yaptıkları tespit edilmiĢtir. Ancak bu uygulamanın dini bir zorunluluk olmadığı belirtilmiĢtir (T.C. Diyanet ĠĢleri BaĢkanlığı Web Kütüphanesi eriĢim tarihi: 21.01.2010).

1.4.2.Kadınların Vajinal DuĢu Öğrenme Kaynakları

Amerika BirleĢik Devletleri‟nin Teksas Eyaleti‟nde 331 genç üzerinde Markham ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada erkeklerin üçte ikisi vajinal duĢu kız arkadaĢı ya da eĢinden (%38) ve kadın akrabalarından (%34) duymuĢ olduğunu belirtilmiĢtir. Kadınların %40‟ ı annelerini, %47‟ si kadın akrabalarını, %22‟ si kız arkadaĢlarının, %18‟ i da sağlık personelini duĢu öğrendikleri kaynak olarak göstermiĢtir (Markham ve ark 2007).

Cottrell (2006)‟ in 483 kadın üzerinde yaptığı bir çalıĢmada, kadınların %57‟ si annelerinden, %13,5‟ i hala-teyzeleri/kızkardeĢlerinden, %18,3‟ ü arkadaĢlarından vajinal duĢu duyduğunu belirtmiĢtir. Bu çalıĢmada yer alan kadınların %22‟ si medyayı, %18,1‟ i TV‟yi, %4,3‟ ü dergi ve kitapları kaynak göstermiĢtir. Diğerleri ise bir hemĢire veya doktordan (%6,2), okuldan (%4,3) veya duĢ ürünü satan dükkanlardan (%2,2) öğrenmiĢtir.

Short ve ark (2009)‟ nın 199 kiĢi üzerinde yaptığı aile üyeleri ile vajinal duĢ tartıĢması isimli araĢtırmada, duĢ öğrenme kaynakları olarak birçok kadın (%33) annesinden vajinal duĢ hakkındaki birçok bilgiyi öğrendiğini, %14‟ ü bir arkadaĢından, %13‟ ü sağlık profesyonellerinden, %6‟ sı kadın akrabalarından ve

13 %1‟ i babalarından bilgi aldıklarını belirtmiĢtir. 2005 yılında Ġzmir‟ de vajinal duĢ yapmayı öğrenme kaynakları aile üyeleri (%81,5), hatırlamayan (%29,5), arkadaĢ (%23,4), sağlık personeli (%5,9), medya (%4,2) ve din görevlisi (%0,1) olarak bulunmuĢtur (ġen ve Mete 2009).

Hacıalioğlu ve ark (2009)‟ nın yılında yapmıĢ olduğu çalıĢmada kadınların %60,8‟i vajinal duĢu büyüklerinden duyduğunu, %32,6‟sı kendi kendine keĢfettiğini, %6,6‟sı diğer (kitap, hemĢire) Ģeklinde cevap vermiĢlerdir. Akın ve ark (2006)‟ nın Konya‟da yaptıkları çalıĢmada kadınlar vajinal duĢ ile ilgili bilgi kaynaklarını %53 oranında akran, %24 oranında aile büyüğü, %17 oranında dini lider, %6 oranında ise sağlık personeli olarak belirtmiĢlerdir. Malatya‟da yapılan bir çalıĢmada (Ege ve ark 2007) vajinal duĢ ile ilgili bilgi için sağlık profesyonellerine soru sorulup sorulmadığı ile ilgili soruya katılımcıların % 92‟ si hayır, % 8‟ i evet yanıtını verirken; evet diyenlerin % 60,9‟ u doktora, % 39,1 „i hemĢire ve ebeye sorduğunu ifade etmiĢtir.

1.4.3.Vajinal DuĢun Yapılma Zamanı

Yapılan çalıĢmalar kadınlar vajinal duĢ zamanını menstruasyon sonrası, temiz hissetmek istediği zaman, cinsel iliĢki sonrası, özel bir zaman olmaksızın, cinsel iliĢki öncesi, doktor veya hemĢireye gitmeden önce, menstural periyot sırasında olarak belirtmiĢlerdir. Ayrıca seks iĢçilerinin bir iliĢkiden diğerine geçmeden önce de vajinal duĢ yaptıkları bilinmektedir (Martino ve ark 2004, Brotman ve ark 2008). Vajinal duĢ yapma zamanına iliĢkin sorulara cevap olarak; ġen ve Mete‟nin 2009 yılında yaptığı çalıĢmada, belirtilen faktörlere ek olarak vajinal duĢun miksiyon ve defekasyon sonrasında da yapıldığı belirtilmiĢtir. Ankara‟da yapılan diğer bir çalıĢmada da vajinal duĢ için aynı nedenler belirtilmiĢtir, gusül sırasında da vajinal duĢ yapıldığı saptanmıĢtır (ÇalıĢkan ve ark 2006). Konya‟ da yine aynı amaçla yapılan çalıĢmada; tuvalet sonrası (% 6,7), banyo sonrası (% 16,2), adet sonrası (% 34,2), cinsel iliĢki sonrası (% 42,6) yanıtları alınmıĢtır (Akın ve ark 2006). Diğer çalıĢmalardakilere benzer olarak EskiĢehir‟ de yapılan bir çalıĢmada ise vajinal duĢ yapılma zamanı; %71,2 ile cinsel iliĢki sonrası, %30,5 ile gusül, %14,5 ile adet sonrası, %13,3 ile duĢ sırasında ve %5 ile tuvalet sonrası olarak belirtilmiĢtir (ArslantaĢ ve ark 2010).

14

1.4.4.Vajinal DuĢun Yapılma Sıklığı

Vajinal duĢ yapma sıklığı günlük uygulamadan aylık uygulamaya kadar değiĢebilir (Cottrell 2003). Aral ve arkadaĢlarının yaptıkları metaanalizde Amerika BirleĢik Devletleri‟nde kadınların %10,5‟ i haftada iki kez, %7,7‟ si haftada bir kez, %10,7‟ si ayda 2-3 kez ve %7,7‟ si ise ayda bir veya daha az sıklıkla vajinal duĢ yaptıkları belirtilmiĢtir (Aral ve ark 1992). Alabama‟ da 2006 yılında yapılan çalıĢmada; ayda bir kez vajinal duĢ yapanlar % 74,6 iken, ayda birden fazla yapanlar % 25,4 olarak bulunmuĢtur (Annang ve ark 2006). Grimley ve arkadaĢlarının 2006 yılında Alabama‟ da yaptıkları çalıĢmada; vajinal duĢ yapma sıklığı haftada bir veya daha fazla olan kadınların oranı % 19,4, ayda birkaç kez vajinal duĢ yapan kadınların oranı %27,6, ayda yalnızca bir kez vajinal duĢ yapanlar % 53‟ tür. Brotman ve arkadaĢları 2008‟de Alabama‟da 3620 kiĢiyle yaptığı çalıĢmada kadınların vajinal duĢ sıklığı %75,4 ile haftada birden daha az bulunmuĢtur. Bununla birlikte ÇalıĢkan ve ark (2006)‟ nın Ankara‟da 635 kiĢide yaptıkları çalıĢmada ise haftada birden az vajinal duĢ yapanlar %12,3 Ģeklinde bulunmuĢtur. Aynı çalıĢmada günde vajinal duĢ yapanların oranı, en az birkez % 24,6, gün aĢırı % 8,4, haftada 2-3 kez %37,9, haftada birkez %16,8; düzenli yapmayanların oranı % 8,3‟ tür. Orobuloye ve ark (1995) Nijerya‟ da yaptıkları çalıĢmada vajinal duĢ yapanların oranını; günde bir kez %26, iki kez %42, üç kez %10 ve daha sık %15 olarak bulmuĢtur. Rothman ve ark (2003)‟ nın ABD‟ de yaptıkları çalıĢmada ayda 1-3 kez vajinal duĢ yapanların oranını %91, ayda 4‟ ten fazla vajinal duĢ yapanların oranını %9 olarak bulmuĢlardır.

Ülkemizde 2009 yılında 352 kiĢi üzerinde yapılan bir çalıĢmada vajinal duĢ yaptığı belirlenen kadınların %41‟ i haftada 2-3 kez, %28,3‟ ü haftada bir kez, %19,3‟ ü ayda bir kez, %11,4‟ ü ise haftada dört kez vajinal duĢ yapmaktadır (Hacıalioğlu ve ark 2009). Konya‟ da 183 kadın üzerinde yapılan vajinal duĢ ve olumsuz etkileri çalıĢmasında kadınların vajinal duĢ uygulama sıklığı, %15‟ inin günde 1-2 kez, %64‟ ünün haftada 1-2 kez, %21‟ inin ayda 1-2 kez olarak belirlenmiĢtir (Akın ve ark 2006). EskiĢehir‟ de 503 kiĢi üzerinde yapılan vajinal duĢ uygulamalarına yönelik bir diğer çalıĢmada ise; vajinal duĢu haftada 2-3 kez yapanlar %42,1, haftada 1 kezden az yapanlar %24,6, haftada 1 kez yapanlar ise %22,5 olarak tespit edilmiĢtir (ArslantaĢ ve ark 2010).

15

1.4.5.Vajinal DuĢu Etkiyen Faktörler

Vajinal duĢ çeĢitli faktörlerden etkilenir. Bunların arasında yaĢ, eğitim durumu, sosyo-ekonomik statü ve ırk yer almaktadır. ÇeĢitli yaĢ gruplarında vajinal duĢ sıklığı farklı oranlarda bulunmuĢtur. Aral ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada vajinal duĢ yapanların %31‟ ini 15-19 yaĢ grubu oluĢtururken, %41,1‟ ini 20-24 yaĢ grubu oluĢturmaktadır (Aral ve ark 1992). Hacıalioğlu ve arkadaĢları en az vajinal duĢ yapma oranını (%33,3) ile yine 15-19 yaĢ grubunda bulmuĢken, en yüksek oranı (%58,3) 30-39 yaĢ grubu olarak saptamıĢlardır (Hacıalioğlu ve ark 2009). Cinsel yönden aktif olan 1600 kadın üzerinde yapılan bir çalıĢmada 775 kadının (%47,2) vajinal duĢ yaptığı belirlenmiĢ ve 40 yaĢ ve üzeri kadınların gençlere oranla daha fazla vajinal duĢ yaptıkları belirtilmiĢtir (ġen ve Mete 2009). Vajinal duĢ yapmayanlarla kıyaslandığında vajinal duĢ alıĢkanlığı olan kadınların daha yaĢlı olduğu, düĢük eğitim seviyesinde ve sıklıkla ev kadınlarının oluĢturduğu belirtilmiĢtir (Karaer ve ark 2005a). ÇalıĢkan ve ark (2006)‟ nın Ankara‟da yaptıkları çalıĢmada, apartmanda yaĢayan, ev hanımı, evlilik yaĢı 18 ve altı olanlarda, pelvik inflamatuvar hastalığı olanlarda, eğitimi düĢük olanlarda vajinal duĢun daha fazla yapıldığı belirtilmiĢtir. Ege ve ark (2007)‟ nın Malatya‟ da yaptıkları bir çalıĢmada haftada birden az cinsel iliĢkiye girenlerde duĢ yapma % 72 iken, 2 ve üzeri olanlarda % 54 olarak bulunmuĢtur.

Akın ve ark (2006)‟ nın yaptığı çalıĢmada vajinal duĢ uygulamanın kullanılan aile planlaması yöntemi ile iliĢkili olduğu bulunmuĢtur. Karaer ve ark (2005a)‟ nın çalıĢmasında da RĠA kullananlarda vajinal duĢ yapma oranının fazla olduğu saptanmıĢtır.

Amerika‟da düzenli vajinal duĢ yapan kadınların %55‟ inin siyah ırk, %21‟ inin beyaz ırk olduğu belirlenmiĢtir (Bruce ve ark 2000). Ekonomik güçlük içinde olan kadınların %50‟ si vajinal duĢ yaparken, ekonomik durumu kötü olmayan kadınların vajinal duĢ yapma oranları %28,2‟ dir (Aral ve ark 1992).

1.4.6.Vajinal DuĢ Uygulaması Ġçin Kullanılan Solüsyonlar ve Solüsyonların Uygulanması

Vajinal duĢ için kullanılan çeĢitli solüsyonlar mevcuttur. Vajinal duĢ uygulaması için kullanılan solüsyonlar vajinal duĢun etkisini değiĢtirmektedir. Yalnız

16 su kullanımı Akın ve ark (2006)‟ nın yaptıkları çalıĢmada %64, ÇalıĢkan ve ark (2006)‟ nın çalıĢmalarında %69, Ege ve ark (2007)‟ nın çalıĢmalarında %60,1, Hacıalioğlu ve ark (2009)‟ nın çalıĢmalarında %59,7, ġen ve Mete (2009)‟ nin yaptıkları çalıĢmada %59,2 ile en yüksek oranı oluĢturmaktadır. Bununla birlikte Misra ve ark (2006)‟ nın çalıĢmalarında sirke ve su karıĢımının %90,8 oranı ile en fazla kullanılan solüsyon olduğu bulunmuĢken, parfümlü ajanlar % 30, sirke ya da su ve temizleyici ajan %24,3, diğer tıbbi ürünler % 9,8, kabartma sodası ve su karıĢımı %2,1 Ģeklindedir. Orubuloye ve ark (1995)‟ nın, ÇalıĢkan ve ark (1996)‟ nın yaptıkları çalıĢmada sabunlu suyun en fazla kullanılan madde olduğu tesbit edilmiĢtir. Bunların yanı sıra kullanılan ürünler arasında; sabun, Ģampuan, genital organ için duĢ jeli, antiseptik solüsyon, vajinal krem, sodalı su (baking) , diğer tıbbi ürünler ve yoğurt bulunmaktadır (Orobulloye ve ark 1995, Martino ve Vermund 2002, Misra ve ark 2006, Ege ve ark 2007, ġen ve Mete 2009). ÇalıĢkan ve ark (2006)‟ nın yaptıkları çalıĢmada vajinal duĢ (% 70,7) su, (% 28,3) su ve sabun, (% 1) diğer ürünler (Ģampuan, sirke) ile; ArslantaĢ ve ark (2010)‟ nın yaptıkları çalıĢmada ise, vajinal duĢ (%64,1) su, (%34,2) su ve sabun ve (%3,7) diğer (sirke, Ģampuan vb.) ile yapılmaktadır.

Florida‟da yaĢayan vajinal duĢ yapan kadınların %94,0‟ ı hazır (disposible) malzeme kullanırken, %6‟ sı evde hazırlanmıĢ ürünler kullanmaktadır (Cotrell 2006). Grimley ve arkadaĢlarının 2006 yılında yaptığı çalıĢma da bunu destekler niteliktedir. Annang ve ark (2006) ise en sık kullanılan ürünleri su, sirke, hazır ürünler olarak belirtmiĢlerdir. Kullanılan ürünler kullanma sıklığına göre çoktan aza; satın alınan ürünler, evde hazırlanmıĢ sirkeli su, evde hazırlanmıĢ kabartma tozu, su solüsyonu ve yalnızca su Ģeklindedir. Brotman ve ark (2008) vajinal duĢ için kullanılan ürünleri disposıble ürünler (%93,3), ev yapımı ürünler (%4,7), su (%2,1) olarak bulmuĢlardır.

Hazır alınan duĢ ürünleri hortuma benzeyen ağızlık yolu ile bir rezervuardan ittirilerek uygulanıyorken evde yapılan ürünler genellikle elle uygulanmaktadır (Aral ve ark 1992, Rottman 2003). Hazır ürünler arasında önceden doldurulabilir tek kullanımlık çeĢitli karıĢımların olduğu ĢiĢeler, yeniden doldurulabilir asılan çanta Ģeklinde araçlar ve geniĢleyebilir çanta Ģeklinde araçlar bulunmaktadır (Cotrell 2006). Türkiye‟ de yapılan çalıĢmalar da bu konu ile ilgili veriye ulaĢılamamıĢtır. Vajinal duĢ için kullanılan aletler Ģekil 1.2 ve 1.3‟ te gösterilmiĢtir.

17 ġekil 1.2. A.c. 1800 antique vaginal douche finely turned from bone. There are five holes at the nozzle (antiquescientifica.com/archive2.htm, 05.10.2010).

ġekil 1.3. Vaginal douche, the 'Omega Spray', 1900-1940. Inventory number: A626910.(www.sciencemuseum.org.uk/visitmuseum/galleries/science_and_art_of_ medicine/ondisplay.aspx, 05.10.2010).

1.4.7.Vajinal duĢun etkileri

Son yıllarda vajinal duĢ ve sağlık üzerine etkilerini ortaya koymaya yönelik pek çok bilimsel araĢtırma yapılmıĢtır. Vajinal duĢ, vajinal florada önemli değiĢikliklere yol açmaktadır. Vajinal florada baĢlıca laktobasilluslar yer alır. Laktobasilluslar vajinal pH‟ nin asidik olmasını (3.8-4.2) glikojeni hidrojen perokside dönüĢtürerek sağlarlar. Asidik pH vajinal florayı enfeksiyonlara karĢı koruyan bir savunma mekanizmasıdır. Vajinal duĢ sırasında kullanılan solüsyonlar bu asidik dengeyi bozmaktadır. Asidik yapı bozulduğunda Lactobacillus sayı ve niteliği değiĢtiğinde yerini patojen mikroorganizmalar almaktadır (Oral 2007, Aksu 2008, TaĢkın 2009b).

Doğal koruma mekanizmasını bozduğu için vajinal duĢ enfeksiyonlara zemin hazırlar. Vajinal duĢun vajinal flora üzerindeki etkilerinin değerlendirildiği bir çalıĢmada saline ya da asetik asit solüsyonu ile vajinal duĢ yapan kadınların vajinal

18 florasında bulunan bakterilerin yapı ve sayısında 10 dakika içinde azalma olduğu saptanmıĢtır. Ayrıca floranın vajinal duĢ yapılmadan önceki seviyeye gelmesi için 72 saatin geçtiği bulunmuĢtur. Bununla birlikte povidone iodine gibi bakterisidal bileĢiklerin kullanılmasının Lactobacillusları baskılayan patojen organizmaların aĢırı çoğalmasına izin veren kısa ve uzun süreli değiĢikliklere yol açtığı da bulunmuĢtur (Onderdonk ve ark 1993, Monif 1999).

Vajinal duĢ kadınlarda görülen birçok sağlık riski ile iliĢkilidir. Bunlar bakteriyel vajinozis, HIV ve klamidyal enfeksiyonda artıĢ riski, pelvik inflamatuvar hastalık, erken doğum, düĢük doğum ağırlıklı bebek, kısırlık, ektopik gebelik, servikal kanser olarak belirtilebilir (Baird ve ark 1996, Martino ve Vermund 2002, Cottrell 2003, Myer ve ark 2005). Vajinal enfeksiyonlar (moniliazis, grup B Streptecoccus, bakteriyel vajinozis, trikomoniyazis, herpes virus tip 2 enfeksiyonu, klamidya, HPV, sifiliz ve gonoreyi içeren) duĢ sıklığının artması ile daha da yaygınlaĢmıĢtır (Cottrell 2006, Chen ve ark 2008).

Zhang ve ark (1997)‟ nın 1965 ve 1995 yılları arasında yapılan yayınların metaanalizi çalıĢmalarında duĢ yapmanın pelvik inflamatuvar hastalık riskini %73, ektopik gebelik riskini de %76 oranında artırdığını bildirmiĢlerdir. Vajinal duĢ yapanlarla yapmayanların karĢılaĢtırıldığı bir araĢtırmada vajinal duĢ yapanlarda klamidyal enfeksiyon olasılığının yüksek olduğu ve duĢun sıklığı arttıkça enfeksiyon olasılığının da artığı saptanmıĢtır (Scholes ve ark 1998). Vajinal duĢ, uterusun içinde kronik bakteri kolonizasyonuna yol açarak mikroorganizmaların üst genital yolda var olmasını kolaylaĢtırmaktadır. Gebelikte bu kronik bakteri kolonizasyonuna karĢı oluĢan konakçı inflamatuvar yanıt preterm eylemi uyarır. Preterm eylem sonucunda düĢük doğum ağırlıklı bebek riski artar (Bruce ve ark 2000).

Bakteriyel vajinozis prevelansının artıĢı ile duĢ arasında önemli bir iliĢki tanımlanmıĢtır (Fonck ve ark 2001, Demba ve ark 2005, Mashburn 2006). Ayrıca bakteriyel vajinozis baĢta olmak üzere aerobik ve anaerobik mikrobik atıkların ya da hijyenik kaygılarla vajinal duĢ yapılmasının genital sistemin savunma mekanizmasını bozduğu belirlenmiĢtir. Sonuçta VD pelvik inflamatuvar hastalık için risk oluĢturmaktadır (Altınok ve Güralp 2007, Altınok 2008). Sık duĢ yapmanın bakteriyel vajinozis prevelansının artıĢıyla anlamlı bir iliĢki içinde olduğu bulunmuĢtur. Günde 1‟ den fazla vajinal duĢ yapanlarda bakteriyel vajinozis

19 prevelansı, %53 iken, bir defa yapanlarda %46, birden az yapanlarda %14 olarak belirlenmiĢtir. Sabun ile vajinal duĢ yapan kadınlarda bakteriyel vajinozis yüksek bulunmuĢtur (Fonck ve ark 2001). Bu bilgiyi Karaer ve arkadaĢlarının yaptıkları araĢtırma da destekler niteliktedir (Karaer ve ark 2005a). Malatya‟ da yapılan bir çalıĢmada duĢ yapanlarda genital enfeksiyon sendromları % 53,5 iken, yapmayanlarda %33,8 olarak bulunmuĢtur (Ege ve ark 2007).

Barid ve ark (2006) yaptıkları çalıĢmada VD yapan, 30 yaĢ ve üzeri kadınlarda fekundabilitede (üreme yeteneğinde) çok az bir azalma saptamıĢlardır (Barid ve ark1996). Kenya‟da 2001‟de yapılan çalıĢmada HIV prevelansı ve vajinal duĢ arasında direkt bir iliĢki bulunamamıĢ ancak yapılan kohort çalıĢmasında duĢla iliĢkili diğer faktörlerin HIV riskini artırmaya neden olabileceği belirtilmiĢtir. Ayrıca HIV enfeksiyonu artıĢında anormal mikrobiyolojik floranın etkili olduğu kanıtlanmıĢtır (Fonck ve ark 2001).

Preterm eylem için risk faktörü olarak kabul edilen vajinal duĢ ile ilgili bir çalıĢmada preterm eylem oranı siyah kadınlarda %36, beyaz kadınlarda %17 olarak bulunmuĢtur. Vajinal duĢ yolu ile patojenlerin üst genital traktusa taĢınması sonucunda pretem doğum riski artmaktadır. Önlenebilir bir risk faktörü olan duĢ yapma siyah ve beyaz kadınlar arasındaki preterm doğum farkının önemli bir nedeni olarak açıklanabilir (Bruce ve ark 2000, Rothman ve ark 2003). Gebelik boyunca duĢ yapmak preterm doğum için yüksek bir risktir (Bruce ve ark 2002). Fiscella ve ark (1998)‟ nın ABD‟de yaptıkları bir çalıĢmada ayda bir kez duĢ yapanlarda düĢük doğum ağırlıklı bebek riski anlamlı bir Ģekilde artmakla birlikte, günlük duĢ yapanlarda düĢük doğum ağırlıklı bebek oluĢturma riski 2,5 kat artmaktadır.

Karaer ve ark (2005a)‟ nın yaptıkları çalıĢmada duĢ yapan kadınlarda düĢük doğum ağırlıklı bebek ve preterm doğum öyküsü varlığına sık rastlanmaktadır. Buna ek olarak aynı çalıĢmada vajinal duĢun vajinit, cinsel yolla bulaĢan hastalıklar ve pelvik inflamatuvar hastalık ile iliĢkisi olmadığı söylenmiĢtir.

Vajinal duĢun sağlık üzerine olumlu etkisi olduğuna iliĢkin az sayıda çalıĢma da bulunmaktadır. Afrika‟da yapılan çalıĢmalarda HIV‟ i ve HPV‟yi azalttığına dair bulgular vardır. En az üç yıldır vajinal duĢ yapanlarda ve antiseptik solüsyonla

20 yapılan vajinal duĢun HIV enfeksiyonunu azaltmasına yönelik bir iliĢki bulunmuĢtur (Gresenguet ve ark 1997, Guy ve ark 1999).

1.5.Vajinitis ve Vajinal DuĢ

Genital enfeksiyonlar arasında en yaygın görüleni vajinitlerdir. Vajinal enfeksiyonlar kadınların çoğunun yaĢamlarının herhangi bir dönemlerinde en az bir kez karĢılaĢtıkları infeksiyon hastalıklarıdır. Kadın hastalıkları ve doğum kliniklerine yapılan baĢvuruların önemli bir bölümünü oluĢturmaktadır (Sevil ve Özkan 2004, Kalkancı ve ark 2005, Akdolun Balkaya 2008, Zarakolu ve Ünal 2008).

Vajinit; vajinanın enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Vajinal enfeksiyonların bir kısmı normal vajina florasında bulunan mikroorganizmaların aĢırı çoğalması sonucunda, bir kısmı ise cinsel temasla bulaĢan enfeksiyon ajanlarıyla meydana gelir (Sevil ve Özkan 2004). Vajinal akıntılar en sık hastaneye baĢvuru nedenleri arasında olması nedeniyle doğru tanı ve direkt etkene yönelik doğru tedavi, hem tekrarlayan hastane baĢvuruyla oluĢabilecek iĢ gücü kaybını hem de ülke ekonomisine getirebilecek yükü azaltabilir (Açar ve ark 2008).

Enfeksiyonun doğru değerlendirilmesi için hastanın hikayesine, fizik muayenesine ve laboratuvar testine bakılır (Sevil ve Özkan 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009).

Hastanın hikayesinde;

- akıntının özelliği (renk, koku, miktar ve yoğunluğu), - semptomların baĢlangıcı (akut-kronik),

- beraberinde bulunan diğer semptomlar (kaĢıntı, lokal irritasyon, eritem, dizüri),

- alınan ilaçlar (antibiyotik, oral kontraseptif vb)

- kiĢisel hijyen ( vajinal lavaj, sprey- deodorant, pudra, antiseptik sabun kullanımı, naylon külotlar ve sıkı giyecekler)

- önceki hikayesi (diyabet, mantar enfeksiyonu, trikomoniyazis enfeksiyonu, stres) sorgulanmalıdır (Sevil ve Özkan 2004, Akdolun Balkaya 2008, Zarakolu ve Ünal 2008, TaĢkın 2009).

21 Fizik muayene ve laboratuvar testlerinde spekulum ve bimanuel muayene ile teĢhis için örnek alınmasını da kapsayan pelvik muayene yapılmalıdır. DıĢ genitaller, vulva, perine ve labialar, ödem, kırmızılık ve lezyon yönünden gözlenirken spekulum muayenesinde serviks ve vajen duvarları ve akıntının özelliği değerlendirilir (Sevil ve Özkan 2004, Akdolun Balkaya 2008, Zarakolu ve Ünal 2008, TaĢkın 2009d).

Vajinal akıntısı olan kadınlarda spekulum muayenesi sırasında;

 Akıntının vajinadan mı, serviksten mi yoksa üretradan mı geldiği ayırt edilmeli,

 Akıntının niteliği (su gibi akıĢkan veya yapıĢkan vb.), miktarı (az, orta veya çok miktarda vb.) ve rengi (temiz, bulanık veya sarı vb.) kaydedilmeli,

 Serviks ve vajinada bu akıntıyla birlikte görülen frajil (hassas-kırılgan) doku, kanama, kızarıklık, irritasyon benzeri karakteristikler not edilmeli,

 Hemen yapılabilecek testler için (pH, taze preparat, KOH ve Gram boyama için servikal ve üretral smear gibi) örnekler alınmalıdır (Özek ve Yolsal 2002, Zarakolu ve Ünal 2008).

1.5.1.Vajinit Risk faktörleri

Her kadın vajinal enfeksiyon açısından risk altındadır. Ancak bazı faktörler vajinal ekosistemi bozar. Bu faktörler;

 Uzun süren steroid veya antibiyotik tedavisi  Oral ve topikal kontraseptif kullanımı

 Diabetes mellitus gibi bir sistemik hastalık varlığı  Prepubertal ve postmenopozal dönem

 Vajinal tedaviler

 Ġntravajinal yabancı cisim (tampon, diafram, tuvalet kağıdı, pesser vb.)

 Ġrritan ve alerjen ajanlar

 AĢırı doğurganlık

22

 Çok eĢlilik

 Uygun olmayan koĢullarda yapılan doğum ve küretajlar  Uzun ve yoğun yaĢanan stresler

 Ev tozlarında bulunan böcekler

 Vajinal duĢ

 DüĢük sosyoekonomik statü, yetersiz ve dengesiz beslenme, yetersiz hijyendir (Çetin 1999, Akdolun Balkaya 2008, Zarakolu ve Ünal 2008, TaĢkın 2009b).

1.5.2.Vajinit Türleri

Sitolitik vajinozis; premenstruel dönemde laktobasillerin aĢırı artması ile oluĢan hiperasiditeye bağlı irritatif semptomlarla karakterizedir (Faro 2006, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

Senil (atrofik) vajinit; postmenopozal dönemde kadınların %40- 50‟ sinde östrojen azalmasına bağlı olarak vajinal hassasiyet, yanma hissi, disparöni ve seröz akıntı ile görülür. Vajen mukozası yaygın eritemle beraber incelmiĢtir, bazen peteĢiler veya ekimozlar görülebilir. ġikayetler cinsel iliĢki sırasında artar. Vajinal pH 5,5-7,0 arasında olmasıyla çoğunlukla Gram negatif basillerin sayısı artar. Tedavide kısa dönemli östrojenik süppozituvarlar ya da östrojenik kremler; sekonder enfeksiyon mevcut olduğunda antibiyotikler kullanılır (Sevil ve Özkan 2004, Faro 2006, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

Yabancı cisme bağlı vajinitler; vajinada unutulan yabancı cisimlere bağlı vajinitler pis kokulu vajinal akıntı, intermenstruel kanamayla birlikte görülür. Ciddi durumlarda toksik Ģoka neden olabilir (Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

Paraziter vajinitler; enterobius vermicularis ve entameoba histolitica benzeri parazit vajinitlerinin kaynağı dıĢkı ile kontaminasyondur. Tedavide antiparaziter ilaçlar kullanılır (Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

Çocuklarda prepubertal dönemde östrojen etkileri bulunmadığı için pH 6-8 arasında olup birçok etken vajinite neden olabilir (Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b).

23

1.5.3.Vajinite Yol Açan Etkenler

Vajinit olgularının %90‟ ından fazlasında en sık rastlananlar vulvovajinal candidiazis, trichomoniyazis ve bakteriyel vaginozistir. Her tipin görülme oranına bakılacak olursa bakteriyel vaginozis %40- 50, candidiazis %20- 30, trichomoniyazis %20- 30 arasındadır. Hastaların %15- 20‟ sinde ikiden fazla etken bulunmaktadır (Wagner 1992, Tabak 2002, Sevil ve Özkan 2004, Akdolun Balkaya 2008, Zarakolu ve Ünal 2008, AltındiĢ ve Kalaycı 2010).

Bezircioğlu ve Öniz (2004)‟ in bir AÇS-AP‟ ta yaptığı çalıĢmada bakteriyel vaginozis %33,9, candida vajiniti %28,9, trichomonas vajiniti %7,1, nonspesfik vajinit %30,1 bulunmuĢtur. Kalkancı ve ark (2005)‟ nın vajinal kültür sonuçlarını değerlendirdikleri çalıĢmada gardnerella vaginalis % 18,5, candida albicans %16,4, e.coli %10,9, trichomonas vajinalis %2,6 Ģeklinde bulunmuĢtur. Aral Akarsu (2006) nonspesfik vajinal akıntı Ģikayeti olan hastalardan %7‟ sinde trichomonas vajinalis bulmuĢtur.

Duran ve ark (2005)‟ nın yaptıkları çalıĢmada patojen mikroorganizmaların %14,2‟ sinin kandida cinsi mayalar, %8,1‟ inin bakteriyel üreme, %1,7‟ sinde trichomonas vajinalis olduğu tespit edilmiĢtir. Patojen üremelerin tür düzeyinde yapılan incelemesinde %48,4‟ ünün candida albicans, %13,3‟ ünün gardnerella vaginalis, %10,9‟ unun diğer candida türleri, %7‟ sinin trichomonas vaginalis, %7‟ sinin B grubu streptokok, %5,5‟ inin escherichia coli, %3,9‟ unun staphilococcus aureus, %3,9‟ unun enterokok türleri olduğu tespit edilmiĢtir.

Tosun ve ark (1996)‟ nın çocuk ve adölesan çağda vulvovajinite yol açan etkenler konusunda yaptıkları çalıĢmada yapılan mikroskopik incelemelerden hiç birinde trichomonas vajinalis‟e rastlanmamıĢtır. Vakaların %47,2‟ sinde normal vajinal flora elemanları, %16,3‟ ünde bakteriyel vajinit, %20‟ sinde kandidiyazis, %1,7‟ sinde bakteriyel vajinozis, %3,6‟ sında ise kandidiyazis ve bakteriyel vajinozis bir arada bulunmuĢtur.

Kandidiyazis (Moniliyazis, Moniliyal vulvovajinitis)

Vulvovajinal kandidiyazis sık rastlanan, rahatsız eden ve tekrarlayan bir enfeksiyondur. Kadınların yaklaĢık ¾‟ ü yaĢamlarında en az bir kez bu enfeksiyonla

24 karĢılaĢmıĢtır (Özek 1997, AĢkar ve UlukuĢ 2004, Sevil ve Özkan 2004, Ege ve Eryılmaz 2006). Vulvovajinite yol açan mantarlar normalde vücut boĢluklarında yaĢayan organizmalardır. Ancak çeĢitli nedenlerle aktive olarak enfeksiyonlara neden olurlar (Akdolun Balkaya 2008).

Risk faktörleri;

 Diyabetik kadınlar

 Karbonhidrattan çok zengin diyet

 Normal florayı bozacak Ģekilde temizlik maddelerinin ve kozmetiklerin kullanılması

 Sıkı iç çamaĢırı giyme

 Vajen anatomisinin bozulması

 Gebelik

 GeniĢ spektrumlu antibiyotik veya steroid kullanımı  Estrojen içeren oral kontraseptif kullanımı

 Ġmmun supresyon

 Vajinal duĢ

 Genital hijyenin yetersiz olduğu durumlardır (Özek 1997, ġatıroğlu 2001, Gilbert ve Harmon 2002, AĢkar ve UlukuĢ 2004, Sevil ve Özkan 2004, Faro 2006, Oral 2007).

Belirti ve Bulgular;

Kandidiyazis‟ in en önde gelen semptomu kaĢıntıdır. AĢırı kaĢıntı nedeniyle vajinal ve vulvar irritasyon (ödemli ve eritematöz), beyaz ve süt kesiği-peynire benzer (lor benzeri) az yapıĢkan vajinal akıntı görülebilir. Bira mayası benzeri koku, bazen küf kokusu, disparöni, dizüri görülür. pH normaldir. Klinik belirtiler menstruasyon öncesi dönemde daha da Ģiddetlenebilir (Gilbert ve Harmon 2002, Özek ve Yolsal 2002, Bilgehan 2004, Sevil ve Özkan 2004, Akdolun Balkaya 2008, AltındiĢ ve Kalaycı 2010).

25 Tanı;

Tanı, semptomların yanısıra ve mikroskobik inceleme ile konur. Vajen pH‟ sinin normal sınırlarda olması, kültürde üreme olması tanıda önemlidir (Gilbert ve Harmon 2002, Özek ve Yolsal 2002, AĢkar ve UlukuĢ 2004, Bilgehan 2004, Akdolun Balkaya 2008, AltındiĢ ve Kalaycı 2010).

Tedavi ve Korunma;

Tedavi Flukonazol, Ketokonazol, Klotrimazol benzeri oral veya intravajinal uygulamalarla yapılır. Komplike olmayan olgular 3, Ģiddetli olgular 7-14 günde tedavi edilir. Tedavi sırasında ve sonrasında 1 hafta cinsel iliĢkiden kaçınılmalı, iç çamaĢırların mümkün olduğu kadar kuru tutulmasına dikkat edilmelidir. Neonatal enfeksiyonların önlenmesi için gebeliğin 3.trimester‟ inde Candida vajiniti taranmalı ve tedavi edilmelidir (Gilbert ve Harmon 2002, Özek ve Yolsal 2002, Oral 2007, Akdolun Balkaya 2008).

Trikomoniyazis (Trichomonas vajiniti)

Genellikle cinsel yolla bulaĢan ancak kontamine olmuĢ havuz suyu, havlu, tuvalet, banyo küveti ile de bulaĢan trikomoniyazisin etkeni bir protozoa olan trichomonas vaginalis‟tir. Kadınlarda trichomoniyazis prevalansı %8-40 arasındadır (Özek 1997, Gilbert ve Harmon 2002, Akdolun Balkaya 2008).

Aral Akarsu (2006)‟ nun Ankara‟ da yaptığı araĢtırmada T.vaginalis görülme oranı %7 olarak bulunmuĢtur. Ankara bölgesinde yapılan baĢka bir çalıĢmada ise T.vaginalis‟in görülme oranı %2,6 olduğu belirtilmiĢtir (Kalkancı ve ark 2005). Duran ve ark (2005)‟ nın Hatay‟ da T.vaginalis görülme oranını %2,0 olarak bulmuĢlardır.

Risk Faktörleri;

Çok sayıda partner (cinsel eĢ), cinsel yolla bulaĢan bir hastalık geçirmiĢ olmak, neisserie gonorrheae enfeksiyonu, bariyer ya da hormonal kontraseptif kullanımı, düĢük sosyo - ekonomik düzey, birden fazla cinsel partner nedeniyle korunmasızlık, madde bağımlılığı ve bakteriyel vajinozis varlığıdır (Sevil ve Özkan 2004, Akdolun Balkaya 2008).

26 Belirti ve Bulgular;

Trikomoniyazis asemptomatik veya semptomatik olabilir. Trikomoniyazis tespit edilen kadınların %25-50‟ sinde asemptomatik olabilir. Vücuda girdikten 4-28 günlük kuluçka süresinden sonra belirtileri ortaya çıkar. Pelvik muayenede çok bol, köpüklü, yeĢil-sarı, keskin kokulu, kirli akıntı mevcuttur. Vulvada belirgin ödem ve ĢiĢlik vardır. Görüntü bakteriyel vajinozise benzer ancak burada belirgin enflamasyon vardır. Servikal görüntü tipik olarak çilek manzarası Ģeklindedir, servikste nokta Ģeklinde kanamalar ve iliĢki sonrası vajinal kanama olur. Vajinal mukozada da eritem vardır. Sürekli perineal kaĢıntı, vajen pH‟ sinin alkalen olması, %10 KOH ile amin kokusu hissedilmesi, direkt bakıda hareketli trichomonas protozoası (lökosit büyüklüğünde oval hücre ile iğ Ģeklinde kamçıları olan) görülmesi ile tanı konulur (Valet 1994, Özek 1997, Özek ve Yolsal 2002, Bilgehan 2004, Tuncer 2004, Faro 2006, Akdolun Balkaya 2008, AltındiĢ ve Kalaycı 2010).

Tedavi ve Korunma;

Tedavisinde ilk seçenek Metronidazol (Flagyl)‟ dür. Tedavi tek doz ya da 7 gün süreyle uygulanabilir. Alternatif olarak Ordinazol, Nimorazol kullanılabilir. Tedavi sırasında oluĢabilecek yan etkilerden bulantı, kusma, kramp ve baĢ ağrılarından sakınmak için tedaviden sonra 48 saat alkollü içecek ve sirke türevi ürünler kullanılmamalıdır. Pelvik ve servikal dinlenme için 2 hafta cinsel iliĢki yasaklanır. EĢler birlikte tedavi edilmelidir. Tüm gebeliklerin %20‟ sinde görülmesi nedeniyle (erken membran rüptürü, düĢük doğum ağırlıklı bebek komplikasyonları vardır) gebeliğin ilk 3 ayında olmamak koĢuluyla tedavi edilmesi gerekir. Emzirme dönemindeki kadında ise tek doz tedavi verilip 24 saat süreyle sütü pompalayıp dökmesi söylenir (Özek ve Yolsal 2002, Gilbert ve Harmon 2002, Sevil ve Özkan 2004, Faro 2006, Oral 2007).

Bakteriyel vajinozis

Üreme çağındaki kadınlarda görülen genital Ģikayetlerin büyük bir çoğunu oluĢturur. Bakteriyel vajinozis etkenleri haemophilus vajinalis (gardnerella vajinalis), mobilincus pervotella, bacterioides, peptostreptococcus, fusobacterium, mycoplasma ve diğer anaerobik bakterilerdir. Normal florada da bulunabilen bu mikroorganizmaların hangi koĢullar altında vajinit oluĢtudukları kesin olarak

27 bilinmemektedir (Gilbert ve Harmon 2002, Bilgehan 2004, Sevil ve Özkan 2004, Akdolun Balkaya 2008).

Risk Faktörleri;

Bakteriyel vajinozis‟ in predispozan faktörleri tam olarak bilinmemekle birlikte endokrin değiĢiklikler, vajinal duĢ, sık cinsel iliĢki, lezbiyen iliĢki, oral seks, sünnetsiz seks partneri, multiparite, spermisit içeren kondomlar, rahim içi araç kullanımı, uzun süreli antibiyotik kullanımı, sorumlu tutulmaktadır. Bakteriyel vajinozis‟ in seksüel iliĢkiyle ilgisi açık değildir. Her zaman seksüel açıdan aktif kadınlarda bulunsa da multiple seks partneriyle iliĢkili olsa da seksüel geçiĢli bir hastalık olarak düĢünülmemiĢtir (Sevil ve Özkan 2004, Mashburn 2006, Oral 2007, Akdolun Balkaya 2008).

Belirti ve Bulgular;

Bakteriyel vajinozis olguları asemptomatiktir (%50‟ si) ya da kötü kokulu vajinal akıntıyla bulunabilir. Akıntı sıvı kıvamlı ve köpüklü olabilir. Ġnce, sarı- gri, sulu vajinal akıntı balıksı kötü bir kokuya sahiptir. Akıntıya bir damla %10‟ luk KOH ilavesi ile balıksı koku oluĢması (Whiff test) tipiktir. Semenin alkaliliği vajinal salgının pH‟ sini değiĢtirdiği için iliĢki sonrasında vajinal akıntı artar. pH‟ si alkalen(4.5↑)dir. Tanıda salinle ıslak preparatta Clue cell (ipucu-anahtar hücreleri) (epitelyum hücreleri içinde gardnerella vajinalis)‟ in epitelyum hücrelerin 1/5‟ ini oluĢturması tipiktir. Kültür sonuçları selektif (seçici) değildir, yani patojen tanımlanmayabilir (Valet 1994, Gilbert ve Harmon 2002, Sevil ve Özkan 2004, Tuncer 2004, Faro 2006, Oral 2007, Akdolun Balkaya 2008).

Tedavi ve Korunma;

Tedavi etkene göre düzenlenir. Genellikle oral veya vajinal Metronidazol veya Klindamisin kullanılmaktadır. EĢ tedavisi sadece tekrarlayan enfeksiyonlarda gereklidir. Gebeliğin ilk 3 ayında tedavi konjenital malformasyon nedeniyle ertelenmelidir. Kondom kullanımı, hijyen koĢullarına dikkat edilmesi enfeksiyon sıklığını azaltır (Özek 1997, Tuncer 2004, Faro 2006).

28

1.6.Vajinal DuĢta HemĢirelik YaklaĢımı

Kadınların büyük kısmı vajinal akıntı ve kaĢıntı nedeniyle doktora baĢvurmaktadır. Bu semptomlar her kadın tarafından farklı olarak algılanır. Bazı kadınlar semptomları nedeniyle ciddi fiziksel rahatsızlık yaĢadıkları halde bazılarında ortaya çıkan rahatsızlık daha az olabilir. HemĢire bu enfeksiyonlardan korunma ve erken tanı konusunda kadınlara bilgi sağlarken, hasta bireylere de kendi bakımları ile ilgili uygulamaları öğretebilecek en uygun sağlık personelidir. Kadınların üreme sağlığı açısından baĢvurabileceği hemĢire eĢsiz bir kaynak kiĢidir. Sağlık sistemi içinde hemĢirelerin üreme sağlığı konusunda danıĢmanlık rollerinden yararlanmak ve toplum sağlığının hizmetine sunmak için düzenlemelerin yapılması gerekir (TaĢkın ve Demirel 2009, TaĢkın ve Kukul 2009).

Vajinal duĢ, tüm dünyada geleneksel olarak uygulanan bir temizlenme yöntemidir. Sağlık açısından olumlu bir etkisi bilinmeyen bu uygulamanın; ektopik gebelik, PID ve servikal kanser benzeri sorunlar için bir risk faktörü olduğu çeĢitli araĢtırmacılarca rapor edilmiĢtir (Zhang ve ark 1997, Scholes ve ark 1998, Fonck ve ark 2001, Cottrell 2003). Vajinal duĢun toplum sağlığı açısından yarattığı riskler ve ekonomik kayıplar gözönüne alındığında, konunun bir halk sağlığı sorunu olduğu söylenebilir.

. Vajinal duĢ uygulamasında çoğu zaman kültürel ve dini inançlar etkilidir (ÇalıĢkan 2005, Mete ve Gerçek 2005, Kukulu 2008). Bu uygulamayı yapma ile ilgili isteğin köklüleĢmesi vajinal duĢ ve etkileri ile ilgili bakıĢ açısının değiĢtilmesinde zorluk oluĢturur. Vajinal duĢ ve zararlı etkilerinin kadınların yaĢamlarına etkisinin kadınlar tarafından anlaĢılması adına oluĢan bu zorluk, kadınlarla sağlıkla ilgili farklı nedenlerle de olsa paylaĢımlarda bulunan hemĢire ve ebelerin konu ile ilgili yanlıĢlıkların giderilmesi yönünde yapacakları eğitim ve danıĢmanlık hizmetleri ile giderilebilir. Vajinal duĢ ile ilgili yapılacak araĢtırmalar problemin tanımlanması açısından olumlu bir pekiĢtireç olur. Vajinal duĢ ile ilgili her türlü bilgi, eğitim çalıĢmaları için yönlendirici ve bilinçli bir sistem izlemede yardımcı olur. Bu Ģekilde farkındalığı artan hemĢire vajinal duĢ ile ilgili değiĢikliklere, eğitim faliyetlerinin yönetilmesine ve çeĢitli pratik uygulamaları sahaya taĢıma konusunda etkili olacaktır (ÇalıĢkan ve ark 1996, Mete ve Gerçek 2005, Kukulu 2008).

29 Hiçbir yararı olmayan bu uygulamayı öneren/öğreten kaynaklar arasında sağlık personelinin de bulunması dikkat çekicidir. Sağlık personeli ve tüm toplumun eğitilerek, uygulamanın azaltılması/yok edilmesi gerekir. Bunu yapabilmek için, konunun araĢtırılarak tüm boyutları ile açığa kavuĢturulması gerekmektedir.