Ankara Vniversitesi
V ITERMER WWITESI
DER6117
A. Ü. Veteriner Fakültesi Larannuan üç ayaa bir nesredilir
Cilt : II 1955 No. 3-4
Veteriner Fakültesi Pat&oflk Anatomi Xiirsiisii Direktör : Ord. Prof. Ş. AKÇAY
YURDUMUZ HAYVANLARINDA GUVATRI OLAYLARI VE GUVATRININ INSAN
VE HAYVANLARDAK
İ
KOMPARAT
İ
F 'TETKIK'
Ord. Prof. Şevki AKÇAY
ÖN SÖZ
Guvatrı Genel olarak tiroid guddesinin büyümesine (Hypertrophie) bu ad verilmiştir. Fakat bu büyüme, bu gün yalnız basit bir patolojik görünüşten iba-ret değildir. Bir çok memleketlerde, Avrupa, Amerika, Asya ve Afrika'nın bir çok yerlerinde endernik ve hatta epidernik hallerde, bir çok memleketlerde sosyal, medikal ve hattd. siyasal konular halinde yerli ve enternasyonal kong-relerin konularını teşkil edecek derecede ve henüz etiyopatojenesesi tam ve kesin olarak aydınlatılmannş olan ve bir çok bilginleri bu gün bile uğraştuan önemli bir problemdir. Yurdumuzda da bu hastalık insan ve hayvanlar da gö-rülmektedir. Bundan 7 .yıl önce Ankarada toplanan X. Milli Tıp 'Kongresinde tek ve baş konu olarak ele alınmış ve bu kongrede bu hastalığın insanlardaki önemi belirtilmiştir. Hayvanlar da ise guvatr hakkında bir eser yayınlanmış değildir. Enstitümüze gönderilen materiyeller ve tetkik seyahatlerimizde rast-ladığımız bazı olaylar bu hastalığın yurdumuz hayvanlarında da bulunduğunu göstermektedir. İşte bu observasiyonları ve .insan hayvandaki komperatif tet-kilderimizi bu eser de yaymlamakla. meslektaşlarımm istifadelerine arz ediyo-rum.
Tiroid bezin anatomisi :
Çeşitli hayvanlarda tiroid bezi iki parçadır. Bu parçalar (Lobusdexter; L. sinister)
hava borusunun kraniıyal ucunda, gı rtla-ğın yakınında her iki tarafta ıgevşek bir bağ dokusu ile tutunmuştur. Bu ikiparça ventral k
ı
s
ı
mda köprü (Istimmus) denilen orta bir k
ı
s
ı
mla birle
ş
iktir, fa-
AKÇAY
kat bu sonuncusu bazı hayyanlarda (küçük köpek, kedi) yoktur (sığır ve kö-pekte) guddevi, (at, küçük gerylş igetirenlerde) bağ dokusundan ibarettir. (o-muzda gudde parçaları gögüs medhalinde birbirine yakın olarak hava boru- surun büyük bir kısmını bir kalkan gibi örtmüştür. Insanda ise boyun üst kısmında gırtlağm yakınında trachea'ya bir kalkan gibi (kalkan gudde, Schildd-rüse) örtmüştür ve üçte bir insanda, orta kısım (Isthmus gırtlağa doğru piramid şeklinde orta bir parça (Lobus, s. Propessus pyramidalis) şelcillenmiştir (Ellen-berger u. Baum. 1932). Tavşanda hava borusunkın her iki tarafında birbirine ince bir şeritle merbut iki parçachr. .Kanathlarda (Tavuk) göğüs medhalinde kursağm arkasında yemek borusu ile vertebra kasları arasındadır (Chabasse. 1943). Guddenffl ağırlığı, büyüklüğü, şekli, rengi çeşitli hayvardarda çok de ğişiktir. Burada yalnız gudde ağırlığını yazalım: Bütün igudde ağırlığı : At 20- 23, Sığır 21-36, Koyun 4- 7, Keçi 8 - 11, Domuz 12-30, Köpek 3 - 13, Kedi 2 7 gram (Joest. 1924). Fakat bu ağırlık yaş, ırk cins (Dişilercle nisbeten daha büyük).iklim-tellurik (dağlık arazideki hayvanlarla daha büyük) mev-sim ve şahıs gibi çok çeşitli faktörlerin tesiri altındadır. Tarafımızdan niez-bahalarda yapılan tetkiklere göre gudde ağırlığı danada (2- 14 gr) sığirda (14 - 28) kadar bulunmuştur. Şunu da söyliyelim ki, bu asıl tiroid'den başka bunun aksesuvarları (Clandula thyreoidea accessoriae) da bulunmaktadır. Bun-lar asil tiroid bezin embriyondaki tomurculdarının yerlerini değiştirmelerinden husule gelmelctedirler (bak aşağı). Bulundukları yerler değişiktir. Kaide ola-rak asıl tiroidin yakınında bulurturlar, fakat özlükle keçi ve köpekde hava bo-rusunun•bütün boyun kısmında (% 70), ve hattâ köpeklerde mediastinum yap-rakla.rı arasında ve kalp kesesi içinde aortun kavsinde (% 45) olarak (Co(tirs 1930, 1949) da rastlanmaktadırlar Bundan başka köpekde Conus arteriusus da endokard altında Igörülmüştür. At ve sığırda daha çok asıl tiroidin kraniyal kısmundadırlar. Çok küçük olduklarında çok kereler gözden kaçabilirler. Asil gudde çıkarıldığında veyalmt kifayetsizhğinde bunlar kompainsatris olarak büyürler ve gözle takdir edilebilirler. Domuzda bunlar kaide olarak çok say ıda görülmektedider.
Thyroidea'nın embryolojisi :
Thyroidea tek parça halinde iki dil taslağının arasındaki 2 nci ösefagus poşu hizasmda, ventral farinks epitelinin median .çıkıntısmdan meydana gelir. Boş olan vesikül, zamanla kaudale doğru ileıler ve Duetus thyreoglossus'u mey-dana getirir. insanda bunun ağzı, ağız boşluğunda dilin kaidesindeki For. Ca-ecum'dur. Sonunda bu ductus solid ve ince bir sap halinde ve nihayetindeki yan lasmılarınm şiddetle üreme,siyle bir İstbmus ile biıibirleriyle bağlı olan thy-roidin iki lobunu meydana getirir. İsthmus ve sap oldukça duınura uğrar, ş öy-leld, insan ve domuzda lobus pyramidalis halinde geriye kalır. öbür hayvanlar-da sapın artıkları üst tarafta alcsesuvar thyroid bezlerini meydana getirebilir-
e
.Thyroid ve Thymus bezinin ve-epitel cisitncilderinin taslakiartru
gösteren ger« (şekli : 1)
GIJVATRI
ler. Hücrelerin sekresyonu ve damarlardan zengin bir katılgan dokunun loblara nüfuz etmesiyle epitel ile örtülü ve içleri kolloid bir madde ile dolu olan ve-siküller (Alveoller) şekillenir. 5 inci galsama poşunun epitelinden menşeini alan post- (ultimo) bronchiyal cislimlerin Thyroid dokusunun meydana gelme-sinde nasıl bir rcıl oynadıkları şüphelidir (Ellenberger, u. Hermarm. Handbuch. der Vergleichenden Anatornie der Hasustiere. 1932. S. 592.)
a) Palatinum tonaili taslağı, b) Dış ve iç epitel eisimeiği, d) ve d) Thymus taslağı
e) Ultimobranchial eisime:Iklerlin taslağı, f) Thyroid taslağı ve bunu çıkış yolu,
(Due'sıs Ilhyreıoğlossus). I. II. III. IV. ve < V. Oesophagus poşlan.
Thyroidea'nın .histolojisi
Doğmuş ,hayvanlarla kanalı olmayan alveoler kapalı bir alveoler gudde olan thyroidea bezi dış tarafmdan bağ dokusundan bir kapsülle çevrilmiş -tir. Bu kapsülün içinden çıkan ince, kalın bir çok lifi uzantılar guddıeyi
birbir-leri ile birleşik br çok lopçuklara. ayırmışlardır. Bu lopçuklar değşik 'büyükliik-teki vesiküllerden (Thyroide vesikülleri) ibarettir. (Şekil : 2). Genç hayvanlar-da bu vesiküller interepitelial bir birleşme ıgöstermekte olup genel olarak eriş -kin hayvanlarm-kinden daha küçülctiirler. Vesiküller arasında kan ve lenf da-rnarlarmdan zengin yağ [hücreleri bulunmayan nazik bir bağ dokusu bulun-maktadır ki bunun içinde genç hayvanlarda, henüz gelişmemiş, foliküllerin şekillenmesine yarayan hücre kümeleri ibulusm
ir. Tam olgun ve kapalı bir ve-sikiil (folikül) nazik bir kafes lif şebekeleri ile çevrilmiş olup küremsi, yahut yumurtamsı boru,
yahut girintill çıkıntılıdır. Vesıkül kenarlarının iç yüzünü ba-sit`bir sıra hücreler kaplamış olup vesikülleri örümcek ağları ıgibi sarmış bulu-nan kapillarlarla sıkı sıkıya temasdachrlar. Bu [hücreler çok kereler küıbik, ya-hut silindirik olup yuvarlak bir çekirdelderi vardır ve birbirleri ile yapıştmel(kitini) br madde ile birleşiktirler. Bir kısım hallerde bu hücrelerin yerlerin-den ayrılarak vesikülün içine döküldüğü (daha çok sığırda) görülmektedir. Ve-siküllerin içinde Kolloid denilen ve iyodu ihtiva eden bir madde bulunur. Bu asid boyalarla (mesela Eosin) iyi boyamr. Fakat basik boyalarla da boyamr. Kdlloid maddesinin bir lasmmda boşluklar (Vakuol) görülmektedir.- Bunlarm
AKÇAY
yağ yahut "rnucin, başkalarına göre de (sanat hatası) oldukları soruhrıaktadır.. Vesiküller yanında hücre adacıkları da bulunmaktadır.
(Trautmann-Fiebiger-1949).
Thyroidea'nm fiziyolojisi
Tiroid guddesi ko/loid denilen bir madde ifraz eder. Bu tiroidea'nın folli-külleri içine bir ihtiyat maddesi olarak toplanır ve lilzurrıunda yeniden kana geçer, işte bunun terkibinde tiroid hormonu bulunmaktadır. Fakat şimdiye ka-dar bu ihorrnonun tabiat l'ayikiyle meydana çıkarılamamıştır. Yalnız 1914 te Kendal bu hormona çok yakın Thyroxine adını verdiği bir madde ve bunun formülünü (C° 5 H 11 04 Ni4) bulmuştur. Bu % 63 nisbetinde iyodu ihtiva etmek-tedir ve sonra da Harrington ve Barger tarafından 1927 de sintetize edilmiştir. Sonradan Harrington di-iodo-thyrosine=adını verdiği sentetik bir madde daha göstermişse de pratik olarak fiziyolojik tesiri yoktur. Bu gün için Thyroxine maddesi tiroid guddesinin aktif bir horrnonu olarak kabul olunmuştur.
Thyrodea'nın öbür endocrine bezleri ile olap ilgisi: Tiroid ifrazının geli-şim morfojenes, metabolizma, sinir cümlesi üzerindeki etkisinden başka ola-rak da öbür endokrin bezleri ile de ilgisi bulunmaktadır. Bu gün Hypophys guddesinin öıi lobu thyreotrop denilen ve tiroıdi tenbilı eden bir hormon ifraz ettiği bilinmektedir ve deneysel olarak bunun hayvanlara şırmga edilmesile de hyperthroidie denilen Mdise husule gelmektedir. Keza cinsel bezlerle de ilgisi vardır. Puberte zamanında tiroide de bir hiperplazinin görülmesi gibi.
İyod hayvan vücudiu için hayati derecede lüzumlu bir maddedir. Miktarı çok değişik olup ioddan zengin gdaların alınması ile çoğahr, barsaklarclan ab-sorbe olan iod karda hiç olmazsa iki şekilde bulunur: Biri nitratdarjanla tor-tulaşabilen anorgarıik lumndır, öbürü de bu reaktifle tortulaşmıyan organik kısımdır. tod bütün organlardan daha çok tiroidde bulunur. Tiroidde ki iod miktarı hayvanın neyine, cinsine, gıdanın çeşidine, yaş ve vücudun tiroid hor-monuna olan ilıtiyaçma göre çok değişiktir. Tiroiddeki iodun hemen hepsi ve-siküllerin içindeki kolloid maddesinde, çok az bir miktarı hücrelerde bulunur; bu bize troid guddesinin alınan gıdalarla gelen iodu tuttuğunu ve bir albumi-noid bileşimi halinde tesbit ettiğini düşündürür.
Yodeınie'ye gelince (yani kandaki iod): Çok az bir miktarı tiroiddeki kol-loid maddesinden kana geçen ve çok bir miktarı ise dışardan (gıdalar, çok azı havadan) alman ioddur. Bu haloien {iod) üç hftdise ile ilgilidir; Tiroid gudde-sinde tesbit edilir, bu iodlu maddeler verilmesle tiroiddeki kolloicl maddenin çoğalması ile gösterilmiştir; organik derivelere çevrilir, tiroiddeki iod tekiıbinin değişmesi ile gösterilmiştir; viicuddan dışarı atılır. tad vücuddan özlükle si-dilde ve arizi olarak solunumla dışarı atılır, gündelik dışarı atılan iod, genel olarak absorbe edilen iod miktarı ile eşittir. Tiroid guddesi kandaki iod ı alk-tarnun (iodemie) bir nevi rogülatörüdür, alimenter iod (yani kandaki) çok ol-
GUVATRI
duğunda tiroid bu iodu vesilçüllerinin içinde bulunan kolloid içinde depoları- dırır. Eğer iod seviyesi dü- şük olursa tiroid içindeki .iod kana geçer. Tiroid için- deki iod azalır, bu hal uzun sürerse tiroid vücudun ihtiyacı olan iodu kana geçirmek için çok çalışmakla hiperplasik bir şekil alır (Guvatrı). Tiroid ile
io-demi arasındaki bu mekanizma henüz pek bilinmemektedir. Bunun ya direkt yahut sempatik sinir sistemin, yahut hipofizin ithyreotrop honnommun etkisi ile husule geldiği sanılmaktadır.
İyod metaboliznıası hakkındaki yeni araştırmalar tiroidde husüle gelen struktur bozukluklarının büyük bir kısmının kandaki iod mflotarı ile ilgisi ol-duğunu göstermiştir. Bir kısım endemik guvatrılarda azfar atar iod verilmek-le tiroiddeki bozuklukların gerilediği ve tiroidin yeniden normal histolojik bir struktur aldığı görülmüştür. Endemik guvatrılı bölgelerde gebelik zamanında koyunlara iod verilmekle bunların yavrularında bu symptomlar görülmemekte-dir, fakat iod fazla verilirse muzır tesir yaptığı ve özlükle gençlerin enfeksi-yös hastalıklara karşı olan dirençinin azaldığı igörülrniiştür. Tiroid hormonu-nun en göze çaman tesiri, çeşitli metabolizma üzerine olanıdır. Genel olarak hücre oksidasyonunu hızlandırır, bunun gibi morfejenetik etkileri de çok en-teresandır. insan ha3;van ve bitkilerde gelişınede, halanma, kuşlarda v.s.... ze-hirli ve toksik maddelere karşı mukavemetin çoğalması, sinirlercle taharrüş ka- biliyetin çoğalmasi, iod metabolizmadaki rolü.
Fiziopatoloji : Tiroiddeki görev bozulduğu başlıca iki büyük
gruba
ay-r
ı
l
ı
r:
Tiroidin görev yetersizliği (Hypothyroidismus) : yahut tiroid görev çok-luğu(Hyperthyraidismus) halinde olarak kendini gösterirler..
A — Hypothyroidismus
(Athyreose), lıâdisesinin neticelri ,tiroidin,Para-tiroid bezelerine dokunuirnaksam çıkarılması ile takip edilebilir: Eğer bir hay-vanın tiroid bezi çıkarılacak olursa
Cachexia thyreopriva et strumipriva
de-nilen bir symptom kompleksinin husule geldiği görülür. Bunlar tedrici bir su-rette ölümühusule getiren genel bozukluklard
ı
r. Genç ye geli
ş
en hayvanlarda
cücelik, ,myxödern, özlükle uzun kemilderde enchondral ossifikasiyoncladu-•
raklama, genital organlarda hipoplasi (sterilitk) timusun baki kalması,hipo-fiz bezinde hipertrofi, uyuşuk ıhal, zeki nolvanhğı gibi sinirsel bozukluklar, madde değişim bozuklukları, kıllarm, tırnak şekillenrnesincle ve deride (kabuk-lar döküntüler) trofik bozukluk(kabuk-larla deri altı ödemli olabilir (operasyon sonu nıyxcıeclem). Öbür organlar da bozukluk gösterebilirler (Trmıtmann). Erişkin hayvanlarda da yukarıdaki büyümedeki bozukluk müstesna, benzeri bozuk-luklar görülür, alburnirı, yağ ve rnadensel madde metabolizmaIarı azalır. Ter-sine şeker metabolizması yükselir, fakat bunun sebebi tam açıklannıamıştır. Ganglien bücrelerinde ,dejenerasyonlar bulunur.
Spontan Hypothyrodism :
Buoperation (experimentel) hipotroidisrn benzeri spontan olan
ı
da vard
ı
r. Bir k
ı
-s
ı
m hayvanlarda
tiroidea da doğuştan aplasi ve hipoplasi olduğunda bu gibi‹AKCAY
hayvanlar ınyxödemli doğarlar (Kongenital myxödeın): :Bu deride ödem, cü-celik ve aptallık ile kendini gösterir. Gelişen ve genç hayvanlar& tiroidin at-rofisinden husule gelen sonradan olma knyxödemlerin kemik sisteminde bü-yüme bozuklukları bulunur, bu gibi hallere sporadfic kretinusmus denir. Böy-le olan insan ve hayvanlara da Kreten denir. Kreten hayvanlar işe yaramadı k-lanndan sahipleri tarafından imha edilir. Onun için insnlarda olduğu kadar rastlanmaz, çok azdır, tek tük olaylar yanında endemik Kretinisırrıugler de gö-rülmektedir. Bunlar belli bölgelerde görülür ve çok kereler tiroidin hiperpla: sisi (goitre) ile birlikte olur. Fakat buradaki goitrı kretinusmu husule getiren ayni 'faktörden mi ileri gelmiş bir hastahktır yahut bir koordinasyon görüş ü-müdür, blinemez. insanlardaki endemik kretenli bölgelerde hayvanlarda da rastlanmaktadır En çok köpek ve tavuklarda da. Igörülmüştiir. Hastalık görü-nüşleri insankırdakine çok benzer: Baş, gövde ve extremlerin uzunlamasma olan büyümesi duraklar. Dişlerin sürmesi ve değişmesi :gecikir. Abdallik hal-leri, genitRllerde hypoplasi, hypophyse de ve özliikle bunun asil hüorelerinde hypea-plasi, Sağırlık ve myxödem, bu yukarıda ki Hypothyreoidismus görünüş -lerinde tiroid bezi dokusu implente edilmek yahut tiroid berzi maddeleri ye-dirilmelde iyi neticeleri- thusule geldiği görülür. •
B. Hyperthyroidisınus Yüksek doz tiroid extrelerinin şırnıga edilmesi ile bir takım septsom koınpleksinin görülmesidir. Kan basıncımn düşükliiğü, Tach-yeeardie, yüksek bir albumin parçalanamsı, yağlarm erimesi, şiddetli kireç ve fosfor itrahl ile kendini gösterir. Bu metabolizma bozukluğu tiroid maddeleri-nin uzun müddet şırınga edilmesile zafiyet ve glykosuri de husule gelir (Ti-reotoksik septomlar) . : Bu experimentel hyperthyroidisnius igörüniişleri benze-ri olarak Basedow hastalığında da görülmektedir. Bundan ilenide babsedile-cektir.
Guvatn (Strııma)
Genel olarak iltihap ve tümoral bir hâdise olmaksızın tiroidin büyüme-sine (Goitre, Sir:ima) denmiştir. Bunun etlyopatojenesesi karışık olduğu gibi, tam ideal bir sınıflandırılması dw güçtür. Biz önce fiziopatoloji (Klinik) bakı m-dan sonrada ınorfolojik balumdai‘ gerçeğe en yakın olduğuna in:andığımız bir sınıflandırma yapalcağız :
I — Basit guvatr (G. .simple, G. atoxique). Bu türlü guvatnlerin hormon ifraz' ile bir ilgisi yoktur. Honnon ifrazmda ne azlık ve nede çokluk vardır. Sadece tiroidhiperplasiktir, bu da ya 1) sporadik veya 2) endemik olur.
II — Hormon ifraz' ile ilgili olan guvatrilardır. Bu da ya 1) hormon if-ratzm azlığmdan veyahutta 2) çokluğundan olur. Birincisi tiroid görev yoklu-ğu veya
azl
ığı
(Athyreose. Hypothyreose)
neticesi (endemik. ıb. Konjenetal K. kretinusmus, Myxödem) dir. İkincisi tıiroid görev çokluğu :(Ilyperthyroidismus)GUVATRI
netioesidir. Buda toksik adenom (Goitre adenohıateux) yahut G. exophtahnique Basedow hastalığı, şeklinde olur. Kısacası :
I — Basit guvatrılar (G. simple, G. atoxique) : 1) sporadik 2) endemik
II — Toksik guvatrılar (Hyperthyroidismus ile). 1) toksik adenoın (G. adenomateux). 2) eksoftalmik .guvatrı (Basedow hastalığı).
Morfolojik bakımdan guvatrılar kolloid (Strurna colloides), parankimatöz (St. Parenchymatosa), Bunlar da ya yaygın (St. diffusa), ya nodüler(St. nodosa) yahutta yaygmnodüler (St. diffusa et nodosa) olur. Yaygın ve nodüller ş ekil-ler ya Parenkın kısmını teşkil eden epitellerin çok üremesinden olur. Bunda kolloid çok azdır ya, hiç yok gibidir. Yahut kolloid çok epitel üremesi yoktur. 1-- Parankimatöz guvatrı (St. parenchymatosa) kaide olarak tiroid yay-gın şekilde sert ve şişkindir. Kesit yüzü az' veya çok kanlı oluşuna göre boz beyaz, boz yahut boz esmer - kırmızıdır. Histolojik baloda alveol epitellerinin üreyerek bütün alanda epitel kümeleri görülür. Boşluklar kaybolmuş, kolloid maddesi ya hiç yoktur. Yahut çok kiiçülmüş ve daralımş olan folikül boş luk-ları içinde çok az kolloid artıklarına rastkınabilir (St. diff. parench. ı nicrofo-licularis). Epiteller çok kereler yüksek silindir şeklinde olarak folliküllerin içi-ni doldurmuş bir durumda olup embriyorıal tiroid görünüşündedir. Bir kısım hallerde epiteller folliküller içine doğru papillamatöz bir üreme gösterirler. Karşılık üreyen papillalar birbirile bileşik bir folliküli ikiye ayırchklan da olur. Bu çeşitli görünüşler hayvanlardaki kongenital guvatnlar için çok karakteris-tiktir.
2 — KoUoid guvatrı (Str. colloides) : Buna hayvanlarda yukardakinden da-ha çok raslarmıaktadır. Özlükie küçük köpeklerde ve hele Boxer ve Foxerlerde gözle tiroidin kesit yüzü ıslak, genişlerniş olan folliküllerin içinde cam gibi par-lak esmer sarımsı kolloid maddeleri sagudane gibi göze çarparlar, histolojik olarak çoğalan kolloid follikülleri tazyikle çok genişletmiş (Str. diff. coll. macro-follicu1aris), olduğundan ötürü folliküllerin iç kenarını örten epiteller çok yas-sılaşmışlardu. Kollefid bozulmuş, sular-oluştu. Fena boyamr, graniillü
Çok kereler kolloidin tazyiki ile folliküllerin kenarları yırtılarak için kolloidle dolu büyük kistler (Str. coll. cystica) şekillenir, primitif kolloid guvatrılar boy- - lece şekillenir. Fakat küçük parenlcimatoz folliküllerin içine kolloid maddesi-nin birikerek çoğalmasindan olması da muhtemeldir.
3 — Nodüler guvatn (Str. nodosa) : Hayvanlarda ençok rastlanan budur ve en çok da yaşlı hayvanlarla ve özlükle köpek ve atda görülmektedir. Göz-le tiroidin her iki parçasnda veya bir taraflı olarak, tek yahut çok sayıda da-
rı-yumurta büyüklüğündeld sınırlı yumrularm görülmesi ile karakteristilctir. Bu yumrular tiroidin dokusundan az veya çok belli bir bağ ,dolorsu ile ayrıl- mış ve smırlandırrImışlardır. Büyük ,ymnrular tiroidin kesit yüzünden fırlak bir görünüştedifier. Bunların kesit yüzleri kaide olarak düzenli bir surette boz beyaz, sertdir, yahut içerlerinde jelatı nimsi kolloid maddesinin aktığı boz-bozkırmızımsı küçük vesiküller ve kistler gösterir. Bu ymnrulann histolojik görünüşleri çok çeşitlidir. Yaygın kolloid ve parenkimatöz ,guıvatrılarda ve çok kereler de embriyonall bir ü:roidde olduğu gibi bir bünye gösterir. Bu üç çe-şit değişik yumrulara birlikte olarak bir tiroidde rastlanabilir. Bu üç çeşit yumular (lıkdeler) çok değişik ihistolo;& şekiller gösterirler. Farankimatöz , gu-vatrıda epiteller ince ağ biçimi şuai bir şekilde üremişse (Str. nod. parench. trahecularis), ince uzun, dallı budaklı borular şeklinde üremişlerse (Str. nod. parench. tubularis), yahut içerlerinde biraz kolloid bulunan küçük folliküller görülüyorsa (Str. nod. parench. microfollicularis) denir. Bu çeşitli tiplerin hep-si bir arada bulunabilir. Kolloid şekildeki ukdelerde içerleri çathyacak derece-de kolloidle dolu büyük kistler görülürse (Str. nod. coll. macrofollicularis. simp-lex). Eğer folikülle•in kenarlarında yassı epiAler yanında papiller üremelerde varsa (Str. nod. coll. maarofoll. papillifera), denir. Gerek yaygın ve gerekse ukde (nodüler) şekildeki guvatrılarda çok kere nodüler olanlarda sekunder olarak birçok regresif bozukluklar busule gelmektedir. Guvatrılı tiroidin yen- lere tazyiki ile ödemler, rükudet ve kapillarda genişleme (Str. vasculosa, Str. teleangiectatica) Olur. Yaygın guvatrılarda yaşla parankim atrofiye olur ve bunun yeııini bağ dokusu alır, guvatrı ısertleşir (Str. fibrosa) burada çok kere- ler bağ dokusu byalin dejenerasyonuna yakalanır ve hattâ metaplasi ile ke- mikleşebilir (Str. ossea). Bu h'sakiiseler nodullü ■guvatrılarda da olabilir. Çok kereler bunların merkezlerindeki fdlliküller nekroze olurlar. Follikülleri bağ dokusu kaplar, nodüllerin merkezlerinde şuai şekilde bir nedibe görülür.. Bun- lar da Idreçleneıbilir ve kapsüllenirler (Sir. ca1catca) yahut kemildeşebilirler. No- düllerin içindeki parankimin noksan beslemnesi sonunda çok kereler bulanık sarı beyazımsı nekrotik fuvayeler görülür. Bu nekrortik kısımlar sonradan eri- sulanmakla yerlerinde kistik boşluklar şekillenir (Erime kistleri), bu kistlerin kenarları bağ dokusundan bir kapsülle çevrilmiştir (yalancı kistler) gerçek kistlerin iç yüzü epitellerle örtülüdür bu kistlerin içimii bulan ık pas renginde sulu bir içerik doldurmuştur. Bu suyun içinde de yağlanmış epitel- ler, lökositler ve kan pigmentleri bulunur. Eski kistlerde doku parçacıkları ve kolesterin kristallennin görülmesi az değildir. İçerlerinde kolloid bulunan bir çok folliküllerin kenarları yırtılıp içerleri kolloidle dolu kistik guvatrılar (Sir. cystica) şekillenir. Bu kistlerin kenarları epitel tabakası dle örtülüdür. Damar- ların erimesi ile de kistlerin ve folliküllerin içi kanla dolar (Str. haemorrhagica), bunlar yumruk büyüklüğüne kadar varabilen hematomlar halinde göze çar- pabilir. Bu hematomlann içinde kırmızı küredklerin birbirlerine yapışması ve
fibrinin hyalinize olması ile kauguk gibi bir hal husule gelir (buçuk kolloid), husule gelen bu değişikliklere rağmen nodüllerde perifer bir gelişme devam edebilir.
Doğuştan guvatrılar (Sfruma congenita) özlülde koyun ve keçilerde, bazen bir sürüdeki bir çok hayvanlorda birlikte ve bir jenerasyonun bir kaç hernşe rilerinde birlikte görülmektedir. Dağ keçisinde konjenital ıguYatrı olayları ya-zılmaktadır. Anatomik olarak parankimatöz ve kolloid ,guvatrılar bahis konusu olmaktadır. Bu gibi guvatrdar çok kereler çok büyük olduklarından traecheayı tazyikle asfeksiye ve. hatta doğum zorluklarma sebep olurlar. Bu gibi doğuş -tan guvatrılı hayvanların kılsız olarak dünyaya geldikleri vakidir. İnsarilarJa konjenital guvatrılar çok kereler telenjiektasik şekilde olmaktadır. Doğum sı -rasında mihanik olarak husule gelen hiperemiden ötürü görülen geçiçi tiroid şişkinliklerine 'bazen hayvanlarda da raslanmaktadır. Endemik kretinusınousler insanda çoğunlukla Struma nodosa şeklinde - görülmektedir. Öbür hallerde at-rofi, skleroz ve epitel dökülmeleri vardır.
Tumoral Guvatrılar : Tiroidde şekillenen urlar da bunun büyümesine se-bep olur. Fakat histolojik muayeneler bunun tumora.1 bir vetire olduğunu mey-dana koyar. Tiroidde raslanan urlardan ıbaşda adenom gelir. Gözle bir (Str. nodosa) şeldirıdedir, onunla karıştırdır. Histolojik ibakıda da bunu gerçek bir hiperplasiden de ayırt etmek çok güçtür. Yalnız bu turner tabiatında olduğ un-dan kan damarı az ve lenf damarları hemen yok gibidir, ;elestik lifler de yok-tur. Kanser (Str. carcirromatosa) ve sarkoın (Str. sarcomatosa) görülmektedir. Bu gibi kötü huylu urlardan husule gelen guvatrılar (Struma knaliğna) olarak adlandırıhnışlardır. Kanserler Carsinom solidum, ve Adenoearsinome ş ekille-rinde olur. Bu sonuçlar metastasla sona ereıbilirler. Tatlı su ala balıklarında endemik adenocarcinom olayları bildirilmiştir. Konkroid'ede rastlanmaktadır. Bunlar embriyondaki galsama epitellerini embriyon ,zamanıında tiroid hücre tomureukları arasına kayması ile sonradan ur biçimi üremelerinden husule gel-mektedir. Biz bir tayda böyle bir kankroid yakasına rastladık, urun kendisi bir yumruk kadar 350 ıgr. ağırlığında olup histolojik bakıda derinin epiderrnis ben-zeri, karnileşmiş hücre kürneleri ;görülmekte idi (Bak. şekil : 9). Hayvanlarda tiroid konserleri bazen kilolarca ağırlığında ve çok büyük olabilirler. Teratorn-lara da rastlanmıştır. Aksesuvar tiroid bezlerinde de bu gibi tumoral vetirelere rastlandığı olmuştur.
Basedow-Graves hastalığı (Morbus Basedowiıi): Bu hipertiroidism (bak. S. 5.) yani çok miktar tiroid horm.onunun etkisinden husule gelen (Tirectoksik) symptomlar'dır. Klinik bakımdan tipik şekillerde tiroidde hiperplasi, Tachy-eardie ve Exophthahnus görülmektedir. Bu üç esas (kardinal) semptom yan ında experimental hipertiroidismusde olduğu g:bi metabolizma bozuklukları da (bak S. 6) görülür. Kanda Lenfositoz da vardır. Bu yazılan semptomlar daima aynı şiddet ve derecede değildir. Çok kereler biri öbüründen üstündür. Çok
AkÇAY
hafif ve atipik vak'alara ve hele kardinaesimptomları olmayanlara forms frus-tes denir. Parabasedowoid yahut Basedowoid denilen halde guvatrı (tiroid şiş -kinliği) yoktur, basal metabolizma yükselmemiştir. Yalnız vejetatif sinir siste-minin tenbihi halleri (taohycardie, parlak bakış, sıcak basması, çok terleme, titreme, sinirlilik halleri) görülür. Basedowik hâdiseler tiroidin esas bir hasta-lığıdır. Tiroid ,ifrazının çokluğu ve rezoıbsiyonu ile husule geldiği bilinmekte-dir. Çünkü basedowik guvatrılarda tiroidin operasyonla kısmen çıkarılması ile hastalığın iyileşmekte yahut tiroid veya iod preparatlarmın çok verilmesi ile (hastalık fenalaşınaktadır. Hattâ sağlamlarda iod preparatlrı verihnekle de (bu hastalık meydana çıkabilmektedir (yod basedow). Şu halde bu bir
Hyper-thyreose'dn, fakat bunun kati sebebi henüz lâyikile bilinmemektedir. Hasta-lığm husulünde çeşitli faktörlerin birlikte etki yaptıkları anlaşılmaktadır. Bu faktörlerden en önemlisi sempatik ve parasempatik sinir sisteminin özel bir reaksiyonu kabiliyeti sonu bir konstitusyon değişikliğidir ki bu bir Hyperthy-reose husule getirebilınektedir. Bu sonuncusu tiroidin sekresyon sinirleri üze-rindeki psişik etkilerden, doğrudan doğruya tiroidin hastabldarı ve infeksiyon hastalıklar sebebiyle bu sinirlerin tenbihirıden de olabildiği ileri sürülmekte-dir, hatta., gudde fonksiyonunun kalitatif değişikliklerinden de olablir ki bu hal-de (Dysthyreosis) clenm¥ir.
l3asedow hastalığı özlükle orta çağ kadınlarmda görülmüştür. Hayvanlar-da çok az rastlanmıştır ve çoğunluğu dişilerde olmak üzere at, sığır, koyun, köpek ve sanddığma göre tavukda da tesbit olunmuştur.
Patolojik An.atomie : Basedow hastalığnıda tiroid guddesi hemen daima hiperplasiktir ve türlü değişiklikler gösterir. Bunun dışında normal görünüş de-ki tiroidlere de rastlamnaktadır. Hastalığın önceden normal görünen bir tiroid-de yahut daha önce guvatrılı (strumah) hasta bir tiraid(cle geliştiğin.e görede (Mani-Kochner v.s.) basedow hastalığa da Struma basedowiana ve Struma ba-sedowificata olarak ayrıhruştır. Birincisinde yaygın yahut özlükle ukdemsi ş e-kildeki biiyümüş olan tiroid guddesi sert biraz elâstiki açık boz sanmsı renkde olup kesit yüzü ıslak parlaktır. Kan damarları çok kereler şiddetli dolgundur. Aksesuvar tiroid bezleri (s. 2) de benzeri olarak borzukturlar. insanda histo-lojik bulgu çok çeşitliclir. Bununla beraber şu iki nokta çok karekteristiktir. 1 — Follilciiller içindeki kolloid depolanmasında duraklama : 2 — Follikill ve epitellerindeki değişiklikler: Bir çok folliküllerirı, içi kolloidsiz boştur. Kena-rında husule gelen çadakliklardan folliküller çeşitli şekilde ve büyüldüktedirler.
Bunlar
ı
n
epitelleri silindirik şekilde ve çeşitli büyiiklüktedirler. Epitellerinpa-pil yahut
k
ı
l
ı
k
ş
eklinde
folikül boşlukları içine doğru üredikleri,ş
urada burada
bir çok sıralı epitel karekterini aldıkları ve çoğunlukla bu epitellerin follikül-lerin içine doğru dbküldülderi görülür. Bu benzeri bozukluklar hayvanlarda da görülmüştür (Trauttnann
ve Cohrs)
interstitiel doku& insanda olduğugibi
GUVAT ,RI
Struma basedowificatagya gelince bu yukarıda söylendiği gibi önceden guvatnh bozuk bir tiroid guddesidir. Çeşitli strükturdedir. Gudde de hiperpla-sie yanında çoğunlukla kalbin sol ventrikülünde hipertrofi, çoğunlukla timu-sun baki kalması ve hiperplasisi de vardır ki bu sonuncusuna bir kısmı araş -tırıcılar hastalığın husul niçin büyük önem vermektedirler (thymogene Base-dow) : insanlarda aksesuvar olarak da Status thymicolymphaticus, boyun lenf yurnrularında şişkinlik, yumurtalıklann lıyperplasisi, lipomatoz ve vücut ada-lelerinde atrofi. Domuzlarda hyper- yahut Dysthyreose, ani kalp ölümü (Plötz-lichen Herztodes) denilen bir hâdisenin sebebi olarak ilk defa Dobbestein ve Matthias (1943) tarafından bildirilmiştir. Bu hadisede symptom olarak Tachy-cardie ve kanda lymphocytose tesbit edilmiştir. Histolojik bakıda % 70 nisbe-tinde patognemon& olarak Follikül kollaps denilen değişiklik ,görülrnüştür. Bu-rada silindirik bir şekil almış olan follikül epitelleri başlangıçda kapillarlarda-ki şiddetli hiperemi etkisi ile yerlerinden oynayarak kıvrıntılı membranlar ş ek-linde folliküller içine yerleşmeleri ye sonra da kapillarlardan husule gelen su-bepitelyal bir ödem etkisi ile kıvrmtılı epitel ınebra interstiuxna yeniden ya-pıpnaktadır. Bu sebeple rnikroskopda değişik şekillerdeki büyük küçük folli-küllere rastlanmaktadır. Follikül hücreleinden bir çokları dejenere olmuş ve çekirdekleri de piknotik (nekroZ) bir hal almış ve kolloid hücresi denilen hüc-reler çoğalmıştır, dejenere olmuş yrpranmış, bozulmuş follikül epitellerine bu ad verilmiştir. Bunlar normalde de az olarak görülür. Fakat patolojik hallerde çoğalırlar, follilcüller içindeki kolloid maddesi sulammş albüminden yoksul seröz bir suhaline gelmiştir Kapillarlarm şiddetli olarak genişliyerek çok dol-gun olmaları bunu bir sinirsel etki ile husule geldiğine damettir. Buradaki peristatik hipereınie barsakların ye Öbür bölge damarlannkine paralel olup sympatik ve parasympatik sinir taharrüş bozukluklarını göstermektedir. Mak-roskopik olarak tiroid biraz büyümiiş ve çok kereler koyu kırmızı renkdedir (Dobberstein, Matthias. Vet. Med. 1947).
Tarihçesi
İnsan ve hayvanlarda guvatrının mevcudiyeti çok eski zamanlardan beri bilinmektedir. Sanıldığına göre ilk önce endemik guvatrılardır ki insanın dik-
.
katini çekmiş olmandır. İsanm doğumundan 2000 yıl önce iHindistan'da gu- vatrmın bulunduğu yazılmaktadır. Hippocrat ilkin bazı ırmak sularını kulla-nan insanlarda guvatımm meydana geldiğini bildirmiştir. Bundan sonra Aris-tote, Gallien, Celsus guvatrının husulünü saf olmayan suların istihlâkine atf et-mişlerdir. Plhı, bu gibi suların köpek ve domuzlarda ,guvatrıyı husule getir-diklerini göstermişlerdir. Vegece IV. yüzyılda kendi eseri (Ars Vâterinaria sir rnulomediefina) da guvatrının kuran bir hastalık olduğunu yazmaktadır. Bu za-manlarda boynun bölgesindeki bütün tümörlerin guvatrı umumi adı ile aml-
Ç A Y
'dığı sanılmaktadır. Daha sonra da boyun tümörleri broniehociler (buna gu--vatrı da dahil) ve ganyliyona yahut stru,mes olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Or-ta çağda' bütün boyun tümörleri (Stilin:Lite) adı altında birleştirilmiş ve ancak XIX eu" yüzyıl başlangıcında guvatrı fenni olarak etüd edilmiştir. Hayvanlar-da basit guvatrılar uzun zarnandanberi bilinmektedir. Fakat ilk ekzoftahnik
guvatrı 1888 de Rus Vetesirıerlerinden Jewsejenko bir kısrak öbürü dişi bir kö-pekte Olmak üzere iki olay bildirmiştir. (Ghabasse 1943).
Guvutrılarm jeogrofilc durumu ve görüldüğü neviler
Guvatri bu gün hemen bütün dünyaca bilinen bir hastalıktır ve genel olarak düz vadilerden daha çok dağlık bölgelerde fakat dağınık olarak
ocak-lar halinde ötede beride her yerde rastlanmaktadır. Afrika'da Rif Atlas bölge-lerinde, Asya da yüksek tibet yaylalarında ve Yunan da, Amerika da kayalık dağların mail satıhlarında, And dağlarında, bunun gibi Mişhingan, Ochio
eya-letlerinde ve Meksika'da Avrupa'da Kara ormanda, İsviçre'de, Tyrolede, Nor-veç'de, Almanya'da, Fransa'da ençok Sovoie, Valais, Pyrene... de rastlanmak-tadır (Chabasse 1943). Türkiye'de dağlık bölgelerde ve özlükle Kastamoni
Bin-de görüldüğü yazılmaktadır (Onat, R. 1948). Bu dağlık yerlerdeki yanında düz vadilerde ve deniz kıyılarında da Guvatrılar (G. ~it:Ime) görülmektedir. Gbr-çekten- Roma'da Monte Collioda, Gates Napolitain ve Englaise'de, (Fransa, Nic) Çat gölü ve Amerika'nın büyük gölleri layılarmda, Yenizelanda kıyı la-rında, Norveç kıyılarmda foyeler halinde ,endomik ;guvatrılar bildirilmektedir. Jacop (1940) Fransa'da Breton loydarındaki taylarda eridemik guvatrı
gördü-ğünü yazmaktadır. R. Onat (1948) Istanbul'da insanda basit ve basedowik gu-vatrılardan bahsetmektedir.
Guvatrı'nın görüldüğü türlere gelince : Bu hastalığın en çok insanda rast-landığı yazrhnaktadır. Fakat son zamanlarda yapılan saavşlar ve alman genel tedbirler sayesinde guvatrunn insanlarda günden güne azalmakta olduğu bil-dilrilynektedir. Böyle olmakla beraber çoğunluk bakımından insan yine de baş -da gelmektedir. Hayvanlar-dan ilk sırada köpeklerde görülmektedir, (Vicat. 1863). Beygirde de görülmesi az değildir. (Adem. Th. 1876). Katuda, da görülmü.ş -tür. Sığırda,,bir çok gırvatrı olayları ve özlükle danalarda konjenital guvatrılar yazılmıştır. (Meguel, F. 1940 Obel, A.L. Sjoberey, K. Sandesteld. H. 1950). Voigt, g (1950) Almanya'da Carlsruh bölgesindeki sığırların tiroid guddelerinin histolojik •alusında basedowik kolloidal bozukluklara raslarımuştırReuss,
U.
(1952)
Almanya'da Augsbuag bölgesindeki sığırlarda guvatrınm mevcutoldu-ğunu yazmaktadır. Keçilerde ve özlükle konjenital olanlarma da rastlandığı yazılmaktadır. ,Kitt
(1929)
bir oğlakda konjenital bir guvatrı vak'ası bildirmek-tedir. B uhayvan ölü ve vücudu, baştan aşağı kılsız olarak doğmuştur. Guvat-mini ağı
rl
ığı
çokmu
ş
, (
Ş
. 3) koyurdarda da bir çok olaylar vard
ı
r Marsh, H. (932)
Kuzey Amerika'da toprağın ioddan yoksul olduğu bölgelerde guvatrılı gebeG U V A T R I
koyunların çok kereler ölü yavruladıklarmı yahut doğumdan biraz sonra ölen cılız ve vücudlarında az kıllı guvatrılı yavrular dünyaya getirdiklerinden bahs-etmektedir. Domuziarda ,bu hastalık bir çok araştrıcılar tarafından bildiril mektedir. Dobberstein. J. Matthias. D. (1943) Domuzlarda ani ölüm (Herztod> denilen olaylarda tiroidin histolojik muayenesinde folliküllerde kollaps ve ade-nomatöz üremeler görmiişlerdir. Wirth. A. P. (1952) Almanya'da Sarre bölge-sinde 118 domuzda 11 guvatrılı Ihayvandan bahsetmektedir. Salsbery. eh . (1937) Canada'da vücucl kılsızlığı (alopecie) ile dünyaya gelen ,guvatrılı bir çok do-muz yavruları gördüğünü yazınaktadır. Kedilerde bu hastalığın çok az oldu-ğunu Kllinger, Farner (1920) bildirmiştir. Oberling ve Guerine (1936) bir müd-det kumsuz olarak kafesler içinde beslenen tavuklarda guvatr ının zuhuruım gömüşlerdir. Keith (1924) : Canada'da İngiliz Kolombiyasmda koyun, domuz,, sığır, kümes hayvanlarında bu hastalığı görmüştür. Marine (1954) Mischigan'- da Ann Arbor ve Pontiac bölgesindeki köpeklerde, koyunlarda guvatrı ve Ohio eyaletinde kretenli köpekler gördüğünü bildlmektedir. Balıklarda da guvatrı görülmilştür. (Kitt 1916) Almanya'da Torbolda tatlı su baliklarında (Forella) ve Salmonideler'de (samon balığı) endemik guvatrı olayları bildirilmektedir. (Şekil Harvey Gaylard ve Millard G. Marsh (1912/14) Amerika'da ırmak ve göl balıklannda bulaşıcı karakterde tiroid hipertrofisinden ve *nın da bir virus? basedowoid şekilde (Şekil. 14) hiperplasiler görülmüştür.
Öbür hayvanlarla guvatrı : John bir zürafa'da 3,6 kg. ağırlığında (Struma parenehyrnatosa), develerde hecinde (Str. parenohymatosa, calloides et cystica 6,6 kg. ağırlığında), kaplanda (Str. cystica); arslanlarda (Str. parenchymatosa) bildirmektedir (Kitte 1916). Burada enteresau nokta şudur ki bu hayvanların bir kısmında tiroid bezinin tradheayı tazyikle bunu bir kılıç kını gibi yassılaş -tırdığı ve hayvanlarm asfeksiden ölümün sebep olacak derecede tiroidin çok büyük oluşudur. Bunun gibi Jakinıo da bir arslanda göğüs boşluğuna kadar sarkan yukarıdaki John vak'asında olduğu gibi büyük bir guvatrı olayı bildir-mektedir. Bir ayıda iki yumruk hüyüklüğründe, venlerin genişlemesile tipik vas-küler bir guvatrı olayı (Leisering), bir vahsi könekde struma cystica (11ilgen-doıf ve Paulield) ,görülmüştür. Fox otopsisini yapmış olduğu 3126 vahşi hay-vanlarda 56 tiroid bezi hastalığı bulmuştur. Kunduz ve yabani köpeklerde de guvatrıdan bahsedilmektedir (Hofmann). Halsz bir horozda guvatrı tesbit et-miştir. (Bak Joest. Spezielle. Path. Anat. der Haustiere Bd. 3; 1924 S. 33.)
Zati oibservasyonlarımız
'1. Bir sığırın normal tiroid bezinin histolojik görünüşü (şekil. 2)
2. Selimiye'deld eski Y. Yet okulundaki Şirurji kliniğinden bir atdan is-tibsal edilerek gönderilen guvatrıli tiroid guddesi. 4.2.92.9. tiroid bir elma büyük-lüğünde içi cam gibi parlak, koyu esmer bir kolloidle dolu (Struma eolloides
AKÇAY
eystica), (Şekil. 5), kolloid kauçuk gibi bir kıvamda, sert (Kauçuk kolloid) oldu-ğundan inihotonıda kesilemerniş, histolojik preparat yapılamamıştır.
3. Istanbul'daki İsviçre elçiliği mensuplarından birinin köpeği öldüğ ün-den sahibi tarafından otopsıi için Y. Vet. okuluna gönderilmiştir. Suje; Seter, cişf, 7 yaşında, gözler fırlak; hiperemik; tüyler ürperik, tiroid bölgesinde yum-ruk büyüklüğünde bir ,şişkinılik, ,otopsi tiroidin kesit yüzünde bir mercimek-fındık büyüklüğünde içleri koyu parlak bir madde (Kolloid) ile dolu boş luk-lar, otopside, deri altı dokuları hiperemik, sol kalpde bılperbafi, sağdakinde genişleme, bunun ve büyük damarların içinde iyi pıhtılaşmtş koyu renkte bir kan kitlesi, akciğerler koyu kanlı, kesit yüzünde ve bronşlann içinde kanlı
kö-püklü bir sızıntı, seröz zarlarda ,peteşiler.
Ölüm sebebi : Çok büyümüş olan tiroid guddesinin tazyiki ile asfeksi ve kalp durması, (guvatrılı tiroid guddesinin histolojik bakısında; bir kısım alve- ollerin içinde çok miktar kolloidin biriktiği, alveol kenarlannın içini örten epi- tellerin yassılaşarak inceldikleri (atrofi) ve hatta kenarların yırtılarak içerleri kolloidle dolu, çok büyük boşluklar (Struma colloides) görülmüştür (Şekil. 6). Anenınese : Bu hayvan iki defa doğurmuş, ilk yavrulaınadarki yavrudan biri ölü doğmuş, öbürü cılız 'kalmış, yedi ay sonra o da ölmüş, otopsi yaptırma- Iniş, ikinci yavrulamada yine iki yavru yapmış, bunlardan biri normal, gürbüz, fakat 5biirü cılız kalmış, lboylanmarruş (Kalıtsal kretinismus, konjenital guvatr).
4. Y.Z.E. Şirurji Kliniğinden bir katırdan istihsal edilerek gönderilen gu-vatınh bir tiroid guddesi (1/2/1935) bir ayva büyüklüğünde 250 gr. kadar ağı r-lıkta, kesit yüzünde boz beyaz taşkın ve koyu kırmızı lekeler (Şekil. 7). Yapı -lan histolojik preparat-lann anikrosloopik bakısıncla -alveollerin içini örten epi-tellerin silindirik bir şekil alarak ur bçirn üredkleri, alveol boşluklarmın çok küçüldüğü ve hatta hiç kalmadığı, bir çok kiiçühniiş boşlukların Içinde çok az kolloid maddesinin kaldığı veva hiç kalmadığı (Strurna parenchymatosa mic-rofollicularis) (şekil. 8) görülmü?tür .
5. Y.Z.E. Şirurji Enstitüsünden bir taydan istihsal edilerek gönderilen bir ayva büyüklüğünde 350 gr. ağırlığında ,guvatrıb bir tiroid, kesit yüzünde sert büyük küçük ukdeler ve ukdecikler 9). Yapılan histolojik preparatların mikroskopik muayenesinde katılgan dokudan ibaret bir struma içinde deri ta-biatındaki epitel hücrelerinin kürneler ve uzantılar halinde atipik bir şekilde iiredikieri ve ıbu epitel kürneleri içinde soğan zarı gibi bir biri içine girmiş eozinle şddetli kırm/Zıya boyanan fuvayeler (Struma carcinoınatosa, Şekil. 10) görülmüştür. Tayda oluşu bunun embriyondaki galsama yarıkları hizasmdaki epitel tomurcuklannın yerlerini değiştirerek tiroidi yapacak olan hücreler ara-sına kaymastı ile sonradan üreyip kanser husule gelmesinden olması
mümkün-dür. Embriyonetr, konenital tiroid kanseri.
6. Ankara mezbahasmdan iki danada içerleri kolloid maddesi ile dolu fındık büyüklüğünde kist gösteren iki guvatrılı iki tiroid guddesine rastian-
GUVATRI
mıştır. Gudde ağırlığı 70-85 ıgr. dır. Danalar cılız, tüyleri seyrek, sönük bakış -11 ve etleri ipörsük, deri altı ıdokuları çok nemli ve gevşek. Histolojik baloda mikroskop alanında çok geniş içerleri kolloid ile dolu kistler ve bu 'kistlerin kenarında papiller üremeler (Struma colloides cyskica, Şekil. 11).
Teşhis : Konjenital kretenismus, Konjenital guva'trı.
7. Ankara mezbahasmdan dana, yaşına göre cılız kalmış, tüyleri kaba ve seyrek, tiroid guddesi sert ve kesit yüzünde boz beyaz lifi şebekeler, 2 gr. ağı r-lığında. Histolojik bakıda bol bir katılgan doku içinde seyrek, az sayıda içer-beri boş küçük folliküller (Struma fibrosa, Şekil. 12).
8. Bundan başka Ankara mezbahasında yaptığımız araştırmalar sonunda 177 dana ve sığır tiroid ıgudıdesinde gözle bir değişiklik görülmediği halde histolojik ımnayenede 27 normal striikde (Şekil. 2), 126 adenomatöz şekilde (şekil. 13), 9 içi kolloidle dil ubüyük kistler <Şekil. 11), 7 papiller şekilde ve 8 basedowoid şekilde (Şekil. 14) hiperplasiler görülmüştür.
Tiroid bezindeki bu struktur bozuklukları jeolojik, jeografik ve meteoro-lojik şartlarla toprağın ve içilen suların terkibi ile ilgisi bulunmaktadır. Taş -ra teşkilâtmda ve müesseselerianizde çalışan meslekdaşlarunız gördükleri gu-vatrı ve kretinisımus olaylarına ait materyelleri bir raporla birlikte bize gön-deirlerse şimdiden kendileine teşekkür ederim.
Bu maksatla bütün dünyayı ilgilendiren bu problemin ı(Guvatrı) etiyopato-jenesesi hakkındaki eski ve yeni bilgileri yazıyorum.
Guvatrınm etiyopatojenesesi :
Guvatrının etiyopatojenesesi çok karışıktır. Bu etipatojenik bir kompleks-tir. Bu kompleksi teşkil eden faktörlerin bir kısmı çok eskidenberi bilinmek-tedir. İleri sürülen yeni sebepler de tam ve kesin olarak meseleyi hal etmiş bir yeterlikte değildir. Bir kısım memleketlerde bir kısım yerlerde önde gelen bir sebep başka yerlerdeki araştırıcılar tarafından önemsiz sayılmıştn. Hattâ çeşitli memleketlerdeki ileri sürülen çeşitli sebep ve faktörler bile birbirini tutmaınaktadm Bundan ötürüdür ki ıguvatrunn husulünde rol oynadığı bildi-rilen eski ve yeni fikirlerin bir arada gözden geçiirlmesi zarureti vardır. Fa-kat bu çok dağınık fikirleri ve faktöleri bir araya toplayıp genel bir klasifika-siyon yapmak çok zor ;bir iştir. Böyle olmakla beraber bu faktörlerin aşağı da-ki bir sıra içinde ıgruplandırdmıasına çalışılmıştır. Bunun için önce bu faktör-ler bir iç, öbürü diş, faktörler olarak gruplandirilmiştir.
A — İç faktöler :
1 — Irk : Bir kısım ırkdaki hayvanların guvatrıya daha çok yakalandı k-larma dair obsıeryasiyonlar bildirilmiştir Bunların en yenisi Jacob (1940) tara-fından Bretonne atlarının guvatriya daha alıngan oldukları hakkındaki ileri sürdüğü observasiyonlarıdır.
AKÇAY
2 — Cinsiyet : ;Kadınlarda erkeklerden daha çok guvatrı görüldüğü yazı l-malctadır. Bu hususda gebelik menapause), gibi .kadnılık şartların rol oynadığı ileri sürühnektedir. Hayvanlarda da benzeri olarak dişilerde daha çok görülmiiş olması sanılmaktadır.
3 Yaş : ,Gençlerde guvatrınm yaşhlardan daha çok görüldüğü sanı lmak-tadır. Yeni doğanlar guvatrıya daha alıngandırlar. (Konjenital guvatrının çok görüldüğü gibi).
4 — 1Calıtun : Guvatrımn husulünde oynadığı rol birbirini tutmamakta-din Insanlarda bir kısım guvatrı olaylarınm kalıtsal okluğn
Mesela guvatrılı hiç su içaneyen fakat guvatrılı ana ve babadan ,guvatrılı ço-cukların dünyaya ,geldikleri çbk kereler ,guvatrı endemile,rinde tiroid siste-minin zaif kaldığı şaluslardan konjenital olarak husule gelirler. Fakat bütün guvatrı olaylarım kahtuna bağlamak için bu hususda yeter dokiıment yoktur. Hayvanlarda kalıtım faktörü daha çok göze çarpacak bir durumdadır. Hayvan yetiştiren miiesseselerde ıguvatrılı ana ve babadan guvatrılı yavruların dünya-ya geldiği görülmüştür. Jacop (1940) muayene ettiği guvatrıh tayların anala-' rımn hemen hepsinin tirokllerinin bir dereceye kadar veya tam olarak hiperpi-lasik olduğunu tesbit etmiştir. Mattew ve Thomas akraba olan iki boğadan 11 dananın dünyaya geldiğini !görmüştür. Bu 11 danndan ikisi ,guvatrılı olarak doğmuşlar, ,öbürleri 2-3 yaşlarında guvatrıya yakalannuşlardır. Lesbuyrie (1933) Alfort Veteriner okulu kimliğine getirilen iguvatrulı bir dişi keçinin iki guvat-nlı yavru dünyaya getirdiğini Rayer ve Lydtin (1881) guvatrılı bir aygırm bütün döllerinin iguvatrıli olduklarını, Johnes (1910) erkek bir devenin guvatrılı yavrular dünyaya getirdiğini yarzimrşlarchr. Istanbul'da guvatrıh bir köpeğin yavrularından birinin guvatrılı 451ü, öbüriinün kreten 'olduğunu zati cıbservasiyonlarımız balısinde bildirmıştik. Bütün bu olaylar guvatrınm kah-tıma ilgisini meydana koymaktadır, fakat görülen bütün guvatrı olayları kalıtı -ma bağlanmaz. Çünkü guvatrılı ana ve babadan dünyaya gelen hayvan yav-rularmın guvatrıh bölgelerde bütün ömürleri süresince bu hastalığa yakalan-madıkları görülmüştür. Burada kalıtım direk olmayıp bir kısım sujelerin tiroid sisteminde husule gelen guvatrıya karşı alınganlığın bir disposisiyon şeklinde yavıuya geçımesidir. Yani kalıtsal bir disposiyondur. Yavruiclaki bu disposisi-yon iç ve dış faktörler etkisile guvatrı husule getirmektedir. Fakat bu disposis-yon sonradan da olabilir. Mesela fgurın geçiren bir kesim taylarm tiroid siste-Minde husule getirdiği arıza iguvatrınm meydana !çıkmasına sebep olabilir
.
(edinsel guvatr
ı
).
Bunun dışında sebebi bübiltün bilinmeyen guvatrı olaylarıda bulunmaktadır (idiopatılc
guvatr
ı
).
B — D
ış
faktörler :
1 — Hidrotellurık teori : 2000 yıl önce buzlular devrinde eski insanlar guvatrınm etiyotejisi üzerinde araştırmalar yapmışlardır. Bu eski insanlar buz-
GUVATRI
lular devrinde soğuk suda az iod bulunduğunu bilmiyorlardı. Soğuk suyun ken-dilerinde guvatrı yaptığım sanıyorlar& Içilen suların guvatrının etiyolojisin-de oynadığı önemli rolü Hippoerakte ve sonra da C4sus ve Gallen de ı bildir-mişlerdir. Bir kısım memleketlerde insan ve hayvanlarla görülen endemik gu-vatrı olaylarının toprağın bazı a-nuayyen jeolojik teşekkülü (Pleistöcene, trias ve Tertiase) devirleri ile ilgili olduğu hakkında dikkati çekmişlerdir (Bircher. 1911). Çünkü bu devirler ıbuzlular devrine aittir ve bu devirlerdeki topraklar-da iod azdır. İnsan ve (hayvanlar vücudları için lüzumlu olan iodu su ve bit-kilerden ve kısmen de havadan alırlar. Onun için yüksek ve dağlık arazide gu-vatrı olaylarının çok ,görülmesinin ,sdbelbinin bu olduğu kanaati hasıl olmuş -tu. Bu gün bu gibi ,guvatrı bölgeleri Alpler, Hirmalâya, Antlar, Soutther alp-leri, Yeni Zelanda, Kanada kayalıkları ve Kuzey Amerika guvatrı bölgeleri (Pleistöoeen) devrine aittir ve buralarda endemik guvatrılar (görülmektedir (Marine 1954). Guvatrının görülmediği yerlerden bu ıguvatrıli yerlere geti-rilen insan ve hayvanların bir müddet sonra guvatrıya yakalandıkları da tec-rübe ve müşahadelerle tesbit edilmiştir. Guvatrılı ocaklardan getirilen sularla guvatrı bulunmayan yerlerde beslenen sıçanlarda ıguvatrının husule geldiği de görülmüştür. Fakat öbür taraftan toprağın jeolojik teşekkülü itibari ile guvatrının ,gi5rülmemesinin düşünülen yerlerde de <gurvatruaın varlığı bu tellu-rik faktörün bütün guvatrı olayları için varid olamıyacağını göstermektedir.
Hattâ hava ve toprakta yodun çok bulunduğu deniz kıyılarındaki insan ve hay-vanlarda ,endemik guvatrı olayları bildirilmektedir. (Jacob. 1940) Fransa'da Bretonne kıyılarında taylarda endemik ıguvatrı olayları yazmaktadır. Bu top-raklarda ve deniz kiyılarındaki havada yod zengindir. Topraktaki yüksek kal-sium ve maıgnezium ,Konsaritrasiyonlan neticesi yüksek PH ıderecesinde yod azalmaktadır. İşte münbit olan bu gibi yerlerde guvatrının görülmesi buna atf olunmaktadır (Marine. 1954). Bütün sular guvatrı husule getirmezler. En çok menba ve kuyu sularıdır ki guvatrı yapmaktadir. Bir kısım memleketlerde guvatrı husule getiren bellemniş kuyular bulunmaktadır. Bu kuyulardan su içen insan ve hayvanlarda endemik guvatrılar igörülmekteıdir. Fransa'da Sa-int-jeran-de-Marienne'de bu gibi bir kuyudan su içen bir (çok atların guvatrı -ya -yakalandıkları .görülmüştür. Köpek ,ve sıçanl,ara bu kuyu sularından içini-mekle de, eksperimentel +olarak ıgumatrı husule ,getirilmiştir. Bu gibi kuyular' ve suları bilen askerlik çağındaki gençler içmekle askerlikten kurtulmak için kendilerini guvatrıya yakalatdırdıkları yazılmaktadır (Jacop. 1940), böyle ku-yu suları yerine temiz su içirilmekle o arıalıaldeki insan ve hayvanlaırda ende-mik guvatrı da kalmadığı ıgörülmüştür. Bu gibi suların şimik ve biyolojik ana-lizi çok kereler ndticesiz kalmıştır. Bir kısım (araştıncılar sulardaki demir ve bakıra, bir kısım •araştıncılardıa kirecin çokluğuna veya yoksulluğuna bağ la-mak istemişlerdir. Fakat bunlar tecrübe ile kesin olarak aydınlatilmış değ il-dir. Tellunk teorinin öncülerinıden olan Bıircher kendi teorisi hakkındaki iti-
A.K.Ç A Y
razlan karşılamak Içim denizlerin karalardan çekildiklerii çok eski zamanlar-da arz üzerinde husule gelen deniz :suyu tortusunun organik maddeleri içinde bulunan mikroorganizma ve kolloid tabiatmdaki toksinin suları bulaşturnası ile bu gibi yerlerdeki kuyulardan su içenlerin guyaknya yakalandıklannı ileri sürmü.ştür. Fakat arzın ilk toşekkülü sırasında binlerce ısı dereeesinde bulu-nan arz kabugunım üzerinde deniz tortusunda canlı mikroorganizmalann ve çok daYanıksız olan ıKollidaltoksin bulunması kabul otuarnamıştır. Çünkü bir kısım dağlık arazide yaşryan ve sürekli oluk, yağmur suyu içmek adetinde bulunan insanlarda da guvatrının _görülı •esi, Bircher'hı hidrotoIlurik teorisinin değerini azaltmaktadr. Sch:ttelhelm ve Weichard 1912).
2 — Enfeksiyon teorisi
a — Kontaktenfensiyon : Bir kısım memleketlerde temasın çok bulundu-ğu kışlalardaki askerler ve mekteplerdeki çocuklar arasında endemik şekilde guvatrı olaylarının çok görülmesinde guvatrının bulaşıcı ,enfeksiyöz karakter-de bir hastalık olduğunu clüşündürmilş ve böyle bir teorinin ileri sürülmesino sebep ,olmuşkur (S. Taussig 1912). Kışlalardaki askerlerde ve mekteplerdeki çocuklard/a, ,guvatrı olayları çok görüldüğü halde aynı yerdeki suyu içen köy ve kasaba halkında ,guvatrının görülmemesi bu teoriyi teyid eder gibi görün-müştür. Yabancı literatürlerde buna ilgili olarak gösterilen örnekler ve ra-kamlar çok alâka çekicidir. Kışlalarda endemik ,şekilde seyir eden guvatrı olaylarının çoğunlukla yalnız askerler arasında görülüp subaylar ve assubay-lar arasında hiç ,görülmemesi veya tek tük igörülMesti bazı memlek4tlerde ha-pishanelerin ancak bir koğuşunda 'bulunan nrahpuSlar arasında görülüp öbür koğuşlardakilerde görülmemesi, bir apartman katılım alt tarafında oturan seb-ze artıkları, gıda artıkları v.s. ;gibi pisliklerle bulaşmış suları içen insanlar ara-sında guvoatrmın yealeşip kalarak apartmanın öbür katlarındaki ,insanlarda gö- rülmmemesind'en hijiyenik şartların düzene sokulması ile aynı mahalde
lar arasında evvelce görülen ıguvatn olaylarının aazalanasından veya büsbütün görülmemesi bu kontak enfeksiyonu değerlendirin gibi görrünmüştür. İnsanlar arasındaki bu kontak enfeksiyon hakkındaki olaylar hayvanlarda da vukua gekkğine dair literatiirlerde bilgi verilmektedir. ,Guvatrılı bir .abıra getirilen sağlam bir atın sonradan (burada ,guvatrıya yakalandığı yazılmakitadır (Adem 1876), thattâ. ,guvatrılı bir köpekle bir arada yaşayan bir hizmetçi kızın bir Müddet sonra guvaknya yakalandığı ye tersine guvatrılı insanların bulundu-ğu bir eve sonradan getirilen, köpeğin sonradan guvatnya yakalandığı hak-kındaki observasiyonba bildirilmiştir. Böyle insandan hayvana, hayvandan in-sana temasla Intikal keyfiyeti ve bunun gibi yukandarilberi bildirilen kontak-tenfeksiyon hakkındaki observ?asiyonlar ve ileri :sürülen fikirler eksperimen-tel olarak şimdiye kadar teyid edilememiştir. Mac Carrison (191) ve öbür araş -tırıcılar endemilk gumakrılarda tabiat bilinmeyen (bir ,enfeksiyon etken! ileri
GUV A TRI
sürdüler, bu etken guvatrijen sularda .yaşkımakta ve sil:lakin-1 yolu ile vücuda girerek ve üstün olarak tiroidde yerleşip krorıik bir yangı (guvatrı) husule ge-tirmektedir. Mac Carrison (1913) ,guyatrılı olanların dışkılarile enfekte suları Farelere içirmelde ve daha emniyetli olarak
bu
idışkılardan yaptığı anaarobik kültürleri farelere yedirmekle bu hayvanlada tecrilbevi olarak ,guvatrı husule geldiğini göstermiş ve hastalığın profilaksisinde barsak .antisepslsinin iyi so-nuç verdiğini bildirmiştir. Buna göre iodun ,kuratilf etkisi birinci dereoede an' tiseptik etkisinden ileri gelmektedir. Fakat ial 4aştıncılar enfeksiyon etkenin ta-biRtı hakkında birleşmiş değildirler. Bir kısımları ,bunun paraziter tabiatla ol-duğunu, bir kısımları da mikrobik olduğunu iddia dtrnişlerdir. Birinoiler gu-vatrıldarın dışkılarmın (mikroskobik muayenesinde çok sayıda parazit yı nnur-talarına rastladıklarım ileri siirmüşler ve bu 'enfeksiyonun igavatrı husule ge-tirebilmesi.için her 100 mikroskopik alanda rastlanan parazit yumurtası= sayı -sı ile değerlendirmek istemişlerdir. (Borrel, Boetz, Freyzt 1925). Öbür ara ş -tırıcılar ise guvatrılılardan mikroplar ve özlükle stafilakoklar izole ettikleriniile-ri siirmüşler bunların ya direk olarak kendilerinin veya toksinlerinin guvatrıyı husule getirebileceğini düşünmüşler, fakat bunların etki mekanizmasını keşf edememişlerdir.
Bu enfeksiyon teorisine ilgili olarak bazı muayyen şartlarla ve etkenlerle hu-sule gelen guvatrılar bildirilmektedir. Bunlardan birincisi Brezilyada Minas greas şehrinde Carlos Chagas tarafından bildirilen ve paraziter Thyreoiditis yahut 'endefmik Brezilya guvatrısı yahut kısaCa (Chagas 1911) hastalığı adı ile bili-nen bir hastalıktır. $13u hastalık çocukların ilk yaş yıllarında görülmekte olup hasta lkirın önemli bir kısmı ölmekte, hayatta kalanl ıda ise kronik gizli ola-rak seyr etnıekktdir. (Akut olaylarda ,sabıt ve karakteristik bir symtom komp-leksi (droidde daimi bir ıllipartrlofi, sabahları düşük, 'devamlı 40 ı gösteren ateş nöbefieri, bir çok guddellerde 541(h -ilik ,deride Myxödem yüz derisi ger-gin ve parmakla basıldık-ta jelâtin yaprakları gibi çıtırtı his olunur), kronik şekilde ta-oidin hiperplasisi ve bunun ,funksiyen bozuklukları yanında ,adren tersizliği ile ilgili semptomlar, özlükle Myxödem, Kalp bozuklukları idiotis-mos ve Kretenismus görülmektedir. Bu şehirdeki ığoculdarın bir „çokları bu hastalığa yakalandıklarından halkın hemen hepsi tiroidin şeklinde boyunlarında hastalığın damgasını taşırlar. Guvatrılı troidin ,histolOjik bakı -sında igudde alveollerinin küçüldüğü, epitellerinin döküldüğü, gudde kenarla-rı= çökdiiğü ve lifi üremeler (Kollapsus, sklaroz) görülür. Chagas hastalık etkeninin 03arbeido) denilen bir ıı,eıvi Brezilya tahta kurusunun ı,okmasile ge-çen bir ,fla gella olduğunu ,bildirmiştir. Chagas önde bu tahta kurusunun (Co-norhinus megistus), arka barsak kısmında flagellalarm critfhidla şekline mış, bunların ipek maymunlarında (Pinselüffchen s. Ilapale
lata) tripanosarnlarm (Trypanosama minasense Chagas) bir geli şim safhası ol-duğunu bildirmiştir.
AKÇAY
Oswaldo Cruz bu ►tahta (kurularını ipek maymunları üzerinde kan eı ndir-mekle 8-30 günde enfeksiyon husule gelerek bu hayvanların kanında Trypano-saomalarm husule eksperimentel olarak ,göstermiştir. Chages (1916) sonradan yaptığı. araştırmalarla tBrezilya guvatrısma yakalanan ço:-.!uklarda da bu Trpanosomları buldu ve bunların bu hastalılda olan ilgisini meydana çı kar-dı. Bu tahta kuruları yukarıda aldı geçen bölgelerde heryerde bulur -m-1'121tâ ve her kulübede rastlanmaktadırlar. Bunların sokrnası ağrısız olup hattâ 20 danesi ısfirsa bile bir çoğunun derisinde iltr7hap husule gatirrneZler ve çocu ğun uyku-sunu kaçırrnazIar. Parazit kobaya'da nakil edilebilir. Kanda serbrat flagellah olan bu Trypandsomculdar organlarda Schizogonie şeklinde ürerler. Bundan ötürü Chagas ibu sonunculara (Schizotrypanosoma Cruz adını vermiştir. Frans C. Goble (1954) 34 köpekde yaptığı experimentel araştırmalar neticesinde tiroid-de guvatrı husule görmik9tür. İşte <böylece protozoon sınıfım ait bir enfeksiyon etkeni olan Trypanosdnıdan ileri /gelen özel ,endemik bir guvatrı da bulunmaktadır.
İkinci özel endeniik bir guvatrı, ıbalıklardaki <gurva‘trıdır. Bu hastalık çok 6kiden Bonnet (1881/82) tarafından Münich taraflarında Torbolede Garda gölünde Forella cinsindeki balıklarda görührıiiştür. Tiroid bölgesinin şiş
kin-liği ile bulaşıcı karakterde kendini gösteren bu hastalık gregarinlerden ileri ge-len bir Gregarhıose olarak kabul olunmuştu. Sonradan Mme Prof. Dr. Marian Plehn (1902) tarafıgdan Salmonide'lerde 'endemik tşekilde seyir elen Thyroid kanseri (Adencearcinorn) adile bildirilen babis .guvatrının yukarıdaki hasta-lıkla idan'tifiye olduğu anllaşılmıştır .(Kit4te.. 1916). Balıklardaki ıbu hastalıkla dar ulan galsama yarığı ile gırtlak arasında tiı4oidin iiremesinden ileri gelen ağız boşluğuna ve dışa doğru fırlak bir çok kitleler görülür (şekil. 4) Guvatrı karakterincle Adenooarcinom ve Kyisttoallenom şeklindeki tahripkâr bir hasta, lık Amerikan balık yetiştirme gölgelerin& stasyoner yalmt .şiddetli yaygın bir haldedir ve sporadıik olarak da rastlanmaktadır. Harvey Gaylard, 1W1lard C. Marsh, m (1912/14) Amerika'da yaptıkları incelemeler bu hastalığın direk bu-laşıcı olmadığını göstermiştir. Çünkü guvatrılı materialin direk ryeAlrilmesi ve-» şırınga edilmeSi ile eksperimentel olarak has&alık husule gelımi'y'ar. Halbuki balıkların bulunduğu göl ve ırmak surmun ve çamurunun köpelderde eksperi-mientel olarak tipik guvatrı ihnsule getirdiği !görührriiştür. Bundan hastalık et-keninin enfekte baliklann bulunduğu yerdeki çamur ve <sularda yaşamakta ol-duğu aniaşulanaktadır. 'Halstaliklı balıkların bulunduğu göl, ırmak sularının ve çamurun hynatılmasile yapılan tecrübeler negatif kalmıştır. Bunun gibi hastaliklı balıkların bulunduğu sulara cıva, arsenik, yod katAnnasile hastalı -ğın azaldığı, ısponıtan iyileşme oliluğu ve balıkların bağışhlık kazanchğı görül-müştiir. ,Bundan hastalığın organik bir ekkenden ileri. geldiği anlaşılmaktadır. Bunun bir virus ollması da mümkündür? Fakat bu eksperimentel olarak ispat edilememiştir. Bu yukarıda bildirilen Trypanosomdan ileri gelen paraziter ka-
GUV A TRI
rakterdeki guvatrı üle balıklardaki erıdemik guvatrı özel ışartlarla husule ge-len hadiseler olup insan Ve hayvanlardaki öbür bütün lguvatrılara teşmil edi-lemez.
Bir Amerikan araştıncısı Crotti (1938) endernik guvatrının etkeni olarak, operasiyonla elde ettiği ,gurvaitrı parçasından bir .mantar izole -ettiğini ve bunu iiıreteek eksperimentel .olarak guvatrı husule getirdiğini gastermiştir. Bu 'man- tar yuvarlak, yahut bovzi, alt, ın sarısı renginde ve bazen de açık nıavidir. Pro-toplasması şeffaf ve granüllüdür. Sporları ?1,5 i ibüyüklüğünide, tomurcuklan-ma,yahut cinsel bir saflıa. ile (bir Zygeititan husule gelen 2 garnetin cinsel bir-leşımesile yahut ınakregaınetin bir mikrogametle artifisiyel olarak ib i r 1 eş tir - rnesile) ürerler. Guvatrılı materiyallerin kültürlerinde lınflıveri doğru, kuvvet-li protoplaznıası keşif, ,granillsüz ve rçekirdelesiz bir spiril bulunmuştur. 4-101r büyüklüğündedir. Spirilleri düzenli olup bazen . 20 kadar ‘olabilir. Bu spiriller hareketin:lir. Fakat lıniiellif bunu henüz idautifiye ei,ınerniştir. Bunun bir fla-jella olduğu düşünülmektedir. Yukarıda bahis konusu olan bu mantar Hypoı n-ycetes Isınıfından Altern4a ,cinsindendir. Bu bitkisel tür ,toprak ve suda yaşar ve ilk baharda sporlamr. Bu parazit tesbit edilmiş ve boyanmış guvatrı preparat-larmda da görülebilir. Cuvatrılı bölgeleMen getirilen sulada bütün gelişim saflıalarına rastlanabilir. ,Tavşanlarda yalnız lahan yediirlmekle 18-30 günde guvtrının husule geldiği eksperimentel olarak (Chesnay, dawson Ne Webster 1922) tarafından bildirikniş ve (Matrine 1920) tarafından
teyid
edilmiştir. Araş -tırıcı bir ?çok lahanalarda bu mantarı izole etmiş, (fakat saf bir kültürünü elde edememiştir. Bu kültürden genç taşvanlara şırınga edilmekle 83, 4 % tiride guvatrı görülmüştür. Aynı sonuç bir insan furıgus ,guvatrısınclan yapılan tecrübe ile de elde edilmiştir. Bu her iki ,paraziti identifiye etmek mümkün ol-muştur. Içilen sulara iade katdmakla tavşanlarda guvatrının husulii önlenmiş -tir.İşte bu suretle insan zuvatrısırun husulünde
GrottW
ı
canl
ı bir organizma-nın rol oynadığınainammş Ve böylece guvatrının endemisitosi ve bazı bölge-lerdeki zuhuru, andernik bölgelerde yazm tatili geçiren turistlerde guvatr ının görülmesinin sebebi aydnilatılmak istenmiştir. Bu teori suyun(hidrohic teorisi)
guvatrının husulündeki önemli rolünü ve bir kısım yerlerde guvatrının görülme-sini ve bir kısım yerlerde görülmemesini de aydıntatır gibi görünmektedir. Bu yerlerin sulamın ioddan zengin veya yoksul olmasına rağmen hipertroidik guvat-rılarda bu mantarın görünmesile de her iki guvatrı şeklinin etiyoloji'sindeki birli ği de .göstermektedir. Fakat bu parazit hangi makanizma ile ■guvatrı yapıyor, işte bu söylenemez. Crotti'ye göre iguvatrının sebebi olmasına rağmen bu mantar poTymorf olmasından ötürü guvatrınm husulünde oynadığı rol iyice aydı nla-timi§ değildir.3 —
Alirnenter teori : Guvatr
ı
daha
çok iyi beslenmiyen halk arasında ve üzlükle dağlık arazide kulubelerde yaşayan yoksul insanlarda ?görüldüğünden,AKÇA Y .
zenginlerde çok az görüldüğünden beslenmenin guvatrının husulünde büyük rol oynadığı, eandınaktadır. Yoksul guvatrıll bölgelerde sonradan trafiğin- va gıda meselesinin düzenlenme.sile bur.alardaki guvatr ı epidernilerinin azaldığl görülmüştür. Özlükle ett yenileyen bölgelere etin sokulması bu 4ıususda
rol oynamıştır. Fransa'da Clennont- Ferran'da balık, aşağı Pyrenee'de ş ara-bın istihlâkinden sonra guvatrı (rlaylarmın azalması alâka çekici olmuştur. (jaeob - 1940). Avı:tarnonose'un endokrin bezleri üzerindeki etkisi öteden be-ri bilinmektedir. A.B.C. avitaminozlarda tiroidde değişiklik husule
guddenin bülyüdüğünü, epitellerinin yiikseldikleri ve vakuoler dejenOrasiyona yakalandıklarını ve kollbid maddesinin soğaldığmı (Ndtila 1912) göstermiştir. E. vitominozklh hipofisin ön lobunda ve tiroidde leziyonlar görülmektedir. (Barri 1937).
Tek taraflı beslemne'nin de rolü olduğu ileri sürüknektedir. Yalnız albu-ıninli gıdalarla beslenen danalarda tiroidde hipertrofi husule gelmiştir (Kurps-ki), esası süt olan 'rejimle beslenen bu danalara albuminden yoksul ot ve ye-şillik verilirekle kirbidin hacmi ve ağırlığı azalmıştur. Bir kısmı müellifler (Mc. Carrisson 1913) hayvanlara lahana ,ve danegiller gibi ı.rmayyen gıdalar yedirmekle eksperi(mentel olarak guvatırı husule getirmiştir. Bundan başka magneziurnun çokluğu, kirecin çokluğu veya azlığı da 'suçlu tutulmuştur. Gı -daların terlcibindeki bu gibi maddelerin vücudda iyodun imtisasmı güçleş tir-inek veyahut ttiroid hormon ifırazun engellemek gibi metabolizma bozuklukla-rına sebep olmasile ,guvatrmm husule geldiği sanılmaktadır. Bu husustaki do-kümentler henüz zaiftir. Gerçek şudur ki gıdanm oynadığı rolü biliyoruz. Fa-kat bu yolun sınırını bilmiyoruz. Cıda meselesinde tavşanlara lahana yediril-mekle (özlükle terkibinde çok kükürt bulunan Brassica cinsi lahana) eksperi-mentel guvatrı meydana getirilmesi çok aİka çelcicidir. Fakat yabaz lahana değil guvatrı yapan başka zararlı bitkiler de (vardır. Burada barsaklarlan do laşurna giren kükürt tiroid hormon ifta.zını engelleştirmelde guvatı meydana çıkmaktadır ı(Blum 1954). Bu tehri yukarıdaki enfeksiyon teoriisini de teyid edici mebiyettedir. işte barsaklarda yaşayan bir kısmı kükürt hakterileri ve-ya bunların külcürtlü madde değişim ürünleri dblaşuna ıgeçmekle tiroidde ben-zeri olarak guvatrı husule getirdikleri ileri sürülmektedir. Guvatrılulann dış -kılan, lağım sızıntıları, çüriik sebze v.s. gibi maddelerle bulaşık suların içiT-ıdfiği yerlerde bazı kiikiirtlü kayaların ve tarzın bulunduğu yerlerde yaşayan insan ve hayvardarda görülen endeanik guvattrılarm sebebi açıklannıak isten-miştir. (Hettche -1954) guviatrılıların dışla ‘ve idrarlarında kiikürtü ihtiva. eden urochrom denilen bir madde de izol etmiştir. Hettche bu yukarıdaki kükürt tecrübelerinde ve görüşlerine ve bu buluşun& dayanarak endernik guvaltrı la-rın bir yerde yerleşn bu gibi ınlikrob florasından ileri geldiğini ve böylece en-felosiyon teorisinin iendemik guvatrıların husulüncle başlıca ve en önde ileri gelen bir faktör 'olduğunu iddia etmiştir.
GUVATRI
4- Öbür :faktörler : Bir .kısım araştıncilar guyatrımn ihusulündle haVa şartlarının rolünü ileri Sürmüşlerdir. Sağlam bölgelerden getirilen gıdalarla guvatrılı bölgelerde beslenen sıçanlarda. bir .ıniiddeit Sonra ,,guvatrmm husule görülmüştür. Fakat aynı yerde havası filtre edilmiş kafesler içinde bes-lenen bu siçanlarda guvatrı ;görülmemiştir. Bir yerde uzun müddet. sabit bı -ralcılma (Stahulation) ıhalinin de ,guyairfya sebep olduğı; igeviş getirenlerde gıioldenin paranldminde ürenie ve "hazan da papillanıatöz bir hal aldığı tesbit edilmiştir. Oberlfng ve Gu&in (1936) uzun zaman kafes içinde bırakılan hay-vanlar& guyatrmm bildirrnişlerdir.
5 — Yod 'ekstildiği, teorisi : Gusvatrınm husuliinde en başta gelen ve çok eskiden beri bilinen bir teoridir. Insan ve hayvanlar vücud için hayati derece
de
lüzurrılu olan ∎yodu içtikleri su ve yedikleri 'Odalardan alırlar. Çok az ola-rak da havadan. Barsaklarcları resorbe olarak ikaua geçen iod bütün. organlarda ve en.çok tiroid ,bezirıde yerleşir. (bak fiziyoloji bahsine). •Kanda ► odun ı nik-tan azaklırm tiroddin kollold maddesindeki iodu ihtiva elen hormon . kana ge-çer ve bu suretle od azlığı örtülür, ;fakat bu çok devam eder ve dışandan alı -nan iod miktarı vücud için yeter derecede olmazsa tiroid guddesi vücut için hizuanlu olan iodu .yetiştirernediğiniden çok çalışmak zorunda kalarak hiperp-laslk bir şekil alır. Guvatrı meydana çıkar.Chatin (1852) yüz yıl önce iod eksikliği teorisini ortaya atmış ve 50 yıl kadar önce de Wagner-Jaımegg
b•un
ıı
n
'cloğruluğunu ispat ederek İsviçre'de mutlak tuzlanna iod katılması hizumunu ileri 's.ürmüştiir. :Bu .hususda bir çok hekimler ve bilginler ile 'işbirliği yapan İsviçre guvatrı komisyonunun halk . sa ğlığı için yaptığı yorulmak bilmeyen Ne şükranla karşılanan örnek oimağa değer hizmetleri çok başarılı olmuştur. .Bu çalışmalar sonu olarak İsviçre'de guvatrı 'olayları çok azalmış ve İsviçre nüfusunda bir çoğalma husule gelmiştir. (Franz 1954). Öbür taraftan Dautrebande (1904) ve Blum (1954) bunu daha ileri götiirerek bütün guvatrı şekilleri için de bu teorinin genel bir faktör ol-duğunu bildırmişlerdir. Eğer genç ve sağlam bir hayvanda eksperimentel gu--vatrı husule getirilirse burada tiroidin iod azlığına karşı gösterdiği ilk tepkini'',epitellerde bir hiperpilesi ve hipertrofi şeklinde olduğu görülür. Gudelenin al-veolleri içinde kolloid maddesi toplanır ve basit •olloid bir ,guvatrı karakteri-ni alır. İod eksikliği sürerse basit olan guvatn adenomatöz bir şekil alır (Asc-hoff) nodüler olan bu guvatrı başlarıgıçda - diffüz .şelcildedir ve arada ortala-ma geçit şekilleri de vardır. Şu halde nodüler hiperplasi hip.ertrofinin seyri sırasmda diferansiye olmuş bir tiroid nescinden hus.ule gelen ikinci bir değiş ik-liktir. Toksik 'adenomiardaki hiperpilasi de Basedovv• hastaliğındakinin benze-ridir, iod verilmekle basit guvatrıdaki hiperpilasi de ekzoftalmik guvatrıda ol-duğu gibi bir gerileme husule getirilebilir. Şu halde basit ;guyatrıdan elczoftal-rnk guvatriya kadar bütün guvatrılann müşterek bir kaynaktan husule gel-diklerine hüküm olunabilir. Bu da tiroiddeki iodun azalması olup ya endemik
