* Ege Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi (Tez Dan›flman›: Yard. Doç. Dr. Aynur Saruhan). Bu
ma-kale V. Uluslararas› Üreme Sa¤l›¤› Ve Aile Planlamas› Kongresi’nde ( 19-22 Nisan 2007, Ankara) Sözel Bildiri ola-rak sunulmufltur.
**Ö¤r. Gör. Dr. Hafize ÖZTÜRK CAN
*** Yard. Doç. Dr. Aynur SARUHAN
**Ege Üniversitesi ‹zmir Atatürk Sa¤l›k Yüksekokulu
*** Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu
ÖZET
Amaç:Bu çal›flma, do¤um eyleminde, elde bulunan Large Intestinal 4 (LI4 ) noktas›na uygulanan buz masaj›n›n do¤um a¤r›s› alg›s›n› azaltmaya etkisini belirlemek amac› ile yap›lm›flt›r. Gereç-Yön-tem: Randomize kontrollü deneysel türünde yap›lan araflt›rma do¤um eyleminin aktif faz›ndaki 150 ge-be üzerinde yap›lm›flt›r. Buz, silikon uygulama grubu ve kontrol grubu olmak üzere üç grup ile çal›fl›l-m›flt›r. Araflt›rma verileri, 28 Ocak 2005 – 30 Aral›k 2005 tarihleri aras›nda toplançal›fl›l-m›flt›r. Araflt›rmada, Do¤um Eylemine ‹liflkin ‹zlem Formu, Görsel K›yaslama Ölçe¤i (VAS) kullan›lm›flt›r. Tüm gebelere VAS uygulamas› dört kez yap›lm›flt›r. Uygulama do¤um eyleminin aktif faz›nda gerçeklefltirilmifltir. Buz (deney) ve Silikon (plasebo) Uygulama Grubundaki gebelerin ellerinde (LI4 bölgesine) buz balo-nu ve/veya silikon balobalo-nubalo-nu sekiz kontraksiyon süresince tutmalar› sa¤lanm›flt›r. Uygulama bafllang›-c› ve sonunda gebelerin a¤r›lar› ölçülmüfl ve kontraksiyonlar› takip edilmifltir. Verilerin analizi; ki-ka-re ve varyans analizi testleri kullan›larak yap›lm›flt›r. Bulgular: Gebelerin yafl ortalamas› 23,8±4,3 ge-belik say›s› ortalamas› 1,9±1,1 ve uygulama süresi (sekiz kontraksiyon) ortalamas› 31,7±9,9 dakikad›r. Tüm gebelerde VAS1 puan ortalamas› 49,7±23,2 mm., VAS2 62,3±23,8 mm. ve VAS3 puan ortala-mas› 72.6 ± 22.8 mm. olarak belirlenmifltir. VAS puanlar› ortalamalar› en düflük buz uygulama grubun-da oldu¤u saptanm›fl, ancak, a¤r› alg› puan ortalamalar› bak›m›ngrubun-dan gruplar aras›ngrubun-da istatistiksel fark saptanmam›flt›r (p>0,05). Sonuç: Araflt›rma bulgular› LI4 bölgesine yap›lan uygulaman›n a¤r› alg›s›n-da etkisi olmad›¤›n› göstermesine ra¤men gebeler yap›lan uygulaman›n “a¤r›lar›n› azaltt›¤›/hafifletti¤i-ni” sözel olarak belirtmifllerdir. Ayr›ca, buz uygulamas›n›n daha uzun süreli uygulanmas›n›n daha ya-rarl› olaca¤› saptanm›flt›r.
Girifl
Do¤um eylemi bilinen ve tan›mlanan en flid-detli a¤r› kaynaklar›ndan biridir. Do¤um a¤r›s›n›n do¤um eyleminin ilerlemesine katk›s› yoktur. Do-¤um ancak kontraksiyonlar ile ilerler ve doDo-¤um a¤r›s› anneyi do¤um eyleminin bafllad›¤› konu-sunda uyar›r (Karaman, 2003).
Do¤um a¤r›s› anneyi afl›r› flekilde yoran, hi-perventilasyon ile oksijen gereksinimini, kan ba-s›nc›n› ve kardiyak out-puttu art›ran bir olayd›r.
Do¤um a¤r›s› stres ve anksiyeteye cevap olarak sempatik stimülasyon ve bunun oluflturdu¤u adre-nokortikotropik hormon (ACTH), kortizol, epi-nefrin, norepinefrin ve beta-endorfinlerin seviye-sinin artmas› sonucunda, annede uterin kan ak›m›-n› azaltarak ve metabolik asidoz oluflturarak fetal hipoksiye neden olmaktad›r. Ayr›ca, a¤r›n›n olufl-turdu¤u stres fetüse zararl› olabilmekte ve bu ne-denle mutlaka müdahale edilmesi gerekmektedir (Karaman, 2003; Phumdoung&Good, 2003; Rea-ding&Cox, 1985).
STUDYING THE EFFECT OF ICE-MASSAGE APPLIED TO HANDS OF
PREGNANT WOMEN TO REDUCE THE PERCEIVED LABOR PAINS
ABSTRACT
Purpose: The aim of this study is to determine the effect of ice-massage applied to energy meridi-an point of Large Intestinal 4 (LI4) to reduce the perception of labor pains during labor process. Tool-Methods:This research was carried out as a randomized, controlled experimental. Research was carri-ed out 150 pregnant women that the data were three groups as ice (experimental) , silicon (placebo) application and control grups and between the dates of January 28th-December 30th 2005. Research data were collected by using following instruments; “Pregnant Identification Form” which determines the socio-demographic characteristics of the pregnant women, “Visual Analog Scale” (VAS) which de-termines the level of pain of the pregnant and the data were collected during active phase of the labor process. Pregnant held the ice and silicon balloon in her hand during contraction period. Applications were suspended during contraction respite phase. When other contraction started the ice and silicon pac-kage was given to her hand again. During eigth contractions application was exercised on the hand. Me-anwhile, patient’s duration, frequency and severity of contraction was assessed by the EFM instrument. The analysis of the research data was performed. Pregnant women were established and tests such as chi-square and variance analysis. Findings: According to the results of the research the mean age of pregnant women included in research was 23.8 ± 4.3 years, their mean number of pregnancies was 1.9 ± 1.1. Their mean duration of application of ice and silicon was 31.73 ± 9.98 minutes. Pregnant wo-men’s determined mean scores of perceived pain were 49.7 ± 23.2 (VAS 1) at the onset of application; 62.3 ± 23.8 (VAS 2), 72.6 ± 22.8 (VAS 3) and 19.5 ± 17.3 (VAS 4) performed prior to discharge. A difference was not found between groups in terms of mean scores of perceived pain (p>0.05). Results: Findings obtained from study indicate that ice applied to LI 4 point did not play a role in reducing the perceived labor pains but pregnant women verbally expressed that application had “reduced/relieved” their pains. Consequently, it is suggested that ice and silicon balloon applications practiced for pregnant women should be continued throughout the labor process, perceived pain be evaluated and larger and controlled randomized studies be carried out.
Do¤um sadece anneyi ve aileyi fiziksel, duy-gusal ve sosyal yönden etkileyen bir olay de¤il, do¤uma yard›mc› ekip üyeleri için de bafll› bafl›na bir deneyimdir. Do¤umun olumlu koflullarda geçi-rilmesi, anne ve ailenin gereksinimlerinin karfl›-lanmas› için ekip yaklafl›m›, bilgi ve beceri gerek-lidir. Do¤um eyleminde anne fiziksel yönden ol-du¤u kadar duygusal yönden de haz›r ve destek-lenmifl olmal›d›r. Yap›lan araflt›rmalar, annelerin do¤uma iliflkin yeterli bilgilerinin, efl ya da yak›n-lar›n deste¤i oldu¤unda ve profesyonel bak›m al-d›klar›nda olumlu, mutlu ve sa¤l›kl› bir do¤um geçirdiklerini göstermifltir (Gençalp,1999; Hod-nett,1997; Y›ld›r›m&fiahin, 2004).
Do¤um a¤r›s›n›n azalt›lmas›/giderilme-sinde uygulanacak çok say›da etkin analjezi tekni-¤i vard›r. Seçilecek analjezi teknitekni-¤i hastan›n me-dikal durumuna, do¤umun aflamas›na ve do¤um yapt›r›lan yerin koflullar›na göre belirlenmelidir (Karaman, 2003).
• Do¤um a¤r›s›n› gidermede ideal olan; • ‹yi analjezi sa¤lamal›,
• Anne ve bebek için güvenilir olmal›, • Etkileri devaml› ve tahmin edilebilir olmal›, • Yönetimi kolay olmal›,
• Annenin kontrolü alt›nda olmal›d›r.
Ayr›ca, uterus kontraksiyonlar› ve annenin mobilizasyonuna engel olmamal›d›r (Findley& Chamberlain, 1999; Karaman, 2003; Sullivan, 2004).
Do¤um eyleminde a¤r› ile bafl etmede, farma-kolojik ve nonfarmafarma-kolojik olmak üzere iki yön-tem kullan›lmaktad›r. Do¤um a¤r›s›n›n kontrolün-de kullan›lan farmakolojik yöntemler; narkotik, sedatif, trankilizan ve amnetikler ile sistemik te-davi, bölgesel ve ileti anestezisi ve genel anestezi-den oluflmaktad›r (Fishburne,1997; Küçükgüç-lü,2000; Y›ld›r›m&fiahin, 2003). Nonfarmakolo-jik yöntemler ise genelde dört ayr› teknikten olufl-maktad›r. Bunlar; gevfleme, ruhsal uyar›lma, ten-sel uyar›lma ve solunum teknikleridir.
Ülkemizde do¤um a¤r›s› ile bafla ç›kmada far-makolojik yöntemleri uygulama sorumlulu¤u ebe/hemflireye ait olmay›p hekime aittir. Bu yön-temlerin uygulanmas› için yap›lan invaziv giri-flimleri hekim uygulamaktad›r. Hastan›n haz›rlan-mas›, ilaçlar›n uygulanmas› s›ras›nda ve sonras›n-da hastan›n bak›m›na kat›lan ebe/hemflire sonras›n-daha s›kl›kla a¤r›s› ile bafla ç›kmada etkili olan nonfar-makolojik a¤r› kontrol yöntemleri uygulamakta-d›r. Bununla birlikte nonfarmakolojik yöntemler, do¤um öncesi dönemde herhangi bir haz›rl›ktan geçmeden do¤uma gelen gebelere de ö¤retilebilir (Abuushaikha&Oweis, 2005; Lowe,1996; Y›ld›-r›m& fiahin, 2003; Y›ld›Y›ld›-r›m&fiahin, 2004).
Yeterli düzeyde a¤r› kontrolü sa¤layan nonfar-makolojik yöntemler, farnonfar-makolojik yöntemlere oranla çeflitli avantajlara sahiptir. Nonfarmakolo-jik yöntemler t›bbi kurallara gereksinim duymaz-lar ve anne-fetüs aç›s›ndan zarars›zd›r ve kiflinin kendi kontrol ve uygulamas›na ba¤l›d›r. Do¤um eylemini yavafllatmaz ve yan etki ya da allerji riskleri yoktur (The CNM Data Group 1996, 1998; Y›ld›r›m&fiahin, 2003).
Ancak, nonfarmakolojik yöntemlerin baz› s›-n›rl›l›klar› vard›r. Yap›lan çal›flmalarda, kad›nla-r›n ço¤unun bu yöntemleri tek bafl›na kulland›kla-r›nda do¤um a¤r›s›yla bafla ç›kmada baflar›l› ola-mad›klar› görülmüfltür (Y›ld›r›m&fiahin, 2003).
Bunun nedenleri;
• A¤r›n›n alg›lan›fl› ve ifade ediliflinde farkl›-l›klar›n olmas›,
• ‹yi bir haz›rl›¤a gereksinim duyulmas›, • Yüksek motivasyon gerektirmesi, • Do¤um eyleminin zor ve güç geçmesi, • Gebenin analjezi ve anesteziye ihtiyaç duy-mas›d›r. (Y›ld›r›m&fiahin, 2003).
Tavsiye edilen alternatif tedavi yöntemlerin-den herbal tedavi %73.2, masaj terapi %67.1, akupress %52.4, aromoterapi %32.9 ve akupunk-tur’un %19.5 oran›nda kullan›ld›¤› bildirilmifltir. Alternatif tedavinin teorik temelinde Kap› Kon-trol Teorisi ve Endojen Endorfin Teorisi yer al-maktad›r (Gentz, 2001).
Nonfarmakolojik yöntemlerden gevfleme tek-nikleri aras›nda yer alan akupunktur yönteminin esas›n› vücutta bulunan 365 önemli nokta olufltur-maktad›r. Bu noktalar akupunktur tedavisinin te-melini olufltururlar. Akupunktur noktalar›, isimle-rini iç organlardan alan ve meridyen ad› verilen hayali çizgiler üzerinde bulunurlar ve 14 merid-yen vard›r. Bunlardan 12’si çift, di¤er iki ise tek-tir. Meridyenler, vücudun her iki yar›s›nda da ay-n›d›r (Cab›o¤lu&Ergene, 2003; Chung ve ark., 2003; Çevik,2001; Gentz,2001; Lee,Chang,Kang, 2004; Ramnero, Hanson, Kihlgren, 2002). Kal›n Barsak 4 (Large Intestine=LI4 ) meridyeni bunlar-dan bir tanesidir. LI4, “Hegu, Yuan Source Nok-tas›” olarak da adland›r›lmaktad›r. Birinci ve ikin-ci metakarpal kemikler aras›nda, ikinikin-ci metakar-pal kemi¤in orta k›sm›nda ve radial tarafta, elin d›fl k›sm›ndaki noktan›n ad›d›r (fiekil 1) (Çevik, 2001; LI4 Hegu (Yuan Primary Point), http://alt- med.iatp.org.ua/acupuncture/acupoints/li4he-gu.htm; LI4 Hegu, www.acuxo.com/meridianPic-tures.asp?point=LI4&meridian=Large; Sezen, 2002; Waters, 2003). LI1 bafllama noktas› olup bunu takip eden yol üzerinde 20 nokta bulunmak-tad›r. LI20 ise sonlanma noktas›n› oluflturmakta-d›r. LI4 kullan›m›, vücuttaki en önemli a¤r› kesici
noktad›r. Bütün a¤r›l› durumlarda kuvvetlice uya-r›l›r. Bafltaki özellikle yüz, difller ve boyun olmak üzere bütün hastal›klar›n tedavisinde, terlemeler-de, ateflte, kar›n a¤r›s›nda, a¤r›s›z do¤umda, göz-de a¤r›, k›zar›kl›k ve fliflmelergöz-de, bo¤az a¤r›lar›n-da, fasizl paralizilerde, kab›zl›k, dizanteri, titre-meler, kabakulak tedavisinde kullan›l›r. Hipertan-siyon, cilt bozuklukular›, tiroid salg› bezlerinin te-davisi, rinit, farenjit, üst extremite felçleri gibi ra-hats›zl›klarda kullan›l›r. Vücut yüzeyinde “merid-yenler” özel yollarla dolafl›r (Çevik, 2001; Sezen, 2002; Sinclair, 2004). Çin t›bb›na göre noktalar›-n›n hepsinin semptomatik özellikleri vard›r. Özel noktalar uyar›l›nca, hipofiz bezine uyar›lar ulafl›r, böylece endorfinler sal›n›r. Özel noktan›n uyar›l-mas›yla hipofiz ve hipotalamusa uzanan uyar›la-r›n kanallardan ziyade sinirlerle tafl›nd›¤› düflünül-mektedir. On iki meridyen bir s›raya göre dizilir-ler. Aralar›ndaki ba¤lant›larla düzgün Qi dolafl›m› ve Yin Yang dengesi sa¤lan›r (Cab›o¤lu&Ergene, 2003; Chung ve ark., 2003; Çevik, 200; Gentz, 2001; Lee, Chang, Kang, 2004; Ramnero,Han-son,Kihlgren, 2002).
Do¤um a¤r›s›nda akupunktur (ACP) kullan›m› ile ilgili yap›lan çal›flmalarda; akupunktur grubun-da grubun-daha fazla vakumla do¤um ve epidural analje-zi kullan›m› oldu¤unu (Ternov ve ark.,1998).
bir yan etki görülmedi¤i, bütün bebeklerin apgar puanlar›n›n sekiz ve üzerinde oldu¤u belirtilmifltir (Ternov,1998). Ayn› zamanda epidural analjezi kullan›m›n›n akupunktur grubunda daha az oldu-¤u belirtilmifltir (Florence&Palmer, 2003). Aku-punktur kullan›lan grubun a¤r› puan ortalamas› kontrol grubuna göre anlaml› derecede düflük bu-lunmufltur. Ayn› zamanda akupunktur uygulan-maya bafllanmas›ndan do¤uma kadar geçen süre daha k›sa ve yenido¤anlar›n apgar puanlar›n›n da benzer oldu¤u bildirilmifltir (Skilnand, Fossen, Heiberg, 2002). Y›ld›r›m ve fiahin belirtti¤ine gö-re (2003) baz› çal›flmalar da, akupunkturun a¤r› skorlar›n› belirgin biçimde düflürdü¤ünü ve do-¤um eyleminin birinci evresini k›saltt›¤›n› öne sürmektedir.
Bir pilot çal›flmada Wallis ve ark. ACP’nin faydalar›n› araflt›rm›fl, gebelerin ço¤unda yetersiz analjezi sa¤land›¤› belirtilmifltir. Abouleish ve Depp, ACP’nin etkilerini çal›flm›fllar ve analjezi tam olmad›¤›ndan rutin bir metot olarak tavsiye etmemifllerdir. ACP’nin anne ve bebe¤e veya do-¤umun seyrine olan herhangi bir yan etkisi rapor edilmemifltir
(Balc›o¤lu,http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/anes-tezinot/dogum.htm). Geliflmifl ülkeler bu tekni¤i kabul etmekte zorlan›rken, Çin’de %99 mükem-mel sonuçlar elde edildi¤i bildirilmektedir (Y›ld›-r›m, fiahin, 2003).
Akupunkturun do¤um indüksiyonu ve do¤um analjezisi için kullan›ld›¤› çal›flmalar 1970 ve 1980’lerde yap›lm›fl ve baflar›l› oldu¤u belirtilmifl-tir. Fakat çal›flma metotlar›, çal›flmaya kat›lanlar›n say›s›n›n az olmas›, a¤r›y› de¤erlendirmek için kullan›lan metotlar›n çeflitlili¤i ve baz› araflt›rma-larda kontrol grubunun olmamas› gibi problemler mevcuttur. Buna ra¤men, masaj, terapotik dokun-ma, hidroterapi, müzik, s›cak ve so¤uk uygulama gibi birçok alternatif t›p uygulamas› do¤um a¤r›-s›n› azaltmak için ebeler taraf›ndan kullan›lm›flt›r (Waters&Raisler, 2003).
Farmakoloijk olmayan do¤um analjezi için kullan›lan baflka bir yöntem ise akupressdir. Aku-punktur noktalar›na uygulanan bas›nç, i¤nesiz akupunktur da denilebilir. Özellikle baflparmaklar
kullan›larak yap›lan bir masaj çeflididir. Bas›nç uygulamas›, parmak, tenis toplar› veya havlu v.b cisimler kullan›larak yap›labilmektedir (Gentz, 2001; Shiatsu, http://sozluk.sourtimes.org/ show.asp?t=shiatsu; Simkin&Bolding, 2004).
Geleneksel Çin T›bb›’n›n noninvaziv bir tekni-¤i, hem do¤umu yapt›rmay› hem de do¤um a¤r›s›-n› yönetmeye yararl› oldu¤u rapor edilmifltir (Le-e, Chang, Kang, 2004). Ancak, etkilili¤ini geçer-lemek için kontrollü klinik denemelerin yap›lma-m›fl olmas›, akupressin e¤itim ve uygulamada kul-lan›m›n› s›n›rlam›flt›r. Akupress, do¤um eylemi s›ras›nda sadece do¤um a¤r›s›n› azaltmakla kal-maz, ayn› zamanda uterus kontraksiyonlar›n› art›-rarak do¤um sürecini gelifltirir. Akupress hipofiz bezinden oksitosin sal›n›fl›n› sa¤layarak uterus kontraksiyonlar›na veya do¤um sürecini etkile-mektedir. Do¤um a¤r›lar› zay›flad›¤›nda veya kontraksiyonlar azald›¤›nda BL60, Bl67, GB21 ve SP6 ya yap›lan akupress ile durumun düzeldi-¤inden bahsedilmektedir. Ayn› zamanda SP6 nok-tas›na yap›lan müdahalelerin üreme organlar›nda güçlü etki yapt›¤› ve baz› obstetrik ve jinekolojik fonksiyon bozukluklar›n düzeldi¤i belirtilmifltir (H.M Chen& C.H Chen, 2004; Lee,Chang,Kang, 2004). Chung ve ark. (2003) do¤umun birinci ev-resinde, LI4 ve BL67 noktalar›na yap›lan akup-ress uygulamas› ile efloraj ve kontrol gruplar› ile k›yasland›¤›nda, do¤um a¤r›s›n›n hafiflemesinde daha büyük bir düflüfl yafland›¤› belirtilmifltir.
So¤uk uygulama ise; sinir lifleri ve reseptörle-rin ›s›s›n› düflürerek deri duyarl›l›¤›n› azalt›r. A¤-r›l› bölgeyi inerve eden yüzeysel bir sinir üzerine, bir akupunktur ya da tetik bölgesine yerlefltirildi¤i için a¤r› sonland›r›labilir (Karadeniz,1997; Koca-man,1994; Melzack ve ark., 1980). Sullivan’›n (2004) makalesinde belirtildi¤ine göre; 1998 y›-l›nda yap›lan bir çal›flmada gebelerin %42.4’ü ha-reket ve pozisyon de¤ifltirme, %17.3’ü terapatik masaj›, %17.0’si gevfleme tekniklerini, %2.2’si ise de lokal s›cak veya so¤uk uygulamay› do¤um a¤r›s›n› gidermede kullanm›fllard›r.
Ayr›ca, do¤um a¤r›s› ile bafl etmede ebe/hem-flire kendi tutumunu de¤erlendirmeli, terapatik bir tutum oluflturmak için a¤r› konusunda kendi duy-gu ve inançlar›n› tan›mal›d›r. Gebenin a¤r›s›n› ta-n›lamal›, a¤r›n›n fliddetini belirlemeli ve a¤r› kon-trolünde ne tür yöntemler kullan›laca¤›na kat›l›m› sa¤lamal› (Lowe, 1996), a¤r›dan söz etmeyen has-talar›n a¤r›s› olmad›¤›n› düflünmemelidir (Koca-man, 1994).
Araflt›rman›n Hipotezi: Do¤um eyleminin aktif faz›nda LI4 bölgesine yap›lan buz masaj› do-¤um a¤r›s›n› azaltmada etkilidir.
YÖNTEM
Araflt›rman›n türü; elde bulunan LI4 enerji meridyen noktas›na uygulanan buz masaj›n›n do-¤um eyleminde, dodo-¤um a¤r›s› alg›s›n› azaltmaya etkisini belirlemek amac› ile randomize kontrollü deneysel bir çal›flma olarak yap›lm›flt›r (Aksa-ko¤lu, 2006; Emiro¤lu, 2002; Karasar, 1995).
Araflt›rma, Sa¤l›k Bakanl›¤› (SB) Dr. Ekrem Hayri Üstünda¤ Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Hastanesi’nde gerçeklefltirilmifltir. Hastanede, ge-belerin do¤umlar›n› ebeler yapt›rmakta ve riskli bir durumla karfl›lafl›ld›¤›nda uzman hekim do¤u-ma müdahale etmektedir. Do¤um Salonu’nda befl ayr› do¤um odas› bulunmakt›r. Her odada yenido-¤an için radyan ›s›t›c›, oksijen kayna¤›, aspiras-yon ünitesi, do¤um masas› ve do¤um eyleminde kullan›labilecek ilaç ve malzemeler bulunmakta-d›r. Do¤um yapan annelerin bebek bak›mlar› ve di¤er ifllemleri bu odalarda yap›lmaktad›r.
Araflt›rman›n evrenini;S.B. Dr. Ekrem Hay-ri Üstünda¤ Kad›n Hast. ve Do¤um Hastanesi’nde do¤um yapan tüm gebeler oluflturmufltur.
Araflt›rma örneklemini; hastaneye do¤um için baflvuran, araflt›rma s›n›rlamas›na uyan, çal›fl-maya kat›lmay› kabul eden gebelerden Buz Uygu-lama Grubu (BUG) (Deney) 50, Silikon Uygula-ma Grubu (SUG) (Plasebo) 50 ve Kontrol Grubu 50 gebe olmak üzere toplam 150 gebe olufltur-mufltur.
Araflt›rma kapsam›na; miad›nda, tek fetüs olan ve herhangi bir gebelik komplikasyonu veya siste-mik hastal›¤› olmayan, do¤um komplikasyonu ge-liflmemifl, uygulama öncesi do¤um eylemi indük-te edilmemifl, narkotik analjezik verilmemifl ve do¤um eyleminin aktif faz›nda olan gebeler al›n-m›flt›r.
Araflt›rmaya kat›lan gebelerin %48,7’si (n=73) 20–24 yafl grubunda, %64,6’s›n›n (n=97) okur/yazar/ilkokul mezunu, % 95,3’ünün (n=143) herhangi bir iflte çal›flmad›¤›, %52,0’si-nin (n=78) gelirleri%52,0’si-nin-giderlerine denk, %61,3’ünün (n=92) sosyal güvencelerinin oldu¤u saptanm›flt›r.
Ayr›ca, gebelerin %46,0’s›n›n (n=69) ilk gebe-li¤inin oldu¤u, do¤um say›s› ortalamas›n›n 1,4±,6 (Min=1,0; Max=3,0) ve %53,3’ünün (n=80) hiç do¤um yapmad›¤›, yaflayan çocuk say› ortalama-s›n›n ise 1,3±,62 (Min=1,0; Max=3,0) ve %69,6’s›n›n (n=48) bir yaflayan çocu¤u oldu¤u saptanm›flt›r. Gebelerin %22,7’sinin (n=34) dü-flük/küretaj yapm›fl oldu¤u, düdü-flük/küretaj yapan-lar›n ortalamayapan-lar›n›n 1,3±,6 (Min=1,0,; Max=3,0) oldu¤u belirlenmifltir.
Araflt›rma kapsam›na al›nan gebeler; yafl, ge-belik say›s›, uygulama bafllang›c› servikal dilatas-yon ve efasman göz önüne al›narak efllefltirilmifl-tir. Gebelerin yafl ortalamas› 23,8±4,3 (Min=16,0; Max=37,0), gebelik say›s› ortalamas› 1,9±1,1 (Min=1,0; Max=6,0) ve uygulama bafllang›c›nda, servikal dilatasyon ortalamas› 4,8±,9 (Min=4,0; Max=8,0) cm. ve servikal efasman ortalamas› %68,0±12,2 (Min=40,0; Max=100,0) olarak tes-pit edilmifltir.
Araflt›rma verileri, 28 Ocak 2005 – 30 Aral›k 2005 tarihleri aras›nda toplanm›flt›r. Araflt›rma ve-rilerinin toplanmas›; I. aflamas› Do¤um Klini-¤i’nde do¤um eylemini takibi s›ras›nda; II. aflama-s› ise Postpartum Klini¤i’nde postpartum birinci günde hastalar taburcu olmadan önce gerçekleflti-rilmifltir.
Araflt›rmaya kat›lan gebelerden yaz›l› onam al›nm›fl olup, araflt›rman›n uygulanabilmesi için; Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Bilim-sel Etik Kurul’undan, SB. ‹zmir ‹l Sa¤l›k Müdür-lü¤ü ve Hastane Baflhekimli¤i’nden gerekli izinler al›nm›flt›r.
I. Araflt›rma Süreci:
Tüm gruplarda, uygulama öncesinde gebenin vital bulgular› takip edilmifl, normalden sapma durumlar›nda uygulama yap›lmam›fl, gerekli mü-dahaleden sonra do¤um eylemi spontan takip edil-mifltir. Uygulama süresinde gebelerin kontraksi-yonlar› ve fetal kalp at›m› external fetal monitöri-zasyon (EFM) ile izlenmifltir. Uygulama s›ras›nda belirlenen sorunlarda uygulama durdurulmufl ve gerekli müdahaleler yap›lm›flt›r.
Buz ve silikon uygulamas›na do¤um eylemi-nin aktif faz›nda bafllanm›fl olmas›ndan ve uygula-ma süresinde standardizasyonu sa¤lauygula-mak auygula-mac› ile tüm gebelerde uygulama sekiz kontraksiyon boyunca yap›lm›flt›r. Ayr›ca, uygulaman›n yap›l-d›¤› hastanede EFM kullan›m›n›n s›n›rl› olmas›n-dan dolay› uygulama süresi s›n›rland›r›lm›flt›r.
II. Veri Toplama Araçlar›:
Araflt›rman›n veri toplama araçlar›; gebenin sosyo-demografik özelliklerini belirlemek üzere “Gebe Tan›t›m Formu”, “Do¤um Eylemine ‹liflkin ‹zlem Formu” araflt›rmac›lar taraf›ndan literatür bilgileri do¤rultusunda haz›rlanm›flt›r. Do¤um ey-leminde ve do¤um sonras›nda a¤r› düzeyini belir-lemek için “Görsel K›yaslama Ölçe¤i (GKÖ=Vi-sual Analog Skala=VAS)” kullan›lm›flt›r.
a)Gebe Tan›t›m Formu: Gebenin sosyo-de-mografik özelliklerine, gebelik öyküsüne ve daha önceki gebelikleri ile ilgili sorulardan oluflmufltur. b)Do¤um Eylemine ‹liflkin ‹zlem Formu: Do¤um eylemine iliflkin izlem formu iki bölüm-den oluflmaktad›r. Birinci bölümde; gebenin
do-¤um eyleminin bafllama zaman›, dodo-¤um eylemi ve vital bulgular›; ikinci bölümünde ise do¤um eyle-minin II. evresine iliflkin bilgiler yer almaktad›r.
c)Görsel A¤r› Skalas› (Visual Analog Skala-VAS): VAS, alg›lanan a¤r›y› ölçmek için kulla-n›lmaktad›r. Bir ucunda a¤r›s›zl›k, di¤er ucunda olabilecek en fliddetli a¤r› yazan 100 mm. (10 cm.)’lik bir cetvel üzerinde hasta kendi a¤r›s›n› iflaretlemektedir (Aslan, 2002; Aslan, 2006; Cline ve ark., 1992; Collins,Moore,McQuary, 1997). ‹flaretlenen bu çizgi gebenin a¤r› düzeyini belirle-mede kullan›lm›flt›r.
VAS’n›n kullan›m› hastaya çok iyi anlat›l-mal›d›r. Bu ba¤lamda; hastaya iki uç nokta aras›n-da a¤r›n›n fliddetine uyan herhangi bir yeri iflaret-lemekte özgür oldu¤u söylenmifltir. “A¤r› yok” bafllang›c› ile hastan›n iflaretledi¤i bu nokta aras› ölçülerek cm./mm. olarak kayda al›nmaktad›r (Aslan, 2002; Aslan, 2006).
VAS’›n di¤er a¤r› ölçüm araçlar›na göre deza-vantaj›, say›sal de¤erler olmad›¤› için, hasta ifla-retlemeyi rastgele yapabilmekte, bu da de¤erlen-dirmede yan›lg›lara neden olabilmektedir. Yan›l-g›lar› önlemek için a¤r› de¤erlendirmesini düzen-li aral›klarla yapmak uygun oldu¤u bedüzen-lirtilmifltir (Aslan, 2002; Aslan, 2006). Bu nedenle bir gebe-de dört kez a¤r› gebe-de¤erlendirmesi yap›lm›flt›r. VAS’n›n kay›tlar›n›n ayn› ölçek üzerinde yap›l-mas› durumunda, hastan›n önceki a¤r› fliddeti de-¤erini görmesi, sonraki a¤r› fliddetini de¤erlendir-mesinde yan›lmalara neden olabilece¤inden (As-lan, 2002; As(As-lan, 2006; Cline ve ark.,1992) arafl-t›rmada her a¤r› de¤erlendirmesi için ayr› bir form kullan›lm›flt›r. Araflt›rmada VAS tüm gebelere dört kez uygulanm›flt›r.
III. Kullan›lan Materyal ve Araçlar
a) Punktometre: Uygulama noktas›n› belirle-mek (LI4) için kullan›lm›flt›r (Resim 1). Aku-punktur noktalar› düflük elektriksel dirence sahip-tir. Bu özellikten faydalan›larak bir tak›m cihazlar
gelifltirilmifltir. Bu cihazlar›n iki elektrotundan bi-ri, nokta arama amac›na yönelik olarak kalem ucu biçiminde, di¤er elektrot ise hastan›n elinde tuta-ca¤› flekildedir. Bu arama elektrotu akupunktur noktalar›n›n üzerine geldi¤inde özel bir ses veya ›fl›k sinyali vermektedir.
Araflt›rmada kullan›lan punktometre orjina-line uygun yapt›r›lm›fl olup, orijinal punktometre ile ölçüm hassasiyeti araflt›rmac› taraf›ndan karfl›-laflt›r›lm›flt›r. Tüm gebelerde ayn› cihaz kullan›l-m›flt›r.
b)Buz ve Silikon Balonlar›
Buz balonlar›; yaklafl›k 30 cc. su ile doldurul-mufl ve balonlar›n donmas› sa¤lanm›flt›r. Araflt›r-ma s›ras›nda gebenin her iki eli için ayr› ayr› buz balonlar› kullan›lm›flt›r.
Silikonlu balonlar; buz paketlerine benzer balonlara silikon doldurularak elde edilmifltir. Araflt›rma s›ras›nda gebenin her iki eli için ayn› si-likon balonu kullan›lm›flt›r.
Gebeye balonlar›n uygulanmas› s›ras›nda üze-ri hasta güvenli¤i aç›s›ndan gazl› bez ile kaplan-m›flt›r. Araflt›rma boyunca kullan›lan tüm balonla-r› standardizasyonu araflt›rmac› taraf›ndan sa¤lan-m›flt›r.
c)External Fetal Monitörizasyon (EFM): Araflt›rma yap›lan hastanede do¤um klini¤inde rutin olarak kullan›lan Hewlett Packard Series 50A tipi monitör EFM amac› ile kullan›lm›flt›r.
IV. Uygulama: I. Aflama:
A-Buz Uygulama Grubu (BUG) (Deney Grubu) ve Silikon Uygulama Grubu (SUG) (Plasebo Grubu):
Gerekli malzemeler;
Buz ve silikon paketleri (balonlar›) ve küçük gazl› bezler
Uygulama;
Uygulamada LI4 bölgesine buz/silikon uygu-lamas›ndan önce (Uygulama Bafllang›c› I), do¤um a¤r›s› belirlenmifltir (VAS 1 ).
Gebenin LI4 bölgesi (baflparmak ile iflaret par-ma¤› aras›na) punktometre ile tespit edilmifltir.
Gebeye kontraksiyonu bafllad›¤›nda, belirle-nen LI4 bölgesine gazl› bezlerle kaplanm›fl buz/si-likon paketlerini s›kmas› söylenmifltir.
Kontraksiyon süresince, gebenin elinde buz/silikon balonlar›n› tutmas› sa¤lanm›flt›r Wa-ters, 2003; Waters& Raisler, 2003). (Resim 2-3). Kontraksiyon dinlenme faz›nda paketleri tut-maya ara verilmifltir.
Di¤er kontraksiyon bafllad›¤›nda gebenin eline tekrar buz/silikon balonunu almas› sa¤lanm›flt›r.
Dört kontraksiyon boyunca ayn› ele uygulama yap›lm›flt›r. Dört kontraksiyon sonunda gebenin a¤r› düzeyi (VAS2 ) ile belirlenmifltir (Uygulama Sonu I)
‹kinci dört kontraksiyon boyunca da ayn› ifl-lem di¤er el ile devam ettirilmifltir.
Uygulama sonunda gebenin do¤um a¤r›s›n› al-g›lama düzeyini (Uygulama sonu II) VAS çizel-gesi üzerinde (VAS3) iflaretlemesi istenmifltir.
Bu arada hastan›n kontraksiyonlar›n›n süresi ve fliddeti EFM ile de¤erlendirilmifltir. Masaj›n uygulamas› s›ras›nda gebede ve fetal durumda problem saptand›¤›nda ifllem durdurulmufltur.
B- Kontrol Grubu:
Do¤umun I. evresinin aktif faz›nda olan ge-belere rutin uygulamalar d›fl›nda bir uygulama ya-p›lmam›flt›r. Gebe EFM ile kontraksiyonlar› izlen-meye bafllamadan önce VAS1 ile a¤r› durumu de-¤erlendirilmifl, dört kontraksiyon sonras› VAS2 ile gebenin a¤r› durumu saptanm›flt›r. Daha sonra-ki dört kontraksiyon sonras› da a¤r› düzeyi (VAS3) belirlenmifltir.
II. Aflama:
Araflt›rman›n II. aflamas› postpartum klini¤in-de yap›lm›flt›r. VAS4 (VAS son uygulamas›) a¤r› alg› puan› anne taburcu olmadan önce de¤erlendi-rilmifltir.
V.Verilerin De¤erlendirilmesi
Araflt›rma verilerinin analizi bilgisayarda Sta-tistical Pachage For Social Science (SPSS) 11,0 paket program›nda gerçeklefltirilmifltir. Araflt›rma amac›na uygun olarak toplanan verilerin de¤er-lendirmesinde afla¤›daki analizler yap›lm›flt›r (Hayran&Özdemir,1996; ‹kiz, Püskülcü, Eren, 2000; Özdamar, 2004).
Gebelere yönelik tan›t›c› bilgiler say› ve yüzde da¤›l›mlar› fleklinde verilmifltir.
BUG, SUG ve kontrol grubundaki gebelerin sosyo-demografik ve do¤urganl›k özelliklerinin benzer bir da¤›l›m gösterip göstermedi¤ini belir-lemek amac› ile ki-kare (Chi-Square), Ba¤›ml› Gruplarda ‹ki Örnek (Paired-Samples T Testi) Testi ve Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) testleri yap›lm›flt›r.
BUG, SUG ve kontrol grubundaki gebelerin do¤um s›ras›nda ve sonras›nda a¤r› düzeyleri ara-s›nda fark olup olmad›¤›n› incelemek için Tekrar-l› Ölçüm Analizleri (Repated Measures ANOVA) kullan›lm›flt›r.
dü-flünülen ba¤›ms›z de¤iflkenler (kontraksiyon özel-likleri, servikal dilatasyon ve efasman durumlar› ve uygulama süresi) ile etkileflim olup olmad›¤›n› belirlemek için ANOVA Testi kullan›lm›flt›r.
Verilerin istatistiksel anlaml›l›k durumu p<0.05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR VE TARTIfiMA
Araflt›rma, do¤um eyleminde, elde bulunan LI4 enerji meridyen noktas›na uygulanan buz ma-saj›n›n do¤um a¤r›s› alg›s›n› azaltmaya etkisini belirlemek amac› ile randomize kontrollü deney-sel bir çal›flma olarak yap›lm›flt›r. Araflt›rmada herhangi bir riski olmayan, normal vajinal do¤um yapan gebe 150 gebe ile çal›fl›lm›flt›r. Araflt›rma sonuçlar›na göre; gebelerin yafl ortalamalar›, e¤i-tim durumlar›, do¤um say›lar› ve yaflayan çocuk say›lar› ile ilgili bulgular Türkiye Nüfus Sa¤l›k Araflt›rmas› 2003 (TNSA–2003) verilerine uygun-luk göstermektedir.
Araflt›rmaya kat›lan gebelerin do¤um öncesi kontrole gitme s›kl›¤› ortalamas› 8,8±4,0 (Min=1,00, Max=27,0) dir. Gebeliklerinde do¤um ile ilgili bilgi alan gebe oran› ise %6,7 dir. TNSA–2003 verilerine göre; annelerin %81’i son befl y›l içinde gerçekleflen en son do¤umlar›nda en az bir kez sa¤l›k personelinden do¤um öncesi ba-k›m alm›flt›r. Di¤er taraftan, annelerin yaklafl›k beflte biri do¤um öncesi herhangi bir bak›m alma-m›flt›r (Türkiye Nüfus Ve Sa¤l›k Araflt›rmas›, 2003). Araflt›rmada, gebelerin do¤um öncesi kon-trole gitme s›kl›¤› bulgusu daha yüksek olmas›na ra¤men do¤um ile ilgili bilgi alma bulgusu daha düflüktür. Y›ld›r›m ve fiahin, annelerin büyük ço-¤unlu¤unun gebe e¤itim programlar›na kat›lma-d›klar›n› belirtmektedir (Y›ld›r›m&fiahin, 2004).
Do¤um a¤r›s›n› daha önce yaflanan deneyim-lerden (Baker ve ark.,2001; Caton ve ark., 2002; Ekizler,1996; Florence&Palmer,2003; Lowe, 1996; Lowe,2002; Niven&Murphy-Black, 2000; Pillitteri, 1992; Taflk›n, 2002) etkilemekte olup,
do¤um eyleminin ilerlemesine etkisi yoktur (Ka-raman, 2003). Bu nedenle, gebelere dismenorele-rinin olup olmad›¤› sorulmufl olup; gebelerin %69,3’sinin (n=104) dismenoresinin oldu¤u be-lirlenmifltir. Dismenore görülme durumu bak›-m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel farkl›l›k bu-lunmam›flt›r (p>0,05). Dismenorelerinin oldu¤unu belirten gebelerin %40,4’ünün (n=42) dismeno-reyi gidermede “a¤r› kesici kulland›klar›n›“, buna karfl›n %25,0’inin (n=26) “Hiçbir fley yapmad›k-lar›” saptanm›flt›r. Dismenoreyi gidermede kulla-n›lan yöntemler bak›m›ndan gruplar aras›nda farkl›l›k saptanmam›flt›r (p>0,05).
Dismenore bütün yafl grubu kad›nlarda en s›k görülen jinekolojik problemlerden biridir ve gö-rülme s›kl›¤› ise %50–80 aras›nda de¤iflmektedir (Lowdermilk, Perry, Bobak, 1997). Ülkemizde ise dismenore s›kl›¤› %45–60 aras›nda oldu¤u ancak, %15’inin bu yak›nmalar› nedeni ile hekime bafl-vurduklar› belirtilmektedir (Derman, www.hacet-tepem.org.tr/makaleler.php?a=&b=8&mNo=97). Araflt›rma bulgular› literatür bulgular› ile benzer-lik göstermektedir. Dismenore tedavisinde farma-kolojik olarak nonsteroid atiinflamatuarlar uygu-lan›rken, nonfarmakolojik olarak, B1, E vitamin-leri, alt kar›n bölgesine s›cak uygulamalar, az ya¤-l› yemek yeme, sigara içilmemesi ve kafeinin azalt›lmas›, egzersiz ve akupunktur tedavi seçe-nekleri içinde bildirilmektedir (H.M Chen& C.H. Chen, 2004; Çepni, 2005; Derman, www.hacette-pem.org.tr/makaleler.php?a=&b=8&mNo=97).
Tablo 1’de gebelerin do¤um eylemi özellikle-rinin gruplara göre da¤›l›mlar› görülmektedir. Ge-belerin uygulama süresi (sekiz kontraksiyon) orta-lamas› 31,7±9,9 (Min=14,0, Max=64,0) dakika-d›r. Uygulama süresi bak›m›ndan gruplar aras›nda fark belirlenmemifltir (p>0,05).
Gebelerin uygulama s›ras›nda EFM ile izlenen kontraksiyon süre, s›kl›k ve fliddetine iliflkin veri-ler tablo 1’de görülmektedir. Gebeveri-lerin kontraksi-yon süre ortalamas› 61,3±10,3 (Min=40,0; Max=86,2) sn. dir. Kontraksiyon süre ortalamas› bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel fark
sap-tanm›flt›r (p<0,05). Yap›lan ileri analizde (Scheffe Testi) farkl›l›k kontrol grubu ile buz uygulama grubu gebelerden kaynaklanmaktad›r. Buz uygu-lama grubu gebelerin kontraksiyonlar›n›n kontrol grubuna göre daha uzun sürdü¤ü saptanm›flt›r. Kontraksiyon s›kl›¤› 233,1±75,6 (Min=93,7;
Max=553,1) sn. dir. Kontraksiyon s›kl›¤› bak›-m›ndan gruplar aras›nda fark bulunamam›flt›r (p>0,05). Gebelerin kontraksiyon fliddeti ortala-mas› 45,2±15,5 (Min=21,2; Max=95,0) kiloPas-cal (kPa) olarak belirlenmifltir. Kontraksiyon flid-deti bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel fark Tablo 1. Gebelerin Do¤um eylemi özelliklerinin gruplara göre da¤›l›m›
Do¤um Eylemi Özellikleri Kontrol Grubu Silikon Uygulama Grubu Buz Uygulama Grubu Toplam
Ortalama-SD Ortalama-SD Ortalama-SD Ortalama-SD
Uygulama Süresi (dakika) 33,7±10,5 30,3±7,7 31,0±11,1 31,7±9,9 F=1,646 p=,196 Süre (saniye) 58,7±11,0 60,9±8,5 64,4±10,5 61,3±10,3 F=3,992 p=,021 S›kl›k (saniye) 243,3±76,2 227,6±72,0 228,4±79,1 223,1±75,6 F=,680 p=,508 fiiddet (kiloPascal) 38,9±13,8 51,4±16,2 45,4±14,2 45,2±15,5 F=8,858 p=,000 GRUPLAR Kontraksiyon Özellikleri Servikal Dilatasyon (cm) 5,8±1,5 6,4±1,5 6,2±1,6 6,1±1,5 F=1,930 p=,149 Servikal Efasman (%) 72,2±11,4 74,8±11,9 75,4±12,3 74,1±11,9 F=1,015 p=,365 Uygulama Sonu Serviksin Durumu
saptanm›flt›r (p<0,05). Yap›lan ileri analizde (Scheffe Test) farkl›l›¤›n kontrol grubu ile silikon uygulama grubundan kaynakland›¤› belirlenmifl-tir. Silikon grubu gebelerin kontraksiyonlar›n›n kontrol grubuna göre daha fliddetli oldu¤u tespit edilmifltir.
Araflt›rmada kontraksiyon özelliklerinde çok büyük farkl›l›k olmamas›n›n nedeninin, uygulama süresinin k›sa olmas›ndan kaynakland›¤› düflünül-mektedir. Do¤um eyleminin ilerleyiflini belirleme aç›s›ndan gebelerin daha uzun süre takip edilmesi gereklili¤ini ortaya koymaktad›r. LI4 bölgesine yap›lan akupressin do¤umun I. evresinde uterus kontraksiyonlar› ve do¤um a¤r›s› üzerine etkisini belirlemek amac›yla yap›lan baflka bir çal›flmada, uterus kontraksiyonlar› bak›m›ndan gruplar ara-s›nda anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r (Chung ve ark., 2003). 21).
Uygulama sonunda gebelerin servikal dilatas-yon ortalamas› 6,1±1,5 (Min=4,0, Max=10,0) cm. ve servikal efasman ortalamas› ise %74,1±11,9 (Min=50,0; Max=100,0) olarak saptanm›flt›r. Uy-gulama sonu servikal dilatasyon ve efasman bak›-m›ndan gruplar aras›nda farkl›l›k bulunmam›flt›r (p>0,05) (Tablo 1).
Uygulama s›ras›nda geçen süre nedeni ile ge-belerin do¤um travaylar›n›n ilerledi¤i, dilatasyon ve efasmanlar›nda art›fl oldu¤u gözlenmifltir. Do-¤um eyleminin aktif faz›nda kontraksiyon süre ve s›kl›¤›n›n artmas› ile do¤um eyleminde ilerleme olmas› beklenen bir durumdur (Lowe, 2002; Low-dermilk, Perry, Bobak, 1997; Taflk›n, 2002). An-cak, Ramnero, Hanson, Kihlgren’in (2002) do-¤um eyleminde akupunktur kullan›m›n›n dodo-¤uma etkisini belirledi¤i çal›flmas›nda, servikal dilatas-yon bak›m›ndan kontrol grubu ile akupunktur gru-bu aras›nda fark olmad›¤›n› belirtmifltir.
Chung ve ark. (2003) ve Lee, Chang, Kang’›n (2004) çal›flmalar›nda akupress grubu gebelerde servikal dilatasyon süresinin kontrol grubu gebe-lere oranla daha k›sa oldu¤u tespit edilmifltir. Ay-n› zamanda toplam do¤um süresi de akupress
gru-bunda kontrol grubuna oranla daha k›sa olarak saptanm›flt›r. Skilnand, Fossen, Heiberg (2002) “akupunktur tedavisinin do¤um a¤r›s›na etkisini” belirlemek üzere yapt›klar› çal›flmada, gerçek akupunktur uygulanan gebelerin do¤um süreleri-nin kontrol grubuna göre daha k›sa sürdü¤ünü be-lirtmifllerdir. Bu bulgular araflt›rma sonuçlar› ile farkl›l›k göstermektedir. Baflka bir çal›flmada, kontrol grubu ile akupunktur grubu aras›nda do-¤um süreleri bak›m›ndan farkl›l›k olmad›¤›n› be-lirtmifllerdir (Ramnero, Hanson, Kihlgren, 2002).
Yap›lan uygulamalar›n fetal sa¤l›¤›na etkisi olup olmad›¤›n› belirlemek amac› ile yenido¤an-lar›n apgar puanlar› incelenmifltir. Yenido¤anyenido¤an-lar›n birinci dakika apgar puan ortalamas› 6,9±,5 (Min=1,0, Max=8,0), beflinci dakika apgar puan ortalamalar› ise 8,9±,3 (Min=5,0, Max=10,0) ola-rak saptanm›flt›r. Yenido¤anlar›n apgar puan orta-lamalar› bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› fark saptanmam›flt›r (p>0,05). Do¤um eyleminde annenin do¤um a¤r› alg›s›n›n azalt›lmas›, annede oluflan anksiyetenin azalmas› ile fetal distres oluflumuna engel oldu¤u belirtil-mektedir (Karaman, 2003; Lowdermilk, Perry, Bobak, 1997; Reading&Cox,1985; Taflk›n, 2002). Hodnett (1997) taraf›ndan yap›lan randomize bir çal›flmada, do¤um a¤r›lar›n› gidermede nonfarma-koloijk yöntem kullan›m›n›n düflük apgar skorunu önledi¤i belirtilmektedir. Baflka bir çal›flmada da yenido¤an apgar puanlar› aras›nda farkl›l›k belir-tilmemifltir (Skilnand, Fossen, Heiberg, 2002). Çal›flma sonuçlar› yenido¤an›n apgar puanlar› ba-k›m›ndan benzerlik göstermektedir . Bu durum yap›lan uygulamalar›n yenido¤an apgar skorlar›na etkisi olmad›¤›n› göstermesi bak›m›ndan önemli-dir.
Grafik 1’de gebelerin uygulama öncesi ve son-ras› alg›lad›klar› do¤um a¤r›s› ortalamalar› veril-mifltir. VAS ile a¤r› de¤erlendirmesi dört kez ya-p›lm›flt›r. Tüm gebelerde VAS1 puan ortalamas› 49,7±23,2 (Min=5,0; Max=99,0) mm. VAS2 puan ortalamas› 62,3±23,8 (Min=5,0, Max=100,0) mm. ve VAS3 puan ortalamas› 72,6±22,8 (Min=9,0; Max=100,0) mm. ve VAS4 puan ortalamas› ise
19,5±17,3 (Min=,0; Max=76,0)mm. olarak belir-lenmifltir. VAS puanlar› ortalamalar› en düflük buz uygulama grubunda oldu¤u saptanm›fl, ancak, a¤-r› alg› puan ortalamalaa¤-r› bak›m›ndan gruplar ara-s›nda istatistiksel fark saptanmam›flt›r (p>0,05).
Reading ve Cox (1985) taraf›ndan yap›lan ça-l›flmada, do¤umu takiben belirlenen VAS puan› 63,8± 23,6 olarak saptanm›flt›r. Bonnel ve Boure-a (1985) ile Brown, ChBoure-ampbell, Kurts, (1989) tBoure-a- ta-raf›ndan yap›lan çal›flmalarda da, a¤r› fliddetini di-latasyon döneminin ilk yar›s›nda düflük, ikinci ya-r›s›nda yüksek olarak belirtmifllerdir. Do¤um ey-leminde destek alan annelerin a¤r› skorlar›n› da daha düflük bildirmifllerdir. Skilnand, Fossen, Hei-berg (2002) çal›flmas›nda, a¤r› puanlar›, gerçek akupunktur uygulanan grupta anlaml› derecede düflük bulunmufltur. LI4 noktas›na yap›lan elektro akupunkturun do¤um eylemine etkilerini belirle-mek için yap›lan baflka bir çal›flmada, çal›flma grubu gebelerin %56’s›nda orta düzeyde a¤r› sap-tanm›flt›r (Gentz, 2001). Chung ve ark. (2003) yapt›klar› çal›flmada, akupress grubu gebelerde do¤umun I. evresinin aktif faz›nda belirlenen a¤r› puanlar› bak›m›ndan gruplar aras›nda fark
bulun-mufltur. Ancak, do¤um eyleminin I. evresinin di-¤er fazlar› bak›m›ndan farkl›l›k bulunmam›flt›r. Ayn› çal›flmada akupressin, efloraj ve kontrol gru-buna göre do¤um a¤r›s›n› büyük ölçüde azaltt›¤› saptanm›flt›r. Waters ve Raisler’in (2003) çal›fls›nda, gebelerin LI4 bölgesine uygulanan buz ma-saj›n›n VAS puan ortalamalar›n› azaltt›¤› ifade edilmifltir. Lee, Chang, Kang’in (2004) do¤um sü-resine SP6 noktas›na yap›lan akupressin etkisini belirlemek üzere yapt›klar› çal›flmada, uygulama sonras›, uygulamadan 30 dk. ve 60 dk. sonra VAS puanlar›nda farkl›l›k saptanm›flt›r. Araflt›rma bul-gular› literatür bilgileri ile benzerlik gösterme-mektedir. Farkl›l›¤›n nedeni de uygulamaya baflla-ma zabaflla-man› ve uygulabaflla-ma süresinin farkl› olbaflla-mas›n- olmas›n-dan kaynakland›¤› düflünülmektedir. Alg›lanan do¤um a¤r›s› bak›m›ndan gruplar› aras›nda farkl›-l›k belirlenmemifl olmamas›na ra¤men, VAS puan ortalamalar› silikon ve buz uygulama grubunda kontrol grubuna göre daha düflük olarak saptan-m›flt›r.
Gebelere buz ve silikon uygulama s›ras›nda “kendilerini nas›l hissettikleri” soruldu¤unda; tüm gebelerin %49,0’u (n=49) uygulaman›n ‘a¤r›y› Grafik 1: Gebelerin uygulama öncesi ve sonras› alg›lad›klar› a¤r› VAS puan ortalamalar›na göre da¤›l›mlar›
azaltt›¤›n›/rahatlatt›¤›n›’ ifade etmifllerdir. Bu ifa-de her iki grupta da en yüksek orandad›r (%40,0, %58,0). Gebelerin %25,0’i (n=25) ‘Farkl›l›k ol-mad›¤›n›’ belirtmifllerdir. Gruplar aras›nda ista-tistiksel aç›dan fark saptanm›flt›r (p<0,05). Gebe-ler, en yüksek oranda (%38,0) (n=38) silikonlu ve/veya buzlu balonlar›n sa¤ ellerinde iken daha iyi hissettiklerini belirtmifllerdir. Hissettikleri el-lerine göre gruplar aras›nda istatistiksel olarak farkl›l›k belirlenmifltir (p<0,05). Bu bulgu, gebe-lerin günlük yaflamlar›nda en fazla (%90) “sa¤ el-lerini“ kullanmalar› ile aç›klanabilir. Yap›lan uy-gulaman›n niteli¤i ne olursa olsun “dikkatin baflka yöne çekilmesi” veya “ilgi oda¤› oluflturulmas›” gebelerde a¤r›n›n daha az hissedilmesine neden olmaktad›r. Bu durum Kap› Kontrol Teorisi ile
ifade edilebilir. Masaj, s›cak ve so¤uk uygulama, dokunma, TENS ve akupunktur gibi özel tip deri uyar›lar› bu teorinin direkt uygulamas›na örnek-lerdir (Kocaman, 1994; Melzack, 1999).
Do¤um eyleminin aktif faz› ve II. devrede an-nelerin gösterdikleri duygusal davran›fllar› yönün-den incelenen çal›flmalarda, kontrol grubundaki annelerin “herhangi bir fleyi s›kma”, “avuçlar›n› s›kma” davran›fllar›n› daha s›k gösterdi¤ini sapta-m›flt›r. Do¤um eyleminde gebeler ayn› anda el ve ayaklar›n› ovmaktan, ellerini kuvvetlice ç›rpmak ya da s›k›ca tutmaktan ve so¤uk yatak parmakl›k-lar›na dokunmaktan hoflland›klar›n› belirtmekte-dir (Gençalp, 1999; Y›ld›r›m&fiahin,2004). Ge-nellikle kontraksiyon an›nda ço¤u kad›n bir bafl-kas›n›n elini s›k›ca tutmay› da isteyebilmektedir. Tablo 2. Gebelerin do¤um eylemine iliflkin verileri ile VAS puan ortalamalar›n›n karfl›laflt›r›l-mas›
DE⁄‹fiKENLER VAS1 VAS2 VAS3 VAS4
Kontraksiyon Özellikleri
Uygulama Sonu Serviksin Durumu
‹zlem Süresi r -.62 -.123 -.153 .064 p .453 .134 .062 .433 Kontraksiyon Süresi r -.043 -.137 -.056 -.004 p -601 .095 .496 .959 Kontraksiyon S›kl›¤› r -.090 -.150 -.182 .034 p .275 .068 .026 .677 Kontraksiyon fiiddeti r .114 .093 .124 -.045 p .164 .256 .131 .587 Servikal Dilatasyon r .142 .130 .256 -.157 p .082 .112 .002 .055 Servikal Efasman r .240 .214 .252 -.123 p .003 .009 .002 .134 TOPLAM N 150 150 150 150
Özellikle, sert bir maddeyi avuç içinde s›kmay› rahatlat›c› bulmaktad›rlar. Örn: plastik bir tara¤›n diflleri avuç içine bas›nç oluflturacak flekilde yer-lefltirip s›k›lmas› kad›n› büyük ölçüde rahatlat-maktad›r. Burada önemli olan nokta bu davran›fl-lar›n a¤r›ya karfl›l›k kad›n›n kulland›¤› bir yöntem oldu¤unun belirlenmesidir (Stillerman, 1992; Y›l-d›r›m&fiahin,2003). Chung ve ark. (2003) yapt›k-lar› çal›flmada, akupress uygulamas›n›n gebelerin do¤um sanc›lar›nda %33 oran›nda azalmaya ne-den oldu¤unu ifade etmifltir. Bir di¤er çal›flmada, gebelerin %87’sinin masaj›n do¤uma yard›mc› ol-du¤unu belirtmifllerdir (Chang, Wang, Chen, 2002). Araflt›rma sonuçlar› literatür bilgileri ile benzerlik göstermektedir.
Tablo 2’de gebelerin do¤um eylemine iliflkin verileri ile alg›lad›klar› a¤r› (VAS) puan ortala-malar›n›n karfl›laflt›r›lmas› görülmektedir. Buna göre, gebelerin izlem süresi ile VAS puanlar› ara-s›nda iliflki saptanmam›flt›r (p>0,05).
Araflt›rmaya kat›lan gebelerin uygulama süre-since belirlenen kontraksiyon özelliklerinin VAS puanlar›na etkisi incelendi¤inde; kontraksiyon
sü-resi ve fliddeti ile VAS puan ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmam›flt›r (p>0,05). Kontraksiyon s›kl›¤› ile VAS3 aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki saptanm›flt›r (p<0,05). Fakat kontraksiyon s›kl›¤› ile VAS1, VAS2 ve VAS4 aras›nda anlaml› bir iliflki belir-lenmemifltir (p>0,05) (Tablo 2).
Araflt›rma sonuçlar› Chung ve ark. çal›flmas› (2003) ile benzerlik gösterirken, Lowe (1996) ve Lowe’un çal›flmas› (2002) ile uyumlu bulunma-m›flt›r.
Gebelere buz ve silikon uygulamas›na, do¤um eyleminin aktif faz›nda bafllanm›fl ve uygulama bafllang›c› servikal dilatasyon ve efasman düzey-leri efllefltirilmifltir. Buz ve silikon uygulamas›n›n sonunda gebelerin servikal dilatasyonlar› ile VAS3 aras›nda pozitif yönde bir iliflki belirlen-mifltir (p<0,05). Ancak, VAS 1, VAS 2 ve VAS 4 aras›nda iliflki belirlenmemifltir (p>0,05) (Tablo 2). Servikal dilatasyonda artma olmas› do¤um ey-leminde ilerleme oldu¤unu gösteren anlaml› bir bulgudur. Do¤um eyleminin ilerlemesi gebenin a¤r› alg›s›nda da artmaya neden olmaktad›r. Bu Grafik 2: Gebelerin gruplara göre VAS puan ortalamalar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
nedenle, uygulama sonu servikal dilatasyon ile VAS3 aras›nda pozitif yönde bir iliflki saptanm›fl olmas› beklenen bir sonuçtur. Do¤um eyleminin ilerleyiflini gösteren di¤er bulgu ise servikal efas-mand›r. Uygulama sonu servikal efasman ile VAS1, VAS2 ve VAS3 aras›nda pozitif yönde bir iliflki saptanm›flt›r (p<0,05). Bu sonuç, servikal efasman›n ilerlemesi ile do¤um eyleminin ilerle-di¤ini ve do¤um a¤r› alg›s›nda da artma oldu¤unu göstermektedir.
Birçok çal›flmada do¤um a¤r›s›n›n servikal di-latasyon ile birlikte artt›¤›n› (Baker ve ark., 2001; Lowe, 1996), ancak servikal dilatasyon düzeyinin a¤r› düzeyini etkilemedi¤i belirtilmifltir (10). Do-¤um eyleminde akupunkturun etkisinin belirlendi-¤i baflka bir çal›flmada ise farkl›l›k olmad›¤› sap-tanm›flt›r (Ziaei&Hajipour, 2006). Araflt›rma bul-gular› alg›lanan do¤um a¤r›s›n›n do¤um eylemi travay özelliklerini etkilemedi¤ini göstermektedir.
Grafik 2’de gebelerin gruplara göre VAS puan
ortalamalar›n›n karfl›laflt›r›lmas› görülmektedir. Gebelerin VAS puan ortalamalar› ile VAS puan de¤erlendirme süresi ve gruplar aras›nda farkl›l›k olup olmad›¤› çoklu varyans analizi ile belirlen-mifltir. Analiz sonucuna göre VAS puan ortalama-lar›n›n süresi bak›m›ndan istatistiksel olarak an-laml› bir fark saptanm›flt›r (p<0.05). Yap›lan ileri analizde (Bonferroni) farkl›l›¤›n tüm gruplar ara-s›nda oldu¤u belirlenmifltir. Do¤um eylemi ilerle-dikçe ve kontraksiyonlar artt›kça, gebenin a¤r› al-g›lamas›nda artma oldu¤unu göstermektedir. An-cak, gruplara göre a¤r› alg› puan ortalamalar› ara-s›nda entegrasyon saptanmam›flt›r (p>0.05). Bu-nunla birlikte gruplar›n kendi aralar›nda da a¤r› puanlar› aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark belirlenmemifltir (p>0.05) (Tablo 32). Bu du-rum, ele uygulanan buz masaj›n›n ve silikon uy-gulamas›n›n do¤um a¤r› alg›s›na etkisi oldu¤u hi-potezini desteklememektedir.
SONUÇLAR;
Araflt›rma, elde bulunan LI 4 enerji meridyen noktas›na, do¤um eyleminde uygulanan buz ma-saj›n›n do¤um a¤r›s› alg›s›n› azaltmaya etkisini belirleme üzere yap›lan bu çal›flmada;
Buz ve silikon uygulama süresi ortalamas› 31,73±9,98 dk. d›r. Uygulama süresi bak›m›ndan gruplar aras›nda fark saptanmam›flt›r.
Gebelerin uygulama s›ras›nda EFM ile izle-nen;
Kontraksiyon süre ortalamas› 61,39±10,31sn. ve kontraksiyon fliddeti ortalamas› 45,27±15,55 kiloPascal d›r. Kontraksiyon süresi ve fliddeti or-talamas› bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark belirlenmifltir.
Kontraksiyon s›kl›¤› 233,15±75,67 sn. ve olup, silikon uygulama grubunun kontraksiyon s›kl›¤› en fazla oldu¤u tespit edilmifltir. Kontrak-siyon s›kl›¤› bak›m›ndan gruplar aras›nda istatis-tiksel olarak önemli bir fark bulunmam›flt›r.
Uygulama sonunda gebelerin servikal dilatas-yon ortalamas› 6,18±1,59 cm. ve servikal efasman ortalamas› ise 74,13±11,93 (%) olarak belirlen-mifltir. Gruplar aras›nda anlaml› bir fark bulunma-m›flt›r.
VAS puan ortalamalar› bak›m›ndan gruplar aras›nda farkl›l›k saptanmam›flt›r. Bu sonuç, “do¤um eyleminin aktif faz›nda LI4 bölgesine yap›lan buz masaj› do¤um a¤r›s›n› azaltmada etkilidir”hipotezini desteklememektedir. Ancak, silikon ve buz uygulama grubu gebelerin %49.0’u silikon ve buz uygulamas›n›n ‘a¤r›y› azaltt›¤›-n›/rahatlatt›¤›n›’ ifade etmifllerdir. Gruplar aras›n-da istatistiksel aç›aras›n-dan fark belirlenmifltir.
Yap›lan çoklu varyans analizine göre VAS pu-an ortalamalar› süre bak›m›ndpu-an istatistiksel ola-rak önemli bir fark saptanm›flt›r. Yap›lan ileri ana-lizde (Bonferroni ) farkl›l›¤›n tüm gruplar aras›n-da oldu¤u belirlenmifltir.
Kontrol, silikon ve buz uygulama gruplar› ile a¤r› puan ortalamalar› aras›nda entegrasyon sap-tanmam›flt›r. Bu sonuç; “do¤um eyleminin aktif faz›nda LI4 bölgesine yap›lan buz masaj› do-¤um a¤r›s›n› azaltmada etkili olmad›¤›n› orta-ya koymaktad›r.
ÖNER‹LER
Yap›lan araflt›rma sonucunda elde edilen veri-ler göz önüne al›narak;
Gebelere do¤um a¤r›s›n›n özellikleri hakk›nda bilgi verilmesi, gebeli¤in son trimestrinde ise do-¤um eylemi, dodo-¤um a¤r›s› ve dodo-¤um a¤r›s› ile bafl etme yöntemleri hakk›nda e¤itimler yap›lmas›,
Do¤umhanede çal›flan sa¤l›k ekibine, do¤um a¤r›s› ve nonfarmakolojik a¤r› kontrol yöntemleri hakk›nda hizmet içi e¤itim programlar›n›n düzen-lenmesi,
Gebelere uygulanan buz ve silikon balon uy-gulamalar›n›n tüm do¤um eylemi süresince de-vam ettirilmesi ve bu süreçte a¤r› alg› de¤erlen-dirmelerinin yap›lmas›,
Gebelere uygulanan buz ve silikon balon uy-gulamalar›n›n daha genifl gebe grubuna uygulana-rak etkinli¤inin karfl›laflt›r›lmas› önerilebilir.
Teflekkür
Araflt›rma, “Ege Üniversitesi Bilimsel Araflt›r-ma Projeleri fiube Müdürlü¤ü” taraf›ndan 2005/ASYO/002 no’lu proje olarak kabul edil-mifltir.
KAYNAKLAR
Abuushaikha, L. Oweis, A. (2005) Labour pa-in experience and pa-intensity: a Jordanian perspec-tive, International Journal of Nursing Practice, 11:33-38.
Aksako¤lu, G. (2006). Sa¤l›kta Araflt›rma ve Çözümleme, ‹kinci Yaz›m, ‹zmir.
Aslan, F.E. (2002) A¤r› de¤erlendirme yön-temleri, Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, 6(1), 9-16.
Aslan, F.E. (2006). A¤r› De¤erlendirmesi ve Ölçümü, Edit: Aslan, F.E. A¤r› Do¤as› ve Kontro-lü, Avrupa T›p Kitapç›l›k LTD. fiT‹, I. Bas›m, ‹s-tanbul, 68-99.
Baker, A. Ferguson, S.A. Roach, G.D. Daw-son, D. (2001) Perceptions of labour pain by mot-hers and their attending midwives, Journal of Ad-vanced Nursing, 35(2), 171-179.
Balc›o¤lu, O. http://lokman.cu.edu.tr/aneste-zi/anestezinot/dogum.htm (Eriflim Tarihi: 24.05.2004).
Bonnel, A.M. Boureau, F. (1985) Labor pain assessment: validity of a behavioral index, Pain, 22:81-90.
Brown, S.T. Champbell, D. Kurts, A. (1989) Characteristics of labor pain at two stages of cer-vical dilation, Pain, 38:289-295.
Cab›o¤lu, M.T. Ergene, N. (2003) Akupunktu-run etki mekanizmalar› ve klinik uygulamalar›, Genel T›p Dergisi, 13(1), 35- 40.
Caton, D. Corry, M.P. Frigoletto, F.D. Hop-kins, D.P. Lieberman, E. Mayberry, L. Rooks, J.P. Rosenfield, A. Sakala, C. Simkin, P. Young, D. (2002) The nature and management of labor pain: executive summary, American Journal of Obstet-rics and Gynecology, Supplement to Vol: 186, Number 5, May, S1-S15.
Chang, M.Y. Wang, S.Y. Chen, C.H. (2002) Effects of massage on pain and anxiety during la-bour: a randomized controlled trial in Taiwan, Jo-urnal of Advanced Nursing, 38:1, 68.
Chen, H.M. Chen, C.H. (2004) Effects of acupressure at the sanyinjiao point on primary dysmenorrhoea, Journal of Advanced Nursing, 48(4), 380-387.
Chung, U.L,. Hung, L.C. Kuo, S.C. Huang, C.L. (2003) Effects of LI 4 and BL 67 acupressu-re on labor pain and uterine contractions in the first stage of labor, Journal of Nursing Research, 11(4): 251-260.
Cline, M.E. Herman, J. Shaw, E.R. Morton R.D. (1992) Standardization of The Visual Analo-gue Scale, Nurs Res, 41(6), 378-379.
Collins, S.L. Moore, R.A. McQuary, H.J. (1997) The Visual Analogue Pain intensity scale:
What is moderate pain in millimeters, Pain, 72, 95-97.
Çepni, ‹. (2005) Dismenore, Adölesan Sa¤l›¤› Sempozyum Dizisi No:43, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri, Mart, 151-157.
Çevik, C. (2001). Medikal Akupunktur, Bask›: Promat A.fi.
Derman, O. Dismenore ve Premenstrüel Ger-ginlik Hakk›nda Bilmek ‹stedikleriniz h t t p : / / w w w . h a c e t t e p e m . o r g . t r / m a k a l e -ler.php?a=&b=8&mNo=97 (Eriflim Tarihi: 17.07.2006).
Ekizler, H. (1996). Do¤um Eylemi ve Sorunla-r›, Edit. Coflkun, A. Do¤um ve Kad›n Hastal›kla-r› Hemflireli¤i El Kitab›,. Vehbi Koç Vakf› Yay›n-lar› No:11, 97-103.
Emiro¤lu, O.N. (2002). Deneysel Tasar›mlar, Edit: Erefe, ‹. Hemflirelikte Araflt›rma ‹lke, Süreç ve Yöntemleri, Odak Ofset, ‹stanbul, 91-124.
Findley, I. Chamberlain, G. (1999) Relief of pain, BMJ, 318, pg: 927-930.
Fishburne, J.I. (1997). Obstetrik Anestezi ve Analjezi, Çeviri Edit: Erez. S. Danfort Obstetrik ve Jinekoloji, Edit: Scott JR. et all, J.B. Lippincott Company &Yüce Yay›m A.fi.129-145.
Florence, D.J. Palmer, D.G. (2003) Therapeu-tic choices for the discomfort a of labor, Journal of Perinatal&Neonatal Nursing, Oc-Dec, Vol: 17, Iss:4, 238.
Gençalp, N.S. (1999) Do¤um eyleminde anne-ye verilen destekleyici hemflirelik bak›m›n›n do-¤um sürecine etkisi, Hemflirelik Forumu, 2:109-113.
Gentz, B.A. (2001) Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery, Cli-nical Obstetrics and Gynecology, 44(4), Decem-ber, 704-732.
Hayran, M. Özdemir, O. (1996). Bilgisayar ‹s-tatistik ve T›p, Hekimler Yay›n Birli¤i Medikal Araflt›rma Grubu, Ankara.
Hodnett, E.D. (1997) Support from Caregivers During Childbirth, In: JP Neilson, C.A. Crowther, E.D. Hodnett, G.J. Hofmeyr and MJNC Keirse Editors, Pregnancy and Childbirth Module,
Coc-hrane Database of Systematic Reviews, CocCoc-hrane Librarry Update Software, Oxfory,
‹kiz, F. Püskülcü, H. Eren, fi. (2000). ‹statisti-¤e Girifl, Fakülteler Kitabevi, ‹zmir.
Karadeniz, G. (1997). Masaj›n a¤r›y› giderme ve endorfin sal›n›m› üzerine etkisi, Yay›nlanma-m›fl doktora tezi, Hacettepe Üniversitesi Sa¤. Bil. Enstitüsü, Ankara.
Karaman, S. (2003). Obstetrik analjezi, Edit: F›rat, V. Obstetrik acillere yaklafl›m ve obstetrik anestezi-analjezi,. Ay›n Kitab› 102, Ege Üniversi-tesi T›p FakülÜniversi-tesi Yay›n Alt Kurulu, 23-45.
Karasar, N. (1995). Bilimsel Araflt›rma Yönte-mi, 7. Bas›m, Ankara, 76-109.
Kocaman, G. (1994). A¤r›, Hemflirelik Yakla-fl›mlar›, Saray Medikal Yay›nc›l›k San. Ve Tic. Ltd. fiti, ‹zmir.
Küçükgüçlü, S. (2000) Do¤umda a¤r› kontro-lü, Obstetrik Analjezi & Anestezi “Güncel Yakla-fl›mlar” Sempozyum Kitab›, Pamukkale Üniversi-tesi T.F. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. & Ege Anestezi ve Yo¤un Bak›m Derne¤i IV. Sem-pozyumu, 10-12 Mart 2000, 7-25.
LI4 Hegu (Yuan Primary Point), Gi4, http://altmed.iatp.org.ua/acupuncture/acupo-ints/li4hegu.htm (Eriflim Tarihi:15.06.2004)
LI4 Hegu, www.acuxo.com/meridianPictu-res.asp?point=LI4&meridian=Large (Eriflim Tari-hi: 15. 06.2004).
Lee, M.K. Chang, S.B. Kang, D.H. (2004) Ef-fects of SP 6 acupressure on labor pain and length of delivery time in women during labor, J Altern Complement Med. Dec; 10(6):959-65.
Lowe, N.K. (1996) The pain and discomfort of labor and birth, JOGNN, January, Vol: 25, Num-ber:1,82- 91.
Lowe, N.K. (2002) The nature of labor pain, Am J. Obstet Gynecol, Volume: 186, Number 5, S16- S24.
Lowdermilk, D.L. Perry, S.E. Bobak, I.M. (1997). Maternity Women’s Health Care, Sixth Edition, Mosby Inc.
Melzack, R. Jeans, M.E. Stratford, J.G. Monks, R.C. (1980) Ice massage and transcuta-neous electrical stimulation: comparison of treat-ment for low-back pain, Pain, 9, 209-217.
Melzack, R. (1999) Pain –an overview, Acta Anaesthesiol Scand, 43, 880-884.
Niven, C.A. Murphy-Black, T. (2000) Me-mory for labor pain: a review of the literature, Birth, 27:4, 244-253.
Özdamar, K. (2004). Paket Programlar ile ‹sta-tistiksel Veri Analizi, Geniflletilmifl 5. Bask›, Ka-an Kitabevi, Eskiflehir.
Phumdoung, S. Good, M. (2003) Music redu-ces sensation and distress of labor pain, Pain Ma-nagement Nursing, Vol:4, No:2 (June),54-61.
Pillitteri, A. (1992). Maternal and Child He-alth Nursing Care of The Childbearing And Chil-drearing Family, J.B. Lippincott Company, Phila-delphia.
Ramnero, A. Hanson, U. Kihlgren, M. (2002) Acupuncture treatment during labour-a randomi-zed controlled trial, An International Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol:109, Issue 6, 637-644.
Reading, A.E. Cox, D.N. (1985) Psychosocial predictors of labor pain, Pain, 22(3), 309-315.
Sezen, K. (2002). Akupunktur Teorik ve Pra-tik, MN Medikal&Nobel T›p Kitabevleri, sy: 63-164.
Shiatsu.http://sozluk.sourtimes.org/ show.asp? t=shiatsu (Eriflim Tarihi: 20.06.2004)
Simkin, P. Bolding, A. (2004) Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pa-in and prevent sufferpa-ing, Journal of Midwifery & Women’s Health, 49(6): November-December, 489- 504.
Sinclair, C. (2004). A Midwife’s Handbook, Saunders An Imprint of Elseiver, 126-163, 558-563.
Skilnand, E. Fossen, D. Heiberg, E. (2002) Acupuncture in the management of pain in labor, Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica, October, Vol: 81, Issue: 10, 943.
Stillerman, E. (1992). Mother Massage, Dell Publishing, Canada.
Sullivan, N.H. (2004). Pain Relief during La-bor and Delivery, http://www.midwifein-fo.com/topics-painrelief.php (Eriflim Tarihi: 20.05.2004).
Taflk›n, L. (2002). Do¤um ve Kad›n Sa¤l›¤› Hemflireli¤i, V. Bask›, Sistem Ofset Matbaac›l›k, Ankara, 230-232.
Ternov, K. (1998) Acupuncture for pain relief in childbirth, Acupunct Electrother Res, Vol: 23, Iss:1, pg:19, http://www.agopuntura.to.it/docu-menti/Ricerca.html (Eriflim Tarihi: 20.06.2004).
Ternov, N.K. Buchave, P. Svensson, G. Ake-son, J. (1998). Acupuncture during childbirth re-duces use of conventional analgesia without ma-jor adverse effects: a retrospective study, Am J Acupuncture, 26:233-241, http://www.mediacala- cupuncture.org/aama_marf/journal/Vol””_2/abs-tracts.html (Eriflim Tarihi: 18.05.2005).
The CNM Data Group, 1996 (1998) Midwi-fery management of pain in labor, Journal of Nur-se-Midwifery, Vol: 43, No:2, March/April, pg:77-82.
Türkiye Nüfus Ve Sa¤l›k Araflt›rmas› (2003). Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇS/AP Genel Müd., Ankara.
Waters, B.L. (2003). Massage during Preg-nancy, Revised 3rd Edition, Bluewaters Press, pg: 86-90.
Waters, B.L. Raisler, J. (2003) Ice massage for the reduction of labor pain, Journal of Midwi-fery&Women’s Health, Vol: 48, Iss: 5, Septem-ber-October, 317-321.
Y›ld›r›m, G. fiahin, N.H. (2003) Do¤um a¤r›-s›n›n kontrolünde hemflirelik yaklafl›m›, Cumhuri-yet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, 7;1, 14-19.
Y›ld›r›m, G. fiahin, N.H. (2004) Do¤um eyle-minde uygulanan solunum ve tensel uyar›lma tek-niklerinin gebenin do¤um a¤r›s›n› alg›lamas›na etkisi, Jinekoloji Ve Obstetri Dergisi, 18:115-121. Ziaei, S. Hajipour, L. (2006) Effect of acu-puncture on labor, International Journal of Gyne-cology and Obstetrics, 92, 71-72.
