1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Prof. Dr. Ali Rıza SOYLUEDİRNE KENT MERKEZİNDE GASTROÖZOFAGEAL
REFLÜ HASTALIĞI SEMPTOM PREVALANSI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Beyza ÜNLÜ
2
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım başta İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Ahmet Tezel ve tez hocam Prof. Dr. Ali Rıza Soylu olmak üzere değerli tüm hocalarıma, tezime katkılarından dolayı Dr. Öğr. Üyesi Nesrin Turan’a, beraber çalışma fırsatı bulduğum tüm asistan doktor arkadaşlarıma, yetişmemde büyük emeği olan aileme, her koşulda yanımda olan ve yardımını esirgemeyen sevgili eşim Dr. Selahattin Ünlü’ye ve varlıklarıyla hayatıma neşe katan kızlarıma en içten duygularımla teşekkür ederim.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI ... 3
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 23
BULGULAR ... 25
TARTIŞMA ... 38
SONUÇLAR ... 46
ÖZET ... 47
SUMMARY ... 48
KAYNAKLAR ... 49
EKLER
1
SİMGE VE KISALTMALAR
ACE : Angiotensin converting enzyme ACG : American College of Gastroenterology ASA : Asetilsalisilik asit
AÖS : Alt özofagus sfinkteri CMV : Cytomegalovirus
FÖM : Frenoözofageal membran GÖR :Gastroözofageal reflü
GÖRH :Gastroözofageal reflü hastalığı H2RB :Histamin 2 reseptör blokörü
HCL :Hidroklorik asit
HIV : Human immunodeficiency virüs HSV :Herpes simplex virüs
IWGCO :International Working Group fort the Classification of Oesophagitis İBS :İrritable barsak sendromu
KKB :Kalsiyum kanal blokörü NERH :Non-eroziv reflü hastalığı NSAİİ :Nonsteroid antiinflamatuar ilaç PPİ :Proton pompa inhibitörü
SVH :Serebrovasküler hastalık
TLESR :Transient lower esophageal sphincter relaxation VKİ :Vücut kitle indeksi
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Gastroözofageal reflü (GÖR) mide içeriğinin özofagusa geri kaçması durumudur. Sağlıklı bireylerde gün içinde özellikle yemeklerden sonra fizyolojik olarak reflü görülebilir. Bu fizyolojik durum hastada rahatsız edici semptom ya da komplikasyonlara neden olduğu takdirde gastroözofageal reflü hastalığından (GÖRH) bahsedilir (1).
Gastroözofageal reflü hastalığının tipik belirtileri pirozis ve regürjitasyondur (2). Haftada bir veya daha sıklıkla pirozis ve/veya regürjitasyon şikayeti olan hastaya GÖRH tanısı koyulup tedavi başlanabilir (3). Tedavide ilk basamak yaşam tarzı değişiklikleridir. Hastaya kilo vermesi, yağlı ve baharatlı yiyeceklerden uzak durması, yatak başını yükseltmesi, yemekten en az 3 saat sonra uzanması gibi tavsiyelerde bulunulur (4). Histamin 2 reseptör antagonistleri (H2RA), proton pompa inhibitörleri (PPİ), antasitler, prokinetikler medikal tedavide kullanılan başlıca ilaçlardır (5). Tedavinin amacı hastanın şikayetlerinin gerilemesi ile yaşam kalitesinin arttırılması ve striktür, kanama, perforasyon, Barret özofagus, özofagus adenokarsinomu gibi morbiditeyi arttıran olası komplikasyonların önlenmesidir (6).
Gastroözofageal reflü hastalığı toplumda oldukça sık görülen bir hastalıktır. Pratisyen hekimlerin, aile hekimlerinin, dahiliye uzmanlarının ve gastroenterologların günlük pratikte sık gördüğü hasta gruplarındandır. GÖRH’nın toplumdaki sıklığı araştırılırken temel olarak semptom sıklığı sorgulanmıştır. Bor ve ark. (7)haftada en az bir kez pirozis ve/veya regürjitasyonu olan hastaları dikkate alarak yaptığı çalışmada Türkiye’de GÖRH prevalansını %20 olarak bulmuştur. Avrupa, Kuzey Amerika ve Güney Amerika’da Türkiye’deki sonuca benzer şekilde %10-20 gibi bir prevalansa sahiptir. Avrupa’ya kıyasla Asya’da yapılan çalışmalarda GÖRH prevalansı %5 gibi daha düşük bir değerde bulunmuştur (8-12).
2
Hastanın yaşam kalitesini bozması ve çeşitli komplikasyonları ile morbidite ve mortaliteye neden olabilmesi GÖRH’yı önemli bir sağlık sorunu yapmaktadır (13). Yaygın olarak görüldüğünü düşünmemize rağmen ülkemizde GÖRH’nın sıklığı ile ilgili yapılmış prevalans çalışmaları sınırlı sayıdadır. Semptom sorgulaması ile tanısı koyulabilen ve tedavisi düzenlendikten sonra hastanın yaşam kalitesini arttıran bu hastalık ile ilgili daha çok prevalans çalışmasına ihtiyaç vardır.
Bu çalışmamızda Edirne kent merkezinde yaşayan 18 yaş üstü kişilerde pirozis ve regürjitasyon sorgulama esasına dayalı anket çalışması ile GÖRH prevalansı ve GÖRH semptomları ile yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), kronik hastalık birlikteliği, ilaç kullanımı, alkol, sigara, çay ve kahve alışkanlıkları arasındaki ilişkinin araştırılması hedeflenmiştir.
3
GENEL BİLGİLER
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI
Gastroözofageal reflü (GÖR) mide içeriğinin özofagusa geri kaçması durumudur. Normalde sağlıklı insanlarda özellikle yemeklerden sonra fizyolojik reflü görülebilir. Ancak bu reflü özofagusun savunma mekanizmaları sayesinde temizlenir, herhangi bir semptom veya komplikasyona neden olmaz. Klinik bulguların veya komplikasyonların olması durumunda ise gastroözofageal reflü hastalığından (GÖRH) bahsedilir (1). GÖRH, fizyolojik reflüden komplikasyonlara kadar uzanan bir spektrumdur. Endoskopik incelemelerde mukozal hasar saptanması durumunda eroziv reflü hastalığı, mukozal hasar saptanmaması durumunda ise non-eroziv reflü hastalığından bahsedilir (NERH). Gastoözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH), 2005 yılında American College of Gastroenterology (ACG) tarafından gastrik içeriğin özofagusa anormal geri kaçışı sonucu oluşan semptomlar veya özofagus mukozasında hasar oluşması olarak tanımlamıştır(3). 2006 yılında yapılan Montreal konsensusuna göre ise GÖRH, mide içeriğinin özofagusa geri kaçması sonucu oluşan sıkıntı veren semptomlara ve/veya komplikasyonlara neden olan durumdur(14).
Uluslararası Montreal Konsensusu 2006 yılında GÖRH’yı sınıflandırarak özofageal ve ekstraözofageal sendromlar olarak ikiye ayırmıştır. Özofagus kaynaklı semptomları olan fakat endoskopisinde mukozal hasarı olmayanlar semptomatik sendromlar, endoskopisinde mukozal hasarı olanlar özofagus hasarlı sendromlar olarak adlandırılmıştır. Semptomatik sendromlar kendi arasında pirozis ve regürjitasyonu olan tipik reflü sendromu ile reflü göğüs ağrısı sendromu olarak ikiye ayrılır. Endoksopisinde mukozal hasar saptanan özofagus hasarlı
4
sendromlar reflü özefajiti, reflü striktürü, Barret’s özofagus ve adenokarsinom olarak alt gruplara ayrılmıştır.
Ekstraözofageal sendromlar ise kendi içinde reflü ile ilişkisi olduğu saptanmış ve ilişkisi olduğu düşünülen sendromlar olarak ikiye ayrılır. İlişkisi saptanmış sendromlar reflü öküsürük, reflü astım sendromu, reflü larenjit sendromu, reflü dental erozyonlar ve reflüks dental sendrom; ilişkisi olduğu düşünülen sendromlar ise sinüzit, pulmoner fibrozis, farenjit, rekküren otitis media olarak sınıflandırılır (14).
Tablo 1. 2006 Montreal konsensusuna göre gastroözofageal reflü hastalığısınıflaması
Epidemiyoloji
Gastroözofageal reflü hastalığı, toplumda oldukça sık görülen bir hastalıktır. GÖRH sıklığı ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar hastalığın en önemli iki bulgusu olan pirozis ve regürjitasyonu sorgulamaya yönelik yapılmıştır. Haftada en az bir kez pirozis ve/veya regürjitasyon olması durumunda hasta GÖRH kabul edilerek yapılan çalışmalarda prevalans Kuzey Amerika’da %20, Avrupa’da %15, Asya’da Avrupa ve Amerika’ya kıyasla %5 gibi daha düşük bir oranda saptanmıştır (8-12) (Şekil 1).Türkiye’de GÖRH prevalansı doğu toplumlarından yüksek olup, batı toplumlarına yakındır. Ancak Türkiye’de doğu toplumlarına benzer şekilde regürjitasyon pirozisten daha sık görülür.
GÖRH Özofageal sendromlar Semptomtik sendromlar 1. Tipik reflü sendromu 2. Reflü göğüs ağrısı sendromu Özofagus hasarlı sendromlar 1. Reflü özofajit 2. Reflü striktürü 3. Barret özofagus 4. adenokarsinom Ekstraözofageal sendromlar İlişkisi saptanmış 1. Öksürük 2. Larenjit 3. Astım 4. Dental erozyonlar İlişkisi olduğu düşünülen 1. Sinüzit 2. Pulmoner fibrozis 3. Farenjit 4. Rekürren otitis media
5
Türkiye’de yapılan çalışmalarda ise GÖRH prevalansıMungan ve arkadaşlarının 20 şehirde toplam 8143 kişi ile yaptığı çalışma sonucu %27.5 (15); Ankara’da Oğuz ve arkadaşlarının 32 farklı ilde birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuran 2203 hasta ile yaptığı çalışma sonucu %33.9(16); Konya’da 1188 kişi ile yapılan çalışmada %10.9(17); Bolu il merkezinde 323 kişi ile yapılan çalışmada %10.7(18); Yönem ve arkadaşlarının Sivas il merkezinde 1345 kişi yaptığı çalışmada %19.3(19) ve Ege Üniversitesi’nde Bor ve arkadaşları tarafından İzmir Menderes’te yaşayan 630 kişi ile yapılan reflü çalışmasında %20 (7)olarak bulunmuştur.
Şekil 1. Gastroözofageal reflü hastalığının küresel dağılımı. Ülkelerde haftada en az bir kez pirozis ve/veya regürjitasyon prevalansının ortalama tahminleri (20).
Anatomi ve Patofizyoloji
Özofagus, farenks ile mide arasında uzanan sindirim sisteminin ilk organıdır. Besinlerin farenksten mideye iletilmesinde görevlidir. Kesici dişlerden 18 cm sonra başlar; erkeklerde 40 cm’de, kadınlarda 37 cm’de biter. Herhangi bir sekretuar veya absorbtif fonksiyonu yoktur. Üst kısmında farengoözofageal sfinkter, alt kısmında ise alt özofagus sfinkteri (AÖS) bulunur. Bu sfinkterler yutma harici kapalıdır. AÖS, GÖRH’nın oluşmasını önleyen esas faktördür. AÖS, uzunluğu 3-5 cm arasında değişen, çoğunluğu distal özofagusun düz kaslarının oluşturduğu, diyaframın sağ krurusunun özofagusu saran lifleri ile de desteklenen
6
manometrik olarak gösterilmiş bir yüksek basınç bölgesidir (21, 22). Normal insanlarda istirahat halinde AÖS basıncı 15-30 mmHg arası olup mide içi basıncından daha yüksektir. Yutkunma ile birlikte AÖS basıncı düşerek gıdaların mideye geçişi sağlanır. AÖS basıncı 3-6 sn kadar düşük kaldıktan sonra tekrar istirahat basıncına yükselir. Gün içinde AÖS basıncında değişiklikler meydana gelir; yemek sonrası en düşük değerlerde, geceleri ise en üst yüksek değerlerdedir. AÖS basıncı humoral, nörojenik ve myojenik mekanizmalarla kontrol edilir. Özofagus, hiatus özofagustan geçtikten sonra 2-3 cm daha devam eder ve mide ile birleşir. Özofagusun bu intraabdominal parçasını yerinde tutmaya yardım eden frenoözofageal membrandır (FÖM) (23, 24).
Özofagus ve kardiya arasında bulunan His açısı, sfinkterin uzunluğu, özofagogastrik bileşkedeki mukozal katlantılar, diyafram krurusları, AÖS, FÖM reflüyü engelleyen antireflü bariyerlerdir. GÖRH’yı önlemede ilk basamaklar mekanik bariyerler ve özofagusun luminal klirens mekanizmasıdır. Luminal klirens, özofagusun primer ve sekonder peristaltizmi, tükrük ve bikarbonat salgısı ile sağlanır. Bu basamaklardan sonra özofagus hasarını önlemek için devreye epitel savunma mekanizmaları girer. Tüm bu koruyucu faktörler ile saldırgan faktörler arasındaki dengesizlik GÖRH patogenezinden sorumludur(22, 25, 26).GÖRH patogenezinden sorumlu tutulan faktörler Tablo 2’de belirtilmiştir.
Tablo 2. Gastroözofageal reflü hastalığı patogenezinden sorumlu tutulan faktörler(27)
1. Gastroözofageal bileşke bozuklukları Geçici AÖS relaksasyonu AÖS yetmezliği
Hiatal herni
Diafragma krurus yetmezliği 2. Gecikmiş özofagus klirensi
Özofagus dismotilitesi Tükrük salgısında azalma
3. Mukoza defans mekanizmalarında bozukluk 4. Gastrik faktörler
Asit hipersekresyonu Gecikmiş mide boşalım hızı 5. Diğer faktörler
Gastroözofageal bileşke bozuklukları: Geçici alt özofagus sfinkter gevşemeleri (Transient lower esophageal sphincter relaxation-TLESR): sfinkter basıncı normal olan
7
insanlarda en çok görülen reflü mekanizmasıdır. Fizyolojik olarak sağlıklı insanlarda gastrik fundusun gerilmesi sonucu oluşan vagal uyarı ile AÖS gevşer ve midede biriken havanın dışarı atılması sağlanır. Yutma sonrasında da AÖS yaklaşık 10 sn açık kalarak gıdaların mideye geçişine izin verir. TLESR’nin fizyolojik olan AÖS gevşemesinden farkı ise yutmadan bağımsız olması, peristaltizm ile birliktelik göstermemesi, faringeal kasılma olmadan oluşması ve 10 sn’den uzun sürmesidir (28). Sağlıklı insanlarda görülen reflünün neredeyse tamamı TLESR’ye bağlı oluşur.TLESR’nin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kardianın gerilmesi ile uyarılan mekanoreseptörlerin ve nonadrenerjik - nonkolinerjik mediatörlerin rol oynadığı düşünülmektedir(24, 29).
Hipotansif alt özofagus sfinkteri: Genellikle AÖS basıncının 10 mmHg’nin altında olduğu durumlarda görülür(30)AÖS basıncını etkileyen faktörler Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 3. Alt özofagus sfinkter basıncını etkileyen faktörler(31)
AÖS basıncını arttıranlar AÖS basıncını azaltanlar Hormonlar/Peptidler Gastrin Motilin Substance P Pankreatik polipeptit Bombesin Anjiotensin II Sekretin Kolesistokinin Somatostatin Glukagon
Gastrik inhibitör peptit Vazoaktif intestinal peptit Nöral ajanlar α-adrenerjik agonistler
β-adrenerjik antagonistler Kolinerjik agonistler
α –adrenerjik antagonistler β-adrenerjik agonistler Kolinerjik antagonistler
Gıda Protein Yağ
Çikolata Nane Alkol Baharat Diğer Histamin Antiasidler Metoklopramid Domperidon Sisaprid Prostoglandin F2α Teofilin Prostoglandin E2 ve I2 Serotonin Meperidin, Morfin Dopamin
Kalsiyum kanal blokerleri Diazepam
Barbituratlar Progesteron
Hiatal herni,distal özofagus ve/veya mide fundusunun toraks boşluğuna doğru yer değiştirmesi durumudur. Yaş ile birlikte görülme sıklığı artar. Genç erişkinlerde %10 sıklıkla görülürken, 70 yaş üzeri görülme sıklığı %70 civarıdır (32). Hiatus hernisi, gastroözofageal
8
bileşke ve diafragmatik hiatusun anatomik ilişkisini bozarak doğal reflü savunma mekanizmasını etkiler. Aynı zamanda proksimal kardiyanınyukarı çekilmesiyle His açısı düzleşir. Hiatal herniye bağlı TLESR görülmesıklığı artar (33).Hiatal herni, GÖRH için önemli bir predispozan faktördür(34,35).
Gecikmiş özofagus klirensi:Mide içeriğinin özofagus mukozasına temas süresini kısaltarak mukozanın hasarlanmasını önler. Asit, volüm klirensi ve kimyasal klirens olmak üzere iki şekilde temizlenir. Volüm klirensi yerçekimi ve özofagusun peristaltik aktivitesi sonucu oluşur. Primer peristaltizm gıdanın yutulması ile başlar. Sekonder peristaltizm ise reflü olan materyal tarafından aktifleşir. Kimyasal klirens ise tükrük ve özofageal bikarbonat üretimi ile sağlanır. Özellikle geceleri uykuda peristaltizm ve yer çekimi etkisi azaldığında özofagus submukozal glandlardan salgılanan bikarbonattan zengin sekresyon ve bikarbonat içeren tükrük sıvısı da asidik mide içeriğini nötralize ederek özofageal pH’yı 4’ün üzerinde tutar (36-38). GÖRH olanlardaasit klirens zamanının uzadığı ve non-peristaltik kontraksiyon sıklığının arttığı görülmüştür (39).
Cilt ve iç organlarda aşırı kollajen birikimi ile karakterize bir bağ dokusu hastalığı olan sklerodermada, hastaların %90’ında özofagusun distal 2/3’lük kısmındaki düz kas hücrelerinin tutulumu sonucu oluşan fibrozis AÖS basıncının azalmasına ve özofagus peristaltizminin bozulmasına neden olur (40). Tükrük yapımında azalma, yer çekiminin etkisinin kalkması gibi durumlar klirensin bozulmasına neden olan diğer faktörlerdendir(13, 25).
Mukoza defans mekanizmalarında bozukluk: Mukoza defans mekanizmaları preepitelyal, epitelyal ve postepitelyal olmak üzere üç gurupta incelenir.Özofagusta mukus tabakasının varlığı şüphelidir ve tartışma konusudur. Katkısız su tabakası bikarbonat iyonlarını tutar ve penetre olan H+kısmen tamponize olur. Özofagustaki preepiteliyal direnç
mekanizmaları mide ve duodenumdaki direnç mekanizmalarına göre oldukça zayıftır. Bu zayıflığın nedeni, özofagus epitelinin çok katlı yassı ve sıkı olması sonucu kandan lümene bikarbonat geçişinin az olması, bikarbonat salgılayan bezlerin yetersiz olması ve mukus tabakasının olmamasıdır.Bu nedenle GÖRH tedavisinde peptik ülsere göre daha yüksek dozda ve daha sık aralıklarla asit baskılayıcı tedavi uygulanması gerekir (41). Hücreler arası sıkı bileşkeler (zonula adherens, zonula okludens), hücre membranı, hücre içi ve hücre dışındaki tampon sistemleri (HCO3, karbonik anhidraz enzimi, proteinler, PO4-3), H+ iyonunun hücre
9
dışına atılmasını sağlayan transport sistemleri ve epitel rejenerasyonu epiteliyal direnç mekanizmalarıdır.Postepitelyal direnç mekanizmaları ise O2, HCO-3gibi maddelerin
mukozaya ulaşmasını ve metabolik atıkların mukozadan uzaklaştırılmasını sağlayan mukoza kan akımıdır (21). Sigara, alkol, sıcak içecekler, tuz ve baharatlı gıdalar, tetrasiklin, doksisiklin, C vitamini, bifosfonatlar ve potasyum klorür gibi ilaçlar özofagus mukozasının aside direncini azaltabilirler (42).
Gastrik faktörler: Özofagusa geri kaçan reflü materyalinin içinde hidroklorik asit (HCL), pepsin, safra tuzları ve pankreatik enzimler bulunabilir. Bunların içinde özofagus mukozası için en tehlikeli olan HCL’dir. Gastrik asit salgısının arttığı Zollinger Elison sendromunda reflü özofajiti sık görülür (43). Diyabetes mellitus, intestinal psödoobstruksiyon gibi bazı hastalıklar mide boşalımını yavaşlatarak GÖRH riskini arttırabilirler (44).
Diğer faktörler: Obezitenin gastrointestinal sistem (GİS) üzerine birçok yan etkisi mevcuttur (45). GÖRH da obezite ile yüksek oranda ilişkilendirilen bir hastalıktır. Vücut kitle indeksi (VKİ) ile reflü semptomları arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu açıktır. Obezite, AÖS uygunsuz genişlemesine neden olur. Hipotonik alt özofageal sfinkter, özofageal motilite bozukluğu ve hiatal herni varlığı obez hastalar arasında gastroözofageal reflü indüktörleri olarak görülen patofizyolojik mekanizmalardır (46). GÖRH patogenezinde önemli rolü olan AÖS basıncının obez insanlarda kilo kaybı ile normale döndüğü saptanmıştır. Ayrıca kilo artışı semptom sıklığında artışın yanı sıra eroziv özofajit, özofagus adenokarsinomu gibi komplikasyonların artışına da neden olur (47-51).
Yaş ile birlikte GÖRH’nın görülme sıklığı artar. Bu artışın nedenleri arasında tükrük hacminin ve tükrükteki bikarbonat sekresyonunun azalması ve özofagus dismotilitesi gibi özofagus klirensini bozan durumlarda artış, immobilizasyonun artması, hiatus hernisi görülme sıklığının artması, diyabet, SVH (serebrovasküler hastalık), Parkinson hastalığı gibi özofagus tonusunu etkileyen komorbiditelerin artması, eş zamanlı ilaç kullanımının artması sayılabilir. Yaşlılarda GÖRH’nın ekstraözofageal semptomları özofageal semptomlarından daha sık görülür. Bunun nedeni özofagus hasarına verilen visseral yanıtın azalması ile ilişkilidir (52).
İçeceğin türü ve dozuna bakılmaksızın alkol, AÖS basıncını azaltarak ve özofagus motilitesini bozarak GÖRH oluşumunu kolaylaştırır. Gastrin stimülasyonu üzerinden asit sekresyonunu arttırır. Bazı alkollü içeceklerde bulunan süksinik asit ve maleik asit de asit sekresyonunu uyarır (53). Sağlıklı gönüllülerde alkol tüketimi sonrası 24 saatlik pH ölçümü
10
ile yapılan araştırmalar sonucu alkol alımından sonra özofagus pH’sının düşerek GÖRH semptomlarının oluştuğu saptanmıştır (54, 55).
İlaçlar AÖS basıncını düşürerek, gastrik boşalmayı yavaşlatarak ya da özofagus mukozasını hasarlandırarak GÖRH’ya yol açabilir ya da GÖRH semptomlarında artışa neden olabilirler. GÖRH gelişiminde risk faktörü olan ilaçlar: Kalsiyum kanal blokörleri (KKB), nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), asetilsalisilik asit (ASA), nitratlar, teofilin, trisiklik antidepresanlar ve antikolinerjik ilaçlardır (56).
Gebeliklerin üçte ikisinde epigastrik yanma görülmektedir. Progesteron ve daha az oranda östrojen hormonunun gebelikte yükselmesine bağlı olarak AÖS basıncının düşmesi ve karın içi basıncın artması, gastrik boşalma hızının yavaşlaması reflü oluşumunu kolaylaştıran faktörlerdir (57). Ülkemizde yapılan bir çalışmada gebelik sırasında epigastrik yanma görülmesinin GÖRH riskini obezite ve yaştan bağımsız olarak arttırdığı görülmüştür (58).
Diyet olarak yağlı ve baharalı yiyecekler, alkol, sigara, narenciye tüketimi reflü semptomlarını arttıran faktörlerdir (59-61).
Monozigotik ikizlerde dizigotlara göre daha yüksek oranda görülmesi GÖRH gelişiminde genetik faktörlerin de etkisi olduğunu göstermektedir (62).
Klinik
Gastroaözofageal reflü hastalığınınsemptomları tipik ve atipik olmak üzere ikiye ayrılır. Tipik semptomları pirozis (hearthburn) ve regürjitasyondur (2, 63). Pirozis, sternumun arkasında olan, epigastrik bölgeye ve boyuna doğru yayılabilen, özellikle yağlı ve çok miktarda yemek yedikten sonra olan rahatsız edici yanma şeklinde tarif edilir. Pirozis ile GÖRH ilişkisi çok kuvvetlidir. Pirozisi olan hastaya ampirik GÖRH tedavisi başlanabilir(3). Yaşam tarzı, ilaç kullanımı, ek hastalıklar, yiyecekler pirozis şiddetini etkileyen faktörlerdir (Tablo 4).
11 Tablo 4. Pirozis yapan nedenler (64)
KKB: Kalsiyum kanal blokörü; DM: Diyabetes mellitus; CREST: calsinosis cutis, raynaud fenomeni, özofageal
disfonksiyon, sklerodaktili ve telanjiektazi; NG: Nazogastrik.
Hafif derecede pirozis, süt, soda, antasit gibi maddelerin hem asidik reflüksatı nötralize etmesi hem de peristaltizmi arttırarak özofagusu temizlemesi ile düzelebilir (65).Pirozis varlığı GÖRH tanısını koymada çok değerlidir ancak semptomun şiddeti endoskopik olarak özofajit şiddeti ile doğru orantılı değildir (66).Regürjitasyon ise mide içeriğinin bulantı veya öğürme olmadan ağız boşluğuna gelmesidir. Sıklıkla geğirme, öne eğilme ya da karın içi basıncı arttıran diğer durumlardan sonra görülür. Regurjite olan içeriğin tadı genelde acı ve asidiktir (67). Ağıza mide asidinden farklı olarak tuzlu, acı bir sıvının gelmesi ise “water brush” olarak adlandırılır. Tükrük bezlerinin bir salgısıdır, özofagustaki asitin vagal ve özofagosaliver refleksi uyarması ile oluşur (68).
Disfaji, globus, odinofaji, bulantı en sık görülen atipik semptomlardır. Disfaji, özofagusun motilite bozukluğuna bağlı gelişen spesifik bir semptomdur. Yutma güçlüğü olarak tanımlanır. Yutulan gıdanın ağızdan mideye doğru ilerlemesinin engellenmesi hissiyattı olarak ifade edilebilir. Orofarengeal ve özofageal olmak üzere iki tipi vardır. Orofarengeal disfajide yutma işlemi başlatılamaz. Özofageal disfajide ise yutulan gıdanın özofagusu geçişinde problem vardır. Özofageal disfaji iki mekanizma ile olur. İlki, lümenin mekanik olarak daralması, ikincisi ise akalazya, diffüz özofageal spazm gibi dismotilite
Diyet Yaşam tarzı Medikasyon Tıbbi durum
Alkol Baharat Çikolata Asitli içecekler Kahve Yağlı yiyecekler Domates sosu Yemekten sonra uzanma Eğilme, diz çökme Dar,sıkı giyecekler Bisiklet sürme Alkol α adrenerjik antagonistler Antikolinerjikler β adrenerjik agonistler KKB Diazepam Nitratlar Progesteron Kas gevşeticiler Nikotin DM CREST sendromu Gebelik Uzamış NG entübasyon Reynaud Skleroderma Sjögren ve sicca Xerostomia Zollinger Elison
12
bozukluklarıdır (69). Disfaji uzun süreli GÖRH olanların yaklaşık %40’ında görülür. GÖRH olanlarda özofageal striktür, özofagus karsinomu gelişmesi veya özofageal dismotilite sonucu görülebilir (70).
Odinofaji, yutma sırasında sternumun arkasında hissedilen şiddetli ağrı olarak tanımlanır. Her ne kadar reflüye bağlı eroziv özofajit ve özofageal ülserasyonlar şiddetli ağrıya neden olsa da her ikisi de odinofajinin nadir nedenleridir(64).Odinofaji olan hastada öncelikle enfeksiyon ve ilaç kullanımına bağlı özofajit düşünülmelidir. En sık odinofaji yapan enfeksiyöz etkenler: Candida sp., herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV) ve human immunodeficiency virus (HIV)’dür (71, 72). Bu etkenler immünsüpresif durumlarda özofajite neden olurlar. İlaçlardan ise alendronat, doksisiklin, NSAİİ, askorbik asit en sık özofajie neden olan ilaçlardandır (73-75).
Akciğer, kulak, burun, boğaz semptomları, kardiyak olmayan göğüs ağrısı GÖRH’nin diğer atipik semptomlarındandır. Astımı olan yetişkin hastaların %60 kadarında GÖRH semptomları saptanır (76). Buna rağmen astım ile GÖRH ilişkisi net olarak açıklanamamıştır. 8 haftadan uzun süreli öküsürük kronik öksürük olarak tanımlanır. Kronik öksürüğü olup akciğer grafisi normal olan, sigara içmeyen, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitörü kullanmayan hastalarda en sık öksürük sebepleri postnasal akıntı, GÖRH ve astımdır (77). Reflü öksürüğü, astım ve larenjit sendromlarına, gastrik asitin mikroaspirasyonuna bağlı üst hava yollarının irritasyonunun veya vagal uyarılı trakeobronşial refleksin tetiklenmesinin neden olduğu düşünülmektedir (78). Bununla birlikte, astımla indüklenen pulmoner hiperinflamasyon sonucu görülen torakoabdominal basınç değişikliklerinin antireflü bariyeri bozması veya astım tedavisinde kullanılan bronkodilatatörlerin AÖS tonusunu azaltması sonucu da GÖRH görülebilir. Yeni başlangıçlı astımı olan erişkinlerde GÖRH olası bir etyoloji olarak düşünülmekle birlikte, önceki çalışmalarda astım hastalarının tedavisi için asit baskılayıcı ajanların rutin kullanımında anlamlı yararlar gösterilmemiştir (79, 80). Tipik GÖRH semptomu olan astım hastalarında asit baskılayıcı tedavi önerilmektedir ancak eş zamanlı özofagus semptomları yokluğunda asit baskılayıcı tedavinin yeri tartışmalıdır (81). Artan GÖRH insidansı idiopatik pulmoner fibrozis ve kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi diğer akciğer patolojileri ile de ilişkilidir. Laringofarengeal reflüde gastrik asit üst hava yollarına ulaşır ve bu da kronik öksürük, ses kısıklığı, boğaz ağrısı, globus hissi ve orta kulak iltihabı gibi kulak, burun ve boğaz semptomlarına yol açar (82).
Kalp ve özofagus aynı embriyonik orjinden köken alır. Bu nedenle özofageal ve kardiyak ağrı arasında benzerlik oluşturan ortak birçok afferent duyusal ileti yolu vardır. Her
13
ne kadar özofageal ağrı hafif ve orta şiddette ise de tipik anjina gibi göğüs ağrı tarifleyen hastalarda mevcuttur. Özofageal ağrı tipik olarak yemeklerden sonra oluşurken anjina ise kalp hızını ya da kan basıncını arttıran aktivitelerden sonra ortaya çıkar. Özofageal göğüs ağrısı, hem asit reflüsüne bağlı hem de özofageal motilite bozukluğuna bağlı olabilir. Genel olarak açıklanamayan kardiyak dışı göğüs ağrılarının %50’sinin GÖRH ile ilişkili olduğu, geri kalan kısmın %30’unun özofagus dismotilitesine bağlı olduğu, diğer kısmın ise psikiyatrik, kas-iskelet sistemi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir(83).
Gastroparezisi olan hastalarda GÖRH bulantı, kusma veya erken doyma ile presente olabilir. Bu hastalarda reflüksat mide asidine ek olarak safra ve sindirim enzimleri içerdiğinden, tek başına antisekretuar ajanlar tedaviye yanıt vermeyebilir. Özellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonu veya gastroenterit atağı geçirdikten sonra akut veya subakut başlangıçlı GÖRH olan hastalarda gastroparezi düşünülmelidir. Gastroparezili hastaların bir kısmında tedavide prokinetik ajanlara ihtiyaç duyulmakla birlikte çoğu hastanın semptomatik tedavi ile şikayetleri gerilemektedir (84, 85).
Tanı Yöntemleri
Gastroözofageal reflü hastalığının tanısı klinik semptomlar ve/veya asit baskılayıcı tedaviye yanıt, endoskopi, özofageal pH izlemi gibi objektif testlerin kombinasyonu ile yapılır. Hastanın anamnezinde pirozis ve/veya regürjitasyon tariflemesi GÖRH tanısı koymada yeterlidir(86). Atipik semptomları ve alarm semptomları olan hastalarda, semptom başlama yaşı 50 yaş üzeri olan hastalarda ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda bazı ileri tetkiklerin yapılması gerekir. GİS’in ileri tetkikini gerektiren durumlar Tablo 5’de belirtilmiştir(84).
Tablo 5. Gastroözofageal reflü hastalığının ileri tetkikini gerektiren durumlar Disfaji
Odinofaji Kilo kaybı
Gastrointestinal kanama
Ailede üst gastrointestinal sistemde malignite öyküsü Anemi
14
Ampirik asit baskılayıcı tedavi: GÖRH tanısını koymada birçok test kullanılmasına rağmen hiçbiri %100 sensitif ve spesifik değildir. Bu testler maliyet açısından farklılık gösterir ve hastalar tarafından tolere edilemeyebilir. Bu nedenlerde GÖRH tanısını koymada asit baskılayıcı tedavi sıklıkla kullanılır. Asit baskılayıcı tedavi için PPİ ler kullanılır. H2 reseptör antagonistlerine göre PPİler midede üretilen asit miktarını daha çok baskılarlar ve özofajitin iyileşme sürecini kısaltırlar. Semptomlar tedaviye genellikle 7-14 gün içinde cevap verir. Semptomlar tedavi ile ortadan kalkıyor ve ilaç kesilmesi ile geri dönüyorsa GÖRH kabul edilebilir. Tipik olarak pirozis ve regürjitasyon tarifleyen hastaya yüksek doz omeprazol (40-80 mg/gün) veya lansoprazol (30-60 mg/gün) en az14 gün süre ile verilmesini takiben semptomlarda %50 iyileşme görülürse tedavi kesilir. Semptomlar sonraki 2 hafta içinde tekrarlarsa hasta GÖRH tanısı alır ve tedavi başlanır. Hastanın semptomlarında iyileşme az veya hiç yoksa tedavi 2 hafta daha uzatılır. Hala iyileşme yoksa GÖRH’dan başka bir patoloji için tetkik etmek gerekir. Yapılan çalışmalar sonucu ampirik PPİ tedavisinin GÖRH tanısını koymada %80 civarında duyarlılığı, %55 civarında ise özgüllüğü saptanmıştır (87, 88).
24 saatlik pH izlemi: Sürekli ayaktan pH izlemi, özofageal asit maruziyet miktarını kantitatif olarak belirlemek için kullanılan en güvenilir testtir(89, 90). PPİ tedavisine dirençli hastalarda GÖRH tanısını koymak için ve non-eroziv hastalığı olan hastalarda endoskopik veya cerrahi tedavi düşünülmeden önce 24 saatlik pH izlemi yapılması önemlidir (91). Test, manometrik olarak tanımlanan AÖS’ün 5 cm üzerinde bir seviyeye kadar pH probu yerleştirilerek yapılır. pH probu, probdan iletilen pH değerini 4-6 sn aralıklarla kaydedebilen bir vericiye bağlanır. Hastalar semptomların olduğu zamanı, yemek zamanını, uyku zamanını veya reflüyü etkileyebilecek aktivite zamanlarını veri kaydedici üzerindeki manuel işaretleyiciye basarak ekleyebilirler. Özofagustaki pH değeri 4’ün altına indiğinde veri kaydedilir ve asit maruziyet süresi belirli eşik değerin üzerindeyse test pozitif olarak kabul edilir. Özofageal pH’nın 4’ün altında olduğu sürenin toplam süreye oranına reflü indeksi adı verilir. Normalde reflü indeksi %4.2’den azdır. pH değerlendirmesinde sıklıkla DeMeester skoru kullanılır. Bu skor pHmetre cihazlarında standart olarak hesaplanır ve skorlanır. 6 parametreye bakılır; pH < 4 reflü epizotu sayısı, pH < 4 toplam zamanı, ayakta pH < 4 zamanı, yatarak pH < 4 zamanı, 5 dakikadan daha uzun süreli reflü epizodlarının sayısı ve 24 saat içinde en uzun reflü epizodunun süresi. Toplam skorun 14.72 üzerinde olması patolojik reflü olarak kabul edilir (92, 93).
15
Sürekli ayaktan pH izleminin diğer reflü tanı testlerine göre bazı avantajları vardır.Diyet ile ilgili bir sınırlama yoktur ve hasta düzenli yemek yemeye teşvik edilir. Problar incedir ve iyi tolere edilir. Radyografik testlerle karşılaştırıldığında radyasyon maruziyeti yoktur. Dezavatajları ise, probun bozuk olması, probun ucunun mukozal katlantı arasında kalarak ölçüm yapamaması, non-asit reflüsünü kaydedememesi, hastaların kendini test günü sınırlaması nedeni ile yalancı negatif sonuçlar ve intranasal uygulamaya intoleransdır (94).
İmpedans pH-metre: Her türlü reflüyü (sıvı, gaz, asit, non-asit), reflünün seviyesini ve özofagusun klirens zamanını belirleyen bir tekniktir. Bu teknik, lümendeki sıvı veya gaz bolusun varlığına bağlı iki metal elektrot arasındaki alternatif akıma karşı oluşan direnci gösterir. Multikanal impedans ölçümü peristaltizmin yönünü görmemizi sağlar. Proksimalden distale olan impedans değişikliği yutkunma sırasında, distalden proksimal olan değişiklik ise reflü sırasında görülür. Ortamda iletken olmayan içerik varsa (hava) impedans yükselir, iletken bir içerik varsa (sıvı) impedans düşer. Böylece reflü içeriğinin sıvı ya da gaz oluşunun ayırt edilmesi sağlanır. Aynı zamanda pHmetre olması da reflü olan içeriğin asit, non-asit ayırımını yapar (95). İmpedans pH-metreninGÖRH tanısında sensitivitesi %74’dür (96). Tedaviye dirençli ve endoskopik inceleme sırasında GÖRH kanıtı saptanmayan hastalarda kullanımı uygundur ancak 24 saat izlem gerekmesi, yorumlama standartlarının tam oturmamış olması, analizinin uzun ve maliyetinin yüksek olması nedeni ile kullanımı kısıtlıdır(97).
Endoskopi ve biyopsi: Gastroözofageal reflü hastalığının tanısında endoskopinin sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksektir (%90-95). GÖRH ile ilişkili semptomları olan hastaların %50-%70 kadarında endoskopide özofagusta mukozal hasar saptanamaz. Bu nedenle GÖRH tanısından çok komplikasyonların değerlendirilmesi için kullanılır. Üst GİS endoskopisi Barret’s özofagus, özofageal ülser, striktür gibi GÖRH’ye bağlı komplikasyonların tanısında altın standarttır.Alarm semptomları olan, günde 2 kere 4-8 hafta süreyle proton pompa inhibitörü (PPİ) kullanmasına rağmen yanıt alınamayan, ayrıca 50 yaş üstü sigara kullanımı, hiatal herni, nokturnal reflü, BMI artışı gibi risk faktörleri ve kronik reflü semptomları olan erkeklerde endoskopik inceleme yapılması önerilir (84, 98).
GÖRH’nın endoskopik olarak tanısı, özofageal mukozal hasarın gösterilmesine dayanır. En sık görülen komplikasyonu reflü özofajittir. Reflü özofajit, skuamokolumnar bileşkenin proksimalinde, distal özofagus mukozasında görülür(14). Reflü özefajit sınıflamasında en çok kullanılan sistem Los Angeles sınıflamasıdır. International Working Group for the
16
Classification of Oesophagitis (IWGCO) tarafından geliştirilen Los Angeles Sınıflaması reflü özofajitin şiddetini derecelendirirkenmukozal hasarın boyutu ve sayısına göre A ve D arasında 4 gruba ayırır(99).
Grade A – Hiçbiri mukoza pilileri arasında uzanmayan 5 mm'den kısa bir veya birden fazla mukozal hasar
Grade B – Hiçbiri mukoza pilileri arasında uzanmayan en az biri 5 mm'den daha uzun bir veya birden fazla mukozal hasar
Grade C – İki veya daha fazka mukoza pilisi arasında uzanan ancak çepeçevre olmayan en az bir tane mukozal hasar (özofagus çeperini %75'ten daha az saracak) Grade D – Özofagus çeperini %75’den fazla saran bir veya birden fazla mukozal
hasar
Endoskopi sırasında özofagustan doku örneği alınması, reflüye bağlı hasarı tanımlamak, diğer özofagus hastalıklarını dışlamak ve Barret’s özofagus gibi komplikasyonları tanımlamak için önemlidir. Endoskopide mukozanın normal göründüğü durumlarda bile mikroskobik değişiklikler olabilir. Striktür veya ülserasyon gibi makroskobik anomalilerin olduğu durumlarda alınan biyopsi enfeksiyon, neoplazi, ilaç hasarı gibi ayırıcı tanıların yapılmasını sağlar. Biyopsi alınırken görünen her hangi bir lezyon varsa üzerinden ve çevresinden yoksa Z çigisinin (özofagogastrik bileşke) 3 cm üzerinden çoklu biyopsi örnekleri almak gerekir.Patolojideintestinal metaplaziyi mide mukozasından ayıran goblet hücrelerinin varlığıdır (100). Reflü hastalığının en sensitif histolojik belirtileri bazal tabakanın epitelin %15’inden fazla olacak şekilde kalınlaşması, papillaların epitelin üst 1/3’lük kısmına kadar uzanmaları gibi reaktif değişikliklerdir. Bazal hücre hiperplazisi artan hücre onarımına bağlı iken, papillalardaki değişiklikler asit sıvısına maruziyet ile ilişkilidir. Ancak bu değişiklikler özofagusun distal 2-3 cm’lik kesiminden biyopsi alınan sağlıklı bireylerin de %50 kadarında görülmüştür. Bu nedenle bu değişikliklerin sensitivitesi yüksek ancak spesifitesi düşüktür (100). Daha ciddi özofageal inflamasyon hücresel infiltrasyon ile ilişkilidir. Normalde özofagus mukozasında görülmeyen nötrofil ve eozinofillerin görülmesi GÖRH düşündürür. Ancak sensitivite ve spesifiteleri düşüktür(100).
Özofageal manometre: Özofagusun motilitite bozukluklarının saptanmasında altın standart tanı yöntemidir. Manometride AÖS basıncının 10 mmHg’nin altında olması ve peristaltik dalga şiddetinin 30 mmHg’nin altında olması reflü potansiyelinin olduğunu gösterir. Buna rağmen GÖRH tanısında kullanılan rutin bir yöntem değildir. Özofagusun
17
sfinkter tonusunu göstermesine rağmen bu basıncın reflüye neden olup olmadığını gösteremez (101). GÖRH ataklarını manometri sırasında tanımlamak zordur. Cerrahi düşünülen hastalarda antireflü cerrahi öncesi mutlaka özofagus motilite bozukluğunu göstermek içinyapılmalıdır (102).
Baryumlu özofagus pasaj grafisi: Özofagusun morfolojisi ve motor fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılır. Yutma güçlüğü, ağrılı yutma, göğüs ağrısı, globus başlıca endikasyonlarıdır. Özofageal manometri ile birlikte peristaltizmin değerlendirilmesinde etkilidir. Motiliteyi gözlemlemek için sürekli dinamik kayıt alınır. Hastaya hem ayakta hem de supin pozisyonda baryum içirilerek özofagus pasaj zamanı, primer ve sekonder peristaltizm takip edilir. Normal bir erişkinde yutulan maddenin özofagustan geçişi 6-8 sn’de tamamlanır. Bu süre uzarsa hastada motilite bozukluğu düşünülür. Çift kontrastlı grafide hastaya yüksek yoğunluklu baryumun yanında gaz oluşturan bir madde de verilerek özofagus mukozası halka, striktür, özofajit, neoplazi açısından daha detaylı görüntülenir.Baryumlu grafinin GÖRH tanısında duyarlılığı %35 civarındadır (103). Grafide reflüyü gösterememe, reflünün AÖS basıncının sürekli düşüşünden ziyade AÖS’nin geçici gevşemelerinden kaynaklanmasındandır(104). Sonuç olarak, GÖRH tanısında pasaj grafisinin yeri sınırlıdır.
Bernstein testi (asit perfüzyon testi):Hastanın semptomlarının özofagustaki asitten kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamamızı sağlar. Hasta oturur ya da sırt üstü yatar pozisyondayken nazogastrik sonda ile özofagusun orta 1/3’lük kısmına serum fizyolojik verilir. Takiben 0.1 N HCl 6-8 ml/dak hızında infüze edilir. 15-30 dakika içinde tipik semptomların oluşması durumunda infüzyon durdurulur. Asit ile semptomların olması ve sonrasında serum fizyolojik infüzyonu ile kaybolması pozitif sonuç olarak kabul edilir. Testin sensitivitesi düşük olmakla birlikte spesifitesi %80 civarındadır. Testin negatif olması GÖRH’yı ekarte ettirmez (105).
Teknesyum 99m sintigrafisi: Radyonüklid kolloidin (teknesyum 99m) yutulması sonrası gama kamera ile reflü miktarının ölçülmesi yöntemidir. Literatürde erişkinde GÖRH tanısında sintigrafinin kullanımına dair yeterli veri olmadığı için tanıda kullanımı önerilmez (106).
18 Komplikasyonlar
Sürekli ve kontrolsüz asit reflüsünün özofagusta ve diğer dokularda (akciğer, larinks gibi) kronik irritasyona bağlı hasar oluşturması ve bu hasarın iyileşmesi sırasında da fibrozise neden olması sonucu çeşitli komplikasyonlar görülür. Gastroözofageal reflü hastalığının komplikasyonları özofageal ve ekstraözofageal olarak ikiye ayrılır. Özofageal komplikasyonlar arasındastriktür, kanama, perforasyon, Barret’s özofagus ve adenokarsinom sayılabilir. Astım, kronik öksürük, dental erozyonlar, posterior larenjit, kronik sinüzit, tekrarlayan pnömoni, farenjit, subglottik stenoz ise ekstraözofageal komplikasyonlardandır (6).
Peptik özofageal striktür: Medikal tedavi alan hastaların %10 kadarında peptik özofageal striktür tanımlanmıştır. En sık semptomu disfajidir. Özofagus kanserinin en önemli semptomu olan kilo kaybı, hastaların yavaş yavaş gelişen disfajiye uyum sağlamak nedeni ile diyet alışkanlıklarını değiştirmesinden dolayı striktürde nadir görülür(84). Striktür oluşumuna yatkınlık gösteren faktörler net olarak açıklanamamaktadır ancak striktürü olan hastalar tipik olarak daha yaşlı, daha uzun süre reflü semptomları olan ve özofagus motilite bozukluğu olan hastalardır. Anamnezde striktürden şüphelenilen hastalara baryumlu özofagogram ile görüntüleme yapılmalı, ardından biyopsi almak ve maligniteyi dışlamak amaçlı üst GİS endoskopisi yapılmalıdır. Tedavide polietilen veya civa dolgulu dilatörler veya balon dilatasyonu kullanılır. Eş zamanlı verilecek PPİ tedavisi ile özofajitin tam iyileşmesi sağlanır. İrreversible özofagus hasarı olan, tedaviye dirençli özofajiti olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir (107).
Kanama ve perforasyon: GÖRH’nınnadir komplikasyonlarından olup derin ülserler ya da şiddetli özofajit sonrasında görülür.Reflü semptomları nedeni ile endoskopi yapılan hastaların %20 kadarında eroziv özofajit saptanmasına rağmen, mukoza hasarına bağlı ciddi hemoraji insidansı oldukça düşüktür. Akut üst GİS kanaması ile başvuran hastaların %10’dan azında eroziv özofajitten dolayı kanama görülür(108, 109).Yaşlı hastalarda, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, antikoagülan veya NSAİİ kullanımı olan hastalarda erozivözofajit nedeni ile GİS kanama görülme riski artar (110). Nadir olarak, diyafragmatik kese içindeki gastrik mukozada görülen Cameron ülseri, hiatal hernisi olan hastalarda kanamaya neden olabilir (111).
19
Barret özofagus: Distal özofagusta bulunan yassı epitelin yerini kolumnar epitilen alması durumudur. Tanısı gastroözofageal bileşkenin proksimalinde, distal özofagustaki somon rengi anormal görünümlü özofagus mukozasından alınan biyopsi örneklerinde intestinal metaplazi ve displazinin saptanması ile koyulur(112).Kronik GÖRH, 50 yaş üzeri olmak, beyaz ırk, erkek cinsiyet, obezite ve hiatal herni barret özofagusun kanıtlamış risk faktörleri arasındadır (113). Barrett özofagusun gerçek sıklığı bilinmemekle birlikte genel toplumun %1-2’sinde, GÖRH nedeni ile endoskopi yapılan hastaların %5-15’inde Barrett özofagus saptanmıştır (114). Ülkemizde Yılmaz ve ark. yapmış oldukları 18766 endoskopide 84 (%0.4) adet histopatolojik Barret özofagus saptamışlardır (115).
Barret özofagus, özofagus adenokarsinomu gelişimi ile ilişkilidir. İntestinal metaplazisi olan hastalarda özofagus adenokarsinomu gelişme riski 40 kat daha yüksektir. Normal skuamoz epitelden sırasıyla, intestinal metaplazi, displazi ve adenokarsinoma dönüşüm görülür. Yaş, cinsiyet, semptomların süresi ve sıklığı, barret özofagus segment uzunluğu gibi klinik ve demografik faktörler, adenokarsinom gelişimini etkileyen faktörlerdir (116). Günümüzde Barret özofaguslu hastalarda özofagus adenokarsinomu gelişme riskinin en önemli belirleyicisi displazinin derecesidir. Displazisi olmayan hastaların endoskopik takiplerinde 5 yılda adenokarsinom görülme ihtimali oldukça düşüktür ancak yüksek dereceli displazi olan olgularda yıllık adenokarsinom gelişme ihtimali %10 gibi yüksek bir rakamdır (117).
A B
20
Şekil 2. A: Gastroözofageal bileşkeden proksimale uzanan Barrett mukozası, B: Şüpheli nodül, C: Rezeke edilen nodüldeki adenokarsinomun histolojik bulguları, D: Adenokarsinom(118)
Tedavi
Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinin hedefleri semptomları ortadan kaldırmak, özofajiti iyileştirmek ve komplikasyonlardan korunmaktır. Tedavi seçenekleri 4 gruba ayrılarak incelenebilir.
1. Yaşam tarzı değişikliği 2. Medikal tedaviler 3. Endoskopik tedaviler 4. Cerrahi tedaviler
Yaşam tarzı değişikliği: GÖRHtedavisinde ilk basamak olarak kabul edilir. Kilo verme(49), yatak başını yükseltme(119), gece öğünlerinden kaçınma, reflüyü tetikleyecek yiyeceklerden (alkol, baharat, çikolata, kafein gibi) kaçınma, diyetteki yağ miktarını düşürme (120)başlıca önerilen yaşam tarzı değişiklikleridir. Yenilen yiyeceklerin midede kalması ve reflüye katkıda bulunması nedeni ile hastalara yemek yedikten sonra 3 saat boyunca
uzanmamaları önerilir. Sık ve az öğünlerle beslenmek, dar giysiler giymekten kaçınmak, sigara kullanımını bırakmak reflüsü olan hastalara önerilen yaşam tarzı değişikliklerindendir (121-125).
Medikal tedavi: Başlangıç tedavisinin en etkilisi proton pompa inhibörleri grubu ilaçlardır(126). PPİ’ler midenin korpus ve fundusunda bulunan parietal hücrelerdeki HCl asit sekresyonunun son basamağında görev alan H-K ATPaz enzimi olarak da bilinen proton pompasını inhibe ederek etki eden benzimidazol türevi ilaçlardır. Sabah aç karnına,
21
kahvaltıdan yarım saat önce alınmaları önerilir. PPİ’lerin emilmesi için alkalen pH (>5,6) gerektiğinden enterik kaplıdırlar ve duodenumdan emilirler. Çiğnenerek alınmamaları ve mide çıkış obstrüksiyonu, diabetik gastroparezi gibi duodenuma geçiş sorunu olan olgularda parenteral kullanılmaları gerekmektedir. Standart dozları: omeprazol: 20 mg/gün, lansoprazol: 30 mg/gün, esomeprazol: 40 mg/gün, pantoprazol: 40 mg/gün, rabeprazol: 20 mg/gün’dür (127). PPİ’ler GÖRH tedavisinde sürekli, aralıklı ya da gereğinde olacak şekilde kullanılırlar. PPİ ile pirozisteki düzelme oranları regürjitasyondaki düzelmeye göre daha yüksektir(128). Yapılan çalışmalar sonucu hergün PPİ kullanan hastaların % 20-30 kadarında reflüye bağlı semptomlar devam etmektedir. PPİ tedavisinin başarısızlığına neden olan mekanizmalar, hastanın ilaca uyumsuzluğu, doz zamanlamasındaki hatalar, zayıf asidik reflü, doudenogastroözofageal reflü, gastrik boşalma zamanının gecikmesi, eozinofilik özofajit, nokturnal reflü, özofageal hipersensitivite, rezidüel asit reflü, azalmış PPİ biyoyararlanımı olarak sayılabilir (129).
Histamin 2 reseptör blokörleri (H2RB), gastrik paryetal hücreleri üzerinde bulunan H2
reseptörlerine bağlanarak gastrik asit salgılanmasını inhibe eder. Yemeklerden önce alındığında semptomları önleyebileceği gibi sonra alındığında da semptomlarda iyileşme sağlar. En etkili şekli günde 2 kere kullanımıdır. Piyasada mevcut 4 adet H2RB preparatı
mevcuttur. Bunlar simetidin, famotidin, nizatidin ve ranitidindir. Hafif ila orta dereceli özofajiti olan hastalarda bu ilaçlar yaklaşık %75 etkili iken, orta ve şiddetli özofajiti iyileştirmede sadece %50 etkilidir. Bu nedenle bu ilaçlar hafif ve orta derecede semptomu olan GÖRH tedavisi için uygundur (84). Eroziv özofajitin PPİ’leri ile H2RB’ye göre 2 kat
daha hızlı ve tam iyileşme sağladığını gösteren çalışmalar mevcutur(130).
Antasit ve alginat kombinasyonları, gastrik asidi nötralize ederek, özofagus pH’sını arttırarak ve pepsini inaktiveederek etki gösteren hızlı etkili, ucuz ve halk arasında en yaygın kullanılan ilaçlardır. Mide fundusunda köpük benzeri bir tabaka oluşturarak mide içeriğinin özofagusa temasını önler, mekanik bir bariyer oluşturur ancak reflüyü azalttığı net değildir. Özofajit tedavisinde etkin değildir, semptomatik tedavi için kullanılır. Etkileri 30 dakika içinde başlar, yaklaşık 90 dakika özofagustaki asidifikasyonu önler. Süspansiyon formları daha etkilidir. Alüminyum ve magnezyum içerdikleri için böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (5).
Prokinetik ajanlar,AÖS basıncını arttırarak, gastrik boşalmayı hızlandırarak ve özofagus peristaltik aktivitesini düzenleyerek etki ederler. GÖRH tedavisinde yardımcı ilaç olarak kullanılabilirler. Betanekol, domperidon, sisaprid ve metoklopramid bu grup ilaçlardandır.
22
Sisaprid kardiyak yan etkilerinden dolayı kullanılmamaktadır. Domperidonun ekstrapiramidal yan etkileri metoklopramide göre daha az olmasından dolayı daha çok tercih edilir (131).
Sükralfat, sükroz, sülfat ve alüminyum bileşiminden oluşur ve asit ortamda jel formuna dönüşerek peptik erozyona maruz kalan hasarlı mukozaya yapışır. Semptomların giderilmesinde ve özofajitin iyileşmesinde H2RB’lere kadar etkilidir (132).
Endoskopik deneysel tedavi: Son zamanlarda gastroözofageal bileşkeye endoskopik yollarla çeşitli bariyer yöntemleri uygulanmaya başlanmıştır. Devam eden çalışmalarda alınan sonuçlar olumlu olmakla birlikte etkinlikleri halen kesin olarak kanıtlanmış değildir (133).
1. Endoskopik gastroplasti: özofagogastrik bileşkeye bir çeşit sütur konularak bu bölgenin mukozasında ilave kıvrımlar oluşturulur (134).
2. Radyofrekans tedavisi (stretta prosedürü): Endoskopi sırasında gastroözofagial bileşke seviyesine yerleştirilen bir cihazla radyofrekans enerji verilmesi suretiyle dokuda termal lezyon oluşur. Bu lezyon iyileşince dokuda kollajen birikimi ve kollajen kontraksiyonuna yol açarak zamanla AÖS basıncının artırılmasına neden olur. Etkisi 6 ay sonra başlar (134).
3. AÖS'nin endoskopik güçlendirilmesi: AÖS bölgesine pleksiglas mikrosfer veya etilen vinilalkol polimer (Enteryx) partikülleri gibi bazı maddelerin fluroskopi altında enjekte edilmesiyle sfinkter mekanizmasının güçlendirilmesine yönelik bir tedavi yöntemidir(134).
Cerrahi tedavi: Cerrahi tedavideki amaç AÖS basıncını artırmak, pozitif basınca maruz kalan abdominal özofagusu uzatmak, his açısını düzeltmektir. Medikal tedavi alan hastaların %10-15 kadarında cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur(13). Medikal tedaviye yanıt vermeyen şiddetli özofajit, hemorajik özofajit veya solunum sistemine ait semptomların varlığında cerrahi tedavi düşünülebilir. GÖRH ile hiatus hernisi bulunan hastalarda uzun süre medikal tedavi alacak olması düşünülerek cerrahi tedavi önerilebilir. Ayrıca hastanın medikal tedaviye uyumsuzluğu, ilaca ulaşmada zorluk bulunan bölgelerde yaşaması da cerrahi endikasyonları arasında sayılabilir (27). En sık uygulanan prosedür Nissen fundoplikasyonudur. Midenin fundus bölümü AÖS etrafına sarılarak AÖS basıncı arttırılır. Persistan disfaji, epigastrik şişkinlik, postprandiyal epigastrik ağrı cerrahi sonrası görülebilen komplikasyonlardandır (135).
23
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu’nun 17/02/2016 tarihindeki 2016/23 numaralı onayı ile Temmuz 2018-Ekim 2018 tarihleri arasında yapıldı.
Çalışmanın Edirne kent merkezinde yaşayan 18 yaş ve üzeri kişilerde yapılması planlandı. Örneklem büyüklüğü GÖRH prevalansının %20 olduğu varsayılarak ± 3’ lük bir farkı anlamlı bulmak için α=0.05 yanılma olasılığı ve β %80 alınarak hesaplandı. Toplam kişi sayısı Türkiye İstatistik Kurumu’ndan cinsiyet ve yaş gruplarına göre alınan nüfus dağılımına göre 18-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64 ve 65 yaş üzeri olmak üzere yaş gruplarına, cinsiyet ve ikamet ettikleri mahallelere göre gruplara ayrıldı. Hangi mahalleden, hangi cinsiyette ve hangi yaş grubunda kaç kişi alınacağı 31 Aralık 2017 tarihli adrese dayalı nüfus kayıt sistemi sonuçları yaş grubu ve cinsiyet ayrımında belediye mahallelerinin nüfusları baz alınarak hesaplandı. Anket çalışması için Edirne Halk Sağlığı Müdürlüğü 1. Basamak Araştırma Komisyonu’ndan ve Edirne Valiliği’nden onay alındı. Anket formları araştırmacılar tarafından hanelere gidilerek, yüz yüze görüşme yapılarak uygulandı.
Tipik reflü semptomları olan pirozis ve regürjitasyon ile yaş, cinsiyet, boy, kilo, medeni durum, okur-yazarlık durumu, alkol kullanımı, sigara kullanımı, çay ve kahve tüketimi, ek hastalığının olup olmadığı, düzenli ilaç kullanımının olup olmadığı, reflü nedeni ile hekime başvurup başvurmadığı, başvurduysa hangi hekime başvurduğu, tedaviden yanıt alıp almadığı ve bayan katılımcıların gebelik durumunu sorgulayan toplam 17 sorudan oluşan Gastroözofageal Reflü Semptomları Değerlendirme formu oluşturuldu. Pirozis için “göğüs
24
kafesinizin arkasında veya yemek borunuzda yanma hissediyor musunuz?”; Regürjitasyon için “kusma olmadan ağzınıza acı su veya yemek içerikleriniz geliyor mu?” şeklinde sorular soruldu. Cevaplar hayır, ayda 1 kere, haftada 1 kere ve haftada 1’den fazla şeklinde sınıflandırıldı. Haftada 1 kere veya haftadan 1’den fazla pirozis ve/veya regürjitasyon şikayetinin olması GÖRH olarak kabul edildi.
Çalışmamızda tanımlayıcı istatistikler, parametrik varsayımları sağladığında ikili karşılaştırmalarda bağımsız gruplarda t testi, sağlamadığında ise Mann Whitney U testi, kategorik verilerin değerlendirilmesinde ise uygun olan ki-kare analizlerinden birisi yapıldı. Risk faktörlerinin hesaplanmasında lojistik regresyon analizinden yararlanıldı. Tüm kıyaslamalarda yanılma düzeyi olarak α=0.05 alındı. İstatistiksel değerlendirme SPSS 22 versiyonu kullanılarak yapıldı.
25
BULGULAR
TANIMLAYICI BULGULAR
Çalışmaya her mahalleden nüfus dağılımına göre orantılı olarak belirlenen sayıda kişi katıldı (Şekil 3).
Şekil 3. Çalışmaya alınan kişi sayısının mahallelere göre dağılımı
60 93 32 97 41 38 174 32 40 134 54 24 31 24 71 13 28 316 55 33 41 40 37 27 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 1.M u ra t Ab d u rra h m an Bab ad em irta ş Baru tlu k Çav u şb e y Dil av e rb e y Fat ih İs ta sy o n Kara ağa ç Koc as in an Me d re se Ali B ey Me n zi lah ir Me yd an Mith at p aşa N iş an cı p aş a Sab u n i Sarıc ap aş a Şü kr ü p aşa Tala tp aş a U m u rb ey Yan ıkç ı Şa h in Ye n iim ar et Yıldırım B ey az ıt Yıldırım H acı S ar ra f
26
Çalışmaya 780’i kadın (%50.8), 755’i erkek (%49.2) olmak üzere toplam 1535 kişi katıldı. Minimum yaş 18, maksimum yaş 88’dir. Yaş ortalaması 41.66± 16.1 ortanca yaş 40’dır (Tablo 7).
Şekil 4. Katılımcıların yaş ortalamaları
Katılımcıların 1017’si evli (%66.3), 518’i (%33.7) bekardır (Tablo 6).
Tablo 6. Katılımcıların medeni durum ve cinsiyete göre sınıflandırılması
Boy ortalaması 1.69 ±0.09 metre, ortanca boy 1.69 metredir. Vücut ağırlıkları ortalaması 75.7±15.5 kg ve ortanca vücut ağırlığı 75 kg’dır. Ortalama vücut kitle indeksi 26.4 ±4.61 kg/m²’dir. VKİ’lerine göre 93 kişi zayıf (VKİ<20 kg/m²), 484 kişi normal kiloda (VKİ: 20-24,99kg/m²), 685 kişi kilolu (VKİ:25-29,99kg/m²), 273 kişi obezdi(VKİ>30kg/m²) (Tablo 7).
Bekar Evli
Kadın 238 542
Erkek 280 475
27
Tablo 7. Katılımcıların vücut kitle indekslerine göre sınıflandırılması
VKİ Kişi sayısı Yüzde
Zayıf (<20 kg/m2) 93 6
Normal (20-24,99 kg/m2) 484 31.5
Kilolu (25-29,99 kg/m2) 685 44.7
Obez (> 30 kg/m2) 273 17.8
Toplam 1535 100
VKİ: Vücut kitle indeksi.
33 kişi okur-yazar değil (%2.1), 247 kişi ilkokul (%16.1), 329 kişi ortaokul (%21.4), 480 kişi lise (%31.3), 446 kişi üniversite (% 29.1) mezunudur (Tablo 8).
Tablo 8. Katılımcıların eğitim düzeyleri
819 kişi sigara içmekte (%53.4), 716 kişi sigara içmemektedir (%46.6) (Tablo 9).
Tablo 9. Katılımcıların sigara kullanma oranları
Sigara Kişi sayısı Yüzde
İçiyor 819 53.4
İçmiyor 716 46.6
Toplam 1535 100
289 kişi haftada en az 1 gün düzenli alkol kullanmakta (%18.8), 1246 kişi haftada 1’den daha seyrek alkol kullanmakta veya hiç kullanmamaktadır (%81.2) (Tablo 10).
Eğitim durumu Kişi sayısı Yüzde
Okuryazar olmayan 33 2.1 İlkokul mezunu 247 16.1 Ortaokul mezunu 329 21.4 Lise mezunu 480 31.3 Üniversite mezunu 446 29.1 Toplam 1535 100
28 Tablo 10. Katılımcıların alkol kullanma oranları
Alkol Kişi sayısı Yüzde
Haftada en az 1 gün düzenli alkol kullananlar 289 18.8 Haftada 1’den daha seyrek alkol kullananlar veya
hiç kullanmayanlar
1246 81.2
Toplam 1535 100
1242 kişi hergün çay-kahve tüketmekte (%80.9), 238 kişi haftada 2-3 gün çay-kahve tüketmekte (%15.5), 55 kişi çay-kahve tüketmemektedir (%3.6) (Tablo 11).
Tablo 11. Katılımcıların çay-kahve tüketim oranları
Çay-kahve tüketimi Kişi sayısı Yüzde
Hergün tüketiyor 1242 80.9
Haftada 2-3 gün tüketiyor 238 15.5
Tüketmiyor 55 3.6
Toplam 1535 100
1031 kişide herhangi bir kronik hastalık yoktur (%67.2). 504 kişinin ek bir kronik hastalığı mevcuttur (%32.8). 184 kişide diabetesmellitus (%12), 25 kişide astım tanısı mevcuttur (%1.6) (Tablo 12).
Tablo 12. Katılımcıların kronik hastalık oranları
Kronik hastalık durumu Kişi sayısı Yüzde
DM 184 12
Astım 25 1.6
Diğer kronik hastalıklar 295 19.2
Kronik hastalık yok 1031 67.2
Toplam 1535 100
DM: DiyabetesMellitus.
484 kişide herhangi bir nedenle düzenli ilaç kullanımı mevcuttur (%31.5). 1051 kişi ise herhangi bir ilaç kullanmamaktadır (%68.5). Düzenli olarak 36 kişideasetilsalisilik asit
29
(ASA) (%2.3), 23 kişide nonsteroidantiinflamatuar ilaç (NSAİİ) (%1.5), 34 kişide kalsiyum kanal blokörü (KKB) (%2.2) kullanımı mevcuttur (Tablo 13).
Tablo 13. Katılımcıların düzenli ilaç kullanım durumu
İlaç Kişi sayısı Yüzde
ASA 36 2.3
NSAİİ 23 1.5
KKB 34 2.2
Diğer ilaçlar 391 25.5
İlaç kullanımı yok 1051 68.5
Toplam 1535 100
ASA: Asetilsalisilik asit,NSAİİ: Nonsteroidantiinflamatuar ilaç,KKB: Kalsiyum kanal blokörü.
Pirozis ve/veya regürjitasyon nedeni ile hekime başvuranların sayısı 356’dır (%23.3). Ankete katılanların 67’i aile hekimi (%18.8), 214’i dahiliye (%60.1), 81’i gastroenterolog (%22.7), 31’i aile hekimi, dahiliye ve gastroenteroloji dışında bir hekime (%9) başvurdu. Bir kısım olgu farklı branşlarda birden fazla hekime müracaat etmiştir. Katılımcıların 1179’si (%76.8) pirozis ve/veya regürjitasyon nedeni ile hekime hiç başvurmamıştır (Tablo 14).
Tablo 14. Pirozis ve/veya regürjitasyon nedeni ile hekime başvuru durumu
Hekime başvuru Kişi sayısı Yüzde
Dahiliye 188 12.2
Aile hekimi 55 3.6
Gastroenterolog 68 4.4
Diğer 16 1
Dahiliye ve gastroenterolog 11 0.7
Dahiliye ve aile hekimi 5 0.3
Aile hekimi ve gastroenterolog 1 0.1
Aile hekimi ve diğer 3 0.2
Dahiliye ve diğer 9 0.6
Hekime başvuru yok 1179 76.8
30
407 kişi (%26.5) mide ilacı kullanmaktadır. 1128 kişi ise (%78.5) herhangi bir mide ilacı kullanmamaktadır. Mide ilacı kullananlar arasında 230 kişi (%56.5) proton pompa inhibitörü (PPİ), 193 kişi (%47.4) antasit, 3 kişi de (%0.7) H2 reseptör antagonisti
kullanmaktadır. PPİ ile antasit tedavisini birlikte alan hastalar da mevcuttur (Şekil 5).
PPİ: Proton pompa inhibitörü,H2RB:H2 reseptör blokörü.
Şekil 5. Katılımcıların mide ilacı kullanım durumu ANALİTİK BULGULAR
Çalışmaya katılan 1535 kişiden 244’ü haftada en az 1 kez pirozis ve/veya regürjitasyon tanımladığı için reflü hastası olarak kabul edildi ve gastroözofageal reflü hastalığı prevalansı %15.9 olarak saptandı. GÖRH olan 244 katılımcının 116 tanesinde (%47.5) sadece regürjitasyon, 25 tanesinde (%10.3) sadece pirozis, 103 tanesinde (%42.2) ise pirozis ve regürjitasyonbirlikte saptandı (Şekil 6).
230 (%15) 193 (%12.6) 3 (%0.2) 0 50 100 150 200 250 PPİ Antasit H2RB kullanıyor
31
GÖRH: Gastroözofagealreflü hastalığı.
Şekil 6. Katılımcılarda saptanan semptom dağılımı
Haftada 1’den az olacak şekilde semptom tarifleyen olgular ile semptom tariflemeyenolgulartoplam 1291 kişi olarak hesaplandı ve GÖRH olarak kabul edilmedi (Tablo 15).
Tablo 15. Katılımcıların semptom sorularına verdikleri yanıtlar
Semptom Hayır Ayda 1 Haftada 1 Haftada 1’den fazla Toplam Regürjitasyon 804 (%52.4) 512 (%33.4) 151 (%9.8) 68 (%4.4) 1535 (%100) Pirozis 1166 (%76) 241 (%15.7) 71 (%4.6) 57 (%3.7) 1535 (%100)
Gastroözofageal reflü hastalığıprevalansının yaşa göre dağılımı incelendiğinde yaş bakımından reflüsü olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu (p=0,432).
Gastroözofageal reflü hastalığı prevalansınınVKİ’ye göre dağılımı incelendiğinde VKİ bakımından reflüsü olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu(p= 0.255).
84% 7%
2%7%
Semptom dağılımı
32
Kadınların %16.8’inde reflü hastalığı saptanırken, erkeklerde bu oran %15 olarak hesaplandı. Kadınlarda daha sık GÖRH saptanmasına rağmen kadın ve erkek cinsiyet arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu (p=0.327) (Tablo 16).
Katılımcıların bekar olanlarında %14.5’inde, evlilerin ise % 16.6’sında reflü hastalığı saptandı. Medeni durum ile GÖRH arasında istatistiksel yönden ilişki saptanmadı(p=0.279).
Reflü, üniversite mezunlarında daha sık görülürken, reflünün en az oranda görüldüğü grup okur-yazar olmayan gruptu. GÖRH bakımından eğitim durumları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark vardır (p=0.002) (Tablo 16).
Tablo 16. Eğitim düzeyi ile reflü arasındaki ilişki
GÖRH: Gastroözofageal reflü hastalığı.
Sigara kullanan 819 bireylerin 156’sında (%19) GÖRH saptanırken 663’ünde (%81) GÖRH saptanmamıştır.Reflü bakımından sigara içenlerle içmeyenler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark vardır (p=0.000) (Tablo 17).
Tablo 17. Sigara ile reflü arasındaki ilişki
GÖRH: Gastroözofageal reflü hastalığı.
Eğitim düzeyi GÖRH (+) GÖRH (-) Toplam
Okur-yazar değil 4 (%12.1) 29(%87.9) 33 (%100) İlkokul 36 (%14.6) 211 (%85.4) 247(%100) Ortaokul 45 (%13.7) 284 (%86.3) 329 (%100) Lise 62 (%12.9) 418 (%87.1) 480 (%100) Üniversite 97 (%21.7) 349 (%78.3) 446 (%100) Toplam 244 1291 1535 Sigara GÖRH (+) GÖRH (-) Toplam İçiyor 156 (%19) 663 (%81) 819 (%100) İçmiyor 88 (%12.3) 628 (%87.7) 716 (%100) Toplam 244 1291 1535
33
Haftada 1 gün ve üzeri düzenli alkol kullanımı olan bireylerle alkol kullanımı haftada 1’den az olan veya hiç olmayan bireyler arasında reflü bakımından istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p=0.366)
Hergün düzenli olarak çay-kahve tüketen bireyler ile haftada 2-3 gün tüketen veya hiç tüketmeyen bireyler arasında reflü bakımından istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p=0.968).
Katılımcıların arasında 504 kişinin ek hastalığı mevcuttu. Ek hastalığı olanlar içinde 83 kişinin (%16.5) GÖRH mevcuttu. Geriye kalan 421 kişide (%83.5) reflü saptanmadı. Ek hastalığı olan bireylerle olmayan bireyler arasında reflü bakımından anlamlı fark saptanmadı (p=0.668). Ek hastalığı olanlar arasında 184 kişinin DiyabetesMellitus (DM) tanısı mevcuttu. DM tanısı olan 34 kişide (%18.5) GÖRH saptandı. DM tanısı olan bireylerle olmayanlar arasında reflü bakımından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0.307). Çalışmaya katılanlar arasında 25 kişinin astım tanısı mevcuttu. Dokuz kişide (%36.0) GÖRH saptandı. Reflü bakımından astımı olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark vardır (p=0.006)(Tablo 18).
Tablo 18. Astım ile reflü arasındaki ilişki
GÖRH: Gastroözofageal reflü hastalığı.
Çalışmaya katılanlar arasında 484 kişinin herhangi bir nedenle düzenli ilaç kullanımı mevcuttur. Düzenli ilaç kullanan kişilerin 80 tanesinde (%16.5) GÖRH saptandı. Düzenli ilaç kullananlar ile ilaç kullanmayanlar arasında reflü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.645). Düzenli ilaç kullanan bireyler arasında asetilsalisilik asit kullanan 36 kişinin 7’sinde (%19.4) GÖRH saptandı. ASA kullananlar ile kullanmayanlar arasında reflü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.556). Nonsteroidantiinflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanan 23 kişinin 5’inde (%21.7) GÖRH saptandı. NSAİİ kullananlar ile kullanmayanlar arasında reflü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.44). Otuzdört kişide kalsiyum kanal blokörü (KKB) kullanımı
Astım GÖRH (+) GÖRH (-) Toplam
Var 9 (%36) 16 (%64) 25 (%100)
Yok 235 (%15.6) 1275 (%84.4) 1510(%100)
